Πέμπτη, 23 Φεβρουαρίου 2012

Εμβολιασμός έναντι του HPV σε άνδρες: Έχει αξία;


Η HPV λοίμωξη αποτελεί μείζον αίτιο νοσηρότητας και στα δύο φύλα. Το εμβόλιο έναντι του HPV (τόσο το δισθενές όσο και το τετρασθενές) έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό σε κορίτσια και γυναίκες, συμπεριλαμβανομένων εκείνων εκτός των αρχικών ηλικιακών ενδείξεων και εκείνων με προηγούμενη σεξουαλική δραστηριότητα. Γνωρίζουμε πολύ λιγότερα για την αποτελεσματικότητα του εμβολίου σε αγόρια και άνδρες, όσον αφορά στις συνδεόμενες με τον HPV νόσους. Πραγματοποιήθηκε μια τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με placebo μελέτη φάσης ΙΙΙ, προκειμένου να εξετάσει αυτό το ζήτημα σε υγιή αγόρια και άνδρες ηλικίας 16 έως 26 ετών. Οι συγγραφείς επέλεξαν 4.065 άτομα από 18 χώρες και τα τυχαιοποίησαν 1:1 είτε σε τετρασθενές εμβόλιο (ορότυποι HPV 6, 11, 16, 18) είτε σε placebo. Το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν η επίπτωση των βλαβών στα γεννητικά όργανα, συνδεόμενων με τα στελέχη HPV-6, 11, 16 ή 18, σε σύγκριση με το placebo. Η ανάλυση συμπεριέλαβε τους πληθυσμούς πρόθεσης για θεραπεία (ITT, έλαβαν τουλάχιστον 1 δόση) και σύμφωνα με το πρωτόκολλο (PPT, έλαβαν και τις 3 δόσεις). Στον πληθυσμό ITT, η συνολική αποτελεσματικότητα του εμβολίου (σε σχέση με το placebo) για την εμφάνιση εξωτερικών βλαβών στα γεννητικά όργανα (οποιουδήποτε τύπου του HPV) ήταν 60%, ενώ για τις εξωτερικές βλάβες στα γεννητικά όργανα, που σχετίζονταν με τα HPV-6, 11, 16 ή 18, η αποτελεσματικότητα ήταν 66%. Στον πληθυσμό PPT, η αποτελεσματικότητα έναντι βλαβών, σε σχέση με τους τετρασθενείς τύπους του εμβολίου, ήταν 90%. Η αποτελεσματικότητα έναντι της επίμονης HPV λοίμωξης ήταν 48% και 86% στους πληθυσμούς ITT και PPT, αντίστοιχα. Παρομοίως, η πρόληψη από την HPV λοίμωξη σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή κατά την περίοδο παρακολούθησης (έως 36 μήνες) ήταν 27% και 45% στους δύο πληθυσμούς αντίστοιχα. Ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρθηκαν σε 69% των ασθενών που έλαβαν το εμβόλιο και σε 64% εκείνων που έλαβαν placebo. Η εμφάνιση πυρετού ήταν σπάνια και δεν είχε σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων. Ο πόνος στο σημείο της ένεσης ήταν σημαντικά υψηλότερος στην ομάδα του εμβολίου (57% έναντι 51%, Ρ<0,001). Οι συγγραφείς κατέληξαν στο ότι το τετρασθενές εμβόλιο κατά του HPV προλαμβάνει τη λοίμωξη από τα στελέχη HPV-6, 11, 16 και 18 και την ανάπτυξη σχετιζόμενων εξωτερικών βλαβών στα γεννητικά όργανα στα αγόρια και τους άνδρες ηλικίας 16 έως 26 ετών.
Σχόλιο
Η συσχέτιση της HPV λοίμωξης με την παθολογία των γεννητικών οργάνων και του πρωκτού είναι καλά τεκμηριωμένη και συμβάλλει κατά 99% στα περιστατικά του καρκίνου του τραχήλου και στην πλειονότητα των καρκίνων της πυέλου, του πρωκτού και του στόματος και φάρυγγα. Ωστόσο, οι μη διηθητικές παθολογικές καταστάσεις, όπως τα οξυτενή κονδυλώματα και οι δυσπλασίες, αποτελούν σημαντική πηγή νοσηρότητας σε πολύ μεγαλύτερο αριθμό ανδρών και γυναικών. Η αξία του εμβολιασμού έναντι του HPV έχει αποδειχθεί στα κορίτσια και στις γυναίκες, ιδίως όταν πραγματοποιείται πριν από την έναρξη των σεξουαλικών επαφών. Ωστόσο, γνωρίζουμε πολύ λιγότερα για την αποτελεσματικότητά του σε αγόρια και άνδρες, αν και παγκοσμίως, έχουν ήδη εφαρμοστεί προγράμματα εμβολιασμού και στα δύο φύλα.
Η τρέχουσα μελέτη, με σχεδιασμό πολύ παρόμοιο με εκείνο αρκετών προοπτικών μελετών αποτελεσματικότητας του δισθενούς και του τετρασθενούς εμβολίου σε κορίτσια και γυναίκες, αποδεικνύει σημαντική αποτελεσματικότητα έναντι των σχετιζόμενων με τον HPV λοιμώξεων και βλαβών των γεννητικών οργάνων και του πρωκτού. Αξίζει να σημειωθεί, ότι ο πληθυσμός στρωματοποιήθηκε, τόσο για ετεροφυλόφιλους άνδρες, όσο και για άνδρες που είχαν σεξουαλικές επαφές με ανδρικούς πληθυσμούς. Το κύριο καταληκτικό σημείο αποτελεσματικότητας δεν διέφερε σε αυτές τις υποομάδες. Επίσης, παρομοίως με τη μελέτη στον γυναικείο πληθυσμό, σημαντικός αριθμός των συμμετεχόντων δεν ολοκλήρωσε το συνταγογραφημένο πρόγραμμα εμβολιασμού, αν και το ποσοστό ολοκλήρωσης σε αυτή τη μελέτη ήταν υψηλότερο από αυτό των μελετών FUTURE (γυναικείος πληθυσμός 16-26 ετών, τετρασθενές εμβόλιο), 69% έναντι 54%. Αν και σε αυτές τις μελέτες και τα δύο φύλα αξιολογήθηκαν σύμφωνα με τις αρχές της ITT, συμπεριλαμβανομένης μιας υποομάδας ασθενών «σε πραγματικές συνθήκες» (ασθενείς με επικρατούσα λοίμωξη), οι περιορισμοί στην ηλικία (16-23 ετών για τους ετεροφυλόφιλους άνδρες, 16-26 ετών για άνδρες που είχαν σεξουαλικές επαφές με άνδρες και 16-26 ετών για τις μελέτες σε γυναικείο πληθυσμό), ο αριθμός σεξουαλικών συντρόφων (στην τρέχουσα μελέτη, όχι άνω των 5, στις μελέτες σε γυναικείο πληθυσμό, 0 έως 4) και οι γονότυποι του HPV που μελετήθηκαν (14 από τους 40 που είναι γνωστό ότι προσβάλλουν τα γεννητικά όργανα και τον πρωκτό), περιορίζουν την εξαγωγή συμπεράσματος.
Αξιοσημείωτες ήταν οι παράμετροι αποτελεσματικότητας, που διέφεραν μεταξύ των μελετών σε άνδρες και σε γυναίκες, δηλαδή ο αριθμός περιστατικών ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας. Το κύριο επεισόδιο στην τρέχουσα μελέτη ήταν οι σχετιζόμενες με τον HPV βλάβες των γεννητικών οργάνων και του πρωκτού, οι οποίες ήταν σχεδόν στο σύνολό τους κονδυλώματα. Καθώς η μελέτη είχε ως οδηγό τα επεισόδια, η ανάλυση αποτελεσματικότητας πραγματοποιήθηκε μόλις διαγνώστηκε ο ελάχιστος αριθμός περιστατικών. Οι επιπτώσεις της ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας στα αγόρια και τους άνδρες είναι άγνωστες. Αν και η συνολική αποτελεσματικότητα του εμβολίου είναι αριθμητικά χαμηλότερη σε αυτόν τον πληθυσμό, συγκριτικά με τις μελέτες εμβολιασμού στις γυναίκες, τα διαστήματα βεβαιότητας αλληλεπικαλύπτονται, υποδηλώνοντας ότι το εμβόλιο έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα και στα δύο φύλα. Παρ’ όλα αυτά, η ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία φαίνεται να αποτελεί υποχρεωτικό πρόδρομο γεγονός για την ανάπτυξη καρκίνου στο γεννητικό σύστημα. Ο αντίκτυπος του εμβολιασμού του ανδρικού πληθυσμού σε αυτό το καταληκτικό σημείο είναι άγνωστος και, κατά συνέπεια, ίσως δεν είναι οικονομικά αποτελεσματικός, για τη μείωση των σχετιζόμενων με τον HPV καρκίνων των γεννητικών οργάνων και του πρωκτού.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου