Εξωπυραμιδικές Διαταραχές Κινητικότητας Προκαλούμενες από Συστηματική Νόσο

Movement Disorders Caused by Medical Disease

Brandon Barton, M.D., ¹ S. Elizabeth Zauber, M.D., ¹ and Christopher G.Goetz,M.D. ¹
1. Department of Neurological Sciences, Movement Disorders Section, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois. Address for correspondence and reprint requests: Christopher G. Goetz, M.D., Department of Neurological Sciences, Movement Disorders Section, Rush University Medical Center, 1725 West Harrison Street, Suite 755, Chicago, IL 60612 (e-mail: cgoetz@rush.edu).

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Οι εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας εκδηλώνονται συχνά στο πλαίσιο μιας συστηματικής νόσου, είτε ως αρχικό σημείο της νόσου, είτε ως χαρακτηριστικό γνώρισμα της υποκείμενης νοσηρής διεργασίας, είτε ως επιπλοκή της θεραπευτικής αγωγής. Η έγκαιρη αναγνώριση του υποκείμενου παθολογικού αιτίου για τις εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας είναι μεγίστης σημασίας, καθώς η θεραπευτική αγωγή και η πρόγνωση διαφέρουν σε σημαντικό βαθμό αναλόγως της υποκείμενης παθοφυσιολογίας. Ο παρκινσονισμός, ο μη παρκινσονικός τρόμος, η δυστονία και η χορεία έχουν ένα ευρύ φάσμα αιτιολογιών και χρειάζεται η λήψη ενός λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού για την αξιολόγηση των εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας νέας έναρξης. Σε αυτό το άρθρο πραγματοποιείται μια ανασκόπηση του φάσματος των συστηματικών νόσων που συσχετίζονται με αυτά τα τέσσερα σύνδρομα.
ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ: Συστηματική νόσος, παρκινσονισμός, δυστονία, χορεία, τρόμος [Systemic disease, parkinsonism, dystonia, chorea, tremor]
Οι εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας εκδηλώνονται σε μια πληθώρα συστηματικών [medical, σ.τ.μ.: μη νευρολογικών] νόσων και μπορεί να αποτελούν επιπλοκή των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση αυτών των συστηματικών νόσων. Σε κάποιες περιπτώσεις, η εξωπυραμιδική διαταραχή κινητικότητας μπορεί να αποτελεί σημείο εκδήλωσης μιας γενικής παθολογικής κατάστασης και η ακριβής αναγνώριση του τύπου της διαταραχής είναι χρήσιμη για να τεθεί η διάγνωση της συστηματικής πάθησης. Σε άλλες περιπτώσεις, η γενική συστηματική διάγνωση θα είναι εκείνη που θα υποδηλώσει την ύπαρξη κινδύνου για την εκδήλωση κάποιου μεμονωμένου τύπου διαταραχής ή ενός κράματος ορισμένων εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας, ούτως ώστε ο κλινικός γιατρός να βρίσκεται σε εγρήγορση για την αναζήτηση της πρώτης εκδήλωσής τους. Οι εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας που συσχετίζονται με τη λήψη φαρμάκων είναι ιδιαιτέρως σημαντικό να αναγνωρίζονται, καθώς συχνά η διαταραχή θα υποχωρήσει πλήρως με την προσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής. Από το σύνολο των πολυάριθμων εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας, οι τέσσερις αρχέτυπες διαταραχές είναι ο παρκινσονισμός, ο μη παρκινσονικός τρόμος, η δυστονία και η χορεία. Η κατανόηση των συχνών συστηματικών νόσων που συσχετίζονται με αυτές τις διαταραχές και των φαρμάκων της γενικής παθολογίας που συχνά μπορεί να προκαλέσουν την εμφάνιση ενός από αυτά τα τέσσερα σύνδρομα θα διευκολύνει την ταχεία διάγνωση και την εφαρμογή κατάλληλων στρατηγικών παρέμβασης.
ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΣΜΟΣ
Ο όρος παρκινσονισμός [parkinsonism] περιγράφει ένα κλινικό σύνδρομο που φέρει τα βασικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα του τρόμου ηρεμίας, της υπερτονίας, της βραδυκινησίας και της αστάθειας [postural instability]. Ο παρκινσονισμός εμφανίζεται εξαιτίας της διαταραχής της δομής, της φυσιολογίας ή της νευροχημικής λειτουργίας της ντοπαμινεργικής οδού, που ταξιδεύει από τη μέλαινα ουσία [substantia nigra] ως τους υποφλοιώδεις πυρήνες, στους οποίους περιλαμβάνεται το κέλυφος [putamen] και ο κερκοφόρος πυρήνας [caudate nucleus] (ραβδωτό σώμα [striatum]), ο θάλαμος και νευρωνικά κυκλώματα εντός του εγκεφαλικού φλοιού. Αυτό το πρωτεύον κυτταρικό σύστημα μπορεί να επηρεαστεί από τη συμμετοχή του εγκεφαλικού στελέχους ή άλλων πυρήνων των βασικών γαγγλίων. Αν και η πιο συχνή αιτία πρόκλησης παρκινσονισμού είναι η νόσος του Parkinson, ένα ευρύ φάσμα συστηματικών διαταραχών και θεραπευτικά χορηγούμενων φαρμάκων ενδέχεται να συσχετίζεται με παρκινσονικά σημεία. Δεδομένου ότι αυτά τα δευτερεύοντα αίτια πρόκλησης παρκινσονισμού ενδέχεται να περιλαμβάνουν διαφορετική πρόγνωση ή θεραπεία, σε σύγκριση με την νόσο του Parkinson, είναι απαραίτητη η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, από κάθε ασθενή που εκδηλώνει παρκινσονισμό. Σε γενικές γραμμές, οι εκδηλώσεις παρκινσονισμού οξείας ή υποξείας έναρξης, ο ήπιος τρόμος ηρεμίας ή η απουσία του, η συμμετρική ακινησία και η υπερτονία, καθώς και οι πρώιμης έναρξης διαταραχές κατά τη βάδιση συνοδευόμενες από αστάθεια προτείνουν μια δευτερογενή αιτιολογία για τον παρκινσονισμό.
Μεταβολικές Διαταραχές
Πολλά είδη μεταβολικών διαταραχών ενδέχεται να προκαλέσουν παρκινσονισμό.
ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
Ο υποθυρεοειδισμός έχει πολλά κοινά χαρακτηριστικά γνωρίσματα με τον παρκινσονισμό -συμπεριλαμβανομένης της υπερτονίας, της κόπωσης, της υπομιμίας [masked facial expression], της δυσκοιλιότητας, της κατάθλιψης και της επιβράδυνσης των κινήσεων, της ομιλίας και της βάδισης - αλλά μπορεί να διακριθεί από τη νόσο του Parkinson μέσω άλλων συστηματικών γνωρισμάτων του, καθώς και μέσω των εξετάσεων που αναδεικνύουν μια ενδοκρινική δυσλειτουργία. Η ανάπτυξη υποθυρεοειδισμού στο πλαίσιο της νόσου του Parkinson μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως επιδείνωση του παρκινσονισμού, αλλά τα συμπτώματα μπορεί να βελτιωθούν με υποκατάσταση των θυρεοειδικών ορμονών.¹ Αντιστρόφως, ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να μιμηθεί την απώλεια σωματικού βάρους ή την αυξημένη εφίδρωση που παρατηρούνται στη νόσο του Parkinson ή ενδέχεται να προκαλέσει επιδείνωση του παρκινσονικού τρόμου, ενώ η βελτίωσή του επέρχεται με τη λήψη αντιθυρεοειδικής θεραπευτικής αγωγής.²
ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
Ο παρκινσονισμός έχει αναφερθεί σε ασθενείς με ουραιμία η οποία οφείλεται σε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια, ιδιαίτερα δε σε ασθενείς με συνυπάρχοντα σακχαρώδη διαβήτη.³ Στα χαρακτηριστικά γνωρίσματα της νόσου περιλαμβάνεται η οξεία ή υποξεία έναρξη παρκινσονικών συμπτωμάτων και τα επιπρόσθετα κλινικά χαρακτηριστικά των μεταβολών του επιπέδου συνείδησης, του μυοκλόνου, της δυσαρθρίας και της παρεγκεφαλιδικής αταξίας. Τα ευρήματα της νευρο-απεικόνισης περιλαμβάνουν αμφοτερόπλευρες, συμμετρικές και αναστρέψιμες αλλοιώσεις των βασικών γαγγλίων με στοιχεία αγγειογενούς οιδήματος.⁴
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
Η εμφάνιση διαταραχών στον μεταβολισμό του ασβεστίου ενδέχεται να συσχετίζονται με παρκινσονισμό. Ο υποπαραθυρεοειδισμός έχει αναφερθεί ότι προκαλεί παρκινσονισμό, τόσο παρουσία, όσο και απουσία ασβεστώσεων στα βασικά γάγγλια. Ενδέχεται να εμφανιστεί ως όψιμη επιπλοκή μετά από θυρεοειδεκτομή⁵, ενώ ενδέχεται και να απαντά στην λεβοντόπα σε ορισμένες περιπτώσεις.⁶ Ο ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός, που χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη αντίστασης των τελικών οργάνων στη φυσιολογική ενδογενώς παραγόμενη παραθορμόνη, ενδέχεται να συσχετίζεται με παρκινσονισμό σε ποσοστό που ανέρχεται από το 4% έως και το 12% των ασθενών, με ή χωρίς στοιχεία ασβεστοποίησης των βασικών γαγγλίων,⁷ ο οποίος και ενδέχεται να απαντά μερικώς στην θεραπεία ομαλοποίησης του ασβεστίου του ορού.⁸ Ο υπερπαραθυρεοειδισμός που οφείλεται σε αδενώματα του παραθυρεοειδούς αδένα σπάνια μπορεί να προκαλέσει παρκινσονισμό, ο οποίος και πάλι είναι αναστρέψιμος μετά από χειρουργική αφαίρεση του όγκου.⁹ Οι αμφοτερόπλευρες υποφλοιώδεις ασβεστώσεις που αφορούν τα βασικά γάγγλια και την παρεγκεφαλίδα, κατάσταση που συχνά καλείται νόσος του Fahr [Fahr’s disease], αποτελεί μια ετερογενή ομάδα διαταραχών οι οποίες δε συσχετίζονται με κάποια γνωστή νόσο του μεταβολισμού του ασβεστίου. Οι εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας στα πλαίσια της νόσου του Fahr παρουσιάζονται συνήθως ως παρκινσονισμός (55%), συχνά σε συνδυασμό με άνοια, με παρεγκεφαλιδικά σημεία ή με άλλες υπερκινητικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης και της χορείας, του τρόμου και της δυστονίας.¹⁰
ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΣΙΔΗΡΟΥ
Η κληρονομική αιμοχρωμάτωση είναι μια διαταραχή αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου που χαρακτηρίζεται από μη φυσιολογική συσσώρευση σιδήρου σε αρκετά όργανα, όπως η καρδιά, το ήπαρ, η υπόφυση και το πάγκρεας. Σπάνια έχουν αναφερθεί συνυπάρχουσες εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας σε ασθενείς με κληρονομική αιμοχρωμάτωση, συμπεριλαμβανομένων οχτώ περιπτώσεων παρκινσονισμού,¹¹ καθώς και άλλων εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας, όπως η δυστονία και ο τρόμος. Υπάρχει μια διχογνωμία, ωστόσο, σχετικά με το εάν και κατά πόσο η κληρονομική αιμοχρωμάτωση αποτελεί αιτία εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας ή εάν ο συσχετισμός είναι μόνο τυχαίος.¹²
ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
Η ηπατική νόσος -εξαιρουμένης της νόσου του Wilson - ενδέχεται να συσχετίζεται με παρκινσονικά σύνδρομα. Η επίκτητη ηπατο-εγκεφαλική εκφύλιση είναι ένα σύνδρομο νευροψυχιατρικών και κινητικών διαταραχών που συσχετίζεται με τη χρόνια ηπατική ανεπάρκεια. Έχουν περιγραφεί πολλαπλοί κλινικοί φαινότυποι, συμπεριλαμβανομένων και του μεμονωμένου παρκινσονισμού, της γνωσιακής έκπτωσης [cognitive impairment] με ψυχιατρικά χαρακτηριστικά και της παρεγκεφαλιδικής αταξίας κατά τη βάδιση η οποία συσχετίζεται με γνωσιακή έκπτωση και άλλα σημεία από την κινητικότητα, όπως ο τρόμος και η δυστονία. Οι Τ1 παλμοσειρές της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) μπορεί να εμφανίζουν τυχόν αλλοιώσεις αυξημένης έντασης σήματος στα βασικά γάγγλια, οι οποίες θεωρείται ότι συσχετίζονται με εναποθέσεις μαγγανίου στον εγκέφαλο (Εικόνα 1).¹³ Μια προοπτική αξιολόγηση 51 υποψηφίων για μεταμόσχευση ήπατος τεκμηρίωσε ότι 11 ασθενείς έπασχαν από παρκινσονισμό και εκδήλωναν τρόμο θέσης, έλλειψη τρόμου ηρεμίας, ταχεία εξέλιξη της ασθένειας, συμμετρική βραδυκινησία και υπερτονία, καθώς και πρώιμη διαταραχή της βάδισης και της ισορροπίας. Οι ασθενείς αυτοί είχαν αλλοιώσεις αυξημένης έντασης σήματος στην T1 παλμοσειρά, στη μέλαινα ουσία και στην ωχρά σφαίρα [globus pallidus], αυξημένα επίπεδα μαγγανίου στον ορό και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, καθώς και ποικίλη απάντηση στη θεραπεία με λεβοντόπα.¹⁴ Αν και η ιδανική θεραπευτική αγωγή για αυτή τη νόσο δεν είναι σαφής, έχει αναφερθεί ότι ο παρκινσονισμός βελτιώνεται μετά από μεταμόσχευση ήπατος.¹⁵
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ
Τα εξωγεφυρικά και τα κεντρικά γεφυρικά σύνδρομα μυελινόλυσης μπορεί να εμφανιστούν στο πλαίσιο της χρόνιας κατανάλωσης αλκοόλ, της ηπατικής νόσου, της ταχείας διόρθωσης μιας ανισορροπίας του ηλεκτρολύτη νατρίου ή του υποσιτισμού. Σπανίως, αυτά τα σύνδρομα ενδέχεται να συσχετίζονται με υποξεία πορεία του παρκινσονισμού, συχνά με νευροψυχιατρικά συμπτώματα και με δυστονία, που μπορεί να απαντά στη θεραπευτική αγωγή με λεβοντόπα.¹⁶
ΜΙΤΟΧΟΝΔΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ
Ο παρκινσονισμός ενδέχεται να παρατηρηθεί έως και στο 12% των ενηλίκων ασθενών με διαταραχές της αναπνευστικής αλυσίδας oι οποίες συσχετίζονται με μιτοχονδριακή δυσλειτουργία, συμπεριλαμβανομένης και της κληρονομικής οπτικής νευροπάθειας του Leber. Στα επιπρόσθετα χαρακτηριστικά περιλαμβάνονται συνήθως η μυοπάθεια, η πολυνευροπάθεια, η προϊούσα εξωτερική οφθαλμοπληγία και η πρόωρη εμμηνόπαυση. Στο πλαίσιο αυτό, η λεβοντόπα ενδέχεται να βελτιώσει τον παρκινσονισμό και να προκαλέσει επαγόμενες από τη λήψη φαρμάκων δυσκινησίες.¹⁷
---------------------------------------------------------------

Εικόνα 1 Μαγνητική τομογραφία παλμοσειράς T1 του εγκεφάλου, από ασθενή με χρόνια ηπατική νόσο (κίρρωση) και παρκινσονισμό. Απεικονίζονται αμφοτερόπλευρες, ασύμμετρες εστίες αυξημένης έντασης σήματος στην ωχρά σφαίρα, σε οβελιαίες (A) και σε εγκάρσιες τομές (B). Επίσης, σημειώνεται αύξηση έντασης σήματος στη μέλαινα ουσία και στον υποθάλαμο (Γ).
--------------------------------------------------------
ΣΥΓΓΕΝΗ ΣΦΑΛΜΑΤΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ
Η νόσος Gaucher προκαλείται από μια αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου κληρονομική ανεπάρκεια γλυκοσερεμπροσιδάσης [glucocerebrosidase: GBA), δευτερογενής μιας μετάλλαξης του γονιδίου της GBA, η οποία οδηγεί σε συσσώρευση ενδοκυτταρικών γλυκοσυλκεραμιδίων [glucosylceramide]. Η νόσος εκδηλώνεται από ένα ευρύ φάσμα οργανικών συστημάτων, με σημεία ηπατοσπληνομεγαλίας, οστεοπενίας, αναιμίας, καρδιοπνευμονικής νόσου ή νευροεκφυλιστικών συνδρόμων. Στα νευρολογικά σημεία συμπεριλαμβάνονται η παρεγκεφαλιδική αταξία, τα πυραμιδικά σημεία, η μυοκλονική επιληψία ή η υπερπυρηνική οφθαλμοπληγία.
Ένα σύνδρομο που ομοιάζει με τη νόσο του Parkinson εμφανίζεται σε ασθενείς με νόσο Gaucher ή σε φορείς των μεταλλάξεων της GBA, με σχετικά ήπια συμπτώματα της νόσου Gaucher. Σε αντίθεση με την τυπική νόσο του Parkinson, οι ασθενείς αυτοί έχουν πιο πρώιμη έναρξη των συμπτωμάτων και πιο επιθετική πορεία της ασθένειας, με πιο έκδηλη την έκπτωση των νοητικών λειτουργιών και χαμηλότερη απάντηση στα φάρμακα που χορηγούνται κατά της νόσου του Parkinson, αν και έχει περιγραφεί και περίπτωση με κλασική απάντηση στη λεβοντόπα.¹⁸ Οι μεταλλάξεις στο γονίδιο GBA έχει αποδειχθεί ότι αυξάνουν έως και 13 φορές περισσότερο τον κίνδυνο εμφάνισης νόσου του Parkinson σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (ασθενείς χωρίς μετάλλαξη).¹⁹
Η φαινυλκετονουρία, μια αυτοσωματική υπολειπόμενη διαταραχή προκαλούμενη από την ανεπάρκεια της ενζυμικής μετατροπής της φαινυλαλανίνης σε τυροσίνη, ενδέχεται να επιφέρει σοβαρή νευρολογική αναπηρία, με επιληπτικές κρίσεις, νοητική υστέρηση και μικροκεφαλία, εάν δεν αντιμετωπιστεί με αυστηρή διατροφική αγωγή από τις απαρχές της βρεφικής ηλικίας. Ο παρκινσονισμός ενδέχεται να εμφανιστεί σε ενήλικους ασθενείς με φαινυλκετονουρία εάν χαλαρώσουν τους διατροφικούς περιορισμούς τους, ενώ μπορεί να απαντά στην επανέναρξη της διατροφικής θεραπείας και στη λεβοντόπα.²⁰
Λοιμώδη Νοσήματα
Πολλαπλοί τύποι εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας, συμπεριλαμβανομένου και του παρκινσονισμού, ενδέχεται να εμφανιστούν ως συνέπεια λοιμώξεως του κεντρικού νευρικού συστήματος, είτε ως οξεία, είτε ως χρόνια εκδήλωση.²¹ Οι λοιμώδεις νόσοι που περιλαμβάνουν τον παρκινσονισμό ως την πιο συχνή τους εκδήλωση, περιλαμβάνουν την ιαπωνική εγκεφαλίτιδα [japanese
encephalitis] , τη ληθαργική εγκεφαλίτιδα [encephalitis lethargica], την εγκεφαλίτιδα από ιούς της γρίπης τύπου Α (ως απώτερη επιπλοκή) και τη νευροκυστικέρκωση [neurocysticercosis]∙ η τελευταία νόσος συσχετίζεται τόσο με εστιακές βλάβες στα βασικά γάγγλια, όσο και με τον δευτεροπαθή υδροκέφαλο. Άλλες λοιμώξεις που συσχετίζονται με τον παρκινσονισμό περιλαμβάνουν άλλες μορφές ιογενούς εγκεφαλίτιδας (αρμποϊός, εντεροϊός, ιός έρπητα ζωστήρα - ανεμευλογιάς, ιός ιλαράς / υποξεία σκληρυντική παρεγκεφαλίτιδα), τη μηνιγγίτιδα ή τα φυματώματα από Mycobacterium tuberculosis, τη λοίμωξη από Mycoplasma pneumoniae, τη λοίμωξη από Salmonella typhi, το Plasmodium falciparum, τα νοσήματα από παράγοντες πρίον και την Αφρικανική τρυπανοσωμίαση.
Μια ποικιλία εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας ενδέχεται να εμφανιστούν, ως ειδικές περιπτώσεις, στο πλαίσιο της λοίμωξης από τον HIV, μέσω αρκετών προτεινόμενων μηχανισμών, συμπεριλαμβανομένου του επαγόμενου από φάρμακα παρκινσονισμού, των εστιακών αλλοιώσεων των βασικών γαγγλίων από ευκαιριακές λοιμώξεις ή άλλες δευτεροπαθείς αιτιολογίες ή των παθολογικών αλλαγών που συνδέονται με τη σχετιζόμενη με τον HIV άνοια [HIV- associated dementia: HAD). Ο παρκινσονισμός με HAD, σε σύγκριση με τη νόσο του Parkinson, εκδηλώνεται με πιο συμμετρικά συμπτώματα, λιγότερο συχνά τρόμο ηρεμίας και πιο πρώιμης εμφάνισης αστάθεια θέσης και διαταραχών βάδισης. Ο παρκινσονισμός είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα της HAD και αυτό υποστηρίζεται από τεκμηριωμένες παθολογικές και ακτινολογικές ανωμαλίες των βασικών γαγγλίων που ανευρίσκονται σε ασθενείς με την νόσο.²² Ο παρκινσονισμός ενδέχεται, αν και σπανίως, να αποτελέσει το αρχικό χαρακτηριστικό της λοίμωξης από τον HIV, ενώ μπορεί να απαντήσει στη θεραπεία με λεβοντόπα και αντιρετροϊική θεραπεία υψηλής δραστικότητας [highly active antiretroviral therapy: HAART].²³ Επιπλέον, οι ασθενείς που έχουν προσβληθεί από τον HIV είναι πιο ευάλωτοι στις εξωπυραμιδικές ανεπιθύμητες ενέργειες των αποκλειστών των υποδοχέων ντοπαμίνης, σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν είναι φορείς του HIV, ενώ η αλληλεπίδραση μεταξύ των φαρμάκων κατά του HIV και άλλων τάξεων φαρμάκων ενδέχεται επίσης να προδιαθέσει τους ασθενείς αυτούς στον παρκινσονισμό.²²
Αυτοάνοσα Νοσήματα
ΣΥΝΔΡΟΜΟ SJÖGREN
Το σύνδρομο Sjögren είναι ένα αυτοάνοσο νόσημα που συσχετίζεται με δυσλειτουργία των εξωκρινών αδένων, με συμπτώματα ξηροφθαλμίας ή ξηροστομίας και στοιχεία λεμφοκυτταρικής διήθησης των σιελογόνων και των δακρυϊκών αδένων. Το σύνδρομο Sjögren μπορεί να συσχετισθεί με ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων του κεντρικού και του περιφερικού νευρικού συστήματος. Έχει αναφερθεί παρκινσονισμός σε οκτώ ασθενείς με σύνδρομο Sjögren, ορισμένοι εκ των οποίων παρουσίαζαν παθολογικές αλλοιώσεις της λευκής ουσίας κατά τη νευρο-απεικόνιση, ενώ κανένας δεν εμφάνισε σημαντική απάντηση στη λεβοντόπα και η βελτίωσή τους με την ανοσοκατασταλτική θεραπεία ποικίλε.²⁴
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ
Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος συσχετίζεται με νευροψυχιατρικά συμπτώματα, τα οποία εμφανίζονται στο 30% ως 60% των ασθενών. Σπάνια αναφέρονται εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας, ενώ η χορεία απαντάται σε πολύ μεγαλύτερη συχνότητα από τον παρκινσονισμό ή το μυόκλονο.²⁵ Πρόσφατες ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας και περιπτωσιολογικές αναφορές εντοπίζουν 29 συμβάματα συστηματικού ερυθηματώδους λύκου που συσχετίζονταν με παρκινσονισμό, ²⁶ εκ των οποίων τα 10 είχαν την έναρξή τους κατά την εφηβεία.²⁷ Τα περισσότερα συμβάματα αφορούσαν σε γυναίκες νεαρής ηλικίας, κάτω των 30 ετών. Η υπερτονία και η ακινησία αποτέλεσαν συχνότερα εμφανιζόμενα σημεία σε σχέση με τον τρόμο, ενώ το ένα τρίτο των περιπτώσεων εμφάνιζε αυξημένα αντανακλαστικά και σημείο Babinski. Στα επιπρόσθετα συσχετιζόμενα γνωρίσματα περιλαμβάνονταν η αλαλία, η ανορεξία, οι επιληπτικές κρίσεις, τα ψυχιατρικά συμπτώματα και οι αλλαγές του επιπέδου συνείδησης, τα οποία ήταν ενδεικτικά μιας πιο διάχυτης εγκεφαλικής συμμετοχής. Όλοι οι ασθενείς που ακολούθησαν ανοσοτροποποιητική θεραπεία και / ή αντιπαρκινσονική αγωγή σημείωσαν βελτίωση. Οι μηχανισμοί εμφάνισης των εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο παραμένουν ασαφείς, με πιθανή την άμεση ή έμμεση συμβολή της ασθένειας: μόνο μια μειοψηφία των ασθενών εμφάνιζε εστιακές αλλοιώσεις στα βασικά γάγγλια κατά τη νευροαπεικόνιση, ένας ασθενής εμφάνιζε αντιντοπαμινεργικά αντισώματα του ορού,²⁸ ενώ η νευροαπεικόνιση σε μία περίπτωση ανέδειξε υπεραιμάτωση των βασικών γαγγλίων.²⁹
ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
Το σύνδρομο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων [antiphospholipid antibody syndrome] σπάνια συσχετίζεται με παρκινσονισμό, ο βασικός μηχανισμός του οποίου είναι μάλλον η θρομβο-αποφρακτική αγγειοπάθεια και συσχετίζεται με περικοιλιακές αλλαγές της λευκής ουσίας που απεικονίζονται στην MRI, με εγκεφαλικά έμφρακτα και με φτωχή απάντηση στη θεραπευτική αγωγή με λεβοντόπα.³⁰
ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΟΣ BECHET [NEURO-BECHET’S DISEASE]
Η νόσος Behçet ενδέχεται να προκαλέσει παρκινσονισμό, υπό την παρουσία στοματικών εξελκώσεων, υποτροπιάζουσας μονοαρθρίτιδας και δερματικών βλατίδων και φλυκταινών, με παθολογικά ευρήματα στα βασικά γάγγλια κατά την MRI.³¹
ΜΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΙΚΗ ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΜΗΝΙΓΓΟΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ
Η μη αγγειιτιδική αυτοάνοση φλεγμονώδης μηνιγγοεγκεφαλοπάθεια [nonvasculitic autoimmune inflammatory meningoencephalitis: ΝΑΙΜ] είναι ένα σύνδρομο που περιλαμβάνει εγκεφαλοπάθεια, στοιχεία φλεγμονώδους νόσου στη βιοψία ιστού και απάντηση στα κορτικοστεροειδή. Ενδέχεται να εκδηλωθεί με τρόπο παρόμοιο με αυτόν των νοσημάτων από παράγοντες πρίον, με ταχέως εξελισσόμενο παρκινσονισμό, άνοια και μυόκλονο, συσχετιζόμενα με περιοδικά συμπλέγματα αιχμηρών κυμάτων στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ), αλλά με εντυπωσιακή απάντηση σε υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών.³²
Παρανεοπλασματικά Νοσήματα
Ο παρανεοπλασματικός παρκινσονισμός είναι σπάνιος. Δύο περιπτώσεις ασθενών συσχετίσθηκαν με καρκίνο του μαστού, εκ των οποίων η μία περιγράφηκε ως σύνδρομο παρκινσονισμού και επώδυνης δυστονίας που οδήγησε σε θάνατο 5 μήνες μετά από την έναρξη των συμπτωμάτων. Στη νεκροψία βρέθηκε εκφύλιση της μέλαινας ουσίας, χωρίς παρουσία σωματίων Lewy ή φλεγμονή.³³ Σε μια άλλη περίπτωση περιγράφτηκε ένας ασθενής με πολλαπλό μυέλωμα και ταχέως επιδεινούμενο παρκινσονισμό, με ακράτεια, σεξουαλική δυσλειτουργία και επαγόμενο από την λεβοντόπα γογγυσμό [moaning]. Τα παθολογοανατομικά ευρήματα περιλάμβαναν απώλεια των χρωματοφόρων νευρώνων από τη μέλαινα ουσία χωρίς σωμάτια Lewy. Επιπροσθέτως, υπάρχουν δύο αναφορές εξελισσόμενων συνδρόμων παρόμοιων με το σύνδρομο υπερπυρηνικής παράλυσης, σε συσχετισμό με λέμφωμα εκ των Β κυττάρων και με βρογχογενές καρκίνωμα.³⁴ Δεν είχε ανακαλυφθεί κανένας ανοσολογικός δείκτης για τις παραπάνω περιπτώσεις. Όμως, πιο πρόσφατες αναφορές περιλαμβάνουν τεκμηριωμένους συσχετισμούς με ειδικά αντισώματα. Το αντίσωμα έναντι της «πρωτεΐνης ρύθμισης της απάντησης της κολαψίνης-5» [collapsin response-mediator protein, CRMP]-5 έχει αναφερθεί ότι συνόδευε ορισμένες περιπτώσεις παρκινσονισμού,³⁵ ενώ σε δύο περιπτώσεις παρκινσονισμού και καρκίνου του μαστού έχει αναφερθεί η παρουσία των αντισωμάτων έναντι του πυρήνα των νευρώνων τύπου 2/Anti-Ri [antineuronal nuclear antibody type 2/Anti-Ri].³⁶ Η συσχετιζόμενη με τα αντισώματα anti-Ma2 εγκεφαλίτιδα έχει αναφερθεί σε συνδυασμό με άτυπο παρκινσονισμό σε τρεις ασθενείς, στα πλαίσια ενός συνδρόμου σοβαρής υποκινησίας και υπερτονίας συσχετιζόμενων με δυστονία, αύξηση αντανακλαστικών, υπερβολική υπνηλία, υποφωνία [hypophonia] και φτωχή εκπομπή ομιλίας.³⁷ Παρκινσονισμός αναφέρθηκε στο 11% μιας σειράς 72 ασθενών με αυτοανοσία με τη μορφή αντισωμάτων έναντι των εξαρτώμενων από δυναμικό [voltage-gated] διαύλων Καλίου, σε συνδυασμό με τρόμο στο 7% και χορεία στο 3% των περιπτώσεων.³⁸
Τοξίνες
Η έκθεση σε μια ποικιλία εξωγενών περιβαλλοντικών τοξινών ενδέχεται να διαδραματίζει κάποιο ρόλο στην ανάπτυξη του παρκινσονισμού, ενώ μπορεί να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για τη νόσο του Parkinson βάσει των ισχυόντων μοντέλων αναφορικά με την μοριακή παθογένεση της νόσου.³⁹ Στους αναφερόμενους παράγοντες περιλαμβάνονται οι οργανοφωσφορικές ενώσεις, η μεθανόλη, τα κυανικά άλατα, ο υδράργυρος, ο διθειούχος άνθρακας, οι αλειφατικοί υδατάνθρακες, το μαγγάνιο και φάρμακα κατάχρησης [όπως το MPTP (1-μεθυλ-4-φαινυλ-1,2,3,6-τετραϋδροπυριδίνη)], η πυρολυμένη ηρωίνη, οι πτητικοί διαλύτες όπως το τολουένιο και το «έκσταση»).⁴⁰ Το ιστορικό έκθεσης, η βελτίωση μετά από την απομάκρυνση από την πιθανή τοξική περιβαλλοντική πηγή και, σε ορισμένες περιπτώσεις, οι βιοχημικές εξετάσεις ενδέχεται να βοηθήσουν στην εδραίωση της διάγνωσης.
ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ ΤΗΣ ΕΦΕΔΡΑΣ [EPHEDRONIC ENCEPHALOPATHY ]
Πρόσφατα αναφέρθηκε στην Ανατολική Ευρώπη ένα διακριτό σύνδρομο παρκινσονισμού, με σοβαρή υποφωνία και διαταραχές της βάδισης σε συνδυασμό με σχετιζόμενη με το μαγγάνιο αύξηση της έντασης του Τ1 σήματος στην MRI από την ωχρά σφαίρα και τη μέλαινα ουσία. Το σύνδρομο προσβάλλει τους χρήστες μεθκαθινόνης [methcathinone]. Οι ασθενείς αυτοί είχαν επίσης προσβληθεί από ηπατίτιδα C και / ή HIV.⁴¹
ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΜΟΝΟΞΕΙΔΙΟ ΤΟΥ ΑΝΘΡΑΚΑ
Η δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα ενδέχεται να οδηγήσει σε παρκινσονισμό επιβραδυμένης έναρξης μετά από ανοξία ως και στο 10% των ασθενών, συνήθως σε διάστημα 4 εβδομάδων που επεκτείνεται έως και τους 6 μήνες μετά από την αρχική προσβολή, συσχετιζόμενο με μεταβολές στην ωχρά σφαίρα που αναδεικνύονται στη νευρο-απεικόνιση.⁴² Τα αντιπαρκινσονικά φάρμακα δεν είναι αποτελεσματικά, αλλά στην πλειονότητα των ασθενών επέρχεται αυτόματη ίαση μετά από 6 μήνες.
ΟΛΙΚΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ
Οι ασθενείς σε μακροχρόνια ολική παρεντερική διατροφή [total parenteral nutrition: ΤΡΝ] ενδέχεται να εμφανίζουν παθολογικές εστίες υψηλού σήματος στα βασικά γάγγλια, αλλά η σχέση αυτών των απεικονιστικών ανωμαλιών - οι οποίες πιθανόν οφείλονται στην εναπόθεση μαγγανίου - με τα νευρολογικά συμπτώματα είναι ασαφής, καθώς ενδέχεται να εμφανίζονται και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.⁴³
Φάρμακα
Μια ποικιλία φαρμάκων που χρησιμοποιούνται συχνά για τη θεραπεία της συστηματικής νόσου ενδέχεται να επιφέρουν τον επαγόμενο από τη λήψη φαρμάκων [drug-induced] παρκινσονισμό, και μπορεί να αντιπροσωπεύουν ως και το 20% των περιπτώσεων παρκινσονισμού στο περιβάλλον των ασθενών της κοινότητας.⁴⁴ Σε αντίθεση με τη νόσο του Parkinson, οι γυναίκες προσβάλλονται σε μεγαλύτερη συχνότητα από ό,τι οι άντρες.
ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΝΤΟΠΑΜΙΝΗΣ
Ο επαγόμενος από φάρμακα παρκινσονισμός μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς που ακολουθούν θεραπεία με αποκλειστές των υποδοχέων ντοπαμίνης, όπως τα αντιψυχωτικά (αλοπεριδόλη, ρισπεριδόνη, περφαιναζίνη), ορισμένα αντιεμετικά (προχλωρπεραζίνη, προμεθαζίνη) και τα γαστροκινητικά [prokinetic] φάρμακα (μετοκλοπραμίδη). Το ιστορικό λήψης φαρμάκων αποκλεισμού των υποδοχέων ντοπαμίνης ενδέχεται να μην δοθεί άμεσα από τον ασθενή, αλλά κατά την αξιολόγηση του παρκινσονισμού νέας έναρξης να χρειαστεί να γίνουν πιο κατευθυνόμενες ερωτήσεις αναφορικά με τη χρήση των φαρμάκων αυτών.
Η μετοκλοπραμίδη, ένα συχνά χρησιμοποιούμενο φάρμακο για την αντιμετώπιση της γαστροπάρεσης, της οισοφαγίτιδας, της ναυτίας και του έμετου, ενδέχεται να ευθύνεται για το 29% του επαγόμενου από φάρμακα παρκινσονισμού σε ηλικιωμένα άτομα (με μέσο όρο ηλικίας τα 69 έτη), ερχόμενο δεύτερο στη σειρά μετά από τα αντιψυχωτικά φάρμακα.⁴⁵ Αν και ο επαγόμενος από φάρμακα παρκινσονισμός ενδέχεται να έχει χαμηλότερο επιπολασμό στους ασθενείς που λαμβάνουν άτυπα αντιψυχωτικά φάρμακα νεότερης γενιάς, σε σύγκριση με τα παραδοσιακά νευροληπτικά φάρμακα, ο κίνδυνος εξακολουθεί να είναι κλινικά σημαντικός. Η διακοπή του παράγοντα που συσχετίζεται με την πρόκληση της κατάστασης συνήθως οδηγεί σε ανάρρωση μετά από αρκετές εβδομάδες ή μήνες.
ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Στα υπόλοιπα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση συστηματικών νόσων και για τα οποία έχει αναφερθεί, σε μικρές σειρές ή σε μεμονωμένες περιπτώσεις ασθενών, ότι προκαλούν αναστρέψιμο παρκινσονισμό ή ότι επιδεινώνουν τη νόσο του Parkinson συγκαταλέγονται αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου (διλτιαζέμη, νιφεδιπίνη, βεραπαμίλη), ουσίες που μειώνουν τα επίπεδα των μονοαμινών (ρεσερπίνη, τετραμπεναζίνη), αντιαρρυθμικά φάρμακα (αμιοδαρόνη), αντιεπιληπτικά (φαινυτοΐνη, βαλπροϊκό νάτριο), ανοσοκατασταλτικά φάρμακα ή χημειοθεραπευτικοί παράγοντες (κυκλοσπορίνη, βινκριστίνη, μπουσουλφάνη, κυτοσίνη - αραβινοσίδη, δοξορουμπικίνη), το λίθιο, η προκαΐνη, η α-μεθυλντόπα, η χλωροκίνη, η βουσπιρόνη και οι υψηλές δόσεις διαζεπάμης.⁴⁰ Όταν διακόπτεται η λήψη του φαρμάκου, ο παρκινσονισμός βελτιώνεται. Στις περιπτώσεις όπου ο παρκινσονισμός συνεχίζεται με την ίδια ένταση, είναι πιθανόν ο ασθενής να έπασχε από νόσο του Parkinson πρώιμης έναρξης, τα συμπτώματα της οποίας αναδύθηκαν με το φάρμακο.
ΜΗ ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΚΟΣ ΤΡΟΜΟΣ
Σε αντίθεση με τον παρκινσονικό τρόμο, ο οποίος εμφανίζεται σε μεγαλύτερη συχνότητα ως τρόμος ηρεμίας, ο επαγόμενος από φάρμακα τρόμος και οι διαταραχές του μεταβολισμού συνήθως προξενούν τρόμο θέσης ή και τρόμο ενεργείας [action tremor, σ.τ.μ.: ευρύτερα γνωστός ως «τρόμος σκοπού»].
Διαταραχές του Μεταβολισμού
Οι διαταραχές που συσχετίζονται με τα αυξημένα επίπεδα κατεχολαμίνης αποτελούν συχνή αιτία ενίσχυσης του φυσιολογικού τρόμου [physiological tremor]∙ τέτοιες είναι το φαιοχρωμοκύτωμα, η καταπόνηση (στρες), το άγχος, ο πυρετός και η χρήση αμφεταμίνης. Μεταβολικές διαταραχές όπως η υπογλυκαιμία, ο υπερθυρεοειδισμός και η νεφρική και ηπατική δυσλειτουργία προκαλούν επίσης τρόμο.
Ιδιαίτερα αξιοσημείωτη είναι η νόσος του Wilson, μια διαταραχή αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου που προκαλείται από μια μετάλλαξη του γονιδίου ATP7B, το οποίο κωδικεύει μια πρωτεΐνη μεταφοράς χαλκού.
Αν και το γονίδιο είναι γνωστό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο γενετικός έλεγχος για τον προσδιορισμό των προσβεβλημένων οικογενειακών μελών, ο γονιδιακός έλεγχος δεν είναι χρήσιμος ως προληπτική εξέταση για την νόσος, καθώς το γονίδιο είναι μεγάλο και υπάρχουν πολλές διαφορετικές μεταλλάξεις του που προξενούν τη νόσο. Η έκφραση της πρωτεΐνης του ελαττωματικού ATP7B γονιδίου έχει ως αποτέλεσμα την ανεπάρκεια της έκκρισης του πλεονάζοντος χαλκού μέσα στη χολή, οδηγώντας σε σταδιακή συσσώρευση χαλκού στα κύτταρα του ήπατος και σε άλλα όργανα και ιστούς. Τα συμπτώματα εκδηλώνονται συνήθως κατά τη διάρκεια της δεύτερης ή τρίτης δεκαετίας της ζωής των ασθενών και ενδέχεται να περιλαμβάνουν ηπατικά, νευρολογικά και ψυχιατρικά συμπτώματα. Οι ασθενείς που εκδηλώνουν νευρολογικά συμπτώματα είναι συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας, σε σύγκριση με εκείνους που εμφανίζουν ηπατικά συμπτώματα.⁴⁶
Τα νευρολογικά χαρακτηριστικά μπορεί να είναι σημεία πρώτης εκδήλωσης της νόσου του Wilson στο 40 ως 60% των ασθενών, με τον τρόμο να αποτελεί το πιο συχνό αρχικό εύρημα, ενώ είναι συχνή η εκδήλωση ενός τρόμου δίκην «φτερουγίσματος» [wing-beating] σε κεντρομελικές αρθρώσεις, αλλά ενδέχεται να εκδηλωθούν και άλλοι τύποι τρόμου, συμπεριλαμβανομένου του τρόμου ηρεμίας, του τρόμου θέσης και του τρόμου σκοπού.⁴⁷ Μπορεί επίσης να εκδηλωθεί μια μεγάλη ποικιλία άλλων νευρολογικών συμπτωμάτων, όπως η δυστονία, οι διαταραχές της βάδισης, η δυσαρθρία, η παρεγκεφαλιδική αταξία ή ο παρκινσονισμός, καθώς και γνωσιακές ή συμπεριφορικές μεταβολές όπως η κατάθλιψη, το άγχος και η ψύχωση. Η δυστονία ενδέχεται να εκδηλωθεί περίπου στο 40% των περιπτώσεων και μπορεί να είναι γενικευμένη, τμηματική ή πολυεστιακή, αλλά το πιο χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτής της διαταραχής είναι το «σαρδόνιο χαμόγελο».⁴⁸ Άλλα συστηματικά ευρήματα περιλαμβάνουν τη νεφρική δυσλειτουργία, την καρδιακή συμμετοχή, την παγκρεατική νόσο, την αιμολυτική αναιμία, τον υποπαραθυρεοειδισμό, την οστεοπόρωση και τις δερματικές ανωμαλίες.
Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο υποβολής των ασθενών με εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας και ηπατικές ανωμαλίες άγνωστου αιτιολογίας σε προληπτικό έλεγχο για τη νόσο του Wilson. Οι ασθενείς με νόσο του Wilson έχουν χαμηλά επίπεδα σερουλοπλασμίνης του ορού, αν και το εύρημα αυτό δεν διακρίνεται από επαρκή ευαισθησία ή ειδικότητα ώστε να χρησιμοποιείται από μόνο του ως εργαλείο αρχικού ελέγχου. Ο επιπλέον έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει τη μέτρηση των επιπέδων χαλκού στα ούρα εικοσιτετραώρου, τα οποία είναι αυξημένα (>100 mg) στη νόσο του Wilson, καθώς και την εξέταση με σχισμοειδή λυχνία ώστε να διερευνηθεί η παρουσία του δακτυλίου Kaiser-Fleischer, που εμφανίζεται στην πλειονότητα των ασθενών με νευρολογικά συμπτώματα. Συνήθως δεν απαιτείται βιοψία του ήπατος, αλλά αυτή μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση. Η MRI εγκεφάλου δείχνει αυξημένο σήμα Τ2 και μειωμένο Τ1 στα βασικά γάγγλια. Η θεραπεία συνίσταται είτε στο σχηματισμό χηλικών ενώσεων του χαλκού για την προώθηση της απέκκρισης του στοιχείου, είτε σε λήψη ψευδαργύρου για τη μείωση της απορρόφησης του χαλκού. Συνιστάται η λήψη τριεντίνης, ως θεραπεία πρώτης γραμμής, λόγω της αποτελεσματικότητάς της και του καλύτερου προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών της, σε σύγκριση με την πενικιλλαμίνη. ⁴⁶
Φάρμακα
Τα φάρμακα αποτελούν συχνή αιτία επίκτητου τρόμου. Σε γενικές γραμμές, οι ασθενείς προχωρημένης ηλικίας, με διαταραχές στη νεφρική και ηπατική λειτουργία ή με κάποια υποκείμενη παθολογική ή νευρολογική νόσο είναι πιο ευάλωτοι στον επαγόμενο από φάρμακα τρόμο.
Η αμιοδαρόνη προξενεί τρόμο στο ένα τρίτο των ασθενών που τη λαμβάνουν. Ο τρόμος είναι συνήθως θέσης και είναι αυξανόμενος επί σκοπού, ομοιάζοντας στον ιδιοπαθή τρόμο. Η μείωση της δόσης συνήθως οδηγεί σε βελτίωση εντός 2 εβδομάδων. Η κυκλοσπορίνη συχνά προκαλεί τρόμο θέσης με ποσοστά που φθάνουν ως το 40%, σύμφωνα με αναφορές, αλλά ο τρόμος είναι συνήθως ήπιος και δε χρήζει μείωσης της δόσης.⁴⁹ Το τακρόλιμους [tacrolimus] προκαλεί πιο σοβαρό τρόμο: οι πιο πρόσφατες αναφορές αφορούν σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε μεταμόσχευση ήπατος, αν και υπάρχουν περιγραφές και για ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα.⁵⁰
Τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα αποτελούν συχνή αιτία τρόμου, ο οποίος εμφανίζεται περίπου στο 20% των ασθενών που ακολουθούν θεραπεία με εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI), και σε ακόμα μεγαλύτερη συχνότητα στους ασθενείς που λαμβάνουν τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Ο τρόμος συνήθως εκδηλώνεται 1 με 2 μήνες μετά από την έναρξη της θεραπείας και υποχωρεί 1 μήνα μετά από τη διακοπή της. Το λίθιο προκαλεί τρόμο σε μεγάλη συχνότητα: τουλάχιστον το 30% των ασθενών εμφανίζουν τρόμο σε θεραπευτικά επίπεδα, ενώ στα τοξικά επίπεδα σχεδόν όλοι οι ασθενείς εμφανίζουν τρόμο. Η ταυτόχρονη θεραπεία με SSRI αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης τρόμου με την χρήση λιθίου. Το βαλπροϊκό οξύ είναι το αντιεπιληπτικό φάρμακο που προκαλεί συχνότερα τρόμο: ο τρόμος εμφανίζεται περίπου στο 25% των ασθενών, συνήθως τρεις μήνες μετά από την έναρξη της θεραπείας. Η σοβαρότητα του τρόμου δεν συσχετίζεται απαραιτήτως με τα επίπεδα ορού, αν και η μείωση της δόσης και τα σκευάσματα μακράς δράσης ενδέχεται να συμβάλλουν στη μείωσή του.⁵⁰
Άλλοι τύποι φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση παθολογικών νόσων και που μπορεί να προκαλέσουν τρόμο είναι τα αντιικά (ασυκλοβίρη, βιδαραβίνη), καθώς και φάρμακα που χορηγούνται στη χημειοθεραπεία (θαλιδομίδη, κυταραβίνη).
Σε γενικές γραμμές, η προσέγγιση που ακολουθείται για την αντιμετώπιση του επαγόμενου από φάρμακα τρόμου είναι η βαθμιαία μείωση της δόσης του φαρμάκου ή η υποκατάστασή του από κάποιο άλλο φάρμακο, η λήψη του οποίου ενέχει χαμηλότερο κίνδυνο πρόκλησης τρόμου. Εάν η μείωση της δόσης ή η αλλαγή του φαρμάκου δεν είναι εφικτή, τότε μπορεί να λογαριασθεί η προσθήκη προπρανολόλης.
ΔΥΣΤΟΝΙΑ
Η δυστονία είναι μια εξωπυραμιδική διαταραχή κινητικότητας που χαρακτηρίζεται από ακούσιες, παρατεταμένες, στερεότυπες και επαναλαμβανόμενες μυϊκές συσπάσεις που οδηγούν σε στροφικές κινήσεις ή σε μη φυσιολογικές στάσεις του σώματος.⁵¹ Οι δυστονικές κινήσεις μπορούν να ταξινομηθούν βάσει της ανατομικής τους κατανομής ή βάσει των κλινικών χαρακτηριστικών τους, ενώ υπάρχει και η περαιτέρω κατηγοριοποίησή τους ως πρωτοπαθείς (ιδιοπαθείς) ή δευτεροπαθείς (συμπτωματικές) σε σχέση με την αιτιολογία τους. Η πρωτοπαθής δυστονία είναι, εξ ορισμού, μια διαταραχή που δεν συνοδεύεται από άλλα νευρολογικά ελλείμματα και η οποία ενδέχεται να συσχετίζεται με αρκετές γνωστές γενετικές μεταλλάξεις.⁵² Η υποψία της δευτεροπαθούς δυστονίας τίθεται όταν η δυστονία εμφανίζεται σε συνδυασμό με τα ακόλουθα:

• Άλλες νευρολογικές ανωμαλίες, άλλες εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας ή άλλες ανωμαλίες στη γενική εξέταση των συστημάτων
• Ταχεία εγκατάσταση
• Εκδήλωση σε μια άτυπη περιοχή ή με ένα άτυπο πρότυπο, με βάση τις συνήθεις εκδηλώσεις
• Ιατρικό ιστορικό που περιλαμβάνει μια γνωστή παθολογική νόσο ή θεραπευτική αγωγή που συσχετίζεται με δυστονία.

Σε κάθε περίπτωση, στη δυστονία θεωρείται ότι συμμετέχει το νευροανατομικό κύκλωμα που περιλαμβάνει τους πυρήνες των βασικών γαγγλίων, το αισθητικοκινητικό σύστημα, το εγκεφαλικό στέλεχος και την παρεγκεφαλίδα.⁵³ Η δευτεροπαθής δυστονία συσχετίζεται με ένα πολύ ευρύ φάσμα αιτιολογιών, καθεμία εκ των οποίων έχει διαφορετική πρόγνωση, ενώ ορισμένες είναι αντιμετωπίσιμες. Συνεπώς, θα πρέπει να καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια εντοπισμού των δευτερευοπαθών αιτίων, με τη λήψη ενός λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού.
Κληρονομικο-εκφυλιστικά Νοσήματα
Ένας μεγάλος αριθμός κληρονομικο-εκφυλιστικών νόσων μπορεί να προκαλέσει δευτεροπαθή δυστονία, συχνά στο πλαίσιο άλλων πολυσυστηματικών ανωμαλιών και άλλων εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας.⁵⁴ Οι περισσότερες από αυτές τις διαταραχές είναι σπάνιες και κληρονομούνται ως αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου, εκδηλώνονται σε νεαρή ηλικία, συσχετίζονται με παθολογικά ευρήματα κατά τη νευροαπεικόνιση και ενδέχεται να έχουν και άλλα χαρακτηριστικά γνωρίσματα, κλινικά πιο εμφανή από τη δυστονία, όπως νοητική υστέρηση, επιληπτικές κρίσεις, περιφερική νευροπάθεια ή οφθαλμολογικές ανωμαλίες.⁴⁸ Ωστόσο, ορισμένες διαταραχές είναι αυτοσωματικές κυρίαρχες, φυλοσύνδετες ή μιτοχονδριακής κληρονομικότητας, ενώ ενδέχεται να εκδηλωθούν κατά την εφηβεία ή την ενήλικο ζωή. Θα πρέπει να επιδιώκεται μια ειδική διάγνωση, επειδή κάποιες παθήσεις επιδέχονται θεραπευτικών παρεμβάσεων. Στα στοιχεία που μπορούν να οδηγήσουν σε διάγνωση μπορεί να περιλαμβάνεται η ταυτόχρονη συμμετοχή άλλων οργανικών συστημάτων. Ο Πίνακας 1 συνοψίζει τις διαταραχές εκείνες που ενδέχεται να εκδηλωθούν κατά τη διάρκεια της ενηλίκου ζωής. Κάποιες από τις νόσους που αναφέρονται στον πίνακα αναλύονται στο ακόλουθο κείμενο.
ΑΣΕΡΟΥΛΟΠΛΑΣΜΙΝΑΙΜΙΑ
Η ασερουλοπλασμιναιμία είναι μια διαταραχή του μεταβολισμού του σιδήρου αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου, που προκαλείται από μεταλλάξεις του γονιδίου CP, το οποίο κωδικεύει τη σερουλοπλασμίνη. Αυτή η μετάλλαξη έχει ως αποτέλεσμα την συσσώρευση σιδήρου στον εγκέφαλο και τα σπλάγχνα, ενώ ενδέχεται να συσχετίζεται με αναιμία, με σακχαρώδη διαβήτη και με εκφύλιση του αμφιβληστροειδούς. Τα νευρολογικά συμπτώματα ενδέχεται να ξεκινήσουν στην πέμπτη δεκαετία ζωής του ασθενή και περιλαμβάνουν δυστονία (60%, ιδιαίτερα κρανιο-αυχενικής εντόπισης), παρκινσονισμό (41%), παρεγκεφαλιδική αταξία, δυσαρθρία και προϊούσα άνοια. H MRI εγκεφάλου ενδέχεται να είναι μη φυσιολογική, με εστίες χαμηλής έντασης σήματος στην Τ1 και Τ2 παλμοσειρά του ραβδωτού σώματος, του θαλάμου και του οδοντωτού πυρήνα της παρεγκεφαλίδας, αλλοιώσεις που είναι αντιπροσωπευτικές της εναπόθεσης σιδήρου.⁵⁵
--------------------------------------------------------------------

ΝΕΥΡΟΑΚΑΝΘΟΚΥΤΤΑΡΩΣΗ
Η νευροακανθοκυττάρωση είναι μια ετερογενής ομάδα διαταραχών στις οποίες ανευρίσκονται παθολογικά ακανθωτά ερυθρά αιμοσφαίρια, σε συνδυασμό με κάποιο νευρολογικό σύνδρομο. Η χορειο-ακανθοκυττάρωση [chorea-acanthocytosis] είναι μια αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου διαταραχή που προκαλείται από μια μετάλλαξη του γονιδίου VPS13A, το οποίο κωδικεύει την πρωτεΐνη χορεΐνη [chorein]. Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα που εκδηλώνουν οι ασθενείς είναι ακούσιες συσπάσεις του προσώπου, του στόματος και της γλώσσας, οι οποίες ενδέχεται να έχουν και ένα χορειακό ή δυστονικό συστατικό, με πιο χαρακτηριστική την περίπτωση της δυστονίας προβολής της γλώσσας [tongue protrusion dystonia] η οποία παρεμποδίζει την πρόσληψη τροφής. Δυστονία εκδηλώνεται στο 50% των ασθενών και παρκινσονισμός στο ένα τρίτο.⁵⁶ Η δυστονία και η χορεία ενδέχεται να αποτελούν επίσης δεσπόζοντα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του συνδρόμου McLeod, μιας φυλοσύνδετης μετάλλαξης του γονιδίου ΧΚ.⁵⁷
ΝΟΣΟΣ NIEMANN-PICK
H νόσος Niemann-Pick τύπου C είναι μια αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου νόσος, που αφορά στη συσσώρευση λιπιδίων, η οποία προκαλείται από μια μετάλλαξη του γονιδίου NPC1 ή του γονιδίου NPC2. Οι ασθενείς που προσβάλλονται προέρχονται από ένα ευρύ ηλικιακό φάσμα, με την κλασική περίπτωση να είναι η εκδήλωση κατά τα μέσα με τέλη της παιδικής ηλικίας, με άνοια, υπερπυρηνική παράλυση του κάθετου βλέμματος και αταξία. Η δυστονία είναι συχνή, ενώ μπορεί αρχικά να προσβάλλει ένα άκρο και σταδιακά να επεκταθεί σε όλα τα άκρα, καθώς και στους κορμικούς μύες. Οι ασθενείς ενδέχεται επίσης να εμφανίσουν μυοκλονίες, χορεία ή παρκινσονισμό. Η ομιλία προσβάλλεται επίσης, με ευρήματα δυσφωνίας, δυσαρθρίας και τελικά και δυσφαγίας. Στα στοιχεία που υποδηλώνουν ύπαρξη της νόσου Niemann-Pick τύπου C συγκαταλέγεται η ηπατοσπληνομεγαλία, ιδιαίτερα στις αρχές της παιδικής ηλικίας. Ο μυελός των οστών, ο σπλήνας και το ήπαρ περιέχουν χαρακτηριστικά αφρώδη κύτταρα.⁵⁸
ΟΜΟΚΥΣΤΙΝΟΥΡΙΑ
Η ομοκυστινουρία είναι μια αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου κληρονομική νόσος, που προκαλείται από την ανεπάρκεια της συνθετάσης της κυσταθειονίνης-β, με πολλαπλές συστηματικές, οφθαλμολογικές και νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις. Έχει αναφερθεί εκδήλωση δυστονίας, χορείας, τρόμου και (σπανίως) παρκινσονισμού σε συνδυασμό με τη διαταραχή.⁵⁹
Διαταραχές του Μεταβολισμού
ΜΙΤΟΧΟΝΔΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ
Οι διαταραχές των μιτοχονδρίων και της αναπνευστικής αλυσίδας ενδέχεται να προκαλέσουν δυστονία, η οποία συνήθως εκδηλώνεται στην παιδική ηλικία και συσχετίζεται με αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις των βασικών γαγγλίων κατά την απεικόνιση του εγκεφάλου. Η δυστονία ενδέχεται να προκύψει σε συνδυασμό με το σύνδρομο Leigh, μια ετερογενή διαταραχή που συσχετίζεται με πολλαπλά ελλείμματα στην αναπνευστική αλυσίδα και με ανεπάρκεια της πυροσταφυλικής αφυδρογονάσης. Επιπλέον, δυστονία αναφέρεται σε συνδυασμό με την κληρονομική οπτική νευροπάθεια του Leber, με το σύνδρομο MELAS [mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes] (μιτοχονδριακή εγκεφαλομυοπάθεια με γαλακτική οξέωση και με επεισόδια που ομοιάζουν με αγγειακά εγκεφαλικά) και με το σύνδρομο Kearns-Sayre.¹⁷
ΥΠΟΞΙΑ
Η υποξική εγκεφαλική βλάβη, ιδιαίτερα κατά την περιγεννητική περίοδο, ενδέχεται να προκαλέσει οποιασδήποτε μορφής δυστονία, συνήθως πιο γενικευμένη, στο περίπου 1% των επιβιωσάντων μιας περιγεννητικής ασφυξίας, με έναρξη έως και 32 έτη μετά από την αρχική προσβολή.⁶⁰ Σε μια ανασκόπηση 12 ασθενών που ανάρρωναν από υποξική βλάβη οφειλόμενη σε διάφορα αίτια, εκδηλώθηκε δυστονία σε διάστημα κυμαινόμενο από 1 εβδομάδα ως 36 μήνες μετά από τη βλάβη, ήταν προοδευτικά εξελισσόμενη και συσχετίσθηκε τις περισσότερες φορές με στοιχεία βλάβης στο κέλυφος, σύμφωνα με τη νευροαπεικόνιση. Η μεγαλύτερη ηλικία κατά την πρώτη προσβολή και η ύπαρξη αλλοιώσεων στην ωχρά σφαίρα αποτέλεσαν προγνωστικούς δείκτες της εκδήλωσης ενός συνδρόμου ακινησίας-υπερτονίας από την κινητικότητα, το οποίο στη συνέχεια εμφάνιζε συχνά και χαρακτηριστικά δυστονίας.⁶¹
ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
Η υπασβεστιαιμία που οφείλεται σε ιδιοπαθή υποπαραθυρεοειδισμό ενδέχεται να προκαλέσει παροξυσμική δυστονία και χορειοαθέτωση, η οποία σπανίως, ενδέχεται να προκαλεί ακούσιες κινήσεις. Συσχετίζεται με ασβεστοποίηση των βασικών γαγγλίων κατά τη νευροαπεικόνιση.⁶²
ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
Ο υπερθυρεοειδισμός έχει συσχετισθεί με την έναρξη τμηματικής και ειδικής ως προς τη δραστηριότητα [task-specific] δυστονίας, η οποία βελτιώθηκε μετά από αγωγή με φάρμακα κατά του υποθυρεοειδισμού, με υποτιθέμενη τη μεταβολή στη λειτουργία του ντοπαμινεργικού συστήματος εξ αιτίας των αυξημένων επιπέδων θυρεοειδικής ορμόνης.⁶³ Διαπιστώθηκε μία περίπτωση ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμού σε ένα 11-χρόνο κορίτσι που εκδήλωνε παροξυσμικές και επαγόμενες από σωματική άσκηση δυστονικές κινήσεις του προσώπου και των άνω άκρων σε συνδυασμό με υπασβεστιαιμία, οι οποίες σταμάτησαν μόλις τα επίπεδα του ασβεστίου επέστρεψαν στις φυσιολογικές τιμές.⁶⁴
Λοιμώδη Νοσήματα
Οι λοιμώδεις παράγοντες που συσχετίζονται με τη δυστονία είναι πολυάριθμοι.²¹ Η δυστονία έχει αναφερθεί ως αναφερθεί ως κυρίαρχο σύμπτωμα σε συνδυασμό με ιογενή εγκεφαλίτιδα (ιαπωνική εγκεφαλίτιδα, γρίπη τύπου Α, κυτταρομεγαλοϊός), με φυματιώδη μηνιγγίτιδα, με εγκεφαλική ελονοσία και με λοίμωξη από το M. Pneumoniae. Αν και έχει αναφερθεί λιγότερα συχνά σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV, η δυστονία μπορεί να εκδηλωθεί σε ασθενείς με HAD που αντιμετωπίστηκε με ανταγωνιστές των υποδοχέων ντοπαμίνης, οι οποίοι ενδέχεται να είναι πιο ευαίσθητοι εξαιτίας της υποκείμενης δυσλειτουργίας των βασικών γαγγλίων.²² Η δυστονία ενδέχεται επίσης να εκδηλωθεί σε συνδυασμό με ευκαιριακές λοιμώξεις που σχετίζονται με το HIV (ιδιαίτερα με την τοξοπλάσμωση).
Αυτοάνοσα Νοσήματα
Η σχέση δυστονίας και κάποιας αυτοάνοσης νόσου έχει καταδειχθεί σε ένα μικρό αριθμό αναφορών περιστατικού ή σειρών περιστατικών. Σε μια σειρά 100 ασθενών με βλεφαρόσπασμο και στοματοπροσωπική-αυχενική δυστονία (σύνδρομο Meige), βρέθηκε υψηλός τίτλος αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ΑΝΑ > 1:80) στο 26%, ενώ διαγνώσθηκε συγκεκριμένη αυτοάνοση νόσος στο 7%.⁶⁵ Αντισώματα έναντι των βασικών γαγγλίων ανιχνεύθηκαν στο 63% μιας σειράς 46 ασθενών με άτυπη δυστονία (γενικευμένη δυστονία με έναρξη κατά την ενήλικο ζωή ή εγκατεστημένη δυστονία των άκρων), εύρημα που θεωρήθηκε ενδεικτικό υποκείμενης αυτοάνοσης παθοφυσιολογίας.⁶⁶ Μια ομάδα ασθενών με δυστονία και με αντισώματα έναντι των βασικών γαγγλίων ανταποκρίθηκε θετικά στην ανοσοτροποποιητική θεραπεία.⁶⁷
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ
Έχουν αναφερθεί μεμονωμένες περιπτώσεις βλεφαρόσπασμου και ραιβόκρανου στο πλαίσιο του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου ή της γενικευμένης μυασθένειας. Οι δυστονικές κινήσεις αυτών των ασθενών ανταποκρίθηκαν στην ανοσοτροποποιητική θεραπεία και, στην περίπτωση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, η σοβαρότητά τους συσχετίσθηκε με τους τίτλους αντισωμάτων.⁶⁸
ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΟΣ BEHÇET
Μια περίπτωση της νόσου Behçet παρουσιάστηκε ως δυστονία κατά το άνοιγμα της κάτω γνάθου σε συνδυασμό με χορεία, ως μέρος μιας γενικευμένης εγκεφαλικής, μηνιγγικής και στελεχιαίας συμμετοχής, με καλή απάντηση στην ανοσοτροποποιητική θεραπεία.⁶⁹
ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ
Η κοιλιοκάκη, μια εντεροπάθεια με ευαισθησία στη γλουτένη που συσχετίζεται με δυσαπορρόφηση και με την ανάπτυξη αυτοαντισωμάτων, ενδέχεται να συσχετίζεται με νευρολογικά σύνδρομα, συμπεριλαμβανομένης της παρεγκεφαλιδικής αταξίας, του μυοκλόνου και της άνοιας. Η μονόπλευρη δυστονική θέση των άκρων, σε συνδυασμό με φλοιώδους προέλευσης τρόμο, έχει αναφερθεί ότι αποτέλεσε την πρώτη νευρολογική εκδήλωση σε μια περίπτωση κοιλιοκάκης που δεν είχε αντιμετωπισθεί με κάποια αγωγή.⁷⁰
Παρανεοπλασματικά Νοσήματα
Οι αναφορές περιστατικού που αφορούν παρανεοπλασματικές μορφές δυστονίας είναι σπάνιες, με το σύνδρομο να εκδηλώνεται συνήθως σε συνδυασμό με άλλες εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας, όπως έχει ήδη αναφερθεί στην παράγραφο για τον παρκινσονισμό. Αναφέρθηκαν δύο επιπρόσθετες περιπτώσεις όπου η δυστονία αποτέλεσε το βασικό σύμπτωμα, σε συνδυασμό με λέμφωμα τύπου non-Hodgkin: μία περίπτωση καμπτοκορμίας με έναρξη 3 έτη πριν από την εκδήλωση της κακοήθειας,⁷¹ και μια άλλη περίπτωση που συσχετίσθηκε με την παρουσία αντισωμάτων CRMP-5, η οποία εκδηλώθηκε ως αυχενική δυστονία, βλεφαρόσπασμος, δυσφωνία, βραδυκινησία και χορειοδυστονικές κινήσεις των άκρων. Αντισώματα αντι-Ri (ΑΝΝΑ-2) ανιχνεύθηκαν σε 4 ασθενείς με λαρυγγόσπασμο και σε 4 με δυστονία κατά το άνοιγμα της κάτω γνάθου (δύο από τους τελευταίους εμφάνιζαν επιπλέον αυχενική δυστονία, ενώ ένας εμφάνιζε παρκινσονισμό) σε συνδυασμό με κακοήθειες του μαστού, του αυχένα και του πνέυμονα.³⁶
Τοξίνες
Πολλές από τις ίδιες τοξίνες που μπορεί να προδιαθέτουν σε παρκινσονισμό ενδέχεται να προκαλέσουν δυστονία λόγω βλάβης των βασικών γαγγλίων. Μερικά παραδείγματα τέτοιων τοξινών είναι η μεθανόλη, τα κυανικά, το μονοξείδιο του άνθρακα, το μαγγάνιο, ο υδράργυρος, ο διθειούχος άνθρακας και η μυκοτοξίνη.⁷² Όπως αναφέρθηκε νωρίτερα, η θεραπεία περιλαμβάνει την απομάκρυνση του παράγοντα που προξενεί τη διαταραχή και, επιπροσθέτως, τη χρήση ντοπαμινεργικών ή αντιχολινεργικών φαρμάκων, σε περίπτωση που η δυστονία επιμένει.
Φάρμακα
Η επαγόμενη από φάρμακα δυστονία ενδέχεται να εκδηλώνεται με τρόπο γενικά παρόμοιο με αυτόν της πρωτοπαθούς δυστονίας, επειδή τις περισσότερες φορές εκδηλώνεται μόνο με τη μορφή δυστονικών κινήσεων. Ως εκ τούτου, είναι υψίστης σημασίας να ερωτάται ο ασθενής, κατά τη λήψη του ιστορικού του, αναφορικά με την πιθανή χρήση κάποιου φαρμάκου που ανήκει στον κατάλογο αυτών που τυπικά προκαλούν το σύνδρομο.⁴⁸ Πολλά από τα φάρμακα που αναφέρθηκαν παραπάνω ως ευθυνόμενα για την πρόκληση παρκινσονισμού εμπλέκονται επίσης και στην επαγόμενη από φάρμακα δυστονία, αλλά, σε αντίθεση με τον παρκινσονισμό, η δυστονία συνήθως εκδηλώνεται είτε με οξύ τρόπο, είτε όψιμα κατά την πορεία της θεραπείας.
Τα φάρμακα μπορούν να κατηγοριοποιηθούν βάσει της τάσης τους να προκαλούν οξέα ή όψιμα δυστονικά συμπτώματα, αν και πολλά προξενούν αμφότερα. Στις τάξεις των φαρμάκων που ενδέχεται προκαλούν οξεία δυστονία περιλαμβάνονται οι ντοπαμινεργικοί παράγοντες, τα αντικαταθλιπτικά, τα νευροληπτικά, τα αγχολυτικά, τα αντιεπιληπτικά και τα αντιισταμινικά φάρμακα. Οι οξείες δυστονικές αντιδράσεις συνήθως προσβάλλουν τους κορμικούς, τους κρανιακούς, τους αυχενικούς ή τους φαρυγγικούς μύες, αλλά η εντόπισή τους μπορεί να ποικίλλει. Η αποτελεσματική αντιμετώπιση των οξέων δυστονικών αντιδράσεων περιλαμβάνει τη διακοπή του παράγοντα πρόκλησης της διαταραχής και την ενδοφλέβια χορήγηση διφαινυδραμίνης ή αντιχολινεργικών φαρμάκων.⁷³ Η όψιμη δυστονία συσχετίζεται συχνότερα με τα αντιψυχωτικά φάρμακα που ανταγωνίζονται τους υποδοχείς ντοπαμίνης, όπως είναι τα νευροληπτικά, τα αντιεμετικά και οι γαστροκινητικοί παράγοντες.^{51, 72} Μετά από την αλοπεριδόλη, η μετοκλοπραμίδη αποτελεί το δεύτερο κατά σειρά φάρμακο που έχει αναφερθεί ότι προξενεί όψιμη δυστονία και όψιμη δυσκινησία.⁷⁴ Οι ασθενείς που πάσχουν από συσχετιζόμενη με τον HIV άνοια είναι ιδιαιτέρως ευαίσθητοι στα φάρμακα που αποκλείουν τους υποδοχείς ντοπαμίνης.²²
Ψευδοδυστονία
Ορισμένες παθολογικές διαταραχές μπορούν να μιμηθούν τα συμπτώματα της δυστονίας και θα μπορούσαν να ονομαστούν «ψευδοδυστονία» [pseudodystonia]. Σε αυτές περιλαμβάνονται, μεταξύ άλλων, ο σχετιζόμενος με τετανία καρποποδικός σπασμός που οφείλεται σε αλκάλωση, η υπασβεστιαιμία ή η υπερμαγνησιαιμία, οι μη φυσιολογικές θέσεις αρθρώσεων που είναι δευτεροπαθείς οστικής, αρθρικής ή συνδεσμικής παθολογίας και οφείλονται σε ορθοπαιδικές ή ρευματολογικές διαταραχές, το ραιβόκρανο που συσχετίζεται με οπισθοφαρυγγικό απόστημα ή η κλίση της κεφαλής που συσχετίζεται με διαφραγματοκήλη και με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σε συνδυασμό με το σύνδρομο Sandifer.⁴⁸
ΧΟΡΕΙΑ
Η χορεία συσχετίζεται με έναν μεγάλο αριθμό κληρονομικών ή συστηματικών νόσων. Εδώ εξετάζουμε τη χορεία που εκδηλώνεται μετά από παθολογική νόσο. Η χορεία συνίσταται σε ακούσιες, ακανόνιστες κινήσεις που είτε έχουν στροφικό και έρποντα [worm-like] χαρακτήρα και καλούνται αθέτωση ή σε μια πιο κεντρικής εντόπισης βαλλιστικού χαρακτήρα [flinging] κίνηση, που καλείται βαλλισμός [ballismus].
Αγγειακά νοσήματα
ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ
Η χορεία είναι η πιο συχνή εξωπυραμιδική διαταραχή κινητικότητας που προκύπτει μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ). Σε μια σειρά 1500 ασθενών που είχαν υποστεί ΑΕΕ, το 4% εκδήλωσε εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας και σε αυτό το 4%, η χορεία ήταν η διαταραχή που εμφανίστηκε στο ένα τρίτο των ασθενών. Υπάρχουν αρκετά ενδιαφέρονται χαρακτηριστικά γνωρίσματα των ασθενών που εμφανίζουν χορεία μετά από ΑΕΕ: σε σύγκριση με τους ασθενείς οι οποίοι εκδήλωσαν άλλες εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας, οι ασθενείς με επαγόμενη από ΑΕΕ χορεία ήταν μεγαλύτεροι σε ηλικία και είχαν τον μικρότερο χρόνο μεταξύ του ΑΕΕ και της εμφάνισης της κινητικής διαταραχής. Η χορεία που προκαλείται από ΑΕΕ είναι συνήθως μονόπλευρη, ονομάζεται «ημιχορεία» και εμφανίζεται ετερόπλευρα από την εντόπιση του ΑΕΕ. Οι βλάβες του θαλάμου αποτελούν την πιο συχνή αιτία της προκαλούμενης από ΑΕΕ χορείας. Η πλειονότητα των ασθενών (75%) σημειώνει μερική ή ολική βελτίωση μέχρι το πέρας του 1ου έτους από το ΑΕΕ. ⁷⁵
ΧΟΡΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ
Ένα είδος χορείας ενδέχεται να προσβάλλει παιδιά μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση και καλείται συχνά «χορεία μετά από εξωσωματική κυκλοφορία» [postpump chorea). Τα περισσότερα συμβάματα είναι ήπια και υποχωρούν. Ωστόσο, οι πιο σοβαρές μορφές μπορεί να αποδειχθούν απειλητικές για τη ζωή. Αυτές οι σοβαρές περιπτώσεις συσχετίζονται με τη μεγαλύτερη ηλικία και με την προεγχειρητική κυάνωση. Δεν είναι γνωστό εάν και κατά πόσο η χορεία εκδηλώνεται ως αποτέλεσμα της υποξίας, της υποθερμίας ή του συνδυασμού αμφότερων των παραγόντων.⁷⁶
ΑΛΗΘΗΣ ΠΟΛΥΚΥΤΤΑΡΑΙΜΙΑ
Η αληθής πολυκυτταραιμία [polycythemia vera] συχνά εντάσσεται στην κατηγορία των αγγειακών αιτίων πρόκλησης χορείας, αν και εξακολουθεί να είναι άγνωστος ο ακριβής μηχανισμός πρόκλησης. Η χορεία συνήθως είναι οξεία ή υποξεία, ενώ ενδέχεται συχνά να προηγείται των αιματολογικών μεταβολών.⁷⁷ Εκδηλώνεται συχνότερα σε ηλικιωμένες εκπροσώπους του γυναικείου φύλου, αν και η αληθής πολυκυτταραιμία προσβάλλει συχνότερα τους άντρες. Αυτή η διαφοροποίηση δείχνει ότι κρύβονται πολλαπλοί παράγοντες πίσω από την παθοφυσιολογία της χορείας σε αυτούς τους ασθενείς. Η χορεία εμφανίζεται μόνο στο 1 ως 5% των ασθενών με αληθή πολυκυτταραιμία και βελτιώνεται με την φλεβοτομία.⁷⁸
Αυτοάνοσα Νοσήματα
Οι αυτοάνοσοι μηχανισμοί ευθύνονται για αρκετούς τύπους επίκτητης χορείας.
ΧΟΡΕΙΑ ΤΟΥ SYDENHAM
Η χορεία του Sydenham εμφανίζεται στο 25% των περιπτώσεων οξέος ρευματικού πυρετού. Η χορεία εκδηλώνεται εβδομάδες ή και μήνες μετά από τη λοίμωξη με β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α. Η έναρξη της χορείας ενδέχεται να καθυστερήσει ως και 6 μήνες μετά από τη λοίμωξη από το στρεπτόκοκκο. Η χορεία ενδέχεται να συνοδεύεται από μορφασμούς του προσώπου, δυσαρθρία, διαταραχές βάδισης και υπομετρία των σακκαδικών κινήσεων του οφθαλμού. Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 9 έτη. Τα κορίτσια προσβάλλονται σε μεγαλύτερη συχνότητα από ότι τα αγόρια. Μέχρι τον 6ο μήνα επέρχεται ύφεση στους μισούς ασθενείς, αλλά η ήπια χορεία ενδέχεται να συνεχίσει να υφίσταται επί έτη.⁷⁹ Έχει επίσης υποστηριχθεί ότι οι μεταβολές στην προσοχή και τη συμπεριφορά, όπως οι μαθησιακές δυσκολίες, η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και τα μυοσπάσματα [τικ] είναι πιο συχνά στους ασθενείς με νόσο Sydenham, αν και η άποψη αυτή είναι αμφιλεγόμενη.⁸⁰
Ο μηχανισμός εμφάνισης της χορείας στη χορεία του Sydenham θεωρείται συνίσταται στην διασταυρούμενη αντιδραστικότητα μεταξύ των αντισωμάτων του β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου της ομάδας Α και των βασικών γαγγλίων. Όντως, τα αντισώματα έναντι των βασικών γαγγλίων έχει διαπιστωθεί ότι αποτελούν ευαίσθητους και ειδικούς δείκτες της χορείας του Sydenham.⁸¹ Η ογκομετρική MRI δείχνει διεύρυνση των βασικών γαγγλίων στους προσβεβλημένους ασθενείς χωρίς άλλες ανωμαλίες. Η παθολογοανατομική εξέταση δείχνει φλεγμονή και απώλεια νευρώνων στα βασικά γάγγλια.⁸⁰
Οι ασθενείς με χορεία του Sydenham και ρευματικό πυρετό χρήζουν θεραπείας με πενικιλλίνη για την αντιμετώπιση της οξείας φαρυγγίτιδας, ακολουθούμενη από χρόνια προφυλακτική θεραπεία με πενικιλλίνη επί 10 έτη. Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη της χορήγησης πρεδνιζόνης των 2 mg/kg/ημέρα επί 4 εβδομάδες, ακολουθούμενης από μείωση της δόσης, έδειξε ότι η θεραπεία με κορτικοστεροειδή οδηγούσε σε βελτίωση της χορείας και σε μείωση του χρόνου μέχρι την επίτευξη ύφεσης.⁸² Εάν η χορεία προκαλεί επιβάρυνση, μπορεί να αντιμετωπιστεί με βαλπροϊκό οξύ, καρβαμαζεπίνη ή αλοπεριδόλη. Ωστόσο, κάποιοι επιστήμονες υποστηρίζουν ότι οι ασθενείς με χορεία του Sydenham ενδέχεται να είναι πιο ευαίσθητοι σε επαγόμενο από φάρμακα παρκινσονισμό.⁸³
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ
Άλλα συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα αποτελούν σπάνιες αιτίες πρόκλησης χορείας. Η χορεία εμφανίζεται σε περίπου1% των ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και συνήθως συσχετίζεται με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.⁸⁴ Η σχετική με τα αντισώματα παθοφυσιολογία ενδέχεται να είναι η υποκείμενη αιτία αυτών των διαταραχών.
ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ ΔΙΣΚΙΑ
Η πρόκληση χορείας έχει αποδοθεί στη λήψη από στόματος αντισυλληπτικών δισκίων [oral contraceptive pills: OCP]. Υπάρχουν αρκετά στοιχεία που δείχνουν ότι τα οιστρογόνα ενισχύουν την ευαισθησία των ντοπαμινεργικών υποδοχέων του κεντρικού νευρικού συστήματος. Ωστόσο, δεν είναι γνωστό εάν και κατά πόσο τα OCP είναι ικανά να προκαλέσουν χορεία από μόνα τους, επειδή πολλοί ασθενείς με χορεία, οι οποίοι λάμβαναν OCP, εμφάνιζαν και συνυπάρχον αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή ιστορικό ρευματικού πυρετού.⁸⁵ Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) ενός ασθενή με συσχετιζόμενη με τα OCP χορεία έδειξε ετερόπλευρο υπερμεταβολισμό στον κερκοφόρο πυρήνα, καταδεικνύοντας ότι σε αυτή την πάθηση η χορεία δεν οφείλεται σε επίδραση ελλειματικού τύπου [lesional effect].⁸⁶
ΧΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ
Η χορεία της κύησης [chorea gravidarum] ενδέχεται να έχει παρόμοιο μηχανισμό με αυτόν της συσχετιζόμενης με τα OCP χορείας. Συνήθως ξεκινά στο πρώτο τρίμηνο της κύησης και βελτιώνεται αργότερα κατά την πορεία της κύησης ή μετά τον τοκετό.⁸⁷
Παρανεοπλασματικά Νοσήματα
Η παρανεοπλασματική χορεία συσχετίζεται τις περισσότερες φορές με τα αντι-CRMP-5 αντισώματα, στο μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Η πλειονότητα αυτών των ασθενών έχουν και άλλα παρανεοπλασματικά νευρολογικά σημεία, όπως απώλεια της όρασης, πολυνευροπάθεια, παρεγκεφαλιδική αταξία, μεταιχμιακή εγκεφαλίτιδα [limbic encephalitis], αυξημένη συγκέντρωση κυττάρων και πρωτεϊνών στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) και αλλοιώσεις στις παλμοσειρές Τ2 και καταστολής σήματος υγρών (FLAIR) της MRI. Η χορεία βελτιώνεται με την αντικαρκινική θεραπεία και με τη λήψη κορτικοστεροειδών.⁸⁸ Η παρανεοπλασματική χορεία έχει αναφερθεί σε αρκετές άλλες κακοήθειες και, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να είναι ανθεκτική στη φαρμακευτική θεραπεία.⁸⁹
Διαταραχές του Μεταβολισμού
ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ
Η επαγόμενη από μη οξεωτική υπεργλυκαιμία χορεία έχει αρκετά ενδιαφέροντα χαρακτηριστικά γνωρίσματα. Προσβάλλει συχνότερα τις γυναίκες και συνήθως συσχετίζεται με πολύ υψηλή γλυκόζη του αίματος (μέσος όρος 481 mg/dL).⁹⁰ Σχεδόν όλοι οι ασθενείς αναρρώνουν πλήρως μέχρι την πάροδο 6 μηνών. Όλες οι περιπτώσεις έχουν μεταβολές στο κέλυφος, με μεταβολές υψηλής έντασης σήματος στην απεικόνιση Τ1 (Εικόνα 2). Η αιτιολογία των μεταβολών στην MRI δεν είναι πλήρως κατανοητή, αλλά οι περισσότερες υποχωρούν κατά την παρακολούθηση, δείχνοντας ότι πρόκειται για μια αναστρέψιμη νοσηρή διεργασία, όπως είναι η πετεχειώδης αιμορραγία και όχι η ασβεστοποίηση. Ωστόσο, σπάνιες παθολογοανατομικές αναφορές περιστατικού δείχνουν γλοίωση χωρίς αιμορραγία. Μια μελέτη που αξιολογούσε την εξέταση μέσω υπολογιστικής τομογραφίας εκπομπής μονήρους φωτονίου (SPECT) σε ασθενείς με επαγόμενη από μη οξεωτική υπεργλυκαιμία χορεία, τεκμηρίωσε την ύπαρξη υπομεταβολισμού στο ραβδωτό σώμα, σε σύγκριση με ασθενείς που δεν έπασχαν από χορεία, αλλά είχαν τα ίδια επίπεδα υπεργλυκαιμίας.⁹¹ Έχουν επίσης αναφερθεί περιπτώσεις επαγόμενης από υπογλυκαιμία χορείας.⁹²
ΘΥΡΟΕΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
Ο υπερθυρεοειδισμός είναι μια σπάνια μεταβολική αιτία πρόκλησης χορείας. Θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα της ενισχυμένης επίδρασης των κατεχολαμινών στο ραβδωτό σώμα, ⁹³ και μπορεί να ανακύψει και με τη θεραπεία υποκατάστασης των ορμονών του θυρεοειδούς. Όταν εκδηλώνεται η χορεία σε συνδυασμό με θυρεοειδίτιδα Hashimoto, αυτό συμβαίνει συνήθως στο πλαίσιο της εγκεφαλοπάθειας Hashimoto.⁹⁴ Η χορεία που οφείλεται σε υπερθυρεοειδισμό βελτιώνεται με την αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού, αν και ενδέχεται να εξακολουθήσει να υφίσταται για εβδομάδες μετά από τη φυσιολογικοποίηση των επιπέδων των ορμονών του θυρεοειδούς.⁹⁵ Η συμπτωματική θεραπεία με προπρανολόλη είναι επίσης αποτελεσματική.⁹³
ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
Η ουραιμία έχει συσχετισθεί με την αιφνίδια εκδήλωση χορείας. Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου που εμφανίζουν χορεία έχουν μεταβολές στα βασικά γάγγλια στην MRI, οι οποίες παραπέμπουν σε αγγειογενές οίδημα.⁹⁶ Η θεραπεία με πιο συχνή αιμοκάθαρση οδηγεί στην υποχώρηση των συμπτωμάτων της χορείας.⁹⁷
ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
Η υπασβεστιαιμία μπορεί να προκαλέσει χορεία, τις περισσότερες φορές στο πλαίσιο του υποπαραθυρεοειδισμού, η οποία βελτιώνεται όταν διορθωθούν τα επίπεδα του ασβεστίου.^{98, 99}
ΣΥΓΓΕΝΗ ΣΦΑΛΜΑΤΑ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ
Αρκετές συγγενείς μεταβολικές παθήσεις μπορούν να προκαλέσουν χορεία, αλλά συνήθως περιλαμβάνουν ένα μείγμα διαφόρων εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας.¹⁷
Φάρμακα
ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΝΤΟΠΑΜΙΝΗΣ
Η όψιμη δυσκινησία προκύπτει μετά από έκθεση σε ανταγωνιστές των υποδοχέων ντοπαμίνης.⁷⁴ Πιο συγκεκριμένα, οι ασθενείς εμφανίζουν στοματικές-γλωσσικές-παρειακές κινήσεις, αν και η χορεία ενδέχεται να επηρεάσει επίσης τα άκρα και τον κορμό. Ιδιαίτερη συνάφεια με τις παθολογικές διαταραχές παρουσιάζει το γεγονός ότι η μετοκλοπραμίδη, ένας ανταγωνιστής της ντοπαμίνης, μπορεί να προκαλέσει όψιμα σύνδρομα.
ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
Έχει αναφερθεί ένα πλήθος φαρμάκων που προκαλούν χορεία. Ιδιαίτερης σημασίας στην εσωτερική παθολογία είναι, μεταξύ άλλων, η σιμετιδίνη, η διγοξίνη, η ισονιαζίδη, η βεραπαμίλη και η θεοφυλλίνη. Άλλα περιλαμβάνουν τη βακλοφαίνη, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά φάρμακα, τα κορτικοστεροειδή και τα αντιεπιληπτικά. ¹⁰⁰ Η χορεία μπορεί επίσης να προκληθεί από κατάχρηση κοκαΐνης και αμφεταμινών.
ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ
Οι εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας εμφανίζονται στο πλαίσιο κάποιας παθολογικής νόσου και η εκτίμηση της φαινομενολογίας και της αιτιολογίας τους θα βοηθήσει τους κλινικούς γιατρούς, καθοδηγώντας τους στο να ζητούν την κατάλληλη διαγνωστική εξέταση και να εφαρμόζουν την ανάλογη θεραπευτική αγωγή. Αν και οι εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας έχουν παρουσιαστεί στο παρόν άρθρο σε τέσσερις κατηγορίες, οι ασθενείς συνήθως θα έχουν πολλαπλές εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας ταυτοχρόνως. Ο συνδυασμός εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας ενδέχεται να επηρεάσει αρνητικά την κατανόησή μας λόγω της φαινομενολογίας της κλινικής εκδήλωσης, αλλά η αναγνώριση των πιο συχνών συνδυασμών παθολογικών κινήσεων μπορεί να φανεί χρήσιμη και να κατευθύνει τους οξυδερκείς γιατρούς προς την πιο πιθανή διάγνωση.
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΩΤΟΤΥΠΟΥ
Movement disorders often occur in the context of medical illness, whether as the presenting sign of the illness, as a related feature of the underlying disease process, or as a complication of treatment. Early recognition of an underlying medical cause for movement disorders is essential because the treatment and prognosis differ significantly depending on the underlying pathophysiology. Parkinsonism, nonparkinsonian tremor, dystonia, and chorea have a wide variety of etiologies, requiring a careful medical history in the evaluation of new-onset movement disorders. The spectrum of medical diseases associated with these four syndromes is reviewed in this article.

Εικόνα 2 Απεικόνιση μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλουπαλμοσειράς T1, σε ασθενή με αριστερής εντόπισης ημιχορεία και μη κετοξεωτική υπεργλυκαιμία, που παρουσιάζει αύξηση σήματος στο κέλυφος δεξιά.