Λοιμώξεις του Kατώτερου Oυροποιητικού

Πίνακας 2: Από το στόμα θεραπείας οξείας λοιμώξεως του κατώτερου ουροποιητικού.*
Παράγων	Δόση	Μεσοδιάστημα (ώρες)
Γριμεθοπρίμη και Σουλφαμεθοξαζόλη	160 mg & 800 mg	12
Αμοξυκιλλίνη και Κλαβουλανικό	500 mg	8
Κειταλοσπορίνες α' γενιάς	500 mg	6
Σιπροφλοξασίνη	250 mg	12
Νορφλοξασίνη	400 mg	12
* Η ευαισθησία στους παθογόνους μικροοργανισμούς θα πρέπει να επιβεβαιώνετε με In-vitro test ευαισθησίας που ανάλογα να αναπροσαρμόζεται. Επί απουσία προδιαθεσικών παραγόντων για επιπλοκές θα πρέπει να διαρκεί 3 ημέρες. Επί παρουσίας προδιαθεσικών για επιπλοκές παραγόντων η θεραπεία θα πρέπει να διαρκεί 7 ημέρες.

Κατά τα τελευταία έτη η θεραπευτική αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων εστιάστηκε περισσότερο προς την κατεύθυνση της χρονικής διάρκειας της θεραπείας και λιγότερο προς την επιλογή του αντιβιοτικού, δεδομένου ότι οι συνεχώς ανακαλυπτόμενοι νέοι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες καθιστούσαν την δυνατότητα επιλογής ολοένα και πιο εύκολη. Έτσι η παραδοσιακή προσέγγιση στην θεραπεία των λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού περιελάμβανε μέχρι προ τινός θεραπεία 7 έως 14 ημερών με κάποιο αντιβιοτικό από τα συνήθη, χορηγούμενο από το στόμα. Διάφορες όμως θεραπευτικές προσπάθειες που από παλαιότερα είχαν ξεκινήσει και διαρκώς εξελίσσονται, απέδειξαν ότι η οξεία κυστίτις είναι δυνατόν να αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά με μία και μόνον χορήγηση από το στόμα ή ενδομυϊκά ή ακόμη και με μία ενδοκυστική πλύση με διάλύμα αντιβιοτικού. Ανατρέχοντας στην βιβλιογραφία παρατηρούμε ότι η εφ άπαξ δοσολογία στις περισσότερες περιπτώσεις μη επιλεγμένων μορφών οξείας κυστίτιδας στις γυναίκες είναι αποτελεσματική και εμφανίζει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα παραδοσιακά σχήματα. Οι περιπτώσεις εκείνες κατά τις οποίες η θεραπεία με μία μοναδική δόση εμφανίζει μειωμένη αποτελεσματικότητα, περιλαμβάνει τις ομάδες υψηλού κινδύνου όπως τις έγκυες γυναίκες, τους διαβητικούς, ανοσοκατασταλμένους ασθενείς και περιπτώσεις με αποφρακτικά φαινόμενα ή υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του κατωτέρου ουροποιητικού.

Ειδικώτερα αναζητώντας την επάρκεια της εφ' άπαξ δόσης στην θεραπεία των λανθανουσών λοιμώξεων του ανωτέρου ουροποιητικού, αποδεικνύεται από διάφορες εργασίες, ότι είναι πολύ πιο σύνηθες να εμφανισθούν υποτροπές μετά την διακοπή της θεραπείας στις περιπτώσεις που αναφέρθηκαν παρά στους ασθενείς με κυστίτιδα. Επί πλέον οι λοιμώξεις αυτές είναι δύσκολο να θεραπευθούν ακόμη και μετά από επανειλλημένες χορηγήσεις αντιμικροβιακών σχημάτων. Αλλες όμως εργασίες δεν επιβεβαιώνουν τα προαναφερθέντα ευρήματα. Έχει αναφερθεί ότι η εφ' άπαξ θεραπεία θεραπεύει το 90% των νεαρών γυναικών χαμηλού αστικού επιπέδου αλλά μόνο το 46% γυναικών κατοίκων πόλεων άνω των 40 ετών με μη επιπλεγμένες λοιμώξεις του ουροποιητικού. Τα ανωτέρω περιγραφέντα αντιφατικά αποτελέσματα κατέστησαν αναγκαία την βαθμιαία αναθεώρηση ορισμένων αντιλήψεων και τόνισαν εκ νέου τον ρόλο που παίζει στο τελικό αποτέλεσμα, εκτός από την ανατομική θέση της λοίμωξης και την διάρκεια της θεραπείας, η ανάγκη επιλογής του κατάλληλου αντιβιοτικού. Εργασίες κατά τις οποίες εκτιμήθηκε το θεραπευτικό αποτέλεσμα σε υποτιθέμενες κυστίτιδες (βασιζόμενο στο test επικαλύψεως αντισωμάτων έναντι βακτηριδίων) αποκάλυψαν προφανείς λανθάνουσας ουρολοιμώξεις σε 6 από τους 37 ασθενείς οι οποίοι έλαβαν μία μόνο δόση θεραπείας με τριμεθοπρίμη ή τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοφαζόλη και μόνο σε 7 από 86 ασθενείς οι οποίοι έλαβαν θεραπεία επί 10 τουλάχιστον ημέρες.
Το test ανιχνεύσεως επικαλυμμένων αντισωμάτων έναντι βακτηριδίων χρησιμοποιείται σαν μία μη επεμβατική μέθοδος για την τοπογραφική εντόπιση των λοιμώξεων του ουροποιητικού. Τα αποτελέσματα του test γενικά εμφανίζονται αρνητικά στους ασθενείς με απλή κυστίτιδα και θετικά σε περιπτώσεις επιπλεγμένων λοιμώξεων του ανωτέρου ουροποιητικού. Το testείναι λιγότερο αξιόπιστο στα παιδιά και στους ενήλικες με νευρογενή κύστη και έχουν αναφερθεί θετικά αποτελέσματα σε μερικούς άνδρες με προστατίτιδα. Επειδή όμως παρουσιάζονται πολλά προβλήματα στην εφαρμογή και σταθεροποίηση της μεθόδου δεν είναι εύκολη η χρήση στα κλινικά εργαστήρια και δεν χρησιμοποιείται στην καθημερινή κλινική πράξη. Διάφοροι αντιμικροβιακοί παράγοντες περιλαμβανομένων των αμινοπενικιλλινών όπως η αμο-ξυκιλλίνη, αμπικιλλίνη, κεφαλοσπορίνη από το στόμα, τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη και τελευταία φλουοροκινολόνες, έχουν χρησιμοποιηθεί με πολύ καλά αποτελέσματα για την αντιμετώπιση των περιπτώσεων μη επιπλεγμένων οξείων κυστίτιδων. Η διαρκώς όμως αυξανόμενη συχνότης ανθεκτικότητας του E Coli λόγω της παρουσίας β-λακταμάσης ελάττωσε κατά πολύ την αξία της αμοξυκιλλίνης, ενώ συνδυασμός αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού αντιπαρέρχεται το πρόβλημα της αντίστασης ικανοποιητικά.
Οι κεφαλοσπορίνες εμφανίζουν διακυμάνσεις στην θεραπευτική τους δράση και ενδείκνυνται σε πλέον ασυνήθεις περιπτώσεις. Τα συμπεράσματα τα οποία εξάγονται από την ανάλυση των διαφόρων εργασιών είναι ότι αποτελεσματική αντιμετώπιση λανθάνουσας λοίμωξης του ουροποιητικού επιτυγχάνεται μεν με την εφ' άπαξ δόση τριμεθοπρίμης - σουλφαμεθοξαζόλης, αλλά ενδεχομένως η θεραπεία των 10 ημερών να είναι πλέον αποτελεσματική . Αντιθέτως υποτροπές φαίνεται να εμφανίζονται μετά θεραπεία με αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη ή κεφαλοσπορινών από το στόμα σε 45% περίπου από τους ασθενείς με λανθάνουσα ουρολοίμωξη, άσχετα εάν χορηγήθηκε εφ' άπαξ δόση ή θεραπεία περισσοτέρων ημερών. Παρατηρήθηκε επίσης ότι επιτυγχάνονται υψηλότερα θεραπευτικά αποτελέσματα με χορήγηση τριμεθοπρίμης - σουλφαμεθοξαζόλης σε σύγκριση με αμπικιλλίνη και συγγενείς παράγοντες, άσχετα με την θέση της λοίμωξης ή την διάρκεια της θεραπείας. Διάφορες ερευνητικές εργασίες, προτείνουν ότι ένα επί πλέον πρόβλημα στην διευκρίνηση της σχέσης υποτροπών, διάρκειας θεραπείας και θετικότητας επικαλυμμένων αντισωμάτων και μικροβιακών παραγόντων, είναι ο καθορισμός της υποτροπής. Γενικότερα η απομόνωση του ιδίου μικροοργανισμού μετά θεραπεία, ειδικότερα σε ασθενείς με θετικό test επικάλυψης αντισωμάτων, υποδηλώνει εμμένουσα λοίμωξη. Υποστηρίζεται ότι αρκετές και ίσως οι περισσότερες υποτροπές μετά εφ' άπαξ δόση οφείλονται σε αδυναμία εξαφάνισης του E Coli, από τον κόλπο με συνέπεια ανιούσες επιμολύνσεις και όχι εμφάνιση αληθινών εμμενουσών ουρολοιμώξεων. Η υπόθεση αυτή θα μπορούσε να εξηγήσει το υψηλό ποσοστό υποτροπών που παρουσιάζεται κατά την χορήγηση αμπικιλλίνης ή αμοξυκιλλίνης, δεδομένου ότι είναι γνωστή η μειωμένη δραστικότης τους έναντι του E Coli του κόλπου.
Τελικά οι περισσότερο αποτελεσματικοί αντιμικροβιακοί παράγοντες σήμερα στην θεραπεία της μη επιπλεγμένης οξείας κυστίτιδας, είναι η τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη και οι φλουοροκινολόνες. Η χορήγηση θεραπείας 3 ημερών με αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό, τριμεθοπρίμη - σουφλαμεθοξαζόλη η μίας εκ των φλουοροκινολονών παρουσιάζει υψηλά ποσοστά θεραπευτικού αποτελέσματος αντίστοιχα, με θεραπεία μεγαλύτερης διάρκειας και ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες όσες και η εφ' απαξ δόση. Στους ασθενείς επομένως εκείνους οι οποίοι παρουσιάζουν μη διαγνωσμένους και επομένως γνωστούς προδιαθεσικούς αλλά και επιβαρυντικούς παράγοντες, θεωρητικά η θεραπεία των 3 ημερών αναμένεται να είναι πλέον αποτελεσματική από την εφ' απαξ δόση (Πίναξ 2). Συμπερασματικά σήμερα επικρατεί η άποψη ότι οι περιπτώσεις μη επιπλεγμένης οξείας κυστίτιδας δέον να αντιμετωπίζονται με θεραπεία 3 κατ' αρχήν και 5 ημερών κατά δεύτερον λόγον. Η θεραπεία 1 ημέρας προτιμάται στις περιπτώσεις εκείνες όπου η λοίμωξη δεν είναι αποδεδειγμένη αλλά υποθετική και δεν συνυπάρχουν παράγοντες ευνοϊκοί για την δημιουργία επιπλοκών. Εάν οποιοσδήποτε τέτοιος παράγων εμφανισθεί οι ανωτέρω ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με θεραπεία τουλάχιστον 7 ημερών.