Σάββατο, 6 Φεβρουαρίου 2010

Η Κατάθλιψη στo Νευρολογικό Ιατρείο: Διάγνωση, Αντιμετώπιση, Συνεπακόλουθα

Τα ποσοστά επιπολασμού των σημαντικών καταθλιπτικών συνδρομών στα ιατρεία γενικής νευρολογίας και σε περιπατητικούς ασθενείς είναι αρκετά υψηλά, φτάνοντας το 15 ως 20% των ασθενών κάθε ιατρείο. Τα καταθλιπτικά σύνδρομα είναι αιτία σημαντικής νοσηρότητας και ακόμα και θνησιμότητας για τους ασθενείς που υποφέρουν από αυτά. Η κατάθλιψη είναι ένα αντιμετωπίσιμο σύνδρομο, αλλά δεν υπάρχουν αρκετοί ψυχίατροι για να χορηγήσουν όλες τις θεραπείες. Αναπόφευκτα, λοιπόν, πολλοί νευρολόγοι θα συμμετέχουν στη χορήγηση κάποιων αντικαταθλιπτικών θεραπειών. Σε αυτό το άρθρο, προέβην σε ανασκόπηση μια σειράς βημάτων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν από νευρολόγους για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση των καταθλιπτικών διαταραχών των ασθενών του ιατρείου τους. Παρουσιάζεται επίσης ο αλγόριθμος του Goldman για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης, ως ένα θεραπευτικό εργαλείο για τους κλινικούς νευρολόγους.

ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ: κατάθλιψη, αυτοκτονία, αντικαταθλιπτικά, ψυχοθεραπεία, αλγόριθμος του Goldman, νευροψυχιατρική

[Depression, suicide, antidepressants, psychotherapy, Goldman algorithm, neuropsychiatry]

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, οι 5 από τις 10 βασικές αιτίες αναπηρίας παγκοσμίως είναι ψυχιατρικές διαταραχές, στις οποίες περιλαμβάνεται η μονοπολική κατάθλιψη, η κατάχρηση ουσιών, η διπολική διαταραχή, η σχιζοφρένεια και η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή.

Το ένα στα τέσσερα άτομα που βλέπουν οι γενικοί γιατροί μπορεί να πάσχει από κάποια διαγιγνώσιμη ενεργή ψυχιατρική νόσο, ενώ οι νευρολόγοι ενηλίκων που αντιμετωπίζουν περιπατητικούς ασθενείς θα πρέπει να αναμένουν την αναλογία αυτή να διαμορφώνεται στο 4 στους 10. Τα πιο συχνά από αυτά τα ψυχιατρικά σύνδρομα σε νευρολογικά ιατρεία είναι η κατάθλιψη, η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, οι διαταραχές σωματοποίησης, η κατάχρηση ουσιών, τα σύνδρομα άλγους και οι διαταραχές προσωπικότητας.

Στην κατηγορία των διαταραχών σωματοποίησης εντάσσω τις «νέες νευρασθένειες [neurasthenias]»: την πολλαπλή χημική ευαισθησία [multiple chemical sensitivity], τη χρόνια κόπωση [chronic fatigue], την ινομυαλγία [fibromyalgia ] και τις σχετικές με αυτές διαταραχές. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με τέτοιες διαταραχές είτε εμφανίζουν παράλληλα διαμεσολαβούντα επεισόδια κατάθλιψης είτε έχουν ιστορικό σημαντικής κατάθλιψης ήδη κατά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Αυτά τα σύνδρομα δεν αντιμετωπίζονται εύκολα, ενώ παράλληλα, η φύση τους έχει πολιτικοποιηθεί, ως ένα βαθμό. Ωστόσο, εάν γίνει προσπάθεια αντιμετώπισής τους, το πιο πιθανό είναι να βοηθήσει μια αγωγή με αντικαταθλιπτικά.

Από τα πεδία της γενικής ψυχιατρικής, της νευροψυχιατρικής και της συμβουλευτικής ψυχιατρικής [consultation psychiatry] μαθαίνουμε νέα πράγματα για την «κατάθλιψη»και αυτά δεν είναι ευχάριστα από πλευράς γενικής υγείας και ποιότητας ζωής. Η κατάθλιψη, όπως εμφανίζεται στον πραγματικό κόσμο ενός ιατρείου, είναι πολύ πιο δυσθεράπευτη από όσο πιστεύαμε προγενέστερα. Ακόμα και μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας στα πλαίσια μιας άρτια εκτελούμενης χορήγησης ενός εκλεκτικού αναστολέα επαναπρόσληψης της σεροτονίνης [selective serotonin reuptake inhibitor: SSRI], μόνο το 30% των ασθενών κατάθλιψη αναμένεται να σημειώσει ύφεση του καταθλιπτικού συνδρόμου από το οποίο πάσχει.1 Τα μείζονα καταθλιπτικά σύνδρομα επηρεάζουν και τομείς της συμπεριφοράς που εκτείνονται πέρα από τη διάθεση [mood], περιλαμβάνοντας τη γνωστική λειτουργία, τη σωματική ενέργεια [energy] και την προσωπικότητα. Κάποιες φορές τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα βελτιώνουν τα συμπτώματα της διάθεσης, αλλά οι άλλοι τομείς που αναφέρθηκαν εξακολουθούν να εμφανίζουν κάποια διαταραχή. Και τέλος, το ιστορικό μείζονος κατάθλιψης ενδέχεται να αποτελέσει παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, για νόσο του Alzheimer και για ορισμένες αυτοάνοσες νόσους.

Τα μείζονα ψυχιατρικά σύνδρομα που αναφέρθηκαν προγενέστερα συχνά εμφανίζονται σε συνδυασμό μεταξύ τους, γεγονός που καθιστά δύσκολη την αναγνώριση της πρωταρχικής διαταραχής. Η κατάθλιψη συσχετίζεται ιδιαίτερα με κατάχρηση ουσιών, συμπεριλαμβανομένου και του αλκοόλ και με συμπτωματολογία άγχους. Αυτή η ανάμειξη των ψυχιατρικών διαταραχών ονομάζεται «διπλή διάγνωση» [dual diagnosis]. Όταν η κατάθλιψη εμφανίζεται ως μέρος μιας κλινικής εικόνας με διπλή διάγνωση είναι πιο δύσκολο να αναγνωρισθεί, ενώ απαντά λιγότερο καλά στη θεραπεία, σε σύγκριση με την περίπτωση όπου η κατάθλιψη εμφανίζεται ως η μοναδική διαταραχή.

Τα ψυχιατρικά σύνδρομα μπορεί επίσης να περιπλακούν και με μείζονες νευρολογικές νόσους, κατηγορία για την οποία δεν έχουμε προς το παρόν κάποια ονομασία, πέρα από το «νευροψυχιατρικές νόσοι». Είναι πιθανό ότι αυτοί είναι και οι ασθενείς που συνήθως συναντούν οι νευρολόγοι όταν αντιμετωπίζουν την κατάθλιψη. Η ιατρική επιστημονική κατανόησή μας σχετικά με την μακροπρόθεσμη πορείας αυτών των συνδρόμων κατάθλιψης είναι αρκετά περιορισμένη. Οι κλινικοί νευρολόγοι δεν μπορούν να αποφύγουν την επαφή με περιπατητικούς ασθενείς που πάσχουν από διάφορες νευροψυχιατρικές διαταραχές. Αυτό το άρθρο παρέχει πρακτικές και ενημερωμένες ανασκοπήσεις αναφορικά με θέματα διάγνωσης και αντιμετώπισης τριών από τα πιο συχνά ψυχιατρικά σύνδρομα αυτού του τύπου που απαντώνται στο ιατρείο ενός νευρολόγου.

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΣΤΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ

Τα καταθλιπτικά σύνδρομα που απαντώνται σε εξαιρετικά υψηλή συχνότητα στις νευρολογικές νόσους παρατίθενται στον Πίνακα 1, μαζί με τα ποσοστά του ισόβιου και του συγχρονικού επιπολασμού σε περιπατητικούς ασθενείς για καθένα από αυτά. Τα ποσοστά του ισόβιου επιπολασμού για μείζονες καταθλιπτικές διαταραχές στο γενικό πληθυσμό κυμαίνονται από περίπου 15 ως 20% στις ΗΠΑ, με τα εστιακά ποσοστά επιπολασμού σε πληθυσμούς αστικών περιοχών των ΗΠΑ κυμαινόμενα από 2 ως 4% για τους άντρες και από 4 ως 6% για τις γυναίκες. Μπορεί κανείς να δει ότι τα ποσοστά του καταθλιπτικού συνδρόμου είναι σημαντικά υψηλότερα στον πληθυσμό ασθενών που συνήθως αναλαμβάνουν οι νευρολόγοι. Ουσιαστικά, σε ορισμένες νευρολογικές διαταραχές, τα ποσοστά επιπολασμού της κατάθλιψης ενδέχεται να είναι σημαντικά υψηλότερα από εκείνα που έχουν υπολογιστεί στον Πίνακα 1. Το καλοκαίρι του 2008, αξιολογήσαμε 20 διαδοχικούς ασθενείς που προσήλθαν στο Ιατρείο Πολλαπλής Σκλήρυνσης (ΠΣ) στο πανεπιστήμιο Texas Tech University για την παρουσία συμπτωματολογίας κατάθλιψης. Επρόκειτο για ασθενείς με βέβαιη ΠΣ και οι 13 (65%) βρέθηκαν θετικοί στον έλεγχο για την παρουσία συμπτωμάτων κατάθλιψης, σύμφωνα με τις διαδικασίες διαγνωστικού ελέγχου του αλγόριθμου του Goldman.

ΑΙΤΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ ΣΕ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ

Δεν γνωρίζουμε τα αίτια της κατάθλιψης παρά τις πολλές θεωρίες και εικασίες.2 Από τα επιδημιολογικά δεδομένα που παρατέθηκαν προηγουμένως είναι λογικό να καταλήξουμε στο συμπέρασμα ότι υπάρχει κάτι σχετικά με τις νευρολογικές νόσους που προδιαθέτει τους ασθενείς στην κατάθλιψη, αλλά δεν γνωρίζουμε με βεβαιότητα τι είναι αυτό. Δεν πιστεύω ότι θα ήταν χρήσιμο να αποδεχθούμε την κατάθλιψη στους ασθενείς αυτούς θεωρώντας την ως μια αναμενόμενη απάντηση στο φορτίο που συνεπιφέρει η εμφάνιση ενός σοβαρού νευρολογικού συνδρόμου. Άλλωστε, οι καταθλιπτικές καταστάσεις είναι σπάνιες στην πλάγια μυατροφική σκλήρυνση [amyotrophic lateral sclerosis: ALS], που είναι αδιαμφισβήτητα η χειρότερη νευρολογική διάγνωση που υπάρχει.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ

Από τότε που εμφανίστηκε η Τρίτη Έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχιατρικών Διαταραχών [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition: DSM-III] της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Ένωσης [American Psychiatric Association] στις αρχές της δεκαετίας του ’80 και οι διάδοχοί του, το DSM-IV και το DSM-IV-TR, οι ψυχιατρικές διαταραχές διαγιγνώσκονται συμφώνα με σημεία και συμπτώματα τα οποία διαπιστώνονται και εκμαιεύονται κατά τη διάρκεια μιας ψυχιατρικής συνέντευξης.3 Τα διαγνωστικά κριτήρια για ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο και για τη δυσθυμία, σύμφωνα με την τρέχουσα έκδοση (DSM-IV-TR), παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.

Η δημιουργία του DSM άλλαξε τη διαγνωστική της ψυχιατρικής με δύο θεμελιώδεις τρόπους. Πρώτον, τα σημεία και τα συμπτώματα έπρεπε να μπορούσαν να εντοπιστούν από το γιατρό που πραγματοποιούσε τη συνάντηση, σύμφωνα με τους σχετικούς καταλόγους συμπτωμάτων και με βάση τη συνειδητή επίγνωση του ασθενούς. Οι ιδέες περί «συγκαλυμμένης» [masked] κατάθλιψης, υποσυνείδητης [unconscious] κατάθλιψης και σωματικών ισοδύναμων κατάθλιψης [somatic depressive equivalents] εγκαταλείφθηκαν μετά από το DSM-IΙΙ. Δεύτερον, εφαρμόσθηκε ένας ουδός σοβαρότητας της διαταραχής, έτσι ώστε τα σύνδρομα κατάθλιψης να μη θεωρούνται πλέον διαταραχές στα πλαίσια ενός συνεχούς φάσματος εκτεινόμενου μέχρι και τη φυσιολογική λειτουργικότητα της διάθεσης, αλλά ως επεισόδια σαφώς οριοθετημένα.

--------------------------------------------------------

Πίνακας 1 Νευρολογικές Νόσοι Σχετιζόμενες με Συμπτωματολογία Κατάθλιψης

Πίνακας 2 Διαγνωστικά Κριτήρια για τις Καταθλιπτικές Διαταραχές

H προσέγγιση του DSM δημιουργεί αρκετά προβλήματα για τους νευρολόγους ή άλλους κλινικούς γιατρούς οι οποίοι εργάζονται με πληθυσμούς νευρολογικών ασθενών. Η κατάθλιψη, όπως εμφανίζεται στους ασθενείς με νευρολογική νόσο, δεν ταιριάζει πάντα στα μοντέλο του DSM.

Πρώτον, αν και το καταθλιπτικό σύνδρομο μπορεί να υπάρχει σε ηπιότερο βαθμό από αυτόν που ορίζεται από τους καταλόγους κριτηρίων που περιλαμβάνονται στο DSM, ενδεχομένως να μπορεί να προκαλεί κάποιο λειτουργικό πρόβλημα στον ασθενή. Οι περισσότεροι ψυχίατροι πιστεύουν ότι η θεραπεία με αντικαταθλιπτικά θα πρέπει να συνδέεται με τις διαγνώσεις του DSM και σίγουρα το πιστεύουν οι πάροχοι ασφάλισης του κλάδου υγείας! Υπό αυτή την έννοια, οι νευρολόγοι έχουν ένα πλεονέκτημα στη χορήγηση θεραπειών με αντικαταθλιπτικά, καθώς δεν περιορίζονται από τα κριτήρια αποζημίωσης της γενικής ψυχιατρικής καθόσον χρεώνουν νευρολογικές επισκέψεις.

Δεύτερον, τα συμπτώματα κατάθλιψης που βιώνει κάποιος ασθενής δεν περιλαμβάνουν πάντα υποκειμενική δυσφορία ή θλίψη [sadness]. Τα σημεία κατάθλιψης ενυπάρχουν σε αυτούς τους ασθενείς χωρίς οι ίδιοι να το γνωρίζουν συνειδητά. Ορισμένες φορές, η κατάθλιψη βιώνεται και παρατηρείται ως επιδείνωση ενός νευρολογικού συνδρόμου ή ως μετάβασή του σε επόμενο στάδιο βαρύτητας, όπως η επιδείνωση της κινητικότητας στις διαταραχές των βασικών γαγγλίων, η επιδείνωση των γνωστικών λειτουργιών στα σύνδρομα άνοιας, η επιδεινούμενη κόπωση στα νοσήματα της λευκής ουσίας και η επιδείνωση του άλγους στην κεφαλαλγία ή στις σχετικές με αυτή διαταραχές. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, έχουμε λόγους να πιστεύουμε ότι ορισμένες από τις νέες νευρασθένειες αποτελούν ισοδύναμα της κατάθλιψης.

Η ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ

Βάσει των ανασκοπήσεων των ιατρικών φακέλων θεωρείται, σε γενικές γραμμές, ότι τα καταθλιπτικά σύνδρομα συχνά δεν εντοπίζονται ή δεν αναγνωρίζονται και δεν αντιμετωπίζονται από τους γιατρούς που δεν έχουν την ειδικότητα του ψυχίατρου. Αυτό είναι αλήθεια, αλλά δεν αποτελεί απαραιτήτως παράδειγμα ιατρικού σφάλματος.

Όταν υπάρχουν ενεργά ζητήματα γενικής συστηματικής ή νευρολογικής φύσεως, αυτά έχουν προτεραιότητα. Η θεραπεία διαταραχών της διάθεσης θα πρέπει να περιμένει έως ότου η νοσηρή διεργασία της νευρολογικής νόσου σταθεροποιηθεί ή τεθεί υπό έλεγχο και στη συνέχεια μπορεί να πραγματοποιηθεί μια καλή εκτίμηση αναφορικά με την καταλληλότητα χορήγησης αντικαταθλιπτικής θεραπείας. Ορισμένες φορές η διαταραχή στη διάθεση αναγνωρίζεται. αλλά ο ασθενής εκφράζει, είτε ρητά είτε άρρητα, ότι δεν επιθυμεί να ακολουθήσει θεραπεία κατά της κατάθλιψης. Υπάρχουν ορισμένες θεμελιώδεις διαφορές στον χαρακτήρα μεταξύ των ασθενών του ψυχιατρικού ιατρείου και των ασθενών του γενικού παθολογικού ή του νευρολογικού ιατρείου, με τη μία εξ αυτών να είναι ότι οι ασθενείς με ψυχιατρικές διαταραχές είναι σχεδόν πάντα παρόντες, καθώς αναζητούν θεραπεία για κάποια ψυχιατρική διαταραχή. Αντιθέτως, πολλοί ασθενείς του γενικού παθολογικού ιατρείου αποστρέφονται την ιδέα λήψης ψυχιατρικών φαρμάκων.

Τέλος (και αυτό είναι ίσως το πιο σημαντικό), είναι δύσκολο να αναγνωριστεί η κατάθλιψη σε ορισμένα άτομα που πάσχουν από αυτή. Αυτό δεν ισχύει, ωστόσο, για τις περισσότερες ψυχιατρικές διαταραχές. Τα σχιζοφρενικά, τα αγχώδη και τα ιδεοψυχαναγκαστικά σύνδρομα αναγνωρίζονται εύκολα. Αλλά ορισμένα άτομα ενδέχεται να κρύβουν την κατάθλιψή τους ή να μην γνωρίζουν περί τίνος πρόκειται, ώσπου αυτή να φτάσει σε ακραία επίπεδα. Αναφέρομαι σε αυτό ως «το παράδοξο του William Styron» [William Styron paradox]* στην κατάθλιψη.

--------------------------------------------------------------

*Σ.τ.μ.: Αναφoρά στο διάσημο αμερικανό συγγραφέα William Styron (1925-2006), ο οποίος είναι γνωστό ότι έπασχε από κατάθλιψη, όπως και ο πατέρας του.

--------------------------------------------------------------

ΕΙΔΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ - ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΑ

Η αυτοκτονία συμβαίνει. Οι επιτυχημένες αυτοκτονίες συχνά αντιπροσωπεύουν περίπου 30.000 θανάτους στις ΗΠΑ σε ετήσια βάση. Ένας πολύ μεγαλύτερος αριθμός ατόμων διαπράττουν απόπειρες αυτοκτονίας, οι οποίες είναι εσκεμμένες, επιτυχημένες ή αποτυχημένες σε ποικίλο βαθμό. Είναι πιθανό να χάνουμε από αυτοκτονία κάθε έτος μια τάξη αποφοίτων της ιατρικής σχολής. Έχει περάσει από το μυαλό όλων μας.

Η αυτοκτονία είναι πιθανόν πιο συχνή στους ασθενείς που αντιμετωπίζουμε μέσα στα ιατρεία γενικής νευρολογίας, σε σύγκριση με άλλους μη ψυχιατρικούς πληθυσμούς. Έχει αποδειχτεί δύσκολη η καταμέτρηση των ποσοστών αυτοκτονίας ανάμεσα στους ασθενείς με κάποια συγκεκριμένη νευρολογική νόσο. Η πολλαπλή σκλήρυνση και η νόσος του Huntington φαίνεται να συσχετίζονται σίγουρα με ένα αρκετές φορές πιο αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας. Αλλά υπάρχει έλλειψη ικανοποιητικών δεδομένων αναφορικά με το εάν και κατά πόσο είναι αυξημένος ο κίνδυνος στη νόσο του Parkinson, στο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή ακόμη και στη νόσο του Alzheimer.Φυσικά, ο μεγαλύτερος κίνδυνος θανάτου από αυτοκτονία υπάρχει στις ψυχιατρικές νόσους. Ποσοστό έως και 40% των ατόμων με σχιζοφρένεια πεθαίνει με αυτόν τον τρόπο.

Ο μεμονωμένος πιο αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης μια επιτυχούς αυτοκτονίας είναι το ιστορικό απόπειρας. Οι επιτυχημένες αυτοκτονίες λαμβάνουν χώρα στο πλαίσιο κάποιας φοβερής, συνήθως οξείας μορφής, ψυχικής δυσφορίας και οδύνης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η απόφαση για την αυτοκτονία λαμβάνεται γρήγορα και παρορμητικά. Δεν μπορεί να προβλεφθεί παρά μόνο σε μακροπρόθεσμη βάση, με πιθανολογικές εξισώσεις. Μόνο τα μισά από τα άτομα που πραγματοποιούν επιτυχημένη αυτοκτονία πάσχουν από σημαντική κατάθλιψη κατά την περίοδο που διαπράττουν την απόπειρα, αλλά, όπως και να έχει, η σημαντική κατάθλιψη εξακολουθεί να αποτελεί ένα ισχυρό παράγοντα κινδύνου για αυτοκτονία.

Ενδέχεται να υπάρχει και ένα επιπλέον, ειδικό πρόβλημα αναφορικά με τη φαρμακοθεραπεία με αντικαταθλιπτικά φάρμακα, το οποίο σχετίζεται με την προειδοποίηση του 2007 της Διεύθυνσης Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ [Food and Drug Administration: FDA] ως προς το ότι τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα αυξάνουν τον κίνδυνο αυτοκτονίας στους νεαρούς ενήλικες, στους εφήβους και στα παιδιά. Η προειδοποίηση που αναγράφεται με τη μορφή «μαύρου κουτιού» [black box warning] στις εσώκλειστες πληροφορίες των φαρμάκων υπενθυμίζει επίσης στους κλινικούς γιατρούς ότι η κατάθλιψη αποτελεί σοβαρό παράγοντα κινδύνου για αυτοκτονία και (εξυπακούεται ότι) θα πρέπει να αντιμετωπίζεται.

Ένα άλλο παράδοξο που αφορά στη θεραπεία των συμπεριφορικών συνδρόμων είναι ότι νιώθουμε υπεύθυνοι και αισθανόμαστε ντροπή κατά έναν περίεργο τρόπο, για τις αυτοκτονίες που πραγματοποιούνται από ασθενείς του δικού μας ιατρείου, ενώ δεν έχουμε τα ίδια συναισθήματα αποτυχίας όταν οι ασθενείς μας πεθαίνουν από άλλες σοβαρές ασθένειες τις οποίες προσπαθούμε να αντιμετωπίσουμε.

Υπάρχει, θεωρητικά, ο κίνδυνος προσφυγής σε δικαστήριο αναφορικά με το θέμα του «συνιστώντος αδίκημα θανάτου» [wrongful death] όταν η κατάθλιψη αντιμετωπίζεται από νευρολόγους. Δεν έχω ποτέ ακούσει για καμία τέτοια μήνυση αλλά είμαι σίγουρος ότι θα έχει υπάρξει. Ο μεγαλύτερος πραγματικός κίνδυνος για τους ασθενείς μας με κατάθλιψη, ωστόσο, είναι το να μην αναγνωρίσουμε τον πόνο τους και να μην προσπαθήσουμε να τους θεραπεύσουμε.

Τέλος, εάν καταπιαστώ με το ζήτημα του εάν και κατά πόσο υπάρχει και «ορθολογική [rational] αυτοκτονία», θα πρέπει η συζήτηση να κατευθυνθεί σε άλλα μονοπάτια.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ

Υπάρχουν πολλά φάρμακα για την κατάθλιψη (Πίνακας 3). Ωστόσο, τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα από μόνα τους δεν είναι τόσο ισχυρά όσο αρχικά ελπίζαμε. Υπάρχουν ορισμένα στοιχεία υπέρ του ότι επενεργούν καλύτερα όταν συνδυάζονται με μια θεραπευτική σχέση και ίσως με άλλες, μη φαρμακολογικές μεταβολές στη ζωή των ανθρώπων, όπως η αυξημένη σωματική δραστηριότητα, η αυξημένη κοινωνικοποίηση και συγκεκριμένες ψυχοθεραπευτικές μεταβολές στην ψυχική ζωή.

Η θεραπεία της κατάθλιψης στον πραγματικό κόσμο του ιατρείου απαιτεί υπομονή, επιμονή και δημιουργικότητα. Οι θεραπείες μπορεί να χρειάζεται να συνεχιστούν επί μια περίοδο 6 ως και 12 μηνών με στόχο την πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων του καταθλιπτικού συνδρόμου και όχι μόνο τη βελτίωσή τους.

Οι κανόνες μου, υπό μορφή θεραπευτικών βημάτων (Κανόνες του Schiffer [Schiffer Rules]), για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης στο πλαίσιο της γενικής νευρολογίας είναι οι ακόλουθοι:

  1. Επιλέξτε προσεκτικά ποιον θα θεραπεύσετε. Δεν είναι δυνατόν να αντιμετωπίσετε επιτυχώς όλους τους ασθενείς με κατάθλιψη που σας επισκέπτονται στο ιατρείο σας, οπότε μην προσπαθήσετε. Αποκλείστε εκείνους που δεν έχουν πολλές πιθανότητες να απαντήσουν στη θεραπεία, όπως:
    Τους διεκδικούντες επιδόματα ανικανότητας
    Τους δικαιούχους εργατικής αποζημίωσης
    Τους δικομανείς ασθενείς (άνθρωποι με επίκεντρο του ελέγχου εκτός του εαυτού τους [external locus of control])
    Τους ασθενείς με χρόνιο άλγος, εκτός και αν αυτό είναι ιδιαίτερο σημείο εστίασης του ιατρείου σας
    Τους ασθενείς με διαταραχές προσωπικότητας
    Τους ασθενείς με διαταραχές που συσχετίζονται με την κατάχρηση ουσιών
    Τους ασθενείς με διαταραχές σωματοποίησης, συμπεριλαμβανομένων και των νευρασθενειών
    Τους ασθενείς που δεν συμπαθείτε ή που δεν σας συμπαθούν

  2. Εστιάστε το διαγνωστικό ζήτημα σε συνεργασία με τον ασθενή. Δείτε πώς αντιδρά. Μετρήστε την ψυχολογική του κατάσταση, την αυτογνωσία του και τα κίνητρα που έχει για να ακολουθήσει τη θεραπεία. Να θυμάστε ότι ορισμένες φορές οι ασθενείς δεν έχουν πλήρη επίγνωση του γεγονότος ότι πάσχουν από κατάθλιψη και ότι η συζήτηση για αυτό το θέμα μπορεί να αποδειχθεί από μόνη της θεραπευτική. Εάν θέλετε, πραγματοποιήστε μια μέτρηση της κατάθλιψης χρησιμοποιώντας κάποιας βαθμολογική κλίμακα, όπως η Καταγραφή Κατάθλιψης του Beck [Beck Depression Inventory].4 Αυτό θα σας δώσει μια γραμμή αναφοράς της κατάστασης μέσω της οποίας θα υπολογίσετε την πρόοδο της θεραπείας που εφαρμόζετε.

  3. Προγραμματίστε ειδικό χρόνο μέσα σε κάθε εβδομάδα -ώρες συναντήσεων προς συζήτηση- για να εφαρμόσετε αντικαταθλιπτικές θεραπείες. Μην επιχειρήσετε να τις εφαρμόσετε εν τω μέσω ενός εντατικού ημερήσιου προγράμματος ενός γενικού νευρολογικού ιατρείου. Εάν δεν έχετε να διαθέσετε κάποιες ελεύθερες ώρες για αυτόν το σκοπό, δεν μπορείτε να αντιμετωπίσετε την κατάθλιψη πέρα από τα πλαίσια της χορήγησης αντικαταθλιπτικών φαρμάκων. Προγραμματίστε αυτές τις συνεδρίες σε ένα δωμάτιο που έχει «θερμό» φωτισμό και καρέκλες με καλύμματα παρά το εξεταστικό ντιβάνι. Οι συνεδρίες σας θα είναι πιο ευχάριστες και αποτελεσματικές σε ένα τέτοιο δωμάτιο. Μπορείτε να το χρησιμοποιήσετε δε και για άλλους σκοπούς.

    Πίνακας 3 Φάρμακα για την Κατάθλιψη (ανά χημική κατηγορία)

  4. Λάβετε υπόψη και τον οικονομικό παράγοντα και κερδίστε μερικά χρήματα από την εργασία σας για την καταπολέμηση της κατάθλιψης. Είναι απολύτως λογικό να χρεώνετε βάσει των ισχυόντων νευρολογικών κωδικών νοσημάτων [σ.τ.μ.: η παράγραφος αυτή αφορά μόνο τις ΗΠΑ], δίνοντας έμφαση στο χρόνο που διαθέσατε και στο «συμβουλευτικό» σας έργο. Αυτό μπορεί να πραγματοποιηθεί για αρκετές επισκέψεις, ίσως 4 ως 6, που συνήθως είναι αρκετές για τους μη ψυχιάτρους που προσφέρουν αυτή την υπηρεσία (βλέπε τον αλγόριθμο του Goldman για λεπτομερέστερο προσδιορισμό των βημάτων που ακολουθούνται). Αργότερα, οι κωδικοί για τις συμβουλευτικές υπηρεσίες μπορούν να χρεώνονται σε κάποιον ασφαλιστικό φορέα, που μπορεί να είναι $130 με το πρόγραμμα Medicare, υπό τη μορφή δύο συνεδριών των 30 λεπτών ανά ώρα. Εάν είναι εφικτό, οι ώρες παροχής υπηρεσιών συμβουλευτικής μπορούν να χρεωθούν άμεσα στον ασθενή, μετά από προσαρμογή του κοστολογίου αναλόγως των οικονομικών δυνατοτήτων των ασθενών. Αυτό διασφαλίζει την εμπιστευτικότητα και εξαλείφει την ταλαιπωρία από τα ασφαλιστικά ταμεία. Ενδέχεται επίσης να δώσει επιπλέον κίνητρα στον ασθενή.

  5. Επιλέξτε μια ψυχοθεραπευτική στρατηγική. Δεν χρειάζεται να είστε ο Karl Jung για να το κάνετε αυτό, αλλά είναι καλύτερα να έχετε κατά νου κάποια ιδέα για τη στρατηγική που θα ακολουθήσετε κατά τη διάρκεια των επαφών σας με τον ασθενή. Ακολουθούν 4 επιλογές:

    Sir William Osler. Στην προσέγγιση του Osler, ο γιατρός ασχολείται πρωταρχικά με τη νευρολογική νόσο. Συζητά ευρέως και από τη σκοπιά του ειδικού για διάφορες πτυχές της κλινικής νευροεπιστήμης, συμπεριλαμβανομένης και της κατάθλιψης ως μια συνυπάρχουσας διάστασης της νευρολογικής νόσου. Ο γιατρός γνωρίζει αρκετά (ή τουλάχιστον προσποιείται ότι γνωρίζει) και μιλά αρκετά. Ο ασθενής ακούει. Αυτή η προσέγγιση μοιάζει πιο φυσική για τους περισσότερους νευρολόγους.

    Thorstein Veblen. Σε αυτή τη στρατηγική το πρόβλημα ορίζεται χρησιμοποιώντας κοινωνικούς όρους. Δεν είναι ούτε η νευρολογική νόσος, ούτε οι ιδοσυγκρασιακές ιδιοτροπίες του ασθενή που προκαλούν τα προβλήματα, αλλά το επαγγελματικό, κοινωνικό ή οικογενειακό περιβάλλον γύρω από τον ασθενή. Σημείο εστίασης του ψυχοθεραπευτικού έργου είναι η μεταβολή αυτών των συνθηκών γύρω από τον ασθενή. Ενδέχεται να χρειαστεί να παραστούν σε κάποιες από τις συνεδρίες και μέλη της οικογένειας των ασθενών. Μπορεί επίσης να χρειαστεί να σταλούν επιστολές στο χώρο εργασίας των ασθενών. Επιπλέον, ενδέχεται να χρειαστούν συνεδρίες «αποκατάστασης». Σε αυτή τη στρατηγική, τόσο ο ασθενής όσο και ο γιατρός γνωρίζουν αρκετά και μιλούν πολύ. Ακούν ο ένας τον άλλο και μαθαίνουν ο ένας από τον άλλο σε μια ενεργητική συνεργασία.

    Sigmund Freud. Η στρατηγική του Freud απαιτεί ο νευρολόγος να είναι ακροατής. Ο γιατρός εκφράζει ενδιαφέρον για την κατάθλιψη και ο ασθενής μιλά για αυτή. Ο γιατρός μιλά μόνο για να κάνει διευκρινιστικές, συνδετικές ή συνθετικές παρατηρήσεις στα λεγόμενα του ασθενή. Στόχος εδώ είναι να αυξήσει ο ασθενής τα επίπεδα ενόρασης και αυτοέκφρασής του αναφορικά με την κατάθλιψη και να αναφερθεί στην προέλευσή της και στο πώς εντάσσεται στη ζωή του.

    Edward VIII. Στη στρατηγική του Εδουάρδου του Όγδοου, ο γιατρός αποποιείται της ευθύνης για την αντιμετώπιση του καταθλιπτικού συνδρόμου. Οι νευρολόγοι έχουν την πολυτέλεια να μπορούν να επικαλεστούν αυτοί τη στρατηγική όποτε θελήσουν, εάν τα πράγματα δεν εξελίσσονται καλά (βλ. αλγόριθμο του Goldman).

  6. Χορηγείστε ένα αντικαταθλιπτικό φάρμακο. Υπάρχουν πολλά από αυτά, όπως αναφέρεται και στον Πίνακα 3. Είναι όλα περίπου ίδια αναφορικά με τη δραστικότητά τους. Το βασικό ζήτημα είναι ότι θα πρέπει η λήψη τους να συνεχίζεται για κάποιο χρονικό διάστημα, έως και 6 βδομάδων, πριν αποφασιστεί ότι ένα συγκεκριμένο φάρμακο ή κάποια συγκεκριμένη δοσολογία είναι αναποτελεσματική. Μην αλλάζετε φάρμακα σύντομα ή με τυχαίο τρόπο. Ακολουθήστε τον αλγόριθμο του Goldman.

Οι SSRIs αποτελούν την πιο συχνά χορηγούμενη φαρμακοθεραπεία για καταθλιπτική νόσο. Αναστέλλουν την επαναπρόσληψη της σεροτονίνης στις προσυναπτικές μεμβράνες με σχετικά μικρή επίδραση στο νοραδρενεργικό, στο ακετυλοχολινεργικό, στο ισταμινεργικό ή σε άλλα νευροχημικά συστήματα. Τα περισσότερα εξ αυτών μπορούν να χορηγούνται άπαξ ημερησίως, ενώ η αρχική τους δόση είναι και θεραπευτική δόση-στόχος για τα περισσότερα. Για τη σερτραλίνη, η δοσολογία μπορεί να αυξηθεί στα 100 mg την ημέρα μετά από 3 εβδομάδες εάν δεν υπάρχει κανένα στοιχείο βελτίωσης. Για τους ασθενείς που δεν απάντησαν, η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 150 ή στα 200 mg την ημέρα. Η παροξετίνη μπορεί να ληφθεί στην αρχική δόση των 20 mg μια φορά την ημέρα και να αυξηθεί ανά παρόμοιες χρονικές περιόδους στα 50 mg. Η εσιταλοπράμη μπορεί να λαμβάνεται και αυτή μια φορά την ημέρα, ξεκινώντας από τα 10 mg την ημέρα και αυξάνοντας μετά από 4 ως 6 εβδομάδες στα 20 mg.

Υπάρχουν κάποιες ανησυχίες αναφορικά με τους SSRIs. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους στη σεξουαλική λειτουργία μπορεί να καταστήσουν δύσκολη τη χρήση τους από νεαρούς ενήλικες. Η δραστικότητά τους, όπως αφορά τα καταθλιπτικά σύνδρομα της όψιμης ζωής, δεν έχει προσδιοριστεί εξίσου καλά για νεαρά και μεσήλικα άτομα. Η προειδοποίηση της FDA αναφορικά με την τάση αυτοκτονίας ή ανθρωποκτονίας έχει αναλυθεί προηγουμένως σε αυτό το άρθρο.

Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά φάρμακα θεωρείται ότι επηρεάζουν την καταθλιπτική διάθεση αναστέλλοντας τη συναπτική επαναπρόσληψη νορεπινεφρίνης και σεροτονίνης. Ορισμένα από αυτά τα φάρμακα, όπως η δεσιπραμίνη και η νορτριπτυλίνη έχουν σχετικά μεγαλύτερη επίδραση στα συστήματα επαναπρόσληψης της νορεπινεφρίνης. Άλλα, όπως η αμιτριπτυλίνη, έχουν ευρύτερη επίδραση στα συστήματα σεροτονίνης. Ως σύνολο, ωστόσο, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά έχουν το μειονέκτημα ότι δρουν και σε νευροχημικά συστήματα που δεν θεωρείται ότι διαδραματίζουν ουσιαστικό ρόλο για τη δραστικότητα των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων, όπως το ισταμινεργικό, το αδρενεργικό και το ακετυλοχολινεργικό. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά έχουν ένα ευρύ φάσμα ανεπιθύμητων ενεργειών, συμπεριλαμβανομένης της ορθοστατικής υπότασης, των καρδιακών ταχυαρρυθμιών, του κατακράτησης ούρων και της δυσκοιλιότητας. Αυτά τα φάρμακα θεωρούνται δεύτερης γραμμής για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης και είναι προς χρήση από ασθενείς στους οποίους η θεραπεία με SSRIs απέτυχε ή σε ασθενείς που παρουσιάζουν ειδικές περιπλοκές συστηματικού ή νευρολογικού τύπου, όπως η σπαστική ουροδόχος κύστη ή ο παρκινσονισμός. Σε αυτές τις περιπτώσεις, κάποιες ανεπιθύμητες ενέργειες των τρικυκλικών φαρμάκων ενδέχεται να αποδειχθούν ευεργετικές.

Οι αναστολείς της μονοαμινικής οξειδάσης που χρησιμοποιούνταν από τους ψυχιάτρους είναι μη αναστρέψιμοι αναστολείς αμφότερων των μορφών (Α και Β) της μονοαμινικής οξειδάσης του εγκεφάλου. Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται σπανίως πλέον, εξαιτίας των πιθανώς επικίνδυνων αλληλεπιδράσεών τους με τη διατροφική τυραμίνη και με άλλα φάρμακα που έχουν συμπαθομιμητικές ή σεροτονινεργικές ιδιότητες.

Η αμοξαπίνη είναι ένα αντικαταθλιπτικό φάρμακο με ορισμένες ανασταλτικές ιδιότητες έναντι της ντοπαμίνης. Συσχετίζεται με εξωπυραμιδικές ανεπιθύμητη ενέργειες. Αυτό το φάρμακο έχει ένα θεωρητικό πλεονέκτημα στους καταθλιπτικούς ασθενείς με ψυχωσικά χαρακτηριστικά.

Η τραζοδόνη και η νεφαζοδόνη ανατέλλουν την επαναπρόσληψη της σεροτονίνης (5-HT) στη σύναψη και δρουν ως ανταγωνιστές ενός υποτύπου των υποδοχέων σεροτονίνης (5-HT2). Η απουσία εμφανών αντιχολινεργικών ανεπιθύμητων ενεργειών αποτελεί ειδικό πλεονέκτημα της νεφαζοδόνης. Η τραζοδόνη διαθέτει και ορισμένες κατασταλτικές ιδιότητες που την καθιστούν χρήσιμη για ασθενείς με διέγερση και με διαταραχές ύπνου, ιδιαίτερα για τους ηλικιωμένους εξ αυτών.

Η βενλαφαξίνη είναι ένα φαινυλαιθυλαμινικό αντικαταθλιπτικό φάρμακο που αναστέλλει την επαναπρόσληψη σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης. Είναι εκλεκτικό για αυτά τα δύο νευροχημικά συστήματα, δείχνοντας χαμηλή συγγένεια δέσμευσης, στις εργαστηριακές δοκιμές, προς τους ακετυλοχολινεργικούς, τους ισταμινεργικούς και τους ντοπαμινεργικούς υποδοχείς.

Η βουπροπιόνη είναι μια καινοτόμος μονοκυκλική ουσία που αναστέλλει την επαναπρόσληψη της ντοπαμίνης, αλλά έχει μικρή επίδραση στα άλλα αδρενεργικά συστήματα. Η μιρταζαπίνη είναι μια τετρακυκλική πιπεραζινο-αζεπίνη που αποτελεί ανάλογο της μιανσερίνης, ενός αντικαταθλιπτικού που διατίθεται στην Ευρώπη. Είναι ένας προσυναπτικός α2-αποκλειστής που αυξάνει την απελευθέρωση της νορεπινεφρίνης και της σεροτονίνης. Επίσης αποκλείει τους σερτονινεργικούς υποδοχείς 5-HT2 και 5-HT3 και τους ισταμινικούς υποδοχείς Η1. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειές της είναι η πρόσληψη σωματικού βάρους, η ζάλη, η ξηροστομία και η δυσκοιλιότητα. Αποτελεί λογική εναλλακτική λύση για τους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στους SSRIs.

Η ντουλοξετίνη συνδυάζει φαρμακολογικές ιδιότητες που μοιάζουν με εκείνες των SSRIs με την αναστολή της επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης. Το φάρμακο αυτό έχει επίσης εγκριθεί για τη θεραπεία συνδρόμων άλγους που συσχετίζονται με περιφερικές νευροπάθειες, γεγονός που το καθιστά ευρύτερα χρήσιμο στα ιατρεία γενικής ιατρικής.

Πιθανότατα δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα στο να είναι εξοικειωμένοι και οι νευρολόγοι με ένα-δύο τέτοια φάρμακα, ίσως και τρία, και να τα χρησιμοποιούν επαναληπτικά, ώστε να αναπτύξουν μια «αίσθηση» για αυτά. Προς το παρόν, δεν υπάρχει κάποιος συγκεκριμένος λόγος, πέραν της εμπειρίας και της «μαεστρίας» του κάθε γιατρού, που να δικαιολογεί την επιλογή οποιουδήποτε συγκεκριμένου από αυτά τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα, έναντι των άλλων.

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΟΥ GOLDMAN

Στο τέλος αυτού του άρθρου παρατίθεται ο αλγόριθμος του Goldman για την Αντιμετώπιση της Κατάθλιψης που Συσχετίζεται με την Πολλαπλή Σκλήρυνση. Με την υποστήριξη της οικογένειας Goldman στη Νέα Υόρκη, ο Steve Ferrando, ο David Mohr, ο γράφων και πολλοί άλλοι αναπτύξαμε τον αλγόριθμο αυτό ώστε να καθιερώσουμε την προσέγγιση στη θεραπεία της κατάθλιψης στις ιατρεία για την ΠΣ. Στη φάση αυτή της ανάπτυξης του αλγόριθμου, εισερχόμαστε στην εκπόνηση μελετών εφαρμοσιμότητας. Πιστεύω ότι ο αλγόριθμος θα λειτουργήσει πολύ καλά και με ασθενείς που πάσχουν από νευρολογική νόσο εκτός της ΠΣ.

Ο Αλγόριθμος του Goldman για την Αντιμετώπιση της Κατάθλιψης στην Πολλαπλή Σκλήρυνση

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου