Κυριακή, 14 Δεκεμβρίου 2008

ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ (ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ – M.S.)

Η πολλαπλή σκλήρυνση (multilpe sclerosis. MS) είναι μια νευρομυϊκή νόσος η οποία επηρεάζει κυρίως νεαρούς ενήλικες. Χαρακτηρίζεται από συμπτώματα τα οποία εμφανίζονται με εξάρσεις και υφέσεις. Η ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων είναι συνήθως ανάμεσα στα 20 και τα 40 χρόνια.
Η αναλογία γυναικών προς άνδρες είναι 2 προς 1.
Οι κλινικές μορφές της MS
Μορφή Χαρακτηριστικά Συχνότητα
ΚΑΛΟΗΘΗΣ : Ήπιες ή τελείως υφέσιμες ιώσεις, 20%
με μακρές περιόδους χωρίς συμπτώματα.
ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ: Περιοδική οξεία έναρξη συμπτωμάτων, 25%
ακολουθούμενη από μερική ή πλήρη ανάρρωση.
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΧΡΟΝΙΑ ΠΡΟΪΟΥΣΑ: Εξάρσεις με μέτρια ανάρρωση και
σημαντική υπολειπόμενη βλάβη. 40%
ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΧΡΟΝΙΑ ΠΡΟΪΟΥΣΑ:Συνεχής λειτουργική επιδείνωση με
επικίνδυνες επιπλοκές. 15%

Ανατομία – Παθοφυσιολογία:
Η μυελίνη (το παχύ περίβλημα που προστατεύει τις νευρικές ίνες) καταστρέφεται και αντικαθίσταται από σκληρωτική πλάκα.
Οι απομυελινωτικές βλάβες έχουν σαν αποτέλεσμα τη διαταραχή της αγωγιμότητας των νευραξόνων, με αποτέλεσμα μείωση ή διακοπή της αγωγιμότητας και επακόλουθη λειτουργική έκπτωση. Βασικά επηρεάζεται η μυελίνη του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού. Οι νευρικές λειτουργίες που βλάπτονται εξαρτώνται από την εντόπιση της μυελίνης που παρουσιάζει ανωμαλία στο Κ.Ν.Σ.

Διάγνωση – Εργαστηριακός έλεγχος
Για τη διάγνωση της MS πρέπει να υπάρχουν τουλάχιστον δύο περιοχές του Κ.Ν.Σ. που παρουσιάζουν απομυελινωτικές εστίες, οι οποίες διαχωρίζονται ως προς την εντόπιση και το χρόνο εμφάνισης. Η πιο ευαίσθητη εργαστηριακή εξέταση είναι η μαγνητική τομογραφία, που αποκαλύπτει την ύπαρξη πολλαπλών απομυελινωτικών εστιών, παλιών και νέων στο Κ.Ν.Σ. Τα προκλητά δυναμικά (οπτικά,ακουστικά,σωματοαισθητικά) παρουσιάζουν ανωμαλίες γύρω στα 70-80% των περιπτώσεων και είναι μεγάλης διαγνωστικής αξίας, επειδή αποκαλύπτουν κλινικά ασυμπτωματικές βλάβες στα οπτικά νεύρα, στο στέλεχος και στο νωτιαίο μυελό. Στην ανοσοηλεκτροφόρηση των λευκωμάτων του Ε.Ν.Υ. είναι χαρακτηριστική η διάσπαση της IgG σφαιρίνης σε ολιγοκλονικές ζώνες.

Κλινική εικόνα
Κοινά αρχικά συμπτώματα είναι οι παραισθησίες, οι διαταραχές όρασης και βάδισης. Επιπλέον η διπλωπία, ο ίλιγγος, ο κάματος, η ημιπάρεση και η δυσαρθρία μπορούν να είναι αρχικά συμπτώματα. Χαρακτηριστική είναι η πολυεστιακή διάσπαρτη σημειολογία με πορεία εξάρσεων και υφέσεων ή πιο σπάνια, με πορεία προϊούσας εξέλιξης. Οι εξάρσεις μπορεί να διαρκούν από (τουλάχιστον) 24 ώρες μέχρι ημέρες, εβδομάδες ή περισσότερο και μπορεί να αφήνουν υπολείμματα, η συσσώρευση των οποίων μπορεί να προκαλέσει φυσική αναπηρία άλλοτε άλλου βαθμού. Μεταξύ των εξάρσεων οι υφέσεις μπορεί να διαρκούν εβδομάδες, μήνες ή και χρόνια.
Στην πορεία της νόσου μπορεί να εκδηλωθούν με σχετική σειρά συχνότητας τα παρακάτω συμπτώματα:
Μυική αδυναμία, κυρίως στα πόδια η οποία συχνά συνδυάζεται με σπαστικότητα .
Παρέσεις.
Οπτικές διαταραχές
Αιμωδίες στα άκρα, δυσαισθησίες, μυρμηκιάσεις.
Αστάθεια, αταξία, δυστονία, τρόμος, έλλειψη συντονισμού.
Διαταραχές από την κύστη.
Δυσαρθρία, δυσφαγία.
Κατάθλιψη, συναισθηματικές διαταραχές.

Θεραπεία – Αντιμετώπιση:
Εξαρτάται από τα συμπτώματα και την πορεία της νόσου. Θεραπεία ιάσεως δεν υπάρχει προς το παρόν. Φάρμακο εκλογής στις εξάρσεις είναι τα κορτικοειδή. Σε περιπτώσεις με αλλεπάλληλες εξάρσεις ή χρόνια προϊούσα πορεία εφαρμόζεται ανοσοκαταστολή. Η β-ιντερφερόνη υποστηρίζεται πως μειώνει ή εξαφανίζει τις υποτροπές στη μορφή με εξάρσεις και υφέσεις.
Είναι πολύ χρήσιμο να γίνεται λειτουργική εκτίμηση του ασθενούς στην αρχή (baseline) και στην πορεία της νόσου (follow-up). Ο σχεδιασμός του προγράμματος αποκατάστασης ποικίλλει ανάλογα με το βαθμό της προόδου της νόσου και με την ύπαρξη συγκεκριμένων συμπτωμάτων. Γενικά, ασθενείς με σταθερή νευρολογική κατάσταση πηγαίνουν καλά με προγράμματα ασκήσεων στο σπίτι και με τακτική ιατρική παρακολούθηση. Τα ομαδικά προγράμματα ασκήσεων είναι επίσης ευεργετικά. Ασθενείς που συμμετέχουν σε προγράμματα αεροβικής άσκησης έχουν καλύτερη καρδιαγγειακή κατάσταση, βελτιωμένη δύναμη, καλύτερη λειτουργία κύστης και εντέρου, λιγότερη κόπωση και κατάθλιψη, πιο θετική στάση και αυξημένη συμμετοχή σε κοινωνικές δραστηριότητες.
Η υδροθεραπεία συνιστάται γιατί προσφέρει άριστες συνθήκες άσκησης. Μέσα στο νερό όπου η άνωση ελαττώνει τη βαρύτητα, ένα άτομο με αδύναμα άκρα μπορεί να επιτύχει μεγαλύτερο εύρος κίνησης. Επιπρόσθετα, το νερό έως το ύψος του στήθους μπορεί να προσφέρει στήριξη και να βοηθήσει άτομα με MS να στέκονται όρθια και να διατηρούν την ισορροπία τους για την εκτέλεση ασκήσεων, με μικρότερη προσπάθεια. Η αντίσταση του νερού μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για μυϊκή ενδυνάμωση.
Κατά τη διάρκεια περιόδων με υποτροπές στοχεύουμε στην επανάκτηση του προηγούμενου βασικού λειτουργικού επιπέδου. Καθώς η νόσος προοδεύει, η κινητοποίηση είναι συχνό πρόβλημα. Βακτηρίες, περπατητήρες και κηδεμόνες μπορεί να βοηθήσουν και ένα αμαξίδιο μπορεί να γίνει απαραίτητο. Σε εκσεσημασμένη αδυναμία είναι απαραίτητες οι διατατικές ασκήσεις και οι ασκήσεις διατήρησης εύρους κίνησης, για να προλάβουμε ρικνώσεις. Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης πρέπει να εκτελούνται πολύ προσεκτικά, γιατί η υπερβολική άσκηση μπορεί να οδηγήσει σε λειτουργική εξασθένηση.
Η σπαστικότητα αντιμετωπίζεται με ασκήσεις αύξησης του εύρους κίνησης. Η φαρμακευτική αγωγή για τη σπαστικότητα περιλαμβάνει:δαντρολένη (Dantrioum), διαζεπάμη (Valium) και μπακλοφένη (Lioresal). Σε έλλειψη συντονισμού και τρόμου η χρήση βάρους στα άκρα, στον περιπατητήρα ή στους καρπούς μπορεί να βοηθήσει. Για τη βελτίωση του συντονισμού χρησιμοποιούνται ισονιαζίδη(INH), προπρανολόλη (Inderal) και κλοναζεπάμη. Για τη διπλωπία η συνηθισμένη θεραπεία είναι το κλείσιμο του ματιού. Για τις αισθητικές ανωμαλίες και τον πόνο δοκιμάζουμε συχνά καρβαμαζεπίνη (Tegretol). Τα προβλήματα του ουροποιητικού αντιμετωπίζονται κατόπιν ουροδυναμικού ελέγχου. Συχνά χρησιμοποιούμε διαλείποντα καθετηριασμό ή οξυβουτυνίνη. Η δυσκοιλιότητα αντιμετωπίζεται γενικά με δίαιτα υψηλή σε ίνες, αυξημένη πρόσληψη υγρών και πρόγραμμα εντέρου. Για τη δυσαρθρία και τη δυσφαγία ενδείκνυται η λογοθεραπεία.
Στην MS η επιδείνωση πολλών συμπτωμάτων θεωρείται δευτεροπαθής σε φυσικό και συναισθηματικό stress. Γι’ αυτό απαιτείται προσπάθεια ελαχιστοποίησης του stress διαμέσου συμβουλευτικής παρέμβασης και ελάττωσης των πιέσεων του τρόπου ζωής. Ψυχολογικά προβλήματα και κατάθλιψη αντιμετωπίζονται με ψυχολογική υποστήριξη (τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά βοηθούν, ειδικά όταν υπάρχει και αϋπνία). Η κόπωση αντιμετωπίζεται με ρύθμιση της εργασίας και του προγράμματος δραστηριοτήτων, έτσι ώστε να υπάρχει ανάπαυση στο μέσον της ημέρας. Η υψηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος (>32ο C) ή σώματος (πυρετός, πολύ ζεστό μπάνιο, υπερβολική άσκηση) πρέπει να αποφεύγεται με κάθε τρόπο (μπορεί να προκαλέσει διακοπή αγωγιμότητας και επιδείνωση υπαρχόντων συμπτωμάτων ή εμφάνιση συμπτωμάτων από σιωπηλές κλινικά πλάκες – φαινόμενο Uhthoff).

Επιπλοκές
Δραματικές, οξείες επιπλοκές μπορεί να συμβούν με την άνοδο της θερμοκρασίας του περιβάλλοντος και του σώματος. Η εξάντληση στην άσκηση μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολικό κάματο, με αποτέλεσμα τη μείωση της συνολικής λειτουργικής κατάστασης.

Πρόγνωση, έκβαση και παρακολούθηση
Ασθενείς με καλοήθη μορφή συνήθως έχουν λίγα λειτουργικά προβλήματα. Ασθενείς με υποτροπιάζουσα μορφή χάνουν σε λειτουργική ικανότητα κατά τη διάρκεια των εξάρσεων και επανακάμπτουν σε ποικίλο βαθμό στο προηγούμενο επίπεδο λειτουργικής ικανότητας στη διάρκεια των υφέσεων.
Ασθενείς με την προϊούσα μορφή γενικά επιδεινώνονται πιο γρήγορα. Γενικά η πρόγνωση είναι πιο σοβαρή σε ασθενείς με MS που αρχίζει μετά τα 35 χρόνια, που έχουν αργή εισβολή της νόσου, που έχουν περισσότερα αρχικά συμπτώματα, που παρουσιάζουν κινητικά συμπτώματα και δεν είναι ικανοί να βαδίσουν. Αυτοί οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται κάθε 6-12 μήνες, εξαιτίας της πιθανότητας αλλαγής της κλινικής εικόνας.

Βιβλιογραφία:
1.Joel A. DeLisa – Bruce M. Gans :Rehabilitation Medicine, Principles and Practice.
Third Edition 1998 : Multiple Sclerosis p :1241-1257
2. Randall L. Braddom: Physical Medicine and Rehabilitation
Second Edition 2000: Multiple Sclerosis p :1177-1189
3. Susan J. Garrison: Handbook of Physical Medicine and rehabilitation Basics
Multiple Sclerosis p : 210-216
4. George H. Kraft – Ronald S. Taylor: Multiple Sclerosis: A Rehabilitative Approach
Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America
Vol. 9, n.3, p:525-720
5. Ιωάννη Λογοθέτη- Ιωάννη Μυλωνά: Νευρολογία (Έκδοση Τρίτη) σελ.:580-586

ΠΡΩΤΟΠΟΡΙΑΚΗ μέθοδος που ανακάλυψε Ελληνας καθηγητής

Θεραπεία ελπίδας για τη σκλήρυνση κατά πλάκας

Της ΣΟΦΙΑΣ ΝΕΤΑ

Πρωτοποριακή μέθοδος θεραπείας με βλαστοκύτταρα, που ανακάλυψε Ελληνας καθηγητής, δοκιμάζεται σήμερα σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας, σε συνεργασία με ελληνικά νοσοκομεία, ενώ τα αποτελέσματα στα πειραματόζωα ήταν θεαματικά.

Ο καθηγητής Νευρολογίας Δημ. Καρούσης, διευθυντής στο Κέντρο Σκλήρυνσης κατά Πλάκας του νοσοκομείου Hadassah της Ιερουσαλήμ
Οπως ανέφερε στην «Ε» ο Δημήτριος Καρούσης, καθηγητής Νευρολογίας και Διευθυντής του Κέντρου Σκλήρυνσης κατά Πλάκας του Νοσοκομείου Hadassah της Ιερουσαλήμ, τους τελευταίους μήνες έχει αρχίσει μια σημαντική επιστημονική συνεργασία μεταξύ της Ελλάδας και του Ισραήλ, η οποία έρχεται ως συνέχεια της προηγούμενης συνεργασίας με το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ στη Θεσσαλονίκη.

Πρόκειται για την εφαρμογή μιας καινούργιας και πρωτοποριακής θεραπείας σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας (και άλλες νευροεκφυλιστικές παθήσεις) με τη χρήση βλαστοκυττάρων, στο Γενικό Κρατικό Νοσοκομείο της Αθήνας, υπό την καθοδήγηση της διευθύντριας του Νευρολογικού Τμήματος Κλημεντίνης Καραγεωργίου.

Τα βλαστοκύτταρα

Οπως εξηγεί ο κ. Καρούσης, «υπάρχουν πολλών ειδών βλαστοκύτταρα. Πρόκειται για πολυδύναμα κύτταρα τα οποία, κάτω από κατάλληλες συνθήκες, έχουν τη δυνατότητα να διαφοροποιηθούν σε κύτταρα όλων των ιστών του σώματος συμπεριλαμβανομένων και των κυττάρων του νευρικού συστήματος. Τα βλαστοκύτταρα, στην κλασική τους μορφή, λαμβάνονται συνήθως από εμβρυϊκούς ιστούς, όμως, τα τελευταία χρόνια έχει γίνει δυνατόν να απομονωθούν βλαστοκύτταρα και από τους ιστούς οποιουδήποτε ενήλικα.

Η πιο αποτελεσματική και εύκολη μέθοδος να παραχθούν μεγάλες ποσότητες τέτοιων βλαστοκυττάρων είναι από τον μυελό των οστών. Ο μυελός των οστών περιέχει τα κλασικά βλαστοκύτταρα του αίματος (τα οποία χρησιμοποιούνται για τη μεταμόσχευση του μυελού - στην περίπτωσή μας δεν αναφερόμαστε σε αυτά) και βλαστοκύτταρα μεσεγχυματικού τύπου, τα οποία είναι αυτά που χρησιμοποιούμε στην ομάδα μας στο Ισραήλ».

Εντατικές έρευνες που πραγματοποιήθηκαν στο εργαστήριο του κ. Καρούση στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Hadassah στην Ιερουσαλήμ, σε συνεργασία με τον καθηγητή κ. Slavin, διευθυντή του Τμήματος Μεταμόσχευσης Μυελού στο Hadassah, έδειξαν ότι τα κύτταρα αυτά μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία νευρολογικών παθήσεων.

Η μεταμόσχευση αυτού του είδους των βλαστοκυττάρων ξεκίνησε το 2002 σε πειραματικά μοντέλα (Καρούσης, Αμερικανική Ακαδημία Νευρολογίας, 2004-5) και έδειξε ότι στο μοντέλο των ποντικιών της σκλήρυνσης κατά πλάκας μπορούν τα κύτταρα αυτά να αναπλάσουν μυελίνη και νευρικό ιστό, ενώ παράλληλα προστατεύουν τα νευρικά κύτταρα από τη χρόνια φλεγμονή.

Παράλληλα, δοκιμάστηκε και από μία ομάδα επιστημόνων στην Ιταλία. Η μέθοδος μεταμόσχευσης είναι πολύ απλή, σημειώνει ο κ. Καρούσης: τα κύτταρα λαμβάνονται με παρακέντηση από τον μυελό των οστών με σύντομη αναισθησία, μετά υποβάλλονται σε ειδική καλλιέργεια υπό πολύ ειδικές συνθήκες, σε πλήρως άσηπτο εργαστήριο στο Νοσοκομείο Hadassah. Αφού ετοιμαστούν τα κύτταρα, γίνεται η έγχυσή τους με μια απλή οσφιονωτιαία παρακέντηση, με τοπική μόνο αναισθησία. Ο ασθενής δεν έχει πόνους ή άλλες παρενέργειες από την έγχυση. Η όλη διαδικασία απαιτεί μόνο μία ημέρα εισαγωγής στο νοσοκομείο. Εδώ πρέπει να τονιστεί ότι, εφόσον τα κύτταρα είναι του ιδίου του ασθενούς, δεν υπάρχει κίνδυνος απόρριψης και γι' αυτό δεν υπάρχει κανένας λόγος χρήσης ανοσοκαταστολής.

Η πρώτη περίπτωση τέτοιου είδους μεταμόσχευσης πραγματοποιήθηκε πριν από ενάμιση χρόνο (από την ομάδα του κ. Καρούση) σε ασθενή που έπασχε από οξεία διατομή του νωτιαίου μυελού από τραύμα. Αυτός ο ασθενής έχει παρουσιάσει σταδιακή βελτίωση και από πλήρη παράλυση έχει ανακτήσει κάποια κινητικότητα στα πόδια και έχει σημαντική βελτίωση στην αισθητικότητα των κάτω άκρων και στον έλεγχο των σφιγκτήρων. Από τότε έχει εφαρμοσθεί σε άλλους 10 ασθενείς με πολύ ακραίες νευροεκφυλιστικές παθήσεις όπως η ALS. «Στους τελευταίους ασθενείς έχουμε διαπιστώσει μία σταθεροποίηση και ελαφριά βελτίωση, αλλά είναι ακόμα νωρίς για να κρίνει κανείς από αυτά τα πρώιμα αποτελέσματα», τονίζει ο καθηγητής.

Η εφαρμογή

Σημειώνεται ότι για πρώτη φορά σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας εφαρμόσθηκε η μέθοδος σε συνεργασία με το Γενικό Κρατικό, πριν από 3 μήνες και μόνο σε δύο περιπτώσεις, και οι ειδικοί θεωρούν ότι είναι ακόμα πολύ νωρίς για να υπάρχουν ενδείξεις αποτελεσματικότητας.

«Οι πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνουν τον κίνδυνο επιμόλυνσης, τον οποίο φυσικά προσπαθούμε να μειώσουμε στο ελάχιστο, όπως και κάποιον θεωρητικό κίνδυνο τα εγχυόμενα βλαστοκύτταρα να πολλαπλασιαστούν υπερβολικά και να δημιουργήσουν νεοπλασία. Τέτοιος κίνδυνος υπάρχει κυρίως με τα βλαστοκύτταρα εμβρυϊκού τύπου και όχι του μυελού των οστών. Στους επόμενους μήνες», καταλήγει ο κ. Καρούσης, «η συνεργασία αυτή με τα ελληνικά νοσοκομεία θα επεκταθεί και ελπίζουμε να υπάρξουν αντίστοιχα με τα θεαματικά αποτελέσματα που υπήρχαν στα πειραματόζωα».