Τετάρτη, 1 Σεπτεμβρίου 2010

Οξεία Μικροβιακή Μηνιγγίτιδα

Είναι πυώδης φλεγμονή της λεπτής μήνιγγας και του υπαραχνοειδούς χώρου. Ουσιαστικά πρόκειται για εγκεφαλονωτιαία μηνιγγίτιδα, λόγω της επικοινωνίας των τμημάτων του υπαραχνοειδούς χώρου (ενδοκρανιακού, νωτιαίου και περί τα οπτικά νεύρα). Η φλεγμονή μεταδίδεται και στις κοιλίες του εγκεφάλου είτε από τα χοριοειδή πλέγματα είτε δια των τμημάτων Magendie και Luschka. Η συλλογή πύου μπορεί να εμποδίσει την κυκλοφορία του ΕΝΥ από τις κοιλίες στον υπαραχνοειδή χώρο και να προκαλέσει αποφρακτικό υδροκέφαλο. Η εντόπιση των μικροοργανισμών στην μήνιγγα γίνεται είτε κατ' επέκταση από τους κρανιακούς κόλπους, ώτα, τραύματα κρανίου, ή αιματογενώς. Δεν είναι βέβαιο πώς γίνεται η αιματογενής εντόπιση. Πιθανώς διευκολύνεται από διάσπαση του αιματοεγκεφαλικού φραγμού από τραύμα, ή ενδοτοξίνες. Ωστόσο, επί βακτηριαιμίας ή σηψαιμίας, δεν προσβάλλεται πάντα και το ΚΝΣ εκτός στην περίπτωση της λοίμωξης με πνευμονιόκοκκο που επιπλέκεται με μηνιγγίτιδα. Ως προς το εγκεφαλικό παρέγχυμα παρουσιάζει μεγάλη αντοχή προς τα πυογόνα μικρόβια. Για ν' αναπτυχθεί π.χ. εγκεφαλικό απόστημα φαίνεται ότι πρέπει να προϋπάρχει νέκρωση του εγκεφαλικού ιστού, καθώς επί ισχαιμίας από εμβολή ή από θρομβοφλεβίτιδα.
Τα συνηθέστερα παθογόνα αίτια της μικροβιακής μηνιγγίτιδας είναι ο μηνιγγιτιδόκοκκος (Neisseria μηνιγγιτιδική), ο πνευμονιόκοκκος (στρεπτόκοκκος πνευμονίας) και ο αιμόφιλος ινφλουέντσας,τύπος β. Οι τρείς αυτοί μικροοργανισμοί προκαλούν τα 3/ 4 των περιπτώσεων μικροβιακής μηνιγγίτιδας και φαίνεται ότι "φιλούν" ιδιαίτερα για την εντόπιση τους τις μήνιγγες. Οι λοιπές περιπτώσεις οφείλονται σε Listeria Monocytogenes, στρεπτόκοκκους της ομάδας Β, εντεροβακτηρίδια, κλεμπτσιέλες και σταφυλόκοκκους (χρυσίζοντα ή της επιδερμίδας). Οι τελευταίοι αποτελούν το αίτιο για τις περισσότερες μηνιγγιτικές λοιμώξεις που οφείλονται σε τοποθέτηση βαλβίδων παροχέτευσης επί υδροκεφαλίας. Η μηνιγγίτιδα από Listeria Monocytogenes ανακαλύπτεται πρόσφατα σαν αίτιο μηνιγγίτιδας σε υπερήλικες, σε ασθενείς με μεταμοσχεύσεις οργάνων που υποβάλλονται σε θεραπεία με ανοσοκασταλτικά ή σ'αυτούς που λαμβάνουν μεγάλες δόσεις κορτικοστεροειδών. Και ο αλκοολισμός αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα. Η μηνιγγίτιδα από ψευδομονάδα οφείλεται συνήθως σε μόλυνση από την τοποθέτηση βαλβίδων επί υδροκεφάλου, από νωτιαία αναισθησία ή οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΠ). Ο μηνιγγιτιδόκοκκος είναι αρνητικός κατά Gram διπλόκοκκος. Ενδημεί στον ρινοφάρυγγα του ανθρώπου και μεταδίδεται με τα σταγονίδια του σιέλου. Μηνιγγίτιδα παρουσιάζεται είτε σποραδικώς είτε κατά επιδημίες και ενίοτε με εποχιακές εξάρσεις. 2-15% των κατοίκων των πόλεων είναι φορείς του μηνιγγιτιδόκοκκου και ο αριθμός τους ανεβαίνει κατά πολύ (σε σχεδόν 100%) κατά την διάρκεια επιδημιών. Επικίνδυνοι για την μετάδοση της νόσου είναι οι φορείς περισσότερο από τους ασθενείς. Η μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα είναι συχνότερη κατά την παιδική ηλικία και τους εφήβους (30-40% των περιπτώσεων). Σε ένα ποσοστό περίπου 10-30% παρουσιάζεται σε ενήλικες μετά την ηλικία των 40 ετών και περισσότερο στους άρρενες. Είναι η συχνότερη μορφή μηνιγγίτιδας των ενηλίκων στη χώρα μας.
Ο πνευμονιόκοκκος (στρεπτόκοκκος πνευμονίας) είναι αίτιο της δεύτερης σε συχνότητα μορφής της μικροβιακής μηνιγγίτιδας (30-50% των περιπτώσεων ενηλίκων μετά την ηλικία των 40 ετών). Στην παιδική ηλικία παρατηρείται σε 10-20% των περιπτώσεων και σε 5% στην βρεφική. Οι πνευμονιόκοκκοι αποκαλύπτονται στο ΕΝΥ με την χρωστική κατά Gram: θετικοί κατά Gram διπλόκοκκοι μαζί με πολυμορφοπύρηνα. Η πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα είναι δυνατόν ν'αποτελεί επιπλοκή πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας ή να επέλθει κατ'επέκταση από πνευμονιοκοκκική ωτίτιδα ή παραρρινοκολπίτιδα. Είναι συχνή σε ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα και σε σπληνεκτομηθέντες, στους οποίους λαμβάνει και κεραυνοβόλο μορφή. Ο Γαλανάκης επισημαίνει την μικρή συχνότητα της βαρύτατης αυτής μορφής μηνιγγίτιδας στη χώρα μας, παρ' όλο ότι έχουμε πολλές περιπτώσεις αιμοσφαιρινοπαθειών και άρα και αυτομάτων ή θεραπευτικών σπληνεκτομών. Ο αιμόφιλος της ινφλουέντσας είναι αίτιο του 35-45% των περιπτώσεων μηνιγγίτιδας σε παιδιά κυρίως από ηλικίας 2 μηνών ως 7 ετών, αλλά μόνον σε 1-3% των περιπτώσεων των ενηλίκων, αν και σ' αυτούς τελευταίως παρατηρείται συχνότερα. Είναι συνήθως επακόλουθο ωτίτιδας ή λοίμωξης των ανωτέρων αναπνευστικών οδών.
Ορισμένα συμπτώματα όπως κεφαλαλγία, εμετοί, βυθιότητα, πυρετός, μηνιγγιτικά σημεία, σπασμοί καθώς και παθολογικά ευρήματα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) είναι κοινά σε όλες τις μικροβιακές μηνιγγίτιδες. Ας μη λησμονούμε όμως ότι στις ακραίες ηλικίες, η κλινική εικόνα δεν είναι πάντοτε τυπική. Πυρετός, κεφαλαλγία, εμετοί, βυθιότητα, σπασμοί, είναι τα αρχικά συμπτώματα και της οξείας μηνιγγοκοκκικής μηνιγγίτιδας. Σε λίγες ώρες προστίθενται τα μηνιγγιτικά σημεία. Χαρακτηριστικό εύρημα στην μηνιγγίτιδα αυτή είναι η παρουσία πετεχειών στο δέρμα και ιδίως στα άκρα και την κοιλιακή χώρα. Σε πολύ βαρείες, κεραυνοβόλες, σηψαιμικές περιπτώσεις το αιμορραγικό αυτό εξάνθημα είναι πολύ εκτεταμένο και συνοδεύεται από βαρεία κυκλοφοριακή ανεπάρκεια και ενδοαγ-γειακή πήξη με επινεφριδική αιμορραγία (σύνδρομο Waterhouse-Friderichsen. Το σύνδρομο οφείλεται στην παραγωγή, στις λοιμώξεις με αρνητικούς κατά Gram κόκκους, ενδοτοξίνης που ενεργοποιεί τον μηχανισμό πήξης και παρεμποδίζει την δραστηριότητα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος. Η συνυπάρχουσα συστηματική αρτηριακή υπόταση που συνοδεύει την σηψαιμία προκαλεί την αμφοτερόπλευρη επινεφριδική αιμορραγία. Σπανίως, και καθώς φαίνεται μόνο σε περιπτώσεις όπου υπάρχει σπληνεκτομή ή βλάβη του σπληνός (π.χ. έμφρακτο), είναι δυνατόν το σύνδρομο να παρατηρηθεί και σε βακτηριαιμία από θετικούς κατά Gram κόκκους (π.χ. πνευμονιόκοκκους) που δεν παράγουν ενδοτοξίνη.
Κατά την έναρξη της νόσου στις μικροβιακές μηνιγγίτιδες δεν υπάρχει ένδειξη προσβολής του εγκεφαλικού παρεγχύματος. Φαίνεται όμως ότι κάποια προσβολή των φλοιωδών νευρώνων συμβαίνει εξ αρχής και είναι αυτή που προκαλεί τον λήθαργο καθώς και τους σπασμούς που επίσης παρατηρούνται συχνά. Τα εγκεφαλικά αυτά συμπτώματα δεν οφείλονται σε παρουσία μικροβίων στο εγκεφαλικό παρέγχυμα, που καθώς αναφέραμε και προηγουμένως παρουσιάζει μεγάλη ανθεκτικότητα ως προς τον εμβολιασμό του από μικροοργανισμούς, αλλά και δεν είναι βέβαιο ότι προκαλούνται μόνο από διάχυση τοξινών από την φλεγμονή των μηνίγγων. Ασφαλώς παίζουν ρόλο και κυκλοφοριακές διαταραχές λόγω φλεγμονώδους αγγειίτιδας και ελάττωσης της εγκεφαλικής αιματικής παροχής. Πολύ πρόσφατα οι Haring και συν. (1993) μελέτησαν 110 ασθενείς με διάφορες λοιμώξεις του ΚΝΣ με επανειλημμένη εξέταση με Doppler ενδοκρανιακών κλάδων και βρήκαν σημαντικές μεταβολές της ταχύτητας της ροής του αίματος στη μέση εγκεφαλική αρτηρία, με αύξηση της ταχύτητας ροής κατά την 3η και 4η μέρα της οξείας φάσης, αλλά μόνο στις μικροβιακές μηνιγγίτιδες και πιο συχνά (77%) στην πνευμονιοκοκκική. Την επιτάχυνση αυτή, λόγω της φλεγμονής και προφανώς της ελάττωσης των περιφερικών αντιστάσεων, συνόδευε υπερπυρεξία και ακολουθούσε ισχαιμία. Προηγουμένως είχαν αναφερθεί στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα διαταραχές της ροής του αίματος, αρτηρίτιδα και ελλειπής εγκεφαλική παροχή με έμφρακτο και οι αγγειογραφίες είχαν δείξει στένωση των ενδοκρανιακών αγγείων οφειλόμενη στην φλεγμονή ή και σε σπασμό. Στις διαταραχές αυτές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας πρέπει να οφείλονται και οι μερικές ή γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις, που μπορεί να εμφανισθούν κατά την οξεία φάση της πυώδους μηνιγγιτικής λοίμωξης, καθώς και το συνυπάρχον εγκεφαλικό οίδημα.
Η εξέταση του ΕΝΥ στις μικροβιακές μηνιγγίτιδες είναι απαραίτητη και με τα ευρήματα της θέτει την οριστική διάγνωση. Σήμερα γίνεται, εάν υπάρχει υποψία χωροκατακτητικής βλάβης (εστιακά νευρολογικά ευρήματα) ή ενδοκρανιακής υπέρτασης (οίδημα θηλών οπτικού νεύρου), μετά την πραγματοποίηση υπολογιστικής τομογραφίας του εγκεφάλου. Η μικροβιακή μηνιγγίτιδα είναι επείγουσα κατάσταση που απαιτεί άμεση αντιμικροβιακή θεραπεία. Δεν πρέπει να αναμένεται η απάντηση από την εξέταση του ΕΝΥ για ν' αρχίσει η θεραπεία με αντιβιοτικά. Όταν από τα συμπτώματα τεθεί η υποψία ότι πρόκεται για μικροβιακή μηνιγγίτιδα πρέπει αμέσως, αφού ληφθούν λευκά αίματος και δοθεί αιμοκαλλιέργεια και ακτινογραφία θώρακος, κρανίου και παραρρινίων, να εξετασθεί το ΕΝΥ, αλλά να μην αναμένονται το αποτέλεσμα της καλλιέργειας του για την επιλογή του αντιβιοτικού και την έναρξη της χημειοθεραπείας. Με χρώση κατά Gram είναι συνήθως δυνατός κάποιος προσανατολισμός ως προς το είδος των παθογόνων κόκκων, αλλά την απόφαση για την εμπειρική επιλογή του αντιβιοτικού θα επηρεάσει και η ηλικία του ασθενούς και τυχόν προηγούμενες παθολογικές καταστάσεις π.χ. πνευμονία. Είναι γνωστό ότι η σειρά συχνότητας της προσβολής από διαφόρους κόκκους κατά ηλικία είναι:

Από ηλικίας 3 μηνών ως 18 ετών:
α) αιμόφιλος ινφλουέντσας
β) Ναϊσσέρια μηνιγγιτιδική (μηνιγ-γιτιδόκοκκος) και
γ) στρεπτόκοκκος πνευμονίας (πνευμονιόκοκκος).
Από ηλικίας 18-60 ετών:
α) πενυμονιόκοκκος και
β) μηνιγγιτιδόκοκκος. Τελευταία στις ΗΠΑ και
γ) ο αιμόφιλος ινφλουέντσας και σε άτομα μεγαλύτερα της ηλικίας των 50 ετών.

Από ηλικίας άνω των 60 ετών:
1) πνευμονιόκοκκος,
2) μηνιγγιτιδόκοκκος,
3) Listeria Monocytogenes.

Στην μηνιγγίτιδα την αναπτυσσόμενη μετά από νευροχειρουργικές επεμβάσεις ή τραύματα κρανίου σύνηθες παθογόνο αίτιο είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος και ο σταφυλόκοκκος της επιδερμίδας. Στις μικροβιακές μηνιγγίτιδες το ΕΝΥ είναι θολερό και η πίεση του ηυξημένη. Επί χαμηλής πίεσης υπάρχει υπόνοια ότι δεν είναι καλή η επικοινωνία της βελόνης ή ότι υπάρχει Βloc στον νωτιαίο υπαραχνοειδή χώρο ή έχει δημιουργηθεί κλειστή υδροκεφαλία. Ευνόητος είναι ο κίνδυνος της ΟΠ σε τέτοια περίπτωση. Εάν δεν είναι δυνατόν να τον ελέγξουμε με επείγουσα εξέταση υπολογιστικής τομογραφίας εγκεφάλου, καλύτερα να μην εξετάσουμε το ΕΝΥ και να αρχίσουμε εμπειρικώς αντιβίοση έως ότου έχουμε την δυνατότητα να προβούμε σε υπολογιστική τομογραφία. Τα κύτταρα του ΕΝΥ είναι πολύ ηυξημένα στις μικροβιακές μηνιγγίτιδες (1.000-20.000/κ.κ.χ.) και είναι ως επί το πλείστον πολυμορφοπύρηνα με τάση παρουσίας λεμφοκυττάρων κατά την πορεία της νόσου. Σε περίπτωση πολύ μεγάλου αριθμού κυττάρων (άνω των 50.000/ κ.κ.χ.) υπάρχει πιθανότητα ύπαρξης εγκεφαλικού αποστήματος με διέξοδο του πύου προς τις κοιλίες του εγκεφάλου. Το λεύκωμα του ΕΝΥ είναι επίσης ηυξημένο συνήθως από 150-500 mg/dL. Το σάκχαρο είναι ελαττωμένο σε ποσοστό συχνά πολύ χαμηλότερο του 50% του σακχάρου του αίματος (του συγχρόνως εξεταζομένου και επί μη διαβητικών ατόμων). Η πτώση του σακχάρου, που είναι δυνατόν να φθάσει στο μηδέν, δεν είναι παθογνωμονική γιατί μπορεί να συμβεί και σε φυματιώδη ή εκ μυκήτων μηνιγγίτιδα καθώς και στην καρκινωμάτωση των μηνίγγων.
Τα λευκά του αίματος είναι ηυξημένα (ιός 40.000/κ.κ.χ.) με πολυμορφοπυρήνωση. Η καλλιέργεια στο αίμα είναι θετική σε 40-60% των περιπτώσεων στο δε ΕΝΥ σε 70-80%. Ωστόσο είναι δυνατόν η καλλιέργεια να είναι θετική στο αίμα χωρίς να ανευρεθεί ο μηνιγγιτιδόκοκκος στο ΕΝΥ, αλλά η χορήγηση αντιβίωσης μειώνει την πιθανότητα θετικής αιμοκαλλιέργειας στο 5%. Η καλλιέργεια του ΕΝΥ πρέπει να γίνει και για μυκοβακτηρίδια και μύκητες. Η ανεύρεση του μηνιγγιτιδόκοκκου με κατά Gram χρώση στο ίζημα του ΕΝΥ (κατά Gram αρνητικοί διπλόκοκκοι) που θα οδηγούσε και άμεσα στην ενδεικνυόμενη αντιμικροβιακή θεραπεία δεν είναι πάντοτε ευχερής. Με μέθοδο ανάστροφης ανοσοηλεκτροφόρησης και δοκιμασία συγκόλλησης ΙΑΤΕΧ, που εφαρμόζονται και στην αναζήτηση του αιμόφιλου ινφλουέντσας, μπορεί να ανιχνευθούν στο ΕΝΥ αντιγόνα εγκυστωμένων μικροοργανισμών. Τούτο είναι χρήσιμο ιδίως αν ο ασθενής έχει ήδη λάβει παρεντερικής αντιβιοτικά, οπότε και οι καλλιέργειες μπορεί να αποβούν αρνητικές. Τελευταίως οι Halolin NiI και συν. (1992) χρησιμοποίησαν σε τυφλή μελέτη αλυσσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης στο ΕΝΥ ασθενών με μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα για την ανίχνευση μηνιγγιτιδοκοκκικού DNA και αναφέρουν ευαισθησία της μεθόδου στη διάγνωση σε ποσοστό 91%. Η ευαισθησία αυτή δεν επηρεάζεται από προηγηθείσα αντιμικροβιακή θεραπεία και τούτο επιτρέπει την άμεση εμπειρική χορήγηση αντιβιοτικών ίσως και πρίν φθάσει ο ασθενής στο νοσοκομείο. Δεν θα πρέπει να παραληφθεί και η εξέταση του ΕΝΥ με χρώση κατά Ζiehl-Νielsen που μπορεί να είναι θετική σε φυματιώδη μηνιγγίτιδα.


Θεραπεία της Μικροβιακής Μηνιγγίτιδας


Η μικροβιακή μηνιγγίτιδα, αν δεν αντιμετωπισθεί άμεσα θεραπευτικώς, εξακολουθεί να συνοδεύεται από υψηλή θνησιμότητα στις περιπτώσεις και των τριών κυριωτέρων παθογόνων κόκκων: Μηνιγγιτιδόκοκκος 14, πνευμονιόκοκκος 28 και αιμόφιλος ινφλουέντσας 7% αντιστοίχως. Η πενικιλλίνη εξακολουθεί να έχει πρωταρχική θέση στη θεραπεία της μικροβιακής μηνιγγίτιδας. Καθώς είναι γνωστό είχε πρωτοχρησιμοποιηθεί στις αρχές της Ι0ετίας του 1940, αλλά η δράση της μελετήθηκε κυρίως από τους Rosenberg και Αrling (1944) σε άνδρες του Αμερικανικού Πολεμικού Ναυτικού, ηλικίας 18-29 ετών. Επρόκειτο για 71 περιπτώσεις εκ των οποίων οι 65 μηνιγγοκοκκικής μηνιγγίτιδας. Επήλθε ίαση σε 98,6%. Σήμερα στην μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα χορηγείται ακόμη πενικιλλίνη G, αλλά μόνον ενδοφλεβίως, σε δόσεις 24 εκατ. IU / ημ. διηρημένες ανά 4ωρα διαστήματα μέσα σε χλωριονατριούχο διάλυμα 200ml. Στα παιδιά η δόση είναι 70.000 IU/ 1kg4ωρο/ ημ. Σωστό είναι οι χορηγούμενες δόσεις της πενικιλλίνης να μην υπερβαίνουν τις φαρμακολογικώς απαιτούμενες, εφ' όσον η ανεξέλεγκτη αύξηση τους δεν επιφέρει καλύτερα αποτελέσματα, αλλά δεν στερείται και κάποιων τοξικών παρενεργειών". Σχεδόν ποτέ δεν γίνεται πια συνδυασμός με σουλφοναμίδες, δεδομένου ότι έχουν αναπτυχθεί ανθεκτικά προς αυτές στελέχη του μηνιγγιτιδόκοκκου. Αντί αυτών μπορεί να δοθεί σεφτραξιόνη και τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 10 μέρες μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων. Υπενθυμίζουμε ότι η μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα καταλείπει, όχι σπάνια, μόνιμη κώφωση και συχνά επιληψία, για την οποία η προφυλακτική χορήγηση αντιεπιληπτικών θα πρέπει να εφαρμόζεται. Αντί της πενικιλλίνης είναι δυνατό να χορηγηθεί αμπικιλλίνη 8-12g/ ημ. με σεφοταξίμη ή με χλωραμφαινικόλη σε δόσεις 2g/ 6ωρο ενδοφλεβίως.
Για την θεραπεία της μηνιγγίτιδας από πνευμονιόκοκκο χορηγούμε τις ίδιες δόσεις πενικιλλίνης G ή χλωραμφαινικόλης όπως και στην μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα και σε συνδυασμό και με σεφοταξίμη. Η διάρκεια όμως της θεραπείας εδώ είναι περί τις 20 μέρες μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων. Σε περίπτωση που πρέπει ν'αντιμετωπισθεί η παραγωγή β-λακταμασών (πενικιλλινασών) που διασπούν τον δακτύλιο της β-λακτάμης των πενικιλλινών και σταματούν την αντιμικροβιακή τους δράση, θα πρέπει, εφ'όσον πρόκειται για μηνιγγίτιδα από πνευμονιόκοκκο ή μηνιγγιτιδόκοκκο, να χορηγήσουμε αντιπενικιλλινασικά και συγχρόνως πενικιλλίνη G. Για τη θεραπεία της πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας επειδή στις ΗΠΑ άρχισαν να εμφανίζονται, σε παιδιά ιδίως, σχετικώς ανθεκτικά προς την πενικιλλίνη στελέχη, οι Konkol και McAllister (1992) συνιστούν σε τέτοιες περιπτώσεις και επί ΜΙC (ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης) > 0.1 μg/ ml να χορηγείται Vanomycin. Η αμπικιλλίνη,της ομάδας των ημισυνθετικών ευρέος φάσματος αμινοπενικιλλινών, δρα επί θετικών και αρνητικών κατά GRΑΜ κόκκων, αλλά αδρανοποιείται με μικρόβια που παράγουν β-λακταμάσες. Τούτο αποτελεί συνεχώς σοβαρότερο πρόβλημα στη θεραπεία της μηνιγγίτιδας από αιμόφιλο ινφλουέντσας (συχνής σε βρέφη και παιδιά 2-6 ετών), στην οποία η αμπικιλλίνη ήταν το αντιβιοτικό πρώτης επιλογής σε δόσεις 500mgΚg ενδοφλεβίως/6ωρο και επί 10-14 μέρες.
Σήμερα συνιστάται κυρίως χλωραμφαινικόλη ή συνδυασμός αμπικιλλίνης και χλωραμφαινικόλης και εν ανάγκη και κεφαλοσπορινών 3ης γενεάς (π.χ. σεφοταξίμης ή σεφτιζοξίμης ενδοφλεβίως) έως ότου αποδειχθεί ότι το στέλεχος δεν παράγει β-λακταμάση. Η χορήγηση χλωραμφαινικόλης στα πρόωρα νεογέννητα χρειάζεται προσοχή για τον κίνδυνο του "φαιού συνδρόμου" (σύνδρομο του φαιού βρέφους-Gray Baby Syndrome) χαρακτηριζόμενου από ωχρότητα, απάθεια, αδιαφορία και κυκλοφορική κατέρριψη και συχνά θάνατο. Οφείλεται στην ηπατική και νεφρική αδυναμία του νεογνού να μεταβολίσει και να αποβάλλει την χλωραμφαινικόλη. Φαίνεται ότι προλαμβάνεται με μείωση των δόσεων σε 25mg/ Κg/ ημ. Ανάλογο σύνδρομο από ηπατική βλάβη μετά λήψη χλωραμφαινικόλης μπορεί να παρουσιασθεί και στον ενήλικα.


Γενικά Μέτρα Θεραπείας της Οξείας Μικροβιακής Μηνιγγίτιδας

Για την αντιμεπώπιση της ενδοκρανιακής υπέρτασης και του εγκεφαλικού οιδήματος χορηγείται μαννιτόλη 1,5g/ Κg σε διάλυμα 20% ενδοφλεβίως σε 30 λεπτά καθώς και κορτικοστεροειδή (δεξαμε-θαζόνη 2mg/6ωρο ενδοφλεβίως) ιδίως σε ασθενείς που βρίσκονται σε κώμα. Σε περιπτώσεις υπερ-πυρεξίας συνιστώνται αντιπυρετικά και στην ανάγκη υποθερμία χωρίς ή με φαινοθειαζίνες. Για το ενδεχόμενο της εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων μετά την αποθεραπεία πρέπει να χορηγηθούν προληπτικώς και αντιεπιληπτικά. Επιληπτικές κρίσεις μπορεί να παρουσιασθούν επί οξείας μικροβιακής μηνιγγίτιδας και μεταξύ των πρώτων συμπτωμάτων της νόσου. Η αντιμετώπιση το)ν σπασμών κατά την οξεία φάση της νόσου μπορεί να γίνει με ενδοφλέβιο έγχυση διαζεπάμης 5-10 ΓΠ§ ενδοφλεβίως εντός 5 λεπτών ή υδαντοΊνης 750-1000 mg ενδοφλεβίως εντός 20 λεπτών. Και φαινοβαρβιτάλης 120-240 mg μπορούν να ενεθούν ενδοφλεβίως βραδέως (σε 10 λεπτά), αλλά να λαμιβάνεται πρόνοια για την αποφυγή καταστολής της αναπνοής και της ΑΠ. θα συνιστούσαμε και την μιδαζολάμη που, ενιέμενη ενδομυϊκά, δεν διαταράσσει την ΑΠ και την αναπνοή και δρα μέσα σε 15 λεπτά για την καταστολή των σπασμών κάθε αιτιολογίας. Λεν θα πρέπει βέβαια να παραλείπεται και η συμπτωματική αγωγή με παρακολούθηση προσλαμβανόμενων υγρών, ηλεκτρολυτών και θερμίδων. Επί σηψαιμικής εικόνας και ιδιαίτερα επί συνδρόμου Waterhouse-Friderichesen χορηγείται ηπαρίνη (5-100 IU/ Κg) κάθε 4-6 ώρες.


Προφύλαξη


Στην μηνιγγοκοκκική μηνιγγίτιδα συνιστάται προφυλακτική λήψη ριφαμπικίνης 10mg/ Κg/ 12ωρο (συνολική λήψη 4 δόσεων), σε άτομα που έχουν έλθει σε στενή επαφή με τον ασθενή. Κατά μερικούς μετά την αποθεραπεία, ο ασθενής, ο οποίος μετατρέπεται σε φορέα, πρέπει να λάβει επί μερικές μέρες ριφαμπικίνη. Ο αιμόφιλος ινφλουέντσας μόνο πρόσφατα αναγνωρίστηκε ότι μπορεί να μεταδοθεί και αυτός από τα σταγονίδια του σιέλου. Και εδώ συνιστάται χορήγηση ριφαμπικίνης προφυλακτικούς. Η ενεργητική ανοσοποίηση με εμβόλια κατά της μηνιγγοκοκκικής μηνιγγίτιδας έχει αρχίσει από την 10 ετία του 1970 και χρησιμοποιείται επιτυχώς σε επιδημίες και στους στρατευμένους. Εκεί όμως που η πρόληψη με εμβόλια φαίνεται ότι είναι διαδεδομένη και επιτυχής, στα παιδιά κυρίως, είναι στη μηνιγγίτιδα από αιμόφιλο ινφλουέντσας τύπου β. Η στροφή προς την προσπάθεια παραγωγής του εμβολίου αυτού έγινε λόγω της εμφάνισης στελεχών του αιμοφίλου, ανθεκτικών προς την αμπικιλλίνη. Με τα συνδεδεμένα εμβόλια υπολογίστηκε ότι το 1991 με τον εμβολιασμό αποφεύχθηκαν 10.000-16.000 περιπτώσεις νόσου από αιμόφιλο στις ΗΠΑ η δε συχνότητα της μηνιγγίτιδας κατήλθε επίσης κατά πολύ. Σε σπληνεκτομηθέντα άτομα, για την πρόληψη πνευμονιοκοκκικής σηψαιμίας (και επακόλουθης μηνιγγίτιδας), συνιστάται εμβόλιο από 23 στελέχη πνευμονιοκόκκου ένα μήνα μετά την σπληνεκτομή και πενικιλλίνη G 1,5 εκατ. IU/ 12ωρο επί δύο χρόνια.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου