ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗΣ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑΣ

Diagnosis and Management of Chronic Daily Headache

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία [chronic daily headache: CDH] είναι ένας περιγραφικός όρος που ενσωματώνει πολλαπλές διαγνώσεις κεφαλαλγίας, οι οποίες προσβάλουν περίπου το 4% του γενικού πληθυσμού των ενηλίκων. Η χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία οδηγεί σε σημαντικό βαθμό άλγους, από το οποίο υποφέρουν οι ασθενείς, με ουσιώδη αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής τους, καθώς και τεράστιο οικονομικό κόστος για την κοινωνία. Αν και οι περισσότεροι ασθενείς με πρωτοπαθή CDH υποφέρουν από χρόνια ημικρανία ή χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης, άλλες πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς διαταραχές κεφαλαλγίας μπορεί επίσης να εκδηλωθούν ως σύνδρομο CDH. Για την επιτυχή αντιμετώπιση του CDH, χρειάζεται να αποκλειστούν οι περιπτώσεις δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας, μέσω των κατάλληλων εξετάσεων, εφόσον αυτές κριθούν αναγκαίες. Εάν τεθεί η διάγνωση μιας πρωτοπαθούς CDH, είναι επιτακτική η ανάγκη περαιτέρω διάγνωσης του ειδικού υποτύπου της CDH, προκειμένου να ξεκινήσει η κατάλληλη θεραπεία. Η διάγνωση και αντιμετώπιση των διαφόρων οντοτήτων της CDH, όπως η χρόνια ημικρανία, η χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης, η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία και η συνεχής ημικρανία, που αποτελούν πρωτοπαθείς μορφές CDH, είναι τα σημεία στα οποία δίνει έμφαση αυτή η ανασκόπηση. Αν και για την ακρίβεια η κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων αποτελεί δευτεροπαθή μορφή CDH, θα εξεταστεί επίσης στα πλαίσια αυτής της ανασκόπησης, δεδομένης της συχνής συσχέτισης της με την πρωτοπαθή CDH.
ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ: χρόνια, καθημερινή, κεφαλαλγία, ημικρανία, chronic, daily, headache, migraine, hemicrania
Η χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία [Chronic daily headache: CDH] είναι ένας περιγραφικός όρος ο οποίος ενσωματώνει αρκετές διαφορετικές διαγνώσεις κεφαλαλγίας. Η χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία προσβάλει το 4% του ενηλίκου πληθυσμού στις ΗΠΑ και σε ολόκληρο τον κόσμο.^1-3 Η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με CDH υποφέρουν είτε από χρόνια ημικρανία είτε από χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης. Η χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης συνεπάγεται σημαντικό άλγος, μείωση της ποιότητας ζωής και τεράστιο οικονομικό κόστος για την κοινωνία. ^4,5
Ο Scher έχει συνοψίσει τα διαθέσιμα στοιχεία από μελέτες βασισμένες στον πληθυσμό, που σχετίζονται με τους παράγοντες κινδύνου οι οποίοι επηρεάζουν τη συχνότητα, τον επιπολασμό και την πρόγνωση της CDH.⁶ Με την έναρξη της CDH έχουν συσχετιστεί οι μείζονες μεταβολές της ζωής του ασθενούς (αλλαγή τόπου κατοικίας, συζυγικής κατάστασης κ.λ.π.).⁷ Οι μη τροποποιήσιμοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο για CDH περιλαμβάνουν το γυναικείο φύλο, τη χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση, την κατάσταση άγαμου, το ιστορικό τραύματος της κεφαλής ή του αυχένα και την παρουσία διαταραχών άλγους, ως καταστάσεων συνοσηρότητας. Τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου για την CDH περιλαμβάνουν την παχυσαρκία, το ροχαλητό και άλλες διαταραχές του ύπνου, την υψηλή πρόσληψη καφεΐνης, το κάπνισμα και την κατάχρηση φαρμάκων οξείας αντιμετώπισης της κεφαλαλγίας. ^6-9
Παρομοίως με όλους τους τύπους κεφαλαλγίας, είναι ουσιώδες να αποκλειστεί μια δευτεροπαθής κεφαλαλγία, ως η αιτία του συνδρόμου CDH. Ανάλογα με το κλινικό ιστορικό και τα ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης, μπορεί να χρειάζεται περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος ή και όχι. Αν και ένας πλήρης κατάλογος αιτίων της δευτεροπαθούς CDH θα ήταν αρκετά μεγάλος, τα συνήθη ζητήματα συνοψίζονται στον Πίνακα 1.
Εφόσον αποκλειστούν οι δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες, ο γιατρός θα πρέπει να προσδιορίσει τον τύπο πρωτοπαθούς CDH από τον οποίο πάσχει ο ασθενής. Η χρόνια ημικρανία, η χρόνια κεφαλαλγία τάσης, η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία, η συνεχής ημικρανία [hemicrania continua], [σ.τ.μ.: ο όρος hemicrania μεταφράζεται επίσης ως ημικρανία, καθώς στην ελληνική γλώσσα δεν υπάρχει ξεχωριστός όρος για τον αγγλικό όρο migraine, αν και ο πρώτος χρησιμοποιείται για να χαρακτηρίσει το άλγος της κεφαλής με συνοδά συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα] και η κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων συζητούνται στα πλαίσια αυτής της ανασκόπησης. Αν και η κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων αποτελεί δευτεροπαθή CDH, συμπεριλαμβάνεται εδώ εξαιτίας της σημαντικής συνεισφοράς της στην πρωτοπαθή CDH.


ΧΡΟΝΙΑ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ
Η χρόνια ημικρανία, η οποία προσβάλει περίπου το 2% του παγκόσμιου πληθυσμού, επάγει σημαντικό νοσηρό φορτίο στα άτομα και στις κοινωνίες.¹⁰ Η χρόνια ημικρανία συνεπάγεται φτωχότερη ποιότητα ζωής, ενώ προκαλεί σημαντικό βαθμό ανικανότητας. ^11,12 Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας θεωρεί τη χρόνια ημικρανία ως προκαλούσα ανικανότητα στην ίδια τάξη μεγέθους με αυτή που προκαλείται από την τετραπληγία, την άνοια και την οξεία ψύχωση.¹³ Τα άμεσα και τα έμμεσα κόστη της ημικρανίας υπολογίζονται σε πάνω από 20 δισεκατομμύρια δολαρίων ΗΠΑ ετησίως, στις ΗΠΑ, με μεγάλο μέρος αυτών να αποδίδεται σε χρόνια ημικρανία.⁴ Το μέσω ετήσιο κόστος ανά άτομο με χρόνια ημικρανία ανέρχεται σε πάνω από 4 φορές αυτού που σχετίζεται με την επεισοδική ημικρανία (7750 $ έναντι 1757 $).¹⁴
Η προοδευτική εξέλιξη της επεισοδιακής ημικρανίας (<15 ημέρες κεφαλαλγίας ανά μήνα) σε χρόνια ημικρανία αναφέρεται ως «μετατραπείσα ημικρανία» [transformed migraine]. Σε μελέτες πληθυσμού, το 3% που πάσχουν από όχι συχνές επεισοδικές κεφαλαλγίες θα εμφανίσουν μετατροπή σε CDH, ανά έτος, ενώ ένα 6% μετατρέπονται στα πλαίσια συχνών επεισοδικών κεφαλαλγιών.^1,15 Σε μελέτες βασισμένες σε ιατρεία, το 14% όσων εμφανίζουν επεισοδική ημικρανία θα σημειώσουν μετατροπή σε χρόνια ημικρανία, ανά έτος. Για τη μετατροπή αυτή έχουν περιγραφτεί τροποποιήσιμοι και μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου. ¹⁵ Μια λεπτομερής συζήτηση της παθοφυσιολογίας της ημικρανίας υπάρχει στο άρθρο του Dr. Cutrer, στο παρόν τεύχος. Οι μεσοκριτικές (στα μεσοδιαστήματα των κρίσεων ημικρανίας) και οι διαχρονικές μελέτες της χρόνιας ημικρανίας ελπίζουμε ότι θα οδηγήσουν σε βελτίωση της κατανόησής μας σχετικά με την παθοφυσιολογία και τις επιδράσεις που αφορούν τη μετατροπή από επεισοδική ημικρανία σε χρόνια ημικρανία. Οι αυξημένες συγκεντρώσεις αγγειοδραστικών νευροπεπτιδίων εντός του εγκεφαλονωτιαίου υγρού των ασθενών με χρόνια ημικρανία υποδηλώνουν μια επιμένουσα ενεργοποίηση του τριδυμο-αγγειακού συστήματος.¹⁶ Η νευρογενης φλεγμονή μπορεί να οδηγήσει σε κεντρική ευαισθητοποίηση, μια διαδικασία η οποία ενοχοποιείται για το πέρασμα της ημικρανίας σε κατάσταση χρονιότητας. Έχουν προσδιοριστεί λειτουργικές και δομικές μεταβολές στον εγκέφαλο στα πλαίσια της ημικρανίας και σχετίζονται θετικά με την αύξηση της συχνότητας και της διαρκείας των κεφαλαλγιών.¹⁷ Οι πάσχοντες από χρόνια ημικρανία παρουσιάζουν αυξημένη εναπόθεση σιδήρου εντός της φαιάς ουσίας πέριξ του υδραγωγού του Sylvious [periaqueductal gray matter], του κελύφους, της ωχράς σφαίρας και του ερυθρού πυρήνα. ^18,19 Παρουσιάζουν επίσης μειώσεις στην πυκνότητα, καθώς και στον όγκο, της φαιάς και λευκής ουσίας σε πολλαπλές περιοχές του εγκεφάλου.^20-22 Οι πάσχοντες από ημικρανία παρουσιάζουν χαμηλότερα επίπεδα εκτελεστικών λειτουργιών και παθολογική οπτική αντίληψη των κινήσεων, ακόμη και όταν είναι ελεύθεροι από κεφαλαλγία.^23,24
Διάγνωση
Οι πάσχοντες από χρόνια ημικρανία τείνουν να εμφανίζουν ελαφράς έως μέτριας έντασης κεφαλαλγία η οποία συσχετίζεται με ελαφρά ημικρανιακά χαρακτηριστικά (για παράδειγμα, φωτοφοβία, φωνοφοβία), επί των οποίων επικάθονται πιο σοβαρές κεφαλαλγίες οι οποίες συσχετίζονται με πιο έκδηλα ημικρανιακά χαρακτηριστικά («πλήρους κλινικής εικόνας» ημικρανίες). Σε ορισμένους ασθενείς, η υπερευαισθησία σε παράγοντες του περιβάλλοντος μπορεί να επιμένει ακόμη και κατά τη διάρκεια των περιόδων ελεύθερων κεφαλαλγίας.²⁵ Εδώ μπορεί να περιλαμβάνεται η ελαφρά φωτοφοβία, φωνοφοβία, ευαισθησία στην κίνηση και δερματική υπερευαισθησία / αλλωδυνία . Οι ασθενείς με χρόνια ημικρανία παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα συνοσηρών ψυχιατρικών διαταραχών, διαταραχών του ύπνου, κόπωσης, άλλων μορφών άλγους και γαστρεντερικών συμπτωμάτων. Η αναγνώριση και θεραπεία αυτών των καταστάσεων συνοσηρότητας μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της υγείας, σε αύξηση της ποιότητας ζωής, ενώ δυνητικά μπορεί να συνεπάγεται υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας στην αντιμετώπιση της ημικρανίας. Για τη χρόνια ημικρανία, τα πρόσφατα αναθεωρημένα διαγνωστικά κριτήρια είναι τα ακόλουθα²⁶:
1. Κεφαλαλγία (τύπου τάσης και / ή ημικρανίας) για ≥15 ημέρες ανά μήνα, για τουλάχιστον 3 μήνες
2. Εμφάνιση σε ασθενή ο οποίος παρουσίασε τουλάχιστον 5 επεισόδια τα οποία πληρούσαν τα κριτήρια ημικρανίας χωρίς αύρα
3. Για ≥ 8 ημέρες ανά μήνα και για τουλάχιστον 3 μήνες, η κεφαλαλγία εκπληρώνει τα κριτήρια για το άλγος και τα συνοδά συμπτώματα της ημικρανίας χωρίς αύρα (κριτήρια α και β, παρακάτω) ή αντιμετωπίστηκε και ανακουφίστηκε επιτυχώς από μια ή περισσότερες τριπτάνες ή από παράγωγα εργοταμίνης, πριν να εμφανιστεί η αναμενόμενη ανάπτυξη των συμπτωμάτων που παρατίθενται στα κριτήρια α και β.
α. Ο ασθενής εμφανίζει τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα:
i. Μονόπλευρη εντόπιση
ii. Σφυγμώδη ποιότητα του άλγους
iii. Μέτρια ή σοβαρή ένταση του άλγους
iv. Επιδείνωση από την καθημερινή συνήθη σωματική δραστηριότητα ή αποφυγή αυτής
β. Ο ασθενής παρουσιάζει τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα:
i. Ναυτία και / ή εμέτους
ii. Φωτοφοβία και φωνοφοβία
4. Δεν υπάρχει κατάχρηση φαρμάκων και η κατάσταση δεν μπορεί να αποδοθεί σε κάποια άλλη αιτιολογικά σχετιζόμενη διαταραχή
Αντιμετώπιση
Η θεραπεία της χρόνιας ημικρανίας επικεντρώνεται στην προφυλακτική αγωγή, η οποία περιλαμβάνει αποφυγή των εκλυτικών παραγόντων της ημικρανίας, φαρμακοθεραπεία, φυσικοθεραπεία, συμπεριφορική θεραπεία και ενδεχομένως και άλλες μορφές θεραπείας. Η ταυτόχρονη χρήση αυτών των διαφορετικών θεραπευτικών προσεγγίσεων μπορεί να είναι κάτι το αναγκαίο. Η ταυτοποίηση και θεραπεία των διαταραχών που εμφανίζονται ως καταστάσεις συνοσηρότητας είναι απαιτούμενο επίσης, για μια πραγματική θεραπευτική επιτυχία. Η χρήση φαρμάκων οξείας αντιμετώπισης της κεφαλαλγίας χρειάζεται να περιοριστεί, ώστε να αποφευχθεί η κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων. Αν και η πλήρης εκρίζωση των κεφαλαλγιών δεν αποτελεί ρεαλιστική προσδοκία, στόχος της προφυλακτικής θεραπείας είναι η επίτευξη σημαντικής μείωσης στη συχνότητα και / στη σοβαρότητα της κεφαλαλγίας.
ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην προφυλακτική αγωγή για την αντιμετώπιση της επεισοδικής ημικρανίας χρησιμοποιούνται επίσης και για την πρόληψη της χρόνιας ημικρανίας. Επομένως, τα φάρμακα της προφυλακτικής θεραπείας πρώτης γραμμής προέρχονται από τις ακόλουθες κατηγορίες: αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά και αντιυπερτασικά. Τα προφυλακτικά φάρμακα που έχουν μελετηθεί με ειδικό τρόπο στα πλαίσια κλινικών δοκιμών επί ασθενών με χρόνια ημικρανία παρατίθενται στον Πίνακα 2. Από τη στιγμή που διαπιστωθεί ότι ένα προφυλακτικό φάρμακο λειτουργεί αποτελεσματικά, θεωρητικά θα συνεχιστεί για 3 έως 6 μήνες, πριν γίνει προσπάθεια διακοπής του. Η αποτελεσματική προφυλακτική αγωγή είναι αυτή που μειώνει τη συχνότητα της κεφαλαλγίας κατά τουλάχιστον 50%.
Τοπιραμάτη. Είναι διαθέσιμες δύο τυχαιοποιημένες και διπλά τυφλές ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες της τοπιραμάτης.^27,28 Η μεγαλύτερη από τις δύο μελέτες τυχαιοποίησε 153 ασθενείς σε τοπιραμάτη σε δόση 100 mg ημερησίως, καθώς και αντίστοιχο αριθμό ασθενών σε εικονικό φάρμακο.²⁷ Οι ασθενείς της ομάδας της τοπιραμάτης σημείωσαν μείωση των ημερών κεφαλαλγίας ανά μήνα σε 6,4 ± 5,8 από αρχική τιμή 17,1 ± 5,4 ημέρες, σε σύγκριση με μείωση κατά 4,7 ± 6,1 ημέρες από αρχική τιμή 17,0 ± 5,0 ημέρες, στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (p=0,10). Στη μικρότερη από τις δύο μελέτες, τυχαιοποιήθηκαν σε τοπιραμάτη 32 ασθενείς σε δόση 100 mg ημερησίως, ενώ 27 τυχαιοποιήθηκαν σε εικονικό φάρμακο.²⁸ Μεταξύ όλων των συμμετεχόντων, η τοπιραμάτη μείωσε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό το μέσο αριθμό ημερών ημικρανίας ανά μήνα κατά τη διάρκεια του τρίτου μήνα θεραπείας, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (p=0,02).


Γκαμπαπεντίνη. Η γκαμπαπεντίνη έχει μελετηθεί ως προφυλακτική θεραπεία της χρόνιας καθημερινής κεφαλαλγίας στα πλαίσια μιας πολυκεντρικής τυχαιοποιημένης και ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο μελέτης εναλλαγής ομάδων (διασταύρωσης), επί 133 συμμετεχόντων (με περίπου 85% πάσχοντες από ημικρανία).²⁹ Τα 2400 mg γκαμπαπεντίνης ανά ημέρα συσχετίστηκαν με μεγαλύτερο ποσοστό ημερών ελεύθερων κεφαλαλγίας (μέσος όρος 26,6% έναντι 17,5%, με p<0,001), καθώς και με μειώσεις στη διάρκεια και τη σοβαρότητα των κεφαλαλγιών, καθώς και στη χρήση αναλγητικών φαρμάκων.
Τιζανιδίνη. Η τιζανιδίνη έχει μελετηθεί ως συμπληρωματική προφυλακτική θεραπεία για τη χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία, στα πλαίσια μιας πολυκεντρικής, τυχαιοποιημένης, τυφλής και ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο μελέτης.³⁰ Τυχαιοποιήθηκαν 136 ασθενείς (περίπου τα τρία τέταρτα αυτών εμφάνιζαν χρόνια ημικρανία) σε εικονικό φάρμακο ή σε τιζανιδίνη, η οποία τιτλοποιήθηκε από τα 2 mg κάθε νύχτα, έως τη μέγιστη ανεχτή δόση ή σε 24 mg διαιρούμενα σε 3 ημερήσιες δόσεις. Η διάμεση τιμή δοσολογίας της τιζανιδίνης ήταν τα 20 mg ανά ημέρα. Τα άτομα στην ομάδα της τιζανιδίνης εμφάνισαν στατιστικά σημαντική μείωση στο δείκτη κεφαλαλγιών τους, σε σύγκριση με αυτά της ομάδας του εικονικού φαρμάκου.
Φλουοξετίνη. Τυχαιοποιήθηκαν 64 πάσχοντες από χρόνια ημικρανία, στα πλαίσια μιας διπλά τυφλής μελέτης διάρκειας 16 εβδομάδων, σε φλουοξετίνη ή εικονικό φάρμακο.^31,32 Η δόση της φλουοξετίνης ήταν τα 20 mg ημερησίως, τα οποία αυξήθηκαν στα 40 mg ημερησίως εφόσον χρειαζόταν και ήταν ανεκτά. Τα άτομα που έλαβαν φλουοξετίνη εμφάνισαν στατιστικά σημαντική βελτίωση σε σύγκριση με την ομάδα εικονικού φαρμάκου, στη συνολική κατάσταση προς την κεφαλαλγία, στη διάθεση και στη συχνότητα των κεφαλαλγιών.
Αμιτριπτιλίνη. Στα πλαίσια μιας προοπτικής και διπλά τυφλής μελέτης της αμιτρυπτιλίνης έναντι της αμιτρυπτιλίνης + φλουοξετίνης, συμμετείχαν 39 άτομα με μετατραπείσα ημικρανία.³² Αν και δεν σημειώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ως προς την έκβαση μεταξύ των ομάδων θεραπείας, τόσο τα άτομα που έλαβαν αμιτριπτιλίνη (8-40 mg / ημέρα) όσο και όσα έλαβαν αμιτρυπτιλίνη συν φλουοξετίνη (8-20 mg / ημέρα) εμφάνισαν μείωση στη συχνότητα και την ένταση της κεφαλαλγίας τους.
Λεβετιρασετάμη. Μια ανοιχτού τύπου μελέτη 36 ατόμων με μετατραπείσα ημικρανία, με ή χωρίς κατάχρηση φαρμάκων, διερεύνησε τη δράση της λεβετιρασετάμης.³³ Στους 3 μήνες, όσοι ασθενείς έλαβαν λεβετιρασετάμη εμφάνισαν μείωση στη συχνότητα κεφαλαλγιών (29,4 ημέρες / μήνα σε 16,2 ημέρες / μήνα, με p<0,001), στην ανικανότητα (η βαθμολογία MIDAS μειώθηκε από 62,8 σε 40,8, με p=0,01) και στη βαθμολογία HIT-6 (από 63,4 σε 59,4, με p≤0,01).
Βαλπροϊκό. Δύο μελέτες προτείνουν ότι το βαλπροϊκό μπορεί να είναι χρήσιμο κατά την προφύλαξη της χρόνιας ημικρανίας. Σε μια ανοιχτού τύπου μελέτη 30 ασθενών με ανθεκτική στη θεραπεία μετατραπείσα ημικρανία, οι ασθενείς διατηρήθηκαν σε δόσεις μεταξύ 1000 έως 2500 mg.³⁴ Στο 67% των συμμετεχόντων διαπιστώθηκε μια μείωση του δείκτη κεφαλαλγιών κατά τουλάχιστον 50%, αύξηση των ημερών ελεύθερων κεφαλαλγίας ανά μήνα από 5,5 σε 17,7 και μείωση των ημερών με σημαντική ανικανότητα από 22 ανά μήνα σε 8,5. Η δεύτερη μελέτη ήταν μια ανασκόπηση διαγραμμάτων 138 ασθενών με χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία (49 με μετατραπείσα ημικρανία) οι οποίοι έλαβαν μονοθεραπεία με διβαλπροϊκό νάτριο.³⁵ Στους πάσχοντες από ημικρανία, παρατηρήθηκε μέση μείωση της συχνότητας της ημικρανίας κατά 65,2%.
Αλλαντικη τοξίνη. Αν και η αλλαντικη τοξίνη τύπου Α φαίνεται ότι ωφελεί μια ομάδα ασθενών με χρόνια ημικρανία, δεν υπάρχουν διαθέσιμα συνεπή ή σταθερά στοιχεία, προς το παρόν, που να επιτρέπουν την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με τη δραστικότητά της στη CDH (κυρίως στη μετατραπείσα ημικρανία). ³⁶ Απαιτούνται και αναμένονται περαιτέρω αποτελέσματα μελετών.
Μεμαντίνη. Πρόσφατα αναφέρθηκε ότι η μεμαντίνη προκαλεί ύφεση της χρόνιας ημικρανίας.³⁷ Μια ανοιχτού τύπου μελέτη υποδηλώνει ότι το φάρμακο μπορεί να έχει κάποιο ρόλο στην αντιμετώπιση της χρόνιας ημικρανίας.³⁸ Απαιτούνται διπλά τυφλές μελέτες ώστε να τεκμηριωθεί ο ρόλος της μεμαντίνης στην αντιμετώπιση της χρόνιας ημικρανίας.
ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η βιοανάδραση, η θεραπεία χαλάρωσης, η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία και η φυσικοθεραπεία μπορεί να είναι χρήσιμες, ως συμπληρωματικές θεραπείες για τη χρόνια ημικρανία. Μια ελεγχόμενη μελέτη της βιοανάδρασης έδειξε σχετιζόμενες με αυτή μειώσεις ως προς την οξειδωτική καταπόνηση και ως προς την ανικανότητα από την ημικρανία.³⁹ Η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία μπορεί να προσφέρει βραχυχρόνια και μακροχρόνια μείωση του νοσηρού φορτίου της κεφαλαλγίας.⁴⁰ Η φυσικοθεραπεία συσχετίζεται με σημαντικές μειώσεις στο νοσηρό φορτίο της ημικρανίας, σύμφωνα με ορισμένες μελέτες.⁴¹ Επιπρόσθετα, έχει δειχθεί ότι ένας συνδυασμός φυσικοθεραπείας με βιοανάδραση προσφέρει μεγαλύτερη ανακούφιση, σε σχέση με τη μεμονωμένη φυσικοθεραπεία.⁴²
Έκβαση
Οι ασθενείς με χρόνια ημικρανία μπορεί να επανέλθουν σε επεισοδική ημικρανία. Τα ποσοστά επανόδου στο 1 έτος κυμαίνονται από 56 έως 70%, αντίστοιχα, σύμφωνα με δείγματα από βασισμένες στον πληθυσμό ή βασισμένες σε εξειδικευμένα ιατρεία κεφαλαλγίας μελέτες. ^9,43 Οι προγνωστικοί παράγοντες της επανόδου αυτής περιλαμβάνουν τη διακοπή των φαρμάκων στα οποία γίνεται κατάχρηση, τη συμμόρφωση με την προφυλακτική θεραπεία και την τακτική σωματική άσκηση.
ΧΡΟΝΙΑ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΤΥΠΟΥ ΤΑΣΗΣ
Η χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης παρουσιάζει σημαντικά μικρότερο επιπολασμό σε σχέση με την επεισοδική κεφαλαλγία τύπου τάσης.⁴⁴ Μια τηλεφωνική έρευνα που διενεργήθηκε από το 1993 έως το 1994 στη Βαλτιμόρη, Maryland, διαπίστωσε ένα συνολικό επιπολασμό της τάξης του 38,3% για την επεισοδική κεφαλαλγία τύπου τάσης και επιπολασμό ενός έτους της τάξης του 2,2% για τη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης.⁴⁴ Ο επιπολασμός της χρόνιας κεφαλαλγίας τύπου τάσης αυξάνεται μέχρι την τέταρτη δεκαετία ζωής και ακολούθως μειώνεται. Η χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης εμφανίζει μεγαλύτερο επιπολασμό στις γυναίκες, σε σύγκριση με τους άντρες και οι ψυχιατρικές διαταραχές μπορεί να αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξή της. ^44-48
Αν και οι περιφερικοί μηχανισμοί διαδραματίζουν, όπως φαίνεται, ένα ρόλο στην παθοφυσιολογία της επεισοδιακής κεφαλαλγίας τύπου τάσης, κεντρικοί μηχανισμοί μπορεί να έχουν μεγαλύτερο ρόλο για τη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης. ^49,50 Οι πάσχοντες από χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης παρουσιάζουν μια γενική υπερευαισθησία σε αλγεινά ερεθίσματα, η οποία δεν διαπιστώνεται σε μάρτυρες, σύμφωνα με μια μελέτη επεξεργασία των αλγαισθητικών ερεθισμάτων.⁵¹ Η κεντρική αναστολή του άλγους μπορεί να παρουσιάζει δυσλειτουργία κατά τη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης. Έρευνα που χρησιμοποίησε χαρτογράφηση εγκεφάλου υψηλής ανάλυσης μέσω ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος διαπίστωσε μια παθολογική υπερνωτιαία απάντηση στο μυικό άλγος, στους πάσχοντες από χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης.⁵² Το μειωμένο ύψος κατά τη διάρκεια του τονικού μυικού άλγους, καθώς και μετά από αυτό, που προκλήθηκε σε μάρτυρες, σε αντίθεση με ό,τι στους πάσχοντες από χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης, μπορεί να αποτελεί συνέπεια μιας διαταραγμένης αναστολής, στους δεύτερους, των εισερχόμενων αλγαισθητικών ερεθισμάτων. ⁵² Στη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης έχει διαπιστωθεί ανεπάρκεια των μηχανισμών που σχετίζονται με έλεγχο της αναστολής των διάχυτων επώδυνων ερεθισμάτων, όπως αυτή που διαπιστώνεται στη γενικευμένη χρόνια επώδυνη ινομυαλγία.⁵³ Η μορφομετρία και η μαγνητική τομογραφία που βασίζονται στη μέτρηση των φαινόμενων μονάδων όγκου [voxel] έχουν προσδιορίσει σημαντική μείωση της φαιάς ουσίας σε περιοχές που συμμετέχουν στην επεξεργασία του άλγους, στους ασθενείς με χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης.⁵⁴
Διάγνωση
Καθώς η κεφαλαλγία τύπου τάσης αποτελείται κυρίως από άλγος στη κεφαλή μεμονωμένα, συχνά ονομάζεται «η κεφαλαλγία άνευ ειδικών χαρακτηριστικών». ⁴⁹ Η χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης τυπικά εξελίσσεται από την επεισοδική κεφαλαλγία τύπου τάσης ⁵⁵ και συνήθως είναι αμφοτερόπλευρη με συμπιεστικού τύπου άλγους ελαφριάς έως μέτριας έντασης. Συχνές περιγραφές που χρησιμοποιούνται από τους ασθενείς αυτούς είναι «σαν να φορώ ένα στενό καπέλο», «σαν να φορώ ένα στενό επίδεσμο γύρο από το κεφάλι μου», «σαν να έχει καθίσει κάποιο βαρύ αντικείμενο επάνω στο κεφάλι μου».⁵⁶ Τα τρέχοντα διαγνωστικά κριτήρια της Διεθνούς Ταξινόμησης Διαταραχών Κεφαλαλγίας, δεύτερη έκδοση [International Classification of Headache Disorders: ICHD-2] για τη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης είναι τα ακόλουθα: ⁵⁵

1. Κεφαλαλγία που εμφανίζεται για ≥15 ημέρες ανά μήνα, για >3 μήνες κατά μέσο όρο (≥ 180 ημέρες ανά έτος) και που εκπληρώνει τα κριτήρια 2-4
2. Η κεφαλαλγία διαρκεί ώρες ή μπορεί να είναι συνεχής
3. Η κεφαλαλγία έχει τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά :

α. Αμφοτερόπλευρη εντόπιση
β. Συμπιεστική / συσφιγκτική (μη σφυγμώδη) ποιότητα
γ. Ελαφριά έως μέτρια ένταση
δ. Δεν επιδεινώνεται από τη συνηθισμένη σωματική δραστηριότητα, όπως η βάδιση ή η άνοδος σκάλας

4.Αμφότερα από τα ακόλουθα

α. Όχι περισσότερα του ενός από τα χαρακτηριστικά της φωτοφοβίας, της φωνοφοβίας ή της ελαφράς ναυτίας
β. Όχι μέτρια ή σοβαρή ναυτία, ούτε έμετοι

5. Δεν αποδίδεται σε άλλη διαταραχή
Αξίζει να σημειωθεί ότι η παρουσία κρίσεων ημικρανίας που επικάθονται σε ένα υπόστρωμα καθημερινής κεφαλαλγίας «τύπου τάσης» μπορεί να υποδηλώνει ότι η σωστή διάγνωση είναι μάλλον η χρόνια ημικρανία, παρά η χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης. ⁵⁷
Θεραπεία
Η φαρμακολογική προφύλαξη αποτελεί τη βάση της θεραπείας. Παρόμοια με τη χρόνια ημικρανία, η αποτελεσματική θεραπεία θα συνεχιστεί για τουλάχιστον από 3 έως 6 μήνες πριν από την επιχείρηση διακοπής της. ⁵⁸ Στον Πίνακα 3 συνοψίζονται τα φάρμακα προφύλαξης που έχουν μελετηθεί ειδικά για τη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης.
ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ
Αμιτρυπτιλίνη. Η αμιτρυπτιλίνη αποτελεί το φάρμακο επιλογής, τυπικά σε δόσεις που κυμαίνονται από τα 25 mg έως τα 100 mg ημερησίως.⁵⁰ Αποτελεί το μόνο αντικαταθλιπτικό που χρησιμοποιείται στη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης και που έχει αποδείξει ένα στατιστικά σημαντικό όφελος σε αρκετές μελέτες.⁵⁸ Η αμιτρυπτιλίνη διαθέτει, σύμφωνα με τις δημοσιευμένες μελέτες, ένα θεραπευτικό κέρδος [therapeutic gain] υπολογιζόμενο περίπου στο 30%.^59,60
Νορτρυπτιλίνη. Η νορτρυπτιλίνη διαθέτει πιο ευνοϊκό προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών σε σχέση με την αμιτρυπτιλίνη.⁶¹ Σε μια τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη, οι ασθενείς με χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης που δεν εμφάνιζαν καλή ανοχή στην αμιτρυπτιλίνη άλλαξαν θεραπεία σε νορτρυπτιλίνη, σε δόσεις έως και 75 mg ανά ημέρα. ⁶² Αμφότερα τα αντικαταθλιπτικά παρείχαν μεγαλύτερες μειώσεις ως προς την κεφαλαλγία, ως προς τη μείωση της χρήσης αναλγητικών και ως προς την ανικανότητα που σχετίζεται με την κεφαλαλγία, σε σχέση με ό,τι στο εικονικό φάρμακο.⁶²


Προτρυπτιλίνη. Συνολικά 25 ενήλικες γυναίκες ασθενείς με χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης μελετήθηκαν με τη χρήση της προτρυπτιλίνης, σε δόση 20mg κάθε πρωί. Το 86% εμφάνισαν μείωση των κεφαλαλγιών ανά μήνα ενώ το 73% σημείωσε μείωση κατά τουλάχιστον 50% των κρίσεων κεφαλαλγίας ανά μήνα.⁶³ Αντίθετα με την αύξηση σωματικού βάρους που παρατηρείται με τα αλλά τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, οι ασθενείς αυτές σημείωσαν ελαφρά μείωση, κατ περίπου 1300 gr, κατά τη διάρκεια της μελέτης. ⁶³ Δεν χρησιμοποιήθηκε ομάδα λήψης εικονικού φαρμάκου.
Μιρταζαπίνη. Ο Bendsten μελέτησε τη μιρταζαπίνη στα πλαίσια μιας τυχαιοποιημένης, διπλά τυφλής και ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο μελέτης με εναλλαγή ομάδων. Μιρταζαπίνη, σε δόση 15 έως 30 mg ημερησίως ή εικονικό φάρμακο χορηγήθηκαν για 8 εβδομάδες, διαχωριζόμενες από μια ενδιάμεση περίοδο έκπλυσης του φαρμάκου διάρκειας 2 εβδομάδων. ⁶⁰ Η μιρταζαπίνη μείωσε την περιοχή κάτωθεν της καμπύλης για την κεφαλαλγία κατά 34% περισσότερο, σε σχέση με ό,τι το εικονικό φάρμακο. Το φάρμακο αυτό επίσης μείωσε τη συχνότητα, τη διάρκεια και την ένταση των κεφαλαλγιών, σε στατιστικά σημαντικό βαθμό περισσότερο, σε σχέση με το εικονικό φάρμακο. Η δραστικότητα της μιρταζαπίνης διαπιστώθηκε ότι ήταν παρόμοια με αυτή της αμιτρυπτιλίνης (θεραπευτικό κέρδος περίπου 30%).^59,60
Τοπιραμάτη. Σε μια ανοιχτή μελέτη, η τοπιραμάτη (ημερήσια δόση 25 έως 100 mg ανά ημέρα) οδήγησε σε μείωση της συχνότητας κεφαλαλγιών κατά 50, στο 73% των 46 ασθενών με χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης, κατά τις εβδομάδες 13 έως 24.⁶⁴ Η μέση μείωση της κεφαλαλγίας κυμάνθηκε από 6,13 έως 2,07, σε μια οπτική αναλογική κλίμακα.⁶⁴ Απαιτούνται τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες μελέτες, προκειμένου να προσδιοριστεί ο ρόλος της τοπιραμάτης στην αντιμετώπιση της χρόνιας κεφαλαλγίας τύπου τάσης.
Βαλπροϊκό νάτριο. Το βαλπροϊκό νάτριο (500 mg 2 φορές ημερησίως) συσχετίστηκε με μεγαλύτερες μειώσεις στη συχνότητα άλγους, σε σχέση με το εικονικό φάρμακο, επί 41 ασθενών με χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης, που συμμετείχαν σε μια προοπτική, διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη. ⁶⁵ Στην ομάδα λήψης ενεργού φαρμάκου, η οπτική αναλογική κλίμακα άλγους που χρησιμοποιήθηκε δεν παρουσίασε μείωση.
Τιζανιδίνη. Η τιζανιδίνη (6 έως 18 mg / ημέρα σε διαιρεμένες δόσεις) διαπιστώθηκε ότι ήταν ανώτερη από το εικονικό φάρμακο, σύμφωνα με μια τυχαιοποιημένη διπλά τυφλή μελέτη εναλλαγής ομάδων, σε γυναίκες με χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης. ⁶⁶ Ωστόσο, μια άλλη τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη παράλληλων ομάδων δεν κατάφερε να αποδείξει ανωτερότητα της τιζανιδίνης έναντι του εικονικού φαρμάκου.⁶⁷ Μέχρι σήμερα, δεν μπορεί κανείς να εξάγει οριστικά συμπεράσματα σχετικά με το δυνητικό ρόλο της τιζανιδίνης στη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης.⁵⁸
Άλλα. Η σιταλοπράμη και η παροξετίνη δεν έχουν αποδειχθεί ωφέλιμες στην προφύλαξη της χρόνιας κεφαλαλγίας τύπου τάσης.^59,68,69 Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να προσδιορίσει τη δυνητική δραστικότητα της βενλαφαξίνης⁷⁰ και της βουσπιρόνης.⁷¹ Δεν υπάρχουν στοιχεία ωφέλιμης δράσης της αλλαντικης τοξίνης στη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης.⁷²
ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ / ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σε πάσχοντες από χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης με συνυπάρχουσα κατάθλιψη, η ταυτόχρονη θεραπεία των διαταραχών παρουσιάζει οφέλη.⁷³ Η συνδυασμένη θεραπεία είναι ανώτερη από τη φαρμακοθεραπεία η από τη συμπεριφορική θεραπεία όταν πραγματοποιούνται μεμονωμένα. ⁵⁸ Η συνδυασμένη θεραπεία με συμπεριφορική αντιμετώπιση του άγχους ήταν πιο πιθανό να επιτύχει κλινικά σημαντικές (≥50%) μειώσεις στις βαθμολογίες του δείκτη κεφαλαλγίας (στο 64% των συμμετεχόντων) σε σχέση με την αντικαταθλιπτική αγωγή (38% των συμμετεχόντων), τη θεραπεία αντιμετώπισης του άγχους (35%) ή το εικονικό φάρμακο (29%), σε μια τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη 203 πασχόντων από χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης.⁶²
Ο πιθανός ρόλος του βελονισμού στη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης απομένει προς διευκρίνηση. Σε μια μελέτη, η εκπαίδευση χαλάρωσης [relaxation training] προκάλεσε το καλύτερο όφελος, σε σύγκριση με το βελονισμό και τη σωματική εκγύμναση.⁷⁴ Ο πιθανός ρόλος της ύπνωσης και των «δομημένου προγράμματος μαλάξεων» [structured massage]⁷⁶ απομένουν προς διευκρίνιση. Άλλες μη επεμβατικές θεραπείες για τις οποίες υπάρχουν κάποια στοιχεία ως προς την ευνοϊκή τους επίδραση στην προφύλαξη της χρόνιας κεφαλαλγίας τύπου τάσης περιλαμβάνουν τους χειροπρακτικούς χειρισμούς της σπονδυλικής στήλης [spinal manipulation), την κρανιακή ηλεκτροθεραπεία [cranial electrotherapy), το διαδερμικό ηλεκτρικό ερεθισμό των νεύρων [transcutaneous electrical nerve stimulation: TENS] σε συνδυασμό με ηλεκτρική τροποποίηση νευροδιαβιβαστών [electrical neurotransmitter modulation] και το συνδυασμό αυτομαλάξεων [automassage] / TENS / διατάσεων [stretching]. ⁷⁷
ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΣΗΣ
Τα απλά αναλγητικά και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAID) παραμένουν η βάση της θεραπείας αντιμετώπισης της κεφαλαλγίας τύπου τάσης σε οξεία βάση.⁵⁰ Η ακεταμινοφαίνη / ισομεθεπτένη / διχλωραλφαιναζόνη βοηθά συχνά στα σοβαρά επεισόδια που δεν απαντούν στα NSAID.
ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΑΠΟ ΚΑΤΑΧΡΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ
Η κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων συχνά συνυπάρχει με την πρωτοπαθή χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία (CDH) και μπορεί να εμποδίσει την αποτελεσματική θεραπεία της τελευταίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων μπορεί να είναι υπεύθυνη για την ανάπτυξη της συντήρησης του συνδρόμου CDH.⁷⁸ Σε άλλες περιπτώσεις, η κατάχρηση φαρμάκων αποτελεί τη συνέπεια των συχνών κεφαλαλγιών. Τα προφυλακτικά φάρμακα για την πρωτοπαθή CDH έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να προσφέρουν όφελος, ακολουθώντας την επιτυχή αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων.⁷⁹
Ο επιπολασμός της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων στο γενικό πληθυσμό είναι περίπου 1,5%. ⁸⁰ Ο λόγος γυναικών προς άντρες είναι 3,5:1.⁸¹ Σε τριτοβάθμια κέντρα κεφαλαλγίας στην αμερικανική ήπειρο, περίπου το 50 έως 80% των ασθενών εμφανίζουν κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων.⁸⁰ Η ημικρανία είναι μακράν η πιο συχνή διαταραχή κεφαλαλγίας που συσχετίζεται με την κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων. Σε μια μετανάλυση στην οποία συνοψίζονταν 29 μελέτες, το 65% των 2612 ασθενών με χρόνια κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων έπασχαν από ημικρανία, το 27% από κεφαλαλγία τύπου τάσης και το 8% από μικτού ή άλλου τύπου πρωτοπαθή κεφαλαλγία.⁸¹
Ο κίνδυνος ανάπτυξης κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων διαφέρει από φάρμακο σε φάρμακο. Τα οπιοειδή, τα αναλγητικά που περιέχουν βουταλβιτάλη και οι συνδυασμοί ασπιρίνης / ακεταμινοφαίνης / καφεΐνης θεωρούνται υψηλού κινδύνου. Οι τριπτάνες θεωρούνται μέτριου κινδύνου και τα NSAID θεωρούνται χαμηλού κινδύνου.⁸² Σε μια πρόσφατη διαχρονική βασισμένη στον πληθυσμό μελέτη, η οποιαδήποτε χρήση βαρβιτουρικών και οπιοειδών συσχετιζόταν με αυξημένο κίνδυνο μετατροπής της ημικρανίας.⁸³ Η κρίσιμη δόση έκθεσης σε οπιοειδή ήταν περίπου οι 8 ημέρες ανά μήνα και η δράση αυτή ήταν πιο εκσεσημασμένη στους άντρες.⁸⁴ Η κρίσιμη δόση έκθεσης στα βαρβιτουρικά ήταν περίπου 5 ημέρες ανά μήνα και η δράση ήταν πιο εκσεσημασμένη στις γυναίκες. ⁸⁴ Οι τριπτάνες και τα NSAID προκαλούν επιδείνωση της ημικρανίας σε άτομα με υψηλή συχνότητα ημικρανιών κατά την έναρξη (10-14 ημέρες ανά μήνα) αλλά όχι συνολικά.⁸⁴
Πολλαπλοί μηχανισμοί μπορεί να εμπλέκονται στην ανάπτυξη της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων.⁸⁵ Η ανάπτυξη κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων φαίνεται ότι περιορίζεται στα άτομα με υποκείμενες διαταραχές κεφαλαλγίας, καθώς το σύνδρομο αυτό δεν μπορεί να αναπτυχθεί από μόνο του σε άτομα χωρίς κεφαλαλγίες που πραγματοποιούν κατάχρηση των ίδιων φαρμάκων για άλλους λόγους. ^85,86 Οι νευροφυσιολογικές μελέτες έχουν διαπιστώσει ευόδωση των τριδυμικών και σωματικών αλγαισθητικών συστημάτων κατά την κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων, η οποία διαμεσολαβείται κυρίως σε ένα υπερνωτιαίο επίπεδο. ⁸⁷ Αυτό υποδηλώνει την κεντρική ευαισθητοποίηση (διαδικασία που συμμετέχει επίσης στην παθοφυσιολογία της ημικρανίας) και μπορεί επίσης να συμμετέχει και στην παθοφυσιολογία της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων. Μελέτες που χρησιμοποίησαν τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων με 18-φθοριοδεοξυγλυκόζη (18-FDG PET) έχουν προσδιορίσει αναστρέψιμες μεταβολικές μεταβολές στις δομές επεξεργασίας του άλγους και επιμένουσα υπολειτουργία του κογχο-μετωπιαίου φλοιού σε ασθενείς με ημικρανία, χωρίς συνυπάρχουσα κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων. ⁸⁸ Η χρόνια έκθεση σε μορφίνη οδηγεί σε αυξημένη κατιούσα ευόδωση του κεφαλικού⁸⁸ κοιλιακού-έσω προμήκη μυελού και αυξημένη διεγερτική νευροδιαβίβαση στα ραχιαία κέρατα.⁸⁹ Ορισμένες φορές, η εξάρτηση από ουσίες μπορεί να αποτελεί τη βάση για την κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων. Άλλος παράγοντας μπορεί να είναι η αντιμετώπιση του άλγους και μιας συνυπάρχουσας διαταραχής άγχους ταυτόχρονα, με το ίδιο φάρμακο (για παράδειγμα, οπιοειδή).⁹⁰ Από 895 ασθενείς με κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων οι οποίοι μελετήθηκαν με προοπτικό τρόπο, το 68% πληρούσε τα 3 από τα 5 κριτήρια εξάρτησης από ουσίες, σύμφωνα με το Διαγνωστικό Και Στατιστικό Εγχειρίδιο Των Ψυχιατρικών Διαταραχών, τέταρτη έκδοση [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition: DSM-IV ] έναντι 20% αυτών που δεν εμφάνιζαν κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων.⁹¹ Ο φόβος της κεφαλαλγίας, το άγχος από την αναμονή της, οι συμπεριφορές ψυχαναγκαστικής λήψης φαρμάκων και η ψυχολογική εξάρτηση από φάρμακα μπορεί επίσης να συνεισφέρουν στην επαγωγή και ακολούθως τη συντήρηση της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων.⁹⁰
Διάγνωση
Όπως συζητήθηκε παραπάνω, οι ασθενείς με κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων τυπικά εμφανίζουν πρωτοπαθή διαταραχή κεφαλαλγίας, η οποία αυξάνεται σε συχνότητα και οδηγεί σε αυξημένη κατανάλωση αναλγητικών και τελικά σε κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων. Δεν είναι ασύνηθες για τους ασθενείς, να λαμβάνουν συχνά αναλγητικά ώστε να αποτρέπουν μια σοβαρή κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων. ⁸⁵ Η κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων ποικίλει ως προς τα χαρακτηριστικά της (σοβαρότητα, εντόπιση, τύπος και συχνότητα της και συχνά συσχετίζεται με ναυτία, αδυναμία, γνωσιακές δυσκολίες, διαταραχή μνήμης, φτωχή συγκέντρωση, ευερεθιστότητα). ⁸⁰ Εάν ο πάσχων από CDH λαμβάνει αναλγητικά κατά μέσο όρο για πάνω από 2 έως 3 ημέρες την εβδομάδα, θα πρέπει πάντα να τίθεται η υποψία της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων. Τα τρέχοντα διαγνωστικά κριτήρια για την κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων με βάση την ICHD-2, ακολουθούν παρακάτω. Παρακαλώ σημειώστε ότι ο τύπος του φαρμάκου του οποίου γίνεται κατάχρηση είναι σημαντικός για την κατάλληλη διάγνωση.⁸⁰
1. Κεφαλαλγία παρούσα για ≥ 15 ημέρες ανά μήνα
2. Τακτική κατάχρηση για πάνω από 3 μήνες, ενός ή περισσότερων φαρμάκων οξείας / συμπτωματικής θεραπείας
α. Εργοταμίνη, εργοταμινικά παράγωγα, τριπτάνες, οπιοειδή ή συνδυασμός αναλγητικών φαρμάκων για ≥10 ημέρες ανά μήνα σε τακτική βάση για > 3 μήνες
β. Απλά αναλγητικά ή οποιοσδήποτε συνδυασμός εργοταμινικών παραγώγων, τριπτανών, αναλγητικών οπιοειδών για ≥15 ημέρες ανά μήνα σε τακτική βάση για >3 μήνες, χωρίς μεμονωμένη κατάχρηση συγκεκριμένης φαρμακευτικής κατηγορίας.
3. Η κεφαλαλγία έχει αναπτυχθεί ή έχει επιδεινωθεί σημαντικά κατά τη διάρκεια της κατάχρησης φαρμάκων.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η άμεση απόσυρση των φαρμάκων παραμένει θεραπεία επιλογής, εφόσον δεν υπάρχει θέμα ασφάλειας σχετικά με επικίνδυνα συμπτώματα σωματικής στέρησης.⁸⁵ Η κατάλληλη αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων θα πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα βήματα:
1. Ενημέρωση ασθενούς
2. Απόσυρση του υπεύθυνου φαρμάκου
3. «Θεραπεία γεφύρωσης» [bridging] που στοχεύει στην ανακούφιση των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της απόσυρσης του υπεύθυνου φαρμάκου
4. Καθιέρωση νέων φαρμακευτικών σχημάτων κατά της οξείας κεφαλαλγίας και για την προφύλαξη της
5. Παρακολούθηση και επαναξιολόγηση των κεφαλαλγιών
6. Πρόληψη υποτροπών
Ενημέρωση ασθενούς
Οι ασθενείς με κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων χρειάζεται να κατανοήσουν ότι εάν συνεχίσουν να πραγματοποιούν κατάχρηση αναλγητικών, τα φάρμακα πρόληψης κεφαλαλγίας μπορεί να είναι λιγότερο ή καθόλου δραστικά.^79,89 Χρειάζεται να ενημερωθούν σχετικά με το γιατί είναι καταστροφική η κατάχρηση αναλγητικών. Η πλειονότητα των ασθενών με κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων ωφελούνται από τη διακοπή του φαρμάκου. Το όφελος μπορεί να προέρθει από μόνη τη διακοπή ή και από μια «επανορθωτική» μετατροπή της θεραπευτικής αποτυχίας σε πιο ευνοϊκές απαντήσεις στη σωστή θεραπεία.^79,92
Διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου
Κατά τη διάρκεια διακοπής των αναλγητικών, η συχνότητα της κεφαλαλγίας επιδεινώνεται πριν ξεκινήσει να βελτιώνεται. ⁸⁹ Η ναυτία, οι έμετοι, η ανησυχία, το άγχος και οι διαταραχές του ύπνου είναι συμπτώματα που μπορεί επίσης να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της διακοπής.^85,89 Τα συμπτώματα στέρησης συνήθως διαρκούν 2 έως 10 ημέρες (μέσος όρος 3,5 ημέρες), ⁸⁵ αλλά μπορεί να επιμείνουν και για 2 έως 4 εβδομάδες.⁸⁹ Αν και πολλοί γιατροί προτιμούν ενδονοσοκομειακά προγράμματα διακοπής,⁸⁵ οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να αντιμετωπιστούν και ως εξωτερικοί.⁸⁹ Μια πρόσφατη προοπτική και τυχαιοποιημένη μελέτη σε ασθενείς με ημικρανία και επικαθήμενη κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων έδειξε ότι οι απλές και οι επίμονες συμβουλές ήταν εξίσου αποτελεσματικές με τα δομημένα ενδονοσοκομειακά και εξωνοσοκομειακά προγράμματα αποτοξίνωσης ως προς την επίτευξη διακοπής του φαρμάκου.⁹³ Το μέσο ποσοστό επιτυχίας της θεραπείας διακοπής κατά τον πρώτο έως έκτο μήνα ήταν 72,4%, σύμφωνα με μια μετανάλυση.⁸⁵
Θεραπεία γεφύρωσης
Ο στόχος της θεραπείας είναι να παρέχει συμπτωματική ανακούφιση κατά τη διάρκεια διακοπής του φαρμάκου οξείας δράσης. Δεν υπάρχουν ξεκάθαρες κατευθυντήριες οδηγίες ή ομόφωνες συστάσεις.⁹⁴ Οι συστάσεις για τη γεφύρωση βασίζονται σε σειρές περιστατικών, σε αναδρομικές ανασκοπήσεις διαγραμμάτων, σε προοπτικές μη ελεγχόμενες μελέτες και σε γνώμες ειδικών.⁸⁹ Ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν τη χρήση κορτικοστεροειδών, ενώ άλλες όχι. ⁹⁵ Απαιτούνται περαιτέρω τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες ώστε να ξεκαθαρίσει ο πιθανός ρόλος των κορτικοστεροειδών στην αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων.⁹⁶ Εκτός από τις ακόλουθες δημοσιευμένες στρατηγικές, συχνά συνταγογραφούνται και αντιεμετικά.
ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ
Ναπροξένη 500 mg 2 φορές την ημέρα, μέχρι την πλήρη διακοπή ⁹⁷
Νατριούχος ναπροξένη 550 mg 2 φορές την ημέρα για 2 έως 4 εβδομάδες ⁸⁹
Νατριούχος ναπροξένη 550 mg 2 φορές την ημέρα για 1 εβδομάδα και ακολούθως 1 φορά την ημέρα για μία εβδομάδα ⁸⁹
Πρεδνιζόνη 60 mg ημερησίως, με μείωση κατά 20 mg κάθε 2 ημέρες (σύνολο 6 ημέρες) ⁹⁸
Πρεδνιζόνη 100 mg για 5 ημέρες ⁹⁶
ΕΝΕΣΙΜΗ ΑΓΩΓΗ
Ενδοφλέβια (IV) μεθυλοπρεδνιζολόνη 100 έως 200 mg κάθε 12 ώρες για 2 έως 3 ημέρες ^89,99
IV ή ενδομυϊκή (IM) δεξαμεθαζόνη 8 έως 20 mg ανά ημέρα, με κλιμακωτή μείωση σε 2 έως 3 ημέρες ⁹⁸
IV υδροκορτιζόνη σε δόση 100 mg κάθε 6 ώρες για 24 ώρες. Ακολούθως, κάθε 8 ώρες για 24 ώρες και ακολούθως κάθε 12 ώρες για 24 ώρες ⁹⁸
Επαναληπτική IV διυδροεργοταμίνη (DHE, απαιτείται νοσηλεία): IV μετοκλοπραμίδη 10 mg, ακολουθούμενη από 0,5 mg IV DHE.
Οι δόσεις πρέπει να προσαρμόζονται με βάση τη σοβαρότητα της κεφαλαλγίας και τις ανεπιθύμητες ενέργειες ¹⁰⁰
Συνεχής IV DHE (με νοσηλεία): 3 mg DHE σε 1000 ml φυσιολογικού όρου με ρυθμό 42 ml / ώρα μέσω αντλίας IV έγχυσης, με συνολική χορήγηση 3mg DHE με σταθερό ρυθμό, σε διάστημα 24 ωρών ¹⁰¹
Υποδόρια DHE (δεν απαιτείται νοσηλεία) : 1 mg 2 φορές την ημέρα για μια εβδομάδα ακολουθούμενο από 0,5 mg 2 φορές την ημέρα για μια εβδομάδα ή 1 mg για 2 φορές την ημέρα για μια εβδομάδα ακολουθούμενο από 1 mg τον ημέρα για μια εβδομάδα ⁸⁹
IV βαλπροϊκό νάτριο: δόση φόρτισης 15 mg / kg ακολουθούμενη από δόση συντήρησης 5 mg / kg ανά ημέρα κάθε 8 ώρες για 12 έως 48 ώρες ¹⁰²
IV προχλωρπεραζίνη που ξεκινά με 5 mg έως 10 mg κάθε 8 ώρες, με προσαρμογή της δόσης ανάλογα με τη δραστικότητα και τις ανεπιθύμητες ενέργειες, μέχρι την επίτευξη απαλλαγής από την κεφαλαλγία ⁹⁹
Προσδιορισμός της κατάλληλης προφυλακτικής θεραπείας της κεφαλαλγίας
Το κατά πόσον η φαρμακολογική προφυλακτική θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά κατά το χρόνο διακοπής του υπεύθυνου φαρμάκου αποτελεί ζήτημα συνεχιζόμενης αντιπαράθεσης. ¹⁰³ Εξαιτίας του ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν προφυλακτική αγωγή σε μακροχρόνια βάση, οι συγγραφείς συστήνουν την έναρξη αυτής της αγωγής κατά το χρόνο διακοπής. Τα φάρμακα προφυλακτικής αγωγής επιλέγονται με βάση τον τύπο της υποκείμενης πρωτοπαθούς διαταραχής κεφαλαλγίας.
Παρακολούθηση και επαναξιολόγηση της κεφαλαλγίας
Από τη στιγμή που θα αποσυρθούν τα φάρμακα στα οποία γίνεται κατάχρηση, ο ασθενής συχνά επιστρέφει σε ένα μοτίβο διαλείπουσας εμφάνισης κεφαλαλγιών. Οι κεφαλαλγίες αυτές χρειάζεται να ταξινομηθούν και να αντιμετωπιστούν όπως απαιτείται.
Πρόληψη υποτροπής
Οι περισσότερες υποτροπές εμφανίζονται κατά το πρώτο έτος μετά τη διακοπή.¹⁰⁴ Σε γενικές γραμμές, η αποφυγή οπιοειδών και / ή βουταλβιτάλης για την τακτική αντιμετώπιση των διαταραχών πρωτοπαθούς κεφαλαλγίας είναι κάτι που συστήνεται. Θα πρέπει να εξηγηθούν οι περιορισμοί ως προς τη συχνότητα λήψης αναλγητικών: οι τριπτάνες ή τα συνδυασμένα αναλγητικά δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για πάνω από 9 ημέρες το μήνα, κατά μέσο όρο, ενώ τα NSAID για πάνω από 15 ημέρες ανά μήνα, ώστε να προληφθεί η υποτροπή της κεφαλαλγίας από κατάχρηση αναλγητικών. ¹⁰⁵ Η ταυτοποίηση και η αντιμετώπιση των καταστάσεων συνοσηρότητας (άγχος κλπ.) που μπορεί να συνεισφέρουν στην ανάπτυξη και στη συντήρηση της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων έχουν τεράστια σημασία ώστε να αποτραπεί η υποτροπή της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων.⁹⁰
ΝΕΑ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ
Η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία [new daily persistent headache], μια από τις πλέον ανθεκτικές στη θεραπεία μορφές κεφαλαλγίας, είναι η κεφαλαλγία που ξεκινά μια ημέρα και ακολούθως δεν υποχωρεί καθόλου.¹⁰⁶ Η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία προσβάλει τις γυναίκες περισσότερο από τους άντρες, με αναφερόμενους λόγος της τάξης του 1,3:1 και 2,5:1,0 και μπορεί να προσβάλει ουσιαστικά όλες τις ηλικιακές ομάδες.^107-109 Η αιχμή της ηλικίας έναρξης βρίσκεται στη δεύτερη και τρίτη δεκαετία για τις γυναίκες και στην πέμπτη δεκαετία ζωής για τους άντρες. ¹⁰⁹ Η συνολική μέση ηλικία έναρξης είναι τα 35 έτη ζωής.¹⁰⁸ Αν και η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία υπολογίζεται ότι δεν εμφανίζεται συχνά στο γενικό πληθυσμό, η ακριβής συχνότητα της δεν είναι γνωστή. ¹⁰⁸ Ωστόσο, στα ιατρεία κεφαλαλγίας περίπου 1 στους 10 ασθενείς με CDH εμφανίζουν νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία. ¹¹⁰
Η αιτιολογία της νέας καθημερινής επιμένουσας κεφαλαλγίας δεν είναι καλά κατανοητή. Αν και η φύση το συσχετισμών δεν είναι ξεκάθαρη, λοιμώξεις, γριπώδη σύνδρομα, χειρουργικές επεμβάσεις και αγχογόνα συμβάντα της ζωής μπορεί να προηγηθούν της νέας καθημερινής επιμένουσας κεφαλαλγίας.¹⁰⁹ Ο τρόπος με τον οποίο τα παραπάνω μπορεί να οδηγήσουν σε αυτή την οντότητα δεν είναι γνωστός, ενώ σε πολλούς ασθενείς δεν υπάρχει κανένας πρόδρομος παράγοντας. ¹⁰⁸ Πιθανές συσχετίσεις μεταξύ της νέας καθημερινής επιμένουσας κεφαλαλγίας και του ιού Epstein-Barr (EBV), του ιού του απλού έρπητα (HSV) και του κυτταρομεγαλοϊού (CMV) έχουν προταθεί, χωρίς ωστόσο να έχουν αποδειχθεί. ^109,111-114
Διάγνωση
Η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών (έως και 82%) μπορούν να θυμηθούν έντονα την ακριβή ημερομηνία έναρξης της κεφαλαλγίας τους. ¹⁰⁹ Στους περισσότερους, περίπου σε ποσοστό 80%, το άλγος είναι συνεχές. ^108,109 Η ένταση του άλγους τείνει να είναι μέτρια, αν και πολλοί ασθενείς εμφανίζουν σοβαρή ένταση.¹⁰⁹ Τα κλινικά χαρακτηριστικά ποικίλουν σημαντικά. Οι κεφαλαλγίες μπορεί να έχουν χαρακτηριστικά κυρίως ημικρανιακά (φωτοφοβία, ναυτία κλπ) ή οι κεφαλαλγίες μπορεί να είναι «αμορφοποίητες» και να θυμίζουν χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης. ^107-109 Οι διαταραχές δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας, συμπεριλαμβανομένων των αυτόματων διαρροών του ΕΝΥ και της θρόμβωσης εγκεφαλικού φλεβώδους κόλπου. χρειάζεται να αποκλειστούν.^55,106 Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου με χορήγηση γαδολινίου και η μαγνητική φλεβογραφία είναι εξετάσεις που πρέπει να λογαριάζονται. Η κλινική κρίση θα κατευθύνει τις περαιτέρω εξετάσεις, εφόσον αυτές χρειάζονται. Τα τρέχοντα διαγνωστικά κριτήρια της ICHD-2 για τη νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία είναι τα ακόλουθα: ⁵⁵
1.Κεφαλαλγία για >3 μήνες που πληρεί τα κριτήρια 2 έως 4
2. Η κεφαλαλγία είναι καθημερινή και δεν υποχωρεί από την έναρξη της ή από <3 ημερών από την έναρξη
3. Τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά του άλγους:

α. Αμφοτερόπλευρη εντόπιση
β. Συμπιεστική / συσφιγκτική (μη σφυγμώδης) ποιότητα
γ. Μέτρια έως σοβαρή ένταση

4. Δεν επιδεινώνεται από τη συνήθη σωματική δραστηριότητα, όπως η βάδιση ή άνοδος σκάλας
5. Αμφότερα τα ακόλουθα:

α. Όχι περισσότερα του ενός εκ των χαρακτηριστικών της φωτοφοβίας, της φωνοφοβίας ή της ελαφριάς ναυτίας
β. Δεν υπάρχει μέτρια ή σοβαρή ναυτία ούτε έμετοι

6. Δεν αποδίδεται σε άλλη διαταραχή
Αξίζει να σημειωθεί, ότι τα παραπάνω κριτήρια ουσιαστικά αντανακλούν ένα φαινότυπο χρόνιας κεφαλαλγίας τύπου τάσης, αλλά συχνά αναφέρονται και ημικρανιακά χαρακτηριστικά. ¹¹⁵ Τα διαγνωστικά κριτήρια πιθανότατα θα τροποποιηθούν, καθώς θα επεκτείνουμε τη γνώση μας σχετικά με τη διαταραχή.
Θεραπεία
Η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία μπορεί να επιμείνει για αρκετά έτη (ακόμη και δεκαετίες) και μπορεί να προκαλεί ανικανότητα. Παρά την κατάλληλη αντιμετώπιση, η συχνότητα της κεφαλαλγίας δεν υποχωρεί. ¹⁰⁶ Ο Takase διαπίστωσε ότι η θεραπεία ήταν πολύ αποτελεσματική στο 27%, μετρίως αποτελεσματική στο 3%, ελαφριά αποτελεσματική στο 20% και καθόλου αποτελεσματική στο 50%, από 30 ασθενείς με νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία.¹⁰⁸ Σε συμφωνία με άλλους ειδικούς επί της κεφαλαλγίας, ¹¹⁶ συστήνουμε την ταξινόμηση του κυρίαρχου φαινοτύπου της κεφαλαλγίας, δηλαδή εάν είναι ημικρανία ή κεφαλαλγία τύπου τάσης και την αντιμετώπιση με προφυλακτική αγωγή, ανάλογα με αυτήν την ταξινόμηση.
Η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία έχει αναφερθεί ότι λαμβάνει μια από τις εξής χρονικές πορείες: μια αυτοπεριοριζόμενη, που τυπικά υποχωρεί με τη θεραπεία εντός μερικών μηνών και μια ανθεκτική στη θεραπεία, η οποία δεν απαντά ούτε σε επιθετική αγωγή.⁵⁵ Αν και οι περισσότεροι ασθενείς είναι ελεύθεροι κεφαλαλγίας στα 2 έτη, σύμφωνα με ορισμένες φορές, σε άλλες σειρές (και στην καθημερινή πράξη) η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία μπορεί να είναι ανθεκτική στη θεραπεία για πολλά χρόνια. ^106-109,113
ΣΥΝΕΧΗΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ
Η συνεχής ημικρανία [hemicrania continua] είναι μια μονόπλευρη συνεχής κεφαλαλγία μέτριας σοβαρότητας με επικαθήμενες σοβαρές εξάρσεις του άλγους, συχνά σχετιζόμενες με ομόπλευρα συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Η συχνότητα της συνεχούς ημικρανίας στο γενικό πληθυσμό παραμένει άγνωστη.¹¹⁷ Η συνεχής ημικρανία μπορεί να ξεκινήσει σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά η αιχμή της σημειώνεται κατά την τρίτη δεκαετία ζωής.¹¹⁸ Η συχνότητα της είναι διπλάσια στις γυναίκες σε σχέση με τους άντρες. ¹¹⁹
Η παθοφυσιολογία της συνεχούς ημικρανίας δεν είναι πλήρως κατανοητή. Ωστόσο, μια μελέτη με PET επί 7 ασθενών με συνεχή ημικρανία έδειξε σημαντική ενεργοποίηση του αντίπλευρου οπίσθιου υποθάλαμου και της ομοπλευρης ραχιαίας μοίρας της γέφυρας κατά τη διάρκεια του αρχικού άλγους, ενεργοποίηση η οποία ανεστάλη μέσω χορήγησης ινδομεθακίνης.¹²⁰ Η PET σε έναν ασθενή με συνεχή ημικρανία χωρίς χαρακτηριστικά από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, ο οποίος παρουσίαζε ενεργοποίηση της ραχιαίας μοίρας της γέφυρας χωρίς όμως και υποθαλαμική ενεργοποίηση, υποδηλώνει ότι ο υποθάλαμος μπορεί να παίζει κάποιο ρόλο για την ενεργοποίηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος, ενδεχομένως μέσω άρσης της αναστολής του τριδυμο-αυτονομικού αντανακλαστικού.¹²¹
Διάγνωση
Η συνεχής ημικρανία είναι μια μονόπλευρη κεφαλαλγία συνεχούς φύσης. Το συνεχές άλγος είναι γενικά μέτριας έντασης. Υπάρχουν επικαθήμενες σοβαρές κρίσεις άλγους που διαρκούν λεπτά έως αρκετές ημέρες, κλασικά σχετιζόμενα με χαρακτηριστικά από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (δακρύρροια, μύση, κλπ).¹²² Αν και δεν πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια,⁵⁵ μια υποομάδα ασθενών με συνεχή μονόπλευρης εντόπισης κεφαλαλγία που απαντούν πλήρως στην ινδομεθακίνη δεν εμφανίζουν συμπτώματα από το αυτόνομο κεντρικό νευρικό σύστημα.¹²³
Μπορεί να είναι παρόντα και ήπια ημικρανιακά χαρακτηριστικά, ενώ ορισμένοι ασθενείς αναπτύσσουν επικαθήμενες κεφαλαλγίες συμβατές με ημικρανιακές κεφαλαλγίες.¹²⁴ Η ομόπλευρη δυσφορία εντός του οφθαλμού η αίσθηση ξένου σώματος στον οφθαλμό, καθώς και κάποια επικαθήμενη διαξιφιστικού τύπου κεφαλαλγία, αναφέρονται συχνά. ¹¹⁸ Τα διαγνωστικά κριτήρια της ICHD-2 είναι τα ακόλουθα: ⁵⁵
1. Κεφαλαλγία για > 3 μήνες που πλήρη τα κριτήρια 2 έως 4
2. Όλα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
α. Μονόπλευρης εντόπισης άλγος χωρίς μεταβολή πλευράς
β. Ημερήσια και συνεχής, χωρίς περιόδους ελεύθερης άλγους
γ. Μέτρια ένταση, αλλά εξάρσεις σοβαρού άλγους
3. Τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά από το αυτόνομο νευρικό σύστημα εμφανίζεται κατά τη διάρκεια των εξάρσεων, ομόπλευρα με την αντιμετώπιση του άλγους:
α. Ένεση επιπεφυκότα και / ή δακρύρροια
β. Ρινική συμφόρηση και / ή καταρροή
γ. Βλεφαρόπτωση / ή μύση
4. Πλήρης απάντηση σε θεραπευτικές δόσεις ινδομεθακίνης
5. Δεν αποδίδεται σε άλλη διαταραχή
Δευτεροπαθείς μορφές κεφαλαλγίας που μιμούνται την πρωτοπαθή συνεχή ημικρανία (συμπεριλαμβάνοντας και την απάντηση στην ινδομεθακίνη) έχουν αναφερθεί, συμπεριλαμβάνοντας και το διαχωριστικό ανεύρυσμα της έσω καρωτίδας, το ανεύρυσμα που δεν έχει υποστεί ρήξη, την κύστη της επίφυσης, τον όγκο της υπόφυσης, τον ομόπλευρο μεσεγχυματικό όγκο του σφηνοειδούς ιστού που προσβάλει την κλινοειδή απόφυση κατά τη βάση του κρανίου, το αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο από τη γέφυρα.^125-130 Επομένως, θα πρέπει να ζητηθούν οι ανάλογες διαγνωστικές εξετάσεις, όπως κριθούν αναγκαίες.
Όταν τίθεται η υποψία της συνεχούς ημικρανίας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια δοκιμασία χορήγησης ινδομεθακίνης από το στόμα, για να τεθεί η διάγνωση. Μια από τις διαφορές μεθόδους είναι η ακόλουθη: 50 mg 2 φορές την ημέρα για 3 ημέρες, 50 mg την ημέρα για 3 ημέρες και 50 mg 4 φορές την ημέρα για 3 ημέρες. Η απάντηση στην ινδομεθακίνη τυπικά είναι ταχεία. Σε μια προοπτική μελέτη 12 ασθενών με συνεχή ημικρανία, επιτεύχθηκε πλήρης ανακούφιση από το άλγος εντός 48 ωρών σε όλες τις περιπτώσεις, εντός 24 ωρών στους 10 από τους ασθενείς και εντός 8 ωρών στους 9.¹³¹ Η ολοκλήρωση της δοκιμασίας χωρίς να υπάρξει υποχώρηση της κεφαλαλγίας θεωρείται ως αποτυχημένο αποτέλεσμα της δοκιμασίας.
Θεραπεία
Λόγο της απόλυτης απάντησης στην ινδομεθακίνη, η τελευταία αποτελεί τη θεραπεία επιλογής στη συνεχή ημικρανία. Η κατάλληλη δόση ποικίλει μεταξύ των ασθενών. Η αρχική δόση είναι αυτή που οδηγεί στην ύφεση της κεφαλαλγίας, όπως έχει προσδιοριστεί μέσω της διαγνωστικής δοκιμασίας χορήγησης ινδομεθακίνης. Δόσεις από το στόμα που κυμαίνονται από τα 25mg έως τα 300mg ανά ημέρα έχουν αναφερθεί ως αποτελεσματικές. Ωστόσο, δεδομένων των ανεπιθύμητων ενεργειών της ινδομεθακίνης, επιθυμητή είναι η χορήγηση της χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης. Θα πρέπει να γίνονται περιοδικά προσπάθειες μείωσης της δόσης. Οι πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες της ινδομεθακίνης είναι πολυάριθμες. Η χορήγηση της ινδομεθακίνης με λήψη τροφής μπορεί να μειώσει τις ανεπιθύμητες ενέργειες από το γαστρεντερικό σύστημα. Η ταυτόχρονη χορήγηση προστατευτικών του γαστρικού βλεννογόνου, όπως οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων, μπορεί επίσης να μειώσει τον κίνδυνο και αποτελεί συνήθη πρακτική. Πολλές από τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι δοσο-εξαρτώμενες. Περίπου το 1/3 των ασθενών αναφέρουν ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρονται στη θεραπεία με ινδομεθακίνη.¹³² Οι αντενδείξεις για τη θεραπεία με ινδομεθακίνη, καθώς και η διακοπή της λόγω δυσανεξίας έχουν οδηγήσει σε αναζήτηση εναλλακτικών θεραπειών. Έχουν υπάρξει αναφορές για δραστικότητα με τη μελατονίνη, την τοπιραμάτη, τη βεραπαμίλη, τους αναστολείς κυκλοοξυγενασης-2, την γκαμπαπεντίνη, την αλλαντική τοξίνη τύπου Α και τη διέγερση του ινιακού νεύρου.^119,133-138
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΩΤΟΤΥΠΟΥ
Chronic daily headache (CDH) is a descriptive term that encompasses multiple headache diagnoses and affects _4% of the general adult population. Chronic daily headache results in significant pain and suffering with substantial impact on quality of life, and enormous economic costs to society. Although most patients with primary CDH suffer from chronic migraine or chronic tension-type headache, other primary and secondary headache disorders can also manifest as a CDH syndrome. For CDH management to succeed, secondary headaches need to be ruled out with proper investigations when judged necessary. If the diagnosis of primary CDH is established, diagnosis of the specific CDH subtype is imperative to institute appropriate treatment. The diagnosis and management of distinct CDH entities, chronic migraine, chronic tension-type headache, new daily persistent headache, and hemicrania continua, are the primary forms of CDH and the emphasis of this review. Although, strictly speaking, medication overuse headache is a secondary form of CDH, it is also highlighted in this review given its frequent association with primary CDH.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΚΗΣ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑΣ

Acute Treatment of Migraine Headaches

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η ιδανική θεραπεία οξείας φάσης της ημικρανίας απαιτεί την πρόληψη της κεφαλαλγίας, ως κορυφαία προτεραιότητα. Η αναγνώριση της ποικιλίας των εκδηλώσεων της ημικρανίας, η συχνότητα των συνολικών κρίσεων κεφαλαλγίας και ο αριθμός των ημερών με ανικανότητα λόγω κεφαλαλγίας έχουν κρίσιμη σημασία. Η επιτυχής αντιμετώπιση απαιτεί μια εξαιρετική επικοινωνία μεταξύ ασθενούς και γιατρού, που θα ενισχύει την ασφάλεια και την αμοιβαία εμπιστοσύνη, με βάση τις ανάγκες του ασθενούς, καθώς και τις προτιμήσεις του. Η ιδανική αντιμετώπιση της οξείας ημικρανίας σχεδόν πάντα απαιτεί τη φαρμακολογική θεραπεία, για μια ταχεία υποχώρηση. Οι εξειδικευμένες ως προς την ημικρανία τριπτάνες, η διυδροεργοταμίνη και αρκετά αντιφλεγμονώδη φάρμακα διαθέτουν ουσιώδη κλινική δραστικότητα, με βάση την εμπειρία, ενώ ορισμένα μη ειδικά φάρμακα, ιδίως η βουταλβιτάλη και τα οπιοειδή, συνεισφέρουν στην κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων και πρέπει να αποφεύγονται. Οι κλινικοί θα πρέπει να εφαρμόζουν μια βασισμένη στα στοιχεία και εξειδικευμένη ως προς την ημικρανία θεραπεία, δίνοντας έμφαση στον επιτακτικό στόχο της πρώιμης παρέμβασης στα πλαίσια της θεραπείας οξείας φάσης, αλλά χωρίς αυτό να γίνεται συχνά, ενώ το φάρμακο, όπως και η μορφή και η δόση του, θα πρέπει να είναι κατάλληλα. Η θεραπεία αυτή χρειάζεται να παρέχει αποτελεσματικά ως προς το κόστος αποτελέσματα, που έχουν νόημα για τον ασθενή, ενώ θα ελαχιστοποιούν την ανάγκη λήψης πρόσθετων φαρμάκων. Η αξιολόγηση των τρεχόντων θεραπειών για την ημικρανία ελέγχει την απαλλαγή από το άλγος στις 2 ώρες, με επάνοδο στη φυσιολογική λειτουργικότητα, την άνεση με τη θεραπεία και τη συνέπεια στην εμφάνιση της θεραπευτικής απάντησης. Για ιδανική έκβαση, θα πρέπει ο ασθενής να είναι πλήρως ενημερωμένος, να χρησιμοποιούνται οι επίσημες συστάσεις, να γίνεται στρωματοποίηση των ασθενών και οι συνδυασμοί με άλλα φάρμακα θα πρέπει να είναι αιτιολογημένοι, στα πλαίσια ενός «αγώνα δρόμου» εναντίον της εμφάνισης κεντρικής ευαισθητοποίησης.
ΛΕΞΕΙΣ – ΚΛΕΙΔΙΑ: εξειδικευμένη ως προς την ημικρανία (αγωγή), πρώιμη παρέμβαση, κεντρική ευαισθητοποίηση, αξιολόγηση τρέχουσας θεραπείας για την ημικρανία
[Migraine-specific, early intervention, central sensitization, migraine-ACT]
Οι περισσότεροι γιατροί έχουν επιλέξει κάποια συμπτωματική θεραπεία για τον πάσχοντα που αντιμετωπίζουν με κεφαλαλγία. Σημαίνει αυτό ότι κατανοούν την εμπειρία του ασθενούς τους; Η Elaine Scary γράφει στο The Body in Pain: The Making and Unmaking of the World, ότι για το άτομο που πονά, η εμπειρία αυτή είναι άμεση και συγκλονιστική. Ο πόνος είναι επίσης συχνά πλήρως κυρίαρχος, αλλά παράλληλα και αποκλειστικά ιδιωτικός. Η γλώσσα που διαθέτουμε για την περιγραφή του πόνου δεν αποδίδει το βίωμά του. Για τον πόνο του άλλου, η περιγραφή φαίνεται απόμακρη, ως αυτός να λαμβάνει χώρα σε μεγάλη απόσταση, ενδεχομένως και σε ένα άλλο σύμπαν. Η θεμελιωδώς ιδιωτική φύση του βιώματος καθιστά λοιπόν δύσκολη τη σύλληψή του. ¹ Οι γιατροί θα πρέπει επίσης να συλλάβουν ότι η κεφαλαλγία δεν αποτελεί απλώς «ένα πόνο στο κεφάλι». Η κεφαλαλγία είναι μια χρόνια κατάσταση που προσβάλει τη βιολογία όλου του σώματος, επηρεάζει τις συμπεριφορές και τα συναισθήματα, καθώς και την κοινωνική δραστηριότητα. Η κεφαλαλγία είναι μια χρόνια διαταραχή που αφορά «το όλο άτομο». Η ημικρανία συνοδεύεται από σημαντικό κίνδυνο προοδευτικής επιδείνωσής της, αναφορικά με τη συχνότητά της και την ανικανότητα που προκαλεί.
Μπορούμε εύκολα να αξιολογήσουμε τις μεταβολές στην θεραπεία οξείας φάσης της ημικρανίας, στην πάροδο του χρόνου. Αρκετά χρόνια πριν, οι γιατροί χρησιμοποιούσαν τη βουταλβιτάλη, τα οπιοειδή και τα παράγωγα της ερυσιβώδους όλυρας, για τις πιο δύσκολες περιπτώσεις. Στη δεκαετία του 1990, η θεραπεία στράφηκε προς τις τριπτάνες, αλλά η θεραπεία συχνά ξεκινούσε σε επίπεδα μέτριας έως σοβαρής έντασης του άλγους, εν μέρει λόγω των επίσημων συνταγογραφικών οδηγιών που αφορούσαν τις τριπτάνες αλλά και λόγω αυθαίρετων ερευνητικών προτύπων. Σήμερα, σημαντικό κομμάτι της έρευνας υποστηρίζει την εμπειρία των γιατρών, ότι ιδανική είναι η θεραπεία στα επίπεδα του ελαφρού άλγους εφ’ όσον βέβαια είναι εφικτή. Η «κλινική επιταγή» προς τον γιατρό της θεραπείας οξείας φάσης, δηλαδή «η επάνοδος στο φυσιολογικό που εμφανίζεται τυπικά εντός δύο έως το πολύ τεσσάρων ωρών στο 75% και άνω των πονοκεφάλων του ασθενούς», είναι επομένως κάτι που μπορεί να επιτευχθεί. Παρά τη δυνατότητά μας για βελτίωση της οξείας συμπτωματικής θεραπείας, την οποία έχουμε αποκτήσει, εξακολουθεί να αναγνωρίζεται ότι η ημικρανία παραμένει χρόνια και πιθανώς επιδεινούμενη στην πάροδο του χρόνου. Σημαντική προσοχή θα πρέπει να δίδεται στην πρόληψη της επιδείνωσης. Η ιδέα αυτή ενσωματώνει τόσο την ιδανική θεραπεία οξείας φάσης όσο και την προφυλακτική θεραπεία (που συζητείται σε άλλο σημείο αυτού του τεύχους). Αυτή η έλλειψη έμφασης στην πρόληψη, ήταν ενδεχομένως ένας λόγος για τον οποίο, σύμφωνα με τα δεδομένα, μόνο το 29% των πασχόντων από ημικρανία στις ΗΠΑ δήλωναν ότι ήταν «πολύ ικανοποιημένοι» από τη συνήθη θεραπεία τους κατά την οξεία φάση. ² Η ικανοποίηση αυτή μπορεί να βελτιωθεί με την απομάκρυνση σημαντικών πρόσθετων φραγμών. Σε αυτούς περιλαμβάνεται η ακρίβεια της διάγνωσης της ημικρανίας έγκαιρα για τους νέους ασθενείς, η επικοινωνία που γεννά μια θεραπευτική σχέση η οποία ενισχύει την ασφάλεια και τις αντίστοιχες στάσεις και τις συμπεριφορές του ασθενούς, η εφαρμογή των γνώσεων σχετικά με τις τρέχουσες στρατηγικές ώστε να βελτιστοποιούνται οι θεραπευτικές εκβάσεις και το να τίθενται επιτεύξιμοι στόχοι, ώστε να αποφεύγονται οι μη ρεαλιστικές προσδοκίες. ³ Η αξιολόγηση της κεφαλαλγίας επιτυγχάνει υψηλότερη ικανοποίηση του ασθενούς όταν χρησιμοποιεί αυτές τις αρχές, μαζί με μια συστηματική προσέγγιση ώστε να επιτευχθούν «αμοιβαία συναινετικές» διαγνώσεις και θεραπείες.
Η «ΑΜΟΙΒΑΙΑ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗ» ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ
Η ακριβής διάγνωση μπορεί να διευκολυνθεί, όταν για την κεφαλαλγία χρησιμοποιηθεί η Διεθνής Ταξινόμηση Των Διαταραχών Κεφαλαλγίας, δεύτερη έκδοση [International Classification of Headache Disorders, 2nd edition: ICHD -2]. ⁴ Κατά τη διάγνωση, θα πρέπει να αξιολογηθεί ως πρακτική ρουτίνας η διαγνωστική συμφωνία με τον ασθενή και την οικογένειά του, όταν είναι απαραίτητο. Εάν κάποιο από τα μέρη παραμένει σιωπηλό ή εκφράζει έκδηλα τη διαφωνία του σχετικά με τη διάγνωση ή με τη θεραπεία, τότε δεν είναι πιθανό να επέλθει μια υψηλά ικανοποιητική έκβαση. Η διαφωνία συνηθέστερα οφείλεται στα συνοδά συμπτώματα της ημικρανίας, τα οποία δεν σκιαγραφούνται στα πλαίσια των επίσημων κριτηρίων της ICHD – 2. Τόσο ο πάσχων όσο και ο γιατρός του μπορεί να μην δώσουν σημασία στα συνοδά συμπτώματα ή να τεθεί λανθασμένη διάγνωση στην ημικρανιακή κεφαλαλγία, ως «προερχόμενη από τους παραρρίνιους κόλπους», «προερχόμενη από το άγχος» κ.λ.π. ⁵ Η Αμερικανική Μελέτη Ημικρανίας ΙΙ [American Migraine Study II] προσδιορίζει ότι κάθε πάσχων από ημικρανία εμφανίζει κατά μέσο όρο 3 έως 4 τύπους κεφαλαλγίας. ⁶ Η «μελέτη του φάσματος» [Spectrum Study] υποστηρίζει περαιτέρω την πολλαπλότητα της κεφαλαλγίας στους πάσχοντες από ημικρανία, τονίζοντας ότι πρόκειται για ημικρανία σε όλες τις περιπτώσεις, βάσει συγκεκριμένου μηχανισμού. ⁷ Οι γιατροί αναφέρουν με σοφία ότι ακόμη και στον ίδιο πάσχοντα, οι ημικρανιακές κεφαλαλγίες σπάνια είναι ταυτόσημες μεταξύ τους, αλλά σε κάποιο βαθμό διαφέρουν από κρίση σε κρίση. Η συζήτηση αξιολογεί την έκταση στην οποία ο νευρολόγος και ο πάσχων από ημικρανία μπορεί να ταξινομούν διαφορετικές ημικρανιακές κεφαλαλγίες ως «ημικρανία» και ως «μη ημικρανία». Είναι κρίσιμης σημασίας για το νευρολόγο να μην ταξινομήσει αυτό το πλούσιο μείγμα τύπων ημικρανιακής κεφαλαλγίας «ως μικτή κεφαλαλγία», λόγω της τάσης που αυτό συνεπάγεται, στο να συνταγογραφηθούν μη ειδικά φάρμακα ή κάποια θεραπεία συνδυασμού. Η ιδανική περίθαλψη κατά την οξεία φάση απαιτεί όλους όσους συμμετέχουν σε αυτήν να αναγνωρίσουν αυτό το «ευρέος φάσματος» χαρακτηριστικό της ημικρανίας, τη συχνότητα όλων των κεφαλαλγιών, τον αντίκτυπό τους στη λειτουργικότητα του ασθενούς και τελικά, να φτάσουν σε συμφωνία ως προς τη διάγνωση και τη θεραπεία του συνολικού ημικρανιακού βιώματος.
ΠΟΣΟΤΙΚΟΠΟΙΩΝΤΑΣ ΤΟ ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
Το συνολικό ημικρανιακό βίωμα δεν είναι πλήρως κατανοητό μέσω μιας μεμονωμένης ερώτησης ή μέτρησης. Οι συμπληρωματικές μέθοδοι θα επιτύχουν μια πιο πλήρη εικόνα. Προκειμένου να χρησιμοποιηθεί καλύτερα ο χρόνος κατά τη διάρκεια της επίσκεψης στο ιατρείο, το πρόσωπο που υποδέχεται τους ασθενείς μπορεί να προσδιορίζει αρχικά τον ασθενή με κεφαλαλγία και να του προσφέρει υλικό αξιολόγησης, το οποίο μπορεί να συμπληρώνεται εντός της αίθουσας αναμονής ή να αποστέλλεται με ταχυδρομείο. Σε αυτό το υλικό μπορεί να συμπεριλαμβάνεται μια γενική φόρμα υγείας, η Βαθμολογία Αξιολόγησης Της Ανικανότητας Στην Ημικρανία [migraine disability assessment score: MIDAS], η «δοκιμασία του αντίκτυπου της κεφαλαλγίας» [headache impact test: HIT-6] το ερωτηματολόγιο PHQ – 9 (κλίμακα κατάθλιψης 9 ζητημάτων από το ερωτηματολόγιο υγείας των ασθενών [Patient Health Questionnaire]) και η «αξιολόγηση της τρέχουσας θεραπείας στην ημικρανία» [Migraine Assessment of Current Therapy (Migraine – ACT)]. Θα πρέπει κανείς να λογαριάσει τη σύνταξη ενός κειμένου το πολύ 150 λέξεων, από τους ασθενείς, σχετικά με τους φόβους τους και τις αιτίες ή τις ανάγκες που έχουν να κάνουν με την επίσκεψή τους στο γιατρό. Σύμφωνα με την εμπειρία μου, το ερωτηματολόγιο MIDΑS παρέχει πληροφορίες σχετικά με τις αποφάσεις ως προς την ανάγκη χορήγησης προφυλακτικής θεραπείας, εφόσον υπάρχει μέτρια ή μεγαλύτερη ανικανότητα, καθώς και περιορισμοί για τη χρήση θεραπείας οξείας φάσης. ⁸ Το ΗΙΤ – 6 παρέχει μια εικόνα του τελευταίου μήνα και της ικανοποίησης από την θεραπεία οξείας φάσης. ⁹ Το PHQ – 9 φωτογραφίζει τη συνοσηρότητα, δηλαδή την παρουσία και το βαθμό κατάθλιψης και / ή άγχους. ¹⁰ Το Migraine – ACT συζητείται στην ενότητα των αρχών της θεραπείας οξείας φάσης. Χρησιμοποιείστε ερωτήσεις ανοικτού τύπου, χρησιμοποιώντας μια τεχνική ερώτησης – επιβεβαίωσης – επανερώτησης [ask– tell–ask–technique] ώστε να κατανοήσετε καλύτερα το συνολικό βίωμα της ημικρανίας. ^{11, 12} Κατά τα άλλα, τα παραπάνω εργαλεία μετρήσεων, όπως και οι άμεσες επικεντρωμένες ερωτήσεις, μπορούν να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικά, ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο χρόνος που απαιτείται για τη διάγνωση και να βελτιστοποιηθούν οι θεραπείες. Η ερώτηση Α του MIDAS ζητά να καταγραφεί ο αριθμός ημερών με κεφαλαλγία κατά τους τελευταίους 3 μήνες.
Η ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟ ΤΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ
Οι νευρολόγοι χρειάζεται να θέσουν τα θεμέλια για τη στρωματοποιημένη θεραπεία οξείας φάσης, και ιδίως για την ικανότητα χρήσης πρώιμης παρέμβασης σε κάθε ασθενή με κεφαλαλγία. Όλοι όσοι εμπλέκονται στην αντιμετώπιση χρειάζεται να γνωρίζουν: (1) πόσες ημέρες ανά μήνα υπάρχουν με κεφαλαλγία, μέτριας έντασης ή άλλης, (2) πόσες ημέρες ανά μήνα, κατά μέσο όρο, η κεφαλαλγία είναι μέτρια ή σοβαρή (οι ημέρες με κεφαλαλγία χαρακτηρίζονται από διαταραχή των επαγγελματικών, οικογενειακών ή κοινωνικών δραστηριοτήτων, (3) πόσες ημέρες ανά μήνα αντιμετωπίζονται με θεραπεία οξείας φάσης και (4) ποια είναι η πλέον χρησιμοποιούμενη αγωγή και πόσο συχνά αυτή χρησιμοποιείται. ^{13 – 15} Οι απαντήσεις προσδιορίζουν την πιθανότητα επιτυχίας, τη θεραπεία που είναι πιο πιθανό ότι θα συνταγογραφηθεί και την ικανότητα βελτιστοποίησης της θεραπείας. Ο προσδιορισμός αυτών των παραγόντων δίνει ένα χαμηλό (0 – 4 ημέρες), ενδιάμεσο (5 – 9 ημέρες) ή κρίσιμο (10 – 14 ημέρες) κίνδυνο της προοδευτικής εξέλιξης σε χρόνια ημικρανία ή της παρουσίας χρόνιας ημικρανίας επί του παρόντος. ¹⁶ Σε άτομα με 0 – 4 ημέρες κεφαλαλγίας και χρήσης φαρμάκων ανά μήνα (χαμηλός κίνδυνος), η βέλτιστη προληπτική παρέμβαση γίνεται επιλεκτικά. Σχεδόν οποιαδήποτε θεραπεία οξείας φάσης είναι αποδεκτή, με τις αποφάσεις για κάποια μεταβολή να επαφίεται στην κλινική αρχή, «επανέρχεστε στο φυσιολογικό τυπικά εντός 2 ή το πολύ 4 ωρών στο 75% ή περισσότερο των πονοκεφάλων σας;». Ένα εντελώς διαφορετικό παράδειγμα θεραπείας οξείας φάσης εμφανίζεται στο άτομο με κρίσιμο κίνδυνο επιδείνωσης. Σε αυτή την ομάδα, καθώς και σε αυτούς που εμφανίζουν χρόνια ημικρανία, υπάρχει υψηλή πιθανότητα για κατάχρηση της θεραπείας οξείας φάσης και για αποτυχία να εκπληρωθεί η αρχή της κλινικής θεραπείας. Η πρόληψη θα πρέπει να διενεργηθεί με ιδανικό τρόπο, καθώς σχεδόν οποιαδήποτε θεραπεία οξείας φάσης επιλεγεί, θα αποτύχει να είναι με συνέπεια αποτελεσματική. Εν όψει του κινδύνου επιδείνωσης προς υψηλότερη συχνότητα κεφαλαλγίας απαιτείται η στρωματοποίηση των πιο προβληματικών εικόνων ημικρανίας και η ιδανική επιλογή για την προφυλακτική θεραπεία, τη μη ειδική και την εξειδικευμένη θεραπεία οξείας φάσης ή τους συνδυασμούς αυτών, ώστε να υπάρχει η μέγιστη πιθανότητα επιτυχίας.
ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΗΣ ΑΡΜΟΖΟΥΣΑΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΣΗΣ: ΜΗ ΕΙΔΙΚΗ Η ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ;
Ο κύριος στόχος της θεραπείας οξείας φάσης της ημικρανίας είναι να ελαχιστοποιηθεί η λειτουργική ανικανότητα, καθώς και η επίπτωση των ημικρανιακών συμπτωμάτων, χωρίς σημαντικό κίνδυνο επιδείνωσης προς πιο συχνές κεφαλαλγίες. Η επιλογή που θα γίνει θα πρέπει να ταιριάξει το φάρμακο που θα χρειαστεί με την ένταση της συνεχιζόμενης κρίσης, συγκριτικά με τις προγενέστερες. Το φάρμακο θα πρέπει να παρέχει αποτελεσματική ως προς το κόστος ανακούφιση από το άλγος, με μείωση της χρήσης φαρμάκων σωτηρίας [rescue drugs]. ¹⁷ Η θεραπεία οξείας φάσης της ημικρανίας χρησιμοποιεί σκευάσματα μη ειδικού και εξειδικευμένου ως προς την ημικρανία τύπου. Εάν μια κρίση είναι ελαφρά και είναι γνωστό ότι ποτέ δεν επιδεινώνεται, τότε πιθανώς να έχει ιδανική δράση μια μη ειδική θεραπεία, ιδιαίτερα τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAID), μόνα ή σε συνδυασμό. Παραδείγματα περιλαμβάνουν τη ναπροξένη συν καφεΐνη και την ινδομεθακίνη συν καφεΐνη συν προχλωρπεραζίνη. Οι μη ειδικές επιλογές πιθανότατα θα είναι γενικά μη δραστικές, σε οποιαδήποτε άλλη περίπτωση. Τόσο οι άντρες όσο και οι γυναίκες που χρησιμοποιούν βαρβιτουρικά ή οπιοειδή βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης χρόνιας ημικρανίας. ¹⁷ Η κρίσιμη δόση έκθεσης στα οπιοειδή είναι περίπου οι 8 ημέρες ανά μήνα, ενώ η επίδραση είναι πιο εκσεσημασμένη στους άντρες (με λόγο πιθανοτήτων 2,76 και διάστημα εμπιστοσύνης επιπέδου 95% 1,20 έως 6,38). Η κρίσιμη δόση έκθεσης στα βαρβιτουρικά είναι περίπου οι 5 ημέρες ανά μήνα και η επίδραση είναι πιο εκσεσημασμένη στις γυναίκες (λόγος πιθανοτήτων 1,97 με διάστημα εμπιστοσύνης επιπέδου 95% 1,21 έως 3,23). Συνολικά, τα βαρβιτουρικά πιθανώς ενέχουν περισσότερους κινδύνους από τα οπιοειδή. ^{18, 19} Η χρήση των NSAID μειώνει τον κίνδυνο επιδείνωσης στους ασθενείς με χαμηλό έως μέτριο κίνδυνο επιδείνωσης (<10 ημέρες κεφαλαλγίας ανά μήνα) και αυξάνει τον κίνδυνο σε άτομα με κρίσιμη συχνότητα. Η χρήση τριπτανών, αυξάνει επίσης τον κίνδυνο επιδείνωσης για την ομάδα κρίσιμου κινδύνου. ¹⁹ Τα ευρήματα αυτά δίνουν έμφαση στην επαγρύπνηση και παρακολούθηση των οπιοειδών ή των βαρβιτουρικών, εφ’ όσον συνταγογραφούνται, καθώς και την ανάγκη κρίσιμης προσοχής ως προς τη συχνότητα των κεφαλαλγιών. ²⁰ Ο Πίνακας 1 παρουσιάζει τη γενική συμφωνία σχετικά με τον κίνδυνο μετατροπής της κατάστασης σε χρόνια ημικρανία, μέσω των φαρμάκων. Για τον γιατρό που συνταγογραφεί μη ειδική θεραπεία, υπάρχουν πρόσθετες δυνητικά σημαντικές διαφορές, σε σχέση με την εξειδικευμένη ως προς την ημικρανία θεραπεία (Πίνακας 2). ²¹ Η μελέτη «ανικανότητας στις στρατηγικές περίθαλψης» [Disabilities in Strategies of Care: DISC] αναφέρει ότι οι πάσχοντες από ημικρανία που προκαλεί σημαντική ανικανότητα (βαθμοί ανικανότητας κατά MIDAS ΙΙ, ΙΙΙ, ΙV) εμφάνιζαν καλύτερη έκβαση με τις τριπτάνες ως αρχική θεραπεία οξείας φάσης, σε σχέση με όσους ακολουθούσαν κλιμακούμενη θεραπεία μέσω μη ειδικών θεραπειών. ²²


Αν και οι μη ειδικές θεραπείες είναι χαμηλού άμεσου κόστους, τόσο για τον ασθενή όσο και για τα ασφαλιστικά ταμεία, η μελέτη DISC δείχνει επίσης ότι με την εξειδικευμένη ως προς την ημικρανία θεραπεία με τριπτάνες μπορεί να προκύπτει χαμηλότερο συνολικό κόστος. Σε άλλες αναλύσεις του κόστους των θεραπειών, οι τριπτάνες είναι αποτελεσματικές ως προς το κόστος τους, όταν συνυπολογίζονται διαφορετικά κόστη. Στην πραγματικότητα, για κάθε δολάριο που ξοδεύεται απευθείας για τριπτάνες, σώζονται περίπου 5 δολάρια συνολικού κόστους περίθαλψης, εφόσον γίνεται πρώιμη παρέμβαση. ^{23, 24} Επιπρόσθετα, αρκετές συνταγές για μεικτά αναλγητικά σκόπιμα περιέχουν και ένα κατασταλτικό, με την οποιαδήποτε δραστικότητα να καλύπτεται κάτω από την ανεπιθύμητη ενέργεια που το τελευταίο προκαλεί. Η σκόπιμη καταστολή είναι αντίθετη με την «κλινική επιταγή» της θεραπείας οξείας φάσης σχετικά με την «επάνοδο στο φυσιολογικό εντός 2 ωρών». Βεβαίως, η μη εξειδικευμένη θεραπεία εκθέτει τον ασθενή σε σημαντική δυνητική τοξικότητα τελικών οργάνων. ^{25 – 29} Εδώ περιλαμβάνεται η τοξικότητα για το γαστρεντερικό, τους νεφρούς, το ήπαρ και πιθανώς την καρδιά, μεταξύ και άλλων, χωρίς να υπάρχει απόδειξη περί της ανάπτυξης τοξικότητας τελικών οργάνων με τις τριπτάνες.
Σχετική με τις τριπτάνες είναι και μια προειδοποίηση στο εσώκλειστο φύλο οδηγιών, σχετικά με το σεροτονινεργικό σύνδρομο και με τον κίνδυνο ισχαιμίας του μυοκαρδίου και / ή εμφράκτου και άλλων ανεπιθύμητων καρδιακών συμβαμάτων (βλ. μεμονωμένα εσώκλειστα φύλλα οδηγιών).

Στο εσώκλειστο φύλο οδηγιών δηλώνεται ότι «με τις τριπτάνες μπορεί να προκληθεί η ανάπτυξη ενός δυνητικά απειλητικού για τη ζωή σεροτονινεργικού συνδρόμου, ιδίως εάν υπάρχει συνδυασμένη χρήση με εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI) ή αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης (SNRI). Οι γιατροί συμβουλεύονται ώστε να ασκούν προσεκτική παρατήρηση του ασθενούς τους, ιδίως κατά τη διάρκεια έναρξης της θεραπείας και κατά τη διάρκεια αυξήσεων της δόσης». Υπάρχει μια αναφορά περί σεροτονινεργικού συνδρόμου με τη χορήγηση μόνο τριπτανών. ³⁰ Υπάρχουν αρκετές γραπτές αντιπαραθέσεις σχετικά με αυτό το ζήτημα, το οποίο αξίζει κανείς να ανασκοπήσει ώστε να δημιουργήσει τη δική του οπτική. ^{31, 34} Μια πηγή φιλικής προς τον ασθενή πληροφόρησης, στην αγγλική γλώσσα, είναι η achenet.org. Αν και ένας αρχικός καρδιακός έλεγχος είναι αναγκαίος με βάση το προφίλ κινδύνου, ο οποίος μπορεί να συνεπάγεται την αποφυγή τριπτανών σε άτομα στα οποία θα αποδειχθεί ότι υπάρχει σχετική νόσος, δεν υπάρχουν επί του παρόντος στοιχεία επιδείνωσης οποιασδήποτε διαταραχής σε κάποιο σύστημα, σε σχέση με τη χρήση τριπτανών. Μετά από χρόνια παγκόσμιας εμπειρίας, αυτό επεκτείνεται ακόμη και στην καθημερινή (άνευ επίσημης συνταγογραφικής ένδειξης) χρήση. ^{37 – 39} Τα παραπάνω ζητήματα μπορούν να εφαρμοστούν κατά τη λήψη των κλινικών αποφάσεων, όπως και τα συμπεράσματα από τη συστηματική μετανάλυση που πραγματοποιήθηκε από τη «σύμπραξη κεφαλαλγίας των ΗΠΑ» [United States Headache Consortium], καθώς και άλλες κατευθυντήριες οδηγίες. ^{40 – 43} Για μια άλλη οπτική, μια αυστηρά βασισμένη στα στοιχεία ανασκόπηση των θεραπειών της ημικρανίας συμπέρανε, «δεν είναι ξεκάθαρο εάν οι τριπτάνες προσφέρουν οφέλη με κλινική σημασία έναντι της ασπιρίνης ή των NSAID, στους πάσχοντες από ημικρανία». Επομένως, τα NSAID και ιδιαίτερα η διαλυόμενη ασπιρίνη, θα πρέπει να θεωρούνται ως θεραπεία πρώτης γραμμής για τις ημικρανιακές κρίσεις» (θεραπεία μη διαθέσιμη σε ορισμένες χώρες συμπεριλαμβανομένων των ΗΠΑ). ⁴⁴
ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΣΗΣ
Η επικέντρωση σε ορισμένες αρχές αντιμετώπισης βελτιστοποιεί την πιθανότητα επιτυχίας. Για μια «αναμενόμενη» κεφαλαλγία που προκαλεί ανικανότητα, οι πάσχοντες από ημικρανία που εμφανίζουν επεισοδιακές κρίσεις χρειάζεται να πραγματοποιήσουν παρέμβαση με εξειδικευμένη ως προς την ημικρανία θεραπεία πριν εμφανιστεί η πλήρης εικόνα της ημικρανίας. Η πρώιμη παρέμβαση οδηγεί σε μείωση των δεύτερων δόσεων λόγω μείωσης των υποτροπών, μείωσης των ανεπιθύμητων ενεργειών, μείωσης των απουσιών από την εργασία ή της μειωμένης παραγωγικότητας και επομένως, μείωση της λειτουργικής ανικανότητας. ^{45 -47} Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται επαρκείς δόσεις της θεραπείας. Αυτό τυπικά σημαίνει τις μέγιστες δόσεις που αναγράφονται στο εσώκλειστο φύλο οδηγιών, με εξαιρέσεις μόνο για ασθενείς πολύ μικρής ηλικίας ή ηλικιωμένους ή για αυτούς που δηλώνουν «ευαίσθητοι σε όλα τα φάρμακα». Αν και από τους νευρολόγους δίνεται έμφαση στην απαλλαγή από το άλγος, αυτό θα πρέπει να γίνει επίσης χωρίς να προκληθεί ζημία. ³⁸ Προκειμένου να εκπληρωθεί η παραπάνω αρχή, θα πρέπει να αποτραπεί η επιδείνωση της κεφαλαλγίας. Ο περιορισμός της οξείας θεραπείας σε δύο ή λιγότερες, ιδανικά, ημέρες ανά εβδομάδα, κατά μέσο όρο, είναι κρίσιμης σημασίας και αποτρέπει την εκπλήρωση κριτηρίων κατάχρησης φαρμάκων για οποιαδήποτε θεραπεία, όπως αυτή ορίζεται από τα κριτήρια της ICHD – 2. ³⁸ Οι κατευθυντήριες αρχές της οξείας συμπτωματικής θεραπείας συνολικά ορίζουν ότι αυτή χρειάζεται να «θεραπεύει έγκαιρα, ιδανικά σε λιγότερο από 15 λεπτά, αλλά οπωσδήποτε σε διάστημα κάτω των 60 λεπτών». Θα πρέπει να χορηγείται το καλύτερο διαθέσιμο φάρμακο για το συγκεκριμένο τύπο κεφαλαλγίας. Κάθε κεφαλαλγία θα πρέπει να αντιμετωπίζεται σε οξεία βάση, αλλά έως και για 2 ημέρες ανά εβδομάδα ή για 9 ημέρες ανά μήνα. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται 2 ή λιγότερες δόσεις οποιουδήποτε μεμονωμένου φαρμάκου (ιδανικά, μια δόση θα πρέπει να λειτουργεί πλήρως), κατά μέσο όρο».
Τα αποτελέσματα μπορούν να αξιολογηθούν με το Migraine -ACT, που είναι ένα επικυρωμένο ερωτηματολόγιο 4 ζητημάτων, το οποίο απευθύνεται στη συνολική αξιολόγηση της ανακούφισης, του αντίκτυπου, της συνέπειας του αποτελέσματος, της απάντησης και της συναισθηματικής στάσης από τη θεραπείας. Οι ερωτήσεις είναι (1) «εξαφανίζεται το άλγος της κεφαλαλγίας εντός 2 ωρών;», (2) «είστε ικανοί να λειτουργήσετε κανονικά εντός 2 ωρών;», (3) «το φάρμακό σας για την ημικρανία λειτουργεί με συνέπεια στην πλειοψηφία των κρίσεων;», (4) «αισθάνεστε άνεση με το φάρμακό σας αρκετά ώστε να προγραμματίσετε τις καθημερινές δραστηριότητες;» ⁴⁹ Το Migraine -ACT είναι πιο αξιόπιστο από το ερωτηματολόγιο MIDAS, διότι ανιχνεύει βελτιώσεις από την θεραπεία οξείας φάσης, στους νέους ασθενείς με ημικρανία, καθώς και σε όσους παρακολουθούνται ⁵⁰ Οι θετικές απαντήσεις στο Migraine -ACT, μπορούν να κατανοηθούν μέσω της μελέτης του ιστορικού και του συνεχιζόμενου μοτίβου θεραπευτικής απάντησης, καθώς και μη επιτρέποντας στην κεφαλαλγία να «εκφραστεί» πλήρως. Σε μια μελέτη σε 10 κέντρα από την Ιταλία, το 80% των πασχόντων από ημικρανία, χρειάστηκε να λάβουν αγωγή άνευ συνταγής γιατρού. Το Migraine -ACT, αποκάλυψε ότι το 60% των ασθενών χρειάζονταν μεταβολή στη θεραπεία τους με ειδικά φάρμακα να χρησιμοποιούνται από το 85%. ⁵¹ Τα ειδικά ως προς την ημικρανία φάρμακα αποτελούν όλο και περισσότερο την καθιερωμένη περίθαλψη σε οποιοδήποτε πρότυπο πρώιμης παρέμβασης, ώστε να εκπληρωθούν οι κλινικές επιταγές.
ΠΡΩΙΜΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ
Η πρώιμη παρέμβαση στην ημικρανία δεν είναι πάντα εφικτή. Η θεραπεία αμέσως μόλις αναγνωριστεί το σύνδρομο της ημικρανίας ή της κεφαλαλγίας εξαρτάται από τον ασθενή, αλλά κάτι τέτοιο δεν είναι πάντα εφικτό. Η θεραπεία στα ελαφρά επίπεδα έντασης της ημικρανίας δεν είναι πάντα εφαρμόσιμη. Στις κλινικές μελέτες της πρώιμης χορήγησης τριπτανών, η θεραπεία ξεκινούσε μόνο μετά την πλήρη έκφραση της ημικρανίας σύμφωνα με ένα ή δύο κριτήρια της ICHD, δηλαδή μέτριο έως σοβαρό άλγος. Τα ποσοστά ανακούφισης τυπικά προσέγγιζαν το 65% εντός 4 ωρών. ⁵² Το δευτερεύον καταληκτικό σημείο, της απαλλαγής από το άλγος στις 2 ώρες, επιτεύχθηκε σε περίπου 30% των περιπτώσεων. Η απαλλαγή από το άλγος είναι η κύρια προτίμηση που εκφράζεται από τους ασθενείς. ^{2, 53} Στη μελέτη Spectrum Study, μια τριπτάνη ανακούφισε τη μέτρια έως σοβαρή κεφαλαλγία, με τα καλύτερα αποτελέσματα να επιτυγχάνονται στις κεφαλαλγίες που παρουσίαζαν τα λιγότερα συμπτώματα κεφαλαλγίας βάσει του ICHD. ^{54, 55} Η περαιτέρω ανάλυση αυτής της μελέτης αποκάλυψε μεγαλύτερη απαλλαγή από το άλγος και χαμηλότερο αριθμό υποτροπών όταν η κεφαλαλγία αντιμετωπιζόταν στην ελαφρά έντασή της, δηλαδή με αυτό που είναι γνωστό ως πρώιμη παρέμβαση. ^{45, 46} Με την πρώιμη παρέμβαση, διπλασιάστηκαν τα ποσοστά απαλλαγής από το άλγος στις 2 ώρες, ενώ σε ανοικτού τύπου μελέτες επέκτασης, τα ποσοστά αυτά σχεδόν τριπλασιάστηκαν όταν συγκρίθηκαν οι ειδικές ως προς την ημικρανία τριπτάνες με τα καθιερωμένα θεραπευτικά πρωτόκολλα.
ΕΠΙΛΟΓΗ ΕΙΔΙΚΩΝ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ
Η επιλογή της εξειδικευμένης ως προς την ημικρανία θεραπείας μπορεί να είναι από απλή, έχοντας να κάνει μόνο με τον προσδιορισμό του ποιες επιλογές εγκρίνουν τα ασφαλιστικά ταμεία (περιορισμός του καταλόγου), καθώς και της ενημέρωσης του ασθενούς ώστε να συμφωνήσει ή να διαφωνήσει με την επιλογή. Εάν δεν υπάρχει προτίμηση του ασθενούς, η επιλογή συνήθως γίνεται ανάλογα με την προτίμηση του νευρολόγου. Η επιλογή της θεραπείας οξείας φάσης κατά της ημικρανίας γίνεται πολύ πιο πολύπλοκη όταν ταυτόχρονα με τις κλινικές επιταγές, αποτελούν στόχο και οι προτιμήσεις του ασθενούς. Σε ιδανικές συνθήκες συνταγογράφησης, η επιλογή εξαρτάται από τη στρωματοποίηση των κρίσεων του ασθενούς, ανάλογα με την πολλαπλότητα των μορφών εκδήλωσης της κεφαλαλγίας, συμπεριλαμβανομένης της παρουσίας ή της απουσίας δερματικής αλλωδυνίας, της μέγιστης έντασης του άλγους, του χρόνου μέχρι τη μέγιστη ένταση, του επιπέδου των συνοδών συμπτωμάτων και του χρόνου μέχρι την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Καταστάσεις συνοσηρότητας και συγχορηγούμενες θεραπείες που μπορεί να προκαλέσουν φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις θα πρέπει επίσης να λογαριάζονται. ⁵⁶ Πρόσθετοι παράγοντες που έχουν να κάνουν με τον ασθενή περιλαμβάνουν το εάν υπάρχει έλλειψη ικανοποίησης από κάποια προγενέστερα χορηγηθείσα ή τρέχουσα θεραπεία, συμπεριλαμβανομένου του ιστορικού σημαντικής ασυνέπειας στη θεραπευτική απάντηση, ιδίως του υψηλού ποσοστού υποτροπής ή της ανησυχίας για την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών. ^{57 – 59} Αρκετοί από αυτούς τους παράγοντες συζητούνται με περισσότερες λεπτομέρειες.
Η δερματική αλλωδυνία, που ετυμολογικά σημαίνει «άλγος από άλλα ερεθίσματα», είναι η αναγνώριση ορισμένων ερεθισμάτων του δέρματος ως επώδυνων, ενώ αυτά κανονικά δεν είναι επώδυνα. Για το φαινόμενο αυτό είναι υπεύθυνη η κεντρική ευαισθητοποίηση. Η εργασία των Burstein και συνεργατών έχει εντάξει στην επιστήμη της κεφαλαλγίας, ως δερματική αλλωδυνία, τα φαινόμενα που με περιγραφικό τρόπο έχουν αναφερθεί για πρώτη φορά στο βιβλίο του Edward Living, του 1873, On Megrim, Sick Headache. ^{60 – 62} Όταν οι προσαγωγές ίνες του τριδύμου δραστηριοποιούνται και απελευθερώνουν προφλεγμονώδη και αγγειοδραστικά πεπτίδια, μια συνέπεια είναι η μείωση του αισθητικού ουδού του τριδύμου. Η μη διακοπτόμενη κεντρική δραστηριότητα του τριδύμου ονομάζεται κεντρική ευαισθητοποίηση. ⁶³ Η κεντρική ευαισθητοποίηση αποτελείται από δύο φάσεις, μια φάση έναρξης, κατά την οποία η δραστηριότητα των κεντρικών νευρώνων εξαρτάται από τα εισερχόμενα σήματα άλγους από τις μήνιγγες και μια φάση συντήρησης, κατά την οποία η πυροδότηση δυναμικών από τους κεντρικούς νευρώνες καθίσταται ανεξάρτητη από τα εξερχόμενα σήματα άλγους. ⁶⁴ Καθώς οι τριπτάνες διακόπτουν την επικοινωνία μεταξύ περιφερικών και κεντρικών τριδυμοαγγειακών νευρώνων, αναστέλλοντας τη συναπτική νευροδιαβίβαση σε επίπεδο ραχιαίων κεράτων του προμήκη μυελού, είναι αποτελεσματικές στη διακοπή της κεφαλαλγίας εφόσον διακοπούν κατά τη διάρκεια της φάσης έναρξης της κεντρικής ευαισθητοποίησης, αλλά όχι και όταν χορηγηθούν κατά τη διάρκεια της φάσης συντήρησης. ^{64, 65} Ο Burstein έχει αποδείξει ότι όταν η ημικρανία προχωρήσει στη φάση συντήρησης της δερματικής αλλωδυνίας, η δραστικότητα των τριπτανών μειώνεται εντυπωσιακά, σε σχέση με αυτή που υπάρχει όταν η θεραπεία χορηγηθεί χωρίς να έχει αναπτυχθεί δερματική αλλωδυνία. ^{66, 67} Τυπικά, η αλλωδυνία εμφανίζεται εντός 2 ωρών, περίπου στο 50 έως 79% των ατόμων με ημικρανία. Η μεταβολή από την εξαρτώμενη από τη δραστηριότητα σε ανεξάρτητη από τη δραστηριότητα κεντρική ευαισθητοποίηση περιλαμβάνει μεταβολές σε επίπεδο κυτταρικής μετάφρασης, και μπορεί να χρειάζονται έως και 4 ώρες μετά από την έναρξη του άλγους. ⁶⁸ Η θεραπεία που επιτυγχάνει απαλλαγή από το άλγος στις 2 ώρες και κατάσταση επανόδου του ασθενούς στο φυσιολογικό, είναι, σύμφωνα με τον Burstein, «ένας αγώνας δρόμου με αντίπαλο το χρόνο». ^{66, 67} Εξ αιτίας του ότι ο κύριος στόχος της θεραπείας οξείας φάσης είναι η ελαχιστοποίηση του αντίκτυπου της κρίσης, καθίσταται σημαντικό να αποφευχθεί η ανάπτυξη αλλωδυνίας, μέσω θεραπείας που θα έχει τη μορφή πρώιμης παρέμβασης. Εξ αιτίας όμως του γεγονότος ότι η ημικρανία είναι μια ισόβια υποτροπιάζουσα διαταραχή, οι ανάγκες της θεραπείας θα πρέπει να εξισορροπηθούν με την αποφυγή μιας σχετιζόμενης με τη θεραπεία ανικανότητας και τοξικότητας.
Η ανεπαρκής απάντηση είναι κάτι που συχνά βλέπουμε, λόγω αποτυχίας αντιμετώπισης της ελαφράς κεφαλαλγίας. Στις αιτίες περιλαμβάνεται η ημικρανία νωρίς το πρωί που εμφανίζεται ήδη ως μέτρια έως σοβαρή, η ταχεία επιδείνωση του άλγους πέρα από την ελαφρά ένταση ή η απουσία προσδιορίσιμης ελαφράς έντασης της κεφαλαλγίας (Dodick DW, προσωπική επικοινωνία). Η καθυστέρηση στον προσδιορισμό του κατά πόσον η κεφαλαλγία απαιτεί θεραπεία ή όχι, ή και ακολούθως στην επιλογή της θεραπείας, αυξάνει την πιθανότητα διατήρησης της ευαισθητοποίησης και αλλωδυνίας. Ευτυχώς, τα παρεντερικά χορηγούμενα NSAID διακόπτουν αυτή τη διεργασία και χρησιμοποιούνται, ως λογική θεραπεία συνδυασμού... αιτιολογημένη..., κατά την ειδική ως προς την ημικρανία θεραπεία. ⁶⁹ Επιπρόσθετα, η ανεπαρκής απάντηση μπορεί να οφείλεται σε ανεπαρκή συγκέντρωση φαρμάκου (ελάχιστη) είτε λόγω χαρακτηριστικών που έχουν να κάνουν με την απορρόφηση του φαρμάκου εξ αιτίας της ημικρανίας (ημικρανία με πρώιμη ναυτία ή κυκλικό σύνδρομο εμέτων), με τη μορφή του φαρμάκου που θα χρησιμοποιηθεί (από το στόμα έναντι παρεντερικής ρινικής μορφής ή ένεσης) ή με τη χρήση μιας ανεπαρκούς δόσης, μικρότερης της μέγιστης. Ένας άλλος παράγοντας είναι ότι πολλά φάρμακα συμπτωματικής θεραπείας, χορηγούμενα σε συχνά βάση μειώνουν την απαντητικότητα του ασθενούς, ακόμη και ως προς την καλύτερη θεραπεία βάση των στοιχείων. Τέλος, σε ορισμένες περιπτώσεις φαίνεται ότι ένα άτομο μπορεί απλά να μην απαντήσει σε ειδική ως προς την ημικρανία θεραπεία, γεγονός που απαιτεί την επαναξιολόγηση. ²¹
Οι πολλαπλές κλινικές εικόνες της ημικρανίας, με ποικίλα συμπτώματα, δημιουργούν αβεβαιότητα. Αυτή η μεταβλητότητα χρειάζεται αντίστοιχη ευελιξία στην επιλογή των ειδικών ως προς την ημικρανία σκευασμάτων, ενώ ενίοτε μπορεί να απαιτεί συνδυασμό των θεραπειών με άλλα αναλγητικά ή με φάρμακα συμπτωματικής αντιμετώπισης. Οι κλινικές εικόνες που εμφανέστερα χρειάζονται την έγκαιρη αναγνώρισή τους είναι η ημικρανία που εμφανίζεται νωρίς το πρωί ή που προκαλεί γρήγορα ναυτία και εμέτους. ⁷⁰ Για ορισμένους πάσχοντες από ημικρανία με συμπτώματα από τους παραρρίνιους κόλπους που χρησιμοποιούν το ένα ή το άλλο μη ειδικό και μη αποτελεσματικό ρινικό φάρμακο, η μεταβολή προς ένα ειδικό ως προς την ημικρανία σκεύασμα, εφόσον ο ασθενής συμφωνήσει με τη διάγνωση, είναι πιθανό ότι θα ωφελήσει. Δεν υπάρχουν προς το παρόν στοιχεία για το ποιο σκεύασμα είναι το καλύτερο.
Το υψηλό ποσοστό υποτροπής της κεφαλαλγίας μειώνει την ικανοποίηση από τη θεραπεία και δημιουργεί ανησυχίες, στον ασθενή και στον γιατρό, σχετικά με τις διαθέσιμες ποσότητες και με το κόστος της φαρμακευτικής αγωγής. Η βασική θεραπευτική επιταγή, της απαλλαγής από το άλγος εντός δύο ωρών, μπορεί να εκπληρωθεί ακόμη και όταν η υποτροπή αποτελεί σημαντικό πρόβλημα. Πιο συχνά όμως, η υποτροπή της κεφαλαλγίας συσχετίζεται με αποτυχία επίτευξης πλήρους απαλλαγής από το άλγος. Συχνά το παραπάνω εξηγείται από την υψηλή συχνότητα κεφαλαλγίας και εδώ χρειάζεται αγωγή προφύλαξης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επάνοδος της κεφαλαλγίας δημιουργεί την ανάγκη διερεύνησης των διαφορών μεταξύ των ειδικών ως προς την ημικρανία θεραπευτικών επιλογών και της προσθήκης NSAID μακράς δράσης ή, σε πιο σπάνιες περιπτώσεις, κορτικοστεροειδών. ⁷¹
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες αποτελούν για ορισμένους ασθενείς πολύ πιο σημαντικό ζήτημα από την οριζόμενη ως επιτακτική, ανάγκη απάντησης του άλγους. ⁷² Τα ανεπιθύμητα συμβάματα που εμφανίζονται με τη θεραπεία ποικίλουν από τη μια φαρμακευτική κατηγορία στην άλλη και είναι ευρέως γνωστά από τους νευρολόγους. ⁷³ Η πρώιμη παρέμβαση αυξάνει την πιθανότητα ότι η απαλλαγή από το άλγος και η ελαχιστοποίηση των ανεπιθύμητων ενεργειών είναι αμοιβαία επιτεύξιμα ζητήματα. Πολλοί, αν όχι οι περισσότεροι, πάσχοντες από ημικρανία θα καταλήξουν να ευνοούν μια φαρμακευτική επιλογή, δίνοντας προτεραιότητα στις ανεπιθύμητες ενέργειες. Όταν ένας ασθενής εμφανίσει ανεπιθύμητες ενέργειες σε μια συγκεκριμένη τριπτάνη, η συζήτηση αυτών των δράσεων με τον ασθενή και η τήρηση της βασικής κλινικής επιταγής έχουν τεράστια σημασία. Η θεραπεία που γίνεται αισθητή ως επικίνδυνη ή προβληματική, από τον ασθενή, υπογραμμίζει ότι αναγκαία για την επίτευξη θεραπείας είναι η εμπιστοσύνη και το αίσθημα ασφάλειας του ασθενούς.
Ειδικές ως προς την ημικρανία τριπτάνες και διυδροεργοταμίνη
Στην αγορά των ειδικών ως προς την ημικρανία φαρμάκων υπάρχουν επτά διαφορετικές τριπτάνες, ένας συνδυασμός τριπτάνης και NSAID και η διυδροεργοταμίνη [σ.τ.μ.: πολλές από τις πληροφορίες που αναφέρονται σε αυτή την ενότητα αφορούν τη φαρμακευτική αγορά των ΗΠΑ]. Οι επτά τριπτάνες είναι αλφαβητικά: η αλμοτριπτάνη, η ελετριπτάνη, η φροβατριπτάνη, η ναρατριπτάνη, η ριζατριπτάνη, η σουματριπτάνη, και η ζολμιτριπτάνη. Το εάν και κατά πόσον οι διαφορές τους ως προς το προφίλ αναφορικά με τη φαρμακοκινητική και τη φαρμακοδυναμική μεταφράζονται σε διαφορές ως προς την κλινική δραστικότητα, τη συνέπεια της απάντησης, την ανοχή ή ακόμη και την ασφάλεια, από το ένα φάρμακο στο άλλο, στον ίδιο ασθενή, δεν είναι κάτι που έχει διευκρινιστεί επαρκώς. ⁵⁸ Μια πρόσφατη ανασκόπηση των δεδομένων για την οξεία θεραπεία της ημικρανίας συμπέρανε ότι οι τριπτάνες φαίνεται να παρουσιάζουν παρόμοια προφίλ δραστικότητας, αν και η αλμοτριπτάνη προσφέρει βελτιωμένη ανοχή σε σχέση με τη σουματριπτάνη. ⁴⁴ Η έλλειψη χαρακτηριστικών που ξεχωρίζουν μεταξύ τους τις τριπτάνες από το στόμα στη θεραπεία της ημικρανίας είναι τόσο ξεκάθαρη από την κλινική εμπειρία, ώστε τα διάφορα μεμονωμένα φάρμακα συνήθως δεν συζητούνται, εκτός και αν έχουν μείζονες διαφορές, όπως για παράδειγμα στις μορφές. Ζητήματα άλλα, εκτός από αυτά της κάλυψης από τα ασφαλιστικά ταμεία και σε ορισμένες περιπτώσεις, τις κατευθυντήριες οδηγίες, έχουν ελάχιστη σημασία, συμπεριλαμβανομένων εδώ και των μεταναλύσεων, όταν πρόκειται να ληφθεί υπ’ όψιν ο κάθε μεμονωμένος ασθενής. ⁵² Η σουματριπτάνη ήταν η πρώτη τριπτάνη που κυκλοφόρησε το 1991. Η σουματριπτάνη είναι πλέον διαθέσιμη ως γενόσημο φάρμακο, ενώ υπό έρευνα βρίσκεται μια νέα μορφή της. ⁷⁴ Η σουματριπτάνη προσφέρει τη μεγαλύτερη ευελιξία ως προς τα σκευάσματα και τις μορφές (ενέσιμη, ρινική και δισκίο από το στόμα, με το τελευταίο να υπάρχει και σε μορφή ταχείας διάλυσης καθώς και ένα υπόθετο με περιορισμένη κατανομή στο πλάσμα). Τα αποτελέσματα που δείχνουν τη μεγαλύτερη δραστικότητα μεταξύ του συνόλου των τριπτανών, με βάση τις μελέτες, επιτυγχάνονται με την ενέσιμη μορφή της σουματριπτάνης. Ο συνδυασμός σουματριπτάνης και ναπροξένης είναι επίσης το μόνο σκεύασμα συνδυασμού που επί του παρόντος περιέχει πάνω από μια ουσίες της κατηγορίας της εξειδικευμένης ως προς την ημικρανία θεραπείας. ⁷⁵ Και εδώ, η παραπάνω αναφερόμενη ανασκόπηση συμπεραίνει ότι ο συνδυασμός σουματριπτάνης και ναπροξένης είναι πιο δραστικός στην οξεία θεραπεία της ημικρανίας σε σχέση με ό,τι η μονοθεραπεία με κάποιο από τα δύο φάρμακα μεμονωμένα. Επίσης, ο συνδυασμός ινδομεθακίνης / καφεΐνης / προχλωρπεραζίνης (που κυκλοφορεί στην Ιταλία) πιθανώς διαθέτει παρόμοια θεραπευτική δραστικότητα με τη θεραπεία με τριπτάνες, αν και απαιτείται περαιτέρω έρευνα για την πλήρη κατανόηση της ύπαρξης δυνητικών διαφορών μεταξύ αυτών των θεραπειών. ^{44, 76} Η ριζατριπτάνη μπορεί να είναι αξιοσημείωτη για την ύπαρξη ενός δισκίου με άρωμα μέντας που διαλύεται εντός της στοματικής κοιλότητας, διαθέτοντας τη χαμηλότερη κατανάλωση δισκίων ανά κρίση, μεταξύ των τριπτανών. ⁴⁶ Η ζολμιτριπτάνη είναι επίσης διαθέσιμη σε μορφή δισκίου με άρωμα πορτοκάλι που διαλύεται εντός της στοματικής κοιλότητας, αλλά είναι και η μόνη άλλη τριπτάνη για την οποία υπάρχει διαθέσιμο ρινικό σπρέι, ώστε να εμφανίζει ταχεία έναρξη δράσης χωρίς να χρειαστεί ένεση. Ωστόσο, είναι ισοδύναμες μεταξύ τους όλες οι τριπτάνες που παρασκευάζονται; Αυτό δεν ισχύει απόλυτα, αλλά οι διαφορές μεταξύ των ασθενών είναι πιθανότατα μεγαλύτερες από τις διαφορές μεταξύ των τριπτανών. Για το ημικρανιακό άλγος, η μεγαλύτερη ανακάλυψη αυτής της γενιάς είναι αναμφισβήτητα οι τριπτάνες, αλλά ο σπουδαιότερος καθοριστικός παράγοντας για τη θεραπεία πιθανότατα δεν είναι το ποια τριπτάνη θα συνταγογραφηθεί, αλλά το σε ποιου το κεφάλι θα δράσει αυτή η τριπτάνη. ⁷⁷ Η διυδροεργοταμίνη (DHE), που κυκλοφορεί από το 1945, παραμένει χρήσιμη για τη χρόνια ημικρανία, λόγω του χαμηλού κινδύνου πρόκλησης κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων. Στην περίθαλψη της οξείας ημικρανίας δεν χρησιμοποιείται ευρέως. ⁷⁸ Για το παραπάνω ευθύνεται εν μέρει η έλλειψη μορφής χορηγούμενης από το στόμα. Η ρινική μορφή διαθέτει περιορισμένα δεδομένα δραστικότητας στη χρόνια ημικρανία. ⁷⁹ Οι νευρολόγοι και οι ασθενείς αναφέρουν την ασυνέπεια δράσης και τη μη διαθεσιμότητα από τα ασφαλιστικά ταμεία ως κύρια εμπόδια για την επιτυχία αυτού του φαρμάκου (προσωπικές επικοινωνίες). Παρόμοια ζητήματα υπάρχουν και για την ένεση, καθώς και για τους ρινικούς ψεκασμούς, καθώς αφορούν την ανοχή και την ανάγκη παροχής αρκετών οδηγιών στο κάθε άτομο ως προς την τεχνική της ένεσης, λόγω της έλλειψης κάποιας συσκευής αυτοχορήγησης των ενέσεων. Τα παραπάνω αποτελούν σημαντικά εμπόδια για τη χρήση αυτού του φαρμάκου. Υπό έρευνα βρίσκεται και μια εισπνεόμενη μορφή. ⁸⁰ Η συνδυασμένη θεραπεία, όπως γίνεται με τις τριπτάνες, μπορεί να αναμένεται ότι θα αυξήσει την αποτελεσματικότητα, ενώ η δραστικότητα και η ικανοποίηση του ασθενούς παραμένουν ζητήματα που πρέπει να απαντηθούν μέσω της έρευνας.
Αιτιολογημένη θεραπεία συνδυασμού
Ένα από τα συνηθέστερα λάθη που γίνονται κατά τη θεραπεία της ημικρανίας είναι η χρήση ανεπαρκούς δόσης, είτε μιας τριπτάνης, είτε της DHE, είτε ενός αντιφλεγμονώδους φαρμάκου. Ένα άλλο λάθος που προκαλεί αδυναμία εκπλήρωσης της κλινικής επιταγής είναι η αποτυχία στρωματοποίησης των ασθενών σε συνδυασμένες θεραπείες οι οποίες θα διαθέτουν συμπληρωματικούς μηχανισμούς και μηχανισμούς που βασίζονται στη βιολογία, εφ’ όσον αυτό είναι απαραίτητο. Οι συνδυασμοί που αναφέρθηκαν παραπάνω περιλαμβάνουν αυτόν της σουματριπτάνης με ναπροξένη. Οποιαδήποτε τριπτάνη μπορεί να συνδυαστεί με κάποιο αντιφλεγμονώδες φάρμακο, με συνήθη την εμφάνιση σημαντικού οφέλους. ⁸¹ Η καφεΐνη μπορεί να προστεθεί στην οξεία συνδυασμένη θεραπεία με επιτυχία, όπως δείχνει ο διαθέσιμος στην αγορά άνευ ιατρικής συνταγής συνδυασμός ασπιρίνης / ακεταμινοφαίνης / καφεΐνης και ινδομεθακίνης / προχλωρπεραζίνης / καφεΐνης. Η καφεΐνη θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως αναλγητικό, πρέπει να αποκλειστεί όμως η πρόσληψη της από άλλες πηγές της διατροφής και να περιοριστεί η συχνότητα λήψης της, ώστε να αποτραπεί η κατάχρηση (Πίνακας 1). Η προσθήκη μετοκλοπραμίδης μπορεί επίσης να αυξήσει την απάντηση σε όλα τα φάρμακα που συζητήθηκαν παραπάνω, αν και το φάρμακο αυτό περιορίζεται λόγω της καταστολής και των εξωπυραμιδικών ανεπιθύμητων ενεργειών που προκαλεί, καθώς και του σπάνιου κινδύνου πρόκλησης όψιμης δυσκινησίας. ^{82, 83}
Μη φαρμακολογική θεραπεία
Υπάρχουν ελάχιστα καλά τεκμηριωμένα στοιχεία σχετικά με τη μη φαρμακολογική θεραπεία, αντίθετα με τις μελέτες θεραπειών συμπεριφοράς που αφορούν τις στρατηγικές πρόληψης. ⁸⁴ Οι ασθενείς τυπικά ήδη γνωρίζουν από μόνοι τους τον πιθανό ρόλο του ζεστού ή του κρύου, της άμεσης ψυχολογικής «πίεσης» ή της αποφευκτικής συμπεριφοράς, του ύπνου, του σκοταδιού και της ησυχίας. Πρόσφατη έρευνα δείχνει ότι ο βελονισμός ίσως διαθέτει κάποιο ρόλο. ⁸⁵
Φάρμακα σωτηρίας και η γραμμή έρευνας
Τα φάρμακα για αγωγή σωτηρίας ή για να υπάρχουν σε άμεση διαθεσιμότητα στο σπίτι περιλαμβάνουν τη συνδυασμένη θεραπεία και άλλα ενδομυϊκά χορηγούμενα φάρμακα, όπως συζητείται στο άρθρο της θεραπείας της ημικρανίας στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, στο ίδιο τεύχος. Η γραμμή έρευνας που θα δώσει μελλοντικά φάρμακα για τη θεραπεία των οξέων ημικρανιακών κεφαλαλγιών περιλαμβάνει τους ανταγωνιστές των υποδοχέων του σχετιζόμενου με το γονίδιο της καλσιτονίνης πεπτιδίου [calcitonin gene - related peptide receptor antagonists], τους ανταγωνιστές TPRV1, τους ανταγωνιστές υποδοχέων προσταγλανδίνης Ε4 (EP₄), τους αγωνιστές υποδοχέων σεροτονίνης 5HT1_F και τους αναστολείς συνθετάσης μονοξειδίου του αζώτου. ⁸⁶
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η οξεία θεραπεία της ημικρανίας αποτελεί ένα εγχείρημα συνεργασίας μεταξύ γιατρού και ασθενούς. Αμφότεροι χρειάζεται να κατανοούν τον αγώνα δρόμου που θα γίνει εναντίον της ανάπτυξης αυξανόμενης έντασης του άλγους, γαστρικής στάσης, συνοδών της ημικρανίας συμπτωμάτων και δερματικής αλλωδυνίας, με επακόλουθη συντήρηση μιας κεντρικής ευαισθητοποίησης. Η επιτυχής θεραπεία επικεντρώνεται στον ασθενή και δεν καθοδηγείται από τον γιατρό σε βάσεις άλλες εκτός από αυτές της ανάπτυξης καλής θεραπευτικής σχέσης και της ενημέρωσης του ασθενούς. Για κεφαλαλγία που δεν προκαλεί την ανικανότητα, μπορεί να επιτευχθεί η κλινική επιταγή της απαλλαγής από το άλγος εντός δύο ωρών μέσω μη ειδικής θεραπείας, ειδικότερα μέσω θεραπείας με αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Τα άτομα αυτά ενίοτε θα χρειάζονται, το πιθανότερο, και την προσφυγή σε εξειδικευμένη αντιημικρανιακή θεραπεία. Για κεφαλαλγία που προκαλεί ανικανότητα, η μελέτη DISC υποστηρίζει τη χορήγηση εξειδικευμένης θεραπείας της ημικρανίας από την αρχή και πρώιμα. Οι κλινικές εικόνες με τις οποίες εμφανίζεται η ημικρανία στον ίδιο ασθενή, καθώς και η επικοινωνία μεταξύ ασθενούς και γιατρού και η ενημέρωση του πρώτου από το δεύτερο, προσδιορίζουν ποια είναι η καλύτερη θεραπεία, μέσω μιας διαδικασίας δοκιμής και λάθους. Το ταίριασμα των θεραπευτικών αναγκών, από την άποψη της ταχύτητας έναρξης δράσης, της μορφής, της κάλυψης εκ του ασφαλιστικού ταμείου και των αναγκών όπως αυτές εκλαμβάνονται υποκειμενικά από το άτομο και ιδίως των ανησυχιών ως προς τις ανεπιθύμητες ενέργειες, μάλλον δίνει την καλύτερη δυνατότητα ανακούφισης από την ανικανότητα και επανόδου του ασθενούς σε φυσιολογική λειτουργικότητα, με απαλλαγή από το άλγος του.
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΩΤΟΤΥΠΟΥ
Optimum acute treatment of migraine requires prevention of headache as a top priority. Recognition of the multitude of migraine presentations, the frequency of total headache attacks, and number of days of headache disability are critical. Successful treatment requires excellent patient–clinician communication enhancing confidence and mutual trust based on patient needs and preferences. Optimum management of acute migraine nearly always requires pharmacologic treatment for rapid resolution. Migraine- specific triptans, dihydroergotamine, and several antiinflammatories have substantial empirical clinical efficacy. Older nonspecific drugs, particularly butalbital and opioids, contribute to medication overuse headache and are to be avoided. Clinicians should utilize evidence-based acute migraine-specific therapy stressing the imperative acute treatment goal of early intervention, but not too often with the correct drug, formulation, and dose. This therapy needs to provide cost-effective fast results, meaningful to the patient while minimizing the need for additional drugs. Migraine-ACT evaluates 2-hour pain freedom with return to normal function, comfort with treatment, and consistency of response. Employ a thoroughly educated patient, formulary, testimonials, stratification, and rational cotherapy against the race to central sensitization for optimum outcomes.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ