Ρευματοειδής αρθρίτιδα

 

Τι είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα;

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης, αυτοάνοση και εξελικτική νόσος, που προσβάλλει κατ’ εξοχήν τις αρθρώσεις, αλλά όχι σπάνια και διάφορα άλλα όργανα. Είναι το  συχνότερο φλεγμονώδες ρευματικό νόσημα. Προσβάλλει συνήθως άτομα ηλικίας 35-55 ετών, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε άτομα οποιασδήποτε ηλικίας, ακόμη και σε παιδιά.

Στα πλαίσια της πρώτης πανελλήνιας επιδημιολογικής έρευνας για τις ρευματικές παθήσεις, που πραγματοποιήσαμε στο γενικό πληθυσμό αστικών, ημιαστικών και αγροτικών περιοχών της βόρειας, κεντρικής και νότιας Ελλάδος με τη συνεργασία πολλών ρευματολόγων, μελετήσαμε τον επιπολασμό, δηλ. τη συχνότητα, και την αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στο επίπεδο του γενικού πληθυσμού των ενηλίκων. Σε ό,τι αφορά συχνότητα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας βρήκαμε ότι ανέρχεται στο επίπεδο του 6,7‰ των ενηλίκων και ότι είναι τρεις φορές μεγαλύτερη στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες.

Ποια είναι τα αίτια και πως αναπτύσσεται η ρευματοειδής αρθρίτιδα;

Από αιτιολογικής πλευράς φαίνεται ότι πολλοί παράγοντες, όπως γενετικοί, περιβαλλοντικοί, ορμονικοί και ανοσολογικοί, εμπλέκονται στην αιτιοπαθογένεια της νόσου, αλλά η ακριβής αιτιολογία της δεν είναι γνωστή. Ωστόσο, είναι γνωστοί οι παθογενετικοί μηχανισμοί με τους οποίους αναπτύσσεται η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Πρόκειται για παθολογικούς μηχανισμούς του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού. Στα πλαίσια των μηχανισμών αυτών ορισμένες κατηγορίες κυττάρων ενεργοποιούνται και παράγουν αυτοαντισώματα ή μια σειρά πρωτεϊνών, που είναι βιολογικώς δραστικές και λέγονται κυτταροκίνες, κυριότερες από τις οποίες είναι: ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων,  η ιντερλευκίνη 6 και η ιντερλευκίνη 1. Από τη δράση των κυτταροκινών αυτών προκαλείται ενεργοποίηση πολλών άλλων κυττάρων και έκκριση ποικίλων βιολογικώς δραστικών ουσιών. Αποτέλεσμα όλων αυτών των κυτταρικών αλληλεπιδράσεων και της δράσης των βιολογικών τους προϊόντων είναι, πρώτον, η ανάπτυξη φλεγμονής και υπερπλασίας στον αρθρικό υμένα και δεύτερον, η πρόκληση φθοράς στον αρθρικό χόνδρο και διαβρώσεων στα οστά των αρθρώσεων.

Ποια είναι τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία της νόσου;

Η έναρξη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας μπορεί να είναι βαθμιαία ή οξεία. Στη βαθμιαία έναρξη εμφανίζονται συνήθως γενικά συμπτώματα, όπως αίσθημα κόπωσης και κακουχίας, ανορεξία, απώλεια βάρους, πόνος στις αρθρώσεις, και τελικά εγκαθίσταται η αρθρίτιδα με όλα τα φαινόμενα της φλεγμονής. Η οξεία έναρξη της νόσου χαρακτηρίζεται από αιφνίδια εγκατάσταση αρθρίτιδας, δηλ. φλεγμονής στις αρθρώσεις, που μπορεί μερικές φορές να συνοδεύεται από πυρετό.

Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της αρθρίτιδας είναι τα συμπτώματα και σημεία της φλεγμονής, όπως:

• Πόνος σε αρθρώσεις 
• Διόγκωση αρθρώσεων
• Θερμότητα αρθρώσεων
• Ευαισθησία στην πίεση αρθρώσεων που έχουν προσβληθεί από τη νόσο
• Πρωινή δυσκαμψία, δηλ. ο ασθενής παρουσιάζει δυσκολία στις κινήσεις των αρθρώσεων που έχουν προσβληθεί καθώς σηκώνεται το πρωί από το κρεβάτι του

Η προσβολή των αρθρώσεων των χεριών συνοδεύεται συχνά από δυσκολία σχηματισμού γροθιάς και από ελάττωση της δύναμης σύσφιξης.

Η αρθρίτιδα συνήθως αφορά πολλές αρθρώσεις, είναι δηλ. πολυαρθρίτιδα, και είναι συμμετρική, δηλ. εντοπίζεται στις ίδιες αρθρώσεις στις δύο πλευρές του σώματος.  Λιγότερο συχνά η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να αρχίσει με ασύμμετρη προσβολή λίγων αρθρώσεων, μέχρι τεσσάρων (ολιγοαρθρίτιδα), ή σπανιότερα με προσβολή μιας άρθρωσης (μονοαρθρίτιδα). Στην πλειονότητα των ασθενών με ολιγοαρθρίτιδα ή μονοαρθρίτιδα η νόσος εξελίσσεται τελικά σε συμμετρική πολυαρθρίτιδα, αλλά σε ένα μικρό ποσοστό παραμένει περιορισμένη σε 1-2 αρθρώσεις, συνήθως στα γόνατα ή στις πηχεοκαρπικές, για πολλούς μήνες ή χρόνια.  

Οποιαδήποτε άρθρωση των άνω και κάτω άκρων μπορεί να προσβληθεί από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, αλλά πιο συχνά προσβάλλονται οι πηχεοκαρπικές αρθρώσεις, οι αρθρώσεις των δακτύλων των χεριών (Εικόνα 1) και οι αρθρώσεις των ποδιών και ακολουθούν τα γόνατα (Εικόνα 1) και άλλες αρθρώσεις, ενώ μπορεί να προσβληθούν ακόμη και οι αρθρώσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης καθώς και οι κροταφογναθικές αρθρώσεις.

Η διάρκεια της πρωινής δυσκαμψίας, ο αριθμός των διογκωμένων αρθρώσεων και ο αριθμός των αρθρώσεων που παρουσιάζουν ευαισθησία κατά την πίεσή τους από τον εξετάζοντα γιατρό αποτελούν χρήσιμους κλινικούς δείκτες για την εκτίμηση του βαθμού δραστηριότητας της νόσου και την παρακολούθηση της πορείας της καθώς και για την εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος και τη ρύθμιση της θεραπευτικής αγωγής. Σε ορισμένες αρθρώσεις, όπως π.χ. εκείνες των ισχίων, λόγω της ανατομικής τους θέσης, τα κλινικά σημεία της φλεγμονής δεν είναι εμφανή. Στις περιπτώσεις αυτές, ο περιορισμός των κινήσεων των  αρθρώσεων και η εμφάνιση πόνου στις παθητικές κινήσεις κατά την κλινική εξέταση από το γιατρό αποτελούν τα μόνα αντικειμενικά σημεία της αρθρικής φλεγμονής.

Ποια είναι τα εργαστηριακά ευρήματα στη ρευματοειδή αρθρίτιδα;

Τα συνηθέστερα εργαστηριακά ευρήματα στους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι:

• Αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων
• Αυξημένη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP)
• Θρομβοκυττάρωση, δηλ. αύξηση των αιμοπεταλίων 
• Αναιμία
• Θετικός ρευματοειδής παράγοντας (στο 60-70% των ασθενών)
• Θετικά αντι-CCP αντισώματα (στο 60-70% των ασθενών)

 

Ποια είναι η εξέλιξη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας; 

Καθώς περνάει ο καιρός, αν δεν γίνει έγκαιρη διάγνωση και σωστή θεραπευτική παρέμβαση, η νόσος εξελίσσεται και αναπτύσσονται οι καταστροφικές συνέπειες της χρόνιας φλεγμονής. Στις συνέπειες αυτές περιλαμβάνονται:

• Αρθρικές παραμορφώσεις, όπως π.χ. ωλένια απόκλιση των δακτύλων των χεριών  και υπεξαρθρήματα σε διάφορες αρθρώσεις και κυρίως στις αρθρώσεις της βάσης των δακτύλων των χεριών (μετακαρπιοφαλαγγικές αρθρώσεις)  ή στις μεταταρσιοφαλαγγικές αρθρώσεις των ποδιών,  βλαισότητα των γονάτων, δηλ. κύρτωση προς τα έσω με ανοιχτή γωνία προς τα έξω, ή των ποδιών  κ.ά.
• Διαταραχές στις κινήσεις των αρθρώσεων με αποτέλεσμα μακροχρόνια λειτουργική ανικανότητα και αναπηρία.
• Ακτινολογικές αλλοιώσεις. Η πρώτη ακτινολογική αλλοίωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι η απώλεια οστικής μάζας στα τμήματα των οστών που είναι κοντά στην άρθρωση, δηλ. η περιαρθρική οστεοπόρωση. Με την πάροδο όμως του χρόνου και εφόσον δεν υπάρξει ορθή θεραπευτική παρέμβαση για αναστολή της εξέλιξης της νόσου, αναπτύσσονται σοβαρότερες και μη αναστρέψιμες ακτινολογικές αλλοιώσεις, όπως είναι η φθορά του αρθρικού χόνδρου και οι διαβρώσεις στα τμήματα των οστών που είναι μέσα στις αρθρώσεις.

Επειδή όλες αυτές οι παραμορφωτικές, λειτουργικές και ακτινολογικές καταστροφικές συνέπειες της χρόνιας φλεγμονής της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι μη αναστρέψιμες, στόχος της σύγχρονης θεραπευτικής παρέμβασης είναι η πρόληψή τους. Και αυτό είναι σήμερα εφικτό, όπως αναφέρεται και παρακάτω.

Ποιες είναι οι εξωαρθρικές εκδηλώσεις της ρευματοειδούς αρθρίτιδας;

Εκτός από τις αρθρώσεις, η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να προσβάλλει και άλλα όργανα και να παρουσιάσει διάφορες εξωαρθρικές εκδηλώσεις. Οι συνηθέστερες κατά σειρά συχνότητας εξωαρθρικές εκδηλώσεις είναι:

• Αναιμία. Πρόκειται συνήθως για τη λεγόμενη αναιμία χρόνιας πάθησης. 
• Υποδόρια ρευματοειδή οζίδια. Πρόκειται για μικρά υποδόρια οζίδια μεγέθους μέχρι 2 εκ. ή και μεγαλύτερα που είναι μαλακά, ανώδυνα, δεν συμφύονται με το δέρμα ούτε με τα υποκείμενα μόρια και εντοπίζονται συνήθως σε θέσεις που ασκείται πίεση, όπως π.χ. οι αγκώνες.
• Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Οφείλεται σε συμπίεση του μέσου νεύρου μέσα στον καρπιαίο σωλήνα λόγω τενοντοελυτρίτιδας των μυών που κάμπτουν τα δάκτυλα των χεριών. Τα κύρια συμπτώματα αυτού του συνδρόμου είναι τα μουδιάσματα, το κάψιμο και ο πόνος που εντοπίζονται στην κερκιδική πλευρά της παλάμης και στην παλαμιαία επιφάνεια του αντίχειρα, του δείκτη, του μέσου δακτύλου και του τέταρτου δακτύλου κατά το ήμισυ προς την κερκιδική πλευρά.
• Σύνδρομο Sjögren. Χαρακτηρίζεται κυρίως από ξηροφθαλμία και ξηροστομία. 
• Σκληρίτιδα, δηλ. φλεγμονή στο σκληρό χιτώνα του ματιού.
• Διάμεση πνευμονική ίνωση. Κύρια αρχική κλινική εκδήλωση είναι ο βήχας και αργότερα η δύσπνοια στην κόπωση. 
• Πλευρίτιδα, δηλ. συλλογή υγρού μέσα στη θωρακική κοιλότητα. 
• Περικαρδίτιδα, δηλ. συλλογή υγρού μέσα στην περικαρδιακή κοιλότητα. 
• Ενδοπνευμονικά ρευματοειδή οζίδια
• Αγγειίτιδα, δηλ. φλεγμονή στο τοίχωμα των αγγείων. Εμφανίζεται πολύ σπάνια και κατά κανόνα σχετίζεται με υψηλό βαθμό ενεργότητας και σοβαρότητας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Συνήθως πρόκειται για ελαφρά αγγειίτιδα και συγκεκριμένα για τη λεγόμενη δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα και πολύ σπάνια για σοβαρότερη αγγειίτιδα. Η δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα χαρακτηρίζεται από φλεγμονή στο τοίχωμα μικρών αγγείων (αρτηριδίων, τριχοειδών και φλεβιδίων) και εκδηλώνεται με δερματικές βλάβες, που έχουν ποικίλη μορφή και μπορεί να συνοδεύονται από κνησμό (φαγούρα) ή πόνο. Αντίθετα, η σοβαρότερη αγγειίτιδα προσβάλλει μικρού μεγέθους αρτηρίες οποιουδήποτε οργάνου, αλλά συνηθέστερα προσβάλλει τα αγγεία των νεύρων. Οι κλινικές εκδηλώσεις της αγγειίτιδας αυτής συνήθως περιλαμβάνουν είτε δερματικές εξελκώσεις, είτε ήπια περιφερική αισθητική νευροπάθεια με παραισθησίες και καυσαλγίες ποδιών ή/και χεριών, είτε σοβαρή αισθητικοκινητική νευροπάθεια τύπου πολλαπλής μονονευρίτιδας με παραισθησίες, καυσαλγίες, πόνο αλλά και πάρεση ποδιών ή/και χεριών. Εξαιρετικά σπάνια μπορεί να εμφανιστούν εκδηλώσεις από προσβολή εσωτερικών οργάνων. Θα πρέπει να τονιστεί ότι σήμερα με τις θεραπευτικές δυνατότητες που υπάρχουν για έπίτευξη ύφεσης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, η αγγειίτιδα σπανιότατα συναντάται στην κλινική πράξη.

 

Πως γίνεται η διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας;

Η διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, όπως και όλων των ρευματικών παθήσεων, στηρίζεται:

• Στο πλήρες ιστορικό
• Στην προσεκτική κλινική εξέταση
• Στον κατάλληλο εργαστηριακό έλεγχο και
• Στον αποκλεισμό μερικές φορές ορισμένων άλλων ρευματικών παθήσεων που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά τη διαγνωστική και διαφοροδιαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς με φλεγμονώδες κλινικό αρθρικό σύνδρομο

Με βάση τα δεδομένα του ιστορικού και τα κλινικά χαρακτηριστικά του φλεγμονώδους αρθρικού συνδρόμου διαμορφώνεται η αρχική διαγνωστική σκέψη του ρευματολόγου που μπορει μερικές φορές να καταλήγει στη διάγνωση ή να περιορίζει σημαντικά το φάσμα των πιθανών διαγνώσεων οδηγώντας έτσι στην πραγματοποίηση του κατάλληλου εργαστηριακού ελέγχου. Τελικά από τη συνεκτίμηση των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων τεκμηριώνεται η διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

Με στόχο την πρώιμη διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, που παίζει καθοριστικό στην αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής παρέμβασης, πολύ πρόσφατα προτάθηκαν και χρησιμοποιούνται νέα και με ποσοτική εκτίμηση διαγνωστικά κριτήρια (Πίνακας 1). Τα κριτήρια αυτά αναφέρονται α) στην αρθρίτιδα που μπορεί να πάρει σκορ από 1 έως 5 ανάλογα με την εντόπιση και τον αριθμό των προσβεβλημένων αρθρώσεων, β) στο ρευματοειδή παράγοντα (RA test) ή στα αντι-CCP αντισώματα που μπορεί να πάρουν σκορ 2 ή 3 ανάλογα με το βαθμό της θετικότητάς τους, γ) στην ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων (ΤΚΕ) ή στη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) που μπορεί να πάρουν σκορ 0 ή 1 ανάλογα με το εάν οι τιμές τους είναι φυσιολογικές ή αυξημένες  και δ) στη διάρκεια της αρθρίτιδας που μπορεί να πάρει σκορ 0 ή 1 ανάλογα με το εάν είναι μικρότερη από 6 εβδομάδες ή τουλάχιστον ίση με 6 εβδομάδες. Το μεγαλύτερο δυνατό σκορ σε κάθε ασθενή με ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι 10.  Διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας γίνεται όταν το σκορ είναι τουλάχιστον 6. 

Πίνακας 1. Κριτήρια (2010) ACR/EULAR* για τη διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας

Κριτήρια	Παράμετροι Κριτηρίων	Σκορ
	1 μεγάλη άρθρωση	0
Αρθρίτιδα σε	2-10 μεγάλες αρθρώσεις	1
	1-3 μικρές αρθρώσεις	2
	4-10 μικρές αρθρώσεις	3
	>10 αρθρώσεις (με ≥1 μικρή άρθρωση)	5
ΡΑ test ή Αντι-CCP αντισώματα	Θετικά σε χαμηλό τίτλο	2
	Θετικά σε υψηλό τίτλο	3
ΤΚΕ ή CRP	Φυσιολογικές	0
	Αυξημένη ΤΚΕ ή CRP	1
Διάρκεια αρθρίτιδας
	<6 εβδομάδες	0
	≥6 εβδομάδες	1
Μεγαλύτερο δυνατό σκορ		10

* ACR: Αμερικανικό Κολέγιο Ρευματολογίας,  EULAR: Ευρωπαϊκή Ρευματολογική Εταιρεία   

 

Ποια είναι η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας;

Kύριος στόχος της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι η επίτευξη:

 

Ύφεσης της νόσου, που σημαίνει:

• Υποχώρηση του πόνου, της δυσκαμψίας και γενικά όλων των συμπτωμάτων της νόσου
• Πρόληψη παραμορφώσεων των αρθρώσεων, λειτουργικών κινητικών διαταραχών και αναπηρίας
• Πρόληψη ή αναστολή της ακτινολογικής εξέλιξης της νόσου
• Βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς

Ωστόσο σε ασθενείς που έχουν νόσο εγκατεστημένη επί μεγάλο χρονικό διάστημα, δηλ. η νόσος τους δεν έχει διαγνωστεί έγκαιρα ή δεν έχουν υποβληθεί σε σωστή θεραπευτική αγωγή και έχουν ήδη αναπτύξει παραμορφώσεις και δομικές βλάβες στις αρθρώσεις θεωρείται ως εναλλακτικός θεραπευτικός στόχος η επίτευξη:

Χαμηλής δραστηριότητας της νόσου, που σημαίνει:

• Ανακούφιση από τον πόνο και γενικά βελτίωση όλων των συμπτωμάτων της νόσου
• Πρόληψη της περαιτέρω ανάπτυξης παραμορφώσεων των αρθρώσεων, λειτουργικών κινητικών διαταραχών και αναπηρίας
• Αναστολή της περαιτέρω ακτινολογικής εξέλιξης της νόσου
• Βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούμε για την επίτευξη των θεραπευτικών στόχων εμπίπτουν στις παρακάτω πέντε ομάδες:

• Αναλγητικά

• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Τα φάρμακα αυτά καθώς και τα αναλγητικά χορηγούνται σε ορισμένους ασθενείς, όταν δεν υπάρχουν αντενδείξεις, για την ανακούφιση από τον πόνο μέχρι την επίτευξη ύφεσης της νόσου με την χρησιμοποίηση των συνθετικών ή/και βιολογικών τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων. Σε ασθενείς ηλικίας πάνω από 65 ετών, αλλά και σε ασθενείς που έχουν άλλες σχετικές ενδείξεις, θα πρέπει να χορηγείται παράλληλα και γαστροπροστατευτική αγωγή για την πρόληψη παρενεργειών από το στομάχι. Για τον ίδιο λόγο οι ασθενείς στους οποίους έχει χορηγηθεί κορτιζόνη δεν πρέπει να παίρνουν παράλληλα και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

• Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη).  Η θέση της κορτιζόνης στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, γνώρισε περιόδους δόξας αλλά και παρακμής. Χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας το 1948 με θεαματικά αποτελέσματα. Δύο χρόνια αργότερα απονεμήθηκε το βραβείο Nobel της Ιατρικής στους γιατρούς που χρησιμοποίησαν την κορτιζόνη σε αυτή τη θεραπευτική εφαρμογή. Επειδή όμως εχρησιμοποιείτο σε μεγάλες δόσεις, δεν άργησαν τα άσχημα νέα. Και αυτά ήταν οι συχνές και δοσοεξαρτώμενες παρενέργειες της κορτιζόνης και η απώλεια του θεραπευτικού αποτελέσματος κατά τη μείωση της δοσολογίας της. Έτσι άρχισε περίοδος παρακμής και η χρησιμοποίηση της κορτιζόνης περιορίστηκε στις εξάρσεις της ρευματοειδούς αρθρίτιδας ή στις ενδαρθρικές εγχύσεις, όταν 1-2 αρθρώσεις δεν ανταποκρίνονται στο εφαρμοζόμενο θεραπευτικό πρόγραμμα. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια πολλές κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η κορτιζόνη χορηγούμενη σε χαμηλή δόση μέχρι και δύο χρόνια και σε συνδυασμό με τροποποιητικά της νόσου φάρμακα σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα: α) συμβάλλει σημαντικά στην αποτελεσματικότερη πρόληψη των παραμορφώσεων και γενικότερα των δομικών βλαβών και των οστικών διαβρώσεων της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και β) δεν έχει συχνές ούτε σοβαρές παρενέργειες. Γι´ αυτό σήμερα η κορτιζόνη χορηγείται συχνά σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα ως "θεραπεία γέφυρας" σε χαμηλή δόση (πρεδνιζολόνη 7,5 mg ή λιγότερο ημερησίως), δηλ. χορηγείται κατά το χρονικό διάστημα της αναμονής του θεραπευτικού αποτελέσματος των τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων, που συνήθως εμφανίζεται μετά από περίπου 2 μήνες. Για την πρόληψη οστεοπόρωσης θα πρέπει χορηγείται παράλληλα ασβέστιο και βιταμίνη D, ενώ σε ασθενείς με οστεοπενία θα πρέπει να χορηγείται επιπλέον και ένα διφωσφονικό φάρμακο. Επομένως, η κορτιζόνη μπορεί να θεωρηθεί ως ένα τροποποιητικό της νόσου φάρμακο και μπορεί, όταν χρειάζεται, να χορηγείται σε συνδυασμό με ένα από τα άλλα συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα ή, όταν ενδείκνυται, και με ένα από τα βιολογικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα για την αντιμετώπιση τόσο της πρώιμης (διάρκεια νόσου μέχρι έξι μήνες) όσο και της εγκατεστημένης ρευματοειδούς αρθρίτιδας.      

• Κλασικά συνθετικά νοσοτροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα.  Τα φάρμακα αυτά καταστέλλοντας τους παθογενετικούς φλεγμονώδεις μηχανισμούς της ρευματοειδούς αρθρίτιδας τροποποιούν τη φυσική της πορεία και αναστέλλουν την εξέλιξή της, γι’ αυτό λέγονται νοσοτροποποιητικά. Πολλές κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι με κάθε ένα από τα συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα επιτυγχάνονται: α) Σημαντική βελτίωση των σημείων και συμπτωμάτων της νόσου, β) Σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, γ) Αναστολή της ακτινολογικής εξέλιξης της νόσου και δ)  Ύφεση της νόσου σε σημαντικό ποσοστό των ασθενών. Τα κυριότερα από τα φάρμακα αυτά που χορηγούμε σήμερα στην κλινική πράξη σε κάθε ασθενή με ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι τα παρακάτω:
  • Μεθοτρεξάτη 
  • Λεφλουνομίδη
  • Σουλφασαλαζίνη
  • Κυκλοσπορίνη
  • Υδροξυχλωροκίνη
  • Διάφορα άλλα

• Βιολογικά νοσοτροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα (ή βιολογικοί παράγοντες).  Πολλές κλινικές μελέτες και προοπτικές μελέτες παρατήρησης καθώς και μετα-αναλύσεις σχετικών μελετών έχουν δείξει ότι περίπου 25% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα ή τα διακόπτουν λόγω απώλειας μετά από ορισμένο χρονικό διάστημα του θεραπευτικού αποτελέσματος. Επιπλέον, περίπου στο 20% των ασθενών διακόπτεται η θεραπεία με συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα λόγω εμφάνισης παρενεργειών. Επομένως μέχρι πριν λίγα χρόνια υπήρχε ένα θεραπευτικό κενό που αφορούσε περίπου το 45% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Τα τελευταία χρόνια σημειώθηκαν σημαντικές πρόοδοι τόσο στις γνώσεις μας πάνω στους παθογενετικούς μηχανισμούς της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και άλλων σοβαρών ρευματικών παθήσεων όσο και στη βιοτεχνολογία. Οι πρόοδοι  αυτές είχαν ως αποτέλεσμα την παρασκευή και εισαγωγή στη θεραπεία της ρευματοειδούς αλλά και άλλων φλεγμονωδών αρθριτίδων καθώς και άλλων αυτοάνοσων ρευματικών παθήσεων των λεγόμενων βιολογικών νοσοτροποποιητικών φαρμάκων. Η εξέλιξη αυτή, που αποτελεί διαχρονικά μια από τις σημαντικότερες στη θεραπευτική αντιμετώπιση των σοβαρών ρευματικών παθήσεων, ήρθε να καλύψει το θεραπευτικό κενό που αφορούσε περίπου το 45% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Τα βιολογικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα καταστέλλουν τους παθογενετικούς μηχανισμούς της νόσου εξουδετερώνοντας τις κυτταροκίνες που αναφέρθηκαν παραπάνω ή ορισμένα κύτταρα που παίζουν κεντρικό ρόλο στους μηχανισμούς αυτούς και στην ανάπτυξη της νόσου. Σε πολλές κλινικές μελέτες ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα έχει βρεθεί ότι με κάθε ένα από τα βιολογικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα επιτυγχάνονται: α) Σημαντική βελτίωση των σημείων και συμπτωμάτων της νόσου, β) Σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, γ) Αναστολή της ακτινολογικής εξέλιξης της νόσου και δ)  Ύφεση της νόσου σε σημαντικό ποσοστό των ασθενών. Η χορήγηση βιολογικών τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων σε συνδυασμό με ή χωρίς ένα συνθετικό τροποποιητικό της νόσου φάρμακο (συνήθως μεθοτρεξάτη) ενδείκνυται σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή νόσο που δεν ανταποκρίνεται σε ένα ή περισσότερα συνθετικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα ή συνδυασμούς αυτών των φαρμάκων. Τα βιολογικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα που χρησιμοποιούμε σήμερα για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι τα παρακάτω:
  • Ινφλιξιμάμπη (Remicade)
  • Ετανερσέπτη (Enbrel)
  • Ανταλιμουμάμπη (Humira)
  • Ριτουξιμάμπη (MabThera)
  • Τοσιλιζουμάμπη (RoActemra)
  • Γκολιμουμάμπη (Simponi)
  • Σερτολιζουμάμπη (Cimzia)
  • Αμπατασέπτη (Orencia)
  • Anakinra (kineret)

Συμπερασματικά με την ορθή χρησιμοποίηση σε κάθε ασθενή των συνθετικών τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων ή/και των βιολογικών  τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων είναι σήμερα εφικτή η επίτευξη των παραπάνω θεραπευτικών στόχων. Πρόσφατα μάλιστα καθιερώθηκε η λεγόμενη στρατηγική της «στοχευμένης θεραπείας» με κύριο σκοπό την επίτευξη ύφεσης ή χαμηλής δραστηριότητας της νόσου μέσα σε 3 έως 6 το πολύ μήνες. Η στρατηγική αυτή στηρίζεται στην τακτική κάθε 1 έως 3 μήνες κλινικοεργαστηριακή εκτίμηση της δραστηριότητας της νόσου και στην ανάλογη ρύθμιση της θεραπευτικής αγωγής μέχρι την επίτευξη του στόχου. Για τη διατήρηση της ύφεσης ή της χαμηλής δραστηριότητας της νόσου ακολουθείται η ίδια τακτική κάθε 3-4 μήνες.

Ωστόσο, υπάρχουν δύο παράγοντες που αποτελούν απαραίτητες προϋποθέσεις για την επίτευξη ύφεσης ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Οι παράγοντες αυτοί είναι:

•  Η έγκαιρη διάγνωση
•  Η πρώιμη και ορθή θεραπευτική παρέμβαση

Τη μεγάλη σημασία των δύο αυτών παραγόντων αναδεικνύουν και τα ευρήματα της πρώτης πανελλήνιας επιδημιολογικής έρευνας για τον  επιπολασμό, δηλ. τη συχνότητα, και την αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας που πραγματοποιήσαμε στο επίπεδο του γενικού πληθυσμού των ενηλίκων της χώρας μας. Στη μελέτη αυτή ερευνήσαμε την έκβαση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας από πλευράς εγκατάστασης μακροχρόνιας λειτουργικής ανικανότητας σε σχέση με παράγοντες που θα μπορούσαν να την επηρεάσουν. Συγκεκριμένα, αναζητήσαμε την ενδεχόμενη ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ της μακροχρόνιας λειτουργικής ανικανότητας λόγω της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και διαφόρων παραγόντων, όπως η πρώιμη επίσκεψη των ασθενών σε ρευματολόγο, η θεραπεία με τροποποιητικά της νόσου φάρμακα ή με συνδυασμούς των φαρμάκων αυτών, το φύλο, η ηλικία, το σωματικό βάρος, η διαμονή σε αστική, ημιαστική ή αγροτική περιοχή, η διάρκεια της νόσου, η ύφεση της νόσου και η παρουσία ή όχι του ρευματοειδούς παράγοντα στον ορό του αίματος των ασθενών. Από τη διερεύνηση αυτή βρήκαμε ότι από όλους αυτούς τους παράγοντες μόνο:

• η πρώιμη επίσκεψη των ασθενών σε ρευματολόγο (που εξασφαλίζει την έγκαιρη διάγνωση) και
• η θεραπεία με νοσοτροποποιητικά φάρμακα ή συνδυασμούς αυτών των φαρμάκων

προστατεύουν πραγματικά τους ασθενείς από την εγκατάσταση μακροχρόνιας λειτουργικής ικανότητας.

Ο αποτελεσματικότερος τρόπος για την  εξασφάλιση των προϋποθέσεων αυτών είναι η ενημέρωση του κοινού. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τη χώρα μας για τους λόγους που αναφέρονται παρακάτω.

Σύνοψη

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι η συχνότερη φλεγμονώδης αυτόανοση ρευματική πάθηση που χωρίς την κατάλληλη αντιμετώπιση μπορεί να προκαλέσει μόνιμες βλάβες και παραμορφώσεις των αρθρώσεων με αποτέλεσμα μακροχρόνια λειτουργική ανικανότητα ή αναπηρία. Το αισιόδοξο, όμως, μήνυμα είναι ότι σήμερα χάρις στις σύγχρονες θεραπευτικές δυνατότητες και με τις προϋποθέσεις της έγκαιρης διάγνωσης και της πρώιμης θεραπευτικής παρέμβασης μπορεί να επιτευχθεί ύφεση, δηλ. σταμάτημα, της νόσου.

ΕΡΩΤΗΜΑ
Είναι ενδιαφέρον τώρα να απαντηθεί το ερώτημα αν οι Έλληνες ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι χρήστες των σύγχρονων θεραπευτικών δυνατοτήτων που τους προσφέρει η Ρευματολογία. Η απάντηση στο ερώτημα αυτό είναι ΟΧΙ και τεκμηριώνεται με τα ευρήματα της πρώτης πανελλήνιας επιδημιολογικής έρευνας για τις ρευματικές παθήσεις, που πραγματοποιήσαμε στο γενικό πληθυσμό ενηλίκων της χώρας μας. Στην έρευνα αυτή βρήκαμε ότι:

• Μόνο 19% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα επισκέπτονται ρευματολόγους όταν εμφανίζεται η νόσος τους.
• Μόνο 35% των ασθενών επισκέπτονται ρευματολόγους μέσα στους πρώτους 6 μήνες από την εμφάνιση της νόσου.
• Περίπου 30% των ασθενών επισκέπτονται ρευματολόγους μετά από παρέλευση ενός ή περισσότερων χρόνων από την εμφάνιση της νόσου.
• Περίπου 10% των ασθενών ουδέποτε επισκέπτονται ρευματολόγους

Η καθυστέρηση στην επίσκεψη ή η μη επίσκεψη σε ρευματολόγους έχει πολύ μεγάλη σημασία για τους ασθενείς διότι στην παραπάνω έρευνα βρήκαμε ότι:

• Από τους ρευματολόγους γίνεται ορθή διάγνωση σε όλους τους ασθενείς, ενώ από τους μη ρευματολόγους σε απελπιστικά χαμηλό ποσοστό, μόλις στο 17% των ασθενών.
• Νοσοτροποποιητικά της νόσου φάρμακα  με τα οποία μπορεί να επιτευχθεί αναστολή της εξέλιξης αλλά και ύφεση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας χορηγούνται από τους ρευματολόγους σε όλους τους ασθενείς, ενώ από τους μη ρευματολόγους σε κανένα ασθενή.

Επομένως, οι Έλληνες ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα δεν είναι χρήστες των σύγχρονων θεραπευτικών δυνατοτήτων, διότι καθυστερούν πολύ να επισκεφθούν ή δεν επισκέπτονται καθόλου ρευματολόγους με αποτέλεσμα τη μη έγκαιρη διάγνωση της πάθησής τους και τη μη εφαρμογή ορθής θεραπείας και έτσι την πρόκληση:

• Παραμορφώσεων και μη αναστρέψιμων βλαβών στις αρθρώσεις ή και σε άλλα όργανα
• Σημαντικών κινητικών ή άλλων λειτουργικών διαταραχών, ανικανότητας ή και αναπηρίας.

Το κύριο αίτιο της καθυστέρησης στην επίσκεψη ή της μη επίσκεψης σε ρευματολόγους των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα ή οι άλλες ρευματικές παθήσεις, όπως βρήκαμε στη δεύτερη πρόσφατη πανελλήνια επιδημιολογική έρευνα στο γενικό πληθυσμό της χώρας μας για τις ρευματικές παθσεις, είναι το γεγονός ότι:

• Το 87% του γενικού πληθυσμού δεν γνωρίζει τι είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα και οι άλλες ρευματικές παθήσεις, ούτε γνωρίζει ότι θα πρέπει να απευθυνθεί σε  ρευματολόγο αν έχει ή αν παρουσιάσει πόνο μη τραυματικής αιτιολογίας σε αρθρώσεις ή σε τένοντες, στη μέση ή στον αυχένα.

• Επιπλέον στην ίδια έρευνα διαπιστώσαμε ότι η ενημέρωση του κοινού για τις ρευματικές παθήσεις από τα ΜΜΕ ή οποιεσδήποτε άλλες πηγές θεωρείται ανύπαρκτη από το 47% του γενικού πληθυσμού, ελάχιστη από το 48% και αρκετή μόνο από το 5%.

Είναι, επομένως, σαφές ότι για την εξασφάλιση έγκαιρης διάγνωσης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, αλλά και όλων των ρευματικών παθήσεων, καθώς και πρώιμης και σωστής θεραπευτικής παρέμβασης προκειμένου να είναι δυνατή η επίτευξη ύφεσης ή αποτελεσματικής αντιμετώπισής τους είναι επιτακτική η ανάγκη σχεδιασμού, οργάνωσης και εφαρμογής σε πανελλήνια κλίμακα προγράμματος συστηματικής και συνεχούς ενημέρωσης του κοινού για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα καθώς και για το σύνολο των ρευματικών παθήσεων, έτσι ώστε όσοι παρουσιάζουν πόνο μη τραυματικής αιτιολογίας σε αρθρώσεις ή σε τένοντες, στη μέση ή στον αυχένα να επισκέπτονται χωρίς καθυστέρηση γιατρούς ρευματολόγους.

Δρ Αλέξανδρος Ανδριανάκος
Ρευματολόγος
Α.Ε. Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών
Πρόεδρος Ελληνικού Ιδρύματος Ρευματολογίας

Πηγή: www.elire.gr