ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ

ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ



TIME IS BRAIN

ΟΡΙΣΜΟΣ

Οξεία διακοπή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας, που οδηγεί σε ισχαιμία και απώλεια της νευρολογικής λειτουργίας.

ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ

Αποτελούν

• Το 50% των νευρολογικών προβλημάτων που εισάγεται σε ένα γενικό νοσοκομείο.

• Την τρίτη αιτία θανάτου στον Δυτικό κόσμο.

• Την κύρια αιτία αναπηρίας των ενηλίκων.
  
  

ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ

Συχνότητα και Θνησιμότητα

κατά 40% τα τελευταία 30 χρόνια

Το 1995 ανακοινώθηκε ότι η χορήγηση ενεργοποιητού του ιστικού πλασμινογόνου, σε προσεκτικά επιλεγμένα περιστατικά, μπορεί να αποκαταστήσει την αιμάτωση των ισχαιμούντων περιοχών

ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ

Χαρακτηρίζονται από

Οξεία

εισβολή

Εστιακή

σημειολογία

Πορεία

βελτιούμενη

ή στάσιμη

ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ

Συχνότερη αιτία

• Αρτηριοσκλήρωση και αθηρωμάτωση
  

Ακολουθούν

• Άλλες αγγειοπάθειες
• Καρδιακές νόσοι
• Αιματολογικές παθήσεις
• Άλλα

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Αριστερό Δεξιό ημιμόριο

Χωρίζεται σε:

Τελικό

Εγκέφαλο

Διάμεσο

Εγκέφαλο

Στέλεχος

Παρεγκεφαλίδα

ΤΕΛΙΚΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ

Αριστερό - Δεξιό ημισφαίριο
(εξωτερικά ο φλοιός ή φαιά ουσία)

Εδράζονται αποκλειστικά:




Κέντρο των εξαρτημένων αντανακλάσεων

ΑΝΤΙΛΗΨΗ

ΝΟΗΣΗ

ΒΟΥΛΗΣΗ

ΤΕΛΙΚΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ
Λευκή ουσία
ΔΕΣΜΕΣ

1) Πυραμιδική (από την πρόσθια κεντρική έλικα)

2) Αισθητική (προς την οπίσθια κεντρική έλικα)

3) Οπτική (άνω και κάτω δεσμίδα
-βάθος του βρεγματικού λοβού
καταλήγει στον ινιακό λοβό)

ΤΕΛΙΚΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ
Λοβοί

• Μετωπιαίος (νόηση, βούληση,

πρόσθια κεντρική έλικα,

πυραμιδική οδός)

• Βρεγματικός (συμβολικές λειτουργίες,

οπίσθια κεντρική έλικα,

αισθητική οδός)

• Κροταφικός (ακοή,

συγκινησιακές αντιδράσεις)

παρορμητικές >>

• Ινιακός (οπτική οδός)

ΔΙΑΜΕΣΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ

Συνδέει: τελικό εγκέφαλο με στέλεχος

Αποτελείται από:

• Έσω κάψα

(πυραμιδική, αισθητική και οπτική νευρικές οδοί.

• Πυρήνες της βάσης

(ραβδωτό σώμα, τμήμα του δικτυωτού σχηματισμού, οπτικός θάλαμος, υποθάλαμος).

ΣΤΕΛΕΧΟΣ

Αποτελείται από

Μεσεγκέφαλο: πυρήνες 3ης,4ης συζυγίας

Γέφυρα : >> 5ης,6ης,7ης,8ης

Προμήκη: >> 9ης,10ης,11ης,12ης

Διέρχονται

Πυραμιδική –αισθητική οδός

Παρεγκεφαλιδικά σκέλη

Νωτιοπαρεγκεφαλιδικές οδοί

Διάχυτα στο στέλεχος

Δικτυωτός σχηματισμός (συνείδηση)

Εξωπυραμιδικοί πυρήνες ( μυϊκός τόνος

ακούσια κινητικότητα).

ΣΤΕΛΕΧΟΣ

Μεσεγκέφαλος

Κέντρα Ονειρικής, Υπνικής λειτουργίας

Κάθετης κίνησης βλέμματος.

Γέφυρα

Κέντρο Οριζόντιας κίνησης βλέμματος

Προμήκης

Κέντρα Αναπνοής, Κατάποσης,

Καρδιακής λειτουργίας

Οι συμπαθητικοί πυρήνες που ρυθμίζουν

τον τόνο των λείων μυών του οφθαλμού

ΠΑΡΕΓΚΕΦΑΛΙΔΑ

Η Παρεγκεφαλίδα αποτελεί

το κέντρο ρύθμισης της ισορροπίας,

του συντονισμού και αρμονίας

των κινήσεων και της ομιλίας

ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Συστήματα

Καρωτιδικό Σπονδυλοβασικό

ή πρόσθιο ή οπίσθιο

ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Κοινή Καρωτίδα

Έσω Έξω

1. Οφθαλμική

2. Οπίσθια αναστομωτική

3. Πρόσθια χοριοειδή

4. Πρόσθια εγκεφαλική

5. Μέση εγκεφαλική

Πρόσθια αναστομωτική: συμβολή των δύο

πρόσθιων εγκεφαλικών

ΣΠΟΝΔΥΛΟΒΑΣΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Σπονδυλικές Αρτηρίες

Αριστερά - Δεξιά

1. Πρόσθια νωτιαία

2. Οπίσθια νωτιαία

3. Οπίσθιες κάτω

παρεγκεφαλιδικές

Εξάγωνο Willis

Βασική αρτηρία

1. Διατιτραίνοντες κλάδοι

2. Πρόσθια κάτω

παρεγκεφαλιδική

3. Άνω παρεγκεφαλιδική

4. Οπίσθιες εγκεφαλικές

Οπίσθιες αναστομωτικές

Μέση εγκεφαλική

ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Kαρωτιδικό σύστημα: το μεγαλύτερο τμήμα σύστοιχου φλοιού

Σπονδυλοβασικό: Στέλεχος- Παρεγκεφαλίδα- Ινιακό λοβό

Μέση εγκεφαλική: το τμήμα για άνω άκρο - πρόσωπο-

αρ. βρεγματοϊνιακή περιοχή (συμβολικές λειτουργίες)

Πρόσθια εγκεφαλική: το τμήμα για κάτω άκρο

Πρόσθια και οπίσθια εγκεφαλική: κέντρο του λόγου

και αναγνώρισης οπτικών ερεθισμάτων

ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Εν τω βάθει κλάδοι της Μέσης, Πρόσθιας

και Οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας

αιματώνουν

περιοχές του Διαμέσου εγκεφάλου και των Βασικών γαγγλίων (συνείδηση, ακούσια κινητικότητα).

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

Ο εγκέφαλος αντιπροσωπεύει το 2% του σώματος

Χρειάζεται το 15-20% του ΚΛΟΑ ( 750 κε αίματος /1΄)

Εγκεφαλική αιματική ροή

Οξυγόνο

Οξειδωτική φωσφορυλίωση γλυκόζης

Ενέργεια

• .

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

• Εγκεφαλικός φλοιός σε εγρήγορση :70-80 κε/100γρ ιστού / 1΄
• Το 25% χρησιμοποιεί η λευκή ουσία

Σε φυσιολογικές συνθήκες:

• Μέση εγκεφαλική ροή = 50 κε/100γρ ιστού / 1΄
• Απορρόφηση οξυγόνου = 30-40%
• Κατανάλωση οξυγόνου = 3,2 κε/100 γρ ιστού / 1΄
• Κατανάλωση της γλυκόζης = 8 γρ/100 γρ ιστού / 1΄
• Λόγος κατανάλωσης οξυγόνου/ γλυκόζης είναι 6/1

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

• < 1,5 κε / 100 γρ ιστού / λεπτό κατανάλωσης οξυγόνου (ουδός), δημιουργείται έμφρακτο.

• Σε κατανάλωση 1,5-2,5 κε / 100 γρ ιστού/ λεπτό: εξέλιξη αβέβαιη

• Σε τιμές > 2,5 η περιοχή σώζεται

Penumbra

Penumbra (όρια ροής): όρος χρησιμοποιούμενος

από την 10ετία του 1980

Είναι η

Δακτυλιοειδής ισχαιμική περιοχή γύρω από την κεντρική ισχαιμική ζώνη του εμφράκτου.

• Διατηρεί: αυτορρύθμιση

λειτουργία αντλιών Κ⁺ Να⁺

άθικτη την κυτταρική μεμβράνη

• Μείωση ροής: <>

( ανώτερο όριο) =νευρολογικά συμπτώματα

<10κε/100/γρ>

PENUBRA

ΑΥΤΟΡΡΥΘΜΙΣΗ

Η ικανότητα του εγκεφάλου να διατηρεί σταθερή

ροή, παρά τις αυξομειώσεις της συστηματικής αρτηριακής πίεσης και της μερικής πιέσεως

του διοξειδίου

• Κυρίαρχο ρόλο: αρτηρίες και αρτηριόλια διαμέτρου >500μ
• Δευτερεύοντα: η μικροκυκλοφορία (<50-100μ)>

• Όριο ΣΑΠ για αποτελεσματική αυτορρύθμιση:

200- 210 mmHg και 50-60mmHg, με φυσιολογική την πίεση του διοξειδίου

ΓΛΟΙΟΤΗΤΑ

• Αυξάνεται σε: αιματοκρίτη, ινωδογόνο, συγκόλληση ερυθρών, αιμοπετάλια, σφαιρίνες

• Αύξηση της γλοιότητας μείωση της ροής

• Αύξηση του ρυθμού ροής αποχωρίζει τα ερυθρά

και μειώνει την γλοιότητα

Σημαντικός παράγων για την διατήρηση

επαρκούς ροής

ΕΛΕΥΘΕΡΕΣ ΡΙΖΕΣ

1. Παράγονται κατά την λειτουργία του κυττάρου

2. Αδρανοποιούνται ενζυμικά στα μιτοχόνδρια και μετατρέπονται σε Η2Ο και Ο2

3. Φυσικοί συλλέκτες τους η α τοκοφερόλη και το ασκορβικό οξύ

Ενοχοποιούνται οι ρίζες Ο2, ΟΗ και Η2Ο2

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ

Διακοπή της αιματικής ροής

• Για 3΄΄ διαταραχές κυτταρικού μεταβολισμού
• Για 1΄ αναστολή λειτουργίας νευρώνων
• 5- 10΄ ανοξίας προκαλούν αλλοιώσεις που

οδηγούν στο έμφρακτο

Διόρθωση ροής: Βλάβη παροδική ή ελαφρά

Εξαρτάται από : Αιτία

Παράπλευρη κυκλοφορία

Αποτελεσματικότητα αυτορρύθμισης

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ

• Νέκρωση: Απελευθέρωση ειδικών πρωτεϊνών (νευρογλοιακή ινιδική οξεική πρωτεϊνη)

• Κυτταρικό οίδημα: Συγκέντρωση Νατρίου και αυτής της πρωτεϊνης.

Με την πάροδο του χρόνου, τα κατεστραμμένα

κύτταρα αντικαθίστανται από γλοία

ή καταλείπουν κύστη

ΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΗΝ ΙΣΧΑΙΜΙΑ

Στένωση ή απόφραξη αρτηρίας ισχαιμία

Σε 30-70΄΄: Υποξία + γλυκόζη περίσσεια ιόντων Η+

Σε 10΄ : Οξέωση

Δυσλειτουργία κυτταρικής μεμβράνης

Μετά 10΄ : Έξοδος Καλίου - είσοδος Νατρίου

Κυτταρικό οίδημα, είσοδος Ασβεστίου

Μετά 15-30΄ : Δημιουργία ελευθέρων ριζών

• Βλάβη κυτταρικής μεμβράνης και μιτοχονδρίων

Θάνατος κυττάρου

ΟΞΕΙΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΡΟΣΒΟΛΕΣ

Προκαλούνται

από

• Κρίσιμη στένωση αγγείου
• Απόφραξη αγγείου
• Ρήξη αγγείου και εξαγγείωση αίματος

Συχνότητα

• 2-3%00 στον γενικό πληθυσμό
• 20%ο σε ηλικίες 60-80 ετών

ΟΞΕΙΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΡΟΣΒΟΛΕΣ

ΗΠΑ 700000 ΑΕΕ ανά έτος

500000 ισχαιμικά

Η παγκόσμια επίπτωση των εγκεφαλικών παρουσιάζει μόνο αύξηση, επειδή οι άνθρωποι >65 ετών το 2025 θα αυξηθούν στα 800 εκατ (10% του πληθυσμού)

Το 2050 η ετήσια επίπτωση αναμένεται να είναι

1 εκατομμύριο (ΗΠΑ)

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Επιταχύνεται από

• Υπέρταση
• Κληρονομική προδιάθεση
• Σακχαρώδη διαβήτη
• Υπερλιπιδαιμία
• Κάπνισμα

Ιστολογία

Πάχυνση του έσω χιτώνα ατροφία του μέσου χιτώνα

απώλεια λείου μυϊκού ιστού συγκέντρωση βλεννοπρωτεινών

(μεγάλες αρτηρίες) διαπερατότητας ενδοθηλίου συσσώρευση

λιπιδίων αθηρωματικές πλάκες εναπόθεση ασβεστίου

εξέλκωση αιμοπεταλιακοί θρόμβοι στένωση αγγείου

Αρτηριοσκλήρωση και Αθηρωμάτωση

=Φυσιολογική φθορά των αγγείων

ΚΥΡΙΟΙ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

• Αγγειακή στένωση
• Ενδαγγειακή θρόμβωση
• Εμβολή: απόσπαση θρόμβου ή άλλου υλικού (10-30%).
• Αυξημένη γλοιότητα
• Αγγειόσπασμος:

υπαραχνοειδής αιμορραγία

επιπεπλεγμένη ημικρανία

Συχνότερη αιτία

Θρόμβοι από εξελκωμένες αθηρωματικές πλάκες

ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ
ΚΑΤΑΤΑΞΗ

• Παροδικά ισχαιμικά επεισόδια ( ΠΙΕ )

• Εγκεφαλικό έμφρακτο

(από θρόμβωση ή παρατεταμένη ισχαιμία)

• Εγκεφαλική εμβολή

• Εγκεφαλικό έμφρακτο από εμβολή

• Lacunar ( κενοχωριώδης κατάσταση)

• Εγκεφαλική αιμορραγία

ΠΑΡΟΔΙΚΑ ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ

Εισβολή: Αιφνίδια

Διάρκεια: Μερικά λεπτά έως 24 ώρες

Προέλευση: Έσω καρωτίδα, σπονδυλοβασικό,

υποκλείδιος, αορτικό τόξο

Συμπεριφορά: Επαναλαμβανόμενα

ΠΑΡΟΔΙΚΑ ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

• Αθηρωμάτωση

Έσω καρωτίδα (διχασμός)

Σπονδυλική αρτηρία

Αορτικό τόξο

• Αιμοδυναμικοί μηχανισμοί

Στένωση αγγείου

Μείωση ροής ( ορθοστατική υπόταση)

• Έμβολα

Συχνότερη εστία η καρδιά

Απόσπαση θρόμβων από αθηρωματικές πλάκες

ΠΑΡΟΔΙΚΑ ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Καρωτιδική κυκλοφορία

1. Παροδικό θάμβος ή αμαύρωση σύστοιχα

2. Μονοπάρεση ή ημιπάρεση, ημιαιμωδία,

ημιανοψία αντίθετα (μέση εγκεφαλική)

3. Αφασία (επικρατούν ημισφαίριο)

ΠΑΡΟΔΙΚΑ ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Σπονδυλοβασικό σύστημα

1. Θάμβος ή Αμαύρωση αμφοτερόπλευρα

2. Ομώνυμη ημιανοψία

3. Αστάθεια ή ασυνεργασία κινήσεων

4. Διαταραχές στην κατανομή των συζυγιών

5. Παρετικά φαινόμενα ετερόπλευρα ή

6. Αισθητικές διαταραχές αμφοτερόπλευρα

7. Συγχυτικά επεισόδια

8. Επεισόδια πτώσης

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ

Αίτια

Υπέρταση Υπόταση

( 2/3 των εμφράκτων ) ( σπανιότερα )

Παθολογοανατομικά: στάση - οίδημα- νέκρωση-ή και αιμορραγία

Επόμενες 2-3 εβδομάδες: μαλάκυνση- κατακερματισμός- χαλαρότητα του ιστού - συνεχιζόμενη φαγοκυττάρωση

Σε 4-6 εβδομάδες: κοιλότητα που περιβάλλεται και πληρούται από νευρογλοιακό ιστό και νεόπλαστα τριχοειδή

Παρατεταμένη ισχαιμία= έμφρακτο

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΜΦΡΑΚΤΑ
ΤΥΠΟΙ

• Εγκατεστημένα: οξεία προσβολή

• Εν εξελίξει: υποξεία προσβολή

• Βραδέα ή χρόνια

• Επαναλαμβανόμενα έμφρακτα

• Έφρακτα από παρατεταμένα ΠΙΕ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

΄Εσω καρωτίδα ή πρόσθια εγκεφαλικά

Πλήρης απόφραξη:έμφρακτο ημισφαιρίου

ημιπληγία-κώμα

Απόφραξη μεγάλων ενδοκρανιακών αρτηριών, διατιτραινόντων κλάδων

Αίτια

Έμβολα από: στένωση διχασμού κοινής καρωτίδας

καρδιά

αορτή

70% όλων των περιπτώσεων

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ

Θρομβωτικό: ραγείσες αθηροσκληρωτικές πλάκες

60% των ισχαιμικών επεισοδίων

70% μεγάλα αγγεία 30% μικρά αγγεία και Lacunnar

Αίτια

• Μεγάλες ηλικίες: ενδοκρανιακή αρτηριοσκλήρωση
• Νεώτερες ηλικίες: ΚΑΙ Διαταραχές της πήξεως (αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο, έλλειψη πρωτεΐνης S ,C)

Δρεπανοκυτταρική νόσος

Ινομυϊκή δυσπλασία

Διαχωρισμός αρτηριακών στελεχών

Αγγειοσύσπαση από χρήση ουσιών

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Μέση εγκεφαλική

• Μαζικό έμφρακτο ή και αιμορραγικό
• Αρχικό τμήμα: έντονο οίδημα, ημιπληγία, κώμα
• Ανάνηψη: ημιπληγία- ημιυπαισθησία- ομώνυμη ημιανοψία- αφασικές διαταραχές αντίθετα
• Απόφραξη μετά την έκφυση των φακοραβδωτών: πάρεση και υπαισθησία άνω άκρου- προσώπου
• Απόφραξη των φλοιϊκών κλάδων:
• Πρόσθια κατανομή: αφασία τύπου Broca
• Οπίσθια κατανομή: αφασία τύπου Wernicke (επικρατούν ημισφαίριο)

Συνήθως εμβολικό

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ

Αριστερή βρεγματική περιοχή

• Ιδεοκινητική απραξία

Δεξιά βρεγματική περιοχή

• Οπτικοχωρικές διαταραχές
• Κατασκευαστική απραξία
• Απραξία ενδύσεως

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ

Πρόσθια εγκεφαλική

• ΄Εμφρακτο μέσης επιφάνειας ημισφαιρίου : παράλυση - υπαισθησία αντίστοιχου κάτω άκρου - ακράτεια ούρων

• Απόφραξη πρίν την έκφυση της διατιτραίνουσας προς την έσω κάψα: + αδυναμία στο πρόσωπο και χέρι

• Εμφρακτα μετωπιαίων λοβών άμφω : απάθεια, αβουλία, διαταραχές σφιγκτήρων ακινητική αλαλία.

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ

ΣΠΟΝΔΥΛΟΒΑΣΙΚΟ (οπίσθια εγκεφαλικά)

Σπονδυλική αρτηρία

Συνδυασμοί ημι και τετραπάρεσης- χιαστής πάρεσης ή και τριπάρεσης με παραλύσεις από τα κατώτερα κρανιακά νεύρα.

Σε μεγάλα έμφρακτα κώμα με διευρυσμένες κόρες

Συμμετοχή δικτυωτού σχηματισμού: καρδιοαναπνευστικές διαταραχές υπόταση και θάνατος.

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ

ΣΠΟΝΔΥΛΟΒΑΣΙΚΟ (οπίσθια εγκεφαλικά)

Βασική αρτηρία

• Γέφυρα: τετραπληγία- μύση- φωτοκινητικό αντανακλαστικό άθικτο- κώμα
• Μεσεγκέφαλος: ακινητική αλαλία - απεγκεφαλισμός.
• Μαζικά έμφρακτα: εγκεφαλικός θάνατος (κατάργηση αναπνοής και αντανακλαστικών στελέχους)
• Μικρότερα έμφρακτα: ποικιλία αμφοτερόπλευρων διαταραχών-πυρηνικές και υπερπυρηνικές παραλύσεις κρανιακών νεύρων- συμμετοχή πυραμιδικής και αισθητικής οδού και παρεγκεφαλίδας

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ

Οπίσθια εγκεφαλική

• Κροταφικός - Ινιακός λοβός: ομώνυμη ημιανοψία αντίθετα - διατήρηση κεντρικής όρασης- ημιπάρεση - αταξία
• Διατιτραίνοντες κλάδοι (θάλαμος -μεσεγκέφαλος- Dejerine Royssy ): ημιυπαισθησία- θαλαμικός πόνος-υπερκινησίες- ημιβαλλισμός-παράλυση της προς τα άνω κίνησης του βλέμματος-κοινού κινητικού- διαπυρηνική οφθαλμοπληγία, κώμα
• Οπίσθια εγκεφαλική άμφω: φλοιική τύφλωση -νοσοαγνωσία- ενίοτε σωληνωτή όραση ( σύνδρομο Anton)

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ

ΕΠΙ ΜΕΡΟΥΣ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ

(επαλλάσσουσες συνδρομές )

Παραλύσεις εγκεφαλικών συζυγιών σύστοιχα

και ημιϋπαισθησία ή πάρεση αντίστοιχα

• Πλάγιο προμηκικό (Wallemberg)

Βασική ή οπίσθια κάτω παρεγκεφαλιδική

• Μέσο προμηκικό

Σπονδυλική ή μέσες διατιτραίνουσες

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ

• Πλάγιο γεφυρικό: πρόσθια κάτω παρεγκεφαλιδική (κάτω)

άνω παρεγκεφαλιδική (άνω)

• Μέσο γεφυρικό: Παράμεσοι κλάδοι βασικής

• Σύνδρομο Millard-Gubler

• Άλλα γεφυρικά σύνδρομα

• Σύνδρομο εγκλεισμού: Βασικό μέρος της γέφυρας με καταστροφή φλοιοπρομηκικών και φλοιονωτιαίων πυραμιδικών ινών

• Έμφρακτα μεσεγκεφάλου: σύνδρομο Weber

ΕΜΦΡΑΚΤΟ ΟΠΙΣΘΙΑΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

ΕΜΦΡΑΚΤΟ ΔΕΞΙΟΥ ΙΝΙΑΚΟΥ ΛΟΒΟΥ
ΜRI

ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΗΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

ΜΕΤΑ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ

MRI ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ diffusion weigthed ADC

ΑΛΛΑ ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ

• Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια: κακοήθης υπέρταση

Έντονη κεφαλαλγία, σύγχυση, υπνηλία, διαταραχή όρασης, επιληπτικές κρίσεις και οίδημα θηλών.

Αποδίδεται σε οίδημα και γενικευμένες διαταραχές στο επίπεδο των αρτηριολίων λόγω απώλειας της αυτορρύθμισης.

• Πολυεμφραγματική άνοια ή εγκεφαλοπάθεια.
• Ψευδοπρομηκική παράλυση: Πολλαπλά αμφοτερόπλευρα έμφρακτα που βλάπτουν την φλοιοπρομηκική οδό και τις φλοιοθαλαμικές συνδέσεις.
• Ινομυώδης υπερπλασία: Ινομυώδεις ζώνες άγνωστης προέλευσης που προκαλούν στένωση μεγάλων αρτηριών και μπορεί να προκαλέσουν ΠΙΕ.

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

Οξύ επεισόδιο με μονήρη ή πολλαπλά έμφρακτα

από θρόμβο ή άλλο υλικό από απομακρυσμένη

εστία

Πιθανόν λύση του εμβόλου - επαναιμάτωση

-ταχεία ανάρρωση

Εμφανίζεται μετά από δοκιμασία Valsava

Μικρά έμβολα περνούν ή διαλύονται

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

Προέλευση Εμβόλων

• Καρδιά: 20-30%
• στένωση της μιτροειδούς
• ενδοκαρδίτιδα
• κολπική μαρμαρυγή
• έμφρακτο μυοκαρδίου

Καρδιακά έμβολα διανέμονται σε όλο το σώμα

• >80% των συμπτωματικών αφορούν στον εγκέφαλο
• 80% αυτών αφορά στην πρόσθια κυκλοφορία.

• Μεγάλα αγγεία: (έσω καρωτίδα και αορτικό τόξο).

ΠΗΓΕΣ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΕΜΒΟΛΩΝ

ΘΡΟΜΒΟΣ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΟΛΠΟΥ

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ

• Τα Εμβολικά επεισόδια μετατρέπονται σε

αιμορραγικά χωρίς επιβάρυνση του ασθενούς

• Τα έμβολα προκαλούν ισχαιμία και έμφρακτο

αν δεν διαλυθούν

• Τα σηπτικά έμβολα μπορεί να δημιουργήσουν

αποστήματα

• Η έναρξη των συμπτωμάτων είναι αστραπιαία
• Αφορούν συνήθως στην μέση εγκεφαλική
• Κλινικές εκδηλώσεις από το ημισφαίριο

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

• Υπέρταση ( στενώσεις και ανευρύσματα)
• Αγγειακές διαμαρτίες
• Αιμορραγική διάθεση
• Σηπτικές καταστάσεις
• Κακοήθεις όγκοι
• Αρτηριίτιδες
• Τραύματα
• Αιμορραγικά έμφρακτα
• Αντιπηκτικά
• Αλλα φάρμακα (αμφεταμίνη κοκαΐνη)

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ

• Συχνότερη εντόπιση

Βασικά γάγγλια-θάλαμος-έσω κάψα-στέλεχος

• Ενδοκοιλιακή αιμορραγία: επέκταση στις κοιλίες

Καταστροφή του παρεγχύματος και οίδημα

Εάν ο ασθενής επιζήσει

Η βλάβη συρρικνώνεται αντικαθίσταται από νευρογλοία και νεόπλαστα αγγεία και αφήνει κοιλότητα που ίσως περιέχει ασβεστωμένα πήγματα

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Εγκαθίσταται οξέως

μετά από ρήξη

αγγείου και εξαγγείωση

αίματος στον εγκέφαλο

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

• Έντονη κεφαλαλγία, εμετός, επιληπτικές κρίσεις, συνειδησιακές διαταραχές, κώμα

• Ημισφαίρια: χαλαρή ημιπληγία, συζυγής στροφή βλέμματος στο αντίθετο πλάγιο

• Εγκολεασμός αγκιστρωτής έλικας: μυδρίαση αντίθετα

• Αιμορραγία στελέχους (γέφυρα): βαθύ κώμα- άρρυθμη αναπνοή-μύση- απουσία οφθαλμοκεφαλικών αντανακλαστικών- τετραπληγία- παράλυση κρανιακών νεύρων αμφοτερόπλευρα

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Μεγάλες αιμορραγίες

Θάνατος

Υποξείες αιμορραγίες

Ηπια κλινική εικόνα

ή

Αιφνίδια επιβάρυνση

ΑΙΜΑΤΩΜΑ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΚΡΟΤΑΦΙΚΟΥ ΛΟΒΟΥ ΟΠΙΣΘΙΟ

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΕΣΩ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΜΕΣΗΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

• Ιστορικό
• Φυσική εξέταση

5 ΚΥΡΙΟΙ ΣΤΟΧΟΙ

1ον Εκτίμηση αναπνευστικών οδών, αναπνοής και

κυκλοφορίας

2ον Αναγνώριση πιθανών αιτίων ΑΕΕ

3ον Αναγνώριση καταστάσεων που μιμούνται ΑΕΕ

4ον Προσδιορισμός της βαρύτητας της νευρολογικής

προσβολής

5ον Αναγνώριση υποκειμένων νοσημάτων

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

• Καρδιολογικός έλεγχος
• Ακτινογραφία θώρακος
• Αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος
• Αξονική τομογραφία
• Μαγνητική τομογραφία
• Υπέρηχοι ( καρδιά καρωτίδες)
• ΟΝΠ (υπαραχνοειδής αιμορραγία μετά την ΑΤ)
• Αγγειογραφία (ΠΙΕ)
• ΗΕΓ και για την παρακολούθηση

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Ημικρανία
• Ενδοκοιλιακή αιμορραγία
• Κρανιακό τραύμα
• ΄Ογκος εγκεφάλου
• Μετεπιληπτικές καταστάσεις
• Λειτουργικά ελλείμματα
• Συστηματικές λοιμώξεις
• Τοξικές μεταβολικές καταστάσεις (υπογλυκαιμία,

οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, φάρμακα)

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

ΠΙΕ

• Παράπλευρη κυκλοφορία
• Άρση αιτίας εκπομπής εμβόλων

• Αλλιώς σε 3-5 χρόνια το 50% θα εμφανίσει βαριά οξεία προσβολή.
• Υποτροπή στο 10% στους επόμενους 3 μήνες Μεγαλύτερος κίνδυνος στις επόμενες 2 ημέρες.

Έμφρακτα

• Η πρόγνωση εξαρτάται από το αγγείο
• Υποτροπή θα συμβεί στο 10% τον πρώτο χρόνο και 4% ανά έτος

• σταματούν

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Παθολογοανατομικοί τύποι στην SPECT το 1ο 24ωρο

• Δυσαρμονία στην διήθηση- διάχυση: 70%
• Πλήρης ισχαιμία: 10-20%
• Επαναιμάτωση: 10-15%

1ο 24ωρο: 20-40% επανασηραγγοποιείται

70% την 1η εβδομάδα και 90% έως την 3η εβδομάδα.

Επαναιμάτωση <24>

Μεταγενέστερη: αιμορραγική μετατροπή

Μετά 6 μήνες

• 30% θάνατος
• 20-30% ήπια ή βαριά αναπηρία
• 20-30% ήπια ή μέτρια αναπηρία
• 20-30% καλά

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Θνησιμότητα

• Απόφραξη μέσης εγκεφαλικής

25% στις πρώτες εβδομάδες

35% στον πρώτο χρόνο

35% στα πέντε χρόνια

• Εγκεφαλική εμβολή 25-35%
• Εμβολή από λίπος 50-70%
• Εγκεφαλική αιμορραγία με κώμα 90%
• Εγκεφαλικό στέλεχος και παρεγκεφαλίδα 100%
• Εάν επιζήσουν 75% κινούνται χωρίς βοήθεια

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• Γενική
• Ειδική

1. Αποιδηματική αγωγή

2. Χαμηλού μοριακού βάρους δεξτράνες

3. Αντιαιμοπεταλιακά

4. Αντιπηκτικά

5. Θρομβόλυση

6. Χειρουργική αντιμετώπιση

Διατήρηση των ζωτικών λειτουργιών

ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
ΜΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ

Πρωτοπαθής

Δευτεροπαθής

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

• Συγγενές σακκοειδές ανεύρυσμα (50%)
• Αγγείωμα
• Κληρονομική τηλεαγγειεκτασία Sturge-Weber
• Μυκωτικά ανευρύσματα- κοκκιώματα
• Μεταστατικοί όγκοι
• Αιμαγγειοβλαστώματα
• Οζώδης πολυαρτηρίτις-αναφυλακτοειδής πορφύρα-ΣΕΛ
• Εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση
• Αιμορραγικές διαθέσεις-αιματολογικές κακοήθειες
• Υπέρταση
• Αρτηριοσκλήρυνση –ανευρύσματα
• Αυτόματη ρήξη αρτηρίας

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Αιφνίδια εγκατάσταση-έντονη ινιακή κεφαλαλγία

• Περίπου το ¼ των ασθενών πέφτει σε κώμα
• Δυσκαμψία αυχένα και σημείο Kerning
• Βυθοσκοπικά: υποϋαλοειδείς αιμορραγίες ή και οίδημα θηλών.

• Ημιπάρεση θα εμφανιστεί αργότερα από τον αντιδραστικό στην έξοδο αίματος αγγειόσπασμο

Συνήθως δεν υπάρχει εστιακή σημειολογία

ίσως κρανιακές παραλύσεις

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Οσφυονωτιαία παρακέντηση

Τα ερυθρά εξαφανίζονται σε μία εβδομάδα

• Αξονική τομογραφία
• Αγγειογραφία: Μέθοδος εκλογής, στις πρώτες 1-2 ημέρες ή μετά από 2 εβδομάδες.

ΕΝΥ

πίεση πάντοτε αυξημένη

αιμορραγικό

σάκχαρο χαμηλό

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

• Επανάληψη της αιμορραγίας
• Εγκεφαλική ισχαιμία (μείωση της ροής, αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, αύξηση της γλοιότητας)
• Υδροκέφαλος: εξωτερικός (στην δεξαμενή και τα αραχνοειδή σωμάτια)

εσωτερικός (στο κοιλιακό σύστημα)

Συμπτώματα

Εμφάνιση υπνηλίας που αν χειροτερεύσει, ο ασθενής χειρουργείται

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

• Θνησιμότητα: 30% στις πρώτες 24 ώρες
• Το 40% υποκύπτει στην πρώτη αιμορραγία και την πρώτη εβδομάδα
• Το 30% εμφανίζει επαναληπτική αιμορραγία τον πρώτο μήνα
• Οι περισσότεροι την 5η- 9η ημέρα

• Ισχαιμία και έμφρακτο παρουσιάζει το 25% μεταξύ

4ης και 10ης ημέρας

Γι αυτό οι ασθενείς πρέπει να

αντιμετωπίζονται τα 2 πρώτα 24ωρα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Γενική

• Αυστηρή κατάκλιση
• Ηρεμιστικά – Αναλγητικά
• Ήπια καθαρτικά
• Προφυλακτική αντιεπιληπτική αγωγή
• Νιμοδιπίνη
• Ελαφρά αντιϋπερτασική αγωγή
• Αύξηση του όγκου του πλάσματος
• Μανιτόλη με προσοχή (οίδημα)
• Δεξαμεθαζόνη στο μεγάλο οίδημα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Τελική θεραπεία

Η

Χειρουργική επέμβαση

ΧΡΟΝΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ

• Αρτηριοσκληρωτική άνοια
• Πολυεμφραγματική εγκεφαλοπάθεια
• Κενοχωριώδης κατάσταση
• Νόσος Binswanger: Εκτεταμένες περιοχές με κυστική εκφύλιση, απομυελίνωση και μακροσκοπική ατροφία της λευκής ουσίας
• Ψευδοπρομηκική παράλυση αγγειακής προέλευσης.
• Εγκεφαλοπάθειες από χρόνιες αρτηρίτιδες

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΣΗ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

• Κύηση, λοχεία, χρήση αντισυλληπτικών, αφυδάτωση ελκώδης κολίτις, φλεγμονές παραρρινίων
• Θρομβώσεις πλαγίου κόλπου: (μέση ωτίτις, μαστοειδίτις)
• Θρομβώσεις σηραγγώδους κόλπου: ( κόγχος παραρρίνια)
• Θρομβώσεις οβελιαίου κόλπου: ( παραρρίνια επι ή υποσκληρίδια εμπυήματα)
• Βαρειά κλινική εικόνα με πυρετό εστιακή σημειολογία οφθαλμοπληγία
• Θεραπεία : Αντιβιοτικά ή και χειρουργείο

ΑΠΩΛΕΙΑ ΡΟΗΣ ΣΤΟΝ ΕΓΚΑΡΣΙΟ ΚΟΛΠΟ

ΑΠΩΛΕΙΑ ΡΟΗΣ ΣΤΟΝ ΕΓΚΑΡΣΙΟ ΚΑΙ ΣΙΓΜΟΕΙΔΗ ΚΟΛΠΟ

Ανατομικά όμοια.

Η λειτουργικότητα του τελικού εγκεφάλου

κάθε ημισφαιρίου, διαφέρει σημαντικά.

η βασικά γάγγλια

Η σπονδυλική αρτηρία της κάθε πλευράς συνενώνεται με την ομόλογη της Το σπονδυλοβασικό αιματώνει το ανώτερο τμήμα της αυχενικής μοίρας του νωτιαίου μυελού, το στέλεχος την παρεγκεφαλίδα και το οπίσθιο 1/3 των ημισφαιρίων. άλλης πλευράς και σχηματίζουν την βασική αρτηρία. Το σπονδυλοβασικό αιματώνει το ανώτερο τμήμα της αυχενικής μοίρας του νωτιαίου μυελού, το στέλεχος την παρεγκεφαλίδα και το οπίσθιο 1/3 των ημισφαιρίων.

Ο εγκέφαλος είναι ο πλέον ενεργός μεταβολικά ιστός του σώματος και ενώ αντιπροσωπεύει το 2% χρειάζεται το 15-20% του όγκου παλμού για να έχει την αναγκαία προσφορά γλυκόζης και οξυγόνου για τις μεταβολικές του ανάγκες.

Κάθε λεπτό διέρχονται από τον εγκέφαλο 750 κε αίματος, το 17% του όγκου παλμού (2/3 από την καρωτίδα και 1/3 από το σπονδυλοβασικό).

Η εγκεφαλική αιματική ροή είναι στενά συνδεδεμένη με τις ανάγκες του εγκεφάλου σε οξυγόνο, ώστε να παράγεται ενέργεια μέσω της οξειδωτικής φωσφορυλίωσης της γλυκόζης.

Το 1/3 της ενέργειας χρησιμοποιείται για την νευρομεταβίβαση, το 1/3 για την λειτουργία των αντλιών Καλίου Νατρίου και διαύλων Ασβεστίου και το 1/3 για την διατήρηση της δομικής ακεραιότητας των μεμβρανών, του κυτταροπλάσματος και των μιτοχονδρίων.

Ο εγκεφαλικός φλοιός σε εγρήγορση δέχεται 70-80 κε/100γρ ιστού/λεπτό αίματος και το 25% αυτής της ποσότητας το χρησιμοποιεί η λευκή ουσία. Σε υπο ή υπερμεταβολικές καταστάσεις η ανάγκη σε οξυγόνο μειώνεται ή αυξάνεται ανάλογα και επομένως και η αιμάτωση ακολουθεί τις ίδιες μεταβολές.

Για την εύρυθμη λειτουργία του εγκεφάλου σημασία δεν έχει μόνο η προσφορά, αλλά και η απορρόφηση του οξυγόνου καθώς και η κατανάλωση του οξυγόνου και της γλυκόζης.

Σε φυσιολογικές συνθήκες η μέση εγκεφαλική ροή είναι 50κε/100γρ ιστού/ λεπτό η απορρόφηση του οξυγόνου 30-40% του προσφερομένου, η κατανάλωση του οξυγόνου 3,2 κε/100 γρ ιστού/ λεπτό, η κατανάλωση της γλυκόζης είναι 8γρ/100γρ ιστού/ λεπτό ενώ ο λόγος κατανάλωσης οξυγόνου/γλυκόζης είναι 6/1. Σε συνθήκες ισχαιμίας αυτός ο λόγος μειώνεται σε 2/1

Lacunar ( κενοχωριώδης κατάσταση) 20% αφορούν τους διατιτραίνοντες κλάδους της μέσης εγκεφαλικής ή του εξαγώνου του Willis και οφείλονται σε μικροαθηρώματα, λιποϋαλίνωση ινιδοειδή νέκρωση από υπέρταση και αγγειίτιδα ή αμυλοειδική αγγειοπάθεια. Η πλειονότητα οφείλεται σε υπέρταση, από όλους δε τους τύπους έχουν την καλύτερη πρόγνωση

Lacunar ( κενοχωριώδης κατάσταση) 20% αφορούν τους διατιτραίνοντες κλάδους της μέσης εγκεφαλικής ή του εξαγώνου του Willis και οφείλονται σε μικροαθηρώματα, λιποϋαλίνωση ινιδοειδή νέκρωση από υπέρταση και αγγειίτιδα ή αμυλοειδική αγγειοπάθεια. Η πλειονότητα οφείλεται σε υπέρταση, από όλους δε τους τύπους έχουν την καλύτερη πρόγνωση