Πέμπτη, 2 Σεπτεμβρίου 2010

Λοιμώξεις του Oυροποιητικού

Αντιμικροβιακοί Παράγοντες

Πίνακας 1: Οι συχνότεροι χρησιμοποιούμενοι στη καθημερινή πράξη αντιμικροβιακοί παράγοντες στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων του ουροποιητικού
Παράγων
Δόση
Μεσοδιάστημα
(ώρες)
Αμινογλυκωσίδες    
Αμικασίνη 7.5mg/kg
12
Γενταμυκίνη 1,5 mg/kg
8
Νετιλμυκίνη 1,5 mg/kg
8
Τομπραμυκίνη 1,5 mg/kg
8
Συνδυασμός αναστολέων β-λακταμάσης
Αμοξυκιλλίνη και Κλαβουλανικό 625 mg
6
Κεφαλοσπορίνες α' γενιάς 500 mg
6
Κεφαλοσπορίνες δεύτερης και τρίτης γενιάς
Κεφοταξίμη 2g
8
Κεφοξιτίμη 2g
6
Κεφταζιδίμη 2g
8
Κεφτριαξόνη 1g
12
Κεφορανίδη 1g
12
Κεφαμανδόλη 1g
12
Κεφατριζίνη 500mg
12
Κεφουροξίμη 1,5g
8
Αλλοι συγγενείς παράγοντες β-λακταμών
Αζτρεονάμη 1g
8
Τιρκασιλλίνη και Κλαβουλανικό 5,2g
8
Ιμιπενέμη και Σιλαστατίνη 500mg
6
Σιπροφλοξασίνη 250mg
12
Νορφλοξασίνη 400mg
12
Πεφλοξασίνη 400mg
12
Τριμεθοπρίμη και Σουλφαμεθοξαζόλη 800mg
12
Στην καθημερινή πράξη και για την αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων, ο κλινικός γιατρός έχει την δυνατότητα να επιλέξει μέσα από ένα ευρύ φάσμα αντιμικροβιακών παραγόντων περιλαμβανομένων και των αναφερομένων στον Πίνακα Ι.

Τα διαρκώς αυξανόμενα ποσοστά αντοχής των διαφόρων παθογόνων μικροοργανισμών που στις λοιμώξεις του ουροποιητικού εμφανίζονται έναντι των περισσοτέρων εκ των παραδοσιακών αντιβιοτικών, είτε σε ένδο είτε σε εξωνοσοκομειακές περιπτώσεις, κατέστησε επιτακτική την ανάγκη ανευρέσεως όλο και πιο δραστικών ουσιών για την αντιμετώπιση και αποτελεσματική θεραπεία των λοιμώξεων αυτών.

Η αποκλειστική χορήγηση των αμινογλυκοσιδών από την ενδοφλέβια οδό σε συνδυασμό με τις ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν παρατηρηθεί, ενίσχυσε την ανάγκη ανεύρεσης παραγόντων οι οποίοι να εμφανίζουν ευρύ φάσμα δράσεως, ελαττωμένη τοξικότητα και δυνατότητα χορήγησης από το στόμα.
Η αμοξυκιλλίνη όταν χορηγείται συνδυασμένη με κλαβουλανικό το οποίο είναι αναστολέας των β-λακταμασών, είναι δραστική έναντι πολλών μικροοργανισμών οι οποίοι παράγουν β-λακταμάση όπως το κολοβακτηρίδιο, η κλεμπσιέλλα, τα εντεροβακτηριοειδή και ορισμένα στελέχη πρωτέως. Στις μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις, φαίνεται ότι η δραστικότης του ανωτέρω συνδυασμού υπερέχει έναντι της χορηγήσεως μόνης της αμοξυκιλλίνης και εμφανίζει την ίδια αποτελεσματικότητα με την Τριμεθοπρίμη - Σουλφαμεθοξαζόλη . Η χορήγηση όμως του ανωτέρου συνδυασμού όπως συμβαίνει στις περιπτώσεις αμπικιλλίνης και αμοξυκιλλίνης και η παρουσία του στην εντερική χλωρίδα, προδιαθέτει σε αναμολύνσεις με ανθεκτικά στην αμπικιλλίνη στελέχη . Λαμβάνοντας υπ' όψιν τα ανωτέρω, προτιμητέα είναι η χορήγηση του φαρμάκου σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις μη οφειλόμενες σε Ε. Coli.

Η τιρκασιλλίνη σε συνδυασμό με κλαβουλανικό είναι πιο αποτελεσματική από την τιρκασιλλίνη, περιλαμβάνοντας στο θεραπευτικό της φάσμα τον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, πολλούς gram-αρνητικούς βακίλους οι οποίοι παράγουν β-λακταμάση και επί πλέον δραστικότητα έναντι του Bacteroides fragillis και άλλων αναεροβίων βακτηριδίων . Ένας άλλος αναστολέας της β-λακτάμης β-λακταμάσης αφορά τον συνδυασμό και την ενδοφλέβια χορήγηση αμπικιλλίνης - σουλβακτάμης. Έχουν όμως αναφερθεί από την θεραπεία αυτή ανεπιθύμητες ενέργειες. Η αμδινοκιλλίνη ενδοφλέβια χορηγούμενη σαν αναστολέας της β-λακτάμης παρουσιάζει και αυτή ασθενή ενέργεια έναντι των Gram-θετικών μικροοργανισμών και της ψευδομονάδας αλλά είναι αποτελεσματική έναντι των περισσοτέρων Εντεροβακτηριδίων . Ο ρόλος των τελευταίων σκευασμάτων δεν είναι ξεκάθαρος προς το παρόν και πιθανώτατα να αποτελέσουν μελλοντικά μία καλή εφεδρεία για τις περιπτώσεις εκείνες για τις οποίες τα συνήθη φάρμακα αποδειχθούν ότι δεν είναι πλέον αποτελεσματικά.
Η τριμεθοπρίμη χορηγούμενη μόνη της, φαίνεται ότι εμφανίζει τα ίδια αποτελέσματα με την τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη στην θεραπεία της κυστίτιδας και αναφέρεται ότι εμφανίζει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω της απουσίας του συστατικού σούλφα. Έχει αναφερθεί ότι το παράγωγο - σούλφα, παρέχει την δυνατότητα θεραπείας επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων και λοιμώξεων των νεφρών αλλά όχι περιπτώσεις οξείας κυστίτιδας. Αλλοι αντιμικροβιακοί παράγοντες ενδοφλεβίως χορηγούμενοι, είναι διάφορα ευρέως φάσματος παράγωγα της πενικιλλίνης όπως η πιπερακιλλίνη, μεζλοκιλλίνη, αζλοκιλλίνη.

Τα παράγωγα αυτα διατηρούν τη δράση της αμπικιλλίνης έναντι των εντεροκόκκων και προσφέρουν συγχρόνως δράση, έναντι αρκετών ανθεκτικών στην πενικιλλίνη gram-αρνητικών βακτηριδίων καθιστώντας τις ουσίες αυτές αρκετά ελκυστικές στην αντιμετώπιση ορισμένων ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων. Φαίνεται όμως ότι και η ομάδα αυτή των αντιβιοτικών παρουσιάζει υψηλό ποσοστό αντοχής παθογόνων στελεχών σε περιπτώσεις πυελονεφρίτιδας και έτσι η εμπειρική χορήγηση της σαν μονοθεραπεία δεν αποτελεί την καταλληλότερη λύση. Οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς εμφανίζονται σαν πλέον αξιόπιστες στην αντιμετώπιση των gram-αρνητικών νοσοκομειακών παθογόνων μικροοργανισμών από τους περισσότερους άλλους αναστολείς της β-λακταμάσης αλλά η δράση τους είναι περιορισμένη έναντι των εντεροκόκκων. Η κεφοπεραζόνη εμφανίζεται σαν η λιγότερο δραστική από τις ουσίες αυτές έναντι των gram-αρνητικών και το αποτέλεσμα της θεραπείας από μία εργασία δεν εμφανίζεται ιδιαίτερα ενθαρρυντικό . Ένας παράγων που έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε βαρείες λοιμώξεις του ουροποιητικού είναι η ιμιπενέμη σε συνδυασμό με σιλαστατίνη αναστολέα του μεταβολισμού της πρώτης από τα νεφρικά σωληναριακά κύτταρα.
Έχουν όμως δημοσιευθεί περιπτώσεις κατά τις οποίες εμφανίζεται ελαττωμένη ανταπόκριση στην θεραπεία με την φαρμακευτική αυτή ουσία και τελικά συμπεραίνεται ότι θα πρέπει να χορηγείται σε ανθεκτικές λοιμώξεις οι οποίες δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν με άλλους παράγοντες. Η αζτρεονάμη, αντιπρόσωπος της ομάδος των μονοβακταμών, παρουσιάζει φάσμα δράσεως παρεμφερές με εκείνο των αμινογλυκωσίδων εμφανίζοντας σημαντική δράση έναντι όλων των gram-αρνητικών βακτηριδίων συμπεριλαμβανομένης και της ψευδομονάδος, αλλά δεν είναι δραστική έναντι των gram-θετικών και άλλων αναερόβιων οργανισμών. Τα πλεονεκτήματα του αντιβιοτικού αυτού περιλαμβάνουν ελάχιστη τοξικότητα και απουσία διασταυρούμενης ευαισθησίας στο φάρμακο, μεταξύ ασθενών που εμφανίζουν υπερευαισθησία στα παράγωγα της πενικιλλίνης.
Από την ομάδα των φλουοροκινολονών η νορφλοξασίνη αποτελεί ένα συχνά χρησιμοποιούμενο αντιβιοτικό, εμφανίζοντας δραστικότητα έναντι όλων σχεδόν των συνήθων μικροοργανισμών οι οποίοι συχνάζουν στο ουροποιητικό, περιλαμβανομένης και της ψευδομονάδας. Απεδείχθη ότι στις μη επιπλεγμένες κυστίτιδες η νορφλοξασίνη είναι εξίσου αποτελεσματική με την τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη και ενδεχομένως οι ανεπιθύμητες ενέργειες να είναι λιγότερες σε αριθμό. Οι εργασίες πάντως αυτές εμφανίζουν το μειονέκτημα ότι χρησιμοποιήθηκαν μακροχρόνια δασολογικά σχήματα περισσότερο ίσως από ότι είναι απαραίτητο, γεγονός το οποίο ενδεχομένως να μεγεθύνει την παρουσία τοξικότητας της τριμεθοπρίμης - σουλφαμεθοξαζόλης. Ενδονοσοκομειακές εργασίες, επιβεβαίωσαν την δραστικότητα της per os χορήγησης νορφλοξασίνης η οποία εμφανίζεται το ίδιο αποτελεσματική όσο και η παραδοσιακή ενδοφλέβια με λιγώτερες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Η σιπροφλοξασίνη συγγενής με την νορφλοξασίνη ουσία εμφανίζει το ίδιο φάσμα δράσης με πλέον αυξημένη δραστικότητα έναντι της ψευδομονάδας. Σε περιπτώσεις μη επιλεγμένης κυστίτιδας, η per os χορήγηση σιπροφλοξασίνης είναι το ίδιο αποτελεσματική όσο και η χορήγηση τριμεθοπρίμης - σουλφαμεθοξαζόλης και έχει παρατηρηθεί ότι εμφανίζει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, παρά το γεγονός ότι ο χρόνος θεραπείας στην δημοσίευση (10 ημέρες) υπερβάλει ίσως τις ανεπιθύμητες ενέργειες της τριμεθοπρίμης- σουλφαμεθοξαζόλης . Αρκετοί είναι οι ερευνητές εκείνοι οι οποίοι υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα της από το στόμα χορήγησης της σιπροφλοξασίνης στην θεραπεία των επιπλεγμένων κυστίτιδων, ιδιαίτερα όταν ευθύνεται η ψευδομοναδα η άλλοι πολυανθεκτικοι gram-αρνητικοι ανθεκτικοί μικροοργανισμοί. Γενικά φαίνεται ότι η ανταπόκριση υπερέχει ή είναι τουλάχιστον εφάμιλη με εκείνη της χορήγησης της παραδοσιακής θεραπείας στις ίδιες ομάδες ασθενών. Υποτροπές στις ανωτέρω μελέτες παρατηρήθηκαν σε ποσοστό από 5 έως 30%.
Λόγω της υψηλότερης συγκέντρωσης πυκνότητας στον νεφρικό φλοιό και της αυξημένης δραστικότητας που εμφανίζει έναντι της ψευδομονάδος, η σιπροφλοξασίνη υπερέχει έναντι της νορφλοξασίνης στην θεραπεία των επεμβατικών λοιμώξεων ή των λοιμώξεων εκείνων όπου παθογόνος μικροοργανισμός είναι η ψευδομονάδα και αποτελεί το φάρμακο εκλογής όπου είναι επιθυμητό να χορηγηθεί μία φλουοροκινολόνη. Στην ομάδα των κινολονών θα πρέπει να αναφερθούν και η πεφλοξασίνη και η λομεφλοξασίνη τα θεραπευτικά αποτελέσματα των οποίων αναφέρονται ιδιαίτερα ικανοποιητικά.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου