Με τον όρο «οξεία κοιλία» εννοούμε οποιαδήποτε αιφνίδια, μη τραυματική διαταραχή της οποίας η κύρια εκδήλωση εντοπίζεται στην κοιλιακή χώρα και για την οποία μπορεί να απαιτηθεί επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Συνήθως, η υποκείμενη ενδοκοιλιακή νόσος προοδευτικά εξελίσσεται με συνέπεια η καθυστέρηση στη διάγνωση και στην εφαρμογή της θεραπείας να επηρεάζει δυσμενώς την έκβαση.
Το κυρίαρχο χαρακτηριστικό της οξείας κοιλίας είναι το άλγος. Προκειμένου να διευκρινιστεί η αιτία της οξείας κοιλίας, πρέπει να καθοριστεί κατ’αρχάς η εντόπιση του άλγους. Λόγω της διπλής αισθητικής νεύρωσης (σπλαχνικής και σωματικής) που παρέχεται στην περιοχή της κοιλίας, ο πόνος δεν δύναται να εντοπιστεί επακριβώς όπως συμβαίνει π.χ. στα άκρα. Επομένως, διακρίνουμε το σπλαχνικό άλγος και το τοιχωματικό (περιτοναιο-δερματικό) άλγος.
Το σπλαχνικό άλγος οφείλεται σε οξεία διάταση της κάψας ενός συμπαγούς οργάνου, ή σε οξεία διάταση ή σύσπαση ενός κοίλου σπλάχνου. Γίνεται αντιληπτό με απαγωγές νευρικές ίνες οι οποίες εισέρχονται στον νωτιαίο μυελό. Λόγω της αμφοτερόπλευρης αισθητικής νεύρωσης η οποία παρέχεται από τον νωτιαίο μυελό, είναι αντιληπτό κατά την μέση γραμμή.
Ενδεικτικά αναφέρω τα νευροτόμια σε σχέση με τα αντίστοιχα σπλάχνα που νευρώνουν :
Α3-5 ήπαρ, σπλήνας, κεντρικό διάφραγμα
Θ6-9 περιφερικό διάφραγμα, στόμαχος, πάγκρεας, χοληδόχος κύστη, λεπτό
έντερο
Θ10-11 σκωληκοειδής, παχύ έντερο, πυελικά σπλάχνα
Θ11-Ι1 σιγμοειδές, ορθό, νεφροί, ουρητήρες, όρχεις
Ι2-4 ορθοσιγμοειδές, ουροδόχος κύστη
Το τοιχωματικό άλγος οφείλεται σε ερεθισμό του τοιχωματικού περιτοναίου το οποίο διαθέτει σωματική νεύρωση. Εδώ, ο εντοπισμός του άλγους από τον ασθενή είναι ευκολότερος σε σχέση με το σπλαχνικό διότι οι προσαγωγές σωματικές νευρικές ίνες κατευθύνονται μόνο προς την μία πλευρά του νευρικού συστήματος. Το τοιχωματικό κοιλιακό άλγος χαρακτηριστικά περιγράφεται να λαμβάνει χώρα σε ένα από τα τέσσερα τεταρτημόρια της κοιλιάς, στο επιγάστριο ή περιομφαλικά.
Τα αίτια της οξείας κοιλίας ανάλογα με την εντόπιση του άλγους στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα διακρίνονται ως εξής:
Ι. ΔΙΑΧΥΤΟ ΑΛΓΟΣ
Ασθενείς που παρουσιάζουν σοβαρό διάχυτο κοιλιακό άλγος πρέπει να αξιολογηθούν επισταμένως για πιθανή χειρουργική κοιλία και ενδεχόμενο επείγον χειρουργείο.
Περιτονίτις
Μεσεντέριος ισχαιμία
Εντερική απόφραξη
Μη ειδικό κοιλιακό άλγος (NSAP)
Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου
Γαστρεντερίτις
Οικογενής Μεσογειακός πυρετός
Μεταβολικά αίτια (π.χ. Διαβητική κετοξέωση)
Από τις χειρουργικές παθήσεις που αναφέρονται στον ανωτέρω πίνακα, θα τονίσω την μεσεντέριο ισχαιμία η οποία εκδηλώνεται με έντονο άλγος που δεν αντιστοιχεί στα κλινικά ευρήματα. Θα πρέπει να την έχουμε πάντα στην διαφορική μας διάγνωση ασθενών με διάχυτο κοιλιακό άλγος, ιδιαίτερα δε όταν συνυπάρχουν υπόταση, υπογκαιμία, σήψη, πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου και αρρυθμία.
ΙΙ. ΑΛΓΟΣ ΕΠΙΓΑΣΤΡΙΟΥ
Αιφνίδιο άλγος επιγαστρίου σε ότι αφορά χειρουργική πάθηση μπορεί να οφείλεται σε ρήξη αορτικού ανευρύσματος ή σε οξεία παγκρεατίτιδα. Το άλγος της παγκρεατίτιδας αντανακλά στην οσφύ και συνοδεύεται από ναυτία και έμετο.
Πεπτικό έλκος
Γαστρίτις, ΓΟΠ
Οξεία παγκρεατίτις
Ρήξη αορτικού ανευρύσματος
Έμφραγμα μυοκαρδίου, περικαρδίτις
ΙΙΙ. ΑΛΓΟΣ (ΔΕ) ΥΠΟΧΟΝΔΡΙΟΥ
Εδώ αντιστοιχεί το άλγος που οφείλεται κυρίως στο ήπαρ (όταν διατείνεται η κάψα του ) και στα χοληφόρα. Μπορεί να συνυπάρχει ίκτερος και πυρετός.
Διάτρηση γαστρο12δακτυλικού έλκους
Κωλικός χοληφόρων
Οξεία χολοκυστίτις
Χολαγγειίτις
Ηπατίτιδα
Υποδιαφραγματικό αποστήμα
Πνευμονία/Εμπύημα θώρακος
IV. ΑΛΓΟΣ (ΑΡ) ΥΠΟΧΟΝΔΡΙΟΥ
Γαστρίτις, πεπτικό έλκος
Οξεία παγκρεατίτις
Εκκολπωματίτις νήστιδος
Ρήξη σπληνός
Σπληνικό απόστημα
V. ΠΕΡΙΟΜΦΑΛΙΚΟ ΑΛΓΟΣ
Γαστρεντερίτις
Αρχόμενη σκωληκοειδίτις
Εντερική απόφραξη
Ρήξη αορτικού ανευρύσματος
VI. ΑΛΓΟΣ (ΔΕ) ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΒΟΘΡΟΥ
Οξεία σκωληκοειδίτις
Διάτρηση γαστρο12δακτυλικού έλκους
Νόσος Crohn
Μεκκελίτις
Μεσεντέριος λεμφαδενίτις
Γυναικολογικές παθήσεις
Εξαρτηματίτις
Πυοσάλπιγγα
Συστροφή κύστης ωοθήκης/όρχεος
Ρήξη εξωμητρίου
Παθήσεις του ΔΕ ουροποιητικού συστήματος
Συστροφή όρχεος
Περισφιγμένη βουβωνοκήλη
VII. ΑΛΓΟΣ (ΑΡ) ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΒΟΘΡΟΥ
Εκκολπωματίτις
Παθήσεις του ΑΡ ουροποιητικού συστήματος
Γυναικολογικές παθήσεις
Περισφιγμένη βουβωνοκήλη
VIII.ΑΛΓΟΣ ΥΠΟΓΑΣΤΡΙΟΥ
Εδώ συνήθως εντοπίζεται το άλγος που οφείλεται στο ανιόν, το κατιόν, το εγκάρσιο αλλά και σε γυναικολογικές παθήσεις.
Κωλικός παχέος εντέρου
Σκωληκοειδίτις
Μεκκελίτις
Εκκολπωματίτις
Γυναικολογικές παθήσεις
Πριν προχωρήσουμε στην κλινική εξέταση της οξείας κοιλίας, είναι χρήσιμο να παρατεθούν επιγραμματικά κάποια στοιχεία του ιστορικού που ο κλινικός γιατρός αντλεί από τον ασθενή ή το περιβάλλον του.
Όσον αφορά στο άλγος, χρήσιμο είναι να καθοριστεί εκτός από την εντόπισή του όπως αναφέρθηκε παραπάνω, και η αντανάκλαση του. Με τον όρο αντανάκλαση εννοούμε δερματικά ερεθίσματα τα οποία γίνονται αντιληπτά μακριά από την εστία του ισχυρού πρωταρχικού ερεθίσματος. Π.χ. άλγος το οποίο οφείλεται σε υποδιαφραγματικό ερεθισμό αντανακλά στον σύστοιχο ώμο λόγω ερεθισμού του φρενικού νεύρου. Ειδικότερα, το σημείο Kehr συνίσταται σε άλγος στον αριστερό ώμο σε κάκωση σπληνός.
Ένα άλλο στοιχείο είναι ο χαρακτήρας του άλγους. Έτσι, μπορεί να είναι συνεχής (το συνηθέστερο), κωλικοειδής (όπως σε κωλικό εντέρου, ουρητήρα), διαξιφιστικός (σε οξεία παγκρεατίτιδα, μεσεντέριο ισχαιμία) κ.ά.
Επίσης σημαντικά είναι τα συμπτώματα που συνοδεύουν το άλγος. Απώλεια βάρους μπορεί να συνυπάρχει με κακοήθεια, ναυτία και έμετος με εντερική απόφραξη, ενώ αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου μπορεί να είναι ενδεικτική όγκου παχέος εντέρου.
Άλλες χρήσιμες σχετικές πληροφορίες από το ιστορικό είναι η ύπαρξη παραγόντων που βελτιώνουν ή επιδεινώνουν τα συμπτώματα, π.χ. το άλγος που οφείλεται σε πεπτικό έλκος υφίεται με την λήψη τροφής και αντιόξινων, ενώ το άλγος της παγκρεατίτιδας υφίεται όταν ο ασθενής γέρνει προς τα εμπρός.
Από το ατομικό αναμνηστικό αναζητάμε παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα, σακχαρώδη διαβήτη, προηγηθείσες λαπαροτομίες (που μπορεί να αποτελούν την αιτία συμφύσεων) και η ύπαρξη κάποιου γνωστού ενδοκοιλιακού νοσήματος (χολολιθίαση, εκκολπώματα). Επίσης, λήψη αλκοόλ (πιθανή κίρρωση) και φαρμάκων. Έτσι η ασπιρίνη και τα ΜΣΑΦ μπορεί να είναι αίτια αιμορραγίας πεπτικού, τα κορτικοειδή καμουφλάρουν την κλινική εικόνα και τα αντισυλλληπτικά μπορεί να σχετίζονται με θρόμβωση μεσεντερίου ή ενδοκοιλιακή αιμορραγία από ρήξη αδενωμάτων ήπατος.
Τέλος αναζητάμε το γυναικολογικό ιστορικό σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας το οποίο είναι σημαντικό για την διάγνωση εξωμητρίου κυήσεως, ρήξης ωοθυλακίου και ενδομητρίωσης.
Υπάρχει η τάση η κλινική εξέταση του ασθενούς με οξεία κοιλία να περιορίζεται αποκλειστικά στην εξέταση της κοιλιακής χώρας, παραβλέποντας την ολοκληρωμένη και μεθοδική εξέταση η οποία πρέπει να περιλαμβάνει την γενική εξέταση του ασθενούς, την εξέταση της κοιλιακής χώρας, την δακτυλική εξέταση του ορθού και της πυελικής χώρας και την εξέταση της ουρογεννητικής χώρας.
Η γενική εξέταση του ασθενούς ξεκινάει με την επισκόπηση η οποία είναι λίαν αξιόπιστος δείκτης της βαρύτητας της κατάστασης. Πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς το οποίο μεταβάλλεται σε σοκ και σήψη ενώ η ωχρότητα αποτελεί δείκτη αιμορραγίας. Επίσης, η θέση του ασθενούς στο εξεταστικό κρεβάτι, ο βαθμός ανησυχίας του (ανήσυχος σε κωλικό, πλήρης ακινησία σε περιτονίτιδα) και το αγωνιώδες πρόσωπο μας κατευθύνουν προς πιθανές διαγνώσεις.
Άμεση πρέπει να είναι η καταγραφή των ζωτικών σημείων του ασθενούς τα οποία περιλαμβάνουν την αρτηριακή πίεση, τις σφύξεις, τον αριθμό των αναπνοών και την θερμοκρασία. Οι αναπνοές αυξάνουν σε πολλές οξείες παθήσεις της κοιλίας, αλλά εάν είναι περισσότερες από διπλάσιες του φυσιολογικού, τότε θα πρέπει να υποπτευθούμε ότι η πάθηση εντοπίζεται στο θώρακα. Η παρουσία του πυρετού μπορεί να είναι σημαντική αλλά μπορεί και να απουσιάζει στους ηλικιωμένους και στους ανοσοκατεσταλμένους.
Στα πλαίσια της γενικότερης εξέτασης του ασθενούς με οξεία κοιλία, θα πρέπει οι οφθαλμοί και το δέρμα να ελέγχονται για ίκτερο, αναιμία και οιδήματα. Η ακρόαση των πνευμόνων θα αποκαλύψει σημεία συμφόρησης και η ακρόαση της καρδιάς μπορεί να είναι ενδεικτική ύπαρξης ήχου τριβής ή φυσημάτων.
Η εξέταση της κοιλιακής χώρας περιλαμβάνει επισκόπηση, ακρόαση, επίκρουση και ψηλάφηση. Η επισκόπηση προηγείται της ψηλάφησης και μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες. Ουλές από προηγηθείσες επεμβάσεις σε συνδυασμό με διατεταμένη κοιλία υποδηλώνουν συμφυτικό ειλεό λεπτού εντέρου. Σε περιτονίτιδα η σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων δίνει την χαρακτηριστική σκαφοειδή κοιλία. Σε αδύνατους ασθενείς με εντερική απόφραξη μπορεί να είναι ορατός ο περισταλτισμός του εντέρου. Τέλος, στην οξεία αιμορραγική παγκρεατίτιδα μπορεί να υπάρχουν εκχυμώσεις του δέρματος περιομφαλικά (σημείο Cullen) ή στην οσφύ (σημείο Grey-Turner).
Η ακρόαση της κοιλίας μπορεί επίσης να αποβεί χρήσιμη στην εκτίμηση του κοιλιακού άλγους. Στο φυσιολογικό περισταλτισμό του εντέρου ακούγονται 5-10 περισταλτικά κύματα ανά λεπτό. Σε έντονο περισταλτισμό οι ήχοι ακούγονται από μακριά και καλούνται βορβορυγμοί. Αντίθετα πλήρης έλλειψη εντερικών ήχων ανευρίσκεται σε παραλυτικό ειλεό και σε προχωρημένη περιτονίτιδα. Στον αποφρακτικό ειλεό ακούγονται ήχοι υψηλής συχνότητας (μεταλλικοί). Επίσης, μπορεί να ακούγεται, κυρίως αριστερά παραομφαλικά, συστολικό φύσημα ενδεικτικό ανευρύσματος αορτής.
Ακολουθεί η επίκρουση της κοιλίας. Ήπια επίκρουση είναι χρήσιμη στην ανεύρεση περιτοναισμού και είναι προτιμότερη από την εν τω βάθει ψηλάφηση στην αναζήτηση αναπηδώσας ευαισθησίας γιατί είναι λιγότερο τραυματική για τον ασθενή. Τυμπανικότητα ανευρίσκεται σε διάταση του πεπτικού σωλήνα και στην ύπαρξη ελεύθερου αέρα ενδοπεριτοναικά. Αμβλύτητα υποδηλώνει ύπαρξη υγρού, ενδοκοιλιακή μάζα, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία και επίσχεση ούρων. Ειδικότερα, το σημείο μετακινούμενης αμβλύτητας υποδηλώνει την ύπαρξη ασκιτικού υγρού. Τέλος, σε διάτρηση κοίλου σπλάχνου μπορεί να έχουμε εξαφάνιση της ηπατικής αμβλύτητας.
Κατά την ψηλάφηση, ο ασθενής θα πρέπει να είναι ξαπλωμένος με τα πόδια σε κάμψη προς την κοιλιά και σκόπιμο είναι να του αποσπάσουμε την προσοχή από την κλινική εξέταση, ιδίως εάν υποπτευόμαστε άλγος ψυχογενούς αιτιολογίας. Ο γιατρός εξετάζει από την δεξιά πλευρά του ασθενούς και η έναρξη γίνεται από το λιγότερο πάσχον τεταρτημόριο. Θα πρέπει να αναμένουμε μειωμένη αντίδραση σε ηλικιωμένα και παχύσαρκα άτομα. Με την ψηλάφηση καθορίζουμε εάν υπάρχει εντοπισμένη ή διάχυτη ευαισθησία και επίσης διαπιστώνουμε την ύπαρξη διατεταμένων οργάνων (π.χ. χοληδόχος κύστη, ουροδόχος κύστη κ.ά.)και ενδοκοιλιακών μαζών.
Η ανεύρεση μυϊκής σύσπασης αποτελεί πρώιμο σημείο φλεγμονής του περιτοναίου. Οφείλεται στην επέκταση της φλεγμονής στο τοιχωματικό περιτόναιο οπότε ο υπερκείμενος μυς ερεθίζεται και κάνει σπασμό. Θα πρέπει να γίνει διαχωρισμός του αληθινού μυϊκού σπασμού από τον προφυλακτικό ή αμυντικό μυϊκό σπασμό (guarding) ο οποίος προκαλείται αντανακλαστικώς από τον άρρωστο στην προσπάθειά του να μην πονέσει. Ένας καλός τρόπος να γίνει η ανωτέρω διάκριση είναι να πάρει ο ασθενής βαθιά εισπνοή και η ψηλάφηση να γίνει κατά την εκπνοή, οπότε το guarding υποχωρεί. Τυπικά το guarding απουσιάζει σε εν τω βάθει εστίες άλγους όπως παγκρεατίτις, νεφρικός κωλικός. Αντίθετα, ο αληθής μυϊκός σπασμός δεν υποχωρεί, και οι μύες θα παραμείνουν συνεσπασμένοι και άκαμπτοι δίνοντας την χαρακτηριστική σανιδώδη κοιλία της περιτονίτιδας.
Η ύπαρξη αναπηδώσας ευαισθησίας (rebound tenderness) προκαλείται με την αιφνίδια άρση της εφαρμοζόμενης πιέσεως στο κοιλιακό τοίχωμα. Οφείλεται σε επέκταση της φλεγμονής στο τοιχωματικό περιτόναιο και αποτελεί σημαντικό κλινικό εύρημα ενδεικτικό περιτοναϊσμού.
Ειδικότερα, στην οξεία χολοκυστίτιδα ανευρίσκεται το σημείο Murphy. Στην οξεία σκωληκοειδίτιδα αναδεικνύονται τα ακόλουθα σημεία: σημείο McBurney, σημείο Rovsing, σημείο ψοϊτου (εάν η φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής έχει οπισθοτυφλική θέση) και τέλος το σημείο του θυροειδούς (σε ενδοπυελική σκωληκοειδίτιδα).
Η δακτυλική εξέταση του ορθού πρέπει να εκτελείται σε όλους τους ασθενείς με οξεία κοιλία. Σε πυελική σκωληκοειδίτιδα ή πυελικό απόστημα διαπιστώνεται ευαισθησία του περιτοναίου του δουγλασσείου. Άλλα ευρήματα περιλαμβάνουν όγκο ορθού, κοπρόσταση ή αίμα στα κόπρανα.
Έμφαση πρέπει να δοθεί στην δακτυλική εξέταση του κόλπου, ιδίως σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας μια που γίνεται εσφαλμένη διάγνωση του αιτίου της οξείας κοιλίας συχνότερα σε νέες γυναίκες από ότι σε άντρες. Πρέπει να εκτελείται λοιπόν σε όλες τις γυναίκες με οξύ άλγος στην κάτω κοιλία, προκειμένου να διαφοροδιαγνωστούν παθήσεις όπως πυελική φλεγμονή (που δεν χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση), μάζα ή συστραφείσα κύστη εξαρτήματος, εξωμήτριος κύηση.
Ολοκληρώνοντας την κλινική εξέταση δεν θα πρέπει να παραλείψουμε τον έλεγχο για περισφιγμένη κήλη της βουβωνικής χώρας και την περιοχή του μηριαίου δακτυλίου, ιδίως σε ηλικιωμένες, παχύσαρκες γυναίκες. Στους άντρες πρέπει να ελέγχονται και οι όρχεις για πιθανή συστροφή που θα μπορούσε να αποτελεί το αίτιο του κοιλιακού άλγους.
Δεν υπάρχουν σχόλια: