Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί μια συχνή νόσο, που απασχολεί αξιόλογο ποσοστό του πληθυσμού παγκοσμίως. Η σωστή αντιμετώπισή του αποτελεί συνδυασμό ενημέρωσης και εκπαίδευσης του διαβητικού ατόμου, τακτικού ελέγχου από την υπεύθυνη ιατρική ομάδα και σωστής τήρησης και εφαρμογής των διαιτητικών και φαρμακευτικών οδηγιών.
Ο έλεγχος της νόσου στον πληθυσμό δεν είναι ακόμα ικανοποιητικός. Η μεγάλη προοπτική μελέτη UKPDS,2,3 που ολοκληρώθηκε πρόσφατα, κατέδειξε την ιδιαίτερη σημασία της καλής ρύθμισης της γλυκαιμίας στη μείωση των μικροαγγειακών επιπλοκών της νόσου, καθώς και τη συμβολή της, μαζί με τον αυστηρό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, στη μείωση των μακροαγγειακών επιπλοκών. Για την επίτευξη των στόχων του καλού μεταβολικού ελέγχου έχουμε στη διάθεσή μας αρκετά φάρμακα.4,5 Κανένα από αυτά δεν στερείται ανεπιθύμητων ενεργειών, ενώ συχνά φαίνεται να είναι αποτελεσματική η συνδυασμένη χρήση περισσότερων του ενός φαρμακευτικών παραγόντων. Εξάλλου, δεν είναι τεκμηριωμένη η υπεροχή οποιουδήποτε φαρμακευτικού μέσου έναντι των άλλων, όσον αφορά την επίτευξη των θεραπευτικών μας στόχων.
Πολλά νέα φάρμακα, προϊόντα έντονης και σοβαρής φαρμακευτικής έρευνας, εμφανίζονται τα τελευταία χρόνια,7 κάνοντας ολοένα και πιο εφικτή την επίτευξη του καλού μεταβολικού ελέγχου.8 Στον πίνακα 1 αναφέρονται τα πιο σημαντικά από αυτά.
Γλιμεπιρίδη
Η γλιμεπιρίδη χαρακτηρίζεται ως 3ης γενιάς σουλφονυλουρία.5,9 Η συνιστώμενη ημερήσια δόση είναι 1–8 mg. Το φάρμακο αυτό φαίνεται ότι επιτυγχάνει εξίσου καλό υπογλυκαιμικό αποτέλεσμα με τις σουλφονυλουρίες 2ης γενιάς, με λιγότερη όμως ινσουλινοέκκριση. Αυτό θεωρείται προσόν, με την έννοια ότι η μεγάλη ινσουλινοέκκριση προάγει ενδεχομένως την αθηροσκλήρωση. Παράλληλα, έχει λιγότερη αλληλεπίδραση με τους κυτταρικούς υποδοχείς Κ+ τους ευαίσθητους στο ΑΤΡ του καρδιαγγειακού συστήματος, ενώ προκαλεί και μικρότερη έκκριση γλυκαγόνης. Κυριότερη ανεπιθύμητη ενέργεια (χαρακτηριστική της ομάδας) είναι η υπογλυκαιμία, που όμως συνήθως είναι ελαφρότερη και λιγότερο συχνή απ’ ό,τι με τη γλιβενκλαμίδη. Το φάρμακο δεν ενδείκνυται σε διαβητικά άτομα με ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια.
Μεγλιτινίδες
Οι μεγλιτινίδες δρουν όπως και οι σουλφονυλουρίες, αλλά έχουν το πλεονέκτημα ότι προκαλούν έκκριση ινσουλίνης μόνον όταν η γλυκόζη αυξάνει, όπως αυτό συμβαίνει μετά το φαγητό. Άλλο χαρακτηριστικό τους είναι ότι δρουν αμέσως μετά τη λήψη τους και η διάρκεια της δράσης τους είναι βραχεία. Λαμβάνονται μαζί με τα γεύματα 2–3 φορές την ημέρα. Οι μεγλιτινίδες προκαλούν σπανίως υπογλυκαιμία. Στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ κυκλοφορούν ήδη δύο φάρμακα αυτής της κατηγορίας. Η κυκλοφορία τους στη χώρα μας αναμένεται σχετικά σύντομα. Κατά σειρά χρονολογικής εμφάνισης, πρόκειται για τη ρεπαγλινίδη10 και τη νατεγλινίδη.11 Η δράση αυτών των ουσιών αφορά κυρίως τη μεταγευματική υπεργλυκαιμία, την οποία και μειώνουν κατά 50–70%. Η ρεπαγλινίδη απεκκρίνεται στο μέγιστο βαθμό από τα χοληφόρα και, επομένως, η χρήση της δεν αντενδείκνυται σε νεφρική ανεπάρκεια. Προς το παρόν, δεν υφίστανται μελέτες που να συγκρίνουν την κλινική αποτελεσματικότητα των δύο αυτών φαρμάκων. Από εργαστηριακά δεδομένα φαίνεται ότι η νατεγλινίδη ενεργοποιεί την εκκριτική δραστηριότητα και άλλων ενδοκρινικών κυττάρων, όπως τα α-κύτταρα των νησιδίων του Langerhans, καθώς και τα κύτταρα του υποθαλάμου που εκκρίνουν την GHRH. Οι δράσεις τόσο της γλυκαγόνης όσο και της αυξητικής ορμόνης αντιστρατεύονται αυτές της ινσουλίνης, μειώνοντας ενδεχομένως σε κάποιο βαθμό το θεραπευτικό τους αποτέλεσμα. Αναφέρεται ότι η νατεγλινίδη αυξάνει κάπως πρωιμότερα την ινσουλινοέκκριση σε σχέση με τη ρεπαγλινίδη.
Με τη δράση αυτών των φαρμάκων, η 24ωρη ινσουλινοέκκριση στα διαβητικά άτομα προσομοιάζει περισσότερο προς τη φυσιολογική ινσουλινοέκκριση.
Θειαζολιδινεδιόνες
θειαζολιδινεδιόνες12 (ή γλιταζόνες) αποτελούν μια νέα κατηγορία αντιδιαβητικών δισκίων, που δρουν αυξάνοντας την ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη.13 Η χορήγησή τους δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες, ενώ φαίνεται ότι ασκούν ευεργετικές επιδράσεις και σε άλλες συνιστώσες του μεταβολικού συνδρόμου, όπως τη δυσλιπιδαιμία.14,15 Η αποτελεσματικότητά τους αυξάνει όταν χορηγηθούν μαζί με το φαγητό, ενώ η ανταπόκριση στη θεραπεία μπορεί να καθυστερήσει έως και 4 εβδομάδες. Σημειώνεται, επίσης, ότι η χορήγησή τους μπορεί να προκαλεί αύξηση του βάρους, που εν μέρει οφείλεται σε κατακράτηση ύδατος. Τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας είναι η τρογλιταζόνη, η ροσιγλιταζόνη και η πιογλιταζόνη. Σε αντίθεση με την τρογλιταζόνη και την πιογλιταζόνη, η ροσιγλιταζόνη16 δεν επάγει το μεταβολισμό μέσω του κυτοχρώματος Ρ4503Α4. Αυτό την απαλλάσσει από σημαντικές αλληλεπιδράσεις με άλλα συνήθη φάρμακα, όπως είναι η μετφορμίνη, τα αντισυλληπτικά, η διγοξίνη και η ρανιτιδίνη.
Σε ένα μικρό ποσοστό των ατόμων που θεραπεύονται με τρογλιταζόνη μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση των ηπατικών ενζύμων, που θα οδηγήσει τελικά σε διακοπή του φαρμάκου, ενώ έχει παρατηρηθεί και ελάχιστος αριθμός θανάτων που αποδίδεται σε ηπατοτοξική δράση. Αυτό δεν φαίνεται να ισχύει για τα νεότερα παράγωγα ροσιγλιταζόνη και πιογλιταζόνη. Για το λόγο αυτόν, όταν αρχίζει θεραπεία με φάρμακο αυτής της κατηγορίας, χρειάζεται να ελέγχονται περιοδικά τα ηπατικά ένζυμα (οπωσδήποτε για την τρογλιταζόνη, δυνητικά για τα άλλα φάρμακα της κατηγορίας). Στην αγορά βρίσκονται ήδη τα προαναφερθέντα τρία φάρμακα αυτής της κατηγορίας, ενώ αναμένεται η κυκλοφορία τους και στη χώρα μας.
Ανάλογα ινσουλίνης ταχείας δράσης
Το πρώτο ανάλογο ινσουλίνης ταχείας δράσης που κυκλοφόρησε ήταν η ινσουλίνη Lispro.17 Είναι γνωστό ότι η διαλυτή ανθρώπινη ινσουλίνη ταχείας δράσης παρουσιάζει σχετική καθυστέρηση δράσης, λόγω του σχηματισμού εξαμερών ινσουλίνης, που επιβραδύνουν την απορρόφηση της ινσουλίνης που ενίεται υποδορίως. Η αντιμετάθεση των αμινοξέων προλίνης και λυσίνης στις θέσεις 28 και 29 της Β αλυσίδας της ινσουλίνης δημιουργεί το ανάλογο ινσουλίνης Lispro, που χαρακτηρίζεται από ταχύτερη διάσπαση των εξαμερών ινσουλίνης και, κατά συνέπεια, ταχεία απορρόφηση από τον υποδόριο ιστό. Η δράση της εμφανίζεται σε 15 min, ενώ οι μέγιστες τιμές παρατηρούνται 30–70 min μετά τη χορήγησή της και η συνολική διάρκεια δράσης είναι 2–5 ώρες. Η ινσουλίνη Lispro κυκλοφορεί και στη χώρα μας, τόσο σε φιαλίδια όσο και σε φυσίγγια (cartridges) για τα ειδικά συστήματα χορήγησης (πένες ινσουλίνης).
Η αντικατάσταση της προλίνης με ασπαρτικό οξύ στη θέση 28 της Β αλυσίδας του μορίου της ινσουλίνης (ασπαρτική ινσουλίνη) μειώνει την τάση του μορίου της ινσουλίνης για σχηματισμό πολυμερών (αυτοσυσσωμάτωση), ευοδώνοντας έτσι την ταχύτερη απορρόφηση της υποδορίως ενιέμενης ινσουλίνης.18 Αυτό το ανάλογο δεν κυκλοφορεί ακόμα στη χώρα μας. Η μέγιστη συγκέντρωση ινσουλίνης παρατηρείται 40 min μετά τη χορήγηση της ασπαρτικής ινσουλίνης, ενώ η αντίστοιχη συγκέντρωση μετά τη χορήγηση διαλυτής ανθρώπινης ινσουλίνης ταχείας δράσης παρατηρείται στα 100 min. To υπογλυκαιμικό αποτέλεσμα της ασπαρτικής ινσουλίνης αρχίζει στα 20 min από τη χορήγησή της, μεγιστοποιείται 1–3 ώρες μετά την ένεση και διαρκεί συνολικά 3–5 ώρες.
Τα ανάλογα ινσουλίνης19 ταχείας δράσης επιτυγχάνουν καλύτερο έλεγχο της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας και προσφέρουν μεγαλύτερη ευελιξία στα σχήματα εντατικοποιημένης ινσουλινοθεραπείας για το διαβήτη τύπου 1. Το δυνητικό τους μειονέκτημα είναι η σχετικά βραχεία υπογλυκαιμική τους δράση σε σύγκριση με τα κλασικά σκευάσματα ταχείας δράσης ινσουλίνης.
Ανάλογα ινσουλίνης βραδείας δράσης
Η φαρμακευτική βιομηχανία εργάζεται για την παρασκευή αναλόγων ινσουλίνης βραδείας δράσης με καλύτερες ιδιότητες από τις υπάρχουσες ινσουλίνες, σ’ ό,τι αφορά την κάλυψη της βασικής ινσουλιναιμίας καθόλο το 24ωρο. Δύο παρόμοια ανάλογα βρίσκονται σε προχωρημένο στάδιο έρευνας και κλινικής τεκμηρίωσης και αναμένεται ότι σύντομα θα προστεθούν στη θεραπευτική μας φαρέτρα.
Το ένα από αυτά είναι η ινσουλίνη Η0Ε90120 (ινσουλίνη Clargine). Το μόριό της έχει επιπλέον δύο αμινοξέα αργινίνης στο τέλος της Β αλυσίδας, ενώ στη θέση 21 της αλυσίδας Α φέρει γλυκίνη αντί για ασπαραγίνη. Η δράση της είναι παρατεταμένη και έτσι καλύπτεται ικανοποιητικά η απαραίτητη βασική έκκριση ινσουλίνης σε όλο το 24ωρο με μία μόνη χορήγηση ημερησίως.
Το άλλο ανάλογο ινσουλίνης μακράς δράσης είναι το ΝΝ304. Η λυσίνη στη θέση 29 της αλυσίδας Β έχει αντικατασταθεί με ένα τετραδεκανοϊλικό υπόλειμμα (σ.σ. λιπαρό οξύ), που βοηθά τη σύνδεση της ινσουλίνης με τη λευκωματίνη. Σημειώνεται ότι οι προαναφερθείσες ινσουλίνες μακράς δράσης είναι διαλύματα και όχι εναιωρήματα κρυστάλλων, ιδιότητα που θεωρείται ευεργετική σ’ ό,τι αφορά τη σταθερότητα της απορρόφησης.
Μιγλιτόλη
Η μιγλιτόλη αποτελεί το δεύτερο εκπρόσωπο, μετά την ακαρβόζη, που ανήκει στην κατηγορία των αναστολέων της α-γλυκοσιδάσης.5Σημειώνεται ότι, σε αντίθεση με την ακαρβόζη, η μιγλιτόλη απορροφάται από το έντερο και αποβάλλεται κυρίως από τους νεφρούς.
Τέλος, πρέπει να σημειώσουμε ότι αρκετά άλλα φάρμακα που ανήκουν στις ανωτέρω ή και σε νέες κατηγορίες δοκιμάζονται και ενδεχομένως θα μας απασχολήσουν στο μέλλον [GLP-1 (ινκρετίνη), πραμλιντίδη21 (ανάλογο αμυλίνης) κ.ά.].
Σχόλια
Χωρίς να μειώνεται η αξία των νέων φαρμάκων, που μόλις κυκλοφόρησαν ή πρόκειται να κυκλοφορήσουν, υπογραμμίζεται ότι τα παλαιότερα φάρμακα διατηρούν ακόμα σημαντική θέση στη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη. Η μετφορμίνη και οι παλαιότερες σουλφονυλουρίες είναι πολύτιμα εργαλεία στην προσπάθεια σωστού μεταβολικού ελέγχου. Το ίδιο ισχύει για τις διάφορες ινσουλίνες.
Ειδικότερα, σε ό,τι αφορά το διαβήτη τύπου 2, η επιλογή του (των) φαρμάκου (-ων) γίνεται ανάλογα πάντοτε προς τις επιμέρους ενδείξεις. Συνεπώς, η εξατομίκευση αποτελεί την καλύτερη θεραπευτική τακτική.22 Αυτό γίνεται ιδιαίτερα κατανοητό, αν λάβουμε υπόψη την ετερογένεια των παθολογοφυσιολογικών μηχανισμών που χαρακτηρίζουν τα διαβητικά άτομα τύπου 2. Επειδή οι διγουανίδες, οι αναστολείς των α-γλυκοσιδασών και οι θειαζολιδινεδιόνες δεν προκαλούν υπογλυκαιμία, θα ήταν ίσως τα φάρμακα επιλογής σε ασθενείς με σχετικά μικρό βαθμό υπεργλυκαιμίας.23,24 Για αρκετούς από τους υπόλοιπους διαβητικούς ασθενείς τύπου 2 συζητείται ολοένα και περισσότερο η δυνατότητα συνδυασμών διαφόρων αντιδιαβητικών δισκίων ανάλογα προς τις επιμέρους ενδείξεις (χωρίς να υπάρχει διεθνώς προς το παρόν ενιαία παραδεκτή γραμμή).25 Θεωρείται, επιπλέον, ότι για εκείνους τους ασθενείς στους οποίους ενδείκνυνται οι συνδυασμοί αντιδιαβητικών δισκίων επιτυγχάνεται καλύτερος μεταβολικός έλεγχος (σε σχέση με τη μονοθεραπεία), ενώ, παράλληλα, απομακρύνεται το ενδεχόμενο της ανάγκης για την έναρξη ινσουλίνης, πράγμα που αποτελεί μια όχι ασυνήθη εξέλιξη στο διαβήτη τύπου 2.25
Ειδικότερα, για τα διαβητικά άτομα τύπου 2 που παρουσιάζουν δευτερογενή αστοχία στα αντιδιαβητικά δισκία, ενδείκνυται η παράλληλη χορήγηση ινσουλίνης, ενδεχομένως σε μία ένεση ημερησίως, κατά προτίμηση πριν από το δείπνο. Κάθε μια από τις κατηγορίες των αντιδιαβητικών δισκίων παρουσιάζει συγκεκριμένα πλεονεκτήματα.23 Έτσι, η συνέχιση της λήψης σουλφονυλουριών μετά την έναρξη ινσουλινοθεραπείας επιτρέπει την ομαλή και αξιόπιστη μετάβαση σε ένα σχετικά απλό θεραπευτικό σχήμα. Η μετφορμίνη περιορίζει την απόκτηση σωματικού βάρους, που συνεπάγεται η χορήγηση ινσουλίνης, ιδιαιτέρως στα άτομα με διαβήτη τύπου 2, που, ως γνωστό, είναι συχνά παχύσαρκα. Οι αναστολείς των γλυκοσιδασών μειώνουν τη μεταγευματική υπεργλυκαιμία, ακόμη και όταν παράλληλα με αυτούς εφαρμόζονται απλά σχήματα ινσουλινοθεραπείας (μόνο ινσουλίνη ημιβραδείας ενέργειας). Οι θειαζολιδινεδιόνες μειώνουν τη δοσολογία της ινσουλίνης, ιδιαιτέρως στα άτομα με έκδηλη ινσουλινοαντίσταση.
Είναι προφανές ότι στη θεραπεία του διαβήτη ανοίγεται μια νέα εποχή, με πολύ περισσότερες δυνατότητες απ’ ό,τι μέχρι πριν από λίγα χρόνια.
N. ΚΑΤΣΙΛΑΜΠΡΟΣ, Ι. ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ
Α' Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Πανεπιστήμιο Αθηνών, ΠΓΝΑ "Λαϊκό"
Δεν υπάρχουν σχόλια: