Μείωση του κινδύνου θανάτου από χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια πετυχαίνει η ιβαμπραδίνη

Η ιβαμπραδίνη μειώνει πάνω απο 25% τον κίνδυνο θανάτου καινοσηλείας στους ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial) που ανακοινώθηκαν στο Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας στη Στοκχόλμη, και δημοσιεύθηκαν ταυτόχρονα στο Lancet. Πρόκειται για τη μεγαλύτερη μελέτη νοσηρότητας η οποία συμπεριέλαβε πάνω από 6.500 ασθενείς σε 37 χώρες, με ήπια έως σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιακή συχνότητα (ΚΣ) πάνω από 70 παλμούς/λεπτό, που ήταν υπό ιατρική παρακολούθηση για περισσότερο από 23 μήνες. Η SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial) είναι μία τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή ελεγχόμενη μελέτη σχεδιασμένη για να συγκρίνει την ιβαμπραδίνη με το placebo ως προς τις εκβάσεις των ασθενών με μέτρια προς σοβαρή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (ΧΚΑ), με κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας και όσων νοσηλεύτηκαν λόγω επιδεινωθείσας καρδιακής ανεπάρκειας τους προηγούμενους 12 μήνες. Η μελέτη σχεδιάστηκε για να εκτιμήσει αν η ιβαμπραδίνη μπορεί να βελτιώσει τις εκβάσεις, τα συμπτώματα και την ποιότητα ζωής όταν προστίθεται σε τυπική αγωγή ασθενών με ΧΚΑ και συστολική δυσλειτουργία. Μετά από ένα διάστημα ένταξης 14 ημερών χωρίς τη χρήση της αγωγής της μελέτης, οι επιλέξιμοι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν είτε ιβαμπραδίνη είτε placebo επιπλέον την αγωγής που λάμβαναν για τη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Οι αγωγές αυτές συμπεριλάμβαναν αναστολείς του ΜΕΑ και/ή έναν αποκλειστή υποδοχέων αγγειοτασίνης ΙΙ, ένα β-αποκλειστή, ένα διουρητικό και έναν ανταγωνιστή αλδοστερόνης. Η αρχική δόση της ιβαμπραδίνης ή του placebo ήταν 5mg την ημέρα. Μετά από 14 ημέρες τιτλοποίησης, τη 14η ημέρα η δόση αυξήθηκε στα 7,5 mg δύο φορές την ημέρα. Στην περίπτωση μείωσης της καρδιακής συχνότητας ηρεμίας κάτω των 50 b.p.m ή εκδήλωσης συμπτωμάτων βραδυκαρδίας, η δόση μειώθηκε σε 2,5 mg δύο φορές την ημέρα. Εάν η καρδιακή συχνότητα ήταν μεταξύ των 50 και 60 b.p.m. η δόση παρέμεινε σε 5 mg δύο φορές την ημέρα. Η περίοδος διπλά τυφλής αγωγής διήρκησε σχεδόν 12/48 μήνες. Ο πρώτος ασθενής τυχαιοποιήθηκε τον Οκτώβριο 2006 και η μελέτη ολοκληρώθηκε το Μάιο 2010. Οι ασθενείς ήταν είτε άνδρες είτε γυναίκες με αποτελεσματική αντισύλληψη, ηλικίας &8805;18 ετών, με σταθερή συμπτωματική χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια για &8805; 4 εβδομάδες και με προηγούμενη νοσηλεία λόγω επιδεινωθείσας καρδιακής ανεπάρκειας τους προηγούμενους 12μήνες. Οι ασθενείς έπρεπε να είχαν συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας με κλάσμα εξώθησης &8804;35%. Οι ασθενείς είχαν επίσης κολπικό ρυθμό με καρδιακή συχνότητα ηρεμίας &8805;70 b.p.m. όπως μετρήθηκε με ΗΚΓ 12 απαγωγών, που πραγματοποιήθηκε τουλάχιστον μετά από 5 λεπτά ηρεμίας στις δύο συνεχόμενες επισκέψεις πριν την τυχαιοποίηση. Το βασικό κριτήριο αποκλεισμού συμπεριέλαβε πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, κοιλιακή ή κολποκοιλιακή βηματοδότηση, που λειτουργεί για περισσότερο από 40% της ημέρας, κολπική μαρμαρυγή ή συμπτωματική υπόταση. Αποτελέσματα Στους ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια και δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, η αυξημένη ενδοφλέβια χορήγηση ιβαμπραδίνης μειώνει αποτελεσματικά την καρδιακή συχνότητα, διατηρώντας όμως την καρδιακή παροχή και την καλή ανοχή. Η ειδική μείωση της καρδιακής συχνότητας με ιβαμπραδίνη θα μπορούσε να ωφελήσει ιδιαίτερα ορισμένες υποομάδες ασθενών που πάσχουν από συστολική καρδιακή ανεπάρκεια, όπως: (i) ασθενείς με αντένδειξη ή δυσανεξία στους β-αποκλειστές (ii) ασθενείς στους οποίους χορηγείται περιορισμένη δόση β-αποκλειστών, λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών όπως η υπόταση και η κόπωση (iii) ασθενείς των οποίων η καρδιακή συχνότητα παραμένει υψηλή (&8805;70 b.p.m.), παρά τη μέγιστη ανεκτή χορηγηθείσα δόση β-αποκλειστών. Το πρωτεύον τελικό σημείο ήταν καρδιαγγειακός θάνατος ή νοσηλεία λόγω επιδεινωθείσας καρδιακής ανεπάρκειας. Το πρώτο δευτερεύον τελικό σημείο ήταν καρδιαγγειακός θάνατος ή νοσηλεία λόγω επιδεινωθείσας καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς που έλαβαν τουλάχιστον το 50% της ημερήσιας δόσης στόχου β-αποκλειστών κατά την τυχαιοποίηση. Αλλα δευτερεύοντα τελικά σημεία συμπεριέλαβαν το θάνατο κάθε αιτιολογίας, κάθε καρδιαγγειακό θάνατο, τη νοσηλεία λόγω επιδεινωθείσας καρδιακής ανεπάρκειας, τη νοσηλεία κάθε αιτιολογίας, τη νοσηλεία κάθε καρδιαγγειακής αιτιολογίας, το θάνατο από καρδιακή ανεπάρκεια και τη νοσηλεία λόγω μη μοιραίου εμφράγματος του μυοκαρδίου. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η προσθήκη ιβαμπραδίνης, μειώνει πάνω από 25% τον κίνδυνο θανάτου και νοσηλείας στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, όπως δήλωσε και ο συμπρόεδρος της εκτελεστικής επιτροπής της SHIFT, Δρ Μισέλ Κοματζντα, καθηγητής Καρδιολογίας στο Πανεπιστήμιο Pierre et Marie Curie του Παρισιού «20 χρόνια μετά από τους Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου Αγγειοτανσίνης και 10 χρόνια μετά τους β-αποκλειστές, έχουμε σήμερα στη διάθεσή των ασθενών μας ένα νέο φάρμακο που σώζει ζωές»! Παράλληλα ο εκλεγμένος πρόεδρος της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, καθηγητής Παναγιώτης Βάρδας υπογράμμισε: «Ακόμα και με την υπάρχουσα θεραπεία, η οποία έχει βελτιώσει σημαντικά τις εκβάσεις τις τελευταίες δύο δεκαετίες, η πρόγνωση των ασθενών με Καρδιακή Ανεπάρκεια παραμένει φτωχή. Αυτά τα νέα αποτελέσματα απέδειξαν ότι η ιβαμπραδίνη μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο θανάτου και νοσηλείας λόγω καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς ήδη σε αγωγή με β-αποκλειστές. Έτσι ενισχύεται περαιτέρω η θέση της Ιβαμπραδίνης, ως το επόμενο βήμα στην αντιμετώπιση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια». Η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα συχνό και αυξανόμενο πρόβλημα που αφορά 15 εκατ. ασθενείς στην Ευρώπη (2-3% του συνολικού πληθυσμού). Διαταράσσει την ικανότητα της καρδιάς να αντλήσει αποτελεσματικά και να διατηρήσει ικανοποιητική την κυκλοφορία αίματος για την κάλυψη των σωματικών αναγκών. Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί ένα μείζον κόστος για τα Συστήματα Υγείας καθώς αντιπροσωπεύει το 10% των εισαγωγών σε νοσοκομείο, ενώ υπολογίζεται ότι το 50% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια πεθαίνουν σε 4 χρόνια.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Tysabri

 ΕΟΦ  Εθνικός  Οργανισμός Φαρμάκων



Tysabri


Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων συνιστά επιπρόσθετα μέτρα για την καλύτερη διαχείριση του κινδύνου προϊούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας (PML) με το Tysabri
Ο κίνδυνος για PML αυξάνεται μετά από δύο χρόνια αγωγής, όμως τα οφέλη από το Tysabri συνεχίζουν να υπερτερούν των κινδύνων σε ασθενείς με υψηλής ενεργότητας υποτροπιάζουσα διαλείπουσα σκλήρυνση κατά πλάκας.
Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων έχει ολοκληρώσει μια ανασκόπηση του Tysabri (natalizumab) και του κινδύνου για προϊούσα πολυεστιακή εγκεφαλοπάθεια (PML), μια σπάνια λοίμωξη του εγκεφάλου που προκαλείται από τον ιό JC. Η Επιτροπή για τα Φαρμακευτικά Προϊόντα για Ανθρώπινη Χρήση του ΕΜΑ (CHMP) συμπέρανε ότι ο κίνδυνος για την εμφάνιση PML αυξάνεται μετά από δύο χρόνια αγωγής με Tysabri, παρότι ο κίνδυνος αυτός παραμένει χαμηλός. Ωστόσο,  τα οφέλη από τη λήψη του φαρμάκου συνεχίζουν να υπερτερούν των κινδύνων για ασθενείς με υψηλής ενεργότητας υποτροπιάζουσα διαλείπουσα σκλήρυνση κατά πλάκας, για τους οποίους υπάρχουν λίγες διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές.
Λόγω του ότι είναι σημαντικό η PML να διαγνωσθεί νωρίς, η CHMP συνέστησε την λήψη ενός αριθμού μέτρων για να διασφαλιστεί ότι οι ασθενείς και οι ιατροί έχουν πλήρη επίγνωση των κινδύνων της PML. Τα μέτρα αυτά περιλαμβάνουν:

• Επικαιροποίηση των πληροφοριών του προϊόντος με την προσθήκη πληροφοριών σχετικά με την αύξηση του κινδύνου για PML μετά από δύο χρόνια αγωγής και επιπρόσθετες συστάσεις για τον τρόπο αντιμετώπισης ασθενών που παρουσιάζουν σημεία PML.
• Έντυπα τα οποία θα πρέπει να υπογράφονται από τους ασθενείς κατά την έναρξη της αγωγής με Tysabri, όπως και μετά από δύο χρόνια αγωγής, αφού προηγηθούν σε βάθος συζητήσεις με τον ιατρό τους για τους κινδύνους εμφάνισης PML.

Τα μέτρα ελαχιστοποίησης του κινδύνου εκδήλωσης PML αποτελούσαν μέρος της αρχικής άδειας κυκλοφορίας του Tysabri, που εκδόθηκαν τον Ιούνιο του 2006. Έκτοτε, έχουν υπάρξει αντικείμενο διαρκούς επικαιροποίησης και ενίσχυσης προκειμένου να αυξηθεί η επαγρύπνηση για τον κίνδυνο της PML.
Τα νέα μέτρα έχουν σχεδιαστεί για να συμπληρώσουν τις υπάρχουσες συστάσεις ότι οι ασθενείς και όσοι έχουν αναλάβει την φροντίδα τους, οι σύντροφοί τους και τα μέλη της οικογένειάς τους, θα πρέπει να έχουν ενημερωθεί σχετικά με τα συμπτώματα της PML και ότι οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά καθ’ όλη τη διάρκεια της αγωγής.

Σημειώσεις:       

1. Το Tysabri, της Elan Pharma International Ltd, χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση υποτροπιάζουσας διαλείπουσας σκλήρυνσης κατά πλάκας σε ασθενείς με υψηλής ενεργότητας νόσο παρά την λήψη αγωγής με beta-interferon, ή σε ασθενείς στους οποίους η νόσος είναι σοβαρή και εξελίσσεται ταχέως.
2. Περισσότερες πληροφορίες για το Tysabri είναι διαθέσιμες στην Ευρωπαϊκή Δημόσια Έκθεση Αξιολόγησης: http://www.ema.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/tysabri/tysabri.htm
3. Το παρόν δελτίο τύπου, όπως και άλλες πληροφορίες σχετικά με τις δραστηριότητες του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων, μπορούν να βρεθούν στην ιστοσελίδα του ΕΜEΑ: www.emea.europa.eu 

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Εποχικές μεταβολές της σκλήρυνσης κατά πλάκας, διαπιστώνει αμερικανική μελέτη

Η δραστηριότητα της σκλήρυνσης κατά πλάκας παρουσιάζει εποχικές μεταβολές και μπορεί να αυξηθεί -για άγνωστους λόγους- στη διάρκεια των θερμότερων και πιο ηλιόλουστων μηνών της άνοιξης και του καλοκαιριού, όπως διαπιστώνεται για πρώτη φορά σε έρευνα Αμερικανών νευρολόγων. Η μελέτη της Δρ Ντομινίκ Μέγιερ του Νοσοκομείου Brigham and Women's της Βοστόνης, η οποία είναι μέλος της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας, δημοσιεύτηκε στο επιστημονικό έντυπο Neurology. Οι ερευνητές μελέτησαν εγκεφαλικές απεικονίσεις που είχαν γίνει από τον Μάρτιο έως τον Αύγουστο και εντόπισαν δύο έως τρεις φορές περισσότερες αλλοιώσεις στους εγκεφάλους των ασθενών, σε σχέση με τους υπόλοιπους μήνες του έτους. Οι επιστήμονες σύγκριναν τις τομογραφίες 44 ασθενών ηλικίας 25 έως 52 ετών με τις εποχές του χρόνου και τις καιρικές συνθήκες που επικρατούσαν (ημερήσια θερμοκρασία, ηλιακή ακτινοβολία, βροχοπτώσεις). Με τον τρόπο αυτό, ανακάλυψαν ότι οι εγκεφαλικές βλάβες αυξάνονταν την άνοιξη και το καλοκαίρι και, παράλληλα, συσχετίζονταν με την αύξηση της θερμοκρασίας και τη μεγαλύτερη ηλιοφάνεια. Αντίθετα, δεν βρέθηκε σχέση ανάμεσα στο επίπεδο των βροχών και στις αλλοιώσεις των εγκεφαλικών κυττάρων. Οι ερευνητές επεσήμαναν την ανάγκη να γίνουν νέες μελέτες σχετικά με τους περιβαλλοντικούς παράγοντες που επιδρούν στην εξέλιξη της συγκεκριμένης νευρολογικής πάθησης. Τόνισαν ακόμα ότι η ανακάλυψή τους έχει συνέπειες για τον χρονισμό της δοκιμής νέων φαρμάκων, καθώς τέτοια τεστ μπορούν να δείξουν διαφορετικά αποτελέσματα ανάλογα με την εποχή του χρόνου που θα γίνουν. Προηγούμενες έρευνες είχαν αντίθετα δείξει ότι, πιθανώς, η βιταμίνη D, που ευνοείται από την έκθεση στον ήλιο, δρα προστατευτικά ενάντια στη σκλήρυνση κατά πλάκας, μια χρόνια φλεγμονώδη κατάσταση του κεντρικού νευρικού συστήματος.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Λοιμώξεις του Oυροποιητικού

Αντιμικροβιακοί Παράγοντες

Πίνακας 1: Οι συχνότεροι χρησιμοποιούμενοι στη καθημερινή πράξη αντιμικροβιακοί παράγοντες στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων του ουροποιητικού
Παράγων	Δόση	Μεσοδιάστημα (ώρες)
Αμινογλυκωσίδες
Αμικασίνη	7.5mg/kg	12
Γενταμυκίνη	1,5 mg/kg	8
Νετιλμυκίνη	1,5 mg/kg	8
Τομπραμυκίνη	1,5 mg/kg	8
Συνδυασμός αναστολέων β-λακταμάσης
Αμοξυκιλλίνη και Κλαβουλανικό	625 mg	6
Κεφαλοσπορίνες α' γενιάς	500 mg	6
Κεφαλοσπορίνες δεύτερης και τρίτης γενιάς
Κεφοταξίμη	2g	8
Κεφοξιτίμη	2g	6
Κεφταζιδίμη	2g	8
Κεφτριαξόνη	1g	12
Κεφορανίδη	1g	12
Κεφαμανδόλη	1g	12
Κεφατριζίνη	500mg	12
Κεφουροξίμη	1,5g	8
Αλλοι συγγενείς παράγοντες β-λακταμών
Αζτρεονάμη	1g	8
Τιρκασιλλίνη και Κλαβουλανικό	5,2g	8
Ιμιπενέμη και Σιλαστατίνη	500mg	6
Σιπροφλοξασίνη	250mg	12
Νορφλοξασίνη	400mg	12
Πεφλοξασίνη	400mg	12
Τριμεθοπρίμη και Σουλφαμεθοξαζόλη	800mg	12
* Ανάλογα με την βαρύτητα, την παρουσία επιβαρυντικών παραγόντων, την ευαισθησία του μικροοργανισμού και το επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας είναι δυνατή η εξατομίκευση της δόσης και των μεσοδιαστηματων.

Στην καθημερινή πράξη και για την αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων, ο κλινικός γιατρός έχει την δυνατότητα να επιλέξει μέσα από ένα ευρύ φάσμα αντιμικροβιακών παραγόντων περιλαμβανομένων και των αναφερομένων στον Πίνακα Ι.

Τα διαρκώς αυξανόμενα ποσοστά αντοχής των διαφόρων παθογόνων μικροοργανισμών που στις λοιμώξεις του ουροποιητικού εμφανίζονται έναντι των περισσοτέρων εκ των παραδοσιακών αντιβιοτικών, είτε σε ένδο είτε σε εξωνοσοκομειακές περιπτώσεις, κατέστησε επιτακτική την ανάγκη ανευρέσεως όλο και πιο δραστικών ουσιών για την αντιμετώπιση και αποτελεσματική θεραπεία των λοιμώξεων αυτών.

Η αποκλειστική χορήγηση των αμινογλυκοσιδών από την ενδοφλέβια οδό σε συνδυασμό με τις ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν παρατηρηθεί, ενίσχυσε την ανάγκη ανεύρεσης παραγόντων οι οποίοι να εμφανίζουν ευρύ φάσμα δράσεως, ελαττωμένη τοξικότητα και δυνατότητα χορήγησης από το στόμα.
Η αμοξυκιλλίνη όταν χορηγείται συνδυασμένη με κλαβουλανικό το οποίο είναι αναστολέας των β-λακταμασών, είναι δραστική έναντι πολλών μικροοργανισμών οι οποίοι παράγουν β-λακταμάση όπως το κολοβακτηρίδιο, η κλεμπσιέλλα, τα εντεροβακτηριοειδή και ορισμένα στελέχη πρωτέως. Στις μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις, φαίνεται ότι η δραστικότης του ανωτέρω συνδυασμού υπερέχει έναντι της χορηγήσεως μόνης της αμοξυκιλλίνης και εμφανίζει την ίδια αποτελεσματικότητα με την Τριμεθοπρίμη - Σουλφαμεθοξαζόλη . Η χορήγηση όμως του ανωτέρου συνδυασμού όπως συμβαίνει στις περιπτώσεις αμπικιλλίνης και αμοξυκιλλίνης και η παρουσία του στην εντερική χλωρίδα, προδιαθέτει σε αναμολύνσεις με ανθεκτικά στην αμπικιλλίνη στελέχη . Λαμβάνοντας υπ' όψιν τα ανωτέρω, προτιμητέα είναι η χορήγηση του φαρμάκου σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις μη οφειλόμενες σε Ε. Coli.

Η τιρκασιλλίνη σε συνδυασμό με κλαβουλανικό είναι πιο αποτελεσματική από την τιρκασιλλίνη, περιλαμβάνοντας στο θεραπευτικό της φάσμα τον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, πολλούς gram-αρνητικούς βακίλους οι οποίοι παράγουν β-λακταμάση και επί πλέον δραστικότητα έναντι του Bacteroides fragillis και άλλων αναεροβίων βακτηριδίων . Ένας άλλος αναστολέας της β-λακτάμης β-λακταμάσης αφορά τον συνδυασμό και την ενδοφλέβια χορήγηση αμπικιλλίνης - σουλβακτάμης. Έχουν όμως αναφερθεί από την θεραπεία αυτή ανεπιθύμητες ενέργειες. Η αμδινοκιλλίνη ενδοφλέβια χορηγούμενη σαν αναστολέας της β-λακτάμης παρουσιάζει και αυτή ασθενή ενέργεια έναντι των Gram-θετικών μικροοργανισμών και της ψευδομονάδας αλλά είναι αποτελεσματική έναντι των περισσοτέρων Εντεροβακτηριδίων . Ο ρόλος των τελευταίων σκευασμάτων δεν είναι ξεκάθαρος προς το παρόν και πιθανώτατα να αποτελέσουν μελλοντικά μία καλή εφεδρεία για τις περιπτώσεις εκείνες για τις οποίες τα συνήθη φάρμακα αποδειχθούν ότι δεν είναι πλέον αποτελεσματικά.
Η τριμεθοπρίμη χορηγούμενη μόνη της, φαίνεται ότι εμφανίζει τα ίδια αποτελέσματα με την τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη στην θεραπεία της κυστίτιδας και αναφέρεται ότι εμφανίζει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω της απουσίας του συστατικού σούλφα. Έχει αναφερθεί ότι το παράγωγο - σούλφα, παρέχει την δυνατότητα θεραπείας επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων και λοιμώξεων των νεφρών αλλά όχι περιπτώσεις οξείας κυστίτιδας. Αλλοι αντιμικροβιακοί παράγοντες ενδοφλεβίως χορηγούμενοι, είναι διάφορα ευρέως φάσματος παράγωγα της πενικιλλίνης όπως η πιπερακιλλίνη, μεζλοκιλλίνη, αζλοκιλλίνη.

Τα παράγωγα αυτα διατηρούν τη δράση της αμπικιλλίνης έναντι των εντεροκόκκων και προσφέρουν συγχρόνως δράση, έναντι αρκετών ανθεκτικών στην πενικιλλίνη gram-αρνητικών βακτηριδίων καθιστώντας τις ουσίες αυτές αρκετά ελκυστικές στην αντιμετώπιση ορισμένων ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων. Φαίνεται όμως ότι και η ομάδα αυτή των αντιβιοτικών παρουσιάζει υψηλό ποσοστό αντοχής παθογόνων στελεχών σε περιπτώσεις πυελονεφρίτιδας και έτσι η εμπειρική χορήγηση της σαν μονοθεραπεία δεν αποτελεί την καταλληλότερη λύση. Οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς εμφανίζονται σαν πλέον αξιόπιστες στην αντιμετώπιση των gram-αρνητικών νοσοκομειακών παθογόνων μικροοργανισμών από τους περισσότερους άλλους αναστολείς της β-λακταμάσης αλλά η δράση τους είναι περιορισμένη έναντι των εντεροκόκκων. Η κεφοπεραζόνη εμφανίζεται σαν η λιγότερο δραστική από τις ουσίες αυτές έναντι των gram-αρνητικών και το αποτέλεσμα της θεραπείας από μία εργασία δεν εμφανίζεται ιδιαίτερα ενθαρρυντικό . Ένας παράγων που έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε βαρείες λοιμώξεις του ουροποιητικού είναι η ιμιπενέμη σε συνδυασμό με σιλαστατίνη αναστολέα του μεταβολισμού της πρώτης από τα νεφρικά σωληναριακά κύτταρα.
Έχουν όμως δημοσιευθεί περιπτώσεις κατά τις οποίες εμφανίζεται ελαττωμένη ανταπόκριση στην θεραπεία με την φαρμακευτική αυτή ουσία και τελικά συμπεραίνεται ότι θα πρέπει να χορηγείται σε ανθεκτικές λοιμώξεις οι οποίες δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν με άλλους παράγοντες. Η αζτρεονάμη, αντιπρόσωπος της ομάδος των μονοβακταμών, παρουσιάζει φάσμα δράσεως παρεμφερές με εκείνο των αμινογλυκωσίδων εμφανίζοντας σημαντική δράση έναντι όλων των gram-αρνητικών βακτηριδίων συμπεριλαμβανομένης και της ψευδομονάδος, αλλά δεν είναι δραστική έναντι των gram-θετικών και άλλων αναερόβιων οργανισμών. Τα πλεονεκτήματα του αντιβιοτικού αυτού περιλαμβάνουν ελάχιστη τοξικότητα και απουσία διασταυρούμενης ευαισθησίας στο φάρμακο, μεταξύ ασθενών που εμφανίζουν υπερευαισθησία στα παράγωγα της πενικιλλίνης.
Από την ομάδα των φλουοροκινολονών η νορφλοξασίνη αποτελεί ένα συχνά χρησιμοποιούμενο αντιβιοτικό, εμφανίζοντας δραστικότητα έναντι όλων σχεδόν των συνήθων μικροοργανισμών οι οποίοι συχνάζουν στο ουροποιητικό, περιλαμβανομένης και της ψευδομονάδας. Απεδείχθη ότι στις μη επιπλεγμένες κυστίτιδες η νορφλοξασίνη είναι εξίσου αποτελεσματική με την τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη και ενδεχομένως οι ανεπιθύμητες ενέργειες να είναι λιγότερες σε αριθμό. Οι εργασίες πάντως αυτές εμφανίζουν το μειονέκτημα ότι χρησιμοποιήθηκαν μακροχρόνια δασολογικά σχήματα περισσότερο ίσως από ότι είναι απαραίτητο, γεγονός το οποίο ενδεχομένως να μεγεθύνει την παρουσία τοξικότητας της τριμεθοπρίμης - σουλφαμεθοξαζόλης. Ενδονοσοκομειακές εργασίες, επιβεβαίωσαν την δραστικότητα της per os χορήγησης νορφλοξασίνης η οποία εμφανίζεται το ίδιο αποτελεσματική όσο και η παραδοσιακή ενδοφλέβια με λιγώτερες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Η σιπροφλοξασίνη συγγενής με την νορφλοξασίνη ουσία εμφανίζει το ίδιο φάσμα δράσης με πλέον αυξημένη δραστικότητα έναντι της ψευδομονάδας. Σε περιπτώσεις μη επιλεγμένης κυστίτιδας, η per os χορήγηση σιπροφλοξασίνης είναι το ίδιο αποτελεσματική όσο και η χορήγηση τριμεθοπρίμης - σουλφαμεθοξαζόλης και έχει παρατηρηθεί ότι εμφανίζει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, παρά το γεγονός ότι ο χρόνος θεραπείας στην δημοσίευση (10 ημέρες) υπερβάλει ίσως τις ανεπιθύμητες ενέργειες της τριμεθοπρίμης- σουλφαμεθοξαζόλης . Αρκετοί είναι οι ερευνητές εκείνοι οι οποίοι υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα της από το στόμα χορήγησης της σιπροφλοξασίνης στην θεραπεία των επιπλεγμένων κυστίτιδων, ιδιαίτερα όταν ευθύνεται η ψευδομοναδα η άλλοι πολυανθεκτικοι gram-αρνητικοι ανθεκτικοί μικροοργανισμοί. Γενικά φαίνεται ότι η ανταπόκριση υπερέχει ή είναι τουλάχιστον εφάμιλη με εκείνη της χορήγησης της παραδοσιακής θεραπείας στις ίδιες ομάδες ασθενών. Υποτροπές στις ανωτέρω μελέτες παρατηρήθηκαν σε ποσοστό από 5 έως 30%.
Λόγω της υψηλότερης συγκέντρωσης πυκνότητας στον νεφρικό φλοιό και της αυξημένης δραστικότητας που εμφανίζει έναντι της ψευδομονάδος, η σιπροφλοξασίνη υπερέχει έναντι της νορφλοξασίνης στην θεραπεία των επεμβατικών λοιμώξεων ή των λοιμώξεων εκείνων όπου παθογόνος μικροοργανισμός είναι η ψευδομονάδα και αποτελεί το φάρμακο εκλογής όπου είναι επιθυμητό να χορηγηθεί μία φλουοροκινολόνη. Στην ομάδα των κινολονών θα πρέπει να αναφερθούν και η πεφλοξασίνη και η λομεφλοξασίνη τα θεραπευτικά αποτελέσματα των οποίων αναφέρονται ιδιαίτερα ικανοποιητικά.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Λοιμώξεις του Aνωτέρου Oυροποιητικού

Πίνακας 3: Ενδοφλέβια θεραπεία μη επιπλεγμένης οξείας πυελονεφρίτιδας
Παράγων	Δόση	Μεσοδιάστημα (ώρες)
Αμικασίνη	7.5mg/kg	12
Γενταμυκίνη	1,5 mg/kg	8
Νετιλμυκίνη	1,5 mg/kg	8
Τομπραμυκίνη	1,5 mg/kg	8
Κεφτριαζόνη	1g	12
Κεφοταξίμη	2g	8
Κεφταζιδίμη	2g	8
Κεφοξιτίμη	2g	6
Κεφτριαζόνη	1g	12
Κεφουροξίμη	1,5g	8
Κεφορανίδη	1g	8
Αζτρεονάμη	1g	8
Τιρκασιλλίνη και Κλαβουλανικό	5,2g	8
Ιμιπενέμη και Σιλαστασίνη	500 mg	6
Σιπροφλοξασίνη	250 mg	12
Νορφλοξασίνη	400 mg	12
* Η ενδοφλέβια χορήγηση συνεχίζεται μέχρι υποχωρήσεως των συμπτωμάτων, ύφεσης του πυρετού και ανάκτηση της δυνατότητας του ασθενούς να λάβει θεραπεία και τροφή από το στόμα. Η ευαισθησία στους παθογόνους μικροοργανισμούς θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με test ευαισθησίας και ανάλογα να προσαρμόζεται.

Οι ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν λοίμωξη του ανωτέρου ουροποιητικού είναι δυνατόν να διαχωρισθούν σε τρείς ομάδες. Στην πρώτη ομάδα περιλαμβάνονται οι πάσχοντες εκείνοι των οποίων η κλινική συμπτωματολογία είναι σχετικά ήπια και ως εκ τούτου είναι δυνατή η κατ' οίκον αντιμετώπιση τους με per os χορήγηση φαρμάκων από το στόμα. Η ομάδα αυτή αντιπροσωπεύεται από μικρό αριθμό ασθενών. Στην δεύτερη ομάδα ανήκουν οι ασθενείς εκείνοι οι οποίοι εμφανίζουν βαρεία κλινική εικόνα και έχουν ανάγκη νοσηλείας για να λάβουν παρεντερικά την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή και ενυδάτωση.
Τέλος η τρίτη ομάδα περιλαμβάνει ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν επιπλεγμένες λοιμώξεις συνεπεία καθετηριασμών, ουρολογικών επεμβάσεων και αποφρακτικών ή ανατομικών αιτιών. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της δεύτερης ομάδας αφορά στους περισσότερους από τους ασθενείς, οι οποίοι λόγω της βαρείας γενικής κατάστασης αδυνατούν να λάβουν τα απαιτούμενα υγρά και αντιμικροβιακά φάρμακα από το στόμα, με αποτέλεσμα όπως προαναφέρθηκε, την ανάγκη νοσηλείας.
Η επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού της ομάδας αυτής με την οποία κυρίως θα ασχοληθούμε, καθορίζεται από το αποτέλεσμα της καλλιέργειας των ούρων και της ευαισθησίας των μικροοργανισμών στα διάφορα αντιβιοτικά. Δεδομένου όμως ότι η ανάγκη έγκαιρης έναρξης θεραπείας είναι συχνότατα επιτακτική, έχουν προταθεί κατά το παρελθόν διάφορα εμπειρικά σχήματα "εφόδου" εκ των οποίων επικρατέστερο μέχρι προ τινός ήταν ο παραδοσιακός συνδυασμός αμπικιλλίνης και μίας εκ των αμινογλυκωσιδών. Αυτό βεβαίως για τις περιπτώσεις εκείνες κατά τις οποίες δεν εμφανίζεται επιπλοκή και είναι δυνατή η εν συνεχεία συνέχιση της αμπικιλλίνης μόνης της εφ' όσον ο έλεγχος ευαισθησίας στο αντιβιοτικό αποβεί θετικός. Ο τρόπος αυτός θεραπείας παρέχει την δυνατότητα αναπροσαρμογής μετά 24 ή 48 ώρες όταν υπάρχουν τα αποτέλεσμα των test.
Προτείνεται πάντα η παρεντερική χορήγηση των αντιβιοτικών μέχρι να καταστεί ικανός ο ασθενής να λαμβάνει την θεραπεία από το στόμα, με ταυτόχρονη βελτίωση της γενικής κατάστασης και ύφεση του πυρετού. Παρά ταύτα η διαρκώς αυξανόμενη αντοχή των διαφόρων στελεχών E Coli έναντι της αμπικιλλίνης βαθμιαία μείωσε την αυξημένη διάθεση της χορήγησης του αντιβιοτικού έναντι των gram-αρνητικών βακτηριδίων. Το πλεονέκτημα του ανωτέρω συνδυασμού έγκειται στο ότι παρουσιάζει ικανή δραστικότητα έναντι του εντερόκοκκου (και της ψευδομονάδας). Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις όμως οφειλόμενες σε gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς, παρόμοια κάλυψη είναι πλέον περιττή.

Πίνακας 4: Από το στόμα θεραπεία ήπιας μη επιπλεγμένης οξείας πυελονεφρίτιδας.*
Παράγων	Δόση	Μεσοδιάστημα (ώρες)
Τριμεθοπριμη και Σουλφαμεθοξαζόλη	160 mg & 800 mg	12
Κεφαλοσπορίνες α' γενιάς	500 mg	6
Αμοξυκιλλίνη και Κλαβουλανικό	500 mg	8
Σιπροφλοξασίνη	250 mg	12
Νορφλαξασίνη	400 mg	12
* Η θεραπεία αυτή θα πρέπει αν περιορίζεται στους ασθενείς εκείνους οι οποίοι δύνανται να λάβουν φάρμακα, τροφές και υγρά από το στόμα. ** Η ευαισθησία στους παθογόνους μικροοργανισμούς θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με in vitro test ευαισθησίας και ανάλογα να προσαρμόζεται. *** Η θεραπεία θα πρέπει να διαρκεί επί 14 ημέρες.

Σήμερα παρέχεται η δυνατότητα επιλογής πλήθους νεωτέρων αντιβιοτικών όπως οι κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς με άριστα αποτελέσματα στα περισσότερα στελέχη εντεροβακτηριοειδων και οι οποίες πλαισιώνουν τα γνωστά όπως τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη, αμινογλυκοσίδες, κινολόνες κ.ά. Η επιλογή εξ 'άλλου του κατάλληλου αντιβιοτικού καθορίζεται από την ευαισθησία και το κόστος εκάστου. Οποιοδήποτε των προαναφερθέντων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων δύναται να χορηγηθεί κατ'αρχάς μόνο του σε εφ' άπαξ δόση, εν αναμονή του αποτελέσματος της καλλιέργειας και του test ευαισθησίας, παρέχοντας επαρκή προστασία. Η διάρκεια θεραπείας στην οξεία πυελονεφρίτιδα δεν θα πρέπει να είναι μικρότερη των 7 και μεγαλύτερη των 14 ημερών. Δασολογικά σχήματα αποτελούμενα από αμπικιλλίνη ή τριμεθοπρίμη -σουλφαμεθοξαζόλη που δόθηκαν σε γυναίκες με μετρίας βαρύτητας λοίμωξη του ανωτέρου ουροποιητικού επί 6 εβδομάδες, φαίνεται ότι εμφανίζουν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, επεισόδια αναμολύνσεων και ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών σε σχέση με την θεραπεία των 14 ημερών. Ένας αριθμός όμως ασθενών έστω και περιορισμένος ο οποίος μετά 14 ημερών θεραπεία εμφανίζει υποτροπές, έχει ανάγκη πλέον παρατεταμένης θεραπείας 4 έως 6 εβδομάδων.
Θεραπευτικά σχήματα 5 έως 7 ημερών για την θεραπεία της οξείας πυελονεφρίτιδος έχουν βεβαίως περιγραφεί αλλά γενικά το σχήμα θεραπείας για διάστημα μικρότερο των 2 εβδομάδων δεν παρουσιάζει πολλούς υποστηρικτές. Οι ασθενείς άσχετα με το εάν είναι ελεύθεροι συμπτωμάτων, θα πρέπει να υποβάλλονται σε νέο έλεγχο με καλλιέργεια ούρων 1 ή κατά προτίμηση 2 εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας. Συμπερασματικά οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία πυελονεφρίτιδα, απαιτούν νοσηλεία και ενδοφλέβια χορήγηση, μέχρις ότου καταστούν ικανοί να λάβουν αγωγή από το στόμα (Πίναξ 3). Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις είναι αρκετή η εφ' άπαξ ενδοφλέβια ημερήσια δόση, ακολουθούμενη εν συνεχεία από χορήγηση από το στόμα του κατάλληλου ανάλογα με την ευαισθησία αντιβιοτικού. Οι ασθενείς εκείνοι οι οποίοι εμφανίζουν μετρίου βαθμού κλινική συμπτωματολογία και δεν παρουσιάζουν επιπλεγμένη λοίμωξη, μπορούν να αντιμετωπισθούν από την αρχή με χορήγηση του αντιβιοτικού από το στόμα, αναμένοντας το test ευαισθησίας (Πίναξ 4). Η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να διαρκεί 14 ημέρες. Δύο και τέσσερις εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας η ουροκαλλιέργεια θα πρέπει να επαναλαμβάνεται. Επιπλεγμένες πυελονεφρίτιδες απαιτούν επιθετικώτερους διαγνωστικούς και θεραπευτικούς χειρισμούς.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Λοιμώξεις του Kατώτερου Oυροποιητικού

Πίνακας 2: Από το στόμα θεραπείας οξείας λοιμώξεως του κατώτερου ουροποιητικού.*
Παράγων	Δόση	Μεσοδιάστημα (ώρες)
Γριμεθοπρίμη και Σουλφαμεθοξαζόλη	160 mg & 800 mg	12
Αμοξυκιλλίνη και Κλαβουλανικό	500 mg	8
Κειταλοσπορίνες α' γενιάς	500 mg	6
Σιπροφλοξασίνη	250 mg	12
Νορφλοξασίνη	400 mg	12
* Η ευαισθησία στους παθογόνους μικροοργανισμούς θα πρέπει να επιβεβαιώνετε με In-vitro test ευαισθησίας που ανάλογα να αναπροσαρμόζεται. Επί απουσία προδιαθεσικών παραγόντων για επιπλοκές θα πρέπει να διαρκεί 3 ημέρες. Επί παρουσίας προδιαθεσικών για επιπλοκές παραγόντων η θεραπεία θα πρέπει να διαρκεί 7 ημέρες.

Κατά τα τελευταία έτη η θεραπευτική αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων εστιάστηκε περισσότερο προς την κατεύθυνση της χρονικής διάρκειας της θεραπείας και λιγότερο προς την επιλογή του αντιβιοτικού, δεδομένου ότι οι συνεχώς ανακαλυπτόμενοι νέοι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες καθιστούσαν την δυνατότητα επιλογής ολοένα και πιο εύκολη. Έτσι η παραδοσιακή προσέγγιση στην θεραπεία των λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού περιελάμβανε μέχρι προ τινός θεραπεία 7 έως 14 ημερών με κάποιο αντιβιοτικό από τα συνήθη, χορηγούμενο από το στόμα. Διάφορες όμως θεραπευτικές προσπάθειες που από παλαιότερα είχαν ξεκινήσει και διαρκώς εξελίσσονται, απέδειξαν ότι η οξεία κυστίτις είναι δυνατόν να αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά με μία και μόνον χορήγηση από το στόμα ή ενδομυϊκά ή ακόμη και με μία ενδοκυστική πλύση με διάλύμα αντιβιοτικού. Ανατρέχοντας στην βιβλιογραφία παρατηρούμε ότι η εφ άπαξ δοσολογία στις περισσότερες περιπτώσεις μη επιλεγμένων μορφών οξείας κυστίτιδας στις γυναίκες είναι αποτελεσματική και εμφανίζει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα παραδοσιακά σχήματα. Οι περιπτώσεις εκείνες κατά τις οποίες η θεραπεία με μία μοναδική δόση εμφανίζει μειωμένη αποτελεσματικότητα, περιλαμβάνει τις ομάδες υψηλού κινδύνου όπως τις έγκυες γυναίκες, τους διαβητικούς, ανοσοκατασταλμένους ασθενείς και περιπτώσεις με αποφρακτικά φαινόμενα ή υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του κατωτέρου ουροποιητικού.

Ειδικώτερα αναζητώντας την επάρκεια της εφ' άπαξ δόσης στην θεραπεία των λανθανουσών λοιμώξεων του ανωτέρου ουροποιητικού, αποδεικνύεται από διάφορες εργασίες, ότι είναι πολύ πιο σύνηθες να εμφανισθούν υποτροπές μετά την διακοπή της θεραπείας στις περιπτώσεις που αναφέρθηκαν παρά στους ασθενείς με κυστίτιδα. Επί πλέον οι λοιμώξεις αυτές είναι δύσκολο να θεραπευθούν ακόμη και μετά από επανειλλημένες χορηγήσεις αντιμικροβιακών σχημάτων. Αλλες όμως εργασίες δεν επιβεβαιώνουν τα προαναφερθέντα ευρήματα. Έχει αναφερθεί ότι η εφ' άπαξ θεραπεία θεραπεύει το 90% των νεαρών γυναικών χαμηλού αστικού επιπέδου αλλά μόνο το 46% γυναικών κατοίκων πόλεων άνω των 40 ετών με μη επιπλεγμένες λοιμώξεις του ουροποιητικού. Τα ανωτέρω περιγραφέντα αντιφατικά αποτελέσματα κατέστησαν αναγκαία την βαθμιαία αναθεώρηση ορισμένων αντιλήψεων και τόνισαν εκ νέου τον ρόλο που παίζει στο τελικό αποτέλεσμα, εκτός από την ανατομική θέση της λοίμωξης και την διάρκεια της θεραπείας, η ανάγκη επιλογής του κατάλληλου αντιβιοτικού. Εργασίες κατά τις οποίες εκτιμήθηκε το θεραπευτικό αποτέλεσμα σε υποτιθέμενες κυστίτιδες (βασιζόμενο στο test επικαλύψεως αντισωμάτων έναντι βακτηριδίων) αποκάλυψαν προφανείς λανθάνουσας ουρολοιμώξεις σε 6 από τους 37 ασθενείς οι οποίοι έλαβαν μία μόνο δόση θεραπείας με τριμεθοπρίμη ή τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοφαζόλη και μόνο σε 7 από 86 ασθενείς οι οποίοι έλαβαν θεραπεία επί 10 τουλάχιστον ημέρες.
Το test ανιχνεύσεως επικαλυμμένων αντισωμάτων έναντι βακτηριδίων χρησιμοποιείται σαν μία μη επεμβατική μέθοδος για την τοπογραφική εντόπιση των λοιμώξεων του ουροποιητικού. Τα αποτελέσματα του test γενικά εμφανίζονται αρνητικά στους ασθενείς με απλή κυστίτιδα και θετικά σε περιπτώσεις επιπλεγμένων λοιμώξεων του ανωτέρου ουροποιητικού. Το testείναι λιγότερο αξιόπιστο στα παιδιά και στους ενήλικες με νευρογενή κύστη και έχουν αναφερθεί θετικά αποτελέσματα σε μερικούς άνδρες με προστατίτιδα. Επειδή όμως παρουσιάζονται πολλά προβλήματα στην εφαρμογή και σταθεροποίηση της μεθόδου δεν είναι εύκολη η χρήση στα κλινικά εργαστήρια και δεν χρησιμοποιείται στην καθημερινή κλινική πράξη. Διάφοροι αντιμικροβιακοί παράγοντες περιλαμβανομένων των αμινοπενικιλλινών όπως η αμο-ξυκιλλίνη, αμπικιλλίνη, κεφαλοσπορίνη από το στόμα, τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη και τελευταία φλουοροκινολόνες, έχουν χρησιμοποιηθεί με πολύ καλά αποτελέσματα για την αντιμετώπιση των περιπτώσεων μη επιπλεγμένων οξείων κυστίτιδων. Η διαρκώς όμως αυξανόμενη συχνότης ανθεκτικότητας του E Coli λόγω της παρουσίας β-λακταμάσης ελάττωσε κατά πολύ την αξία της αμοξυκιλλίνης, ενώ συνδυασμός αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού αντιπαρέρχεται το πρόβλημα της αντίστασης ικανοποιητικά.
Οι κεφαλοσπορίνες εμφανίζουν διακυμάνσεις στην θεραπευτική τους δράση και ενδείκνυνται σε πλέον ασυνήθεις περιπτώσεις. Τα συμπεράσματα τα οποία εξάγονται από την ανάλυση των διαφόρων εργασιών είναι ότι αποτελεσματική αντιμετώπιση λανθάνουσας λοίμωξης του ουροποιητικού επιτυγχάνεται μεν με την εφ' άπαξ δόση τριμεθοπρίμης - σουλφαμεθοξαζόλης, αλλά ενδεχομένως η θεραπεία των 10 ημερών να είναι πλέον αποτελεσματική . Αντιθέτως υποτροπές φαίνεται να εμφανίζονται μετά θεραπεία με αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη ή κεφαλοσπορινών από το στόμα σε 45% περίπου από τους ασθενείς με λανθάνουσα ουρολοίμωξη, άσχετα εάν χορηγήθηκε εφ' άπαξ δόση ή θεραπεία περισσοτέρων ημερών. Παρατηρήθηκε επίσης ότι επιτυγχάνονται υψηλότερα θεραπευτικά αποτελέσματα με χορήγηση τριμεθοπρίμης - σουλφαμεθοξαζόλης σε σύγκριση με αμπικιλλίνη και συγγενείς παράγοντες, άσχετα με την θέση της λοίμωξης ή την διάρκεια της θεραπείας. Διάφορες ερευνητικές εργασίες, προτείνουν ότι ένα επί πλέον πρόβλημα στην διευκρίνηση της σχέσης υποτροπών, διάρκειας θεραπείας και θετικότητας επικαλυμμένων αντισωμάτων και μικροβιακών παραγόντων, είναι ο καθορισμός της υποτροπής. Γενικότερα η απομόνωση του ιδίου μικροοργανισμού μετά θεραπεία, ειδικότερα σε ασθενείς με θετικό test επικάλυψης αντισωμάτων, υποδηλώνει εμμένουσα λοίμωξη. Υποστηρίζεται ότι αρκετές και ίσως οι περισσότερες υποτροπές μετά εφ' άπαξ δόση οφείλονται σε αδυναμία εξαφάνισης του E Coli, από τον κόλπο με συνέπεια ανιούσες επιμολύνσεις και όχι εμφάνιση αληθινών εμμενουσών ουρολοιμώξεων. Η υπόθεση αυτή θα μπορούσε να εξηγήσει το υψηλό ποσοστό υποτροπών που παρουσιάζεται κατά την χορήγηση αμπικιλλίνης ή αμοξυκιλλίνης, δεδομένου ότι είναι γνωστή η μειωμένη δραστικότης τους έναντι του E Coli του κόλπου.
Τελικά οι περισσότερο αποτελεσματικοί αντιμικροβιακοί παράγοντες σήμερα στην θεραπεία της μη επιπλεγμένης οξείας κυστίτιδας, είναι η τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη και οι φλουοροκινολόνες. Η χορήγηση θεραπείας 3 ημερών με αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό, τριμεθοπρίμη - σουφλαμεθοξαζόλη η μίας εκ των φλουοροκινολονών παρουσιάζει υψηλά ποσοστά θεραπευτικού αποτελέσματος αντίστοιχα, με θεραπεία μεγαλύτερης διάρκειας και ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες όσες και η εφ' απαξ δόση. Στους ασθενείς επομένως εκείνους οι οποίοι παρουσιάζουν μη διαγνωσμένους και επομένως γνωστούς προδιαθεσικούς αλλά και επιβαρυντικούς παράγοντες, θεωρητικά η θεραπεία των 3 ημερών αναμένεται να είναι πλέον αποτελεσματική από την εφ' απαξ δόση (Πίναξ 2). Συμπερασματικά σήμερα επικρατεί η άποψη ότι οι περιπτώσεις μη επιπλεγμένης οξείας κυστίτιδας δέον να αντιμετωπίζονται με θεραπεία 3 κατ' αρχήν και 5 ημερών κατά δεύτερον λόγον. Η θεραπεία 1 ημέρας προτιμάται στις περιπτώσεις εκείνες όπου η λοίμωξη δεν είναι αποδεδειγμένη αλλά υποθετική και δεν συνυπάρχουν παράγοντες ευνοϊκοί για την δημιουργία επιπλοκών. Εάν οποιοσδήποτε τέτοιος παράγων εμφανισθεί οι ανωτέρω ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με θεραπεία τουλάχιστον 7 ημερών.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Αποτελεσματική η κυτταρική θεραπεία στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας

Οι ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων από τον δικό τους μυελό των οστών έχουν καλύτερη καρδιακή λειτουργία και ζουν περισσότερο, σύμφωνα με γερμανική μελέτη. Ερευνητές από το Πανεπιστήμιο «Heinrich Heine» του Ντίσελντορφ εξηγούν ότι οι ωφέλιμες επιδράσεις της κυτταρικής θεραπείας ήταν εμφανείς εντός τριών μηνών και συνεχίστηκαν να είναι ορατές για μια πενταετία. Αν και τα ευρήματα δεν είναι καταληκτικά, τα αποτελέσματα κρίνονται ενθαρρυντικά. Η μελέτη έγινε σε δείγμα 391 ασθενών εκ των οποίων οι 191 είχαν συμφωνήσει να λάβουν θεραπεία βλαστοκυττάρων από τον μυελό των οστών τους, ενώ οι 200 όχι. Μετά από πέντε χρόνια, επτά ασθενείς είχαν αποβιώσει από την ομάδα παρέμβασης και 32 από την ομάδα ελέγχου. Τα βλαστοκύτταρα που χρησιμοποιήθηκαν είχαν ληφθεί από το άνω τμήμα της πυέλου του ασθενή και είχαν υποστεί την κατάλληλη επεξεργασία σε εργαστηριακές συνθήκες πριν εισαχθούν και πάλι στην περιοχή της καρδιάς, όπου συντέλεσαν στην βελτίωση της κοιλιακής λειτουργίας. «Τα στοιχεία δείχνουν ότι η κυτταρική θεραπεία ως εναλλακτική ή επιπρόσθετη αγωγή μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα ζωής των πασχόντων από καρδιακή ανεπάρκεια, αυξάνοντας την κοιλιακή επίδοση και την επιβίωση», σημειώνει ο Δρ Μποντο-Εκεχαρντ Στράουερ που ηγήθηκε της ερευνητικής ομάδας.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Αλλες Μικροβιακές Μηνιγγίτιδες

Στις μετεγχειρητικές από νευροχειρουργικές επεμβάσεις και στις μετατραυματικές μηνιγγίτιδες, το αίτιο είναι συνήθως ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Η θεραπεία γίνεται με 24-30.000.000 IU)/ ημ. πενικιλλίνης G ενδοφλεβίως μαζί με ναφσιλίνη 1,5 g/4ωρο και γενταμυκίνη ή βανκομυκίνη 10mg/ Κg/ 8ωρο. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί και σεφοταξίμη 3 g ενδοφλεβίως ανά 6ωρο. Στις μηνιγγίτιδες από σταφυλόκοκκο της επιδερμίδας συνιστάται βανκομυκίνη και ενδορραχιαίως, συγχρόνως με την ενδοφλέβια έγχυση. Η βανκομυκίνη ενδοφλέβιας χρησιμοποιείται και εμπειρικός (Εna και συν. 1993) κατά των αρνητικών προς την κοαγκουλάση σταφυλόκοκκων, που αποτελούν τον κυριότερο παράγοντα ιατρογενούς μόλυνσης από νευροχειρουργικές βαλβίδες, καϋετήρες και διάφορες άλλες ιατρικές συσκευές.
Όταν οι μηνιγγίτιδες οφείλονται σε επέκταση των μικροβίων από παραρρίνια και τραύματα, τότε τα παθογόνα μικρόβια είναι περισσότερα από ένα. Οι μικτές αυτές λοιμώξεις είναι δυσκολότερες στην θεραπεία και πρέπει να αντιμετωπίζονται από αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και σε συνδυασμούς. Στην μηνιγγίτιδα από Listeria Monocytogenes χορηγείται πενικιλλίνη ή αμπικιλλίνη ενδοφλεβίως (4 g/ 6ωρο) μαζί με τομπραμυκίνη. Στη μηνιγγίτιδα των νεογνών από εντεροβακτηρίδια και συνήθως κολοβακτηρίδιο συνιστάται θεραπεία με αμπικιλλίνη ή καλύτερα με κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς σε δόσεις 150-200 mg/ Κg/ ημ. Μερικοί συνιστούν γενταμυκίνη που πρέπει όμως στις περιπτώσεις αυτές να γίνεται ενδορραχιαίως. Στις λοιπές, λιγότερο συχνές, αιτίες των μικροβιακών μηνιγγίτιδων περιλαμβάνονται στρεπτόκοκκος Β στα νεογέννητα, στρεπτόκοκκος Α επί εγκεφαλικών και επισκληριδίων αποστημάτων, κλε-μπτσιέλα, πρωτέας. Η θεραπεία θα γίνει και εδώ με αμπικιλλίνη και κυρίως με κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς. Και η Trimethoprim-Sulfa Methoxazole μπορεί να χορηγηθεί σε συνδυασμό σε δόσεις 10 mg/ Κg/ 6ωρο ενδοφλεβίως, αλλά όχι σε βρέφη μικρότερα της ηλικίας των 2 μηνών.
Η Neosseria η γονορροϊκή σπανιότατα προκαλεί μηνιγγίτιδα. 20 περιπτώσεις είχαν δημοσιευθεί έως το 1972. Αρνητικοί κατά GRAM διπλόκοκκοι ανευρίσκονται στο ΕΝΥ, του οποίου η καλλιέργεια πρέπει να γίνεται σε υλικό ΤΗΑΥΕΚ-ΜΑΚΤΙΝ. Παρατηρούνται και σ'αυτήν αιμορραγικές δερματικές εκδηλώσεις όπως στην μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα, αλλά εδώ στον κορμό, άνω άκρα και υπερώα. Συνιστάται θεραπεία με πενικιλλίνη G ενδοφλεβίως σε δόσεις 20 εκατ./ ΙU/ημ. και για 10 μέρες. Ας σημειωθεί ότι και της ναϊσσέριας της γονοκοκκικής έχουν ανευρεθεί στελέχη που παράγουν πενικιλλινάση. Πρέπει να ληφθεί υπ όψη ότι στις μικροβιακές μηνιγγίτιδες γενικά, με την αντιβιοτική θεραπεία ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός καθίσταται λιγότερο διαβατός και προς τα φάρμακα με αποτέλεσμα τη μειωμένη είσοδο τους στο ΕΝΥ. Επομένως πρέπει να συνεχίζονται μέχρι τέλους της θεραπείας οι μέγιστες δόσεις των αντιβιοτικών. Ενδορραχιαία έγχυση αντιβιοτικών δεν γίνεται πια σήμερα, εκτός της περίπτωσης που προαναφέραμε για την βανκομυκίνη και ίσως σε περιπτώσεις μηνιγγίτιδας από ψευδομονάδα Aeruginosa, πάλι επί νευροχειρουργικών αρρώστων και κρανιοεγκεφαλικών τραυματιών, οπότε συνιστάται η ενδορραχιαία έγχυση αμινογλυκοσιδων (γενταμυκίνης ή τομπραμυσίνης 0.03mg/ Κg/ 6ωρο μαζί με την ενδοφλέβιο θεραπεία με ειδικές κατά της -ψευδομονάδας πενικιλλίνες (π.χ. τικαρσιλλίνη ή πιπερασιλλίνη 75 mg/ Κg ενδοφλεβίως/ 6ωρο). Ωστόσο άλλοι απορρίπτουν κάθε ενδορραχιαία χρήση λόγω του κινδύνου πρόκλησης εγκεφαλοπάθειας.

Χρόνια Μικροβιακή Μηνιγγίτιδα

Εγκαθίσταται επί ατελούς θεραπείας. Σε τέτοιες περιπτώσεις η εικόνα του ΕΝΥ μπορεί να είναι άσηπτης μηνιγγίτιδας όπως αυτής που οφείλεται σε ιούς. Διάφορες έρευνες αποβλέπουν στην ακριβέστερη αξιολόγηση τέτοιων περιπτώσεων, στις οποίες η κυτταρολογική και βιοχημική εξέταση του ΕΝΥ δεν βοηθεί πάντοτε. Οι Furukawa και συν, μέτρησαν την βιοσύνθεση της ολικής νεοπτερίνης στο ΕΝΥ σε ασθενείς με μηνιγγίτιδα αλλά και άλλα φλεγμονώδη και εκφυλιστικά νοσήματα του ΚΝΣ. Βρήκαν ηυξημένη την νεοπτερίνη του ΕΝΥ μόνο στην οξεία φάση των φλεγονωδών νόσων και την θεωρούν βιοχημικό δείκτη, για την αξιολόγηση της δραστηριότητας της φλεγμονής στο ΚΝΣ. Κατά τους συγγραφείς, η μέτρηση της στην μηνιγγίτιδα μπορεί να παίζει ρόλο στην εκτίμηση της πορείας της νόσου και στον καθορισμό της δόσης των φαρμάκων και ειδικά σε αρρώστους που παρουσιάζουν βελτιώσεις και υποτροπές. Τα άλλα φλεγμονώδη νοσήματα ήταν νευροσαρκοείδωση και νευρο-Αδαμαντιάδη-Βehcet.

Βακτηριαιμία

Είναι αυξανόμενης συχνότητας κατά την τελευταία 20ετία και θεωρήθηκε ότι οφείλεται και στην αλόγιστη χρήση των αντιβιοτικών, αλλά ασφαλώς και στη μεγάλη χρησιμοποίηση τόσο ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων όσο και ιατρικών συσκευών (καθετήρων, βαλβίδων κλπ.) που αποτελούν θύρα εισόδου βακτηριδίων. Δεν ακολουθείται κατ' ανάγκη από μηνιγγίτιδα που όμως είναι συχνή στην πνευμονιοκοκκική λοίμωξη. Επί βακτηριαιμίας από μηνιγγιτιδόκοκκο και από αιμόφιλο ινφλουέντσας σε 50% των περιπτώσεων δεν εμφανίζεται και μηνιγγίτιδα. Η χωρίς εστιακή εντόπιση βακτηριαιμία μπορεί να επιφέρει τον θάνατο στα εξησθενημένα άτομα από ευκαιριακές λοιμώξεις με κατά Gram αρνητικούς μικροοργανισμούς.

1.8. Εγκεφαλικό Απόστημα

Δημιουργείται σε 50% των περιπτώσεων από πυώδεις συλλογές παραρρινίων και μέσου ωτός, οπότε είναι συνήθως κροταφικής μετωπιαίας ή παρεγκεφαλιδικής εντόπισης, η μετά από θρομβοφλεβίτιδα των λεπτομηνιγγικών φλεβών και φλεβωδών κόλπων και επακόλουθο εγκεφαλικό έμφρακτο, που όπως αναφέραμε και προηγουμένως διευκολύνει την εγκατάσταση των πυογόνων κόκκων στο εγκεφαλικό παρέγχυμα. Αιματογενή μεταστατικά αποστήματα προέρχονται από τους πνεύμονες, βαλβιδοπάθειες ή συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες. Μόνο μικρό ποσοστό (περίπου 10%) οφείλεται σε κρανιοεγκεφαλικούς τραυματισμούς ή νευροχειρουργικές επεμβάσεις. Τόσο στο εγκεφαλικό απόστημα όσο και στο επισκληρίδιο και υποσκληρίδιο εμπύημα, που σήμερα αποκαλύπτονται εύκολα με την υπολογιστική τομογραφία του εγκεφάλου, δεν αντιμετωπίζεται νευροχειρουργική επέμβαση αν δεν αρχίσει έντονη μικροβιακή θεραπεία με αντιβιοτικά, που και θα συνεχίζεται καθόλο το διάστημα της πορείας της νόσου.
Για την ύπαρξη του εγκεφαλικού αποστήματος γεννιέται η υποψία από εστιακά σημεία στη νευρολογική εξέταση μαζί με κεφαλαλγία, βυθιότητα, πυρέτιο και επιβεβαιώνεται με την υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου. Με πενικιλλίνη G 24-30 εκατ. IU/ ημ., 6 g. ημ χλωραμφαινικόλης και 500 mg/ 8ωρο μετρονιδαζόλης ημερησίως ενδοφλεβίως, είναι δυνατόν στο οξύ στάδιο η πυώδης αυτή εγκεφαλίτιδα να θεραπευθεί. Αν όμως δεν επέλθει ταχεία βελτίωση ενδείκνυται να γίνει υπό έλεγχο με υπολογιστική τομογραφία παρακέντηση και εξέταση του πύου του αποστήματος για τον χαρακτηρισμό των παθογόνων μικροβίων. Οι συνήθεις παθογόνοι παράγοντες είναι αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι, χρυσίζων σταφυλόκοκκος και βακτηριοειδή. Και αμοιβαδικά αποστήματα έχουν αναφερθεί.
Η υποχώρηση των εγκεφαλικών συμπτωμάτων πρέπει να συνοδεύεται και από αποκατάσταση στο φυσιολογικό της εικόνας της υπολογιστικής τομογραφίας του εγκεφάλου. Αν διαπιστωθεί ότι η χωροκατακτητική βλάβη δεν υπεχώρησε θα πρέπει να γίνει νευροχειρουργική επέμβαση και παροχέτευση με τοπική έγχυση του κατάλληλου αντιβιοτικού. Σε επιφανειακά και εγκυστωμένα αποστήματα μπορεί, να γίνει και ολική εξαίρεση. Επιληπτικές κρίσεις, συνήθως εστιακές, αποτελούν μετεγχειρητική επιπλοκή του εγκεφαλικού αποστήματος. Ας σημεκϋθεί ότι,τόσο το απόστημα του εγκεφάλου όσο και άλλες πυώδεις συλλογές (υποσκληρίδιο εμπύημα π.χ.) μπορεί να προκαλέσουν μηνιγγιτική αντίδραση, χωρίς την ύπαρξη μηνιγγίτιδας.

Ασηπτη Μηνιγγίτιδα

Ασηπτη μηνιγγίτιδα προκαλείται κυρίως από ιούς (π.χ. παρωτίτιδας, εντεροϊούς, λοιμώδους μονοπυρήνωσης). Το ΕΝΥ είναι διαυγές ή ελαφρά οπαλίζον με λεμφοκύτταρα από 10-100/κ.κ.χ. και ίσως ελαφρά πολυμορφοπυρήνωση στην αρχή της νόσου. Το λεύκωμα είναι πιθανώς ελαφρά ηυξημένο και η γλυκόζη φυσιολογική. Ασηπτη μηνιγγίτιδα μπορεί να συμβεί και μετά από πνευμονία με μυκόπλασμα, οπότε μπορεί ν' αποτελεί αυτοάνοση αντίδραση. Επίσης εγκαθίσταται καμιά φορά με παιδιά μετά από νευροχειρουργικές επεμβάσεις και ιδίως στον οπίσθιο εγκεφαλικό βόθρο, οπότε ενδείκνυται να χορηγηθούν κορτικοστεροειδή. Η από ιούς άσηπτη μηνιγγίτιδα υποχωρεί χωρίς ειδική θεραπεία. Τελευταία αναφέρθηκε ότι και η λοίμωξη με τον ιό της ανθρώπινης ανοσολογικής ανεπάρκειας μπορεί να εκδηλωθεί με εικόνα άσηπτης μηνιγγίτιδας. Η αναφορά της άσηπτης μηνιγγίτιδας γίνεται εδώ κυρίως για την διαφορική της διάγνωση από σοβαρότερα νοσήματα, που μπορεί να την θυμίζουν κατά την εγκατάσταση τους, και ιδιαίτερα από την φυματιώδη μηνιγγίτιδα και την μηνιγγίτιδα από μύκητες.

Φυματώδης Μηνιγγίτιδα

Αποτελεί την βαρύτερη εξωπνευμονική εντόπιση του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης. Εκδηλώνεται με απροσεξία, εκνευρισμό, ανορεξία, πυρετό, κεφαλαλγία, εμετούς, βυθιότητα, μηνιγγιτικά σημεία, επιληπτικές κρίσεις, παραλύσεις κρανιακών νεύρων και κώμα. Αν αφεθεί χωρίς θεραπεία είναι θανατηφόρος. Παρουσία ενεργού φυματίωσης ή ιστορικού φυματίωσης υπάρχει σε 75% των ασθενών. Η μηνιγγίτιδα συνήθως προκαλείται από ρήξη φυματώματος της μήνιγγας, που είχε δημιουργηθεί από προηγούμενο αιματογενή εμβολιασμό του βακίλλου από πνευμονική εστία, ή εξαρχής από αιματογενή διασπορά.
Το ΕΝΥ είναι οπαλίζον με πίεση υψηλή, κύτταρα 50-500/κ.κ.χ., στην αρχή και πολυμορφοπύρηνα, και στη συνέχεια μόνο λεμφοκύτταρα. Το λεύκοιμα είναι ηυξημένο, το σάκχαρο και τα χλωριούχα χαμηλά. Η χρώση κατά Ziehl-Nielsen μπορεί να είναι θετική στο ΕΝΥ. Η θεραπεία της φυματιώδους μηνιγγίτιδας (100% θανατηφόρου πριν από την ανακάλυψη της πρώτης αμινογλυκοσίδης, της στρεπτομυκίνης) είναι πολύμηνη και γίνεται με συνδυασμό φαρμάκων, ανάλογα και με την πείρα του θεράποντος.

Τα χορηγούμενα σε συνδυασμό φάρμακα είναι:

1. Στρεπτομυκίνη (μυκοβακτηριοκτόνο) Ι g/ ημ. ενδομυΐκώς διηρημένο σε 2 δόσεις για τους πρώτους 1-3 μήνες.
2. Ισονιαζίδη (μυκοβακτηριοκτόνο) που αποτελεί σήμερα το κύριο φάρμακο κατά της φυματίωσης κάθε εντόπισης. Διαπερνά εύκολα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Χορηγείται από το στόμα σε δόση 600-900 mg/ ημ. Είναι τοξική στο ήπαρ (προκαλεί ηπατίτιδα) ιδίως σε άτομα άνω της ηλικίας των 30 ετών και επίσης είναι δυνατό να προκαλέσει περιφερική πολυνευροπάθεια ιδίως σε διαβητικούς και αλκοολικούς, για την πρόληψη της οποίας χορηγείται πυριδοζί-νη (50 mg / ημ. θεωρούνται αρκετά).
3. Ριφαμπικίνη (μυκοβακτηριοκτόνο) από το στόμα, 1000-1200 mg/ ημ. σε μια δόση. Και αυτή είναι τοξική στο ήπαρ. Για τις αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, δεν συνιστάται η σύγχρονη χορήγηση στεροειδών.
4. Πυοαζιναμίδη (μυκοβακτηριοκτόνο) φαίνεται να έχει θεραπευτική συνεργεία με την στρεπτομυκίνη. Χορηγείται από το στόμα σε δόσεις 15-20 mg/Κg/ημ.
5. Εθαμπουτάλη (μυκοβακτηριοστατικό). Προλαμβάνει την ανάπτυξη ανθεκτικότητας του μυκοβακτηριδίου προς τα άλλα φάρμακα. Χορηγείται από το στόμα σε δόσεις 15 mg/Κg/ημ. (περίπου 1000 mg/ ημ). Επί νεφρικής ανεπάρκειας οι δόσεις πρέπει να μειωθούν. Η εθαμπουτάλη στις προαναφερθείσες δόσεις δεν είναι τοξική σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Επί μεγάλων δόσεων υπάρχει κίνδυνος προσβολής του οπτικού νεύρου.
6. ΡΑS (παρα-αμινο σαλυκιλικό οξύ). Εχορηγούντο 12-15 mg/ημ από το στόμα διηρημένα σε 4 δόσεις. Έχει αντικατασταθεί από τα άλλα φάρμακα και λόγω των πολλών ημερησίων δόσεων και επειδή πρέπει να χορηγείται επί 2ετία.
   

Λοιμώξεις ΚΝΣ από Μύκητες

Η μηνιγγίτιδα από μύκητες εκδηλώνεται υποξέως. Η κλινική της εικόνα και τα ευρήματα από το ΕΝΥ μοιάζουν με αυτά της φυματιώδους μηνιγγίτιδας. Η συχνότερη μηνιγγίτιδα από μύκητες είναι η οφειλόμενη στον κρυπτόκοκκο Neoformans που ανευρίσκεται σε προσόψεις κτιρίων όπου κουρνιάζουν κυρίως περιστέρια. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την (δυσχερή) ανεύρεση κρυπτοκόκκων στο ΕΝΥ. Θεραπευτικώς χορηγείται αμφοτερισίνη Β ενδοφλεβίως με έναρξη σε μικρές δόσεις (5 mg/ημ.) και βαθμιαία αύξηση μέχρι συνολικής δόσης 3 g. Οι Βennett και συν. (1979) παρετήρησαν καλύτερα αποτελέσματα με συνδυασμό αμφοτερισίνης Β και φλουσυτοσίνης (σε δόσεις 150 mg/Κg/ημ.). Η αμφοτερισίνη είναι τοξική στα νεφρά και χορηγείται μόνον ενδοφλεβίως, ενώ η φλουσυτοσίνη απορροφάται από το έντερο και δεν φαίνεται να έχει αξιόλογες παρενέργειες. Το 1990 παρασκευάστηκε και η φλουκοναζόλη (Diflucan και στην Ελλάδα Fungustatin). Κυκλοφορεί σε κάψουλες (50 και 100 mg) και χορηγείται σε δόσεις 400 mg σαν δόση εφόδου την πρώτη μέρα και στη συνέχεια 200 mg/ ημ. επί 2 μήνες. Για την πρόληψη των υποτροπών σε ανοσοκατασταλμένα άτομα, χορηγούνται 100-200 mg/ ημ. επ' αόριστο.
Η αμφοτερισίνη Β είναι το χημειοθεραπευτικό που χορηγείται και σε άλλες μηνιγγίτιδες από μύκητες (μυκορμύκωση, ασπεργίλλωση και κοκκιδιομύκωση). Στην τελευταία περίπτωση πρέπει να γίνεται έγχυση στις πλάγιες κοιλίες του εγκεφάλου με Ommaya Reservoir. Οι Ρolo και συν. (1992) σε περίπτωση ασθενούς με μεταμόσχευση ήπατος και εγκεφαλικό απόστημα από ασπεργίλλωση είχαν καλό αποτέλεσμα (το δεύτερο παγκοσμίως) με συνδυασμό αμφοτερισίνης Β, φλουσυτοσίνης και ί-αμφοτερισίνης Β (L-Am B(Vestar) σε συνολική δόση 5200 mg (75 mg/Κg).

Νόσος των Λεγεωνάριων

Οφείλεται στον αρνητικό κατά Gram βάκιλλο λεγιονέλλα ή πνευμονόφιλη που μαζί με την συχνά θανατηφόρο πνευμονία προκαλεί και εκδηλώσεις από το ΚΝΣ: διανοητική σύγχυση, παραλήρημα, τρόμο, νυσταγμό, δυσαρθρία. Έχει επίσης αναφερθεί και εγκεφαλομυελίτιδα ή εγκάρσια μυελίτιδα. Το ΕΝΥ είναι φυσιολογικό και η διάγνωση γίνεται με αναζήτηση αντισωμάτων προς τον βάκιλλο στον ορό του αίματος, θεραπευτικώς χορηγείται ερυθρομυσίνη 4 g και Ριφαμπικίνη 600 mg/ημ. επί περίπου 20 μέρες. Συνήθως δεν καταλείπονται υπολείμματα.

Βρουκέλλωση

Είναι συχνή στην Ελλάδα και οφείλεται συνήθως στην Brucella Melitensis που μεταδίδεται με τα προϊόντα του νωπού γάλακτος. Σπάνια προκαλεί εκδηλώσεις από το ΝΣ (μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, οπτική νευρίτιδα, πολυνευρίτιδα). Ας σημειωθεί ότι οι καλλιέργειες του αίματος είναι επικίνδυνες για το προσωπικό των Εργαστηρίων. Η θεραπεία γίνεται με doxycycline 100mg/ 12ωρο και ριφαμπικίνη 600-1200 mg/ημ. από του στόματος σε συνδυασμό με 1g στρεπτομυκίνης ενδομυϊκός επί 20 μέρες. Επί μηνιγγίτιδας η θεραπεία παρατείνεται για μήνες. Σε βαρείες περιπτώσεις βοηθεί η χορήγηση δισκίων πρεδνιζολόνης σε δόση 60 mg/ ημ. με βαθμιαία μείωση και διακοπή σε 10 μέρες.

Lyme Borreliosis

Η Lyme βορρελίωση (από την πόλη Old Lyme του Conneticut) οφείλεται στη σπειροχαίτη Borrelia Burgdorferi. Μεταδίδεται με δείγμα κρότωνα και προσβάλλει το ΚΝΣ στο 2ο και 3ο στάδιο της. Η διάγνωση γίνεται με ανίχνευση αντισωμάτων προς την Borrelia στον ορό του αίματος (ELISA). Οι Βowen και συν. (1984) αναφέρουν συνδρομή ήπιας μηνιγγίτιδας σε 10% των περιπτώσεων και προσβολή των κρανιακών νεύρων, και ιδίως του προσωπικού σε 8%. Αλλά και εγκεφαλίτιδα, εγκάρσια μυελίτιδα, σπαστική παραπάρεση, αταξία και, σε ηπιότερες μορφές, μεταβολή της προσωπικότητας και αϋπνία, έχουν περιγραφεί. Η θεραπεία της παράλυσης του προσωπικού νεύρου γίνεται με Doxycycline 100 mg/12ωρο/ ημ. για 30 μέρες ή τετρακυκλίνη 250 mg/6ωρο. Αντ' αυτής στα παιδιά Amoxicillin 40 mg/Kg/ημ. για την αποφυγή της παρενέργειας του εγκεφαλικού -ψευδοόγκου, για 1 μήνα. Για την μηνιγγίτιδα χορηγείται σεφτριαξόνη 2 g/ ημ. ή πενικιλλίνη G σε δόσεις 20 εκ. IU/ημ. για 20 μέρες.
Τα λοιμώδη νοσήματα του ΚΝΣ αποτελούν κεφάλαιο με μεγάλο ενδιαφέρον. Η πρόοδος της φαρμακολογίας με την ανακάλυψη τόσων νέων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, αποτελεσματικών σε νοσήματα που προηγουμένως ήταν 100% θανατηφόρα (πολλά μάλιστα σε βρέφη, παιδιά και νέα άτομα) είναι φυσικό να προκαλεί συγκίνηση στον γιατρό. Ωστόσο, με τις νεώτερες θεραπευτικές μεθόδους και επεμβάσεις (ανοσοκατασταλτικά, μεταμοσχεύσεις οργάνων κλπ.) δημιουργείται το κατάλληλο κλίμα για την συχνότερη προσβολή του ΚΝΣ από άλλους παθογόνους μικροοργανισμούς, που δεν εξουδετερώνονται τόσο εύκολα με τα όπλα που διαθέτει σήμερα η χημειοθεραπεία. Η συνεχιζόμενη έρευνα, σε συνδυασμό με την σωστή κλινική παρατήρηση, ασφαλώς θα βελτιώνουν συνεχώς στο μέλλον την με αντιβιοτικά θεραπεία και στα τελευταία αυτά είδη των λοιμώξεων.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Οξεία Μικροβιακή Μηνιγγίτιδα

Είναι πυώδης φλεγμονή της λεπτής μήνιγγας και του υπαραχνοειδούς χώρου. Ουσιαστικά πρόκειται για εγκεφαλονωτιαία μηνιγγίτιδα, λόγω της επικοινωνίας των τμημάτων του υπαραχνοειδούς χώρου (ενδοκρανιακού, νωτιαίου και περί τα οπτικά νεύρα). Η φλεγμονή μεταδίδεται και στις κοιλίες του εγκεφάλου είτε από τα χοριοειδή πλέγματα είτε δια των τμημάτων Magendie και Luschka. Η συλλογή πύου μπορεί να εμποδίσει την κυκλοφορία του ΕΝΥ από τις κοιλίες στον υπαραχνοειδή χώρο και να προκαλέσει αποφρακτικό υδροκέφαλο. Η εντόπιση των μικροοργανισμών στην μήνιγγα γίνεται είτε κατ' επέκταση από τους κρανιακούς κόλπους, ώτα, τραύματα κρανίου, ή αιματογενώς. Δεν είναι βέβαιο πώς γίνεται η αιματογενής εντόπιση. Πιθανώς διευκολύνεται από διάσπαση του αιματοεγκεφαλικού φραγμού από τραύμα, ή ενδοτοξίνες. Ωστόσο, επί βακτηριαιμίας ή σηψαιμίας, δεν προσβάλλεται πάντα και το ΚΝΣ εκτός στην περίπτωση της λοίμωξης με πνευμονιόκοκκο που επιπλέκεται με μηνιγγίτιδα. Ως προς το εγκεφαλικό παρέγχυμα παρουσιάζει μεγάλη αντοχή προς τα πυογόνα μικρόβια. Για ν' αναπτυχθεί π.χ. εγκεφαλικό απόστημα φαίνεται ότι πρέπει να προϋπάρχει νέκρωση του εγκεφαλικού ιστού, καθώς επί ισχαιμίας από εμβολή ή από θρομβοφλεβίτιδα.
Τα συνηθέστερα παθογόνα αίτια της μικροβιακής μηνιγγίτιδας είναι ο μηνιγγιτιδόκοκκος (Neisseria μηνιγγιτιδική), ο πνευμονιόκοκκος (στρεπτόκοκκος πνευμονίας) και ο αιμόφιλος ινφλουέντσας,τύπος β. Οι τρείς αυτοί μικροοργανισμοί προκαλούν τα 3/ 4 των περιπτώσεων μικροβιακής μηνιγγίτιδας και φαίνεται ότι "φιλούν" ιδιαίτερα για την εντόπιση τους τις μήνιγγες. Οι λοιπές περιπτώσεις οφείλονται σε Listeria Monocytogenes, στρεπτόκοκκους της ομάδας Β, εντεροβακτηρίδια, κλεμπτσιέλες και σταφυλόκοκκους (χρυσίζοντα ή της επιδερμίδας). Οι τελευταίοι αποτελούν το αίτιο για τις περισσότερες μηνιγγιτικές λοιμώξεις που οφείλονται σε τοποθέτηση βαλβίδων παροχέτευσης επί υδροκεφαλίας. Η μηνιγγίτιδα από Listeria Monocytogenes ανακαλύπτεται πρόσφατα σαν αίτιο μηνιγγίτιδας σε υπερήλικες, σε ασθενείς με μεταμοσχεύσεις οργάνων που υποβάλλονται σε θεραπεία με ανοσοκασταλτικά ή σ'αυτούς που λαμβάνουν μεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών. Και ο αλκοολισμός αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα. Η μηνιγγίτιδα από ψευδομονάδα οφείλεται συνήθως σε μόλυνση από την τοποθέτηση βαλβίδων επί υδροκεφάλου, από νωτιαία αναισθησία ή οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΠ). Ο μηνιγγιτιδόκοκκος είναι αρνητικός κατά Gram διπλόκοκκος. Ενδημεί στον ρινοφάρυγγα του ανθρώπου και μεταδίδεται με τα σταγονίδια του σιέλου. Μηνιγγίτιδα παρουσιάζεται είτε σποραδικώς είτε κατά επιδημίες και ενίοτε με εποχιακές εξάρσεις. 2-15% των κατοίκων των πόλεων είναι φορείς του μηνιγγιτιδόκοκκου και ο αριθμός τους ανεβαίνει κατά πολύ (σε σχεδόν 100%) κατά την διάρκεια επιδημιών. Επικίνδυνοι για την μετάδοση της νόσου είναι οι φορείς περισσότερο από τους ασθενείς. Η μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα είναι συχνότερη κατά την παιδική ηλικία και τους εφήβους (30-40% των περιπτώσεων). Σε ένα ποσοστό περίπου 10-30% παρουσιάζεται σε ενήλικες μετά την ηλικία των 40 ετών και περισσότερο στους άρρενες. Είναι η συχνότερη μορφή μηνιγγίτιδας των ενηλίκων στη χώρα μας.
Ο πνευμονιόκοκκος (στρεπτόκοκκος πνευμονίας) είναι αίτιο της δεύτερης σε συχνότητα μορφής της μικροβιακής μηνιγγίτιδας (30-50% των περιπτώσεων ενηλίκων μετά την ηλικία των 40 ετών). Στην παιδική ηλικία παρατηρείται σε 10-20% των περιπτώσεων και σε 5% στην βρεφική. Οι πνευμονιόκοκκοι αποκαλύπτονται στο ΕΝΥ με την χρωστική κατά Gram: θετικοί κατά Gram διπλόκοκκοι μαζί με πολυμορφοπύρηνα. Η πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα είναι δυνατόν ν'αποτελεί επιπλοκή πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας ή να επέλθει κατ'επέκταση από πνευμονιοκοκκική ωτίτιδα ή παραρρινοκολπίτιδα. Είναι συχνή σε ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα και σε σπληνεκτομηθέντες, στους οποίους λαμβάνει και κεραυνοβόλο μορφή. Ο Γαλανάκης επισημαίνει την μικρή συχνότητα της βαρύτατης αυτής μορφής μηνιγγίτιδας στη χώρα μας, παρ' όλο ότι έχουμε πολλές περιπτώσεις αιμοσφαιρινοπαθειών και άρα και αυτομάτων ή θεραπευτικών σπληνεκτομών. Ο αιμόφιλος της ινφλουέντσας είναι αίτιο του 35-45% των περιπτώσεων μηνιγγίτιδας σε παιδιά κυρίως από ηλικίας 2 μηνών ως 7 ετών, αλλά μόνον σε 1-3% των περιπτώσεων των ενηλίκων, αν και σ' αυτούς τελευταίως παρατηρείται συχνότερα. Είναι συνήθως επακόλουθο ωτίτιδας ή λοίμωξης των ανωτέρων αναπνευστικών οδών.
Ορισμένα συμπτώματα όπως κεφαλαλγία, εμετοί, βυθιότητα, πυρετός, μηνιγγιτικά σημεία, σπασμοί καθώς και παθολογικά ευρήματα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) είναι κοινά σε όλες τις μικροβιακές μηνιγγίτιδες. Ας μη λησμονούμε όμως ότι στις ακραίες ηλικίες, η κλινική εικόνα δεν είναι πάντοτε τυπική. Πυρετός, κεφαλαλγία, εμετοί, βυθιότητα, σπασμοί, είναι τα αρχικά συμπτώματα και της οξείας μηνιγγοκοκκικής μηνιγγίτιδας. Σε λίγες ώρες προστίθενται τα μηνιγγιτικά σημεία. Χαρακτηριστικό εύρημα στην μηνιγγίτιδα αυτή είναι η παρουσία πετεχειών στο δέρμα και ιδίως στα άκρα και την κοιλιακή χώρα. Σε πολύ βαρείες, κεραυνοβόλες, σηψαιμικές περιπτώσεις το αιμορραγικό αυτό εξάνθημα είναι πολύ εκτεταμένο και συνοδεύεται από βαρεία κυκλοφοριακή ανεπάρκεια και ενδοαγ-γειακή πήξη με επινεφριδική αιμορραγία (σύνδρομο Waterhouse-Friderichsen. Το σύνδρομο οφείλεται στην παραγωγή, στις λοιμώξεις με αρνητικούς κατά Gram κόκκους, ενδοτοξίνης που ενεργοποιεί τον μηχανισμό πήξης και παρεμποδίζει την δραστηριότητα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος. Η συνυπάρχουσα συστηματική αρτηριακή υπόταση που συνοδεύει την σηψαιμία προκαλεί την αμφοτερόπλευρη επινεφριδική αιμορραγία. Σπανίως, και καθώς φαίνεται μόνο σε περιπτώσεις όπου υπάρχει σπληνεκτομή ή βλάβη του σπληνός (π.χ. έμφρακτο), είναι δυνατόν το σύνδρομο να παρατηρηθεί και σε βακτηριαιμία από θετικούς κατά Gram κόκκους (π.χ. πνευμονιόκοκκους) που δεν παράγουν ενδοτοξίνη.
Κατά την έναρξη της νόσου στις μικροβιακές μηνιγγίτιδες δεν υπάρχει ένδειξη προσβολής του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Φαίνεται όμως ότι κάποια προσβολή των φλοιωδών νευρώνων συμβαίνει εξ αρχής και είναι αυτή που προκαλεί τον λήθαργο καθώς και τους σπασμούς που επίσης παρατηρούνται συχνά. Τα εγκεφαλικά αυτά συμπτώματα δεν οφείλονται σε παρουσία μικροβίων στο εγκεφαλικό παρέγχυμα, που καθώς αναφέραμε και προηγουμένως παρουσιάζει μεγάλη ανθεκτικότητα ως προς τον εμβολιασμό του από μικροοργανισμούς, αλλά και δεν είναι βέβαιο ότι προκαλούνται μόνο από διάχυση τοξινών από την φλεγμονή των μηνίγγων. Ασφαλώς παίζουν ρόλο και κυκλοφοριακές διαταραχές λόγω φλεγμονώδους αγγειίτιδας και ελάττωσης της εγκεφαλικής αιματικής παροχής. Πολύ πρόσφατα οι Haring και συν. (1993) μελέτησαν 110 ασθενείς με διάφορες λοιμώξεις του ΚΝΣ με επανειλημμένη εξέταση με Doppler ενδοκρανιακών κλάδων και βρήκαν σημαντικές μεταβολές της ταχύτητας της ροής του αίματος στη μέση εγκεφαλική αρτηρία, με αύξηση της ταχύτητας ροής κατά την 3η και 4η μέρα της οξείας φάσης, αλλά μόνο στις μικροβιακές μηνιγγίτιδες και πιο συχνά (77%) στην πνευμονιοκοκκική. Την επιτάχυνση αυτή, λόγω της φλεγμονής και προφανώς της ελάττωσης των περιφερικών αντιστάσεων, συνόδευε υπερπυρεξία και ακολουθούσε ισχαιμία. Προηγουμένως είχαν αναφερθεί στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα διαταραχές της ροής του αίματος, αρτηρίτιδα και ελλειπής εγκεφαλική παροχή με έμφρακτο και οι αγγειογραφίες είχαν δείξει στένωση των ενδοκρανιακών αγγείων οφειλόμενη στην φλεγμονή ή και σε σπασμό. Στις διαταραχές αυτές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας πρέπει να οφείλονται και οι μερικές ή γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις, που μπορεί να εμφανισθούν κατά την οξεία φάση της πυώδους μηνιγγιτικής λοίμωξης, καθώς και το συνυπάρχον εγκεφαλικό οίδημα.
Η εξέταση του ΕΝΥ στις μικροβιακές μηνιγγίτιδες είναι απαραίτητη και με τα ευρήματα της θέτει την οριστική διάγνωση. Σήμερα γίνεται, εάν υπάρχει υποψία χωροκατακτητικής βλάβης (εστιακά νευρολογικά ευρήματα) ή ενδοκρανιακής υπέρτασης (οίδημα θηλών οπτικού νεύρου), μετά την πραγματοποίηση υπολογιστικής τομογραφίας του εγκεφάλου. Η μικροβιακή μηνιγγίτιδα είναι επείγουσα κατάσταση που απαιτεί άμεση αντιμικροβιακή θεραπεία. Δεν πρέπει να αναμένεται η απάντηση από την εξέταση του ΕΝΥ για ν' αρχίσει η θεραπεία με αντιβιοτικά. Όταν από τα συμπτώματα τεθεί η υποψία ότι πρόκεται για μικροβιακή μηνιγγίτιδα πρέπει αμέσως, αφού ληφθούν λευκά αίματος και δοθεί αιμοκαλλιέργεια και ακτινογραφία θώρακος, κρανίου και παραρρινίων, να εξετασθεί το ΕΝΥ, αλλά να μην αναμένονται το αποτέλεσμα της καλλιέργειας του για την επιλογή του αντιβιοτικού και την έναρξη της χημειοθεραπείας. Με χρώση κατά Gram είναι συνήθως δυνατός κάποιος προσανατολισμός ως προς το είδος των παθογόνων κόκκων, αλλά την απόφαση για την εμπειρική επιλογή του αντιβιοτικού θα επηρεάσει και η ηλικία του ασθενούς και τυχόν προηγούμενες παθολογικές καταστάσεις π.χ. πνευμονία. Είναι γνωστό ότι η σειρά συχνότητας της προσβολής από διαφόρους κόκκους κατά ηλικία είναι:

Από ηλικίας 3 μηνών ως 18 ετών:
α) αιμόφιλος ινφλουέντσας
β) Ναϊσσέρια μηνιγγιτιδική (μηνιγ-γιτιδόκοκκος) και
γ) στρεπτόκοκκος πνευμονίας (πνευμονιόκοκκος).
Από ηλικίας 18-60 ετών:
α) πενυμονιόκοκκος και
β) μηνιγγιτιδόκοκκος. Τελευταία στις ΗΠΑ και
γ) ο αιμόφιλος ινφλουέντσας και σε άτομα μεγαλύτερα της ηλικίας των 50 ετών.

Από ηλικίας άνω των 60 ετών:
1) πνευμονιόκοκκος,
2) μηνιγγιτιδόκοκκος,
3) Listeria Monocytogenes.

Στην μηνιγγίτιδα την αναπτυσσόμενη μετά από νευροχειρουργικές επεμβάσεις ή τραύματα κρανίου σύνηθες παθογόνο αίτιο είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος και ο σταφυλόκοκκος της επιδερμίδας. Στις μικροβιακές μηνιγγίτιδες το ΕΝΥ είναι θολερό και η πίεση του ηυξημένη. Επί χαμηλής πίεσης υπάρχει υπόνοια ότι δεν είναι καλή η επικοινωνία της βελόνης ή ότι υπάρχει Βloc στον νωτιαίο υπαραχνοειδή χώρο ή έχει δημιουργηθεί κλειστή υδροκεφαλία. Ευνόητος είναι ο κίνδυνος της ΟΠ σε τέτοια περίπτωση. Εάν δεν είναι δυνατόν να τον ελέγξουμε με επείγουσα εξέταση υπολογιστικής τομογραφίας εγκεφάλου, καλύτερα να μην εξετάσουμε το ΕΝΥ και να αρχίσουμε εμπειρικώς αντιβίοση έως ότου έχουμε την δυνατότητα να προβούμε σε υπολογιστική τομογραφία. Τα κύτταρα του ΕΝΥ είναι πολύ ηυξημένα στις μικροβιακές μηνιγγίτιδες (1.000-20.000/κ.κ.χ.) και είναι ως επί το πλείστον πολυμορφοπύρηνα με τάση παρουσίας λεμφοκυττάρων κατά την πορεία της νόσου. Σε περίπτωση πολύ μεγάλου αριθμού κυττάρων (άνω των 50.000/ κ.κ.χ.) υπάρχει πιθανότητα ύπαρξης εγκεφαλικού αποστήματος με διέξοδο του πύου προς τις κοιλίες του εγκεφάλου. Το λεύκωμα του ΕΝΥ είναι επίσης ηυξημένο συνήθως από 150-500 mg/dL. Το σάκχαρο είναι ελαττωμένο σε ποσοστό συχνά πολύ χαμηλότερο του 50% του σακχάρου του αίματος (του συγχρόνως εξεταζομένου και επί μη διαβητικών ατόμων). Η πτώση του σακχάρου, που είναι δυνατόν να φθάσει στο μηδέν, δεν είναι παθογνωμονική γιατί μπορεί να συμβεί και σε φυματιώδη ή εκ μυκήτων μηνιγγίτιδα καθώς και στην καρκινωμάτωση των μηνίγγων.
Τα λευκά του αίματος είναι ηυξημένα (ιός 40.000/κ.κ.χ.) με πολυμορφοπυρήνωση. Η καλλιέργεια στο αίμα είναι θετική σε 40-60% των περιπτώσεων στο δε ΕΝΥ σε 70-80%. Ωστόσο είναι δυνατόν η καλλιέργεια να είναι θετική στο αίμα χωρίς να ανευρεθεί ο μηνιγγιτιδόκοκκος στο ΕΝΥ, αλλά η χορήγηση αντιβίωσης μειώνει την πιθανότητα θετικής αιμοκαλλιέργειας στο 5%. Η καλλιέργεια του ΕΝΥ πρέπει να γίνει και για μυκοβακτηρίδια και μύκητες. Η ανεύρεση του μηνιγγιτιδόκοκκου με κατά Gram χρώση στο ίζημα του ΕΝΥ (κατά Gram αρνητικοί διπλόκοκκοι) που θα οδηγούσε και άμεσα στην ενδεικνυόμενη αντιμικροβιακή θεραπεία δεν είναι πάντοτε ευχερής. Με μέθοδο ανάστροφης ανοσοηλεκτροφόρησης και δοκιμασία συγκόλλησης ΙΑΤΕΧ, που εφαρμόζονται και στην αναζήτηση του αιμόφιλου ινφλουέντσας, μπορεί να ανιχνευθούν στο ΕΝΥ αντιγόνα εγκυστωμένων μικροοργανισμών. Τούτο είναι χρήσιμο ιδίως αν ο ασθενής έχει ήδη λάβει παρεντερικής αντιβιοτικά, οπότε και οι καλλιέργειες μπορεί να αποβούν αρνητικές. Τελευταίως οι Halolin NiI και συν. (1992) χρησιμοποίησαν σε τυφλή μελέτη αλυσσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης στο ΕΝΥ ασθενών με μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα για την ανίχνευση μηνιγγιτιδοκοκκικού DNA και αναφέρουν ευαισθησία της μεθόδου στη διάγνωση σε ποσοστό 91%. Η ευαισθησία αυτή δεν επηρεάζεται από προηγηθείσα αντιμικροβιακή θεραπεία και τούτο επιτρέπει την άμεση εμπειρική χορήγηση αντιβιοτικών ίσως και πρίν φθάσει ο ασθενής στο νοσοκομείο. Δεν θα πρέπει να παραληφθεί και η εξέταση του ΕΝΥ με χρώση κατά Ζiehl-Νielsen που μπορεί να είναι θετική σε φυματιώδη μηνιγγίτιδα.

Θεραπεία της Μικροβιακής Μηνιγγίτιδας

Η μικροβιακή μηνιγγίτιδα, αν δεν αντιμετωπισθεί άμεσα θεραπευτικώς, εξακολουθεί να συνοδεύεται από υψηλή θνησιμότητα στις περιπτώσεις και των τριών κυριωτέρων παθογόνων κόκκων: Μηνιγγιτιδόκοκκος 14, πνευμονιόκοκκος 28 και αιμόφιλος ινφλουέντσας 7% αντιστοίχως. Η πενικιλλίνη εξακολουθεί να έχει πρωταρχική θέση στη θεραπεία της μικροβιακής μηνιγγίτιδας. Καθώς είναι γνωστό είχε πρωτοχρησιμοποιηθεί στις αρχές της Ι0ετίας του 1940, αλλά η δράση της μελετήθηκε κυρίως από τους Rosenberg και Αrling (1944) σε άνδρες του Αμερικανικού Πολεμικού Ναυτικού, ηλικίας 18-29 ετών. Επρόκειτο για 71 περιπτώσεις εκ των οποίων οι 65 μηνιγγοκοκκικής μηνιγγίτιδας. Επήλθε ίαση σε 98,6%. Σήμερα στην μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα χορηγείται ακόμη πενικιλλίνη G, αλλά μόνον ενδοφλεβίως, σε δόσεις 24 εκατ. IU / ημ. διηρημένες ανά 4ωρα διαστήματα μέσα σε χλωριονατριούχο διάλυμα 200ml. Στα παιδιά η δόση είναι 70.000 IU/ 1kg4ωρο/ ημ. Σωστό είναι οι χορηγούμενες δόσεις της πενικιλλίνης να μην υπερβαίνουν τις φαρμακολογικώς απαιτούμενες, εφ' όσον η ανεξέλεγκτη αύξηση τους δεν επιφέρει καλύτερα αποτελέσματα, αλλά δεν στερείται και κάποιων τοξικών παρενεργειών". Σχεδόν ποτέ δεν γίνεται πια συνδυασμός με σουλφοναμίδες, δεδομένου ότι έχουν αναπτυχθεί ανθεκτικά προς αυτές στελέχη του μηνιγγιτιδόκοκκου. Αντί αυτών μπορεί να δοθεί σεφτραξιόνη και τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 10 μέρες μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων. Υπενθυμίζουμε ότι η μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα καταλείπει, όχι σπάνια, μόνιμη κώφωση και συχνά επιληψία, για την οποία η προφυλακτική χορήγηση αντιεπιληπτικών θα πρέπει να εφαρμόζεται. Αντί της πενικιλλίνης είναι δυνατό να χορηγηθεί αμπικιλλίνη 8-12g/ ημ. με σεφοταξίμη ή με χλωραμφαινικόλη σε δόσεις 2g/ 6ωρο ενδοφλεβίως.
Για την θεραπεία της μηνιγγίτιδας από πνευμονιόκοκκο χορηγούμε τις ίδιες δόσεις πενικιλλίνης G ή χλωραμφαινικόλης όπως και στην μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα και σε συνδυασμό και με σεφοταξίμη. Η διάρκεια όμως της θεραπείας εδώ είναι περί τις 20 μέρες μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων. Σε περίπτωση που πρέπει ν'αντιμετωπισθεί η παραγωγή β-λακταμασών (πενικιλλινασών) που διασπούν τον δακτύλιο της β-λακτάμης των πενικιλλινών και σταματούν την αντιμικροβιακή τους δράση, θα πρέπει, εφ'όσον πρόκειται για μηνιγγίτιδα από πνευμονιόκοκκο ή μηνιγγιτιδόκοκκο, να χορηγήσουμε αντιπενικιλλινασικά και συγχρόνως πενικιλλίνη G. Για τη θεραπεία της πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας επειδή στις ΗΠΑ άρχισαν να εμφανίζονται, σε παιδιά ιδίως, σχετικώς ανθεκτικά προς την πενικιλλίνη στελέχη, οι Konkol και McAllister (1992) συνιστούν σε τέτοιες περιπτώσεις και επί ΜΙC (ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης) > 0.1 μg/ ml να χορηγείται Vanomycin. Η αμπικιλλίνη,της ομάδας των ημισυνθετικών ευρέος φάσματος αμινοπενικιλλινών, δρα επί θετικών και αρνητικών κατά GRΑΜ κόκκων, αλλά αδρανοποιείται με μικρόβια που παράγουν β-λακταμάσες. Τούτο αποτελεί συνεχώς σοβαρότερο πρόβλημα στη θεραπεία της μηνιγγίτιδας από αιμόφιλο ινφλουέντσας (συχνής σε βρέφη και παιδιά 2-6 ετών), στην οποία η αμπικιλλίνη ήταν το αντιβιοτικό πρώτης επιλογής σε δόσεις 500mgΚg ενδοφλεβίως/6ωρο και επί 10-14 μέρες.
Σήμερα συνιστάται κυρίως χλωραμφαινικόλη ή συνδυασμός αμπικιλλίνης και χλωραμφαινικόλης και εν ανάγκη και κεφαλοσπορινών 3ης γενεάς (π.χ. σεφοταξίμης ή σεφτιζοξίμης ενδοφλεβίως) έως ότου αποδειχθεί ότι το στέλεχος δεν παράγει β-λακταμάση. Η χορήγηση χλωραμφαινικόλης στα πρόωρα νεογέννητα χρειάζεται προσοχή για τον κίνδυνο του "φαιού συνδρόμου" (σύνδρομο του φαιού βρέφους-Gray Baby Syndrome) χαρακτηριζόμενου από ωχρότητα, απάθεια, αδιαφορία και κυκλοφορική κατέρριψη και συχνά θάνατο. Οφείλεται στην ηπατική και νεφρική αδυναμία του νεογνού να μεταβολίσει και να αποβάλλει την χλωραμφαινικόλη. Φαίνεται ότι προλαμβάνεται με μείωση των δόσεων σε 25mg/ Κg/ ημ. Ανάλογο σύνδρομο από ηπατική βλάβη μετά λήψη χλωραμφαινικόλης μπορεί να παρουσιασθεί και στον ενήλικα.

Γενικά Μέτρα Θεραπείας της Οξείας Μικροβιακής Μηνιγγίτιδας

Για την αντιμεπώπιση της ενδοκρανιακής υπέρτασης και του εγκεφαλικού οιδήματος χορηγείται μαννιτόλη 1,5g/ Κg σε διάλυμα 20% ενδοφλεβίως σε 30 λεπτά καθώς και κορτικοστεροειδή (δεξαμε-θαζόνη 2mg/6ωρο ενδοφλεβίως) ιδίως σε ασθενείς που βρίσκονται σε κώμα. Σε περιπτώσεις υπερ-πυρεξίας συνιστώνται αντιπυρετικά και στην ανάγκη υποθερμία χωρίς ή με φαινοθειαζίνες. Για το ενδεχόμενο της εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων μετά την αποθεραπεία πρέπει να χορηγηθούν προληπτικώς και αντιεπιληπτικά. Επιληπτικές κρίσεις μπορεί να παρουσιασθούν επί οξείας μικροβιακής μηνιγγίτιδας και μεταξύ των πρώτων συμπτωμάτων της νόσου. Η αντιμετώπιση το)ν σπασμών κατά την οξεία φάση της νόσου μπορεί να γίνει με ενδοφλέβιο έγχυση διαζεπάμης 5-10 ΓΠ§ ενδοφλεβίως εντός 5 λεπτών ή υδαντοΊνης 750-1000 mg ενδοφλεβίως εντός 20 λεπτών. Και φαινοβαρβιτάλης 120-240 mg μπορούν να ενεθούν ενδοφλεβίως βραδέως (σε 10 λεπτά), αλλά να λαμιβάνεται πρόνοια για την αποφυγή καταστολής της αναπνοής και της ΑΠ. θα συνιστούσαμε και την μιδαζολάμη που, ενιέμενη ενδομυϊκά, δεν διαταράσσει την ΑΠ και την αναπνοή και δρα μέσα σε 15 λεπτά για την καταστολή των σπασμών κάθε αιτιολογίας. Λεν θα πρέπει βέβαια να παραλείπεται και η συμπτωματική αγωγή με παρακολούθηση προσλαμβανόμενων υγρών, ηλεκτρολυτών και θερμίδων. Επί σηψαιμικής εικόνας και ιδιαίτερα επί συνδρόμου Waterhouse-Friderichesen χορηγείται ηπαρίνη (5-100 IU/ Κg) κάθε 4-6 ώρες.

Προφύλαξη

Στην μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα συνιστάται προφυλακτική λήψη ριφαμπικίνης 10mg/ Κg/ 12ωρο (συνολική λήψη 4 δόσεων), σε άτομα που έχουν έλθει σε στενή επαφή με τον ασθενή. Κατά μερικούς μετά την αποθεραπεία, ο ασθενής, ο οποίος μετατρέπεται σε φορέα, πρέπει να λάβει επί μερικές μέρες ριφαμπικίνη. Ο αιμόφιλος ινφλουέντσας μόνο πρόσφατα αναγνωρίστηκε ότι μπορεί να μεταδοθεί και αυτός από τα σταγονίδια του σιέλου. Και εδώ συνιστάται χορήγηση ριφαμπικίνης προφυλακτικούς. Η ενεργητική ανοσοποίηση με εμβόλια κατά της μηνιγγοκοκκικής μηνιγγίτιδας έχει αρχίσει από την 10 ετία του 1970 και χρησιμοποιείται επιτυχώς σε επιδημίες και στους στρατευμένους. Εκεί όμως που η πρόληψη με εμβόλια φαίνεται ότι είναι διαδεδομένη και επιτυχής, στα παιδιά κυρίως, είναι στη μηνιγγίτιδα από αιμόφιλο ινφλουέντσας τύπου β. Η στροφή προς την προσπάθεια παραγωγής του εμβολίου αυτού έγινε λόγω της εμφάνισης στελεχών του αιμοφίλου, ανθεκτικών προς την αμπικιλλίνη. Με τα συνδεδεμένα εμβόλια υπολογίστηκε ότι το 1991 με τον εμβολιασμό αποφεύχθηκαν 10.000-16.000 περιπτώσεις νόσου από αιμόφιλο στις ΗΠΑ η δε συχνότητα της μηνιγγίτιδας κατήλθε επίσης κατά πολύ. Σε σπληνεκτομηθέντα άτομα, για την πρόληψη πνευμονιοκοκκικής σηψαιμίας (και επακόλουθης μηνιγγίτιδας), συνιστάται εμβόλιο από 23 στελέχη πνευμονιοκόκκου ένα μήνα μετά την σπληνεκτομή και πενικιλλίνη G 1,5 εκατ. IU/ 12ωρο επί δύο χρόνια.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Ο καφές βελτιώνει την καρδιαγγειακή υγεία, σύμφωνα με ελληνική μελέτη

Έρευνα καρδιολόγων της 1ης Καρδιολογικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, δείχνει ότι η με μέτρο κατανάλωση καφέ από ηλικιωμένα άτομα, τα οποία πάσχουν από υπέρταση, μπορεί να επιφέρει βελτιώσεις στην κατάσταση των αρτηριών τους, απομακρύνοντας την πιθανότητα αρτηριοσκλήρυνσης και καρδιοπάθειας. Η έρευνα συντονίστηκε από τη Δρ Χριστίνα Χρυσοχόου και την εποπτεία είχε ο διευθυντής της κλινικής, καθηγητής Καρδιολογίας και πρόεδρος της Ιατρικής Σχολής Αθηνών Χριστόδουλος Στεφανάδης. Η μελέτη, που παρουσιάστηκε στο ετήσιο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιολογίας στη Στοκχόλμη, πραγματοποιήθηκε στο διάστημα Ιουνίου-Οκτωβρίου 2009, σε μια ομάδα 343 ανδρών και 330 γυναικών ηλικίας 65-100 ετών, όλων κατοίκων της Ικαρίας. Το νησί επιλέχθηκε λόγω του μεγάλου προσδόκιμου ζωής του πληθυσμού του, καθώς οι κάτοικοι άνω των 90 ετών ξεπερνούν σε αριθμό τον μέσο όρο. Η ικανότητα διαστολής αποτελεί μέτρο για την ελαστικότητα των αρτηριών και, όταν είναι μικρή, αποτελεί δείκτη αρτηριοσκλήρυνσης και πιθανών καρδιοαγγειακών επεισοδίων στο μέλλον. Επειδή η υπέρταση προκαλεί αύξηση του φορτίου του αίματος που διέρχεται από την καρδιά, προκαλεί μεταβολές στα αιμοφόρα αγγεία και νευρο-ορμονικές επιδράσεις που καταλήγουν σε αύξηση της ακαμψίας των αγγείων και σε μειωμένη ελαστικότητα των αρτηριών. Οι Έλληνες ερευνητές μελέτησαν, ιδιαίτερα, την επίπτωση του καφέ στην καρδιακή υγεία των κατοίκων, με δεδομένο αφενός ότι η κατανάλωσή του είναι συχνή στον ελληνικό πληθυσμό και, αφετέρου, ότι μέχρι τώρα στη διεθνή επιστημονική βιβλιογραφία έχουν εμφανιστεί αντικρουόμενες διαπιστώσεις σχετικά με την επίπτωσή του στην καρδιοαγγειακή υγεία. Οι επιστήμονες μελέτησαν, ιδιαίτερα, την επίπτωση της καθημερινής κατανάλωσης καφέ σε 235 κατοίκους της Ικαρίας οι οποίοι είχαν υπέρταση, σε συνδυασμό με τις λοιπές διατροφικές συνήθειές τους. Έτσι, κατέληξαν με βεβαιότητα στη διαπίστωση ότι η με μέτρο κατανάλωση καφέ (ένα έως δύο φλιτζάνια την ημέρα) έχει επωφελή επίδραση στην κατάσταση των αρτηριών. Η ευεργετική αυτή επίδραση αποδίδεται από τους ερευνητές στις πολυφαινόλες που περιέχονται στον καφέ, ειδικά στον ελληνικό παραδοσιακό καφέ, που περιέχει υψηλής ποσότητας διτερπένια. Εξάλλου, το καφεϊκό οξύ φαίνεται να βελτιώνει την αγγειακή λειτουργία μειώνοντας την οξείδωση. Επιπλέον, άλλες θρεπτικές ουσίες σε μικρές ποσότητες, που επίσης περιέχονται στον καφέ, όπως τα φλαβονοειδή, το μαγνήσιο, το κάλιο, η βιταμίνη Ε κ.α., συνεισφέρουν στην επωφελή δράση του καφέ, κυρίως χάρη στις αντιοξειδωτικές ιδιότητές τους. Σύμφωνα με τη Δρ Χρυσοχόου, η έρευνα έδειξε, επίσης, ότι η μέτρια κατανάλωση καφέ, εκτός από την ωφέλεια για τις αρτηρίες των υπερτασικών, οδηγεί σε μειωμένες καρδιοαγγειακές παθήσεις, σε μικρότερη εμφάνιση διαβήτη και υπερλιπιδαιμίας, χαμηλότερο δείκτη σωματικής μάζας, καλύτερη νεφρική λειτουργία κ.α. Υπογράμμισε, όμως, ότι δεν υπάρχουν ενδείξεις πως η αύξηση της κατανάλωσης καφέ σε τρία έως πέντε φλιτζάνια ημερησίως θα επιφέρει οποιαδήποτε περαιτέρω βελτίωση στην ελαστικότητα των αρτηριών.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ