Πρωκτολογία . ΑΦΡΟΔΙΣΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

 

Στο κεφάλαιο αυτό θα περιγράψουμε αφροδίσιες παθήσεις του πρωκτικού σωλήνα και του ορθού όπως επίσης και άλλες καταστάσεις που έχουν σχέση με τον "πρωκτικό έρωτα" (anal eroticism). Οι παθήσεις αυτές είναι συχνότερες σε ομοφυλόφιλους άνδρες και λιγότερο σε γυναίκες. Τις παθήσεις αυτές οι χειρουργοί τις βλέπουν πιο σπάνια από ότι οι δερματολόγοι, προφανώς γιατί οι άρρωστοι είναι γνώστες της καταστάσεως τους και κάνουν την σχετική επιλογή του θεράποντος ιατρού, θα τις περιγράψουμε όμως εδώ κυρίως γιατί είναι δυνατό να συνυπάρχουν με άλλες παθήσεις της περιοχής. Τις παθήσεις

αυτές μπορούμε να τις διαιρέσουμε σε τρεις μεγάλες κατηγορίες, σε φλεγμονές, σε τραύματα και ξένα σώματα και σε μη ειδικές καταστάσεις. Φλεγμονές Στις φλεγμονές περιλαμβάνονται η γονόρροια (βλεννόροια), η σύφιλις, το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS) και η ηπατίτιδα. Στη γονόρροια υπάρχει εκροή πύου από τον αυλό του πρωκτικού σωλήνα χωρίς όμως τα άλλα ευρήματα που υπάρχουν σε περιπτώσεις ραγέντος περιεδρικού αποστήματος ή κολίτιδας. Το πύον έχει χαρακτηριστική οσμή, το δέρμα είναι εξέρυθρο και υπάρχει κνησμός στη περιοχή (Marino and Mansini 1976). Η σύφιλις εκδηλώνεται σαν ένα έλκος σκληρό και μάλλον ανώδυνο. Κάθε έλκος που δεν έχει τους τυπικούς χαρακτήρες της κοινής ραγάδας του δακτυλίου πρέπει να κινεί την υποψία του εξετάζοντος (Simmons and Tomson 1988). Η διάγνωση της γονόρροιας επιβεβαιώνεται με μικροσκοπική εξέταση του πύου για ανεύρεση γονοκόκκων ενώ της συφιλίδας με ορολογικές αντιδράσεις. Είναι καλό οι άρρωστοι αυτοί να παραπέμπονται σε δερματολόγους ιατρούς για παραπέρα αντιμετώπιση. AIDS (Σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας) Είναι γνωστό ότι ο πρωκτικός έρωτας είναι ένας από τους βασικούς τρόπους μετάδοσης του ιού που προκαλεί το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας. Παλαιότερα οι ομοφυλόφιλοι χαρακτηρίζονταν σαν ομάδα υψηλού κινδύνου, από τότε όμως που έγινε σχετική διαφώτιση και λαμβάνονται ανάλογα προληπτικά μέτρα (χρησιμοποίηση προφυλακτικού, επιλογή ερωτικού συντρόφου) ο χαρακτήρας της νόσου τείνει να γίνει μάλλον ενδημικός. Δεν υπάρχουν ειδικές αλλοιώσεις στο ορθό. Οι ενδεχόμενες μηχανικές κακώσεις (εκδορές, μικροτραυματισμοί) δεν είναι ειδικές του συνδρόμου. Πιθανώς οι άρρωστοι στην αρχή της μόλυνσης να παρουσιάσουν κάποιο ανεξήγητο πυρετό για 3-4 εβδομάδες ενώ μπορεί σε ομοφυλόφιλους να προκαλέσει βάσιμες υποψίες για την πάθηση μια ανεξήγητη κατά τα άλλα βουβωνική λεμφαδενοπάθιεα που στην ιστολογική εξέταση θα δείξει μόνο φλεγμονώδεις αλλοιώσεις (Simmons and Thomson 1988). Ηπατίτιδα Και η ηπατίτιδα τόσο η τύπου Α όσο, και κυρίως, η τύπου Β μεταδίδεται με τον πρωκτικό έρωτα. Σε βιοψίες ήπατος έχει βρεθεί ότι το 56% των ομοφυλόφιλων πάσχουν από ενεργό ηπατίτιδα ή ενεργό κίρρωση (Simmons and Thomson 1988). Ο κίνδυνος όμως της μετάδοσης της ηπατίτιδας τύπου Β μπορεί να περιορισθεί με τη χρησιμοποίηση του ειδικού εμβολίου. Ξένα σώματα - Τραύματα Ξένα σώματα που προέρχονται από κατάποση σπάνια προκαλούν πρόβλημα στο ορθό, ιδίως στην περιοχή του πρωκτικού σωλήνα, από ενσφήνωση ή εξέλκωση του βλεννογόνου (καρφίτσες, παραμάνες, κομμάτια γυαλιού κλπ.). Τα περισσότερα ξένα σώματα εισάγονται από το ορθό είτε σαν ατύχημα είτε με τη βοήθεια του παθόντος. Έχει περιγραφεί πολύ μεγάλη ποικιλία ξένων σωμάτων σε σχήμα και μέγεθος, από τα πιο μικρά μέχρι τα πιο μεγάλα και ογκώδη. Στην περίπτωση που τα ξένα σώματα εισέρχονται στο ορθό με τη βοήθεια του παθόντος συνήθως πρόκειται για διανοητικά καθυστερημένα άτομα ή πάσχοντες από πρωκτίτιδα, οπότε το ξένο σώμα χρησιμοποιείται για ανακούφιση από τον κνησμό. Κυρίως όμως αφορά στους ομοφυλόφιλους χωρίς αυτό να σημαίνει ότι το πρόβλημα περιορίζεται μόνο στους άνδρες αφού όλο και συχνότερα περιγράφονται τέτοιες περιπτώσεις και σε γυναίκες (Simmons and Thomson 1988). Η εντόπιση των ξένων σωμάτων γίνεται με την ορθοσιγμοειδοσκόπηση και, όταν το ξένο σώμα έχει ξεφύγει πιο πάνω από το ορθοσιγμοειδές, με ακτινολογικό έλεγχο ή κολοσκόπηση. Η αφαίρεση τους γίνεται συνήθως από τον πρωκτό κάτω από νάρκωση ή ενδορραχιαία αναισθησία (για μεγαλύτερη χάλαση των σφιγκτήρων). Στην αρχή προκαλείται διαστολή του δακτυλίου και στη συνέχεια το ξένο σώμα αφαιρείται με τη βοήθεια κοινών λαβίδων ή γυναικολογικών, με τη βοήθεια συσκευής αναρροφήσεως ή ακόμη και οργάνου σε σχήμα τρυπανιού για τα μαλακά αντικείμενα π.χ. τα φρούτα. Κατά την έλξη των μεγάλων ξένων σωμάτων, κεντρικά στο έντερο (επάνω από αυτά) δημιουργείται αρνητική πίεση στον αυλό που δεν τα επιτρέπει να εξέλθουν. Στην περίπτωση αυτή είναι καλό να τοποθετείται ελαστικός σωλήνας που διεκβάλεται πάνω από το ξένο σώμα. Με τον τρόπο αυτό η είσοδος του αέρα κεντρικά εξουδετερώνει την αρνητική πίεση που δημιουργείται στον εντερικό αυλό. Εάν ο σωλήνας είναι καθετήρας τύπου Foley, το φουσκωμένο μπαλονάκι χρησιμοποιείται και για την έλξη του ξένου σώματος. Όταν το ξένο σώμα ανέλθει πάνω από το ορθοσιγμοειδές και εφόσον δεν έχουν προκληθεί κακώσεις στο έντερο η καλύτερη τακτική είναι της αναμονής με την ελπίδα της καθόδου του στο ορθό. Εάν αυτό δεν συμβεί το ξένο σώμα αφαιρείται με εγχειρητική διάνοιξη της κοιλιάς και μηχανική προώθηση του προς το ορθό (Parks 1988). Κακώσεις στο ορθό μπορεί να προκληθούν τυχαία και από μικρότερα σώματα όπως το ιατρικό θερμόμετρο ή το ρύγχος συσκευής υποκλυσμού ή ακόμη από είσοδο αέρος στο έντερο με πίεση χάριν "παιδείας" σε παιδιά ή για εγκληματική ενέργεια. Από τη βίαιη εισαγωγή του αέρα μπορεί να προκληθεί ρήξη στο ορθό ή σε άλλο σημείο του παχέος εντέρου, με μεγάλο μετεωρισμό της κοιλιάς ή και "collapsus" όταν οι βλάβες είναι μεγάλες. Ιδιαίτερα πρέπει να μνημονεύσουμε τις ιατρογενείς κακώσεις που προκαλούνται κατά την ορθοσιγμοειδοσκόπηση ή την κολοσκόπηση. Κατά περίεργο τρόπο είναι συχνότερες σε υγιές έντερο πιθανώς γιατί οι γιατροί είναι περισσότερο βίαιοι στους χειρισμούς τους. Τέλος κακώσεις στην περιοχή μπορεί να προκληθούν κατά τις ουρολογικές ή γυναικολογικές επεμβάσεις με συνηθέστερη κατάληξη τα ορθοκολπικά ή ορθοκυστικά συρίγγια. Ακόμη τραυματισμοί μπορεί να προκληθούν από την παρά φύση συνουσία. Εκδηλώνονται σαν επιπολής ελκώσεις στο δέρμα του πρωκτικού σωλήνα ή σαν έλκη στο βλεννογόνο του ορθού. Όταν το ιστορικό είναι ατελές είναι δυνατό τα έλκη αυτά του ορθού να δημιουργήσουν διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα από ελκωτικές νεοπλασματικές εξεργασίες. Η βιοψία από το έλκος στις περιπτώσεις αυτές θα αποκαλύψει τη φύση της πάθησης. Κοινή θεραπευτική αγωγή αρκεί για την ίαση των παραπάνω βλαβών. Μη ειδικές καταστάσεις (οξυτενή κονδυλώματα) Στην κατηγορία αυτή μπορεί να περιληφθούν τα οξυτενή κονδυλώματα (Εικ.17,18). Πρόκειται για ανθοκραμβοειδείς εκβλαστήσεις της επιδερμίδας οι οποίες προκαλούνται από ενοφθαλμισμό ειδικού ιού. Σαν οφειλόμενα σε ιό συναντώνται και σε άτομα με φυσιολογική σεξουαλική ζωή αναμφίβολα όμως σε ομοφυλόφιλους αναπτύσσονται πιο συχνά. Μπορεί να είναι λίγα, πιο συχνά όμως είναι πολυάριθμα, παίρνουν ανθοκραμβοειδή σχηματισμό και καλύπτουν ελλειπτικά το δέρμα της περιπρωκτικής χώρας. Συνήθως βλαστάνουν και μέσα στον πρωκτικό σωλήνα μέχρι το ύφος της οδοντωτής γραμμής ή και πιο ψηλά. Πολλοί τρόποι προτείνονται για την καταστροφή των κονδυλωμάτων οι υποτροπές όμως είναι συχνές και απαιτούν πολλές επαναλήψεις της θεραπευτικής προσπάθειας. Κλασσικοί τρόποι αντιμετώπισης είναι με τη χρήση ποδοφυλλίνης ή διαθερμίας, με τοπική αναισθησία. Πρόβλημα παρουσιάζεται όταν τα κονδυλώματα είναι πολύ εκτεταμένα γιατί υπάρχει κίνδυνος ουλώδους στένωσης από την ευρεία καταστροφή του δέρματος. Στις περιπτώσεις αυτές βρήκαμε ότι είναι χρήσιμη η παρακάτω τακτική: Ενίεται υποδορίως φυσιολογικός ορός ή καλύτερα διάλυμα αδρεναλίνης 1:300.000 μέχρις ότου υπεγερθεί καλά το δέρμα. Με το τρόπο αυτό διαχωρίζονται μεταξύ τους τα κονδυλώματα τα οποία εκτέμνονται με ψαλίδι. Έτσι διαφυλάσσεται το υγιές δέρμα το μεταξύ των κονδυλωμάτων και η επιθηλοποίηση των τραυματικών επιφανειών είναι εύκολη