ΑΡΘΡΑ ΣΕ ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Τα μυστικά του πυρετού
«Η κεντρική θερμοκρασία του σώματος (θερμοκρασία πυρήνα) στον άνθρωπο παραμένει σχεδόν σταθερή με μικρές διακυμάνσεις, παρά τις θερμοκρασιακές μεταβολές του περιβάλλοντος, ώστε να εξασφαλίζεται η σταθερότητα (ομοιοστασία) και η ομαλή λειτουργία των κυττάρων και των ιστών», εξηγεί ο καθηγητής Παθολογικής Φυσιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών Αθανάσιος Τζούφας.
«Η παραγωγή θερμότητας στον οργανισμό είναι αποτέλεσμα του συνόλου των μεταβολικών διεργασιών που επιτελούνται στους ιστούς, ενώ η αποβολή θερμότητας πραγματοποιείται με αγωγή, μεταφορά και εξάτμιση ιδρώτα».
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η διαπίστωση του πυρετού υποδηλώνει την ύπαρξη φλεγμονής και κυρίως υποκείμενο λοιμώδες νόσημα.
«Η υποκείμενη λοίμωξη συνήθως προσβάλλει κάποια συγκεκριμένη περιοχή του σώματος, όπως το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα (κοινό κρυολόγημα), το φάρυγγα και τις αμυγδαλές (φαρυγγοαμυγδαλίτιδα), τους πνεύμονες (πνευμονία), τον εγκέφαλο (μηνιγγοεγκεφαλίτιδα), την καρδιά (περικαρδίτιδα, ενδοκαρδίτιδα), το ήπαρ (ηπατίτιδα), το έντερο (γαστρεντερίτιδα), το δέρμα κ.α.», εξηγεί ο καθηγητής.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, «η κλινική εικόνα του αρρώστου εμπλουτίζεται και με ειδικά συμπτώματα όπως συνάχι στο κοινό κρυολόγημα, αρθραλγίες και μυαλγίες στη γρίπη, δυσκαταποσία και φαρυγγαλγία στην αμυγδαλίτιδα, βήχα και δύσπνοια στην πνευμονία, ναυτία και εμέτους στην γαστρεντερίτιδα κ.α.», συνεχίζει.
Επιπλέον, «πολλές φορές, ο τρόπος εμφάνισης του πυρετού είναι δυνατόν να υποδείξει την αιτιολογία του. Για παράδειγμα, η περιοδική εμφάνιση του πυρετού σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα μπορεί να υποδηλώνει ελονοσία ή άλλα νοσήματα. Τέλος, στην υπερπυρεξία, ο πυρετός ξεπερνά τους 41,5 βαθμούς C και συνήθως οφείλεται σε πολύ σοβαρή λοίμωξη», λέει ο κ. Τζούφας.
- Άλλο η υπερθερμία
Στην περίπτωση της υπερθερμίας, η αύξηση της θερμοκρασίας οφείλεται σε αδυναμία του οργανισμού να αποβάλλει την περίσσεια θερμότητας όπως π.χ. στη θερμοπληξία, στον βαρύ υπερθυρεοειδισμό και μετά από λήψη συγκεκριμένων φαρμάκων (παρεμπόδιση εφίδρωσης). Η υπερθερμία αποτελεί επείγουσα κατάσταση και μπορεί κανείς να την υποψιαστεί με την προσεκτική λήψη του ιατρικού ιστορικού.
- Πότε χρειάζεται αντιμετώπιση
Ωστόσο, ο πυρετός είναι πολύ συχνό σύμπτωμα και δεν πρέπει να προκαλεί πανικό στους ασθενείς ή στους συγγενείς τους.
Όταν δεν είναι υψηλός ή υπάρχει παρόμοιο ιστορικό στα μέλη μιας οικογένειας (γεγονός που υποδηλώνει ιογενή λοίμωξη) ή όταν διαρκεί λίγες ημέρες και υφίεται εύκολα με τη λήψη απλών αντιπυρετικών, τότε κατά πάσα πιθανότητα οφείλεται σε κοινή ιογενή λοίμωξη που φυσιολογικά θα παρέλθει.
Αντίθετα, όμως, όταν παρουσιάζεται σε ανοσοκατέσταλμένα άτομα, ηλικιωμένους και νεογνά, ακόμα και δεκατική πυρετική κίνηση μπορεί να υποδηλώνει βαρύτατη λοίμωξη που απειλεί τη ζωή του ασθενούς.
- Που δημιουργείται
Ο υποθάλαμος διαθέτει το λεγόμενο θερμορρυθμιστικό κέντρο το οποίο λειτουργεί ως φυσιολογικός θερμοστάτης και είναι ρυθμισμένος, υπό κανονικές συνθήκες, να διατηρεί τη θερμοκρασία του σώματος περίπου στους 37 βαθμούς Κελσίου.
- Η τριπλή αποστολή του
1) παρεμποδίζει τον πολλαπλασιασμό των μικροβίων
2) ενισχύει τη δράση του αμυντικού (ανοσολογικού) συστήματος και επομένως διαδραματίζει ευεργετικό ρόλο
3) αποτελεί σήμα κινδύνου για την παρουσία κάποιου νοσήματος.
- Ο μηχανισμός δράσης
- Τα αίτια
- ιούς
- βακτήρια
- μύκητες
- παράσιτα
2. Αυτοάνοσα νοσήματα – νεοπλασίες. Εκτός από τις λοιμώξεις, ο πυρετός μπορεί να οφείλεται και σε άλλες κατηγορίες νοσημάτων όπως τα αυτοάνοσα νοσήματα και οι νεοπλασίες (π.χ. κακοήθειες του αίματος).
Στα αυτοάνοσα νοσήματα, το αμυντικό (ανοσολογικό) σύστημα στρέφεται εναντίον του ίδιου του οργανισμού και βλάπτει διάφορους ιστούς προκαλώντας φλεγμονή χωρίς την παρουσία μικροβίων. Στα πλαίσια αυτής της φλεγμονής, αρκετά συχνά παράγονται ενδογενή πυρετογόνα τα οποία προκαλούν πυρετό.
Τέτοια νοσήματα είναι η ρευματική πολυμυαλγία, η κροταφική αρτηρίτιδα, η νόσος του Still, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος κ.ά.
- Οι φυσιολογικές διακυμάνσεις της θερμοκρασίας
- Οι χαμηλότερες θερμοκρασίες σημειώνονται το πρωί και οι υψηλότερες το απόγευμα (ως μέγιστη φυσιολογική θερμοκρασία του στόματος το πρωί θεωρούνται οι 37.2 βαθμοί Κελσίου και το απόγευμα οι 37.7)
- Η θερμοκρασία στο ορθό είναι υψηλότερη από εκείνη του στόματος και η θερμοκρασία του στόματος υψηλότερη από εκείνη της μασχάλης. Η μέση θερμοκρασία του στόματος είναι 36.8±0.4C, του ορθού περίπου 0.4 C υψηλότερη και της μασχάλης 0.4 C χαμηλότερη.
- Οι νεαρές γυναίκες στη δεύτερη φάση του κύκλου παρουσιάζουν αυξημένη θερμοκρασία έως και 0.6 βαθμούς C.
- Τα στάδια του πυρετού
Α. Στο πρώτο, ο ασθενής αναφέρει αίσθημα ψύχους (κρυάδες) ή έντονες μυϊκές συσπάσεις (ρίγος) που αντιπροσωπεύουν την προσπάθεια του οργανισμού να μειώσει την αποβολή (αγγειοσύσπαση δέρματος, που γίνεται ψυχρό και κυανό) και να αυξήσει την παραγωγή θερμότητας (με σύσπαση μυών).
Β. Στο δεύτερο στάδιο, σταματούν οι κρυάδες και ανέρχεται η θερμοκρασία, οπότε το δέρμα γίνεται εξέρυθρο.
Γ. Το τρίτο στάδιο χαρακτηρίζεται από έντονη εφίδρωση και πτώση της θερμοκρασίας.
Ο πυρετός συνοδεύεται κατά κανόνα και από αύξηση της συχνότητας των αναπνοών (ταχύπνοια) καθώς και από αύξηση των καρδιακών παλμών (ταχυκαρδία).
- Η θερμομέτρηση
Οι μετρήσεις από το ορθό θεωρούνται οι πιο αξιόπιστες, αφού προσεγγίζουν κατά πολύ την πραγματική θερμοκρασία του εσωτερικού του σώματος, αλλά εφαρμόζονται στην κλινική πράξη περισσότερο στα παιδιά και λιγότερο στους ενήλικες, στους οποίους έχει επικρατήσει (ειδικά στην Ελλάδα) η μέτρηση από τη μασχάλη.
- Πότε να πάτε στο γιατρό ή στο νοσοκομείο
- Επίμονος πυρετός (πάνω από 3-4 ημέρες)
- Πυρετός με ρίγος
- Πυρετός που υφέθηκε και ύστερα από λίγες ημέρες επανήλθε
- Πυρετός σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα (π.χ. ασθενείς με AIDS, που λαμβάνουν κορτιζόνη, χημειοθεραπεία ή άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, αιμοκαθαιρόμενοι, σακχαροδιαβητικοί, ασθενείς με καρκίνο) ή ηλικωμένους
- Πυρετός που συνοδεύεται από κακή γενική κατάσταση (αδυναμία, κακουχία, ανορεξία), πτώση της πίεσης, δύσπνοια, εξάνθημα, κεφαλαλγία και εμέτους, σύγχυση και νευρολογικά συμπτώματα (σπασμοί, παραλύσεις μελών, δυσαρθρία κ.ά.).
Πηγή: ΤΑ ΝΕΑ
ΠΥΡΕΤΟΣ ΑΓΝΩΣΤΟΥ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ
ΠΥΡΕΤΟΣ
ΑΓΝΩΣΤΟΥ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ
Γιώργος Βαϊόπουλος, MD
Παθολόγος-Ρευματολόγος,
Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Αθηνών
Μελέτης Κανάκης, Ιατρός,
μεταπτυχιακός φοιτητής Παν/μίου Αθηνών
Χαράλαμπος Φλούδας,
Ειδικευόμενος ιατρός στην
Παθολογία, Α' Παθολογική Κλινική
Παν/μίου Αθηνών
Ορισμός-Γενικά
Ως πυρετός αγνώστου
αιτιολογίας ορίζεται ο τύπος του πυρετού με θερμοκρασία άνω των 38.3 ο
C σε αρκετές μετρήσεις διάρκειας τουλάχιστον για 3
εβδομάδες, που η αιτιολογική διάγνωση παραμένει ακόμα αδιευκρίνιστη παρά τη διαγνωστική
νοσοκομειακή, κλινικο-εργαστηριακή διερεύνηση, για μία εβδομάδα. Στη διερεύνηση
αυτή περιλαμβάνονται το ιστορικό και η κλινική εξέταση του ασθενούς, η γενική
αίματος, ο βιοχημικός έλεγχος, η γενική και η καλλιέργεια ούρων, ο ορολογικός
έλεγχος για ηπατίτιδα, όταν ο έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας δεν είναι
φυσιολογικός, και η ακτινογραφία θώρακος.
Η εξακρίβωση της αιτίας του
πυρετού αγνώστου αιτιολογίας εξακολουθεί να είναι πρόκληση για τον κλινικό
ιατρό, παρά την ύπαρξη των προηγμένων διαγνωστικών δοκιμασιών, απεικονιστικών
μεθόδων και τεχνικών.
Αιτιολογία
Υπάρχουν περισσότερα από 200
αναφερόμενα αίτια, που μπορεί να ευθύνονται για τον πυρετό αγνώστου
αιτιολογίας, τα οποία ταξινομούνται βασικά σε 4 διαγνωστικές κατηγορίες:
•
Λοιμώξεις (οι πλέον συχνές, 40%)
•
Νεοπλάσματα (30% περίπου)
•
Μη λοιμώδη φλεγμονώδη νοσήματα (νοσήματα του
κολλαγόνου και αγγειίτιδες, 20%) και
•
Διάφορα
1. Λοιμώξεις. Συστηματικές - εντοπισμένες.
α) βακτηριακές (φυματίωση, υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτις, βρουκέλλωση,
τυφοειδής πυρετός, λεπτοσπείρωση, νόσος Lyme, αποστήματα-υποδιαφραγματικά
και ενδοπυελικά, πυρετός Q από την Coxiella burnetii, νόσος εξ'ονύχων γαλής), β) ιογενείς (E-BV, HIV, CMV), γ) μυκητιασικές (καντιντίαση, ασπεργίλλωση,
πνευμονοκύστη ca-rinii), δ) παρασιτικές (ελονοσία,
αμοιβάδωση, τοξοπλάσμωση). Η χολαγγειίτις, η οστεομυελίτις (ΣΣ, γνάθου), οι
ουρολοιμώξεις και οι παραρρινοκολπίτιδες μπορεί επίσης να ευθύνονται για
παρατεταμένο πυρετό. Ειδική κατηγορία αποτελούν επίσης, οι εξής παρατεταμένοι
πυρετοί: α) ο ουδετεροπενικός, β) ο πυρετός από ενδονοσοκομειακά στελέχη και γ)
της λοίμωξης HIV.
2. Νεοπλάσματα. α) υπερνέφρωμα, β) λέμφωμα,
καινόσος Castleman και σπάνια τα μυελοδυσπλαστικά
σύνδρομα, γ) ηπάτωμα, δ) λευχαιμίες, ε) μύξωμα του καρδιακού κόλπου. Στη
παιδική ηλικία περιλαμβάνεται και το νευροβλάστωμα.
3. Νοσήματα του συνδετικού ιστού.
α)
συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, β) οζώδης πολυαρτηρίτις, και κοκκιωμάτωση Wegener, γ) ρευματοειδής αρθρίτις, δ) ρευματική πολυμυαλγία, ε) κροταφική
αρτηρίτις και νόσος Takayasu, στ) νόσος Still ενηλίκων, ζ)
κρυοσφαιριναιμίες, η) νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet, θ) Πολυμυοσίτις
4. Διάφορα.
α)
θυρεοειδίτις, β) σαρκοείδωση, γ) νόσος του Whipple, και νόσος Crohn, δ) οικογενής μεσογειακός
πυρετός, καθώς και τα άλλα κληρονομικά σύνδρομα περιοδικού πυρετού (π.χ. υπερ-IgD σύνδρομο),
ε) υποτροπιάζοντα πνευμονικά έμβολα, στ) κοκκιωματώδης ηπατίτις, ζ) το οζώδες
ερύθημα, η) φαρμακογενής πυρετός, θ) τεχνητός πυρετός (νόσος Munchausen). Το 30% περίπου των νοσηλευμένων ασθενών στα νοσοκομεία
μπορεί να εμφανίσει ανεπιθύμητες φαρμακογενείς αντιδράσεις, συμπεριλαμβανομένου
και του πυρετού. Ο φαρμακογενής πυρετός που στο 25% συνοδεύεται από
ηωσινοφιλία, οφείλεται σε αλλεργική ή ιδιοσυγκρασική αντίδραση ή σε διαταραχή
της θερμορρύθμισης. Τα φάρμακα που συνήθως ευθύνονται για πυρετό είναι τα
σαλικυλικά, η θειουρακίλη, τα ιωδιούχα, τα αντιεπιληπτικά (φενυντοϊνη,
βαρβιτουρικά), τα Η1 και Η2 αντιϊσταμινικά, τα αντιμικροβιακά (σουλφοναμίδες,
πενικιλλίνες, νιτροφουράνια, ανθελονοσιακά), η ισονιαζίδη, η μεθυλ-ντόπα και οι
υδραλαζίνες, η προκαϊναμίδη και η κινιδίνη, σπάνια δε, η διγοξίνη και οι
αμινογλυκοσίδες.
Ομως, παρά τον ενδελεχή και
μεθοδευμένο κλινικο-εργαστηριακό έλεγχο σε ένα ποσοστό περίπου 10-15% των
ασθενών δεν τίθεται οριστική αιτιολογική διάγνωση, στο δε 75% αυτών των
περιπτώσεων ο πυρετός υφίεται αυτόματα με αποτέλεσμα ιατρός και ασθενείς να μη
γνωρίζουν την αιτία του πυρετού, ενώ στο 15% με την πάροδο του χρόνου, η
υποκείμενη νόσος εκδηλώνεται πλέον με την κλασική της μορφή.
Από τα ως άνω αίτια του
πυρετού αγνώστου αιτιολογίας, θα πρέπει ιδιαίτερα να μην παραβλέπονται μερικά
επιλεγμένα αίτια όπως π.χ, είναι: α) οι διάχυτες κοκκιωματώσεις (φυματίωση,
ιστοπλάσμωση, σαρκοείδωση), β) το λέμφωμα, γ) η θρομβοεμβολική νόσος, δ) η
ενδοκαρδίτις, ε) η κροταφική αρτηρίτις και η ρευματική πολυμυαλγία, στ) η νόσος
Still των ενηλίκων, ζ) ο φαρμακογενής πυρετός, η) ο τεχνητός
πυρετός και θ) οι περιοδικοί πυρετοί.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η
εξωπνευμονική φυματίωση, τα νεοπλάσματα των συμπαγών οργάνων, η λοιμώδης
ενδοκαρδίτις και οι αποστηματικές ενδοκοιλιακές διεργασίες σήμερα, λόγω των
νεότερων απεικονιστικών μεθόδων θεωρούνται λιγότερο συχνά αίτια του εν λόγω
πυρετού, απ' ότι στο παρελθόν.
Επιδημιολογία.
Η γεωγραφική κατανομή του πληθυσμού, θα πρέπει να
λαμβάνεται υπ'όψιν και να μη λησμονούνται οι λοιμώξεις παγκόσμιας κατανομής
όπως π.χ. η ελονοσία, ο τυφοειδής πυρετός, η λοίμωξη HIV, η
φυματίωση και τα αμοιβαδικά ηπατικά αποστήματα.
Ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, η αιτιολογία του πυρετού είναι
διαφορετική. Στην παιδική ηλικία π.χ. το 30% εμφανίζει αυτοπεριοριζόμενα
αδιάγνωστα ιογενή σύνδρομα, ενώ στα ηλικιωμένα άτομα (ηλικίας άνω των 65 ετών)
τα πολυσυστηματικά νοσήματα, όπως είναι τα ρευματικά, οι αγγειίτιδες
(γιγαντοκυτταρική, ρευματική πολυμυαλγία) και η σαρκοείδωση ευθύνονται για το
30% των περιπτώσεων. Στους ενήλικες οι λοιμώξεις (25-40%) και τα κακοήθη
νεοπλάσματα (25-40%) ευθύνονται για την πλειονότητα των περιπτώσεων πυρετού
άγνωστης αιτιολογίας.
Η ανοσολογική κατάσταση σχετίζεται επίσης με την
αιτιολογία του πυρετού. Στους ουδετεροπενικούς ασθενείς οι μυκητιάσεις και οι
βακτηριακές λοιμώξεις είναι οι κύριες αιτίες του πυρετού. Για του
ανοσοκατεσταλμένους δε ασθενείς δεν θα πρέπει να παραβλέπονται ο
μεγαλοκυτταροϊός (CMV λοίμωξη), οι μυκητιάσεις, η
νοκαρδίωση, η πνευμονία από πνευμονοκύστη carinii, και οι μυκοβακτηριδιακές λοιμώξεις.
Διαγνωστική προσπέλαση
Δεν υπάρχει καθορισμένη
διαγνωστική στρατηγική, αλλά αυτή θα πρέπει να καθοδηγείται από το πιθανό
διαγνωστικό «νήμα» που αναδεικνύεται από το ιστορικό, την αντικειμενική εξέταση
και τις βασικές εργαστηριακές εξετάσεις. Επι απουσίας ευρημάτων εξ' αυτών,
πολύτιμη βοήθεια προσφέρουν οι τεχνικές της πυρηνικής ιατρικής καθώς και η
ερευνητική λαπαροτομία και οι διαδερματικές βιοψίες.
Το ιστορικό. Η λήψη λεπτομερούς ιστορικού
είναι εκ των ων ουκ άνευ. Η απώλεια σωματικού βάρους, οι νυχτερινοί ιδρώτες, το
ρίγος και η ταχυκαρδία, ο κνησμός, η καταβολή δυνάμεων είναι ουσιώδη για τη
διάγνωση. Σημειώνονται ειδικά τα ταξίδια στο εξωτερικό, η τυχόν επαφή με άλλα
άτομα που έπασχαν από κάποιο λοιμώδες νόσημα, η σεξουαλική ζωή και η χρήση
φαρμάκων, η έκθεση σε διάφορες χημικές ουσίες, η επαφή με ζώα ή πτηνά, τυχόν
δήγματα, εκδορές, εξανθήματα ή διάρροιες, πρόσφατο ιστορικό χειρουργικής
επέμβασης ή ανοσοποίησης.
Η μορφή του πυρετού. Ο τύπος του πυρετού (π.χ.,
υφέσιμος, διαλείπων, εκτικός) σπάνια είναι σήμερα διαγνωστικός. Ομως, ο Pel-Ebstein της νόσου Hodgkin, ο κυματοειδής της
βρουκέλλωσης, ο υφέσιμος πυρετός των διαπυήσεων, ο τριταίος και τεταρταίος της
ελονοσίας, ο συνεχής πυρετός του τυφοειδούς πυρετού, που συνοδεύεται από
σχετική βραδυκαρδία, ο εκτικός πυρετός (διαλείπων αμφημερινός) της φυματίωσης,
ο διπλός αμφημερινός της λεϊσμανίασης, μπορεί να κατευθύνουν τον ιατρό στη
διάγνωστική διερεύνηση.
Πολλά από τα ως άνω αίτια (νεανική ρευματοειδής
αρθρίτις, νόσος Still ενηλίκων, νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet, νόσος Crohn) καθώς και άλλα σπάνια
(σύνδρομα οικογενούς περιοδικού πυρετού - μεσογειακός, υπερ-IgD, TNF receptor associated) μπορεί να συνοδεύονται από περιοδικούς πυρετούς.
Hαντικειμενική εξέταση. Η
λεπτομερής και καθημερινή αντικειμενική εξέταση μπορεί να συμβάλει στη διάγνωση
στο 60% των περιπτώσεων του πυρετού αγνώστου αιτιολογίας. Η εξέταση θα πρέπει
να κατευθύνεται σε κάθε σύστημα, ελέγχοντας δε ιδιαίτερα τον ασθενή για λεμφαδενοπάθεια,
εξάνθημα, αρθρίτιδα, φύσημα, ηπατοσπληνομεγαλία. Η εξέταση θα πρέπει να
συμπληρώνεται με δακτυλική εξέταση του ορθού και κολπική εξέταση.
Μερικά από τα αντικειμενικά
ευρήματα έχουν ιδιαίτερη διαγνωστική σημασία, όπως, π.χ. η επώδυνη ευαισθησία
των παραρρινίων κόλπων (ιγμορίτις), η επώδυνη ευαισθησία και τα οζίδια στην
ψηλάφηση, με μείωση των σφύξεων της κροταφικής αρτηρίας (κροταφική αρτηρίτις),
οι εξελκώσεις του στοματοφάρυγγος (ΣΕΛ, Behcet, φλεγμονώδη νοσήματα εντέρου,
ιστοπλάσμωση), η διόγκωση και επώδυνη ευαισθησία του θυρεοειδούς αδένος
(θυρεοειδίτις), τα καρδιακά φυσήματα (ενδοκαρδίτις), η κοιλιακή λεμφαδενοπάθεια
και σπληνομεγαλία (λέμφωμα, ενδοκαρδίτις, κοκκιωματώδης νόσος), ο περιορθικός
κλυδασμός και η ευαισθησία (απόστημα), η ευαισθησία του προστάτη και τυχόν
κλυδασμός (απόστημα), τα οζίδια όρχεος (οζώδης πολυαρτηρίτις), τα οζίδια
επιδιδυμίδος (διάχυτη κοκκιωμάτωση), οι πετέχειες, οι γραμμοειδείς αιμορραγίες
και τα υποδόρια οζίδια (συστηματική αγγειίτις, ενδοκαρδίτις).
Συνδυασμός εκδηλώσεων
1. Πυρετός, πολυαρθρίτις και
συμμετρική υμενίτις: α) ρευματοειδής αρθρίτις, β) ΣΕΛ, γ) ιογενής αρθρίτις.
2. Πυρετός, και πολυαρθρίτις: α)
λοιμώδη νοσήματα, β) αντιδραστική αρθρίτις, γ) συστηματικά ρευματικά νοσήματα,
δ) κρυσταλλογενής αρθρίτις, ε) διάφορα (σαρκοείδωση, αγγειίτιδες και νόσος Kawasaki, oζώδες ερύθημα, πολυμυοσίτις, νεοπλάσματα).
3. Πυρετός που προηγείται της
αρθρίτιδος: α) ιογενής αρθρίτις, β) αντιδραστική αρθρίτις, γ) νόσος Still, δ) βακτηριακή ενδοκαρδίτις.
4. Επίμονα επεισόδια πυρετού, με
μυαλγίες, αρθραλγίες και αυξημένες πρωτείνες οξείας φάσης: α) λοιμώξεις
(ενδοκαρδίτις, ιοί - EBV, CMV), β) φλεγμονώδη νοσήματα
(αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα - ΣΕΛ, ΡΑ, ν. Still, - σαρκοείδωση, αγγειίτις-ΜΠΑ, Wegener, ΘΠΛ-φάρμακα γ) κακοήθη
νεοπλάσματα (λέμφωμα, υπερνέφρωμα)
5. Πυρετός, εξάνθημα και αρθρικές
εκδηλώσεις: α) αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα, β) ιογενείς λοιμώξεις, γ)
αγγειίτιδες, δ) νόσος Still, ε) λέμφωμα, στ)
παρανεοπλασματική εκδήλωση.
Η εργαστηριακή διερεύνηση
Αρχικά συνιστάται μια ελάχιστη
διαγνωστική εκτίμηση που περιλαμβάνει: TKE, LDH, Mantoux, έλεγχο για HIV & EBV, καλλιέργεια
αίματος, Ra-test & ANA, και
ακτινογραφία θώρακος.
Στην εκτίμηση της λοίμωξης περιλαμβάνονται οι καλλιέργειες (αίματος,
ούρων και άλλων προσιτών υγρών), για βακτηρίδια, μύκητες, ιούς και
μυκοβακτηρίδια, καθώς και η αξονική τομογραφία κοιλίας.
Οι ορολογικές δοκιμασίες, για έλεγχο λοιμώξεων ή
αυτοανόσων νοσημάτων θα πρέπει να είναι κατευθυνόμενες, να γίνονται με σύνεση
και να μην υπερεκτιμώνται, διότι πολλές εξ' αυτών δεν είναι παθογνωμονικές,
αφού μπορεί να είναι και ψευδώς θετικές, θα πρέπει δε να ερμηνεύονται με τα
κλινικά και επιδημιολογικά δεδομένα.
Οι νεότερες ανοσολογικές και
πιο ειδικές μοριακές μέθοδοι (π.χ. PCR) μπορεί να βοηθήσουν στην
αποκάλυψη ειδικών λοιμώξεων.
Για την αποκάλυψη νοσημάτων
του συνδετικού ιστού τα ΑΝΑ και ο ρευματοειδής παράγων είναι δοκιμασίες ελέγχου
ρουτίνας (screening tests).
H
TKE είναι ευαίσθητη, αλλά όχι ειδική, για την κροταφική
αρτηρίτιδα και τη ρευματική πολυμυαλγία. Τα κακοήθη νεοπλάσματα (λέμφωμα,
πολλαπλούν μυέλωμα, μεταστατικά παχέος εντέρου και μαστού), οι λοιμώξεις
(ενδοκαρδίτιδα), τα φλεγμονώδη νοσήματα (ΡΑ, γιγαντοκυτταρική αρτηρίτις, ν. Still) και το νεφρωσικό σύνδρομο
συνοδεύονται συνήθως με τιμές μεγαλύτερες των 100 mm/h.
Βρογχοσκόπηση, θα πρέπει να χρησιμοποιείται
για τη λήψη δειγμάτων για μικροβιολογική και ιστολογική εξέταση, όταν ο ασθενής
αδυνατεί να δώσει πτύελα για εξέταση.
Οι απεικονιστικές
διαγνωστικές μέθοδοι, όπως η CT κοιλίας, που είναι χρήσιμη
ιδιαίτερα για το λέμφωμα και τις κοκκιωματώδεις διεργασίες, ενώ η MRI είναι
πιο ευαίσθητη για τη διάγνωση επισκληριδίου αποστήματος και αγγειιτίδων. Το
υπερηχογράφημα είναι χρήσιμο για αποκάλυψη τυχόν βλάβης νεφρού, παγκρέατος και
χοληφόρων το δε υπερηχογράφημα καρδιάς επί υποψίας ενδοκαρδίτιδος ή κολπικού
μυξώματος.
Ο ραδιοϊσοτοπικός έλεγχος, (Tc99, Ga67, In111, PET), μπορεί να χρησιμεύσει για την αναζήτηση βακτηριακής
λοίμωξης ή την εξακρίβωση εντοπισμένης φλεγμονώδους διεργασίας.
Οι επεμβατικές διαγνωστικές
μέθοδοι,
μπορεί σε ειδικές περιπτώσεις να θέσουν τη διάγνωση, όπως π.χ., η ΟΝΠ, επί
κεφαλαλγίας για τον αποκλεισμό μηνιγγίτιδος, η βιοψία δερματικού εξανθήματος
και μυός για αγγειίτιδα ή λοίμωξη, η βιοψία λεμφαδένος για νεόπλασμα, λέμφωμα,
κοκκιωματώδη νόσο (σαρκοείδωση), φυματίωση και πυρετό εξ' ονύχων γαλής, η
οστεομυελική βιοψία για αιματολογική νόσο. Η αμφοτερόπλευρη βιοψία κροταφικής
μπορεί να διαγνώσει κροταφική αρτηρίτιδα σε ηλικιωμένο ασθενή με ανεξήγητα
υψηλή ΤΚΕ. Η βιοψία του υπεζωκότος ή του περικαρδίου προσφέρει στην εκτίμηση
της εξωπνευμονικής φυματίωσης. Η βιοψία ήπατος θα πρέπει να γίνεται σε κάθε
ασθενή με πυρετό αγνώστου αιτιολογίας με διαταραγμένη την ηπατική λειτουργία
και μπορεί να οδηγήσει στη διάγνωση στο 15% των περιπτώσεων (κοκκιωματώδης
νόσος, κεγχροειδής φυματίωση, λέμφωμα). Ο ρόλος της ερευνητικής λαπαρατομίας
είναι σήμερα αμφισβητήσιμος, λόγω των νεοτέρων απεικονιστικών μεθόδων (CT, MRI). Η λαπαροτομία ή η λαπαροσκόπηση θα πρέπει να αποφασίζονται όταν ο
ασθενής συνεχίζει να επιδεινώνεται και η διάγνωση δεν έχει ακόμη τεθεί
παρά τον εκτεταμένο
κλινικο-εργαστηριακό έλεγχο. Θεραπευτικές δοκιμές
Πριν από την επιβεβαίωση της
αιτιολογίας του πυρετού θα πρέπει να αποφεύγεται η εμπειρική χορήγηση
αντιβιοτικών διότι μπορεί να καθυστερήσουν τη διάγνωση ενδεχόμενης λανθάνουσας
λοίμωξης ή μη εμφανούς αποστήματος αυξάνοντας συγχρόνως τη μικροβιακή
αντίσταση.
Τα ανοσοκατασταλτικά εξάλλου φάρμακα
συμπεριλαμβανομένων των κορτικοστεροειδών μπορεί να καλύψουν ή να μεταβάλουν
τις μορφές των λοιμώξεων που συνήθως υπάρχουν. Η εμπειρική θεραπεία θα πρέπει
να αποφεύγεται εκτός των περιπτώσεων υποψίας διάσπαρτης φυματίωσης,
επιδεινούμενης ύποπτης βακτηριαιμίας ή χρόνιας λοίμωξης απειλητικής για τη ζωή
του ασθενούς. ΝΊέχρι να τεθεί η διάγνωση, συνιστάται μόνο υποστηρικτική συμπτωματική
αγωγή. Η τυφλή χορήγηση αντιβιοτικών μπορεί να καλύψει υπάρχουσα λοίμωξη και να
δυσκολέψει τη διάγνωση. Η εμπειρική χορήγηση κορτικοστεροειδών είναι δυνατόν να
συγκαλύψει φλεγμονώδες νόσημα χωρίς όμως να το θεραπεύσει.
Περίληψη. Αν και ο κατάλογος των πιθανών
αιτίων του πυρετού αγνώστου αιτιολογίας είναι μεγάλος, η συστηματική προσέγγιση
του ασθενούς θα πρέπει να αρχίζει με ένα λεπτομερές ιστορικό και να
συμπληρώνεται με ενδελεχή, καθημερινή αντικειμενική εξέταση χωρίς να
παραβλέπονται οι ασυνήθεις εκδηλώσεις κοινών νοσημάτων.
Επιλεγμένη Βιβλιογραφία
1. Arnow PM, Flaherty JP. Fever of unknown
origin. Lancet 1997; 350: 57-80.
2. Mackowiak PA, Durack DT. Fever of Unknown
Origin. In: Principles and practice of infections diseases. Mandell GL, Bennett
JE, Dolin R (eds). 6th edition, Elsevier, Churchill, Livingstone, 2005,
pp 718-729.
3. Mourad O, Palda A, Detsky A. A comprehensive
evidence-based approach to fever of unknown origin. Arch Int Med 2003;
163: 545-551.
4. Bor DH. Approach to the adult with fever of
unknown origin. UpToDate 2005.
5. Amin K, Kauffman CA. Fever of Unknown Origin.
A strategic approach to this diagnostic dilemma. Post Grad Med 2003;
114: 69-75.
Ανασκόπηση των Trans Λιπαρών Οξέων από την Ευρωπαϊκή Αρχή Ασφάλειας Τροφίµων
Μιχάλης Τορναρίτης
Ερευνητικό και Εκπαιδευτικό Ίδρυµα
Υγεία του Παιδιού
Με
σκοπό τη διευκρίνιση
του ρόλου των Trans
Λιπαρών Οξέων στην
ανθρώπινη υγεία, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή ζήτησε από την Ευρωπαϊκή
Αρχή Ασφάλειας Τροφίµων (European Food Safety Authority, EFSA) µια επιστηµονική
γνώµη. Η έκθεση της Αρχής δηµοσιεύθηκε τον Αύγουστο
2004 και µεταφράστηκε για την αιδιατρική
Ενηµέρωση.
Τι είναι τα Trans Λιπαρά Οξέα;
Τα ακόρεστα λιπαρά
οξέα είναι µόρια που περιέχουν
τουλάχιστον ένα διπλό
δεσµό. Ταξινοµούνται ως cis ή trans ανάλογα µε τη δοµή του διπλού
δεσµού µέσα στο µόριο. Τα περισσότερα ακόρεστα λιπαρά οξέα στη
διατροφή απαντούν µε τη cis µορφή ενώ σε µικρή αναλογία µε τη trans µορφή. Τα
Trans Λιπαρά Οξέα (ΤΛΟ) προέρχονται από τη διατροφή από 3 κύριες πηγές:
•
Βακτηριακό σχηµατισµό ακόρεστων λιπαρών
οξέων στο στόµαχο των µηρυκαστικών ζώων
όπως οι
αγελάδες και τα
πρόβατα (µεταφερόµενα στο λίπος,
κρέας και γάλα των µηρυκατικών)
•
Βιοµηχανική
υδρογόνωση ή στερεοποίηση
των φυτικών ελαίων που χρησιµοποιούνται για
την επάλειψη λίπους ή στα µαγειρικά λίπη
•
Ζέσταµα ή τηγάνισµα των ελαίων σε υψηλές
θερµοκρασίες
Τα ΤΛΟ, εποµένως, υπάρχουν στο βοδινό και πρόβειο λίπος και τα
ζωικά παράγωγα από το κρέας και το γάλα τους. Βρίσκονται επίσης σε αλείµµατα
λίπους και προϊόντα
ζαχαροπλαστικής όπως
µπισκότα, κέϊκς, πίττες
και στα τηγανισµένα φαγητά.
Τρέχουσα Πρόσληψη
Ανάµεσα στις χώρες της Ευρωπαϊκής ένωσης η πρόσληψη ΤΛΟ
ποικίλει ευρέως. Το 1995/6
η υπολογιζόµενη πρόσληψη ΤΛΟ
κυµαινόταν στα 1,2-6,7 g/µέρα
στους άνδρες και 1,7-4,1 g/µέρα στις γυναίκες µε τη µικρότερη κατανάλωση στις
χώρες τις µεσογείου. Πρόσφατες µελέτες, πάντως, έδειξαν ότι
η πρόσληψη ΤΛΟ
σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες
συνεχίζει να ελαττώνεται µε την
επαναπροσδιορισµό της σύνθεσης των αλειµµάτων
λίπους που στόχευαν στη µειωµένη σύνθεση σε ΤΛΟ.
Καρδιαγγειακά νοσήµατα
Έχει τεκµηριωθεί από
πολλές µελέτες στον άνθρωπο ότι
τα ΤΛΟ, όπως και τα κορεσµένα λίπη, αυξάνουν
τα επίπεδα της LDL (κακής) χοληστερόλης στον
ορό αυξάνοντας έτσι
τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο (ΣΝ).
Σε αντίθεση όµως µε τα κορεσµένα λίπη, τα ΤΛΟ οδηγούν επίσης σε
µείωση των επιπέδων της HDL (καλής)
χοληστερόλης και αυξάνουν
τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων του
ορού, στοιχεία που επίσης
συνδυάζονται µε αυξηµένο κίνδυνο για ΣΝ. Έτσι σε αντιστοιχία επιπέδων (ανά
γραµµάριο), τα ΤΛΟ αυξάνουν τον κίνδυνο για ΣΝ περισσότερο από τα
κορεσµένα λιπαρά οξέα.
Η πρόσληψη πάντως των ΤΛΟ στην
Ευρώπη είναι δέκα φορές µικρότερη απ’ αυτή
των κορεσµένων λιπαρών οξέων. Σύµφωνα µε τον καθηγητή Albert
Flynn, πρόεδρο της επιτροπής της EFSA, δεδοµένης της τρέχουσας πρόσληψης
ΤΛΟ, η πιθανότητα
να αυξάνουν σηµαντικά τον κίνδυνο για ΣΝ είναι πολύ µικρότερη σε σχέση
µε τα κορεσµένα λιπαρά οξέα, τα οποία καταναλώνονται σε µεγαλύτερη ποσότητα από
τις διατροφικές ανάγκες σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες.
Άλλοι κίνδυνοι στην υγεία
Η EFSA
συµπεραίνει σε σχέση µε
άλλους κινδύνους στην υγεία ότι οι µελέτες στον άνθρωπο δεν έδειξαν
πειστικά ακόµα άλλες ανεπιθύµητες
ενέργειες σε παραµέτρους όπως η αρτηριακή πίεση
ή η αντίσταση στην ινσουλίνη που συνοδεύει το
Ζωικά σε σχέση µε τα βιοµηχανικά ΤΛΟ
Παρ’ όλο που τα ζωικά λίπη και τα βιοµηχανικά στερεοποιηµένα λίπη
περιέχουν ίδιου τύπου ΤΛΟ, η ποσότητα
σε κάθε είδος
σαφώς διαφέρει. Στις περισσότερες παρεµβατικές µελέτες µε
συµµετοχή ανθρώπων µέχρι σήµερα, έχουν
χρησιµοποιηθεί ΤΛΟ από υδρογονωµένα φυτικά έλαια. Γι’ αυτό το λόγο η
ESFA συµπεραίνει πως δεν είναι δυνατό ακόµα να λεχθεί αν οι επιπτώσεις υγείας
διαφέρουν ανάλογα µε την πηγή των ΤΛΟ. ∆εν υπάρχει επίσης αξιόπιστη
µέθοδος εργαστηριακής διάκρισης,
σε µεγάλη ποικιλία τροφίµων,
όπως των
γαλακτοκοµικών προϊόντων ή του βοδινού λίπους
σε σχέση µε αυτά των υδρογονωµένων ελαίων.
∆ιατηρήστε χαµηλή πρόσληψη
Η ανασκόπηση της EFSA υπογραµµίζει ότι τα
ΤΛΟ αυξάνουν τον
κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήµατα και συνεπώς η πρόσληψη
ΤΛΟ από όλες τις πηγές πρέπει
να διατηρηθεί χαµηλή.
Η αποµάκρυνση ή η ελάττωση της πρόσληψης των ΤΛΟ σε πολλά είδη διατροφής
πρέπει να συνεχιστεί και πρέπει να
αντικατασταθούν µε cis-ακόρεστα λίπη
παρά µε κορεσµένα λίπη
όπου αυτό είναι δυνατό.
Βιβλιογραφία
European Food Safety Authority (2004). Opinion of
the Scientific
Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies on Trans fatty acids in
foods and the effect on human health of the consumption of trans fatty acids.
www.efsa.eu.int