Όταν οι μηνιγγίτιδες οφείλονται σε επέκταση των μικροβίων από παραρρίνια και τραύματα, τότε τα παθογόνα μικρόβια είναι περισσότερα από ένα. Οι μικτές αυτές λοιμώξεις είναι δυσκολότερες στην θεραπεία και πρέπει να αντιμετωπίζονται από αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και σε συνδυασμούς. Στην μηνιγγίτιδα από Listeria Monocytogenes χορηγείται πενικιλλίνη ή αμπικιλλίνη ενδοφλεβίως (4 g/ 6ωρο) μαζί με τομπραμυκίνη. Στη μηνιγγίτιδα των νεογνών από εντεροβακτηρίδια και συνήθως κολοβακτηρίδιο συνιστάται θεραπεία με αμπικιλλίνη ή καλύτερα με κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς σε δόσεις 150-200 mg/ Κg/ ημ. Μερικοί συνιστούν γενταμυκίνη που πρέπει όμως στις περιπτώσεις αυτές να γίνεται ενδορραχιαίως. Στις λοιπές, λιγότερο συχνές, αιτίες των μικροβιακών μηνιγγίτιδων περιλαμβάνονται στρεπτόκοκκος Β στα νεογέννητα, στρεπτόκοκκος Α επί εγκεφαλικών και επισκληριδίων αποστημάτων, κλε-μπτσιέλα, πρωτέας. Η θεραπεία θα γίνει και εδώ με αμπικιλλίνη και κυρίως με κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς. Και η Trimethoprim-Sulfa Methoxazole μπορεί να χορηγηθεί σε συνδυασμό σε δόσεις 10 mg/ Κg/ 6ωρο ενδοφλεβίως, αλλά όχι σε βρέφη μικρότερα της ηλικίας των 2 μηνών.
Η Neosseria η γονορροϊκή σπανιότατα προκαλεί μηνιγγίτιδα. 20 περιπτώσεις είχαν δημοσιευθεί έως το 1972. Αρνητικοί κατά GRAM διπλόκοκκοι ανευρίσκονται στο ΕΝΥ, του οποίου η καλλιέργεια πρέπει να γίνεται σε υλικό ΤΗΑΥΕΚ-ΜΑΚΤΙΝ. Παρατηρούνται και σ'αυτήν αιμορραγικές δερματικές εκδηλώσεις όπως στην μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα, αλλά εδώ στον κορμό, άνω άκρα και υπερώα. Συνιστάται θεραπεία με πενικιλλίνη G ενδοφλεβίως σε δόσεις 20 εκατ./ ΙU/ημ. και για 10 μέρες. Ας σημειωθεί ότι και της ναϊσσέριας της γονοκοκκικής έχουν ανευρεθεί στελέχη που παράγουν πενικιλλινάση. Πρέπει να ληφθεί υπ όψη ότι στις μικροβιακές μηνιγγίτιδες γενικά, με την αντιβιοτική θεραπεία ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός καθίσταται λιγότερο διαβατός και προς τα φάρμακα με αποτέλεσμα τη μειωμένη είσοδο τους στο ΕΝΥ. Επομένως πρέπει να συνεχίζονται μέχρι τέλους της θεραπείας οι μέγιστες δόσεις των αντιβιοτικών. Ενδορραχιαία έγχυση αντιβιοτικών δεν γίνεται πια σήμερα, εκτός της περίπτωσης που προαναφέραμε για την βανκομυκίνη και ίσως σε περιπτώσεις μηνιγγίτιδας από ψευδομονάδα Aeruginosa, πάλι επί νευροχειρουργικών αρρώστων και κρανιοεγκεφαλικών τραυματιών, οπότε συνιστάται η ενδορραχιαία έγχυση αμινογλυκοσιδων (γενταμυκίνης ή τομπραμυσίνης 0.03mg/ Κg/ 6ωρο μαζί με την ενδοφλέβιο θεραπεία με ειδικές κατά της -ψευδομονάδας πενικιλλίνες (π.χ. τικαρσιλλίνη ή πιπερασιλλίνη 75 mg/ Κg ενδοφλεβίως/ 6ωρο). Ωστόσο άλλοι απορρίπτουν κάθε ενδορραχιαία χρήση λόγω του κινδύνου πρόκλησης εγκεφαλοπάθειας.
Χρόνια Μικροβιακή Μηνιγγίτιδα
Εγκαθίσταται επί ατελούς θεραπείας. Σε τέτοιες περιπτώσεις η εικόνα του ΕΝΥ μπορεί να είναι άσηπτης μηνιγγίτιδας όπως αυτής που οφείλεται σε ιούς. Διάφορες έρευνες αποβλέπουν στην ακριβέστερη αξιολόγηση τέτοιων περιπτώσεων, στις οποίες η κυτταρολογική και βιοχημική εξέταση του ΕΝΥ δεν βοηθεί πάντοτε. Οι Furukawa και συν, μέτρησαν την βιοσύνθεση της ολικής νεοπτερίνης στο ΕΝΥ σε ασθενείς με μηνιγγίτιδα αλλά και άλλα φλεγμονώδη και εκφυλιστικά νοσήματα του ΚΝΣ. Βρήκαν ηυξημένη την νεοπτερίνη του ΕΝΥ μόνο στην οξεία φάση των φλεγονωδών νόσων και την θεωρούν βιοχημικό δείκτη, για την αξιολόγηση της δραστηριότητας της φλεγμονής στο ΚΝΣ. Κατά τους συγγραφείς, η μέτρηση της στην μηνιγγίτιδα μπορεί να παίζει ρόλο στην εκτίμηση της πορείας της νόσου και στον καθορισμό της δόσης των φαρμάκων και ειδικά σε αρρώστους που παρουσιάζουν βελτιώσεις και υποτροπές. Τα άλλα φλεγμονώδη νοσήματα ήταν νευροσαρκοείδωση και νευρο-Αδαμαντιάδη-Βehcet.Βακτηριαιμία
Είναι αυξανόμενης συχνότητας κατά την τελευταία 20ετία και θεωρήθηκε ότι οφείλεται και στην αλόγιστη χρήση των αντιβιοτικών, αλλά ασφαλώς και στη μεγάλη χρησιμοποίηση τόσο ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων όσο και ιατρικών συσκευών (καθετήρων, βαλβίδων κλπ.) που αποτελούν θύρα εισόδου βακτηριδίων. Δεν ακολουθείται κατ' ανάγκη από μηνιγγίτιδα που όμως είναι συχνή στην πνευμονιοκοκκική λοίμωξη. Επί βακτηριαιμίας από μηνιγγιτιδόκοκκο και από αιμόφιλο ινφλουέντσας σε 50% των περιπτώσεων δεν εμφανίζεται και μηνιγγίτιδα. Η χωρίς εστιακή εντόπιση βακτηριαιμία μπορεί να επιφέρει τον θάνατο στα εξησθενημένα άτομα από ευκαιριακές λοιμώξεις με κατά Gram αρνητικούς μικροοργανισμούς.1.8. Εγκεφαλικό Απόστημα
Δημιουργείται σε 50% των περιπτώσεων από πυώδεις συλλογές παραρρινίων και μέσου ωτός, οπότε είναι συνήθως κροταφικής μετωπιαίας ή παρεγκεφαλιδικής εντόπισης, η μετά από θρομβοφλεβίτιδα των λεπτομηνιγγικών φλεβών και φλεβωδών κόλπων και επακόλουθο εγκεφαλικό έμφρακτο, που όπως αναφέραμε και προηγουμένως διευκολύνει την εγκατάσταση των πυογόνων κόκκων στο εγκεφαλικό παρέγχυμα. Αιματογενή μεταστατικά αποστήματα προέρχονται από τους πνεύμονες, βαλβιδοπάθειες ή συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες. Μόνο μικρό ποσοστό (περίπου 10%) οφείλεται σε κρανιοεγκεφαλικούς τραυματισμούς ή νευροχειρουργικές επεμβάσεις. Τόσο στο εγκεφαλικό απόστημα όσο και στο επισκληρίδιο και υποσκληρίδιο εμπύημα, που σήμερα αποκαλύπτονται εύκολα με την υπολογιστική τομογραφία του εγκεφάλου, δεν αντιμετωπίζεται νευροχειρουργική επέμβαση αν δεν αρχίσει έντονη μικροβιακή θεραπεία με αντιβιοτικά, που και θα συνεχίζεται καθόλο το διάστημα της πορείας της νόσου.Για την ύπαρξη του εγκεφαλικού αποστήματος γεννιέται η υποψία από εστιακά σημεία στη νευρολογική εξέταση μαζί με κεφαλαλγία, βυθιότητα, πυρέτιο και επιβεβαιώνεται με την υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου. Με πενικιλλίνη G 24-30 εκατ. IU/ ημ., 6 g. ημ χλωραμφαινικόλης και 500 mg/ 8ωρο μετρονιδαζόλης ημερησίως ενδοφλεβίως, είναι δυνατόν στο οξύ στάδιο η πυώδης αυτή εγκεφαλίτιδα να θεραπευθεί. Αν όμως δεν επέλθει ταχεία βελτίωση ενδείκνυται να γίνει υπό έλεγχο με υπολογιστική τομογραφία παρακέντηση και εξέταση του πύου του αποστήματος για τον χαρακτηρισμό των παθογόνων μικροβίων. Οι συνήθεις παθογόνοι παράγοντες είναι αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι, χρυσίζων σταφυλόκοκκος και βακτηριοειδή. Και αμοιβαδικά αποστήματα έχουν αναφερθεί.
Η υποχώρηση των εγκεφαλικών συμπτωμάτων πρέπει να συνοδεύεται και από αποκατάσταση στο φυσιολογικό της εικόνας της υπολογιστικής τομογραφίας του εγκεφάλου. Αν διαπιστωθεί ότι η χωροκατακτητική βλάβη δεν υπεχώρησε θα πρέπει να γίνει νευροχειρουργική επέμβαση και παροχέτευση με τοπική έγχυση του κατάλληλου αντιβιοτικού. Σε επιφανειακά και εγκυστωμένα αποστήματα μπορεί, να γίνει και ολική εξαίρεση. Επιληπτικές κρίσεις, συνήθως εστιακές, αποτελούν μετεγχειρητική επιπλοκή του εγκεφαλικού αποστήματος. Ας σημεκϋθεί ότι,τόσο το απόστημα του εγκεφάλου όσο και άλλες πυώδεις συλλογές (υποσκληρίδιο εμπύημα π.χ.) μπορεί να προκαλέσουν μηνιγγιτική αντίδραση, χωρίς την ύπαρξη μηνιγγίτιδας.
Ασηπτη Μηνιγγίτιδα
Ασηπτη μηνιγγίτιδα προκαλείται κυρίως από ιούς (π.χ. παρωτίτιδας, εντεροϊούς, λοιμώδους μονοπυρήνωσης). Το ΕΝΥ είναι διαυγές ή ελαφρά οπαλίζον με λεμφοκύτταρα από 10-100/κ.κ.χ. και ίσως ελαφρά πολυμορφοπυρήνωση στην αρχή της νόσου. Το λεύκωμα είναι πιθανώς ελαφρά ηυξημένο και η γλυκόζη φυσιολογική. Ασηπτη μηνιγγίτιδα μπορεί να συμβεί και μετά από πνευμονία με μυκόπλασμα, οπότε μπορεί ν' αποτελεί αυτοάνοση αντίδραση. Επίσης εγκαθίσταται καμιά φορά με παιδιά μετά από νευροχειρουργικές επεμβάσεις και ιδίως στον οπίσθιο εγκεφαλικό βόθρο, οπότε ενδείκνυται να χορηγηθούν κορτικοστεροειδή. Η από ιούς άσηπτη μηνιγγίτιδα υποχωρεί χωρίς ειδική θεραπεία. Τελευταία αναφέρθηκε ότι και η λοίμωξη με τον ιό της ανθρώπινης ανοσολογικής ανεπάρκειας μπορεί να εκδηλωθεί με εικόνα άσηπτης μηνιγγίτιδας. Η αναφορά της άσηπτης μηνιγγίτιδας γίνεται εδώ κυρίως για την διαφορική της διάγνωση από σοβαρότερα νοσήματα, που μπορεί να την θυμίζουν κατά την εγκατάσταση τους, και ιδιαίτερα από την φυματιώδη μηνιγγίτιδα και την μηνιγγίτιδα από μύκητες.Φυματώδης Μηνιγγίτιδα
Αποτελεί την βαρύτερη εξωπνευμονική εντόπιση του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης. Εκδηλώνεται με απροσεξία, εκνευρισμό, ανορεξία, πυρετό, κεφαλαλγία, εμετούς, βυθιότητα, μηνιγγιτικά σημεία, επιληπτικές κρίσεις, παραλύσεις κρανιακών νεύρων και κώμα. Αν αφεθεί χωρίς θεραπεία είναι θανατηφόρος. Παρουσία ενεργού φυματίωσης ή ιστορικού φυματίωσης υπάρχει σε 75% των ασθενών. Η μηνιγγίτιδα συνήθως προκαλείται από ρήξη φυματώματος της μήνιγγας, που είχε δημιουργηθεί από προηγούμενο αιματογενή εμβολιασμό του βακίλλου από πνευμονική εστία, ή εξαρχής από αιματογενή διασπορά.Το ΕΝΥ είναι οπαλίζον με πίεση υψηλή, κύτταρα 50-500/κ.κ.χ., στην αρχή και πολυμορφοπύρηνα, και στη συνέχεια μόνο λεμφοκύτταρα. Το λεύκοιμα είναι ηυξημένο, το σάκχαρο και τα χλωριούχα χαμηλά. Η χρώση κατά Ziehl-Nielsen μπορεί να είναι θετική στο ΕΝΥ. Η θεραπεία της φυματιώδους μηνιγγίτιδας (100% θανατηφόρου πριν από την ανακάλυψη της πρώτης αμινογλυκοσίδης, της στρεπτομυκίνης) είναι πολύμηνη και γίνεται με συνδυασμό φαρμάκων, ανάλογα και με την πείρα του θεράποντος.
Τα χορηγούμενα σε συνδυασμό φάρμακα είναι:
- Στρεπτομυκίνη (μυκοβακτηριοκτόνο) Ι g/ ημ. ενδομυΐκώς διηρημένο σε 2 δόσεις για τους πρώτους 1-3 μήνες.
- Ισονιαζίδη (μυκοβακτηριοκτόνο) που αποτελεί σήμερα το κύριο φάρμακο κατά της φυματίωσης κάθε εντόπισης. Διαπερνά εύκολα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Χορηγείται από το στόμα σε δόση 600-900 mg/ ημ. Είναι τοξική στο ήπαρ (προκαλεί ηπατίτιδα) ιδίως σε άτομα άνω της ηλικίας των 30 ετών και επίσης είναι δυνατό να προκαλέσει περιφερική πολυνευροπάθεια ιδίως σε διαβητικούς και αλκοολικούς, για την πρόληψη της οποίας χορηγείται πυριδοζί-νη (50 mg / ημ. θεωρούνται αρκετά).
- Ριφαμπικίνη (μυκοβακτηριοκτόνο) από το στόμα, 1000-1200 mg/ ημ. σε μια δόση. Και αυτή είναι τοξική στο ήπαρ. Για τις αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, δεν συνιστάται η σύγχρονη χορήγηση στεροειδών.
- Πυοαζιναμίδη (μυκοβακτηριοκτόνο) φαίνεται να έχει θεραπευτική συνεργεία με την στρεπτομυκίνη. Χορηγείται από το στόμα σε δόσεις 15-20 mg/Κg/ημ.
- Εθαμπουτάλη (μυκοβακτηριοστατικό). Προλαμβάνει την ανάπτυξη ανθεκτικότητας του μυκοβακτηριδίου προς τα άλλα φάρμακα. Χορηγείται από το στόμα σε δόσεις 15 mg/Κg/ημ. (περίπου 1000 mg/ ημ). Επί νεφρικής ανεπάρκειας οι δόσεις πρέπει να μειωθούν. Η εθαμπουτάλη στις προαναφερθείσες δόσεις δεν είναι τοξική σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Επί μεγάλων δόσεων υπάρχει κίνδυνος προσβολής του οπτικού νεύρου.
- ΡΑS (παρα-αμινο σαλυκιλικό οξύ). Εχορηγούντο 12-15 mg/ημ από το στόμα διηρημένα σε 4 δόσεις. Έχει αντικατασταθεί από τα άλλα φάρμακα και λόγω των πολλών ημερησίων δόσεων και επειδή πρέπει να χορηγείται επί 2ετία.
Λοιμώξεις ΚΝΣ από Μύκητες
Η μηνιγγίτιδα από μύκητες εκδηλώνεται υποξέως. Η κλινική της εικόνα και τα ευρήματα από το ΕΝΥ μοιάζουν με αυτά της φυματιώδους μηνιγγίτιδας. Η συχνότερη μηνιγγίτιδα από μύκητες είναι η οφειλόμενη στον κρυπτόκοκκο Neoformans που ανευρίσκεται σε προσόψεις κτιρίων όπου κουρνιάζουν κυρίως περιστέρια. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την (δυσχερή) ανεύρεση κρυπτοκόκκων στο ΕΝΥ. Θεραπευτικώς χορηγείται αμφοτερισίνη Β ενδοφλεβίως με έναρξη σε μικρές δόσεις (5 mg/ημ.) και βαθμιαία αύξηση μέχρι συνολικής δόσης 3 g. Οι Βennett και συν. (1979) παρετήρησαν καλύτερα αποτελέσματα με συνδυασμό αμφοτερισίνης Β και φλουσυτοσίνης (σε δόσεις 150 mg/Κg/ημ.). Η αμφοτερισίνη είναι τοξική στα νεφρά και χορηγείται μόνον ενδοφλεβίως, ενώ η φλουσυτοσίνη απορροφάται από το έντερο και δεν φαίνεται να έχει αξιόλογες παρενέργειες. Το 1990 παρασκευάστηκε και η φλουκοναζόλη (Diflucan και στην Ελλάδα Fungustatin). Κυκλοφορεί σε κάψουλες (50 και 100 mg) και χορηγείται σε δόσεις 400 mg σαν δόση εφόδου την πρώτη μέρα και στη συνέχεια 200 mg/ ημ. επί 2 μήνες. Για την πρόληψη των υποτροπών σε ανοσοκατασταλμένα άτομα, χορηγούνται 100-200 mg/ ημ. επ' αόριστο.Η αμφοτερισίνη Β είναι το χημειοθεραπευτικό που χορηγείται και σε άλλες μηνιγγίτιδες από μύκητες (μυκορμύκωση, ασπεργίλλωση και κοκκιδιομύκωση). Στην τελευταία περίπτωση πρέπει να γίνεται έγχυση στις πλάγιες κοιλίες του εγκεφάλου με Ommaya Reservoir. Οι Ρolo και συν. (1992) σε περίπτωση ασθενούς με μεταμόσχευση ήπατος και εγκεφαλικό απόστημα από ασπεργίλλωση είχαν καλό αποτέλεσμα (το δεύτερο παγκοσμίως) με συνδυασμό αμφοτερισίνης Β, φλουσυτοσίνης και ί-αμφοτερισίνης Β (L-Am B(Vestar) σε συνολική δόση 5200 mg (75 mg/Κg).
Νόσος των Λεγεωνάριων
Οφείλεται στον αρνητικό κατά Gram βάκιλλο λεγιονέλλα ή πνευμονόφιλη που μαζί με την συχνά θανατηφόρο πνευμονία προκαλεί και εκδηλώσεις από το ΚΝΣ: διανοητική σύγχυση, παραλήρημα, τρόμο, νυσταγμό, δυσαρθρία. Έχει επίσης αναφερθεί και εγκεφαλομυελίτιδα ή εγκάρσια μυελίτιδα. Το ΕΝΥ είναι φυσιολογικό και η διάγνωση γίνεται με αναζήτηση αντισωμάτων προς τον βάκιλλο στον ορό του αίματος, θεραπευτικώς χορηγείται ερυθρομυσίνη 4 g και Ριφαμπικίνη 600 mg/ημ. επί περίπου 20 μέρες. Συνήθως δεν καταλείπονται υπολείμματα.Βρουκέλλωση
Είναι συχνή στην Ελλάδα και οφείλεται συνήθως στην Brucella Melitensis που μεταδίδεται με τα προϊόντα του νωπού γάλακτος. Σπάνια προκαλεί εκδηλώσεις από το ΝΣ (μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, οπτική νευρίτιδα, πολυνευρίτιδα). Ας σημειωθεί ότι οι καλλιέργειες του αίματος είναι επικίνδυνες για το προσωπικό των Εργαστηρίων. Η θεραπεία γίνεται με doxycycline 100mg/ 12ωρο και ριφαμπικίνη 600-1200 mg/ημ. από του στόματος σε συνδυασμό με 1g στρεπτομυκίνης ενδομυϊκός επί 20 μέρες. Επί μηνιγγίτιδας η θεραπεία παρατείνεται για μήνες. Σε βαρείες περιπτώσεις βοηθεί η χορήγηση δισκίων πρεδνιζολόνης σε δόση 60 mg/ ημ. με βαθμιαία μείωση και διακοπή σε 10 μέρες.Lyme Borreliosis
Η Lyme βορρελίωση (από την πόλη Old Lyme του Conneticut) οφείλεται στη σπειροχαίτη Borrelia Burgdorferi. Μεταδίδεται με δείγμα κρότωνα και προσβάλλει το ΚΝΣ στο 2ο και 3ο στάδιο της. Η διάγνωση γίνεται με ανίχνευση αντισωμάτων προς την Borrelia στον ορό του αίματος (ELISA). Οι Βowen και συν. (1984) αναφέρουν συνδρομή ήπιας μηνιγγίτιδας σε 10% των περιπτώσεων και προσβολή των κρανιακών νεύρων, και ιδίως του προσωπικού σε 8%. Αλλά και εγκεφαλίτιδα, εγκάρσια μυελίτιδα, σπαστική παραπάρεση, αταξία και, σε ηπιότερες μορφές, μεταβολή της προσωπικότητας και αϋπνία, έχουν περιγραφεί. Η θεραπεία της παράλυσης του προσωπικού νεύρου γίνεται με Doxycycline 100 mg/12ωρο/ ημ. για 30 μέρες ή τετρακυκλίνη 250 mg/6ωρο. Αντ' αυτής στα παιδιά Amoxicillin 40 mg/Kg/ημ. για την αποφυγή της παρενέργειας του εγκεφαλικού -ψευδοόγκου, για 1 μήνα. Για την μηνιγγίτιδα χορηγείται σεφτριαξόνη 2 g/ ημ. ή πενικιλλίνη G σε δόσεις 20 εκ. IU/ημ. για 20 μέρες.Τα λοιμώδη νοσήματα του ΚΝΣ αποτελούν κεφάλαιο με μεγάλο ενδιαφέρον. Η πρόοδος της φαρμακολογίας με την ανακάλυψη τόσων νέων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, αποτελεσματικών σε νοσήματα που προηγουμένως ήταν 100% θανατηφόρα (πολλά μάλιστα σε βρέφη, παιδιά και νέα άτομα) είναι φυσικό να προκαλεί συγκίνηση στον γιατρό. Ωστόσο, με τις νεώτερες θεραπευτικές μεθόδους και επεμβάσεις (ανοσοκατασταλτικά, μεταμοσχεύσεις οργάνων κλπ.) δημιουργείται το κατάλληλο κλίμα για την συχνότερη προσβολή του ΚΝΣ από άλλους παθογόνους μικροοργανισμούς, που δεν εξουδετερώνονται τόσο εύκολα με τα όπλα που διαθέτει σήμερα η χημειοθεραπεία. Η συνεχιζόμενη έρευνα, σε συνδυασμό με την σωστή κλινική παρατήρηση, ασφαλώς θα βελτιώνουν συνεχώς στο μέλλον την με αντιβιοτικά θεραπεία και στα τελευταία αυτά είδη των λοιμώξεων.
Δεν υπάρχουν σχόλια: