Λοιμώδεις Αρθρίτιδες

 

Τα σημερινά δεδομένα για τις λοιμώδεις αρθρίτιδες συνοψίζονται κυρίως σε τέσσερα σημεία, όπως είναι η πρόοδος η διάγνωση, η κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών, η θεραπεία, ιδιαίτερα των λοιμώξεων των αρθροπλαστικών και τέλος τα μέτρα προφύλαξης. Σε κάθε περίπτωση ο κλινικός πρέπει να είναι ενήμερος και η υπόνοια του για τη λοίμωξη να προηγείται της διάγνωσης

. Παρά το γεγονός ότι σήμερα έχουμε στη διάθεση μας πολύ δραστικά αντιβιοτικά η λοιμώδης αρθρίτις παραμένει ένα σοβαρό ιατρικό πρόβλημα. Η σηπτική αρθρίτις αποτελεί την αιτία εισαγωγής του 0,02% των εισαγωγών σε ορθοπεδικό νοσοκομείο και το ποσοστό αυτό δε φαίνεται να έχει ελαττωθεί τα τελευταία 20-30 χρόνια. Η μόνη διαφορά σ' αυτά τα χρόνια φαίνεται πως είναι μόνο μια αλλαγή στους ασθενείς και στο είδος των βακτηρίων. Πάντως, το βασικό κλινικό πρόβλημα εξακολουθεί να παραμένει το ίδιο. Η σηπτική αρθρίτις πρέπει να διαγνωσθεί όσο το δυνατό ενωρίτερα, ώστε η θεραπεία με το κατάλληλο αντιβιοτικό ν' αρχίζει αμέσως. Είναι γνωστό ότι χωρίς θεραπεία η σηπτική αρθρίτις μπορεί να προκαλέσει ταχεία και ολοκληρωτική καταστροφή της προσβεβλημένης άρθρωσης. Επομένως, η λοιμώδης αρθρίτις είναι επείγουσα περίπτωση και απαιτεί άμεσο και έντονη θεραπεία.

Παλαιότερα, η σηπτική αρθρίτις ήταν κυρίως νόσος της παιδικής ηλικίας, αλλά οι πρόσφατες εργασίες δείχνουν ότι σήμερα υπάρχει μια σημαντική επίπτωση στους ηλικιωμένους, στους χρονίως πάσχοντες και στους ασθενείς με μειωμένη αντίσταση. Δεν υπάρχουν ουσιώδεις διαφορές τα τελευταία 30 χρόνια στη μορφή της σηπτικής αρθρίτιδας εκτός από το ότι φαίνεται να υπάρχει μεγαλύτερος αριθμός περιπτώσεων μεταξύ των ηλικιωμένων. Η μείωση της επίπτωσης στα παιδιά και η αύξηση του μέσου όρου ζωής εξηγούν αυτή την επίπτωση . Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος παραμένει ο πιο συχνός αιτιολογικός παράγων. Εν τούτοις, τα τελευταία χρόνια φαίνεται να αυξάνει η ποικιλία των απομονωθέντων μικροβίων. Ο αιμόφιλος της ινφλουέντζα δε φαίνεται να είναι συχνός. Έτσι είναι σκόπιμο ενώ αναμένεται η εργαστηριακή επιβεβαίωση (καλλιέργεια του υπευθύνου μικροοργανισμού) ν' αρχίσει θεραπεία με ένα αντισταφυλοκοκκικό αντιβιοτικό. Συχνά οι ασθενείς δεν φαίνονται τόσο άρρωστοι κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο, ίσως διότι η λοίμωξη καλύπτεται από προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών ή διότι αυτοί επισκέπτονται νωρίτερα τον ιατρό από άλλοτε ή τέλος επειδή μερικοί μικροοργανισμοί δεν προκαλούν τόσο βαρεία λοίμωξη. Πολλοί ερευνητές έχουν δείξει ότι η καθυστέρηση της διάγνωσης επιδεινώνει την πρόγνωση αν και σε μερικές περιπτώσεις ενώ υπήρχε, μεγάλη καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπείας το αποτέλεσμα ήταν παρ' όλα αυτά ευνοϊκό, επειδή ενδεχομένως ο υπεύθυνος μικροοργανισμός ήταν χαμηλής τοξικότητας. Αντίθετα, ασθενείς που εισήχθησαν στο νοσοκομείο με βαρεία λοίμωξη, είχαν σοβαρές βλάβες της προσβεβλημένης άρθρωσης. Πριν από την έναρξη της εποχής των αντιβιοτικών η σηπτική αρθρίτις είχε σημαντική θνησιμότητα.

Οι Badgley και συν.(1936) αναφέρουν 12% θνησιμότητα και ο Heberling (1941) 9%. θα νόμιζε κανείς ότι σήμερα δεν θα υπήρχε θάνατος από λοιμώδη αρθρίτιδα. Εν τούτοις στη μελέτη του Newman αναφέρεται ένας θάνατος επί 20 ασθενών. Οι Russell και Ansell 1972 είχαν δύο θανάτους σε 23 περιπτώσεις και ο Kelly και συν. 19705 αναφέρουν 19% θνησιμότητα στις 78 περιπτώσεις τους. Αυτό πιθανώς οφείλεται στην επίπτωση της λοιμώδους αρθρίτιδας στα ηλικιωμένα άτομα και στο γεγονός ότι οι ηλικιωμένοι είναι πιο ευπαθείς. Φαίνεται από διάφορους ερευνητές ότι σηπτική αρθρίτιδα στο ισχίο έχει χειρότερα αποτελέσματα σε μεγαλύτερο ποσοστό, απ' ότι στις αρθρώσεις των γονάτων. Αυτό πιθανώς οφείλεται στην πίεση που δέχεται το ισχίο και έχει σχέση με την αιμάτωση της επίφυσης της κεφαλής. Οι ερευνητές φαίνεται να συμφωνούν ότι η πρώιμη τοποθέτηση έλξης για μείωση ιδίως στα παιδιά της πίεσης έχει μεγάλη σημασία. Στα παιδιά συχνά το αποτέλεσμα είναι καλό παρά την ακτινολογική εικόνα. Δύσκολα πετυχαίνει κανείς εξ ίσου καλά αποτελέσματα στους ηλικιωμένους. Σε άτομα άνω των 60 ετών μόνο 8 από τις 20 περιπτώσεις του Newman επανέκτησαν καλή λειτουργικότητα της άρθρωσης. Δεν υπάρχει συμφωνία για την συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. Στα νεογνά μερικοί προτιμούν τη χειρουργική θεραπεία για τη φλεγμονή του ισχίου. Η συχνότητα δε με την οποία διακόπτεται η παροχή αίματος στην επίφυση της κεφαλής υποστηρίζει αυτή την ιδέα.

Αντίθετα, άλλοι προτιμούν την συντηρητική θεραπεία . Υπάρχουν περιπτώσεις όπου η συντηρητική θεραπεία με αντιβιοτικά και παρακέντηση δεν ήταν ικανοποιητικά μέτρα. Αυτές οι περιπτώσεις υποχώρησαν με χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση. Φαίνεται ότι αν και η σηπτική αρθρίτις παραμένει μια σοβαρή κατάσταση με μεγάλη νοσηρότητα, η σύγχρονη θεραπεία με αντιβιοτικά δίνει καλύτερα αποτελέσματα απ' ότι η ευρεία διάνοιξη με ενεργητική κινητοποίηση που συνιστούσε ο Hebering 1941. Ακόμη, αν και ο σταφυλόκοκκος είναι πιο συχνά υπεύθυνος παράγουν της μη γονοκοκκικής αρθρίτιδας, GRAM αρνητικά βακτηρίδια έχουν βρεθεί όλο και συχνότερα ως αιτία αρθρίτιδων. Οι περισσότεροι συγγραφείς κατατάσσουν τη γονοκοκκική αρθρίτιδα σαν ξεχωριστή οντότητα επειδή η επιδημιολογία, η κλινική εικόνα, η παθογένεια και η θεραπεία είναι σαφώς διαφορετική από άλλες μορφές οξείας λοιμώδους αρθρίτιδας. Αποτελεί αίνιγμα χωρίς εξήγηση το γεγονός ότι ενώ η σηψαιμία και η βακτηριαιμία είναι σχετικά συχνές εντούτοις δεν είναι εξίσου συχνές οι οξείες λοιμώδεις αρθρίτιδες. Πιθανώς η εξήγηση είναι ότι στον υγιή ξενιστή η φυσιολογική άρθρωση δεν προσβάλλεται λόγω της φαγοκυτταρικής ικανότητας των κυττάρων του αρθρικού υμένα. Εξ' άλλου σ' έναν φυσιολογικό άνθρωπο μπορεί να αναπτυχθεί σηπτική αρθρίτις όταν υπάρχει διαταραχή της αντίστασης, τοπικά ανωμαλία της άρθρωσης ή και τα δύο. Διάφορα συστηματικά νοσήματα όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, ο αλκοολισμός με ή χωρίς κίρρωση του ήπατος διάφορες κακοήθεις νεοπλασίες και μυελουπερπλασίες, ουραιμία κ.α. αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για τη δημιουργία οξείας λοιμώδους αρθρίτιδας ενώ η ρευματοειδής αρθρίτις είναι το πιο συχνό παθολογικό υπόστρωμα. Λιγότερο συχνοί προδιαθεσικοί παράγοντες είναι ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η δρεπανοκυτταρική αναιμία, οι τοξικομανείς και νοσήματα που συνεπάγονται ανοσοκαταστολή.

 

Στο σακχαρώδη διαβήτη φαίνεται ότι υπάρχει μία ειδική διαταραχή του αμυντικού μηχανισμού που προδιαθέτει σε λοιμώξεις. Αυτό σε συνδυασμό με τη γνωστή προδιάθεση των διαβητικών να αναπτύσσουν λοιμώξεις του δέρματος και του ουροποιητικού συστήματος αποτελούν πρόσφορο έδαφος για αιματογενή ανάπτυξη βακτηριαιμίας με επακόλουθο τον εντοπισμό του μικροβίου στις αρθρώσεις. Αντίθετα, οι αλκοολικοί μπορούν χαρακτηριστικά να αναπτύξουν λοιμώξεις κυρίως σαν αποτέλεσμα παρακέντησης ή τραύματος επειδή αυτοί φαίνεται ότι μειονεκτούν στην κινητοποίηση και χημειοταξία των λευκών αιμοσφαιρίων. Στα άτομα αυτά η αρχική διασπορά μπορεί να είναι η πνευμονοκοκκική πνευμονία και η μηνιγγίτις. Μυελουπερπλαστικά νοσήματα, κυρίως πολλαπλούν μυέλωμα και λευχαιμίες συνήθως επιπλέκονται με λοιμώξεις από gram αρνητικά μικρόβια, περιλαμβανομένων των αρθρώσεων, επιπλοκή που μπορεί να απειλήσει τη ζωή. Πολλοί παράγοντες συμβάλουν στην ευαισθησία του ασθενούς με ρευματοειδή αρθρίτιδα για ανάπτυξη λοιμώδους αρθρίτιδας, όπως π.χ. είναι:

1. Οι γενικοί παράγοντες στους οποίους περιλαμβάνονται η εξασθένιση του ασθενούς λόγω χρονιότητας της νόσου και η χρήση κορτικοειδών ή ανοσοκατασταλτικών και
2. οι ενδοαρθρικοί παράγοντες, όπως π.χ. είναι: η ελαττωμένη χημειοταξία των πολυμορφοπύρηνων, η ελαττωμένη φαγοκυττάρωση των πολυμορφοπύρηνων, η ελαττωμένη βακτηριολυτική ενέργεια του αρθρικού υγρού και ίσως το μειωμένο συμπλήρωμα στο αρθρικό υγρό. Η ενδοαρθρική έγχυσις κορτικοειδών μπορεί να αυξήσει περισσότερο αυτήν την ευαισθησία.

Γενικά ο ασθενής με οξεία λοιμώδη αρθρίτιδα παρουσιάζεται με τα κλασσικά στοιχεία της φλεγμονής οίδημα, πόνος, θερμότης. Η ερυθρότης είναι λιγότερο συχνή. Ο περιορισμός των ενεργητικών και παθητικών κινήσεων είναι χαρακτηριστικός. Τα συμπτώματα περιορίζονται συνήθως σε μία άρθρωση ενώ έχει περιγραφεί και πολυαρθρική προσβολή. Οποιαδήποτε άρθρωση μπορεί να προσβληθεί αλλά πιο συχνά προσβάλλονται οι μεγάλες αρθρώσεις των κάτω άκρων. Παλαιότερα το ισχίο ήταν η συχνότερα προσβαλλόμενη άρθρωση ίσως γιατί προσβάλλεται συχνότερα στα παιδιά. Σήμερα η πιο συχνή προσβολή αφορά την άρθρωση του γόνατος, έχουν περιγραφεί επίσης προσβολες του καρπού, του αγκώνα, του ώμου, της ποδοκνημικής και σπανιότερα των μικρών αρθρώσεων των χεριών και ποδιών. Αλλα συμπτώματα είναι ο πυρετός, συνήθως μέτριος, ενώ τα φρικιά δεν είναι συχνά. Με εξαίρεση την γονοκοκκική αρθρίτιδα οι άνδρες προσβάλλονται πιο συχνά από τις γυναίκες.

Τα άτομα με βλάβη των αρθρώσεων ιδιαίτερα με ρευματοειδή αρθρίτιδα, είναι εξαιρετικά επιρρεπή στην εμφάνιση λοιμώδους αρθρίτιδας. Σ' αυτές τις περιπτώσεις είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνώσει κανείς τη σηπτική αρθρίτιδα σε μια ήδη φλεγμαίνουσα άρθρωση όπου τα φλεγμονώδη φαινόμενα υπάρχουν κατά κανόνα. Σε μια τέτοια περίπτωση μια άρθρωση που φλεγμαίνει ιδιαίτερα πολύ,σε σύγκριση με τις άλλες αρθρώσεις με μικρό ή μεγαλύτερο πυρετό θα πρέπει να υποπτευθεί κανείς πυώδη αρθρίτιδα. Γενικές εργαστηριακές εξετάσεις πολύ λίγο βοηθούν στην διάγνωση της λοιμώδους αρθρίτιδας. Λευκοκυττάρωση παρατηρείται στο 30-50% των ασθενών ενώ η καθίζηση είναι συνήθως ηυξημένη. Αυτά τα ευρήματα όμως δεν είναι ειδικά και η μη ανεύρεση τους δεν αποκλείει τη λοιμώδη αρθρίτιδα. Στη διαφορική διάγνωση της μονοαρθρικής λοιμώδους αρθρίτιδας περιλαμβάνονται η κρυσταλλική υμενίτις, η ουρική αρθρίτιδα, η ιογενής αρθρίτιδα, η τοξική υμενίτιδα και το οξύ αίμαρθρο. Μονοαρθρική προσβολή ρευματοειδούς αρθρίτιδας, σύνδρομο Reitter, προσβολή περιφερικών αρθρώσεων σε αγκυλωτική σπονδυλίτιδα ή μονοαρθρική προσβολή χρονιάς πολυαρθρίτιδος των παιδιών θα πρέπει να συμπεριληφθούν επίσης στη διαφορική διάγνωση αν και γενικά σ'αυτές τις περιπτώσεις η έναρξη δεν είναι τόσο οξεία. Εάν η έναρξη είναι πολυαρθρική η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει το ρευματικό πυρετό, την οξεία ουρική αρθρίτιδα, την ορονοσία και την ιογενή αρθρίτιδα. Η οξεία ρευματοειδής αρθρίτις ή οι οξείες οροαρνητικές αρθροπάθειες συνήθως δεν έχουν τόσο οξεία έναρξη. Το "κλειδί" στη διάγνωση της λοιμώδους αρθρίτιδας είναι: να τη σκεφτεί κανείς και να την επιβεβαιώσει με την εξέταση του αρθρικού υγρού και την καλλιέργεια.

Το αρθρικό υγρό συνήθως είναι θολερό ή πυώδες με αύξηση του λευκώματος και του αριθμού των κυττάρων που κυμαίνεται από 1.000-100.000 ή 200.000 κ.κ.χ. με αύξηση των πολυμορφοπύρηνων και πτωχό σε βλενίνη. Οι βιοχημικές εξετάσεις γενικά δεν είναι διαγνωστικές, αντίθετα καμιά φορά προκαλούν σύγχυση. Εν τούτοις, στο 60% περίπου των περιπτώσεων, το σάκχαρο του αρθρικού υγρού είναι λιγότερο από 50η-ι§ με διαφορά από το σάκχαρο του αίματος περίπου 40 mg. Γνωρίζουμε όμως ότι το σάκχαρο του αρθρικού υγρού είναι χαμηλό και στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Απαραίτητη είναι η εξέταση του αρθρικού υγρού με πεπολωμένο φως κυρίως στους ηλικιωμένους που στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνεται και η κρυσταλλική υμενίτις. Καμιά φορά συνυπάρχουν σηπτική αρθρίτις και υμενίτις. Ακόμη δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι λευκοκυττάρωση στο αρθρικό υγρό μεγαλύτερη των 50.000 ανά mm3 έχει αναφερθεί στην ουρική αρθρίτιδα (12,5%), στην ψευδοουρική αρθρίτιδα 10% και στη ρευματοειδή αρθρίτιδα 5-10%. Καλλιέργεια και χρώσις κατά gram του αρθρικού υγρού δίνουν πολλές πληροφορίες όταν υποπτευόμαστε λοίμωξη. Η χρώση κατά gram μπορεί να απόδειξη ότι ήταν σηπτική αρθρίτις και μπορεί να αποτελέσει μια ταχεία εξέταση και σε 80% η καλλιέργεια είναι θετική. Αυτό το ποσοστό φτάνει το 90% αν το υλικό ληφθεί με ανοικτή βιοψία. Αν εφαρμοσθεί η πρέπουσα θεραπεία έγκαιρα, σήμερα η πρόγνωση για τη λειτουργικότητα της άρθρωσης είναι καλή.

Η βρουκέλλωση στη χώρα μας είναι πολύ συχνή ενώ έχει μειωθεί πολύ ή εξαφανισθεί σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες. Οι αίγες είναι ο κύριος ξενιστής της burcella melitenis που είναι η πιο συχνά προσβάλλουσα τον άνθρωπο στη χώρα μας. Υπάρχουν γεωγραφικές διαφορές ως προς το είδος της βρουκέλλας που προσβάλλει τον άνθρωπο. Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής π.χ. brucella melitensis ευθύνεται για το 75% των λοιμώξεων. Στην σπονδυλική στήλη προκαλεί εικόνα οστεομυελίτιδας και μπορεί να εμφανισθεί σε τρείς εβδομάδες ή και μετά ένα χρόνο ύστερα από την αρχική λοίμωξη. Σ' ένα μεγάλο ποσοστό, 75%, προκαλεί αρθραλγία, αρθρίτιδα, θυλακίτιδα ή και μεταναστευτική πολυαρθρίτιδα. Η διάγνωση θα τεθεί με τις ορολογικές αντιδράσεις, την καλλιέργεια και τον προσδιορισμό του γαλακτικού οξέος στο αρθρικό υγρό. Από μια μεγάλη μελέτη προκύπτει ό-τι από τους επιζήσαντες αποκαταστάθηκαν πλήρως μόνον 21% με αρθρίτιδα από gram αρνητικά, 73% από αρθρίτιδα με σταφυλόκοκκο, 85% από στρεπτόκοκκο και 94% από αρθρίτιδα εκ πνευμονιοκκόκου.

Φαίνεται λοιπόν ότι το είδος του μικροβίου έχει μεγάλη σημασία για το αποτέλεσμα μιας πυώδους αρθρίτιδας τόσο ως προς την θνησιμότητα όσο και ως προς το τελικό αποτέλεσμα της λειτουργικότητας της αρθρώσεως. Σήμερα θεωρούμε ότι μερικές "ρευματικές" παθήσεις όπως, η ρευματοειδής αρθρίτις, το σύνδρομο Sjogren, οι αντιδραστικές αρθρίτιδες και η αγγυλοποιητική σπονδυλίτις είναι πιθανόν λοιμώδους αιτιολογίας και ακόμη έχει γίνει σήμερα μεγάλη πρόοδος στην κατανόηση της παθογένειας της φλεγμονώδους ανταπόκρισης στους λοιμογόνους παράγοντες. Η καλλιέργεια του αρθρικού υγρού είναι καθοριστική και αποτελεί τη βάση της ειδικής αντιβιοτικής θεραπείας σύμφωνα με την ευαισθησία των μικροβίων στα διάφορα αντιβιοτικά. Εν τούτοις, σε πραγματικές μη γονοκοκκικές λοιμώδεις αρθρίτιδες μπορεί να είναι αρνητικές ιδίως εάν έχει προηγηθεί της παρακεντήσεως θεραπεία. Η θετικότητα των καλλιεργειών αυξάνει εφόσον ληφθούν κατά τον ορθό τρόπο. Πρέπει πάντοτε να λαμβάνονται αερόβιες και αναερόβιες καλλιέργειες, οι οποίες να αποστέλλονται αμέσως στο εργαστήριο για εμβολιασμό και επώαση να γίνεται δε καλλιέργεια με ειδικές τεχνικές για το γονόκοκκο ή άλλα ειδικά βακτήρια. Εφόσον κατά κανόνα η λοιμώδης αρθρίτις γίνεται αιματογενώς πρέπει πάντοτε να αναζητήσουμε την πύλη εισόδου. Πριν από την έναρξη αντιβιοτικής θεραπείας πρέπει να λαμβάνονται καλλιέργειες αίματος, ούρων, πτυέλων, κοπράνων, από τον ρινοφάρυγγα και από πληγές αν υπάρχουν.

Η καλλιέργεια αίματος είναι μεγάλης σημασίας γιατί είναι θετική στο 75% των ασθενών. Η πρωτογενής λοιμώδης εστία που οδηγεί στη δημιουργία πυώδους αρθρίτιδας μπορεί να βρίσκεται οπουδήποτε αλλά συνήθως εντοπίζεται στο ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό σύστημα, στο ουρογεννητικό, στα μαλακά μόρια, στο δέρμα και στο έντερο. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις πυώδους αρθρίτιδας από διάτρηση κοιλιακών οργάνων από τη χρήση ενδομήτριων σπειραμάτων ακόμη και μετά από επαφή με ζώα. Ακτινογραφικές ανωμαλίες δεν υπάρχουν στην έναρξη της λοιμώδους αρθρίτιδας. Εν τούτοις ακτινογραφία πρέπει να γίνεται για να χρησιμεύσει ως βάση συγκρίσεως με τις μετέπειτα ακτινογραφίες αλλά και σαν προγνωστικό στοιχείο. Στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος, υπεξάρθρημα και σε απώτερο χρόνο οστική καταστροφή είναι τα συνήθη ακτινολογικά ευρήματα. Ένα ασύνηθες ακτινολογικό εύρημα επί οξείας λοιμώδους αρθρίτιδας από Ε. Coli είναι η ύπαρξη αέρος στην άρθρωση και στους περιαρθρικούς ιστούς. Αναερόβιες φλεγμονές μπορεί να προκαλέσουν επίσης το ίδιο φαινόμενο.

Η χρωματογραφία εφαρμόζεται για την ανεύρεση μεταβλητών των μικροβίων και δίνει γρήγορα αποτελέσματα ακόμη και επί αρνητικών καλλιεργειών δεν είναι όμως απαραίτητα εφαρμόσιμος. Η μέτρηση του γαλακτικού οξέος μπορεί να ξεχωρίσει τη σηπτική από τη μη σηπτική αρθρίτιδα και ακόμη τη γονοκοκκική από τη μη γονοκοκκική. Ενώ πρακτικώς κάθε μικροοργανισμός μπορεί να προκαλέσει σηπτική αρθρίτιδα μερικοί είναι πιο συχνοί από άλλους. Η γνώση της επιδημιολογίας αυτών των μικροβίων μπορεί να είναι επιβοηθητική της διάγνωσης και του θεραπευτικού αποτελέσματος. Στους ενήλικες η ναισέρια του γονόκοκκου είναι υπεύθυνη για το μεγαλύτερο ποσοστό λοιμωδών αρθρίτιδων ιδίως μεταξύ των νέων. Σ' ένα μεγάλο νοσοκομείο συνήθως για κάθε περίπτωση μη γονοκοκκικής λοιμώδους αρθρίτιδας αντιστοιχούν 2 έως 3 περιπτώσεις γονοκοκκικής. Gram θετικοί μικροοργανισμοί είναι υπεύθυνοι για την μεγάλη πλειοψηφία των μη γονοκοκκικών λοιμωδών αρθρίτιδων. Ο σταφυλόκοκκος αφορά περίπου τα 65% των μη γονοκοκκικών αρθρίτιδων ενώ ο στρεπτόκοκκος και ο σταφυλόκοκκος είναι υπεύθυνοι για ένα αριθμό περιστατικών που συνεχώς αυξάνει και φλεγμονή από πολλά μικρόβια συγχρόνως φαίνεται πιο συχνή απ' όσο συνήθως νομίζουμε. Το φάσμα των μικροοργανισμών διαφέρει σημαντικά στα παιδιά ιδιαίτερα σ' εκείνα κάτω των 2 ετών.

Οι Gram θετικοί μικροοργανισμοί αφορούν το 80-90% των οξειών μη γονοκοκκικών αρθρίτιδων και ο σταφυλόκοκκος ευθύνεται για το 50-75% αυτών των περιπτώσεων. Αυτό είναι ένα εύρημα στο οποίο συμφωνούν οι περισσότερες στατιστικές. Έτσι η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να απευθύνεται στο πιο συχνό παράγοντα που είναι ο σταφυλόκοκκος. Ατυχώς φαίνεται ότι οι ανθεκτικοί στην πενικιλλίνη σταφυλόκοκκοι που προκαλούν λοιμώδη αρθρίτιδα έχουν αυξηθεί πολύ τα τελευταία χρόνια και αυτό πρέπει να το έχουμε υπ' όψιν όταν αποφασίζουμε το είδος του αντιβιοτικού που θα χορηγήσουμε. Οι στρεπτόκοκκοι είναι υπεύθυνοι για το 25 % των περιπτώσεων μη γονοκοκκικών αρθρίτιδων. Είναι συνήθως αποτέλεσμα αιματογενούς διασποράς από το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα ή από λοιμώξεις του δέρματος αν και έχουν περιγραφεί άλλες ασυνήθεις πηγές. Οι πνευμονιόκοκκοι είναι λιγότερο συχνοί και είναι υπεύθυνοι για ένα 6% περίπου των περιπτώσεων παρά το ότι σε μερικές μεγάλες σειρές δεν αναφέρονται καθόλου. Σηπτική αρθρίτις από πνευμονιόκοκκο είναι αποτέλεσμα βακτηριαιμίας από τους πνεύμονες ή λιγότερο συχνά από τις μήνιγγες, το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα ή το ενδοκάρδιο. Συχνά οι ασθενείς είναι ευαίσθητοι στις λοιμώξεις με πνευμονιόκοκκο όπως οι αλκοολικοί και ενίοτε αφορούν σε πολλές αρθρώσεις. Αλλοι gram θετικοί μικροοργανισμοί είναι εξαιρετικά σπάνιοι σαν αίτια ανάπτυξης λοιμώδους αρθρίτιδας, των περιπτώσεων μη γονοκοκκικών λοιμωδών αρθρίτιδων. Ο λόγος της συνεχούς αυξήσεως αυτού του τύπου των λοιμωδών αρθρίτιδων είναι αποτέλεσμα κυρίως παραγόντων του ξενιστού. Τοξικομανείς, υποκείμενη χρονία νόσος όπως σακχαρώδης διαβήτης, νεοπλάσματα ή χρήση φαρμάκων που καταστέλλουν τη λειτουργία του μυελού και η παρουσία ενδοαρθρικών βλαβών προδιαθέτουν για λοιμώξεις με gram αρνητικούς μικροοργανισμούς.

Τα τελευταία 20 χρόνια υπάρχει μεγάλη αύξηση του αριθμού των γονοκοκκικών αρθριτίδων. Αν και δεν υπάρχουν ακριβή στοιχεία φαίνεται ότι το ποσοστό κυμαίνεται από 1-3% των αρθροπαθειών. Πριν από την εποχή των αντιβιοτικών γενικά ήταν νόσος των ανδρών που συχνά άφηνε σοβαρές βλάβες στην προσβεβλημένη άρθρωση. Τα τελευταία χρόνια όμως οι διάφορες δημοσιεύσεις δίνουν έμφαση στην καλοήθη πορεία της νόσου και αναφέρουν μεγαλύτερη συχνότητα στις γυναίκες. Η φυματίωση των οστών και των αρθρώσεων φαίνεται πως υποτιμάται σήμερα με τη γενική ελάττωση της συχνότητας της φυματίωσης (γενικά βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης, εμβόλιο ΒCG, αποτελεσματικά αντιφυματικά φάρμακα κλπ.). Αν και η συχνότης της πνευμονικής φυματίωσης έχει μειωθεί, εν τούτοις η εκατοστιαία αναλογία των ασθενών με εξωπνευμονική φυματίωση των αρθρώσεων αν διαγνωσθεί έγκαιρα και θεραπευθεί σωστά ιάται τελείως ενώ μπορεί να αφήσει μόνιμη και βαριάς μορφής αναπηρία αν δεν θεραπευθεί σωστά και επαρκώς. Για το λόγο αυτό, ειδικά όταν πρόκειται για μονοαρθρίτιδα, ή φυματίωση θα πρέπει να περιλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση. Η διάγνωση της φυματιώδους μονοαρθρίτιδος των άκρων είναι δύσκολη, κυρίως στα πρώιμα στάδια της νόσου που δεν υπάρχουν ακτινολογικά ευρήματα καθώς και στις περιπτώσεις που εξελίσσονται από μακρού αργά και αθόρυβα οπότε αναπτύσσονται δευτεροπαθώς εκφυλιστικές οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις. Από πλευράς εντοπίσεως της οστεοαρθρικής φυματίωσης στις περισσότερες μελέτες η σπονδυλική στήλη αφορά στο 53% περίπου και όλες οι άλλες στο 47%. Η εντόπιση στην κατ' ισχίον άρθρωση είναι συχνότερη (11-21%) και ακολουθούν το γόνυ (10-15%), η ποδοκνημική (2-4%), η πηχεοκαρπική (2%), ο αγκών (2%) κ.λ.π. Σε ό,τι αφορά τη λειτουργική έκβαση της άρθρωσης, οι μελέτες δείχνουν ότι από τους επιζήσαντες αποκαταστάθηκαν πλήρως μόνον 21% με αρθρίτιδα από gram αρνητικά, 73% από αρθρίτιδα με σταφυλόκοκκο, 85% από στρεπτόκοκκο και 94% από αρθρίτιδα από πνευμονιόκοκκο. Φαίνεται λοιπόν ότι το είδος του μικροβίου έχει μεγάλη σημασία για το αποτέλεσμα μιας πυώδους αρθρίτιδας τόσο ως προς τη θνησιμότητα όσο και ως προς το τελικό αποτέλεσμα της λειτουργικότητας της αρθρώσεως. Σήμερα πιστεύεται ότι μερικές "ρευματικές" παθήσεις όπως η ρευματοειδής αρθρίτις, το σύνδρομο Sjogren, οι αντιδραστικές αρθρίτιδες και άλλες, είναι πιθανόν "λοιμώδους" αιτιολογίας. Ακόμη σήμερα έχει γίνει μεγάλη πρόοδος σε ό,τι αφορά την κατανόηση της παθογένειας της φλεγμονώδους ανταπόκρισης στους λοιμωγόνους παράγοντες. Μεγάλη συζήτηση γίνεται επίσης για το ρόλο των μηχανισμών αμύνης που μελετούνται στις λοιμώξεις των ασθενών με AIDS.

Υπάρχουν διάφοροι τύποι ανοσοανταπόκρισης στα άτομα που έχουν μη φυσιολογική λειτουργία μικρή ή μεγάλη των Τ και Β λεμφοκυττάρων. Συχνά αυτές οι ανεπάρκειες είναι γενετικής αιτιολογίας μερικές όμως είναι επίκτητες και το δίδαγμα από αυτές τις παρατηρήσεις είναι ότι κάθε άρρωστος που παρουσιάζεται με λοιμώδη αρθρίτιδα μπορεί να υποκρύπτει μια υποκείμενη γενετική ανωμαλία. Εντούτοις, τα αντιβιοτικά παραμένουν ο βασικός τρόπος θεραπείας των λοιμώξεων των αρθρώσεων και η θεραπεία συνήθως εξατομικεύεται. Στο σηπτικό αρθρικό υγρό βρέθηκαν τελευταία μεγάλες ποσότητες κυτταροκινών, όπως είναι ο παράγοντας νεκρώσεως του όγκου (turmor necrosis factor-a) στο 75% και ιντερελευκίνης - 1β στο 94% ενώ δεν βρέθηκαν σε μη σηπτικά αρθρικά υγρά. Μόνο μικρές ποσότητητες ιντερελευκίνης βρέθηκαν σε μη σηπτικό αρθρικό υγρό. Η ποσότης των κυτταροκινών σχετίζονται με τον αριθμό των λευκοκυττάρων, φαίνεται να παράγονται τοπικά και μπορεί να βοηθήσουν στη διαφορική διάγνωση του σηπτικού από το μη σηπτικό αρθρικό υγρό. Ο προσδιορισμός του γαλακτικού οξέος επίσης είναι πολύ χρήσιμος δέκτης στη διαφορική διάγνωση του σηπτικού από το μη σηπτικό φλεγμονώδες αρθρικό υγρό. Από διάφορες μελέτες προκύπτει ότι η γονοκοκκική αρθρίτις συμβαίνει όχι μόνο στους νέους αλλά και στους ηλικιωμένους και ότι οστεομυελίτις μπορεί να συμβεί σαν επιπλοκή γονοκοκκικής φλεγμονής.

Οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι επιρρεπείς σε μικροβιακή φλεγμονή και η έκβαση είναι γενικά όχι καλή. Η προέλευση του Staphylococcus Aureus που βρέθηκε σε μεγαλύτερη συχνότητα (54%) ήταν από το δέρμα, Η εντόπιση δεν αφορούσε μόνον αρθρώσεις αλλά και θυλάκους, τενόντια έλυτρα ή κύστεις. Σε μια πρόσφατη σχετικά ανακοίνωση (1990) οι συγγραφείς βρήκαν ότι στη ρευματοειδή αρθρίτιδα με σηπτική αρθρίτιδα συνυπάρχει κι άλλη παθολογική κατάσταση. Αναφέρουν ακόμη ότι η θνησιμότης της σηπτικής αρθρίτιδας, επί εδάφους ρεματοειδούς αρθρίτιδας είναι 22%, 15% αν εντοπίζεται σε μια άρθρωση και 46% αν η λοίμωξη αφορά περισσότερες από μία αρθρώσεις. Ο κίνδυνος λοίμωξης μιας αρθροπλαστικής σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα υπολογίζεται σε 2,5 φορές περισσότερο από τους ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα. Ακόμη, ενώ το γενικό ποσοστό λοίμωξης των αρθροπλαστικών είναι 1,6%, στους αρρώστους με ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι 2,2%. Ο S. Aureus ήταν το πιο συχνό μικρόβιο. Μακράν της αρθρώσεως δερματικό έλκος βρέθηκε σε 20% σε αρρώστους με επιμολυσμένη αρθροπλαστική και μόνο 3% σε αρρώστους χωρίς επιμόλυνση.

Η φλεγμονή σε πρόθεση του γόνατος δυνατόν να επισυμβεί καθυστερημένα. Αυτές οι παρατηρήσεις δείχνουν ότι στους αρρώστους με ρευματοειδή αρθρίτιδα η αιματογενής διασπορά παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της φλεγμονής και θέτει το ερώτημα της προφυλακτικής θεραπείας με αντιβιοτικά όταν πρόκειται για επεμβάσεις που μπορεί να. προκαλέσουν βακτηριαιμία. Για το θέμα αυτό οι Blackburn και Alargon σε μια πρόσφατη μελέτη τους (1991) συνιστούν πριν από κάθε αρθροπλαστική ο ασθενής να ερευνάται επισταμένως για οποιαδήποτε φλεγμονή και να αντιμετωπίζεται σχολαστικά, στο δέρμα, δόντια, ουρογεννητικό, και γαστρεντερικό σύστημα. Συνιστώνται επίσης, έγκαιρη διάγνωση και σχολαστική θεραπεία κάθε φλεγμονής που συμβαίνει σε ασθενή με αρθροπλαστική και προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών σε οποιοδήποτε χειρισμό που δύναται να προκαλέσει βακτηριαιμία σε ασθενείς με Ρευματοειδή αρθρίτιδα, απισχναντικό νόσημα ή σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Αυτές οι συστάσεις είναι λογικές αν και δεν υπάρχουν δεδομένα που να δείχνουν ότι αν αυτές οι προφυλάξεις ληφθούν μειώνουν τις πιθανότητες λοίμωξης της αρθροπλαστικής στους αρρώστους αυτούς. Όχι σπάνιες είναι οι φλεγμονές σε ινοχόνδρινες αρθρώσεις του αξονικού σκελετού όπως είναι οι ιστερνοκλειδικές, ιερολαγόνιες, οι αποφυσιακές (facets) κ.λ.π. Πολλά και ποίκιλλα είναι τα μικρόβια που έχουν απομονωθεί σε τέτοιες φλεγμονές Pseudomonas Aeruginosa, S. Aureus, Hemophilus Influenzae.

Στο ερώτημα όμως υπάρχει εάν πρέπει να γίνει ανοιχτή παροχέτευση ή όχι δεν φαίνεται να έχει ακόμη απάντηση. Σε μια σειρά που αναλύονται τα αποτελέσματα σηπτικών γονάτων οι συγγραφείς συνιστούν εξατομίκευση κάθε περίπτωσης και καταλήγουν ότι φλεγμονή με S. Aureus και gram αρνητικούς βακίλους διαρκείας άνω των τριών ημερών και ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς έχουν κακή απάντηση σε μη ανοικτή παροχέτευση και αντιβιοτική θεραπεία, γι' αυτό και σ' αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να εφαρμόζεται αμέσως ανοιχτή παροχέτευση. Τα τελευταία χρόνια έχουν λεχθεί πολλά για τη νόσο Lyme. Η νόσος οφείλεται στην Borelia & Burgtorferi που είναι απαραίτητη αλλά όχι αρκετή για τη διάγνωση της νόσου Lyme. Συμμετέχουν όπως φαίνεται και γενετικοί δείκτες. Έχουν βρεθεί τα HLA-DR4 και HLA-DR2 να είναι πιο συχνά σε ασθενείς με βαριάς μορφής αρθρίτιδα πράγμα που δείχνει ότι τα HLA μόρια τάξης II παίζουν ρόλο στην απάντηση του ξενιστή στη Β. Burgtorferi. Είναι ακόμη ενδιαφέρον ότι το HLA-DR4 είναι συχνό σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Είναι λοιπόν πιθανόν ότι ο λοιμώδης παράγων. Κατά τη λοίμωξη η ανοσοαπάντηση σ 'αυτούς τους κοινούς επίτοπους έχει σαν αποτέλεσμα την ιστική βλάβη. Στη νόσο Lyme έχουν βρεθεί ακόμη και πρωτεΐνες θερμικού σοκ, η σημασία των οποίων είναι άγνωστη.

Στις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου Lyme περιλαμβάνονται το χαρακτηριστικό ερύθημα (Migrans) τα επεισόδια αρθρίτιδας διαρκείας ημερών ή μηνών, το οίδημα των αρθρώσεων και οι αρθραλγίες. 10% των ασθενών αναπτύσσουν χρονία αρθρίτιδα, μοναρθρίτιδα και χρόνια λεμφοκυτταρική μηνιγγίτιδα με πολυνευρίτιδα . Ορολογικές αντιδράσεις υπάρχουν για τη διάγνωση, αλλά πρέπει να λαμβάνεται υπ' όψιν αν υπάρχει και η κλινική εικόνα. Έχει ακόμα προταθεί μια πιο ευαίσθητη μέθοδος (Lymphoproliferative assay) και τελευταία η τεχνική της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης polymerase chain reaction (PCR) η χρησιμότης και η ευαισθησία της οποίας είναι ακόμη υπό έλεγχο . Η θεραπεία είναι Doxycillin και Amoxycillin- Probenesid. Έχουν ακόμη δοκιμασθεί η Ceftriaxon που είναι το φάρμακο εκλογής για τα μετέπειτα στάδια. Υψηλό ποσοστό λοιμώδους και μη λοιμώδους αρθρίτιδας εμφανίζεται σε άτομα που πάσχουν από διάφορες ανοσοανεπάρκειες και κυρίως από μυκοπλάσματα, αλλά και Influenza. Κλινικές αλλά και πειραματικές μελέτες έχουν σαφώς δείξει τη σημασία της κινητοποίησης της αρθρώσεως για το τελικό αποτέλεσμα. Αυτές οι μελέτες δείχνουν ότι υπάρχουν λιγότερες ιστολογικές αγγειώσεις του αρθρικού χόνδρου και λιγότερες διαβρώσεις του οστού ή άλλες ακτινολογικές αλλοιώσεις. Οι διάφοροι συγγραφείς υποθέτουν ότι η συνεχής παθητική κίνηση δρα ευνοϊκά στο τελικό αποτέλεσμα, βελτιώνοντας τη θρέψη του χόνδρου προλαμβάνοντας τη δημιουργία συμφύσεων αυξάνοντας την κάθαρση των καταστρεπτικών ενζύμων και διεγείροντας το μεταβολισμό των χονδροκυττάρων. Έτσι συνιστούν ήπιες ασκήσεις με παθητικές κινήσεις αμέσως μόλις υποχωρήσει ο οξύς πόνος.

Αν και η ανάγκη της πρώιμης παροχέτευσης είναι απ' όλους αναγνωρισμένη εξακολουθεί να υπάρχει διχογνωμία για την πιο αποτελεσματική μέθοδο παροχέτευσης .Οι υποστηρικτές της χειρουργικής παροχέτευσης υποστηρίζουν ότι είναι αδύνατον να γίνει ικανοποιητική παροχέτευση δια βελόνης και ότι το πυώδες υλικό που θα παραμείνει επιταχύνει την καταστροφή της άρθρωσης. Ακόμη, η οπτική εικόνα επιτρέπει τη λύση συμφύσεων, την αφαίρεση νεκρωμένων ιστών και την κάθαρση νεκρωμένων ιστών ή αποστημάτων του αρθρικού υμένα που ενίοτε υπάρχουν. Οι υποστηρικτές της συντηρητικής αντιμετώπισης τονίζουν ότι στο μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων επιτυγχάνεται ικανοποιητική παροχέτευση δια βελόνης. Η δια βελόνης παροχέτευση μπορεί να επαναληφθεί και να απομακρύνεται το πυώδες υλικό αν συνεχίσει να συσσωρεύεται. Η χειρουργική παροχέτευση έχει αρκετά μειονεκτήματα. Το stress της αναισθησίας, η χειρουργική διαδικασία αυτή καθ'εαυτή μπορεί να είναι απαγορευτική για βαρέως ασθενείς. Η αρθροτομή μπορεί να συμβάλλει στην απώλεια λειτουργικότητας και κινητικότητας της άρθρωσης. Τυχόν δε επιμόλυνση μπορεί να γίνει σοβαρό πρόβλημα ιδιαίτερα αν τοποθετηθεί σωλήνας παροχετεύσεως. Προοπτικές μελέτης για τα πλεονεκτήματα της μιας ή της άλλης μεθόδου, δεν υπάρχουν. Μια σοβαρή μελέτη, όπου συγκεντρώθηκαν τα αποτελέσματα όλης της ιατρικής βιβλιογραφίας από τους Broy και Schmid, καταλήγει εν συντομία στα εξής: η λοιμώδης αρθρίτις παραμένει κλινικά επείγουσα περίπτωση όπου είναι απαραίτητη η έγκαιρη διάγνωση, η σωστή θεραπεία για ένα επιτυχές αποτέλεσμα. Αυτά περιλαμβάνουν το κατάλληλο αντιβοτικό, την άμεση κινητοποίηση της άρθρωσης και την εκκενωτική παρακέντηση. Ο τρόπος παροχέτευσης μπορεί να είναι με βελόνη, με αρθροσκόπηση ή ανοιχτή χειρουργική αρθροτομή, παροχέτευση και καθαρισμό.

Η βιβλιογραφία όπως φαίνεται σ' αυτή την ανασκόπηση υποστηρίζει περισσότερο τη συντηρητική θεραπεία επιφυλάσσοντας τη χειρουργική για τις περιπτώσεις αποτυχίας της συντηρητικής ή για την παροχέτευση της άρθρωσης του ισχίου όπου η παροχέτευση με βελόνη είναι δύσκολη. Η καλλιέργεια, το τεστ ευαισθησίας και η χορήγηση του κατάλληλου αντιβιοτικού είναι η σωστή αντιμετώπιση όπως ήδη ελέχθη. Εκ των διαφόρων όμως αντιβιοτικών ορισμένα εμφανίζουν μεγαλύτερη διείσδυση και μεγαλύτερη συγκέντρωση από άλλα στις αρθρώσεις και τα οστά. Έτσι, η πενικιλίνη G (IV) επιτυγχάνει μεγαλύτερη συγκέντρωση και έχει καλύτερα αποτελέσματα από τις Vacomycin και Linomycin. Επίσης μεγάλες συγκεντρώσεις και καλά αποτελέσματα έχουν οι Ampicillin (IV), Methicillin (IV), Cephalothin (IV), Coxacillin (per os), και Penicillin V (per os) καθώς και η Teracycline, streptomycinKanamycin, 5-Fluoracytocine και σε οριακές συγκεντρώσεις η Erythromycin και Gentamycin.

Η Isoniazid, η Ethambutol και η Rifampicin είναι αυτά που προτιμώνται, σε συνδυασμό, για τη φυματίωση. Η Amphotericin Β και η 5-Fluorocytocine προτιμώνται για τις μυκητιάσεις. Τα τελευταία χρόνια έχουν δοκιμασθεί με πολύ καλά αποτελέσματα οι κινολόνες. Για τις οστεομυελίτιδες η Clindamycin επιτυγχάνει υψηλότερες συγκεντρώσεις απ' ότι η Methicillin, Oxacillin, Cephalothin. Πολύ καλή συγκέντρωση επίσης επιτυγχάνουν Methicillin, Dicloxacillin, Cephalothin, Cefazolin, Lincomycin, Rifampicin. Οι ασθενείς με πιθανή σηπτ ική αρθρίτιδα πρέπει να θεραπεύονται αμέσως αναμένοντας το αποτέλεσμα των καλλιεργειών του αρθρικού υγρού. Φυσιολογικοί κατά τα άλλα ασθενείς θεραπεύονται για λοίμωξη από gram θετικούς μικροοργανισμούς περιλαμβανομένων και των ανθεκτικών στην methicillin S. aureus. και Streptococci.

 

Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς θεραπεύονται για λοίμωξη από gram αρνητικά και αναερόβια μικρόβια καθώς και οι άρρωστοι με πιθανή τέτοια λοίμωξη. Η Ceftriazone χορηγείται σε γοννοκοκκική γιατί τα ανθεκτικά στην penicillin στελέχη έχουν αυξηθεί τελευταία πολύ. Ασθενείς με ΗΙV λοίμωξη αντιμετωπίζονται σαν ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς με συνδυασμό αντιβιοτικών για gram αρνητικά και αναερόβια μικρόβια. Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς χορηγείται συνήθως συνδυασμός αντιβιοτικών φαρμάκων τα οποία καλύπτουν ευρύ φάσμα μικροβίων, τόσο gram θετικών όσο και gram αρνητικών. Σε περίπτωση συνυπάρχουσας ουρολοίμωξης χορηγούνται συνήθως φάρμακα τα οποία καλύπτουν το φάσμα των gram αρνητικών μικροβίων, όπως κεφαλοσπορίνη πρώτης ή τρίτης γενεάς ή α-μινογλυκοσίδη και αμικασίδη ή τομπραμυκίνη. Σε ασθενείς με σηπτική αρθρίτιδα οφειλόμενη πιθανόν στο χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο χορηγείται βανκομυκίνη ή συνδυασμός σιπροφλοξασίνης με ριφαμπικίνη. Σε ασθενείς με αρνητική καλλιέργεια αρθρικού υγρού δεν πρέπει να παραλείπεται η αναζήτηση κρυστάλλων αφού συχνά η κρυσταλλική υμενίτις προκαλεί πυρετό και λευκοκυττάρωση.

 

 

Κυριάκου Β. Ρευματολόγου. Επίκουρου Καθηγητού