Παρασκευή, 6 Μαρτίου 2009

Θεραπευτικές επιλογές στην ΣΚΠ

Παρακάτω αναφέρονται κλινικές κατευθηντήριες γραμμές για την αντιμετώπιση της σκλήρυνσης κατά πλάκας που έχουν εκδοθεί από το NICE ( National Institute of Clinical Excellence ) και το NCC CC ( National Collaborating Centre for Chronic Conditions )στο Ηνωμένο Βασίλειο καθώς και της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας (American Academy of Neurology). Οι αριθμοί ή τα γράμματα που παρατίθενται δίπλα από κάθε παράγραφο επεξηγούνται στο τέλος της σελίδας και αφορούν την ιεράρχηση και αξία των επιστημονικών δεδομένων που υποστηρίζουν τις αντίστοιχες οδηγίες. Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι τα παρακάτω αποτελούν απόδοση των κειμένων από το πρωτότυπο αγγλικό κείμενο και αντικατοπτρίζει τις απόψεις των οργανισμών και των ιδρυμάτων από τα οποία εκπορεύονται. Το τμήμα μας δεν ενστερνίζεται κατ'ανάγκη τις απόψεις τους, αλλά τις παραθέτει για την πληρέστερη ενημέρωση των επισκεπτών μας.Κλινικές Κατευθυντήριες Γραμμές που εκδόθηκαν από το NICE ( National Institute of Clinical Excellence ) και το NCC CC ( National Collaborating Centre for Chronic Conditions ) για το NHS ( National Health Service ) του Ηνωμένου Βασιλείου (2004).

Οπτική νευρίτιδα
Κάθε ασθενής που εμφανίζει οξεία μείωση στην οπτική οξύτητα, με ή χωρίς συνοδό άλγος, πρέπει να εξετάζεται από έναν οφθαλμίατρο για διαγνωστικούς λόγους. D Στην περίπτωση που επιβεβαιώνεται η διάγνωση της οπτικής νευρίτιδας οφειλόμενη ενδεχομένως σε ΣΚΠ, χωρίς να ανευρίσκεται άλλη αιτία, ο οφθαλμίατρος οφείλει να συζητήσει την ενδεχόμενη διάγνωση με τον ασθενή και να τον παραπέμψει σε νευρολόγο. D

Η θεραπεία της ώσης
Κάθε ασθενής που εμφανίζει νέα υποτροπή (συμπεριλαμβανομένης και της οπτικής νευρίτιδας), τέτοιας βαρύτητας ώστε να προκαλεί επαρκώς ενοχλητικά συμπτώματα ή περιορισμό των δραστηριοτήτων, δικαιούται να λάβει υψηλή δόση κορτικοστεροειδών. Το σχήμα πρέπει να αρχίζει όσο το δυνατόν συντομότερα μετά την έναρξη της υποτροπής και είναι ένα από τα ακόλουθα:
1. Ενδοφλέβια μεθυλπρεδνιζολόνη , 500 mg -1 gr ημερησίως, για 3 έως 5 ημέρες. Α ή 2. Υψηλή δόση μεθυλπρεδνιζολόνης από το στόμα , 500 mg -2 gr ημερησίως, για 3 έως 5 ημέρες. Α
Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται για τους κινδύνους και τα οφέλη από τη λήψη κορτικοστεροειδών. D
Συχνά (άνω των τριών ανά έτος) ή μακράς διάρκεια (άνω των τριών εβδομάδων) σχήματα κορτικοστεροειδών πρέπει να αποφεύγονται. D
Άλλα φάρμακα για την αντιμετώπιση των υποτροπών δεν πρέπει να χορηγούνται, εκτός αν αποτελούν τμήμα επίσημου ερευνητικού πρωτοκόλλου. D

Κριτήρια χορήγησης ιντερφερόνης-β και glatiramer acetate σε ασθενείς με ΣΚΠ
1. Ασθενείς με διαλείπουσα ΣΚΠ έχουν ένδειξη για χορήγηση ιντερφερόνης β ( Betaferon , Rebif ή Avonex ) αν πληρούν τις παρακάτω προϋποθέσεις:
• Μπορούν να περπατήσουν τουλάχιστον 100 μέτρα χωρίς υποστήριξη
• Έχουν ιστορικό τουλάχιστον 2 κλινικά σημαντικών υποτροπών τα τελευταία 2 έτη
• Έχουν ηλικία άνω των 18 ετών
• Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες αντενδείξεις για το φάρμακο

2. Ασθενείς με διαλείπουσα ΣΚΠ έχουν ένδειξη για χορήγηση glatiramer acetate ( Copaxone ) αν πληρούν τις παρακάτω προϋποθέσεις:
• Μπορούν να περπατήσουν τουλάχιστον 100 μέτρα χωρίς υποστήριξη
• Έχουν ιστορικό τουλάχιστον 2 κλινικά σημαντικών υποτροπών τα τελευταία 2 έτη
• Έχουν ηλικία άνω των 18 ετών
• Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες αντενδείξεις για το φάρμακο

3. Ασθενείς με δευτεροπαθώς προϊούσα ΣΚΠ έχουν ένδειξη για χορήγηση ιντερφερόνης β ( Betaferon ) αν πληρούν τις παρακάτω προϋποθέσεις:
• Μπορούν να περπατήσουν τουλάχιστον 10 μέτρα με ή χωρίς υποστήριξη
• Έχουν ιστορικό τουλάχιστον 2 κλινικά σημαντικών υποτροπών τα τελευταία 2 έτη
• Έχουν ηλικία άνω των 18 ετών
• Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες αντενδείξεις για το φάρμακο

4. Ασθενείς με ΣΚΠ που λαμβάνουν ιντερφερόνη β πρέπει να έχουν ενημερωθεί και συμφωνήσει με τα ακόλουθα κριτήρια διακοπής , πριν την έναρξη της θεραπείας:
• Μη ανεκτές παρενέργειες
• Εγκυμοσύνη ή προσπάθεια εγκυμοσύνης
• Εμφάνιση 2 υποτροπών με σημαντικό κλινικό έλλειμμα μέσα σε διάστημα 12 μηνών
• Προϊούσα πορεία με αντικειμενικοποιήσιμη αύξηση της αναπηρίας σε διάστημα 6 μηνών
• Απώλεια ικανότητας βάδισης με ή χωρίς υποστήριξη που εμμένει για διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών

5. Ασθενείς με ΣΚΠ που λαμβάνουν glatiramer acetate πρέπει να έχουν ενημερωθεί και συμφωνήσει με τα ακόλουθα κριτήρια διακοπής , πριν την έναρξη της θεραπείας: • Μη ανεκτές παρενέργειες
• Εγκυμοσύνη ή προσπάθεια εγκυμοσύνης
• Εμφάνιση 2 υποτροπών με σημαντικό κλινικό έλλειμμα μέσα σε διάστημα 12 μηνών • Εμφάνιση δευτεροπαθώς προϊούσας ΣΚΠ
• Απώλεια ικανότητας βάδισης με ή χωρίς υποστήριξη που εμμένει για διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών

Κριτήρια χορήγησης άλλων νοσοτροποποιητικών θεραπειών
Οι ασθενείς με ΣΚΠ πρέπει να ενημερώνονται ότι η λήψη 17-23 gr λινολεϊκού οξέος ενδεχομένως επιβραδύνει την εξέλιξη της αναπηρίας. Φαγητά πλούσια στο λινολεϊκό οξύ είναι μεταξύ άλλων το αλεύρι, το καλαμπόκι και η σόγια. Α
Οι παρακάτω θεραπείες δεν πρέπει να χορηγούνται παρά μόνο υπό τις ακόλουθες προϋποθέσεις: μετά από λεπτομερή συζήτηση και ανάλυση των κινδύνων με τον ασθενή, στα πλαίσια επίσημης αξιολόγησης ή καλύτερα κάποιας τυχαιοποιημένης ή άλλης προοπτικής μελέτης, από εξειδικευμένους ιατρούς στη χρήση αυτών των σκευασμάτων στη ΣΚΠ με στενή παρακολούθηση των παρενεργειών. D

Οι θεραπείες είναι:
• Αζαθειοπρίνη Α
• Μιτοξανδρόνη Α
• Ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη Α
• Πλασμαφαίρεση Α
• Διαλείποντα (ανά 4μηνο) βραχέα (μίας έως 9 ημερών) σχήματα υψηλής δόσης μεθυλπρεδνιζολόνης Α

Οι παρακάτω θεραπείες δεν πρέπει να χορηγούνται:
• Κυκλοφωσφαμίδη Α
• Αντιιοικά φάρμακα Α
• Κλαδριβίνη Α
• Μακροπρόθεσμη θεραπεία με κορτικοστεροειδή Α
• Υπερβαρικό οξυγόνο Α
• Λινομίδη Α
• Ολοσωματική ακτινοβολία Α
• Βασική πρωτεΐνη της μυελίνης Α

ΣΚΠ και ανοσοποίηση
Όλοι οι ασθενείς με ΣΚΠ πρέπει να λαμβάνουν αντιγριπικό εμβόλιο. C
Όλοι οι ασθενείς με ΣΚΠ μπορούν να λάβουν οποιοδήποτε άλλο εμβόλιο, με συνοδό πληροφόρηση περί της μη επιβεβαίωσης αυξημένου κινδύνου πρόκλησης υποτροπής. C

Κλινικές Κατευθυντήριες Γραμμές της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας για την αντιμετώπιση της σκλήρυνσης κατά πλάκας

Οπτική νευρίτιδα (AAN Practice Parameters, 2000)
Η από του στόματος χορήγηση πρεδνιζόνης σε δόσεις 1 mg / kg ημερησίως είναι αναποτελεσματική ως προς την αποκατάσταση της όρασης στην οξεία μονοσυμπτωματική οπτική νευρίτιδα και κατ' επέκταση δεν έχει θέσει στη θεραπεία αυτής της πάθησης. Καθιερωμένη γνώση ( Standard )

Υψηλές δόσεις ενδοφλέβιας ή από του στόματος μεθυλπρεδνιζολόνης ή ACTH πιθανώς επιταχύνουν την αποκατάσταση της όρασης σε ασθενείς με οξεία μονοσυμπτωματική οπτική νευρίτιδα. Δεν υπάρχει όμως μακροπρόθεσμο κέρδος όσο αφορά στο βαθμό του οπτικού ελλείμματος. Η απόφαση λοιπόν χορήγησης των παραπάνω θεραπειών πρέπει να βασίζεται σε άλλους παράγοντες όπως η ποιότητα ζωής, η οπτική οξύτητα του ετερόπλευρου οφθαλμού και ο κίνδυνος παρενεργειών για τον εκάστοτε ασθενή. Σύσταση ( Guideline )

Η θεραπεία της ώσης ( AAN Report , 2001)

Τα κορτικοστεροειδή ωφελούν βραχυπρόθεσμα ως προς την ταχύτητα λειτουργικής αποκατάστασης μετά από υποτροπή της ΣΚΠ. Κάθε ασθενής με υποτροπή της νόσου είναι, κατ' επέκταση υποψήφιος για θεραπεία. Α
Δεν φαίνεται να υπάρχει μακροπρόθεσμο όφελος από την βραχυπρόθεσμη θεραπεία της ώσης. Β
Ο τρόπος χορήγησης, ο τύπος του γλυκοκορτικοειδούς και η δοσολογία (πάντα στα πλαίσια των δόσεων που έχουν διερευνηθεί) δεν φαίνεται να επηρεάζουν το αποτέλεσμα. C
Περιοδική χορήγηση ώσεων κορτικοστεροειδών ενδεχομένως χρησιμεύει στην μακροπρόθεσμη αντιμετώπιση της διαλείπουσας ΣΚΠ. C

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου