Λοιμώξεις του Aνωτέρου Oυροποιητικού

Πίνακας 3: Ενδοφλέβια θεραπεία μη επιπλεγμένης οξείας πυελονεφρίτιδας
Παράγων	Δόση	Μεσοδιάστημα (ώρες)
Αμικασίνη	7.5mg/kg	12
Γενταμυκίνη	1,5 mg/kg	8
Νετιλμυκίνη	1,5 mg/kg	8
Τομπραμυκίνη	1,5 mg/kg	8
Κεφτριαζόνη	1g	12
Κεφοταξίμη	2g	8
Κεφταζιδίμη	2g	8
Κεφοξιτίμη	2g	6
Κεφτριαζόνη	1g	12
Κεφουροξίμη	1,5g	8
Κεφορανίδη	1g	8
Αζτρεονάμη	1g	8
Τιρκασιλλίνη και Κλαβουλανικό	5,2g	8
Ιμιπενέμη και Σιλαστασίνη	500 mg	6
Σιπροφλοξασίνη	250 mg	12
Νορφλοξασίνη	400 mg	12
* Η ενδοφλέβια χορήγηση συνεχίζεται μέχρι υποχωρήσεως των συμπτωμάτων, ύφεσης του πυρετού και ανάκτηση της δυνατότητας του ασθενούς να λάβει θεραπεία και τροφή από το στόμα. Η ευαισθησία στους παθογόνους μικροοργανισμούς θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με test ευαισθησίας και ανάλογα να προσαρμόζεται.

Οι ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν λοίμωξη του ανωτέρου ουροποιητικού είναι δυνατόν να διαχωρισθούν σε τρείς ομάδες. Στην πρώτη ομάδα περιλαμβάνονται οι πάσχοντες εκείνοι των οποίων η κλινική συμπτωματολογία είναι σχετικά ήπια και ως εκ τούτου είναι δυνατή η κατ' οίκον αντιμετώπιση τους με per os χορήγηση φαρμάκων από το στόμα. Η ομάδα αυτή αντιπροσωπεύεται από μικρό αριθμό ασθενών. Στην δεύτερη ομάδα ανήκουν οι ασθενείς εκείνοι οι οποίοι εμφανίζουν βαρεία κλινική εικόνα και έχουν ανάγκη νοσηλείας για να λάβουν παρεντερικά την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή και ενυδάτωση.
Τέλος η τρίτη ομάδα περιλαμβάνει ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν επιπλεγμένες λοιμώξεις συνεπεία καθετηριασμών, ουρολογικών επεμβάσεων και αποφρακτικών ή ανατομικών αιτιών. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της δεύτερης ομάδας αφορά στους περισσότερους από τους ασθενείς, οι οποίοι λόγω της βαρείας γενικής κατάστασης αδυνατούν να λάβουν τα απαιτούμενα υγρά και αντιμικροβιακά φάρμακα από το στόμα, με αποτέλεσμα όπως προαναφέρθηκε, την ανάγκη νοσηλείας.
Η επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού της ομάδας αυτής με την οποία κυρίως θα ασχοληθούμε, καθορίζεται από το αποτέλεσμα της καλλιέργειας των ούρων και της ευαισθησίας των μικροοργανισμών στα διάφορα αντιβιοτικά. Δεδομένου όμως ότι η ανάγκη έγκαιρης έναρξης θεραπείας είναι συχνότατα επιτακτική, έχουν προταθεί κατά το παρελθόν διάφορα εμπειρικά σχήματα "εφόδου" εκ των οποίων επικρατέστερο μέχρι προ τινός ήταν ο παραδοσιακός συνδυασμός αμπικιλλίνης και μίας εκ των αμινογλυκωσιδών. Αυτό βεβαίως για τις περιπτώσεις εκείνες κατά τις οποίες δεν εμφανίζεται επιπλοκή και είναι δυνατή η εν συνεχεία συνέχιση της αμπικιλλίνης μόνης της εφ' όσον ο έλεγχος ευαισθησίας στο αντιβιοτικό αποβεί θετικός. Ο τρόπος αυτός θεραπείας παρέχει την δυνατότητα αναπροσαρμογής μετά 24 ή 48 ώρες όταν υπάρχουν τα αποτέλεσμα των test.
Προτείνεται πάντα η παρεντερική χορήγηση των αντιβιοτικών μέχρι να καταστεί ικανός ο ασθενής να λαμβάνει την θεραπεία από το στόμα, με ταυτόχρονη βελτίωση της γενικής κατάστασης και ύφεση του πυρετού. Παρά ταύτα η διαρκώς αυξανόμενη αντοχή των διαφόρων στελεχών E Coli έναντι της αμπικιλλίνης βαθμιαία μείωσε την αυξημένη διάθεση της χορήγησης του αντιβιοτικού έναντι των gram-αρνητικών βακτηριδίων. Το πλεονέκτημα του ανωτέρω συνδυασμού έγκειται στο ότι παρουσιάζει ικανή δραστικότητα έναντι του εντερόκοκκου (και της ψευδομονάδας). Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις όμως οφειλόμενες σε gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς, παρόμοια κάλυψη είναι πλέον περιττή.

Πίνακας 4: Από το στόμα θεραπεία ήπιας μη επιπλεγμένης οξείας πυελονεφρίτιδας.*
Παράγων	Δόση	Μεσοδιάστημα (ώρες)
Τριμεθοπριμη και Σουλφαμεθοξαζόλη	160 mg & 800 mg	12
Κεφαλοσπορίνες α' γενιάς	500 mg	6
Αμοξυκιλλίνη και Κλαβουλανικό	500 mg	8
Σιπροφλοξασίνη	250 mg	12
Νορφλαξασίνη	400 mg	12
* Η θεραπεία αυτή θα πρέπει αν περιορίζεται στους ασθενείς εκείνους οι οποίοι δύνανται να λάβουν φάρμακα, τροφές και υγρά από το στόμα. ** Η ευαισθησία στους παθογόνους μικροοργανισμούς θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με in vitro test ευαισθησίας και ανάλογα να προσαρμόζεται. *** Η θεραπεία θα πρέπει να διαρκεί επί 14 ημέρες.

Σήμερα παρέχεται η δυνατότητα επιλογής πλήθους νεωτέρων αντιβιοτικών όπως οι κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς με άριστα αποτελέσματα στα περισσότερα στελέχη εντεροβακτηριοειδων και οι οποίες πλαισιώνουν τα γνωστά όπως τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη, αμινογλυκοσίδες, κινολόνες κ.ά. Η επιλογή εξ 'άλλου του κατάλληλου αντιβιοτικού καθορίζεται από την ευαισθησία και το κόστος εκάστου. Οποιοδήποτε των προαναφερθέντων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων δύναται να χορηγηθεί κατ'αρχάς μόνο του σε εφ' άπαξ δόση, εν αναμονή του αποτελέσματος της καλλιέργειας και του test ευαισθησίας, παρέχοντας επαρκή προστασία. Η διάρκεια θεραπείας στην οξεία πυελονεφρίτιδα δεν θα πρέπει να είναι μικρότερη των 7 και μεγαλύτερη των 14 ημερών. Δασολογικά σχήματα αποτελούμενα από αμπικιλλίνη ή τριμεθοπρίμη -σουλφαμεθοξαζόλη που δόθηκαν σε γυναίκες με μετρίας βαρύτητας λοίμωξη του ανωτέρου ουροποιητικού επί 6 εβδομάδες, φαίνεται ότι εμφανίζουν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, επεισόδια αναμολύνσεων και ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών σε σχέση με την θεραπεία των 14 ημερών. Ένας αριθμός όμως ασθενών έστω και περιορισμένος ο οποίος μετά 14 ημερών θεραπεία εμφανίζει υποτροπές, έχει ανάγκη πλέον παρατεταμένης θεραπείας 4 έως 6 εβδομάδων.
Θεραπευτικά σχήματα 5 έως 7 ημερών για την θεραπεία της οξείας πυελονεφρίτιδος έχουν βεβαίως περιγραφεί αλλά γενικά το σχήμα θεραπείας για διάστημα μικρότερο των 2 εβδομάδων δεν παρουσιάζει πολλούς υποστηρικτές. Οι ασθενείς άσχετα με το εάν είναι ελεύθεροι συμπτωμάτων, θα πρέπει να υποβάλλονται σε νέο έλεγχο με καλλιέργεια ούρων 1 ή κατά προτίμηση 2 εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας. Συμπερασματικά οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία πυελονεφρίτιδα, απαιτούν νοσηλεία και ενδοφλέβια χορήγηση, μέχρις ότου καταστούν ικανοί να λάβουν αγωγή από το στόμα (Πίναξ 3). Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις είναι αρκετή η εφ' άπαξ ενδοφλέβια ημερήσια δόση, ακολουθούμενη εν συνεχεία από χορήγηση από το στόμα του κατάλληλου ανάλογα με την ευαισθησία αντιβιοτικού. Οι ασθενείς εκείνοι οι οποίοι εμφανίζουν μετρίου βαθμού κλινική συμπτωματολογία και δεν παρουσιάζουν επιπλεγμένη λοίμωξη, μπορούν να αντιμετωπισθούν από την αρχή με χορήγηση του αντιβιοτικού από το στόμα, αναμένοντας το test ευαισθησίας (Πίναξ 4). Η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να διαρκεί 14 ημέρες. Δύο και τέσσερις εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας η ουροκαλλιέργεια θα πρέπει να επαναλαμβάνεται. Επιπλεγμένες πυελονεφρίτιδες απαιτούν επιθετικώτερους διαγνωστικούς και θεραπευτικούς χειρισμούς.