Πολλαπλή σκλήρυνση και εμβολιασμοί

Ο αποφασιστικός αιώνας για την ανάπτυξη της μικροβιολογίας είναι ο 19ος αιώνας, όταν ο Παστέρ ανέπτυξε το πρώτο ζωντανό εξασθενημένο εμβόλιο λύσσας. Από τότε, έχουν γίνει τεράστια βήματα σε αυτόν τον τομέα με την εξάλειψη, τουλάχιστον στο δυτικό κόσμο, ορισμένων ιογενών και βακτηριακών ασθενειών.
Το 2006, θυμάμαι επίσης για τη θεραπεία που θα ακολουθήσει, κυκλοφόρησε ένα εμβόλιο για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας λόγω του ιού Papilloma (HPV). Οι λοιμώξεις, και συνεπώς η νοσηρότητα και η θνησιμότητα που οφείλονται σε αυτές, έχουν μειωθεί δραστικά με πρακτικές εμβολιασμού. Το τελευταίο μπορεί, σε ορισμένες περιπτώσεις, να οδηγήσει σε ανεπιθύμητα συμβάντα τα οποία, ωστόσο, είναι δύσκολο να αποδοθούν με βεβαιότητα στα εμβόλια. Σε κάθε περίπτωση, οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πολύ χαμηλότερες, σε συχνότητα και σοβαρότητα, από αυτές που προκαλούνται από αυθόρμητη λοίμωξη και οι περισσότερες από αυτές είναι ήπιες ή ενοχλητικές, με μικρό αριθμό σοβαρών ή σοβαρών περιπτώσεων, όπως απαιτείται θεραπεία. ιατρική 

 Τα εμβόλια περιέχουν ολόκληρα μικροβιακά σωματίδια ή θραύσματα αυτών, κατασκευασμένα ακίνδυνα από αδρανοποίηση ή εξασθένιση, προκειμένου να διεγείρουν το ανοσοποιητικό σύστημα χωρίς να προκαλούν τις εκδηλώσεις της μόλυνσης που θέλετε να αποτρέψετε. Μπορούν επίσης να περιέχουν άλλες ουσίες όπως ανοσοενισχυτικά , που προορίζονται να αναπτύξουν καλύτερη και μακροχρόνια προστασία. Περιέχουν επίσης συντηρητικά που εγγυώνται το τελικό προϊόν από οποιαδήποτε μόλυνση. Ενεργούν προκαλώντας διέγερση τόσο των έμφυτων όσο και των προσαρμοστικών συστατικών του ανοσοποιητικού συστήματος, προσδιορίζοντας την παραγωγή αντισωμάτων σε περίπτωση χυμικής απόκρισης ή την ανάπτυξη Τ κυττάρων μνήμης, ικανά να προσαρμόσουν επαρκή αμυντική απόκριση κάθε φορά ο οργανισμός έρχεται σε επαφή με τον ίδιο παθολογικό μικροοργανισμό.
Η σκλήρυνση κατά πλάκας (MS), μεταξύ χρόνιων ασθενειών, είναι μια ασθένεια στην οποία είναι γνωστό ότι εμπλέκεται το ανοσοποιητικό σύστημα . Είναι λοιπόν προφανές ότι για τις πρακτικές εμβολιασμού, οι μελετητές και μαζί τους η κοινή γνώμη, εδώ και δεκαετίες, αναρωτιούνται μια σειρά ερωτήσεων. Πρώτα απ 'όλα, μπορεί ο εμβολιασμός να προκαλέσει σκλήρυνση κατά πλάκας ή μπορεί να προκαλέσει υποτροπή σε ασθενείς με γνωστή ασθένεια; Και στη συνέχεια η χρήση ενός εμβολίου, σε ένα άτομο που υποβάλλεται σε θεραπεία με Θεραπεία Τροποποίησης Νοσημάτων (DMT), το οποίο έχει σημαντική επίδραση στη διαμόρφωση του ανοσοποιητικού συστήματος , είναι ασφαλές και αποτελεσματικό;

Τα εμβόλια δεν σχετίζονται με σκλήρυνση κατά πλάκας και δεν προκαλούν υποτροπές

Οι εμβολιασμοί θεωρούνταν πάντα ως μυστηριώδες και δυνητικά επιβλαβές γεγονός. Στη δεκαετία του 1960 και του 1970, είχαν αναφερθεί περιπτώσεις όπου η σκλήρυνση κατά πλάκας είχε αρχίσει ή επιδεινωθεί σε συνδυασμό με έναν εμβολιασμό. Πόσο ευαίσθητο και αισθάνθηκε το προβληματικό, ως έναυσμα για μια απομυελινωτική ασθένεια , αποδεικνύεται από αυτό που συνέβη στη Γαλλία στα μέσα της δεκαετίας του 1990 όταν ξεκίνησε ο μαζικός εμβολιασμός κατά της ηπατίτιδας Β (HB). Περιπτώσεις πολλαπλής σκλήρυνσης σε εμβολιασμένους ενήλικες αναφέρθηκαν αμέσως στο γαλλικό εθνικό σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης (ANSM), το οποίο ξεκίνησε έρευνα το 1994 για να διαπιστώσει την ύπαρξη ή όχι συσχέτισης μεταξύ του εμβολίου HB και της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Όταν τα γαλλικά μέσα ενημέρωσης αποκάλυψαν τον Οκτώβριο του 1998 την πιθανή εμφάνιση πολλαπλής σκλήρυνσης μετά την ανοσοποίηση , οι γαλλικές υγειονομικές αρχές σταμάτησαν ξαφνικά αλλά προσωρινά σταμάτησαν ρουτίνα εμβολιασμούς προεφηβικών στα σχολεία. Αυτή η απόφαση παρεξηγήθηκε και παρερμηνεύθηκε από την κοινή γνώμη, δημιουργώντας έναν γενικευμένο φόβο, ο οποίος εξαπλώθηκε σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες.
Ένα από τα πιο σημαντικά έργα σχετικά με τη σχέση μεταξύ εμβολιασμού και αυξημένου κινδύνου εμφάνισης σκλήρυνσης κατά πλάκας ή άλλων ασθενειών του νευρικού συστήματος που χαρακτηρίζεται από μεταβολές της μυελίνης χρονολογείται από το 2014 [3]. Η μελέτη αρνήθηκε για άλλη μια φορά οποιαδήποτε πιθανή συσχέτιση μεταξύ εμβολιασμών και έναρξης εκφυλιστικών ασθενειών σε αυτοάνοση βάση, όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας. Αυτή η υποψία προέκυψε από την υπόθεση, που δεν απέδειξε ποτέ σε καμία μελέτη που διεξήχθη τα τελευταία χρόνια, ότι η ανοσοαπόκριση που ενεργοποιείται με εμβολιασμό θα μπορούσε να έχει ρόλο στη διαδικασία απώλειας μυελίνης, του θηκαριού που τυλίγει τις νευρικές ίνες, όπως παρατηρείται στην ασθένεια. Οι ερευνητές εξέτασαν το αρχείο δεδομένων (4580 θέματα κατά τα έτη μεταξύ 2008 και 2011) ενός δικτύου ιατρικών κέντρων που ονομάζεται Kaiser Permanente, που διανέμεται στη Νότια Καλιφόρνια, αναζητώντας πιθανές συσχετίσεις μεταξύ διαφόρων τύπων εμβολιασμού και ασθενειών μυελίνης. . Οι ερευνητές δεν βρήκαν καμία συσχέτιση μεταξύ των εμβολίων που εφαρμόστηκαν, ιδίως έναντι των HB και HPV, και του κινδύνου εμφάνισης πολλαπλής σκλήρυνσης και παρόμοιων παθολογιών, τα τρία χρόνια μετά τους ίδιους εμβολιασμούς. Όσον αφορά την ερμηνεία της αύξησης του βραχυπρόθεσμου κινδύνου, οι ερευνητές υπέθεσαν ότι τα εμβόλια μπορούν να επιταχύνουν μόνο την εξέλιξη της απομυελινωτικής παθολογίας, από μορφές χωρίς συμπτώματα, αλλά σε κάθε περίπτωση ήδη υπάρχουσες, σε εικόνες προφανείς από ένα σημείο κλινική άποψη.
Αναφέρουμε επίσης μια εργασία με εθνική κάλυψη που διεξήχθη στη Δανία και τη Σουηδία [4], με σκοπό να εξακριβωθεί εάν ο τετράδικος εμβολιασμός για τον ιό θηλώματος (qHPV) συσχετίστηκε ή όχι με αυξημένο κίνδυνο πολλαπλής σκλήρυνσης και άλλων απομυελινωτικών ασθενειών . Μια εθνική ομάδα όλων των γυναικών ηλικίας 10 έως 44 ετών στη Δανία και τη Σουηδία, που προσδιορίστηκαν από το 2006 έως το 2013, εντοπίστηκε μέσω εθνικών μητρώων και συλλέχθηκαν πληροφορίες σχετικά με τον εμβολιασμό qHPV και δεδομένα σχετικά με τις διαγνώσεις της σκλήρυνσης κατά πλάκας και άλλα. απομυελινωτικές ασθένειες. Η μελέτη περιελάμβανε 3.983.824 γυναίκες, εκ των οποίων 789.082 έλαβαν συνολικά 1.927.581 δόσεις του εμβολίου qHPV. Στην ανάλυση κοόρτης, δεν υπήρχε αυξημένος κίνδυνος πολλαπλής σκλήρυνσης για περιόδους με εμβολιασμό qHPV και χωρίς εμβολιασμό. Αυτά τα ευρήματα επομένως δεν υποστηρίζουν - σύμφωνα με τους μελετητές - ανησυχίες σχετικά με αιτιώδη σχέση μεταξύ του εμβολιασμού qHPV και των απομυελινωτικών ασθενειών.
Τα έργα που ανέφερα και πολλά άλλα αναλύθηκαν το 2017, σε μια συστηματική ανασκόπηση [5], η οποία επιβεβαιώνει την απουσία κινδύνων στην ανάπτυξη σκλήρυνσης κατά πλάκας ή υποτροπών μετά τον εμβολιασμό κατά του HB, του HPV, της εποχικής γρίπης , ιλαράς-παρωτίτιδας, ερυθράς, ευλογιάς, τετάνου, BCG, πολιομυελίτιδας ή διφθερίτιδας.
Συμπερασματικά, για προληπτικούς λόγους, δεν συνιστάται εμβολιασμός κατά την υποτροπή της σκλήρυνσης κατά πλάκας και, εάν η υποτροπή είναι σημαντική, ο ασθενής πρέπει να περιμένει τουλάχιστον 4-6 εβδομάδες πριν από τον εμβολιασμό. Τέλος, δεν συνιστάται η χορήγηση εμβολίων κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης ή σε περίπτωση προηγούμενων αλλεργικών αντιδράσεων.

Αλληλεπίδραση μεταξύ φαρμάκων τροποποίησης DM και εμβολίων

Οι ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας ρωτούν συχνά τον νευρολόγο τους εάν μπορούν να υποβληθούν σε εμβολιασμούς κατά τη διάρκεια φαρμακευτικών αγωγών με DMT. Για ανοσορρυθμιστικές θεραπείες πρώτης γραμμής όπως ιντερφερόνη-βήτα και οξική γλατιραμέρη δεν υπάρχουν αντενδείξεις. Για άλλα φάρμακα, ιδίως δε ανοσοκατασταλτικά δεύτερης γραμμής, πρέπει να ακολουθούνται οι ειδικές ενδείξεις που δίνονται στο δελτίο τεχνικών δεδομένων. Κατά κανόνα, τα ζωντανά εξασθενημένα εμβόλια θα πρέπει να αποφεύγονται σε άτομα με σκλήρυνση κατά πλάκας, και ιδιαίτερα σε άτομα με ανοσοκατασταλτική θεραπεία, λόγω του κινδύνου εμφάνισης της ίδιας της νόσου. Επομένως, τα εμβόλια varicella-zoster (VZV), κίτρινος πυρετός, ιλαρά, ερυθρά, παρωτίδα, τυφοειδής, φυματίωση και Yersinia pestis πρέπει να χορηγούνται μόνο όταν και όταν ο κίνδυνος προσβολής της νόσου υπερτερεί των σχετικών κινδύνων στον ίδιο τον εμβολιασμό. Μια συγκεκριμένη περίπτωση αφορά εκείνα τα άτομα που πρέπει να κάνουν θεραπεία με φινγκολιμόδη ή alemtuzumab , οροαρνητικά αποτελέσματα για το VZV, τα οποία πρέπει απαραίτητα να εμβολιαστούν πριν από την έναρξη μιας από αυτές τις θεραπείες. Τέλος, μεταξύ των δεύτερων γραμμών, πρέπει να θυμόμαστε ότι το natalizumab δεν περιλαμβάνει περιορισμούς.
Είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα, και ο επακόλουθος βαθμός προστασίας, της ανοσοαπόκρισης που τοποθετούνται από τους ασθενείς, ειδικά σε σχέση με την ταχεία αύξηση των διαθέσιμων θεραπειών που δρουν με ανοσορρυθμιστικούς / ανοσοκατασταλτικούς μηχανισμούς. Μια ανασκόπηση [6] εξέτασε πώς τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη βασική θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας μπορούν να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα του εμβολίου κατά της γρίπης. Στην πραγματικότητα, για την εξάπλωση της νόσου και για το γεγονός ότι μέχρι σήμερα με τις επιπλοκές της αντιπροσωπεύει ένα σημαντικό πρόβλημα για τον πληθυσμό των ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας, έχουν πραγματοποιηθεί αρκετές κλινικές δοκιμές που έχουν αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού της γρίπης. . Σε όσους λαμβάνουν ιντερφερόνη βήτα ή τεριφλουνομίδη , ο εμβολιασμός κατά της γρίπης διατηρεί την προστατευτική του αποτελεσματικότητα. Μικρές μελέτες σχετικά με το glatiramer acetate και το fingolimod υποδηλώνουν ότι το εμβόλιο είναι λιγότερο αποτελεσματικό, αν και το δείγμα που προσλήφθηκε σε αυτές τις μελέτες βρέθηκε να είναι γενικά χαμηλό. Μια διπλά τυφλή τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη [7] που πραγματοποιήθηκε στο fingolimod διαπίστωσε ότι σχεδόν τα μισά άτομα με σκλήρυνση κατά πλάκας προστατεύθηκαν από το εμβόλιο της γρίπης, σε σύγκριση με τα τρία τέταρτα των ατόμων που δεν έλαβαν το φάρμακο. Στην ίδια εργασία, η απόκριση σε ένα ενισχυτικό αντιγόνο , δηλαδή το τοξοειδές του τετάνου, αναλύθηκε επίσης και επίσης στην περίπτωση αυτή μειώθηκε η ικανότητα ανάρτησης της ανοσολογικής απόκρισης. Για το alemtuzumab, παρόλο που δεν υπάρχουν μελέτες, ο εμβολιασμός συνιστάται τουλάχιστον 6 εβδομάδες πριν από τη χορήγηση του φαρμάκου. Μια μικρή εργασία ελέγχου περίπτωσης [8] αξιολόγησε την ανοσοανεπάρκεια σε εκείνους που είχαν λάβει alemtuzumab, μετρώντας την απόκριση αντισωμάτων σε διαφορετικά εμβόλια πριν και μετά τη θεραπεία. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα αντισώματα του ορού στους κοινούς ιούς παρέμειναν ανιχνεύσιμα μετά τη θεραπεία και ότι διατηρήθηκε η δυνατότητα ενεργοποίησης μιας ανοσοαπόκρισης έναντι νέων αντιγόνων μετά τη θεραπεία με alemtuzumab. Για το natalizumab, τα δεδομένα μιας μελέτης αναφέρονται στο δελτίο τεχνικών δεδομένων [9], από το οποίο δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη χυμική απόκριση στο τοξοειδές του τετάνου, ως ενισχυτικό αντιγόνο. Δεν υπάρχουν δεδομένα για φουμαρικό διμεθύλιο , ενώ το 2018 μια παρέμβαση του American Amit Bar-Or στο LAA στο Λος Άντζελες έδειξε την αποτελεσματικότητα των εμβολιασμών, όπως ο τέτανος, η εποχιακή γρίπη και ο πνευμονιόκοκκος, ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας που έλαβαν θεραπεία με ocrelizumab . Οι ασθενείς ανταποκρίθηκαν θετικά σε εμβόλια σε όλες τις ομάδες, αλλά τα επίπεδα ανοσοαπόκρισης που προσφέρονται από τα εμβόλια ήταν χαμηλότερα σε όλους τους ασθενείς σε ασθενείς που έλαβαν ocrelizumab. Συνολικά, τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης επιβεβαιώνουν τις τρέχουσες συστάσεις σχετικά με τη συνταγογράφηση αυτού του φαρμάκου, δηλαδή, εάν οι ασθενείς ζητήσουν εμβολιασμούς, θα πρέπει ιδανικά να τους λάβουν 6 εβδομάδες πριν από κάθε εφάπαξ δόση του φαρμάκου (η αναφορά είναι ιδίως για τον εμβολιασμό της γρίπης).

Συμπεράσματα

Κατά τη στιγμή της διάγνωσης της απομυελινωτικής νόσου ενός αφελούς ατόμου, πριν από την έναρξη οποιασδήποτε θεραπείας, ο φροντιστής θα πρέπει να ευαισθητοποιήσει το άτομο σε εμβολιασμό. Όπως είδαμε προηγουμένως, στην πραγματικότητα, τα περισσότερα στοιχεία δείχνουν την ασφάλεια των εμβολίων σε άτομα με απομυελινωτικές ασθένειες, τόσο για την εμφάνιση πολλαπλής σκλήρυνσης όσο και για υποτροπές μετά από εμβολιασμό. Πράγματι, είναι γνωστό ότι οι λοιμώξεις σε αυτούς τους ασθενείς μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο υποτροπής, πιθανώς μέσω της επαγωγής μέρους των Τ λεμφοκυττάρων στην παραγωγή προ-φλεγμονωδών κυτοκινών και της παρουσίας σχετικών αντιγόνων (ένα φαινόμενο γνωστό ως μοριακή μίμηση ). Οι υποτροπές της νόσου δεν φαίνεται να συσχετίζονται με τον τύπο της λοίμωξης, των βακτηριδίων ή των ιών, αλλά μάλλον με την πληγείσα περιοχή, ιδίως εκείνη της ανώτερης αναπνευστικής οδού και του γαστρεντερικού, ενώ ένας μικρός ρόλος θα διαδραματίσει ουρολογικές λοιμώξεις Από την άλλη πλευρά, σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των εμβολίων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε DMT, ενώ για ορισμένα φάρμακα κάποια στοιχεία σχετικά με την επίδραση στην ανοσοανεπάρκεια αρχίζουν να είναι διαθέσιμα, σε άλλες περιπτώσεις δεν υπάρχουν αξιόπιστα δεδομένα. Αυτό ισχύει επίσης για μεμονωμένους εμβολιασμούς, με το ακράδαντο ότι η χορήγηση ζώντων εξασθενημένων εμβολίων, που πρέπει να σταθμίζονται προσεκτικά από την άποψη του κινδύνου-οφέλους, πρέπει να πραγματοποιείται πριν από την έναρξη, συγκεκριμένα, ορισμένων ανοσοκατασταλτικών θεραπειών.
Dr. Lorenzo Capone - Επικεφαλής του Κέντρου Σκλήρυνσης κατά πλάκας, Νοσοκομείο των ασθενών, Biella

ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ ΑΠΟ
 https://www.fondazioneserono.org/sclerosi-multipla/ultime-notizie-sclerosi-multipla/sclerosi-multipla-vaccinazioni/
 
βιβλιογραφία

1. Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας. Επιτήρηση ασφάλειας ανοσοποίησης, 2η έκδοση. 2013? WHO Press, Γενεύη.
2. Coffman RL, Sher A, Seder RA. Επικουρικά εμβόλια: βάζοντας την έμφυτη ασυλία στην εργασία. Immunity 2010; 33: 492-503.
3. Langer-Gould A, Qian L, Tartof SY, et αϊ. Εμβόλια και κίνδυνος πολλαπλής σκλήρυνσης και άλλων απομυελινωτικών νόσων του κεντρικού νευρικού συστήματος. JAMA Neurol 2014; 71 (12): 1506-13.
4. Scheller NM, Svanstrom Η, Pasternak Β, et αϊ. Τετραδύναμος εμβολιασμός HPV και κίνδυνος πολλαπλής σκλήρυνσης και άλλων απομυελινωτικών ασθενειών του κεντρικού νευρικού συστήματος. JAMA Neurol 2015; 313 (1): 54-61.
5. Mailand MT, Frederiksen JL. Εμβόλια και σκλήρυνση κατά πλάκας: συστηματική ανασκόπηση. J Neurol 2017; 264: 1035-50.
6. Pellegrino Ρ, Carnovale C, Perrone V, et αϊ. Αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού κατά της γρίπης σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας: Ο ρόλος των ταυτόχρονων θεραπειών. Εμβόλιο 2014; 32 (37): 4730-5.
7. Kappos L, Mehling M, Arroyo R, et αϊ. Τυχαιοποιημένη δοκιμή εμβολιασμού σε ασθενείς που έλαβαν φινγκολιμόδη με σκλήρυνση κατά πλάκας. Νευρολογία 2015; 84 (9): 872-9.
8. McCarthy CL, Tuohy O, Compston DA, et αϊ. Ανοσολογική ικανότητα μετά από θεραπεία με alemtuzumab πολλαπλής σκλήρυνσης. Νευρολογία 2013; 81 (10): 872-6.
9. Kaufman M, Pardo G, Rossman H, et αϊ. Η θεραπεία με το Natalizumab δεν εμφανίζει κλινικά σημαντικές επιδράσεις στις αποκρίσεις ανοσοποίησης σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα-απομάκρυνση της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Neurol Sci 2014; 341 (1-2): 22-7.
10. Correale J, Fiol M, Gilmore W. Ο κίνδυνος υποτροπής σε σκλήρυνση κατά πλάκας κατά τη διάρκεια συστημικών λοιμώξεων. Νευρολογία 2006; 67 (4): 652-9.