Τετάρτη, 15 Σεπτεμβρίου 2010

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΚΗΣ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑΣ

Acute Treatment of Migraine Headaches

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η ιδανική θεραπεία οξείας φάσης της ημικρανίας απαιτεί την πρόληψη της κεφαλαλγίας, ως κορυφαία προτεραιότητα. Η αναγνώριση της ποικιλίας των εκδηλώσεων της ημικρανίας, η συχνότητα των συνολικών κρίσεων κεφαλαλγίας και ο αριθμός των ημερών με ανικανότητα λόγω κεφαλαλγίας έχουν κρίσιμη σημασία. Η επιτυχής αντιμετώπιση απαιτεί μια εξαιρετική επικοινωνία μεταξύ ασθενούς και γιατρού, που θα ενισχύει την ασφάλεια και την αμοιβαία εμπιστοσύνη, με βάση τις ανάγκες του ασθενούς, καθώς και τις προτιμήσεις του. Η ιδανική αντιμετώπιση της οξείας ημικρανίας σχεδόν πάντα απαιτεί τη φαρμακολογική θεραπεία, για μια ταχεία υποχώρηση. Οι εξειδικευμένες ως προς την ημικρανία τριπτάνες, η διυδροεργοταμίνη και αρκετά αντιφλεγμονώδη φάρμακα διαθέτουν ουσιώδη κλινική δραστικότητα, με βάση την εμπειρία, ενώ ορισμένα μη ειδικά φάρμακα, ιδίως η βουταλβιτάλη και τα οπιοειδή, συνεισφέρουν στην κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων και πρέπει να αποφεύγονται. Οι κλινικοί θα πρέπει να εφαρμόζουν μια βασισμένη στα στοιχεία και εξειδικευμένη ως προς την ημικρανία θεραπεία, δίνοντας έμφαση στον επιτακτικό στόχο της πρώιμης παρέμβασης στα πλαίσια της θεραπείας οξείας φάσης, αλλά χωρίς αυτό να γίνεται συχνά, ενώ το φάρμακο, όπως και η μορφή και η δόση του, θα πρέπει να είναι κατάλληλα. Η θεραπεία αυτή χρειάζεται να παρέχει αποτελεσματικά ως προς το κόστος αποτελέσματα, που έχουν νόημα για τον ασθενή, ενώ θα ελαχιστοποιούν την ανάγκη λήψης πρόσθετων φαρμάκων. Η αξιολόγηση των τρεχόντων θεραπειών για την ημικρανία ελέγχει την απαλλαγή από το άλγος στις 2 ώρες, με επάνοδο στη φυσιολογική λειτουργικότητα, την άνεση με τη θεραπεία και τη συνέπεια στην εμφάνιση της θεραπευτικής απάντησης. Για ιδανική έκβαση, θα πρέπει ο ασθενής να είναι πλήρως ενημερωμένος, να χρησιμοποιούνται οι επίσημες συστάσεις, να γίνεται στρωματοποίηση των ασθενών και οι συνδυασμοί με άλλα φάρμακα θα πρέπει να είναι αιτιολογημένοι, στα πλαίσια ενός «αγώνα δρόμου» εναντίον της εμφάνισης κεντρικής ευαισθητοποίησης.
ΛΕΞΕΙΣ – ΚΛΕΙΔΙΑ: εξειδικευμένη ως προς την ημικρανία (αγωγή), πρώιμη παρέμβαση, κεντρική ευαισθητοποίηση, αξιολόγηση τρέχουσας θεραπείας για την ημικρανία
[Migraine-specific, early intervention, central sensitization, migraine-ACT]
Οι περισσότεροι γιατροί έχουν επιλέξει κάποια συμπτωματική θεραπεία για τον πάσχοντα που αντιμετωπίζουν με κεφαλαλγία. Σημαίνει αυτό ότι κατανοούν την εμπειρία του ασθενούς τους; Η Elaine Scary γράφει στο The Body in Pain: The Making and Unmaking of the World, ότι για το άτομο που πονά, η εμπειρία αυτή είναι άμεση και συγκλονιστική. Ο πόνος είναι επίσης συχνά πλήρως κυρίαρχος, αλλά παράλληλα και αποκλειστικά ιδιωτικός. Η γλώσσα που διαθέτουμε για την περιγραφή του πόνου δεν αποδίδει το βίωμά του. Για τον πόνο του άλλου, η περιγραφή φαίνεται απόμακρη, ως αυτός να λαμβάνει χώρα σε μεγάλη απόσταση, ενδεχομένως και σε ένα άλλο σύμπαν. Η θεμελιωδώς ιδιωτική φύση του βιώματος καθιστά λοιπόν δύσκολη τη σύλληψή του. 1 Οι γιατροί θα πρέπει επίσης να συλλάβουν ότι η κεφαλαλγία δεν αποτελεί απλώς «ένα πόνο στο κεφάλι». Η κεφαλαλγία είναι μια χρόνια κατάσταση που προσβάλει τη βιολογία όλου του σώματος, επηρεάζει τις συμπεριφορές και τα συναισθήματα, καθώς και την κοινωνική δραστηριότητα. Η κεφαλαλγία είναι μια χρόνια διαταραχή που αφορά «το όλο άτομο». Η ημικρανία συνοδεύεται από σημαντικό κίνδυνο προοδευτικής επιδείνωσής της, αναφορικά με τη συχνότητά της και την ανικανότητα που προκαλεί.
Μπορούμε εύκολα να αξιολογήσουμε τις μεταβολές στην θεραπεία οξείας φάσης της ημικρανίας, στην πάροδο του χρόνου. Αρκετά χρόνια πριν, οι γιατροί χρησιμοποιούσαν τη βουταλβιτάλη, τα οπιοειδή και τα παράγωγα της ερυσιβώδους όλυρας, για τις πιο δύσκολες περιπτώσεις. Στη δεκαετία του 1990, η θεραπεία στράφηκε προς τις τριπτάνες, αλλά η θεραπεία συχνά ξεκινούσε σε επίπεδα μέτριας έως σοβαρής έντασης του άλγους, εν μέρει λόγω των επίσημων συνταγογραφικών οδηγιών που αφορούσαν τις τριπτάνες αλλά και λόγω αυθαίρετων ερευνητικών προτύπων. Σήμερα, σημαντικό κομμάτι της έρευνας υποστηρίζει την εμπειρία των γιατρών, ότι ιδανική είναι η θεραπεία στα επίπεδα του ελαφρού άλγους εφ’ όσον βέβαια είναι εφικτή. Η «κλινική επιταγή» προς τον γιατρό της θεραπείας οξείας φάσης, δηλαδή «η επάνοδος στο φυσιολογικό που εμφανίζεται τυπικά εντός δύο έως το πολύ τεσσάρων ωρών στο 75% και άνω των πονοκεφάλων του ασθενούς», είναι επομένως κάτι που μπορεί να επιτευχθεί. Παρά τη δυνατότητά μας για βελτίωση της οξείας συμπτωματικής θεραπείας, την οποία έχουμε αποκτήσει, εξακολουθεί να αναγνωρίζεται ότι η ημικρανία παραμένει χρόνια και πιθανώς επιδεινούμενη στην πάροδο του χρόνου. Σημαντική προσοχή θα πρέπει να δίδεται στην πρόληψη της επιδείνωσης. Η ιδέα αυτή ενσωματώνει τόσο την ιδανική θεραπεία οξείας φάσης όσο και την προφυλακτική θεραπεία (που συζητείται σε άλλο σημείο αυτού του τεύχους). Αυτή η έλλειψη έμφασης στην πρόληψη, ήταν ενδεχομένως ένας λόγος για τον οποίο, σύμφωνα με τα δεδομένα, μόνο το 29% των πασχόντων από ημικρανία στις ΗΠΑ δήλωναν ότι ήταν «πολύ ικανοποιημένοι» από τη συνήθη θεραπεία τους κατά την οξεία φάση. 2 Η ικανοποίηση αυτή μπορεί να βελτιωθεί με την απομάκρυνση σημαντικών πρόσθετων φραγμών. Σε αυτούς περιλαμβάνεται η ακρίβεια της διάγνωσης της ημικρανίας έγκαιρα για τους νέους ασθενείς, η επικοινωνία που γεννά μια θεραπευτική σχέση η οποία ενισχύει την ασφάλεια και τις αντίστοιχες στάσεις και τις συμπεριφορές του ασθενούς, η εφαρμογή των γνώσεων σχετικά με τις τρέχουσες στρατηγικές ώστε να βελτιστοποιούνται οι θεραπευτικές εκβάσεις και το να τίθενται επιτεύξιμοι στόχοι, ώστε να αποφεύγονται οι μη ρεαλιστικές προσδοκίες. 3 Η αξιολόγηση της κεφαλαλγίας επιτυγχάνει υψηλότερη ικανοποίηση του ασθενούς όταν χρησιμοποιεί αυτές τις αρχές, μαζί με μια συστηματική προσέγγιση ώστε να επιτευχθούν «αμοιβαία συναινετικές» διαγνώσεις και θεραπείες.
Η «ΑΜΟΙΒΑΙΑ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗ» ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ
Η ακριβής διάγνωση μπορεί να διευκολυνθεί, όταν για την κεφαλαλγία χρησιμοποιηθεί η Διεθνής Ταξινόμηση Των Διαταραχών Κεφαλαλγίας, δεύτερη έκδοση [International Classification of Headache Disorders, 2nd edition: ICHD -2]. 4 Κατά τη διάγνωση, θα πρέπει να αξιολογηθεί ως πρακτική ρουτίνας η διαγνωστική συμφωνία με τον ασθενή και την οικογένειά του, όταν είναι απαραίτητο. Εάν κάποιο από τα μέρη παραμένει σιωπηλό ή εκφράζει έκδηλα τη διαφωνία του σχετικά με τη διάγνωση ή με τη θεραπεία, τότε δεν είναι πιθανό να επέλθει μια υψηλά ικανοποιητική έκβαση. Η διαφωνία συνηθέστερα οφείλεται στα συνοδά συμπτώματα της ημικρανίας, τα οποία δεν σκιαγραφούνται στα πλαίσια των επίσημων κριτηρίων της ICHD – 2. Τόσο ο πάσχων όσο και ο γιατρός του μπορεί να μην δώσουν σημασία στα συνοδά συμπτώματα ή να τεθεί λανθασμένη διάγνωση στην ημικρανιακή κεφαλαλγία, ως «προερχόμενη από τους παραρρίνιους κόλπους», «προερχόμενη από το άγχος» κ.λ.π. 5 Η Αμερικανική Μελέτη Ημικρανίας ΙΙ [American Migraine Study II] προσδιορίζει ότι κάθε πάσχων από ημικρανία εμφανίζει κατά μέσο όρο 3 έως 4 τύπους κεφαλαλγίας. 6 Η «μελέτη του φάσματος» [Spectrum Study] υποστηρίζει περαιτέρω την πολλαπλότητα της κεφαλαλγίας στους πάσχοντες από ημικρανία, τονίζοντας ότι πρόκειται για ημικρανία σε όλες τις περιπτώσεις, βάσει συγκεκριμένου μηχανισμού. 7 Οι γιατροί αναφέρουν με σοφία ότι ακόμη και στον ίδιο πάσχοντα, οι ημικρανιακές κεφαλαλγίες σπάνια είναι ταυτόσημες μεταξύ τους, αλλά σε κάποιο βαθμό διαφέρουν από κρίση σε κρίση. Η συζήτηση αξιολογεί την έκταση στην οποία ο νευρολόγος και ο πάσχων από ημικρανία μπορεί να ταξινομούν διαφορετικές ημικρανιακές κεφαλαλγίες ως «ημικρανία» και ως «μη ημικρανία». Είναι κρίσιμης σημασίας για το νευρολόγο να μην ταξινομήσει αυτό το πλούσιο μείγμα τύπων ημικρανιακής κεφαλαλγίας «ως μικτή κεφαλαλγία», λόγω της τάσης που αυτό συνεπάγεται, στο να συνταγογραφηθούν μη ειδικά φάρμακα ή κάποια θεραπεία συνδυασμού. Η ιδανική περίθαλψη κατά την οξεία φάση απαιτεί όλους όσους συμμετέχουν σε αυτήν να αναγνωρίσουν αυτό το «ευρέος φάσματος» χαρακτηριστικό της ημικρανίας, τη συχνότητα όλων των κεφαλαλγιών, τον αντίκτυπό τους στη λειτουργικότητα του ασθενούς και τελικά, να φτάσουν σε συμφωνία ως προς τη διάγνωση και τη θεραπεία του συνολικού ημικρανιακού βιώματος.
ΠΟΣΟΤΙΚΟΠΟΙΩΝΤΑΣ ΤΟ ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
Το συνολικό ημικρανιακό βίωμα δεν είναι πλήρως κατανοητό μέσω μιας μεμονωμένης ερώτησης ή μέτρησης. Οι συμπληρωματικές μέθοδοι θα επιτύχουν μια πιο πλήρη εικόνα. Προκειμένου να χρησιμοποιηθεί καλύτερα ο χρόνος κατά τη διάρκεια της επίσκεψης στο ιατρείο, το πρόσωπο που υποδέχεται τους ασθενείς μπορεί να προσδιορίζει αρχικά τον ασθενή με κεφαλαλγία και να του προσφέρει υλικό αξιολόγησης, το οποίο μπορεί να συμπληρώνεται εντός της αίθουσας αναμονής ή να αποστέλλεται με ταχυδρομείο. Σε αυτό το υλικό μπορεί να συμπεριλαμβάνεται μια γενική φόρμα υγείας, η Βαθμολογία Αξιολόγησης Της Ανικανότητας Στην Ημικρανία [migraine disability assessment score: MIDAS], η «δοκιμασία του αντίκτυπου της κεφαλαλγίας» [headache impact test: HIT-6] το ερωτηματολόγιο PHQ – 9 (κλίμακα κατάθλιψης 9 ζητημάτων από το ερωτηματολόγιο υγείας των ασθενών [Patient Health Questionnaire]) και η «αξιολόγηση της τρέχουσας θεραπείας στην ημικρανία» [Migraine Assessment of Current Therapy (Migraine – ACT)]. Θα πρέπει κανείς να λογαριάσει τη σύνταξη ενός κειμένου το πολύ 150 λέξεων, από τους ασθενείς, σχετικά με τους φόβους τους και τις αιτίες ή τις ανάγκες που έχουν να κάνουν με την επίσκεψή τους στο γιατρό. Σύμφωνα με την εμπειρία μου, το ερωτηματολόγιο MIDΑS παρέχει πληροφορίες σχετικά με τις αποφάσεις ως προς την ανάγκη χορήγησης προφυλακτικής θεραπείας, εφόσον υπάρχει μέτρια ή μεγαλύτερη ανικανότητα, καθώς και περιορισμοί για τη χρήση θεραπείας οξείας φάσης. 8 Το ΗΙΤ – 6 παρέχει μια εικόνα του τελευταίου μήνα και της ικανοποίησης από την θεραπεία οξείας φάσης. 9 Το PHQ – 9 φωτογραφίζει τη συνοσηρότητα, δηλαδή την παρουσία και το βαθμό κατάθλιψης και / ή άγχους. 10 Το Migraine – ACT συζητείται στην ενότητα των αρχών της θεραπείας οξείας φάσης. Χρησιμοποιείστε ερωτήσεις ανοικτού τύπου, χρησιμοποιώντας μια τεχνική ερώτησης – επιβεβαίωσης – επανερώτησης [ask– tell–ask–technique] ώστε να κατανοήσετε καλύτερα το συνολικό βίωμα της ημικρανίας. 11, 12 Κατά τα άλλα, τα παραπάνω εργαλεία μετρήσεων, όπως και οι άμεσες επικεντρωμένες ερωτήσεις, μπορούν να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικά, ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο χρόνος που απαιτείται για τη διάγνωση και να βελτιστοποιηθούν οι θεραπείες. Η ερώτηση Α του MIDAS ζητά να καταγραφεί ο αριθμός ημερών με κεφαλαλγία κατά τους τελευταίους 3 μήνες.
Η ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟ ΤΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ
Οι νευρολόγοι χρειάζεται να θέσουν τα θεμέλια για τη στρωματοποιημένη θεραπεία οξείας φάσης, και ιδίως για την ικανότητα χρήσης πρώιμης παρέμβασης σε κάθε ασθενή με κεφαλαλγία. Όλοι όσοι εμπλέκονται στην αντιμετώπιση χρειάζεται να γνωρίζουν: (1) πόσες ημέρες ανά μήνα υπάρχουν με κεφαλαλγία, μέτριας έντασης ή άλλης, (2) πόσες ημέρες ανά μήνα, κατά μέσο όρο, η κεφαλαλγία είναι μέτρια ή σοβαρή (οι ημέρες με κεφαλαλγία χαρακτηρίζονται από διαταραχή των επαγγελματικών, οικογενειακών ή κοινωνικών δραστηριοτήτων, (3) πόσες ημέρες ανά μήνα αντιμετωπίζονται με θεραπεία οξείας φάσης και (4) ποια είναι η πλέον χρησιμοποιούμενη αγωγή και πόσο συχνά αυτή χρησιμοποιείται. 13 – 15 Οι απαντήσεις προσδιορίζουν την πιθανότητα επιτυχίας, τη θεραπεία που είναι πιο πιθανό ότι θα συνταγογραφηθεί και την ικανότητα βελτιστοποίησης της θεραπείας. Ο προσδιορισμός αυτών των παραγόντων δίνει ένα χαμηλό (0 – 4 ημέρες), ενδιάμεσο (5 – 9 ημέρες) ή κρίσιμο (10 – 14 ημέρες) κίνδυνο της προοδευτικής εξέλιξης σε χρόνια ημικρανία ή της παρουσίας χρόνιας ημικρανίας επί του παρόντος. 16 Σε άτομα με 0 – 4 ημέρες κεφαλαλγίας και χρήσης φαρμάκων ανά μήνα (χαμηλός κίνδυνος), η βέλτιστη προληπτική παρέμβαση γίνεται επιλεκτικά. Σχεδόν οποιαδήποτε θεραπεία οξείας φάσης είναι αποδεκτή, με τις αποφάσεις για κάποια μεταβολή να επαφίεται στην κλινική αρχή, «επανέρχεστε στο φυσιολογικό τυπικά εντός 2 ή το πολύ 4 ωρών στο 75% ή περισσότερο των πονοκεφάλων σας;». Ένα εντελώς διαφορετικό παράδειγμα θεραπείας οξείας φάσης εμφανίζεται στο άτομο με κρίσιμο κίνδυνο επιδείνωσης. Σε αυτή την ομάδα, καθώς και σε αυτούς που εμφανίζουν χρόνια ημικρανία, υπάρχει υψηλή πιθανότητα για κατάχρηση της θεραπείας οξείας φάσης και για αποτυχία να εκπληρωθεί η αρχή της κλινικής θεραπείας. Η πρόληψη θα πρέπει να διενεργηθεί με ιδανικό τρόπο, καθώς σχεδόν οποιαδήποτε θεραπεία οξείας φάσης επιλεγεί, θα αποτύχει να είναι με συνέπεια αποτελεσματική. Εν όψει του κινδύνου επιδείνωσης προς υψηλότερη συχνότητα κεφαλαλγίας απαιτείται η στρωματοποίηση των πιο προβληματικών εικόνων ημικρανίας και η ιδανική επιλογή για την προφυλακτική θεραπεία, τη μη ειδική και την εξειδικευμένη θεραπεία οξείας φάσης ή τους συνδυασμούς αυτών, ώστε να υπάρχει η μέγιστη πιθανότητα επιτυχίας.
ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΗΣ ΑΡΜΟΖΟΥΣΑΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΣΗΣ: ΜΗ ΕΙΔΙΚΗ Η ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ;
Ο κύριος στόχος της θεραπείας οξείας φάσης της ημικρανίας είναι να ελαχιστοποιηθεί η λειτουργική ανικανότητα, καθώς και η επίπτωση των ημικρανιακών συμπτωμάτων, χωρίς σημαντικό κίνδυνο επιδείνωσης προς πιο συχνές κεφαλαλγίες. Η επιλογή που θα γίνει θα πρέπει να ταιριάξει το φάρμακο που θα χρειαστεί με την ένταση της συνεχιζόμενης κρίσης, συγκριτικά με τις προγενέστερες. Το φάρμακο θα πρέπει να παρέχει αποτελεσματική ως προς το κόστος ανακούφιση από το άλγος, με μείωση της χρήσης φαρμάκων σωτηρίας [rescue drugs]. 17 Η θεραπεία οξείας φάσης της ημικρανίας χρησιμοποιεί σκευάσματα μη ειδικού και εξειδικευμένου ως προς την ημικρανία τύπου. Εάν μια κρίση είναι ελαφρά και είναι γνωστό ότι ποτέ δεν επιδεινώνεται, τότε πιθανώς να έχει ιδανική δράση μια μη ειδική θεραπεία, ιδιαίτερα τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAID), μόνα ή σε συνδυασμό. Παραδείγματα περιλαμβάνουν τη ναπροξένη συν καφεΐνη και την ινδομεθακίνη συν καφεΐνη συν προχλωρπεραζίνη. Οι μη ειδικές επιλογές πιθανότατα θα είναι γενικά μη δραστικές, σε οποιαδήποτε άλλη περίπτωση. Τόσο οι άντρες όσο και οι γυναίκες που χρησιμοποιούν βαρβιτουρικά ή οπιοειδή βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης χρόνιας ημικρανίας. 17 Η κρίσιμη δόση έκθεσης στα οπιοειδή είναι περίπου οι 8 ημέρες ανά μήνα, ενώ η επίδραση είναι πιο εκσεσημασμένη στους άντρες (με λόγο πιθανοτήτων 2,76 και διάστημα εμπιστοσύνης επιπέδου 95% 1,20 έως 6,38). Η κρίσιμη δόση έκθεσης στα βαρβιτουρικά είναι περίπου οι 5 ημέρες ανά μήνα και η επίδραση είναι πιο εκσεσημασμένη στις γυναίκες (λόγος πιθανοτήτων 1,97 με διάστημα εμπιστοσύνης επιπέδου 95% 1,21 έως 3,23). Συνολικά, τα βαρβιτουρικά πιθανώς ενέχουν περισσότερους κινδύνους από τα οπιοειδή. 18, 19 Η χρήση των NSAID μειώνει τον κίνδυνο επιδείνωσης στους ασθενείς με χαμηλό έως μέτριο κίνδυνο επιδείνωσης (<10 ημέρες κεφαλαλγίας ανά μήνα) και αυξάνει τον κίνδυνο σε άτομα με κρίσιμη συχνότητα. Η χρήση τριπτανών, αυξάνει επίσης τον κίνδυνο επιδείνωσης για την ομάδα κρίσιμου κινδύνου. 19 Τα ευρήματα αυτά δίνουν έμφαση στην επαγρύπνηση και παρακολούθηση των οπιοειδών ή των βαρβιτουρικών, εφ’ όσον συνταγογραφούνται, καθώς και την ανάγκη κρίσιμης προσοχής ως προς τη συχνότητα των κεφαλαλγιών. 20 Ο Πίνακας 1 παρουσιάζει τη γενική συμφωνία σχετικά με τον κίνδυνο μετατροπής της κατάστασης σε χρόνια ημικρανία, μέσω των φαρμάκων. Για τον γιατρό που συνταγογραφεί μη ειδική θεραπεία, υπάρχουν πρόσθετες δυνητικά σημαντικές διαφορές, σε σχέση με την εξειδικευμένη ως προς την ημικρανία θεραπεία (Πίνακας 2). 21 Η μελέτη «ανικανότητας στις στρατηγικές περίθαλψης» [Disabilities in Strategies of Care: DISC] αναφέρει ότι οι πάσχοντες από ημικρανία που προκαλεί σημαντική ανικανότητα (βαθμοί ανικανότητας κατά MIDAS ΙΙ, ΙΙΙ, ΙV) εμφάνιζαν καλύτερη έκβαση με τις τριπτάνες ως αρχική θεραπεία οξείας φάσης, σε σχέση με όσους ακολουθούσαν κλιμακούμενη θεραπεία μέσω μη ειδικών θεραπειών. 22


Αν και οι μη ειδικές θεραπείες είναι χαμηλού άμεσου κόστους, τόσο για τον ασθενή όσο και για τα ασφαλιστικά ταμεία, η μελέτη DISC δείχνει επίσης ότι με την εξειδικευμένη ως προς την ημικρανία θεραπεία με τριπτάνες μπορεί να προκύπτει χαμηλότερο συνολικό κόστος. Σε άλλες αναλύσεις του κόστους των θεραπειών, οι τριπτάνες είναι αποτελεσματικές ως προς το κόστος τους, όταν συνυπολογίζονται διαφορετικά κόστη. Στην πραγματικότητα, για κάθε δολάριο που ξοδεύεται απευθείας για τριπτάνες, σώζονται περίπου 5 δολάρια συνολικού κόστους περίθαλψης, εφόσον γίνεται πρώιμη παρέμβαση. 23, 24 Επιπρόσθετα, αρκετές συνταγές για μεικτά αναλγητικά σκόπιμα περιέχουν και ένα κατασταλτικό, με την οποιαδήποτε δραστικότητα να καλύπτεται κάτω από την ανεπιθύμητη ενέργεια που το τελευταίο προκαλεί. Η σκόπιμη καταστολή είναι αντίθετη με την «κλινική επιταγή» της θεραπείας οξείας φάσης σχετικά με την «επάνοδο στο φυσιολογικό εντός 2 ωρών». Βεβαίως, η μη εξειδικευμένη θεραπεία εκθέτει τον ασθενή σε σημαντική δυνητική τοξικότητα τελικών οργάνων. 25 – 29 Εδώ περιλαμβάνεται η τοξικότητα για το γαστρεντερικό, τους νεφρούς, το ήπαρ και πιθανώς την καρδιά, μεταξύ και άλλων, χωρίς να υπάρχει απόδειξη περί της ανάπτυξης τοξικότητας τελικών οργάνων με τις τριπτάνες.
Σχετική με τις τριπτάνες είναι και μια προειδοποίηση στο εσώκλειστο φύλο οδηγιών, σχετικά με το σεροτονινεργικό σύνδρομο και με τον κίνδυνο ισχαιμίας του μυοκαρδίου και / ή εμφράκτου και άλλων ανεπιθύμητων καρδιακών συμβαμάτων (βλ. μεμονωμένα εσώκλειστα φύλλα οδηγιών).

Στο εσώκλειστο φύλο οδηγιών δηλώνεται ότι «με τις τριπτάνες μπορεί να προκληθεί η ανάπτυξη ενός δυνητικά απειλητικού για τη ζωή σεροτονινεργικού συνδρόμου, ιδίως εάν υπάρχει συνδυασμένη χρήση με εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI) ή αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης (SNRI). Οι γιατροί συμβουλεύονται ώστε να ασκούν προσεκτική παρατήρηση του ασθενούς τους, ιδίως κατά τη διάρκεια έναρξης της θεραπείας και κατά τη διάρκεια αυξήσεων της δόσης». Υπάρχει μια αναφορά περί σεροτονινεργικού συνδρόμου με τη χορήγηση μόνο τριπτανών. 30 Υπάρχουν αρκετές γραπτές αντιπαραθέσεις σχετικά με αυτό το ζήτημα, το οποίο αξίζει κανείς να ανασκοπήσει ώστε να δημιουργήσει τη δική του οπτική. 31, 34 Μια πηγή φιλικής προς τον ασθενή πληροφόρησης, στην αγγλική γλώσσα, είναι η achenet.org. Αν και ένας αρχικός καρδιακός έλεγχος είναι αναγκαίος με βάση το προφίλ κινδύνου, ο οποίος μπορεί να συνεπάγεται την αποφυγή τριπτανών σε άτομα στα οποία θα αποδειχθεί ότι υπάρχει σχετική νόσος, δεν υπάρχουν επί του παρόντος στοιχεία επιδείνωσης οποιασδήποτε διαταραχής σε κάποιο σύστημα, σε σχέση με τη χρήση τριπτανών. Μετά από χρόνια παγκόσμιας εμπειρίας, αυτό επεκτείνεται ακόμη και στην καθημερινή (άνευ επίσημης συνταγογραφικής ένδειξης) χρήση. 37 – 39 Τα παραπάνω ζητήματα μπορούν να εφαρμοστούν κατά τη λήψη των κλινικών αποφάσεων, όπως και τα συμπεράσματα από τη συστηματική μετανάλυση που πραγματοποιήθηκε από τη «σύμπραξη κεφαλαλγίας των ΗΠΑ» [United States Headache Consortium], καθώς και άλλες κατευθυντήριες οδηγίες. 40 – 43 Για μια άλλη οπτική, μια αυστηρά βασισμένη στα στοιχεία ανασκόπηση των θεραπειών της ημικρανίας συμπέρανε, «δεν είναι ξεκάθαρο εάν οι τριπτάνες προσφέρουν οφέλη με κλινική σημασία έναντι της ασπιρίνης ή των NSAID, στους πάσχοντες από ημικρανία». Επομένως, τα NSAID και ιδιαίτερα η διαλυόμενη ασπιρίνη, θα πρέπει να θεωρούνται ως θεραπεία πρώτης γραμμής για τις ημικρανιακές κρίσεις» (θεραπεία μη διαθέσιμη σε ορισμένες χώρες συμπεριλαμβανομένων των ΗΠΑ). 44
ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΣΗΣ
Η επικέντρωση σε ορισμένες αρχές αντιμετώπισης βελτιστοποιεί την πιθανότητα επιτυχίας. Για μια «αναμενόμενη» κεφαλαλγία που προκαλεί ανικανότητα, οι πάσχοντες από ημικρανία που εμφανίζουν επεισοδιακές κρίσεις χρειάζεται να πραγματοποιήσουν παρέμβαση με εξειδικευμένη ως προς την ημικρανία θεραπεία πριν εμφανιστεί η πλήρης εικόνα της ημικρανίας. Η πρώιμη παρέμβαση οδηγεί σε μείωση των δεύτερων δόσεων λόγω μείωσης των υποτροπών, μείωσης των ανεπιθύμητων ενεργειών, μείωσης των απουσιών από την εργασία ή της μειωμένης παραγωγικότητας και επομένως, μείωση της λειτουργικής ανικανότητας. 45 -47 Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται επαρκείς δόσεις της θεραπείας. Αυτό τυπικά σημαίνει τις μέγιστες δόσεις που αναγράφονται στο εσώκλειστο φύλο οδηγιών, με εξαιρέσεις μόνο για ασθενείς πολύ μικρής ηλικίας ή ηλικιωμένους ή για αυτούς που δηλώνουν «ευαίσθητοι σε όλα τα φάρμακα». Αν και από τους νευρολόγους δίνεται έμφαση στην απαλλαγή από το άλγος, αυτό θα πρέπει να γίνει επίσης χωρίς να προκληθεί ζημία. 38 Προκειμένου να εκπληρωθεί η παραπάνω αρχή, θα πρέπει να αποτραπεί η επιδείνωση της κεφαλαλγίας. Ο περιορισμός της οξείας θεραπείας σε δύο ή λιγότερες, ιδανικά, ημέρες ανά εβδομάδα, κατά μέσο όρο, είναι κρίσιμης σημασίας και αποτρέπει την εκπλήρωση κριτηρίων κατάχρησης φαρμάκων για οποιαδήποτε θεραπεία, όπως αυτή ορίζεται από τα κριτήρια της ICHD – 2. 38 Οι κατευθυντήριες αρχές της οξείας συμπτωματικής θεραπείας συνολικά ορίζουν ότι αυτή χρειάζεται να «θεραπεύει έγκαιρα, ιδανικά σε λιγότερο από 15 λεπτά, αλλά οπωσδήποτε σε διάστημα κάτω των 60 λεπτών». Θα πρέπει να χορηγείται το καλύτερο διαθέσιμο φάρμακο για το συγκεκριμένο τύπο κεφαλαλγίας. Κάθε κεφαλαλγία θα πρέπει να αντιμετωπίζεται σε οξεία βάση, αλλά έως και για 2 ημέρες ανά εβδομάδα ή για 9 ημέρες ανά μήνα. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται 2 ή λιγότερες δόσεις οποιουδήποτε μεμονωμένου φαρμάκου (ιδανικά, μια δόση θα πρέπει να λειτουργεί πλήρως), κατά μέσο όρο».
Τα αποτελέσματα μπορούν να αξιολογηθούν με το Migraine -ACT, που είναι ένα επικυρωμένο ερωτηματολόγιο 4 ζητημάτων, το οποίο απευθύνεται στη συνολική αξιολόγηση της ανακούφισης, του αντίκτυπου, της συνέπειας του αποτελέσματος, της απάντησης και της συναισθηματικής στάσης από τη θεραπείας. Οι ερωτήσεις είναι (1) «εξαφανίζεται το άλγος της κεφαλαλγίας εντός 2 ωρών;», (2) «είστε ικανοί να λειτουργήσετε κανονικά εντός 2 ωρών;», (3) «το φάρμακό σας για την ημικρανία λειτουργεί με συνέπεια στην πλειοψηφία των κρίσεων;», (4) «αισθάνεστε άνεση με το φάρμακό σας αρκετά ώστε να προγραμματίσετε τις καθημερινές δραστηριότητες;» 49 Το Migraine -ACT είναι πιο αξιόπιστο από το ερωτηματολόγιο MIDAS, διότι ανιχνεύει βελτιώσεις από την θεραπεία οξείας φάσης, στους νέους ασθενείς με ημικρανία, καθώς και σε όσους παρακολουθούνται 50 Οι θετικές απαντήσεις στο Migraine -ACT, μπορούν να κατανοηθούν μέσω της μελέτης του ιστορικού και του συνεχιζόμενου μοτίβου θεραπευτικής απάντησης, καθώς και μη επιτρέποντας στην κεφαλαλγία να «εκφραστεί» πλήρως. Σε μια μελέτη σε 10 κέντρα από την Ιταλία, το 80% των πασχόντων από ημικρανία, χρειάστηκε να λάβουν αγωγή άνευ συνταγής γιατρού. Το Migraine -ACT, αποκάλυψε ότι το 60% των ασθενών χρειάζονταν μεταβολή στη θεραπεία τους με ειδικά φάρμακα να χρησιμοποιούνται από το 85%. 51 Τα ειδικά ως προς την ημικρανία φάρμακα αποτελούν όλο και περισσότερο την καθιερωμένη περίθαλψη σε οποιοδήποτε πρότυπο πρώιμης παρέμβασης, ώστε να εκπληρωθούν οι κλινικές επιταγές.
ΠΡΩΙΜΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ
Η πρώιμη παρέμβαση στην ημικρανία δεν είναι πάντα εφικτή. Η θεραπεία αμέσως μόλις αναγνωριστεί το σύνδρομο της ημικρανίας ή της κεφαλαλγίας εξαρτάται από τον ασθενή, αλλά κάτι τέτοιο δεν είναι πάντα εφικτό. Η θεραπεία στα ελαφρά επίπεδα έντασης της ημικρανίας δεν είναι πάντα εφαρμόσιμη. Στις κλινικές μελέτες της πρώιμης χορήγησης τριπτανών, η θεραπεία ξεκινούσε μόνο μετά την πλήρη έκφραση της ημικρανίας σύμφωνα με ένα ή δύο κριτήρια της ICHD, δηλαδή μέτριο έως σοβαρό άλγος. Τα ποσοστά ανακούφισης τυπικά προσέγγιζαν το 65% εντός 4 ωρών. 52 Το δευτερεύον καταληκτικό σημείο, της απαλλαγής από το άλγος στις 2 ώρες, επιτεύχθηκε σε περίπου 30% των περιπτώσεων. Η απαλλαγή από το άλγος είναι η κύρια προτίμηση που εκφράζεται από τους ασθενείς. 2, 53 Στη μελέτη Spectrum Study, μια τριπτάνη ανακούφισε τη μέτρια έως σοβαρή κεφαλαλγία, με τα καλύτερα αποτελέσματα να επιτυγχάνονται στις κεφαλαλγίες που παρουσίαζαν τα λιγότερα συμπτώματα κεφαλαλγίας βάσει του ICHD. 54, 55 Η περαιτέρω ανάλυση αυτής της μελέτης αποκάλυψε μεγαλύτερη απαλλαγή από το άλγος και χαμηλότερο αριθμό υποτροπών όταν η κεφαλαλγία αντιμετωπιζόταν στην ελαφρά έντασή της, δηλαδή με αυτό που είναι γνωστό ως πρώιμη παρέμβαση. 45, 46 Με την πρώιμη παρέμβαση, διπλασιάστηκαν τα ποσοστά απαλλαγής από το άλγος στις 2 ώρες, ενώ σε ανοικτού τύπου μελέτες επέκτασης, τα ποσοστά αυτά σχεδόν τριπλασιάστηκαν όταν συγκρίθηκαν οι ειδικές ως προς την ημικρανία τριπτάνες με τα καθιερωμένα θεραπευτικά πρωτόκολλα.
ΕΠΙΛΟΓΗ ΕΙΔΙΚΩΝ ΩΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ
Η επιλογή της εξειδικευμένης ως προς την ημικρανία θεραπείας μπορεί να είναι από απλή, έχοντας να κάνει μόνο με τον προσδιορισμό του ποιες επιλογές εγκρίνουν τα ασφαλιστικά ταμεία (περιορισμός του καταλόγου), καθώς και της ενημέρωσης του ασθενούς ώστε να συμφωνήσει ή να διαφωνήσει με την επιλογή. Εάν δεν υπάρχει προτίμηση του ασθενούς, η επιλογή συνήθως γίνεται ανάλογα με την προτίμηση του νευρολόγου. Η επιλογή της θεραπείας οξείας φάσης κατά της ημικρανίας γίνεται πολύ πιο πολύπλοκη όταν ταυτόχρονα με τις κλινικές επιταγές, αποτελούν στόχο και οι προτιμήσεις του ασθενούς. Σε ιδανικές συνθήκες συνταγογράφησης, η επιλογή εξαρτάται από τη στρωματοποίηση των κρίσεων του ασθενούς, ανάλογα με την πολλαπλότητα των μορφών εκδήλωσης της κεφαλαλγίας, συμπεριλαμβανομένης της παρουσίας ή της απουσίας δερματικής αλλωδυνίας, της μέγιστης έντασης του άλγους, του χρόνου μέχρι τη μέγιστη ένταση, του επιπέδου των συνοδών συμπτωμάτων και του χρόνου μέχρι την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Καταστάσεις συνοσηρότητας και συγχορηγούμενες θεραπείες που μπορεί να προκαλέσουν φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις θα πρέπει επίσης να λογαριάζονται. 56 Πρόσθετοι παράγοντες που έχουν να κάνουν με τον ασθενή περιλαμβάνουν το εάν υπάρχει έλλειψη ικανοποίησης από κάποια προγενέστερα χορηγηθείσα ή τρέχουσα θεραπεία, συμπεριλαμβανομένου του ιστορικού σημαντικής ασυνέπειας στη θεραπευτική απάντηση, ιδίως του υψηλού ποσοστού υποτροπής ή της ανησυχίας για την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών. 57 – 59 Αρκετοί από αυτούς τους παράγοντες συζητούνται με περισσότερες λεπτομέρειες.
Η δερματική αλλωδυνία, που ετυμολογικά σημαίνει «άλγος από άλλα ερεθίσματα», είναι η αναγνώριση ορισμένων ερεθισμάτων του δέρματος ως επώδυνων, ενώ αυτά κανονικά δεν είναι επώδυνα. Για το φαινόμενο αυτό είναι υπεύθυνη η κεντρική ευαισθητοποίηση. Η εργασία των Burstein και συνεργατών έχει εντάξει στην επιστήμη της κεφαλαλγίας, ως δερματική αλλωδυνία, τα φαινόμενα που με περιγραφικό τρόπο έχουν αναφερθεί για πρώτη φορά στο βιβλίο του Edward Living, του 1873, On Megrim, Sick Headache. 60 – 62 Όταν οι προσαγωγές ίνες του τριδύμου δραστηριοποιούνται και απελευθερώνουν προφλεγμονώδη και αγγειοδραστικά πεπτίδια, μια συνέπεια είναι η μείωση του αισθητικού ουδού του τριδύμου. Η μη διακοπτόμενη κεντρική δραστηριότητα του τριδύμου ονομάζεται κεντρική ευαισθητοποίηση. 63 Η κεντρική ευαισθητοποίηση αποτελείται από δύο φάσεις, μια φάση έναρξης, κατά την οποία η δραστηριότητα των κεντρικών νευρώνων εξαρτάται από τα εισερχόμενα σήματα άλγους από τις μήνιγγες και μια φάση συντήρησης, κατά την οποία η πυροδότηση δυναμικών από τους κεντρικούς νευρώνες καθίσταται ανεξάρτητη από τα εξερχόμενα σήματα άλγους. 64 Καθώς οι τριπτάνες διακόπτουν την επικοινωνία μεταξύ περιφερικών και κεντρικών τριδυμοαγγειακών νευρώνων, αναστέλλοντας τη συναπτική νευροδιαβίβαση σε επίπεδο ραχιαίων κεράτων του προμήκη μυελού, είναι αποτελεσματικές στη διακοπή της κεφαλαλγίας εφόσον διακοπούν κατά τη διάρκεια της φάσης έναρξης της κεντρικής ευαισθητοποίησης, αλλά όχι και όταν χορηγηθούν κατά τη διάρκεια της φάσης συντήρησης. 64, 65 Ο Burstein έχει αποδείξει ότι όταν η ημικρανία προχωρήσει στη φάση συντήρησης της δερματικής αλλωδυνίας, η δραστικότητα των τριπτανών μειώνεται εντυπωσιακά, σε σχέση με αυτή που υπάρχει όταν η θεραπεία χορηγηθεί χωρίς να έχει αναπτυχθεί δερματική αλλωδυνία. 66, 67 Τυπικά, η αλλωδυνία εμφανίζεται εντός 2 ωρών, περίπου στο 50 έως 79% των ατόμων με ημικρανία. Η μεταβολή από την εξαρτώμενη από τη δραστηριότητα σε ανεξάρτητη από τη δραστηριότητα κεντρική ευαισθητοποίηση περιλαμβάνει μεταβολές σε επίπεδο κυτταρικής μετάφρασης, και μπορεί να χρειάζονται έως και 4 ώρες μετά από την έναρξη του άλγους. 68 Η θεραπεία που επιτυγχάνει απαλλαγή από το άλγος στις 2 ώρες και κατάσταση επανόδου του ασθενούς στο φυσιολογικό, είναι, σύμφωνα με τον Burstein, «ένας αγώνας δρόμου με αντίπαλο το χρόνο». 66, 67 Εξ αιτίας του ότι ο κύριος στόχος της θεραπείας οξείας φάσης είναι η ελαχιστοποίηση του αντίκτυπου της κρίσης, καθίσταται σημαντικό να αποφευχθεί η ανάπτυξη αλλωδυνίας, μέσω θεραπείας που θα έχει τη μορφή πρώιμης παρέμβασης. Εξ αιτίας όμως του γεγονότος ότι η ημικρανία είναι μια ισόβια υποτροπιάζουσα διαταραχή, οι ανάγκες της θεραπείας θα πρέπει να εξισορροπηθούν με την αποφυγή μιας σχετιζόμενης με τη θεραπεία ανικανότητας και τοξικότητας.
Η ανεπαρκής απάντηση είναι κάτι που συχνά βλέπουμε, λόγω αποτυχίας αντιμετώπισης της ελαφράς κεφαλαλγίας. Στις αιτίες περιλαμβάνεται η ημικρανία νωρίς το πρωί που εμφανίζεται ήδη ως μέτρια έως σοβαρή, η ταχεία επιδείνωση του άλγους πέρα από την ελαφρά ένταση ή η απουσία προσδιορίσιμης ελαφράς έντασης της κεφαλαλγίας (Dodick DW, προσωπική επικοινωνία). Η καθυστέρηση στον προσδιορισμό του κατά πόσον η κεφαλαλγία απαιτεί θεραπεία ή όχι, ή και ακολούθως στην επιλογή της θεραπείας, αυξάνει την πιθανότητα διατήρησης της ευαισθητοποίησης και αλλωδυνίας. Ευτυχώς, τα παρεντερικά χορηγούμενα NSAID διακόπτουν αυτή τη διεργασία και χρησιμοποιούνται, ως λογική θεραπεία συνδυασμού... αιτιολογημένη..., κατά την ειδική ως προς την ημικρανία θεραπεία. 69 Επιπρόσθετα, η ανεπαρκής απάντηση μπορεί να οφείλεται σε ανεπαρκή συγκέντρωση φαρμάκου (ελάχιστη) είτε λόγω χαρακτηριστικών που έχουν να κάνουν με την απορρόφηση του φαρμάκου εξ αιτίας της ημικρανίας (ημικρανία με πρώιμη ναυτία ή κυκλικό σύνδρομο εμέτων), με τη μορφή του φαρμάκου που θα χρησιμοποιηθεί (από το στόμα έναντι παρεντερικής ρινικής μορφής ή ένεσης) ή με τη χρήση μιας ανεπαρκούς δόσης, μικρότερης της μέγιστης. Ένας άλλος παράγοντας είναι ότι πολλά φάρμακα συμπτωματικής θεραπείας, χορηγούμενα σε συχνά βάση μειώνουν την απαντητικότητα του ασθενούς, ακόμη και ως προς την καλύτερη θεραπεία βάση των στοιχείων. Τέλος, σε ορισμένες περιπτώσεις φαίνεται ότι ένα άτομο μπορεί απλά να μην απαντήσει σε ειδική ως προς την ημικρανία θεραπεία, γεγονός που απαιτεί την επαναξιολόγηση. 21
Οι πολλαπλές κλινικές εικόνες της ημικρανίας, με ποικίλα συμπτώματα, δημιουργούν αβεβαιότητα. Αυτή η μεταβλητότητα χρειάζεται αντίστοιχη ευελιξία στην επιλογή των ειδικών ως προς την ημικρανία σκευασμάτων, ενώ ενίοτε μπορεί να απαιτεί συνδυασμό των θεραπειών με άλλα αναλγητικά ή με φάρμακα συμπτωματικής αντιμετώπισης. Οι κλινικές εικόνες που εμφανέστερα χρειάζονται την έγκαιρη αναγνώρισή τους είναι η ημικρανία που εμφανίζεται νωρίς το πρωί ή που προκαλεί γρήγορα ναυτία και εμέτους. 70 Για ορισμένους πάσχοντες από ημικρανία με συμπτώματα από τους παραρρίνιους κόλπους που χρησιμοποιούν το ένα ή το άλλο μη ειδικό και μη αποτελεσματικό ρινικό φάρμακο, η μεταβολή προς ένα ειδικό ως προς την ημικρανία σκεύασμα, εφόσον ο ασθενής συμφωνήσει με τη διάγνωση, είναι πιθανό ότι θα ωφελήσει. Δεν υπάρχουν προς το παρόν στοιχεία για το ποιο σκεύασμα είναι το καλύτερο.
Το υψηλό ποσοστό υποτροπής της κεφαλαλγίας μειώνει την ικανοποίηση από τη θεραπεία και δημιουργεί ανησυχίες, στον ασθενή και στον γιατρό, σχετικά με τις διαθέσιμες ποσότητες και με το κόστος της φαρμακευτικής αγωγής. Η βασική θεραπευτική επιταγή, της απαλλαγής από το άλγος εντός δύο ωρών, μπορεί να εκπληρωθεί ακόμη και όταν η υποτροπή αποτελεί σημαντικό πρόβλημα. Πιο συχνά όμως, η υποτροπή της κεφαλαλγίας συσχετίζεται με αποτυχία επίτευξης πλήρους απαλλαγής από το άλγος. Συχνά το παραπάνω εξηγείται από την υψηλή συχνότητα κεφαλαλγίας και εδώ χρειάζεται αγωγή προφύλαξης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επάνοδος της κεφαλαλγίας δημιουργεί την ανάγκη διερεύνησης των διαφορών μεταξύ των ειδικών ως προς την ημικρανία θεραπευτικών επιλογών και της προσθήκης NSAID μακράς δράσης ή, σε πιο σπάνιες περιπτώσεις, κορτικοστεροειδών. 71
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες αποτελούν για ορισμένους ασθενείς πολύ πιο σημαντικό ζήτημα από την οριζόμενη ως επιτακτική, ανάγκη απάντησης του άλγους. 72 Τα ανεπιθύμητα συμβάματα που εμφανίζονται με τη θεραπεία ποικίλουν από τη μια φαρμακευτική κατηγορία στην άλλη και είναι ευρέως γνωστά από τους νευρολόγους. 73 Η πρώιμη παρέμβαση αυξάνει την πιθανότητα ότι η απαλλαγή από το άλγος και η ελαχιστοποίηση των ανεπιθύμητων ενεργειών είναι αμοιβαία επιτεύξιμα ζητήματα. Πολλοί, αν όχι οι περισσότεροι, πάσχοντες από ημικρανία θα καταλήξουν να ευνοούν μια φαρμακευτική επιλογή, δίνοντας προτεραιότητα στις ανεπιθύμητες ενέργειες. Όταν ένας ασθενής εμφανίσει ανεπιθύμητες ενέργειες σε μια συγκεκριμένη τριπτάνη, η συζήτηση αυτών των δράσεων με τον ασθενή και η τήρηση της βασικής κλινικής επιταγής έχουν τεράστια σημασία. Η θεραπεία που γίνεται αισθητή ως επικίνδυνη ή προβληματική, από τον ασθενή, υπογραμμίζει ότι αναγκαία για την επίτευξη θεραπείας είναι η εμπιστοσύνη και το αίσθημα ασφάλειας του ασθενούς.
Ειδικές ως προς την ημικρανία τριπτάνες και διυδροεργοταμίνη
Στην αγορά των ειδικών ως προς την ημικρανία φαρμάκων υπάρχουν επτά διαφορετικές τριπτάνες, ένας συνδυασμός τριπτάνης και NSAID και η διυδροεργοταμίνη [σ.τ.μ.: πολλές από τις πληροφορίες που αναφέρονται σε αυτή την ενότητα αφορούν τη φαρμακευτική αγορά των ΗΠΑ]. Οι επτά τριπτάνες είναι αλφαβητικά: η αλμοτριπτάνη, η ελετριπτάνη, η φροβατριπτάνη, η ναρατριπτάνη, η ριζατριπτάνη, η σουματριπτάνη, και η ζολμιτριπτάνη. Το εάν και κατά πόσον οι διαφορές τους ως προς το προφίλ αναφορικά με τη φαρμακοκινητική και τη φαρμακοδυναμική μεταφράζονται σε διαφορές ως προς την κλινική δραστικότητα, τη συνέπεια της απάντησης, την ανοχή ή ακόμη και την ασφάλεια, από το ένα φάρμακο στο άλλο, στον ίδιο ασθενή, δεν είναι κάτι που έχει διευκρινιστεί επαρκώς. 58 Μια πρόσφατη ανασκόπηση των δεδομένων για την οξεία θεραπεία της ημικρανίας συμπέρανε ότι οι τριπτάνες φαίνεται να παρουσιάζουν παρόμοια προφίλ δραστικότητας, αν και η αλμοτριπτάνη προσφέρει βελτιωμένη ανοχή σε σχέση με τη σουματριπτάνη. 44 Η έλλειψη χαρακτηριστικών που ξεχωρίζουν μεταξύ τους τις τριπτάνες από το στόμα στη θεραπεία της ημικρανίας είναι τόσο ξεκάθαρη από την κλινική εμπειρία, ώστε τα διάφορα μεμονωμένα φάρμακα συνήθως δεν συζητούνται, εκτός και αν έχουν μείζονες διαφορές, όπως για παράδειγμα στις μορφές. Ζητήματα άλλα, εκτός από αυτά της κάλυψης από τα ασφαλιστικά ταμεία και σε ορισμένες περιπτώσεις, τις κατευθυντήριες οδηγίες, έχουν ελάχιστη σημασία, συμπεριλαμβανομένων εδώ και των μεταναλύσεων, όταν πρόκειται να ληφθεί υπ’ όψιν ο κάθε μεμονωμένος ασθενής. 52 Η σουματριπτάνη ήταν η πρώτη τριπτάνη που κυκλοφόρησε το 1991. Η σουματριπτάνη είναι πλέον διαθέσιμη ως γενόσημο φάρμακο, ενώ υπό έρευνα βρίσκεται μια νέα μορφή της. 74 Η σουματριπτάνη προσφέρει τη μεγαλύτερη ευελιξία ως προς τα σκευάσματα και τις μορφές (ενέσιμη, ρινική και δισκίο από το στόμα, με το τελευταίο να υπάρχει και σε μορφή ταχείας διάλυσης καθώς και ένα υπόθετο με περιορισμένη κατανομή στο πλάσμα). Τα αποτελέσματα που δείχνουν τη μεγαλύτερη δραστικότητα μεταξύ του συνόλου των τριπτανών, με βάση τις μελέτες, επιτυγχάνονται με την ενέσιμη μορφή της σουματριπτάνης. Ο συνδυασμός σουματριπτάνης και ναπροξένης είναι επίσης το μόνο σκεύασμα συνδυασμού που επί του παρόντος περιέχει πάνω από μια ουσίες της κατηγορίας της εξειδικευμένης ως προς την ημικρανία θεραπείας. 75 Και εδώ, η παραπάνω αναφερόμενη ανασκόπηση συμπεραίνει ότι ο συνδυασμός σουματριπτάνης και ναπροξένης είναι πιο δραστικός στην οξεία θεραπεία της ημικρανίας σε σχέση με ό,τι η μονοθεραπεία με κάποιο από τα δύο φάρμακα μεμονωμένα. Επίσης, ο συνδυασμός ινδομεθακίνης / καφεΐνης / προχλωρπεραζίνης (που κυκλοφορεί στην Ιταλία) πιθανώς διαθέτει παρόμοια θεραπευτική δραστικότητα με τη θεραπεία με τριπτάνες, αν και απαιτείται περαιτέρω έρευνα για την πλήρη κατανόηση της ύπαρξης δυνητικών διαφορών μεταξύ αυτών των θεραπειών. 44, 76 Η ριζατριπτάνη μπορεί να είναι αξιοσημείωτη για την ύπαρξη ενός δισκίου με άρωμα μέντας που διαλύεται εντός της στοματικής κοιλότητας, διαθέτοντας τη χαμηλότερη κατανάλωση δισκίων ανά κρίση, μεταξύ των τριπτανών. 46 Η ζολμιτριπτάνη είναι επίσης διαθέσιμη σε μορφή δισκίου με άρωμα πορτοκάλι που διαλύεται εντός της στοματικής κοιλότητας, αλλά είναι και η μόνη άλλη τριπτάνη για την οποία υπάρχει διαθέσιμο ρινικό σπρέι, ώστε να εμφανίζει ταχεία έναρξη δράσης χωρίς να χρειαστεί ένεση. Ωστόσο, είναι ισοδύναμες μεταξύ τους όλες οι τριπτάνες που παρασκευάζονται; Αυτό δεν ισχύει απόλυτα, αλλά οι διαφορές μεταξύ των ασθενών είναι πιθανότατα μεγαλύτερες από τις διαφορές μεταξύ των τριπτανών. Για το ημικρανιακό άλγος, η μεγαλύτερη ανακάλυψη αυτής της γενιάς είναι αναμφισβήτητα οι τριπτάνες, αλλά ο σπουδαιότερος καθοριστικός παράγοντας για τη θεραπεία πιθανότατα δεν είναι το ποια τριπτάνη θα συνταγογραφηθεί, αλλά το σε ποιου το κεφάλι θα δράσει αυτή η τριπτάνη. 77 Η διυδροεργοταμίνη (DHE), που κυκλοφορεί από το 1945, παραμένει χρήσιμη για τη χρόνια ημικρανία, λόγω του χαμηλού κινδύνου πρόκλησης κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων. Στην περίθαλψη της οξείας ημικρανίας δεν χρησιμοποιείται ευρέως. 78 Για το παραπάνω ευθύνεται εν μέρει η έλλειψη μορφής χορηγούμενης από το στόμα. Η ρινική μορφή διαθέτει περιορισμένα δεδομένα δραστικότητας στη χρόνια ημικρανία. 79 Οι νευρολόγοι και οι ασθενείς αναφέρουν την ασυνέπεια δράσης και τη μη διαθεσιμότητα από τα ασφαλιστικά ταμεία ως κύρια εμπόδια για την επιτυχία αυτού του φαρμάκου (προσωπικές επικοινωνίες). Παρόμοια ζητήματα υπάρχουν και για την ένεση, καθώς και για τους ρινικούς ψεκασμούς, καθώς αφορούν την ανοχή και την ανάγκη παροχής αρκετών οδηγιών στο κάθε άτομο ως προς την τεχνική της ένεσης, λόγω της έλλειψης κάποιας συσκευής αυτοχορήγησης των ενέσεων. Τα παραπάνω αποτελούν σημαντικά εμπόδια για τη χρήση αυτού του φαρμάκου. Υπό έρευνα βρίσκεται και μια εισπνεόμενη μορφή. 80 Η συνδυασμένη θεραπεία, όπως γίνεται με τις τριπτάνες, μπορεί να αναμένεται ότι θα αυξήσει την αποτελεσματικότητα, ενώ η δραστικότητα και η ικανοποίηση του ασθενούς παραμένουν ζητήματα που πρέπει να απαντηθούν μέσω της έρευνας.
Αιτιολογημένη θεραπεία συνδυασμού
Ένα από τα συνηθέστερα λάθη που γίνονται κατά τη θεραπεία της ημικρανίας είναι η χρήση ανεπαρκούς δόσης, είτε μιας τριπτάνης, είτε της DHE, είτε ενός αντιφλεγμονώδους φαρμάκου. Ένα άλλο λάθος που προκαλεί αδυναμία εκπλήρωσης της κλινικής επιταγής είναι η αποτυχία στρωματοποίησης των ασθενών σε συνδυασμένες θεραπείες οι οποίες θα διαθέτουν συμπληρωματικούς μηχανισμούς και μηχανισμούς που βασίζονται στη βιολογία, εφ’ όσον αυτό είναι απαραίτητο. Οι συνδυασμοί που αναφέρθηκαν παραπάνω περιλαμβάνουν αυτόν της σουματριπτάνης με ναπροξένη. Οποιαδήποτε τριπτάνη μπορεί να συνδυαστεί με κάποιο αντιφλεγμονώδες φάρμακο, με συνήθη την εμφάνιση σημαντικού οφέλους. 81 Η καφεΐνη μπορεί να προστεθεί στην οξεία συνδυασμένη θεραπεία με επιτυχία, όπως δείχνει ο διαθέσιμος στην αγορά άνευ ιατρικής συνταγής συνδυασμός ασπιρίνης / ακεταμινοφαίνης / καφεΐνης και ινδομεθακίνης / προχλωρπεραζίνης / καφεΐνης. Η καφεΐνη θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως αναλγητικό, πρέπει να αποκλειστεί όμως η πρόσληψη της από άλλες πηγές της διατροφής και να περιοριστεί η συχνότητα λήψης της, ώστε να αποτραπεί η κατάχρηση (Πίνακας 1). Η προσθήκη μετοκλοπραμίδης μπορεί επίσης να αυξήσει την απάντηση σε όλα τα φάρμακα που συζητήθηκαν παραπάνω, αν και το φάρμακο αυτό περιορίζεται λόγω της καταστολής και των εξωπυραμιδικών ανεπιθύμητων ενεργειών που προκαλεί, καθώς και του σπάνιου κινδύνου πρόκλησης όψιμης δυσκινησίας. 82, 83
Μη φαρμακολογική θεραπεία
Υπάρχουν ελάχιστα καλά τεκμηριωμένα στοιχεία σχετικά με τη μη φαρμακολογική θεραπεία, αντίθετα με τις μελέτες θεραπειών συμπεριφοράς που αφορούν τις στρατηγικές πρόληψης. 84 Οι ασθενείς τυπικά ήδη γνωρίζουν από μόνοι τους τον πιθανό ρόλο του ζεστού ή του κρύου, της άμεσης ψυχολογικής «πίεσης» ή της αποφευκτικής συμπεριφοράς, του ύπνου, του σκοταδιού και της ησυχίας. Πρόσφατη έρευνα δείχνει ότι ο βελονισμός ίσως διαθέτει κάποιο ρόλο. 85
Φάρμακα σωτηρίας και η γραμμή έρευνας
Τα φάρμακα για αγωγή σωτηρίας ή για να υπάρχουν σε άμεση διαθεσιμότητα στο σπίτι περιλαμβάνουν τη συνδυασμένη θεραπεία και άλλα ενδομυϊκά χορηγούμενα φάρμακα, όπως συζητείται στο άρθρο της θεραπείας της ημικρανίας στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, στο ίδιο τεύχος. Η γραμμή έρευνας που θα δώσει μελλοντικά φάρμακα για τη θεραπεία των οξέων ημικρανιακών κεφαλαλγιών περιλαμβάνει τους ανταγωνιστές των υποδοχέων του σχετιζόμενου με το γονίδιο της καλσιτονίνης πεπτιδίου [calcitonin gene - related peptide receptor antagonists], τους ανταγωνιστές TPRV1, τους ανταγωνιστές υποδοχέων προσταγλανδίνης Ε4 (EP4), τους αγωνιστές υποδοχέων σεροτονίνης 5HT1F και τους αναστολείς συνθετάσης μονοξειδίου του αζώτου. 86
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η οξεία θεραπεία της ημικρανίας αποτελεί ένα εγχείρημα συνεργασίας μεταξύ γιατρού και ασθενούς. Αμφότεροι χρειάζεται να κατανοούν τον αγώνα δρόμου που θα γίνει εναντίον της ανάπτυξης αυξανόμενης έντασης του άλγους, γαστρικής στάσης, συνοδών της ημικρανίας συμπτωμάτων και δερματικής αλλωδυνίας, με επακόλουθη συντήρηση μιας κεντρικής ευαισθητοποίησης. Η επιτυχής θεραπεία επικεντρώνεται στον ασθενή και δεν καθοδηγείται από τον γιατρό σε βάσεις άλλες εκτός από αυτές της ανάπτυξης καλής θεραπευτικής σχέσης και της ενημέρωσης του ασθενούς. Για κεφαλαλγία που δεν προκαλεί την ανικανότητα, μπορεί να επιτευχθεί η κλινική επιταγή της απαλλαγής από το άλγος εντός δύο ωρών μέσω μη ειδικής θεραπείας, ειδικότερα μέσω θεραπείας με αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Τα άτομα αυτά ενίοτε θα χρειάζονται, το πιθανότερο, και την προσφυγή σε εξειδικευμένη αντιημικρανιακή θεραπεία. Για κεφαλαλγία που προκαλεί ανικανότητα, η μελέτη DISC υποστηρίζει τη χορήγηση εξειδικευμένης θεραπείας της ημικρανίας από την αρχή και πρώιμα. Οι κλινικές εικόνες με τις οποίες εμφανίζεται η ημικρανία στον ίδιο ασθενή, καθώς και η επικοινωνία μεταξύ ασθενούς και γιατρού και η ενημέρωση του πρώτου από το δεύτερο, προσδιορίζουν ποια είναι η καλύτερη θεραπεία, μέσω μιας διαδικασίας δοκιμής και λάθους. Το ταίριασμα των θεραπευτικών αναγκών, από την άποψη της ταχύτητας έναρξης δράσης, της μορφής, της κάλυψης εκ του ασφαλιστικού ταμείου και των αναγκών όπως αυτές εκλαμβάνονται υποκειμενικά από το άτομο και ιδίως των ανησυχιών ως προς τις ανεπιθύμητες ενέργειες, μάλλον δίνει την καλύτερη δυνατότητα ανακούφισης από την ανικανότητα και επανόδου του ασθενούς σε φυσιολογική λειτουργικότητα, με απαλλαγή από το άλγος του.
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΩΤΟΤΥΠΟΥ
Optimum acute treatment of migraine requires prevention of headache as a top priority. Recognition of the multitude of migraine presentations, the frequency of total headache attacks, and number of days of headache disability are critical. Successful treatment requires excellent patient–clinician communication enhancing confidence and mutual trust based on patient needs and preferences. Optimum management of acute migraine nearly always requires pharmacologic treatment for rapid resolution. Migraine- specific triptans, dihydroergotamine, and several antiinflammatories have substantial empirical clinical efficacy. Older nonspecific drugs, particularly butalbital and opioids, contribute to medication overuse headache and are to be avoided. Clinicians should utilize evidence-based acute migraine-specific therapy stressing the imperative acute treatment goal of early intervention, but not too often with the correct drug, formulation, and dose. This therapy needs to provide cost-effective fast results, meaningful to the patient while minimizing the need for additional drugs. Migraine-ACT evaluates 2-hour pain freedom with return to normal function, comfort with treatment, and consistency of response. Employ a thoroughly educated patient, formulary, testimonials, stratification, and rational cotherapy against the race to central sensitization for optimum outcomes.


Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου