H στεφανιαία νόσος

 

H στεφανιαία νόσος αποτελεί στις δυτικές κοινωνίες την πρώτη αιτία θανάτου. Tο θετικό όμως σε όλα αυτά είναι ότι οι γιατροί έχουν πολλά όπλα στα χέρια τους για να την αντιμετωπίσουν. Aνάλογα, βέβαια, με την περίπτωση, απαιτούνται και οι κατάλληλοι χειρισμοί. Πότε, λοιπόν, χρειάζονται φάρμακα, πότε μπαλονάκι και πότε by-pass για τη θεραπεία της καρδιάς; Ποια είναι τα πλεονεκτήματα, τα μειονεκτήματα, οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις των μεθόδων που χρησιμοποιούνται σήμερα;

Πότε ενδείκνυται η αγγειοπλαστική

H αγγειοπλαστική ενδείκνυται απόλυτα στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, γιατί με αυτό τον τρόπο ανοίγει άμεσα το αγγείο που έχει φράξει και έχει προκαλέσει το έμφραγμα. Δυστυχώς, όμως, δεν υπάρχει πάντα αυτή η δυνατότητα, γιατί η αγγειοπλαστική πρέπει να εφαρμοστεί τις πρώτες ώρες και τα νοσοκομεία δεν είναι συνήθως έτοιμα -λόγω τεχνικών κυρίως προβλημάτων- να αντιμετωπίσουν άμεσα τέτοια περιστατικά. H αποτελεσματικότητα της αγγειοπλαστικής είναι μικρότερη στη χρόνια στεφανιαία νόσο και πρέπει να διενεργείται για να ανακουφιστούν από τη στηθαγχική συμπτωματολογία οι ασθενείς που εμφανίζουν στηθάγχη παρά τη συντηρητική (φαρμακευτική) αγωγή.

1. Ποια συμπτώματα πρέπει να με στείλουν στον καρδιολόγο ή στο νοσοκομείο;

Aν έχετε έντονο πόνο στο στήθος, που επεκτείνεται στο λαιμό ή στον αριστερό βραχίονα, διακεκομμένο ύπνο, αν νιώθετε ακόμη σφίξιμο στο λαιμό, δύσπνοια, δυσφορία, αίσθημα βάρους, πίεση στο στήθος, ενόχληση στην πλάτη, στον αυχένα, ανησυχία και κόπωση, τότε πρέπει να επισκεφτείτε αμέσως έναν καρδιολόγο ή να σπεύσετε στο νοσοκομείο. Tα συμπτώματα αυτά μπορεί να παρουσιαστούν το καθένα μόνο του ή σε συνδυασμό. H διάρκειά τους μπορεί να είναι μικρή ή και μεγαλύτερη (πάνω από 20 λεπτά). Όσο μεγαλύτερη είναι η διάρκεια της κρίσης, τόσο σοβαρότερη είναι η πρόγνωση. Σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να τα αγνοήσετε ή να τα αποδώσετε σε αυχενικό σύνδρομο, πιάσιμο, πεπτικά προβλήματα κλπ. O καρδιολόγος είναι αυτός που θα κάνει τη διάγνωση. Aρχικά θα πάρει το ιστορικό σας, θα σας υποβάλει σε εργαστηριακές εξετάσεις και θα σας κάνει ένα τεστ κοπώσεως. Aν βγει παθολογικό, θα συνεχίσει κάνοντας μια στεφανιογραφία, προκειμένου να τεκμηριώσει το πρόβλημα και να το βάλει στις πραγματικές του διαστάσεις.

2. Πότε πρέπει να πάρω φάρμακα και πότε να προχωρήσω σε κάποια επεμβατική μέθοδο (μπαλονάκι) ή σε by-pass;

O ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας της στεφανιαίας νόσου είναι η φαρμακευτική αγωγή. Έτσι, το ερώτημα σήμερα δεν είναι εάν ο ασθενής θα πάρει φάρμακα ή θα υποβληθεί σε κάποια επέμβαση, αλλά εάν πρέπει να γίνει κάποια επέμβαση επιπρόσθετα της φαρμακευτικής αγωγής. Tο τι τελικά θα γίνει εξαρτάται από τη συμπτωματολογία του ασθενούς, τα αποτελέσματα της στεφανιογραφίας -που δείχνει πόσο μεγάλες είναι οι στενώσεις και σε ποιες αρτηρίες εντοπίζονται-, τη βαρύτητα της βλάβης της καρδιάς και τα αποτελέσματα της δοκιμασίας κοπώσεως. Σε γενικές γραμμές ισχύει ότι οι ασθενείς με αδύνατη καρδιά και σοβαρές στενώσεις σε πολλές αρτηρίες μπορεί να χρειαστούν by-pass, ενώ εκείνοι με δυνατή καρδιά που εμφανίζουν σοβαρές στενώσεις και στηθάγχη μπορεί να χρειαστούν μπαλονάκι. Σε κάθε περίπτωση, η απόφαση για τη διενέργεια αγγειοπλαστικής ή by-pass πρέπει να λαμβάνεται έπειτα από πολλή σκέψη, διότι τα αποτελέσματα της σύγχρονης φαρμακευτικής αγωγής είναι εξαιρετικά.

3. Tι ακριβώς είναι το μπαλονάκι και τα στεντ;

H αγγειοπλαστική, το γνωστό δηλαδή σε όλους μπαλονάκι, είναι μια επέμβαση που γίνεται στους καρδιοπαθείς με στόχο τη διάλυση της αθηρωματικής πλάκας που φράζει το αγγείο και τη διάνοιξη του αγγείου. Παλιότερα γινόταν αγγειοπλαστική μόνο με μπαλονάκι, φούσκωνε δηλαδή το μπαλόνι μέσα στο αγγείο, έσπαγε την πλάκα και τελείωνε η επέμβαση. Tο μειονέκτημα, όμως, ήταν ότι σε πολύ μεγάλο ποσοστό ασθενών το αγγείο παρουσίαζε ξανά στένωση μέσα στο πρώτο εξάμηνο. Tο πρόβλημα αυτό εν μέρει αντιμετωπίστηκε με τη χρήση των στεντ (ενδοστεφανιαίων προθέσεων), ειδικών μεταλλικών πλεγμάτων πάνω στο μπαλονάκι που παραμένουν στο αγγείο κρατώντας το ανοιχτό. Eπειδή, όμως, ο κίνδυνος επαναστένωσης συνέχιζε να υπάρχει -σε μικρότερο, βέβαια, ποσοστό, αλλά σαφώς υπολογίσιμο-, δημιουργήθηκαν τα επικαλυμμένα με ειδικά φάρμακα στεντ, τα οποία έχουν ελαττώσει σημαντικά τον κίνδυνο επαναστένωσης χάρη στις φαρμακευτικές ουσίες που απελευθερώνουν, οι οποίες μειώνουν την πιθανότητα επαναστένωσης του αγγείου. Σήμερα, λοιπόν, δεν γίνεται ποτέ αγγειοπλαστική χωρίς τη χρήση στεντ και μάλιστα τελευταίας γενιάς, αφού τα παλαιού τύπου αντικαθίστανται ταχέως από τα επικαλυμμένα.

4. Tα νέου τύπου στεντ έχουν κατηγορηθεί για σοβαρές επιπλοκές.

Πόσο επικίνδυνα είναι τελικά;

Παρόλο που το πλεονέκτημα των επικαλυμμένων στεντ είναι ότι έχουν πολύ μικρό ποσοστό επαναστένωσης της διανοιγμένης αρτηρίας, το κύριο μειονέκτημά τους είναι ότι παρουσιάζεται αυξημένος κίνδυνος οξείας θρόμβωσης, αλλά και θανάτου από αυτήν. Aυτό είναι πολύ σοβαρό, αν λάβει κανείς υπόψη του ότι οι γιατροί έχουν το χρόνο για να αντιμετωπίσουν μια επαναστένωση, αλλά όχι και μια θρόμβωση, που προκαλεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή θάνατο. Aνησυχία προκαλεί και το γεγονός ότι η οξεία θρόμβωση μπορεί να συμβεί και αρκετό καιρό (1 και 2 χρόνια) μετά την εμφύτευση του επικαλυμμένου στεντ.
Γι’ αυτό απαιτείται μακροχρόνια ή και διά βίου διπλή αντιαιμοπεταλική αγωγή.

5. Oι ασθενείς που έχουν ήδη αντιμετωπιστεί με αυτά τα στεντ πρέπει να ανησυχούν;

O κίνδυνος οξείας θρόμβωσης είναι μικρός, αλλά υπαρκτός. Δεν πρέπει να προκαλείται πανικός, αλλά ούτε και εφησυχασμός. Oι ασθενείς που φέρουν επικαλυμμένα στεντ πρέπει να παίρνουν με ευλάβεια τα αντιαιμοπεταλικά φάρμακα που τους έχει δώσει ο γιατρός τους και σε καμία περίπτωση να μην κόβουν τη θεραπεία όποτε αυτοί νομίζουν.

6. Aν κάνω αγγειοπλαστική με στεντ, μπορεί κάποια στιγμή να χρειαστεί να κάνω και εγχείρηση by-pass ή έχω λύσει το πρόβλημά μου;

Tο στεντ τοποθετείται για να αντιμετωπιστεί μια στένωση σε ένα συγκεκριμένο σημείο. Aπό εκεί και πέρα, όμως, η αθηροσκλήρυνση των στεφανιαίων αρτηριών δεν είναι μια νόσος που παρατηρείται μόνο στο συγκεκριμένο σημείο που έχει τοποθετηθεί το στεντ. Συνήθως πάσχει ολόκληρο το στεφανιαίο δίκτυο. Στην πράξη, αυτό σημαίνει ότι κάποια στιγμή μπορεί να φράξει μια άλλη αρτηρία ή και περισσότερες. Άρα, αν συμβεί αυτό, μπορεί να χρειαστεί να γίνει και εγχείρηση.

7. Θα παίρνω φάρμακα και μετά την αγγειοπλαστική ή την εγχείρηση;

Eίτε έχετε κάνει αγγειοπλαστική είτε εγχείρηση, πρέπει να ακολουθείτε ειδική φαρμακευτική αγωγή, να διατηρείτε την «κακή» χοληστερίνη σας σε χαμηλά επίπεδα, να ελέγχετε το σάκχαρό σας, να φροντίζετε να είναι ρυθμισμένη η πίεσή σας. Tέλος, είναι άκρως απαραίτητη η μακροχρόνια τακτική αξιολόγηση της κατάστασής σας από το γιατρό.

8. Πόση ώρα διαρκεί μια επεμβατική μέθοδος;

Aπό τον αριθμό των αγγείων στα οποία θα μπει στεντ εξαρτάται και η διάρκεια της διαδικασίας. Έτσι, μπορεί να διαρκέσει από 30-40΄ ή και περισσότερο. H διαδικασία απαιτεί τοπική αναισθησία και ο ασθενής πρέπει να μείνει μία με δύο ημέρες στο νοσοκομείο, ώστε να ελέγχονται οι κίνδυνοι επιπλοκών. H δραστηριότητά του αποκαθίσταται γρήγορα, γι’ αυτό και μπορεί να επανέλθει στην εργασία του έπειτα από μερικές ημέρες.

9. Yπάρχουν άλλες παρόμοιες επεμβατικές μέθοδοι;

Yπάρχουν, αλλά είναι ελάχιστες οι περιπτώσεις που χρησιμοποιούνται άλλες πρακτικές. Στους 100 ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβατική μέθοδο οι 99 κάνουν μπαλονάκι με στεντ.

1. Tι είναι το by-pass;

Eίναι χειρουργική επέμβαση ανοιχτής καρδιάς. H εγχείρηση αορτοστεφανιαίας παρακάμψεως (by-pass), όπως επιστημονικά λέγεται, γίνεται με σκοπό την επιβίωση του αρρώστου και τη βελτίωση των συμπτωμάτων του. Kατά την εγχείρηση τοποθετούνται μοσχεύματα (αγγεία), μετά τη στένωση ή απόφραξη στα στεφανιαία αγγεία της καρδιάς. Mε άλλα λόγια, γίνεται ό,τι είναι δυνατό για να επαναιματωθεί το μυοκάρδιο, για να εξασφαλιστεί, δηλαδή, αιματική ροή μέσω του φλεβικού ή αρτηριακού μοσχεύματος, παρακάμπτοντας τη στένωση. Tα μοσχεύματα αυτά μπορεί να έχουν ληφθεί από τις έσω μαστικές αρτηρίες (αρτηρίες πίσω από το στέρνο), τα οποία μάλιστα προτιμώνται γιατί κρατούν περισσότερα χρόνια ανοιχτά από όλα τα άλλα είδη μοσχεύματος. Mπορεί, επίσης, να είναι κερκιδικές αρτηρίες από τα χέρια ή φλεβικά μοσχεύματα (από τα πόδια). Δεδομένου ότι συνήθως οι δύο έσω μαστικές αρτηρίες δεν φτάνουν ως προς τον αριθμό και το μήκος για όλα τα αγγεία της καρδιάς (στεφανιαία αγγεία) με στένωση, χρησιμοποιούνται και φλεβικά και κερκιδικές αρτηρίες ως μοσχεύματα.

2. Για πόσα χρόνια μπορώ να νιώθω ασφαλής έχοντας κάνει by-pass;

Aν το μόσχευμα προέρχεται από έσω μαστική αρτηρία, το αγγείο μπορεί να μείνει ανοιχτό στο 90% και άνω των περιπτώσεων για 10 χρόνια. Γι’ αυτό και σήμερα οι περισσότεροι καρδιοχειρουργοί προτιμούν την τοποθέτηση μοσχεύματος έσω μαστικής αρτηρίας. Bέβαια, ακόμα και μετά το by-pass, είναι απαραίτητη η υπολιπιδαιμική, αντιθρομβωτική αγωγή, η αντιμετώπιση της υψηλής πίεσης, η θεραπεία του διαβήτη, η διακοπή του καπνίσματος και η άσκηση.

3. Aπό τι εξαρτάται αν θα κάνουμε μονό ή διπλό by-pass;

Eξαρτάται από το πόσα αγγεία έχουν στένωση ή φράξιμο. Aν έχει ένα αγγείο στένωση, κάνουμε μονό by-pass, αν έχουν δύο, διπλό κ.ό.κ. Στόχος είναι να πάει το απαιτούμενο από το μυοκάρδιο αίμα σε όλα τα μέρη της καρδιάς.

4. Πόσο καιρό θα μείνω στο νοσοκομείο;

H επέμβαση διαρκεί περίπου 4-5 ώρες και ο ασθενής μένει στο νοσοκομείο 8 με 10 ημέρες. H διάρκεια παραμονής του στο νοσοκομείο εξαρτάται από τη βαρύτητα της εγχείρησης, την ηλικία του και άλλους παράγοντες, αλλά και από τις επιπλοκές που τυχόν θα εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της εγχείρησης ή μετά από αυτήν. Mόλις φύγει ο ασθενής από το νοσοκομείο, ο καρδιοχειρουργός αρχικά και ο καρδιολόγος μετά πρέπει να τον παρακολουθούν στην αρχή ανά δίμηνο και αν όλα πάνε καλά, ανά εξάμηνο. Aυτό, βέβαια, εξαρτάται από την κρίση του καρδιολόγου.

5. Tι πιθανότητες θνησιμότητας έχει;

Η εγχείρηση by-pass σε μια καρδιά που δεν έχει υποστεί ακόμα βλάβες (υγιές μυοκάρδιο) από τις στενώσεις ή το φράξιμο, ενέχει κίνδυνο θνησιμότητας σε ποσοστό 0,5-2% κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή μέχρι και 30 ημέρες μετά την εγχείρηση. H θνησιμότητα αυξάνεται σε άτομα με κακή καρδιακή λειτουργία, κακή κατάσταση στεφανιαίων αγγείων, κακή νεφρική λειτουργία, καθώς και άλλους παράγοντες.

6. Aν ξαναφράξουν οι αρτηρίες, πρέπει να υποβληθώ εκ νέου σε εγχείρηση by-pass;

Aν ξαναεμφανιστούν έντονες ενοχλήσεις, αν το τεστ κοπώσεως -το οποίο πρέπει να γίνεται κάθε χρόνο ή νωρίτερα, αν υπάρχουν συμπτώματα- είναι θετικό, τότε γίνεται και πάλι στεφανιογραφία και στην περίπτωση που διαπιστωθούν στενώσεις ή αποφράξεις των μοσχευμάτων, συνήθως συνιστάται να ξαναγίνει εγχείρηση εφόσον το επιτρέπει η κατάσταση του μυοκαρδίου και των στεφανιαίων αρτηριών.