Πρόληψη Καρκίνου του Παχέος Εντέρου.

Γράφει ο Δημοσθένης Γεωργιάδης, Ειδικ/νος Γαστρεντερολόγος Β’ Γαστρεντερολογική Κλινική, Γ.Ν.Α. «Ευαγγελισμός»

Εισαγωγή

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου (ΚΠΕ) είναι ο δεύτερος σε συχνότητα καρκίνος στον κόσμο. Το 2002 οι νέες περιπτώσεις παγκοσμίως ανήλθαν σε 1.000.000 περίπου και οι θάνατοι που αποδόθηκαν σ’ αυτή την αιτία σε 529.000 με αναλογία ανδρών/γυναικών 1,2/1.

Ο ΚΠΕ είναι ιδανική περίπτωση νόσου για την εφαρμογή μαζικής ανίχνευσης στο γενικό πληθυσμό. Ακολουθεί μια διαδικασία εξέλιξης που διαρκεί 7-12 χρόνια και οδηγεί σε μετάπτωση του φυσιολογικού επιθηλίου σε αδένωμα και καρκίνωμα. Παρέμβαση στο στάδιο πριν την εξαλλαγή και αφαίρεση των αδενωμάτων οδηγεί σε πραγματική πρόληψη της νόσου.

Η πενταετής επιβίωση των ατόμων με καρκίνο του παχέος εντέρου εξαρτάται από το στάδιο της νόσου κατά τη διάγνωση. Έτσι, η πενταετής επιβίωση αγγίζει το 90% όταν η νόσος διαγνωσθεί σε αρχικό στάδιο, ενώ αυτή ελαττώνεται στο 5-30% όταν ο καρκίνος του παχέος εντέρου διαγνωσθεί σε προχωρημένο στάδιο. Παρόλα αυτά μόνο το 37% των περιπτώσεων ΚΠΕ διαγιγνώσκεται σε αρχικό στάδιο. Τα παραπάνω ιδιαίτερα χαρακτηριστικά θέτουν επιτακτικά το ζήτημα της πρώιμης ανίχνευσης της νόσου στο γενικό πληθυσμό.

Ο κύριος σκοπός της ανίχνευσης της νόσου στο γενικό πληθυσμό είναι ο εντοπισμός της ιάσιμης νόσου. Αυτό επιτυγχάνεται με την αναζήτηση προκαρκινικών βλαβών σε πληθυσμό ο οποίος είναι ασυμπτωματικός. Συμπτωματικοί ασθενείς ή άτομα με θετικές δοκιμασίες ανίχνευσης υφίστανται διαγνωστική εκτίμηση έτσι και αλλιώς. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι το 5,6% του πληθυσμού θα αναπτύξει ΚΠΕ σε κάποια φάση της ζωής του, αν δεν εφαρμοστούν μέθοδοι πρόληψης.

Προκαρκινικές καταστάσεις

Οι αδενωματώδεις πολύποδες είναι καλοήθη νεοπλάσματα που είναι αποτέλεσμα διαταραχής του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και της κυτταρικής διαφοροποίησης. Είναι αποδεκτό σήμερα, μετά από παρατηρήσεις πολλών ετών, ότι η πλειοψηφία των αδενωματωδών πολυπόδων αποτελεί την πρόδρομη μορφή του αδενοκαρκινώματος του παχέος εντέρου, αφού οι πολύποδες είναι μακροσκοπικές βλάβες αποτελούμενες από δυσπλαστικό επιθήλιο.

Οι αδενωματώδεις πολύποδες διακρίνονται σε έμμισχους ή άμισχους ανάλογα με το σχήμα τους, όπως επίσης σε σωληνώδεις, λαχνωτούς και σωληνολαχνωτούς ανάλογα με την ιστολογική τους εικόνα. O κίνδυνος ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος αυξάνεται ανάλογα με το μέγεθος του πολύποδα, το βαθμό της κυτταρικής ατυπίας και το ποσοστό της λαχνωτής αρχιτεκτονικής. Έτσι μεγάλοι και λαχνωτοί πολύποδες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εξαλλαχθούν σε καρκίνο.

Ομάδες κινδύνου

1.Συνήθης κίνδυνος

Στην κατηγορία αυτή ανήκει η μέγιστη πλειονότητα των περιπτώσεων του ΚΠΕ (περίπου 75%) και συμβαίνει σε άτομα χωρίς γνωστούς προδιαθεσικούς παράγοντες της νόσου. Ωστόσο η εμφάνιση αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας, αρχίζοντας γύρω στην ηλικία των 50 ετών. Η κατηγορία αυτή αποτελεί το λεγόμενο σποραδικό ΚΠΕ. Οι παράγοντες που θεωρούνται ότι αυξάνουν τον κίνδυνο σποραδικού ΚΠΕ φαίνονται στον ακόλουθο πίνακα.

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου

1. Αυξημένη κατανάλωση κρέατος, ιδιαίτερα ερυθρού ( βοοειδή )
2. Αυξημένη κατανάλωση ζωϊκού λίπους και σακχάρων
3. Κατάχρηση οινοπνεύματος
4. Κάπνισμα
5. Παχυσαρκία
6. Ακτινοβολία περιοχής της πυέλου

2. Αυξημένος κίνδυνος

Α) Θετικό ατομικό ιστορικό

Στην κατηγορία αυτή ανήκουν όλα τα άτομα τα οποία είχαν έναν ή περισσότερους αδενωματώδεις πολύποδες στο παρελθόν που έχουν αφαιρεθεί ενδοσκοπικά, καθώς και οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε χειρουργική επέμβαση για ΚΠΕ.

Β) Θετικό οικογενειακό ιστορικό

Εδώ ανήκουν τα άτομα που έχουν τουλάχιστον ένα πρώτου βαθμού συγγενή (γονείς, αδέλφια, παιδιά) που έχει αναπτύξει ΚΠΕ σε οποιαδήποτε ηλικία ή αδενωματώδη πολύποδα παχέος εντέρου σε ηλικία μικρότερη των 60 ετών, εφόσον δεν εμπίπτουν στα ειδικά γενετικά σύνδρομα που περιγράφονται στη συνέχεια. Σε άτομα της κατηγορίας αυτής αναπτύσσονται 15-20% των περιπτώσεων ΚΠΕ. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος σε αυτούς των οποίων οι συγγενείς ανέπτυξαν ΚΠΕ σε νεώτερη ηλικία (κάτω των 50 ετών).

Γ) Κληρονομικός μη πολυποδιασικός ΚΠΕ (Σύνδρομο Lynch I & II)

Στην κατηγορία αυτή ανήκει το 5% περίπου των περιπτώσεων ΚΠΕ. Για να τεθεί η διάγνωση του συνδρόμου πρέπει να πάσχουν τουλάχιστον 3 συγγενείς εκ των οποίων οι 2 να είναι πρώτου βαθμού, ο καρκίνος να εμφανίζεται σε 2 τουλάχιστον γενεές και ένας ασθενής να εμφανίσει τον καρκίνο σε ηλικία κάτω των 50 ετών. Στο σύνδρομο Lynch II είναι δυνατόν να συνυπάρχει καρκίνος στομάχου, παγκρέατος, ενδομητρίου, ωοθήκης ή μαστού.

Δ) Οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση

Ευθύνεται για το 1% των περιπτώσεων ΚΠΕ. Είναι σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη πολλαπλών αδενωματωδών πολυπόδων στο παχύ έντερο. Τα άτομα αυτά παρουσιάζουν πολύποδες και σε άλλα τμήματα του γαστρεντερικού σωλήνα, ενώ μπορούν επίσης να αναπτύξουν εγκεφαλικούς όγκους, επιδερμικές κύστεις, οστεώματα και ινωματώδεις όγκους (σύνδρομο Gardner). Ασθενείς με οικογενή πολυποδίαση παρουσιάζουν αναπόφευκτη εξέλιξη προς εμφάνιση καρκίνου του παχέος εντέρου, συνήθως εντός 8-10 ετών.

Ε) Ιδιοπαθής Φλεγμονώδης Νόσος του Εντέρου

Ασθενείς με ελκώδη πανκολίτιδα στους οποίους η νόσος χρονολογείται περισσότερο από 8-10 χρόνια έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΚΠΕ. Έχει υπολογιστεί ότι τα πρώτα 8-10 χρόνια η συχνότητα είναι όση και του γενικού πληθυσμού και ακολούθως αυξάνεται κάθε έτος κατά 1%. Ασθενείς με Crohn κολίδα έχουν ανάλογο αυξημένο κίνδυνο ΚΠΕ σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Η ΙΦΝΕ ευθύνεται περίπου για το 1% όλων των περιπτώσεων ΚΠΕ.

Πρόληψη

Στην πρωτογενή πρόληψη περιλαμβάνονται η διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες και πτωχή σε ζωικά λίπη και η φυσική άσκηση, ενώ έχουν δοκιμασθεί η μακροχρόνια λήψη φυλλικό οξύ, ασβέστιο και ασπιρίνης ή μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Κανένα όμως από τα αυτά τα μέτρα δεν έχει πραγματικά αποδειχθεί να ελαττώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης ΚΠΕ. Έτσι, η πρόληψη του ΚΠΕ είναι κυρίως δευτερογενής και βασίζεται στην έγκαιρη ανίχνευση των αδενωματωδών πολυπόδων ή έστω του ΚΠΕ σε αρχικά στάδια.

Μέθοδοι ανίχνευσης

Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη δευτερογενή πρόληψη ΚΠΕ είναι η ανίχνευση αιμοσφαιρίνης σε δείγμα κοπράνων, η ορθοσιγμοειδοσκόπηση, η κολονοσκόπηση και σπάνια πλέον σήμερα ο βαριούχος υποκλυσμός (μόνο σε περίπτωση που για πρακτικούς λόγους δεν είναι δυνατή η κολονοσκόπηση).

Στην ανίχνευση της αιμοσφαιρίνης των κοπράνων πρέπει να συλλέγονται 6 δείγματα κοπράνων (2 δείγματα σε 3 διαφορετικές ημέρες) και να αποστέλλονται στο εργαστήριο προς εξέταση. Θα πρέπει να αποφεύγεται η λήψη ΜΣΑΦ ή ασπιρίνης τουλάχιστον μία εβδομάδα πριν την εξέταση όπως επίσης και διατροφή πλούσια σε βιταμίνη C και κρέας προς αποφυγή ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων.
Η ορθοσιγμοειδοσκόπηση πραγματοποιείται με ένα εύκαμπτο ενδοσκόπιο μήκους 60 εκ. το οποίο επιτρέπει την άμεση οπτική εξέταση του αυλού του ορθού, του σιγμοειδούς και μέρους του κατιόντος κόλου.

Τέλος, η κολονοσκόπηση επιτρέπει την εξέταση ολόκληρου του αυλού του παχέος εντέρου με αποτέλεσμα τόσο εγγύς όσο και απώτερες βλάβες να είναι δυνατόν να ανακαλυφθούν.

Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί και η εικονική κολονοσκόπηση (με χρήση αξονικού ή μαγνητικού τομογράφου) και πιο πρόσφατα η κολονοσκόπηση με κάψουλα. Οι νέες αυτές και πολλά υποσχόμενες μέθοδοι ίσως να συμβάλλουν στο εγγύς μέλλον στην έγκυρη και έγκαιρη ανίχνευση του νεοπλασμάτων του παχέος εντέρου αυξάνοντας τη συμμόρφωση του πληθυσμού στις μεθόδους δευτερογενούς πρόληψης. Προς το παρόν, όμως, δεν έχουν αναπτυχθεί επαρκώς, τουλάχιστον στη χώρα μας, ώστε να μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν εξετάσεις ρουτίνας.

Οδηγίες για την ανίχνευση του πληθυσμού

Όλες οι Γαστρεντερολογικές και Αντικαρκινικές εταιρείες προτείνουν την έναρξη του προληπτικού ελέγχου σε άτομα με συνήθη κίνδυνο εμφάνισης ΚΠΕ στην ηλικία των 50 ετών. Αν και η επίπτωση της νόσου σ’αυτήν την ηλικία είναι μικρή, το 25% του πληθυσμού έχει αδενωματώδεις πολύποδες οι οποίοι πρέπει να ανευρεθούν και να αφαιρεθούν. Οι επιλογές για τον προληπτικό έλεγχο είναι:

α) η διενέργεια εξέτασης αιμοσφαιρίνης των κοπράνων ετησίως και παράλληλα ορθοσιγμοειδοσκόπηση κάθε 5 χρόνια
β) ο βαριούχος υποκλυσμός κάθε 5 χρόνια
γ) η ολική κολονοσκόπηση κάθε 10 χρόνια

Στις δύο πρώτες επιλογές κάθε θετικό αποτέλεσμα θα πρέπει να ακολουθείται από τη διενέργεια ολικής κολονοσκόπησης. Η ολική κολονοσκόπηση πλεονεκτεί έναντι των άλλων μεθόδων, αφού παρέχει τη δυνατότητα για άμεση εξέταση ολόκληρου του παχέος εντέρου και αναγνώριση των βλαβών, αλλά και για λήψη δείγματος για ιστολογική εξέταση καθώς και την αφαίρεση των πολυπόδων με πολυποδεκτομή.

Στους ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΚΠΕ οι οδηγίες για προληπτικό έλεγχο είναι διαφορετικές. Γενικά τέτοια άτομα πρέπει να παρακολουθούνται σε εξειδικευμένα κέντρα.

Στα άτομα που έχουν ανευρεθεί πολύποδες και έχει πραγματοποιηθεί πολυπεκτομή, η κολονοσκόπηση θα πρέπει να γίνεται κάθε 3 χρόνια, ενώ ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση ΚΠΕ, η κολονοσκόπηση είναι απαραίτητη να γίνει εντός του πρώτου έτους από τη στιγμή της επέμβασης. Επί αρνητικού αποτελέσματος η εξέταση θα πρέπει να επαναληφθεί σε 3 χρόνια και εάν πάλι δεν βρεθούν παθολογικά ευρήματα, οι ασθενείς αυτοί είναι αναγκαίο να υποβάλλονται σε ολική κολονοσκόπηση κάθε 5 χρόνια.

Σε άτομα με θετικό οικογενειακό ιστορικό, η πρώτη κολονοσκόπηση θα πρέπει να πραγματοποιείται στην ηλικία των 40 ετών ή 10 έτη νωρίτερα από το έτος διάγνωσης του νεοπλάσματος στον πιο νέο από πλευράς ηλικίας συγγενή. Στη συνέχεια εκείνοι που έχουν έναν πρώτου βαθμού συγγενή με νεόπλασμα σε ηλικία >60 ετών θα πρέπει να επαναλαμβάνουν την κολονοσκόπηση κάθε 10 χρόνια. Όσοι έχουν δυο πρώτου βαθμού συγγενείς με ΚΠΕ ή έναν πρώτου βαθμού συγγενή με ΚΠΕ σε ηλικία ≤60 ετών, θα πρέπει να υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση κάθε 3-5 χρόνια.

Ασθενείς με διάγνωση συνδρόμου Lynch πρέπει να υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση από την ηλικία των 20-25 ετών ή 10 χρόνια νωρίτερα από το έτος διάγνωσης ΚΠΕ στο νεότερο μέλος της οικογένειας. Η κολονοσκόπηση πρέπει να πραγματοποιείται κάθε 2 χρόνια μέχρι την ηλικία των 40 ετών και κατόπιν κάθε χρόνο. Παράλληλα επιβάλλεται να γίνεται έλεγχος για καρκίνο ενδομητρίου, ωοθηκών, παγκρέατος, στομάχου, λεπτού εντέρου και ουροποιητικού συστήματος.

Τα άτομα οικογενειών με οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση πρέπει να υποβάλλονται σε γενετικό έλεγχο. Άτομα που έχουν τη μεταλλαγή που ευθύνεται για το σύνδρομο ξεκινούν να υποβάλλονται σε ορθοσιγμοειδοσκόπηση από την εφηβική ηλικία και σε περίπτωση ανάπτυξης πολυπόδων υποβάλλονται σε ολική κολεκτομή εφόσον έχουν ενηλικιωθεί. Ασθενείς με ελκώδη πανκολίτιδα ή Crohn κολίτιδα είναι αναγκαίο να υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση κάθε 2 χρόνια μετά από την πρώτη δεκαετία της νόσου.

Συμπεράσματα

Ο ΚΠΕ μπορεί να προληφθεί! Η διενέργεια προληπτικού ελέγχου για ΚΠΕ έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματική και πρέπει να εφαρμόζεται ευρέως στο γενικό πληθυσμό. Τα επόμενα χρόνια υπάρχει ελπίδα μείωσης της επίπτωσης του ΚΠΕ μέσα από την κατάλληλη ενημέρωση του πληθυσμού και την ευρύτερη εφαρμογή του προληπτικού ελέγχου, ίσως και με την ανάπτυξη μεθόδων που θα είναι πιο αποδεκτές από το ευρύ κοινό.

Αναδημοσίευση από το περιοδικό Ευεξία & Διατροφή