Οι λοιμώξεις παίζουν πρωταρχικό ρόλο στη νοσηρότητα και θνησιμότητα ασθενών με ηπατικά νοσήματα. Οι ασθενείς με χρονία ηπατική νόσο, κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια και οι ασθενείς μετά από μεταμόσχευση ήπατος είναι υψηλού κινδύνου να αναπτύξουν σοβαρές λοιμώξεις. Στις δύο πρώτες κατηγορίες ασθενών υπάρχουν διαταραχές στους μηχανισμούς αμύνης του οργανισμού, λόγω της ηπατικής ανεπάρκειας, ενώ στην τελευταία ομάδα ασθενών η ανοσοκαταστολή είναι προκλητή από την φαρμακευτική αγωγή γιά την προστασία του μοσχεύματος.
Οι ασθενείς με χρονία ή κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια έχουν ποικίλες διαταραχές στους μηχανισμούς αμύνης του ανθρώπινου οργανισμού. Η οψωνοποίηση των μικροβίων μέσω IgG ανοσοσφαιρινών και του C3b κλάσματος του συμπληρώματος είναι σημαντικά επηρεασμένη σε κιρρωτικούς ασθενείς. Σημαντικές διαταραχές έχουν επίσης παρατηρηθεί στην χημειοταξία, στην φαγοκυττάρωση, καθώς και στην βακτηριοκτόνο δράση των πολυμορφοπυρήνων. Οι δυσλειτουργίες αυτές των πολυμορφοπυρήνων σε συνδυασμό με τις διαταραχές στην οψωνοποίηση καθιστούν τον ασθενή με ηπατική ανεπάρκεια ευάλωτο σε λοιμώξεις. Ενα άλλο σύστημα που δυσλειτουργεί σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια είναι το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα (ΔΕΣ). Προφανώς, λόγω διαταραχής της λειτουργίας του ΔΕΣ.. η κάθαρση μικροοργανισμών από την κυκλοφορία δεν είναι αποτελεσματική. Επί του παρόντος δεν έχουν προσδιορισθεί επακριβώς οι μηχανισμοί που προκαλούν έκπτωση της λειτουργίας του ΔΕΣ σε ηπατοπαθείς. Είναι γνωστό ότι σε κιρρωτικούς ασθενείς υπάρχουν διαταραχές της ηπατικής μικροκυκλοφορίας με αποτέλεσμα το αίμα να παρακάμπτει την φυσιολογική οδό και συνεπώς τη φαγοκυτταρική δράση των ηπατικών δικτυοενδοθηλιακών κυττάρων. Πρόσφατα, σε ασθενείς με αλκοολική κίρρωση διαπιστώθηκε έκπτωση της λειτουργίας των Fcγ υποδοχέων των μακροφάγων. Το μέγεθος της έκπτωσης της λειτουργίας των υποδοχέων αυτών συσχετίσθηκε με τον βαθμό ηπατικής ανεπάρκειας των ασθενών. Διαταραχές της κυτταρικής ανοσίας έχουν επίσης περιγραφεί σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια.
Λόγω των πολλαπλών διαταραχών που παρατηρούνται στους αμυντικούς μηχανισμούς ασθενών με ηπατική ανεπάρκεια, οι ασθενείς αυτοί είναι επιρρεπείς σε ποικίλες και σοβαρές λοιμώξεις. Υπολογίζεται ότι το 30 έως 50% των ασθενών με χρονία ηπατική ανεπάρκεια εισάγονται στο νοσοκομείο με λοίμωξη ή αναπτύσσουν λοίμωξη κατά την διάρκεια της νοσηλείας τους. Οι ασθενείς αυτοί έχουν 5 έως 7 φορές υψηλότερο κίνδυνο από οτι άλλοι ασθενείς να νοσήσουν από βακτηριαιμία. Επίσης το 1/5 των νοσηλευομένων ασθενών με χρονία ηπατική ανεπάρκεια και ασκίτη αναπτύσσει αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα.
Μεταξύ των ασθενών με χρονία ηπατική ανεπάρκεια υπάρχουν ομάδες ασθενών που είναι υψηλότερου κινδύνου να αναπτύξουν λοίμωξη από άλλες ομάδες. Η αναγνώριση αυτών των ασθενών δεν είναι δυνατό να γίνει με κάποια εργαστηριακή εξέταση. Ο έλεγχος των αμυντικών μηχανισμών, που προαναφέρθηκε, με εργαστηριακές μεθόδους και ο ανάλογος διαχωρισμός των ασθενών σε υψηλού ή χαμηλού κινδύνου δεν είναι εφικτός στην καθημερινή ιατρική πράξη. Σε μελέτες όμως έχουν αναγνωρισθεί κλινικοί παράμετροι που συσχετίζονται με ανάπτυξη λοίμωξης σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια. Οι ασθενείς που είναι ομάδα C κατά Child-Pough, που είχαν αιμορραγία πεπτικού, αυτόματη περιτονίτιδα, ή χαμηλή πρωτεΐνη (<1 g/dl ) στο ασκιτικό υγρό είναι υψηλού κινδύνου να αναπτύξουν λοίμωξη.
Ο κλινικός ιατρός που καλείται να παρέμβει θεραπευτικά σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια πρέπει να γνωρίζει ότι οι λοιμώξεις στους ασθενείς αυτούς έχουν άτυπη κλινική εικόνα. Τα συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα μιάς λοίμωξης είναι ελάχιστα, απουσιάζουν ή επικαλύπτονται από την συμπτωματολογία άλλων εκδηλώσεων της νόσου, που απειλούν άμεσα την ζωή του ασθενούς, όπως ηπατική εγκεφαλοπάθεια και αιμορραγία του πεπτικού. Επίσης θα πρέπει να σημειωθεί ότι το 20 έως 40% των ασθενών με ηπατική ανεπάρκεια και λοίμωξη δεν εκδηλώνουν πυρετό και στο 1/5 των ασθενών δεν υπάρχει λευκοκυττάρωση. Βάσει των προαναφερθέντων και της υψηλής θνησιμότητας των λοιμώξεων στους ασθενείς αυτούς, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να είναι ευαισθητοποιημένος να αναγνωρίσει τον πάσχοντα από λοίμωξη έγκαιρα και να τον αντιμετωπίσει με την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή.
Χημειοθεραπεία σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια.
Εκλεκτική Εντερική Αποστείρωση:
Cοlistin + Gentamicin + Nystatin
Εμπειρική Χημειοθεραπεία:
Κλινική Υποψία Λοίμωξης
γ΄ γενεάς κεφαλοσπορίνη
± Vancomycin
Μη Ανταπόκριση
Imipenem ή Meronem + Vancomycin
± Amphotencin Β
Ειδική Χημειοθεραπεία:
Το θεραπευτικό σχήμα προσαρμόζεται ανάλογα με τα παθογόνα αίτια και τις ευαισθησίες τους.
Οι ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια αποτελούν ξεχωριστή ομάδα και θα πρέπει να αντιμετωπισθούν με ιδιαίτερη προσοχή όσον αφορά τις λοιμώξεις. Κατά την διάρκεια της νοσηλείας των ασθενών αυτών περισσότερο από 80% αναπτύσσουν λοιμώξεις. Λόγω της αμβλυχρής συμπτωματολογίας και της συνυπάρχουσας ηπατικής εγκεφαλοπάθειας είναι πιθανόν να μην αναγνωρισθεί έγκαιρα κάποια λοίμωξη. Οι θεράποντες ιατροί θα πρέπει να είναι ευαισθητοποιημένοι προς αυτή την κατεύθυνση και να στέλνουν συχνά καλλιέργειες αίματος, ούρων και βρογχικών εκκρίσεων. Η πιό συχνή εντόπιση των λοιμώξεων στους ασθενείς αυτούς είναι κατά σειρά το αναπνευστικό, το ουροποιητικό, το αίμα και οι ενδοαγγειακές λοιμώξεις λόγω των ενδοφλεβίων καθετήρων. Τα 8Ο% των λοιμώξεων είναι μικροβιακής αιτιολογίας (70% Gram θετικοί κόκκοι και 30% Gram αρνητικά), ενώ το 20% οφείλεται σε μύκητες. Επί του παρόντος δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα για να δοθούν σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες για το χειρισμό των ασθενών αυτών σχετικά με τη χορήγηση αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας. Οι υπάρχουσες μελέτες έχουν δείξει ότι η προληπτική χορήγηση αντιμικροβιακών παραγόντων από του στόματος, με στόχο την εκλεκτική εντερική αποστείρωση (να μείνει άθικτη η αναερόβιος χλωρίδα), ή ενδοφλεβίως, ελαττώνει την επίπτωση των μικροβιακών λοιμώξεων αλλά δεν αυξάνει την επιβίωση των ασθενών. Όταν υπάρχει κλινική υποψία λοίμωξης θα πρέπει να χορηγηθούν ευρέως φάσματος αντιμικροβιακά φάρμακα, ανάλογα με την χλωρίδα και τις ευαισθησίες των στελεχών της μονάδας που νοσηλεύεται ο άρρωστος (ιδέ πίνακα 1). Εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση θα πρέπει να τροποποιηθεί το σχήμα και στη συνέχεια να προστεθεί αντιμυκητιασική αγωγή λόγω της υψηλής επίπτωσης των μυκητιάσεων στους ασθενείς αυτούς. Όταν ανευρεθεί το παθογόνο αίτιο από τις καλλιέργειες, το θεραπευτικό σχήμα γίνεται πιο ειδικό.
Οι λοιμώξεις στους μεταμοσχευθέντες αποτελούν ειδική κατηγορία και δεν θα σχολιασθούν στο παρόν σεμινάριο.
Δεν υπάρχουν σχόλια: