Τετάρτη, 25 Φεβρουαρίου 2009

Άμεση έναρξη θεραπείας στη Σκλήρυνση Κατά Πλάκας: ωφέλεια για τον ασθενή ή σιγουριά για τον ιατρό;

Η Σκλήρυνση Κατά Πλάκας (ΣΚΠ) είναι μια άγνωστης αιτιολογίας απομυελινωτική νόσος του κεντρικού νευρικού συστήματος, που χαρακτηρίζεται από φλεγμονή και αξονική εκφύλιση. Η σχέση μεταξύ φλεγμονής, απομυελίνωσης και αξονικής εκφύλισης δεν έχει αποσαφηνισθεί. Την τελευταία δεκαετία έχουν κυκλοφορήσει ανοσοτροποποιητικά σκευάσματα με δραστικότητα κατά της φλεγμονής και ωφέλιμα αποτελέσματα στις κλινικές μελετές: οι ιντερφερόνες (Avonex, Rebif και Betaferon) και το glatiramer acetate (Copaxone).
Τα φάρμακα αυτά δε θεραπεύουν αλλά τροποποιούν την πορεία της νόσου. Ποιοι ασθενείς και πότε θα λάβουν θεραπεία δεν έχει αποσαφηνισθεί. Το γεγονός αυτό αποδεικνύεται από την σημαντική διαφοροποίηση των θεραπευτικών οδηγιών και του ποσοστού των ασθενών που λαμβάνουν αυτές τις θεραπείες από κράτος σε κράτος.
Ο κλινικός νευρολόγος που αντιμετωπίζει ασθενείς με ΣΚΠ οφείλει να έχει υπ’ όψιν του τα ακόλουθα: α) η σημαντικότερη παράμετρος της νόσου είναι η μόνιμη αναπηρία, β) ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με ΣΚΠ (έως και 40%) ακολουθούν καλοήθη πορεία χωρίς αγωγή, αλλά δεν είναι εύκολο να προβλέψουμε ποιοί ασθενείς ανήκουν στην κατηγορία αυτή, γ) ένα ποσοστό 10-15% ασθενών με ΣΚΠ (με πρωτοπαθώς προϊούσα πορεία) ακολουθούν κακή πορεία ό,τι αγωγή και άν λάβουν, δ) τα φάρμακα που διαθέτουμε έχουν περιορισμένη δραστικότητα μειώνοντας τη συχνότητα υποτροπών κατά περίπου 30% (αυτό σημαίνει ότι 9 ασθενείς πρέπει να λάβουν θεραπεία ώστε να αποτραπεί συνολικά μία υποτροπή σε διάστημα ενός έτους)? επιπλέον, τα φάρμακα αυτά (κατά κύριο λόγο οι ιντερφερόνες) δεν στερούνται παρενεργειών, ε) η ικανότητα των φαρμάκων να αποτρέψουν τη μόνιμη αναπηρία είναι αμφιλεγόμενη με βάση τα δεδομένα των αρχικών μεγάλων κλινικών μελετών, στ) τα δεδομένα από την μακροπρόθεσμη επέκταση των μελετών (στα 4, 6 και 8 έτη) είναι μεθοδολογικά προβληματικά.

Πολλοί νευρολόγοι χορηγούν νοσοτροποποιητική θεραπεία αμέσως μετά το πρώτο απομυελινωτικό επεισόδιο. Η στάση αυτή δίνει στον ασθενή μια αίσθηση σιγουριάς που είναι ψυχολογικά σημαντική. Δυστυχώς όμως η σιγουριά αυτή δεν ανταποκρίνεται πλήρως στα επιστημονικά δεδομένα. Σε έναν ιδανικό κόσμο θα θέλαμε: να λαμβάνουν αγωγή όλοι οι ασθενείς που τη χρειάζονται, χωρίς όμως να επιβαρύνονται οι ασθενείς που δε τη χρειάζονται (είτε διότι θα είχαν καλή πορεία χωρίς αγωγή, είτε διότι η αγωγή αποκλείεται να τους βοηθήσει). Το πρόβλημα επιτείνεται αν ληφθεί υπ’ όψιν η περιορισμένη δραστικότητα των σκευασμάτων και οι παρενέργειες. Πιστεύουμε ότι μια στάση προσωρινής αναμονής με σκοπό να εκτιμηθεί η βαρύτητα και ο χρόνος επέλευσης του επόμενου επεισοδίου είναι πιο σοφή, αν λάβει κανείς υπ’ όψιν το σύνολο των ασθενών με ΣΚΠ.

Όσο η ιατρική προσπαθεί να στηρίζεται στο βαθμό του δυνατού σε επιστημονικά δεδομένα και να μην πέφτει στην παγίδα της ex cathedra αυθεντίας, είναι φυσικό οι θεραπευτικές αποφάσεις σε δύσκολα και πολύπλοκα νοσήματα να είναι αμφιλεγόμενες. Λίγες νοσολογικές οντότητες αναδεικνύουν τη διαπίστωση αυτή όσο η ΣΚΠ.

Τμήμα Απομυελινωτικών Νοσημάτων,
Νευρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών,
Αιγινήτειο Νοσοκομείο
Γ. Κούτσης, Νευρολόγος
Δ. Μαντέλλος, Νευρολόγος
Κ. Σφάγγος, Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου