ΜΕΝΟΥ

ΑΡΘΡΑ ΣΕ ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η προστατίτιδα είναι μια πάθηση που ταλαιπωρεί πολλούς άντρες όλων των ηλικιών. Αποτελεί την πιο συχνή ουρολογική πάθηση σε άντρες κάτω των 50 και την τρίτη πιο συχνή σε άντρες άνω των 50 μετά την καλοήθη υπερπλασία και τον καρκίνο του προστάτη. Διακρίνεται σε οξεία προστατίτιδα που είναι η πιο σπάνια (5%), χρόνια προστατίτιδα (65%) και σύνδρομο χρονίου πυελικού άλγους (35%). Ο πιο συχνός μικροοργανισμός που ενοχοποίειται είναι το κολοβακτηρίδιο (E. Coli) και οι κύριες θεωρίες για τον τρόπο μετάdοσης είναι με παλινδρόμηση μολυσμένων ούρων εντός του προστάτη σε ασθενείς με δυσκολία στην ούρηση και με άνοδο των μικροβίων μέσω της ουρήθρας (κυρίως σε νεώτερους ασθενείς).

Οξεία Προστατίτδα

Η οξεία βακτηρικαή προστατίτιδα εμφανίζεται σε νέους άντρες μεταδιδόμενη κυρίως με τη σεξουαλική επαφή και σε μεγαλύτρους άντρες κυρίως συνοδεύοντας δυσκολία στην ούρηση. Ξεκινά χαρακτηριστικά με έντονο πυρετό, μεγάλη κακουχία, επιδείνωση της ούρησης, πόνο χαμηλά στην πλάτη και μεταξύ των ποδιών και ρίγος. Συνήθως η γενική ούρων και η καλλιέργεια είναι θετικές.

Η θεραπεία περιλαμβάνει απαραίτητα επίσκεψη στον ουρολόγο σας που θα σας δώσει την κατάλληλη αντιβίωση, αντιφλεγμονώδη και θα σας συστήσει ξεκούραση και λήψη άφθονων υγρών.

Χρόνια Προστατίτιδα

Η χρόνια προστατίτιδα διακρίνεται σε βακτηριακή (όταν έχουμε ενδείξεις μόλυνσεις απο μικρόβιο) και σε μη βακτηριακή. Είναι μια πολύ σύνθετη και μη επαρκώς κατανοητή κατάσταση. Δυστυχώς είναι όμως αρκετά συχνή. Πιστεύεται πως περίπου ο μισός ανδρικός πληθυσμός κάποια στιγμή της ζωής τους παρουσιάζει συμπτώματα που θα μπορούσαν να είναι προστατίτιδα. Η αντιμετώπιση της με αντιβιωτικά είναι δύσκολη γιατί ο προστάτης απορροφά πολύ μικρό ποσοστό των περισσότερων αντιβιώσεων.

Τα συμπτώματα μπορεί να είναι ποικίλα και πολλά να μην είναι καν κοντά στην περιοχή του προστάτη! Έτσι ασθενείς παρουσιάζονται με πόνο στην άκρη του πέους ή στον πρωκτό. Αλλά συμπτώματα είναι δυσκολία στην ούρηση, συχνουρία και νυχτουρία.

Η θεραπεία είναι πολύ δύσκολη και συνήθως μακροχρόνια. Περιλαμβάνει αντιβίωση, αντιφλεγμονώδη, α-αναστολείς (φάρμακα που διευκολύνουν την ούρηση). Άλλες χρήσιμες θεραπευτικές επιλογές έιναι το προστατικό μασάζ (απο ουρολόγο), τα θερμά εδρεόλουτρα και η εκσπερμάτιση τουλάχιστον κάθε τρεις μέρες για απομάκρυνση του προστατικού υγρού και αποσυμφόρηση των προστατικών πόρων.


Με τον όρο ουρολοιμώξεις ο κόσμος συνήθως αναφέρεται στην κλασσική τριάδα των συμπτωμάτων συχνουρία, δυσουρία, πόνος υπερηβικός. Στην πραγματικότητα αυτά τα συμπτώματα αφορούν την κυστίτιδα ενώ όταν υπάρχει και πυρετός τότε ομιλούμε για ουρολοίμωξη. Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις σημαίνει 3-4 ενίοτε και 5-6 επεισόδια ετησίως με την ίδια χαρακτηριστική εικόνα. Το πιο κοινό μικρόβιο των ουρολοιμώξεων είναι το κολοβακτηρίδιο. Είναι το μικρόβιο το οποίο καταπολεμάται πάρα πολύ εύκολα και δυστυχώς με την κατάχρηση των αντιβιοτικών όπως και τις ατελείς θεραπείες συμβαίνει, όλο και πιο συχνά να συναντούμε στελέχη ανθεκτικά σε πάρα πολλά αντιβιοτικά δυσχεραίνοντας έτσι τη θεραπεία.

Ο όρος ουρολοίμωξη είναι ένας γενικός όρος που περιλαμβάνει όλες τις μολύνσεις των διαφόρων τμημάτων του ουροποιητικού συστήματος και των δυο φύλων αλλά και των γεννητικών οργάνων του άνδρα. Κάποιες μορφές όπως η κυστίτιδα στις γυναίκες είναι πολύ συχνές. Υπολογίζεται πως 1 στις τρεις γυναίκες παθαίνει κυστίτιδα μέχρι την ηλικία των 30. Στην πλειοψηφία τψν περιπτώσεων η θεραπεία είναι απλή και αποτελεσματική.

Άλλες μορφές, όπως για παράδειγμα η πυελονεφρίτιδα είναι πιο σπάνιες αλλά η θεραπεία τους είναι πιο δύσκολη και απαιτεί τη συνδρομή ειδικού ουρολόγου και κάποιες φορές ακόμη και την εισαγωγή στο νοσοκομείο.

Εκτός απο τις παραπάνω μορφές, οι άνδρες πάσχουν επίσης από ειδικές μορφές ουρολοίμωξης, όπως είναι η προστατίτιδα και η ορχεοεπιδιδυμίτιδα. Και οι δυό αυτές μορφές μπορούν να εμφανιστούν τόσο σε νέους όσο και σε ηλικιωμένους άντρες αλλά συνήθως έχουν διαφορετική αιτιολογία. Η προστατίτιδα είναι ιδαίτερα συχνή ενώ η ορχεοεπιδιδυμίτιδα συνήθως συνυπάρχει ή την επιπλέκει.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑΞΥ ΑΝΔΡΩΝ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΩΝ
Στους άνδρες δεν είναι τόσο συχνές και όταν εμφανίζονται έχουν συνήθως σχέση με τη στάση των ούρων και την υπερτροφία του προστάτη ή με τη λιθίαση των νεφρών.Αντίθετα στις ενήλικες γυναίκες είναι συχνές και η συχνότητά τους αυξάνει με την ηλικία.
Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις στις γυναίκες πολλές φορές έχουν σχέση με τη σεξουαλική δραστηριότητα και τότε θα πρέπει να γίνεται και γυναικολογικός έλεγχος με πλήρη καλλιέργεια κολπικού υγρού διότι εάν δεν θεραπευτεί το γυναικολογικό πρόβλημα δε υπάρχει λύση για το ουρολογικό.

ΑΙΤΙΑ
Ένας σημαντικός λόγος εάν όχι ο σημαντικότερος σε άτομα χωρίς ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού είναι η ελάχιστη κατανάλωση υγρών.
Ένας ακόμη σημαντικός λόγος, πολύ συχνός στις γυναίκες, είναι η αποφυγή της χρήσης ξένης τουαλέτας με αποτέλεσμα το ¨κράτημα των ούρων¨ για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Οι ατελείς θεραπείες είναι μια ακόμη πολύ βασική αιτία. Συνήθως ο ασθενής έχει γίνει ¨ειδικός¨ πλέον και με τις πρώτες ενδείξεις ξεκινάει την αντιβιοτική αγωγή που έχει συνηθίσει να παίρνει άσχετα εάν το πρόβλημα δεν αντιμετωπίζεται οριστικά με αποτέλεσμα να ξεκινάει ένας φαύλος κύκλος όπου το πρώιμο τέλος κάθε ουρολοίμωξης αποτελεί την καλύτερη αρχή για την επόμενη.

ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Θεραπεία μπορεί να υπάρξει εφόσον όμως γίνει σωστή προσέγγιση στο πρόβλημα με κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο. Στην αρχή ξεκινάμε με ένα λεπτομερές ιστορικό όσον αφορά στη συχνότητα των λοιμώξεων, τον τρόπο εμφάνισης, τη σχέση με καταστάσεις ,π.χ. ύστερα από την περίοδο ή μετά από σεξουαλική επαφή κ.λπ.
Μια απλή ουρολοίμωξη είναι σε θέση κάθε ιατρός να την αντιμετωπίσει γιατί ούτε η διάγνωσή της είναι δύσκολη ούτε τα συνήθη μικρόβια που την προκαλούν είναι δύσκολα στην αντιμετώπισή τους. Στην περίπτωση όμως που βλέπουμε ότι έχουμε υποτροπές παρά τη σωστή θεραπεία τότε η βοήθεια του ουρολόγου είναι απαραίτητη.
Η αποτυχία της θεραπευτικής αγωγής σημαίνει την ύπαρξη κάποιας ανατομικής ή λειτουργικής ανωμαλίας που θα πρέπει να εντοπισθεί μετά τον κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο.
Ο κλινικός έλεγχος γίνεται για την ανάδειξη προβλημάτων όπως π.χ. το εκτρόπιο της ουρήθρας, τα στενώματα της ουρήθρας, πρόπτωση μήτρας ή η υπερτροφία του προστάτη στον άνδρα.
Ο εργαστηριακός απεικονιστικός έλεγχος περιλαμβάνει υπέρηχους, ενδοφλέβια πυελογραφία ή αξονική τομογραφία για την αποκάλυψη προβλημάτων όπως π.χ. λιθίαση, στάση των ούρων, εκκολπώματα, υπερτροφία του προστάτη, στενώματα ουρήθρας κ.λ.π. που δημιουργούν τις προϋποθέσεις για την εμφάνιση των ουρολοιμώξεων .

ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ
Κατανάλωση υγρών και ιδιαίτερα τους καλοκαιρινούς μήνες που η απώλεια υγρών μέσω του ιδρώτα είναι πολύ μεγαλύτερη. Αποφυγή χρήσεως αντιβιοτικών με την πρώτη ενόχληση και χωρίς τη σύμφωνη γνώμη του ιατρού. Ποτέ μην σταματάτε τη θεραπεία με την υποχώρηση των συμπτωμάτων αλλά να την ολοκληρώνετε και να ελέγχετε με εξετάσεις το κατά πόσο ήταν αποτελεσματική. Μην θεωρείτε ότι είναι φυσιολογικό και επόμενο να ζείτε με κάποιο πρόβλημα διότι για τα περισσότερα προβλήματα λύσεις μόνο που δεν τις γνωρίζετε.


 


Στο κεφάλαιο αυτό θα περιγράψουμε αφροδίσιες παθήσεις του πρωκτικού σωλήνα και του ορθού όπως επίσης και άλλες καταστάσεις που έχουν σχέση με τον "πρωκτικό έρωτα" (anal eroticism). Οι παθήσεις αυτές είναι συχνότερες σε ομοφυλόφιλους άνδρες και λιγότερο σε γυναίκες. Τις παθήσεις αυτές οι χειρουργοί τις βλέπουν πιο σπάνια από ότι οι δερματολόγοι, προφανώς γιατί οι άρρωστοι είναι γνώστες της καταστάσεως τους και κάνουν την σχετική επιλογή του θεράποντος ιατρού, θα τις περιγράψουμε όμως εδώ κυρίως γιατί είναι δυνατό να συνυπάρχουν με άλλες παθήσεις της περιοχής. Τις παθήσεις



Η χρήση αντιμικροβιακών ουσιών στην καθημέραν κλινική πράξη γίνεται συχνά χωρίς τη σωστή στρατηγική. Πολλοί είναι οι λόγοι που συμβάλλουν σ' αυτό. Δεν πρέπει να ξεχνούμε ότι η θεραπεία μιας λοιμώξεως αποτελεί παρέμβαση στο σύστημα μικροβίου-εισβολέως και πάσχοντος-ξενιστού και στηρίζεται στην εκλεκτική τοξικότητα των αντιμικροβιακών ουσιών. Δηλαδή στο ότι δρουν ανασταλτικός στην ανταλλαγή της ύλης του μικροβίου χωρίς να βλάπτουν την ανταλλαγή και τη βιοσύνθεση του κυττάρου του πάσχοντος. Αυτό είναι το ιδεώδες που σημαίνει την έλλειψη τοξικότητας και ανεπιθύμητων ενεργειών, πράγμα όχι αληθές στις περισσότερες περιπτώσεις.
Για να δράσει μια αντιμικροβιακή ουσία πρέπει να φθάσει στο περιβάλλον του μικροβίου σ' ένα συγκεκριμένο επίπεδο συγκεντρώσεως, την ελαχίστη ανασταλτική πυκνότητα (ΕΑΠ). Όσο μικρότερη είναι αυτή τόσο καλύτερα γιατί είναι δυνατόν να επιτευχθεί εις την περιοχήν της λοιμώξεως, ώστε ν' αναστείλει την ανάπτυξη του μικροβίου. Η φαρμακοκινητική μας πληροφορεί για τις ιδιότητες κάθε φαρμάκου να συγκεντρώνεται στους διαφόρους ιστούς και τα φαρμακοκινητικά διαμερίσματα του οργανισμού. Είναι αναγκαίο να γνωρίζουμε τις ιδιότητες κάθε ουσίας που χρησιμοποιούμε. Η ελαχίστη μικροβιοκτόνος πυκνότης (ΕΜΠ) καταστρέφει οριστικώς τα μικροβιακά κύτταρα χωρίς να είναι απαραίτητος η συμβολή των φαγοκυττάρων ή άλλων αμυντικών δυνάμεων του πάσχοντος. Στις πολύ δραστικές ουσίες η ΕΜΠ δεν απέχει πολύ της ΕΑΠ, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις, η ΕΜΠ είναι πολύ υψηλότερη και δεν είναι για πρακτικούς λόγους εφικτή in vivo.

Η καλύτερη μορφή χημειοθεραπείας είναι η ορθολογική. Αυτή προϋποθέτει την απομόνωση τον παθογόνου αίτιον με καλλιέργεια, τον προσδιορισμό της in vitro ευαισθησίας τον απομονωθέντος μικροβιακού στελέχους, την επιλογή τον καλυτέρου φαομακοκινητικώς φαρμάκου και την εφαρμογή της θεραπείας. Η ορθολογική θεραπεία πολύ συχνά είναι μόνον ευσεβής πόθος, γιατί το παθογόνο αίτιο δεν ανευρίσκεται, είτε ως εκ της φύσεως της λοιμώξεως, είτε γιατί δεν υπάρχουν τα τεχνικά μέσα προς τούτο. Εξάλλου ο χαρακτηρισμός ενός καλλιεργηθέντος μικροβίου ως παθογόνο είναι πολλάκις δύσκολος. Τυπικό παράδειγμα αποτελούν οι καλλιέργειες πτυέλων, όπου το ανευρεθέν μικρόβιο δυνατόν να αντιπροσωπεύει απλήν φορείαν, ή αποικισμόν. Η απάντηση δίδεται με το εάν υπερισχύει ένα στέλεχος και αν συνοδεύεται από ύπαρξη πυοσφαιρίων, καθώς και κλινικών στοιχείων, η συνεκτίμηση των οποίων δίδει στον κλινικό την δυνατότητα ορθής αποφάσεως.
Η συνήθης μορφή αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας είναι η εμπειρική, την οποίαν εφαρμόζουμε στην καθημέραν πράξιν σε αρρώστους της κοινότητας αλλά και των νοσοκομείων. Προϋποθέτει περισσότερες γνώσεις και ικανότητες εκ μέρους του κλινικού, ο οποίος θα πρέπει: α) να πιθανολογήσει το παθογόνο αίτιο, να ξέρει τις ευαισθησίες των εμπλεκομένων σε κάθε λοίμωξη μικροβίων, την αντοχή που παρουσιάζουν και δη στην περιοχή που ζει ο άρρωστος. Ιδιαιτέρως στα νοσοκομεία είναι αναγκαίον να εκδίδεται ενημερωτικό δελτίο από το μικροβιολογικό εργαστήριο με την τρέχουσα κατάσταση αντοχής των απομονουμένων στο νοσοκομείο μικροβιακών στελεχών, γιατί αυτή αλλάζει συνεχώς αναλόγως της χρήσεως των αντιμικροβιακών ουσιών και του είδους του μικροβίου. Ευτυχώς δεν αναπτύσσουν όλα τα μικρόβια αντοχή στον ίδιο βαθμό και συχνότητα, β) να επιλέξει την κατάλληλη αντιμικροβιακή ουσία με τις φαρμακοκινητικές ιδιότητες που αρμόζουν στην πάσχουσα περιοχή. Το αποτέλεσμα και υπό τις καλύτερες προϋποθέσεις δεν είναι επιτυχές ειμή σε περιορισμένη αναλογία. Όταν πρόκειται για ελαφρές, ή μέτριας βαρύτητος λοιμώξεις είναι δυνατόν ο έμπειρος κλινικός να επιτύχει καλή ανταπόκριση με τα ισχυρά αντιβιοτικά που διαθέτουμε σήμερα. Αλλά και σε βαρύτερες νοσοκομειακές λοιμώξεις μπορούμε να επιτύχουμε καλό αποτέλεσμα εφόσον κάμωμε καλή επιλογή.

Υπάρχουν λοιμώξεις, όπου δεν ανευρίσκεται το παθογόνο αίτιο, όπως επί ανοσοκατεσταλμένων, στις οποίες η καλή εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία επιτυγχάνει την ίαση της λοιμώξεως είτε με μια ουσία ή συνδυασμό αντιβιοτικών. Για να συνδυάσουμε όμως αντιμικροβιακές ουσίες πρέπει να γνωρίζουμε τις ιδιότητες τους και τι αποτέλεσμα έχει ο συνδυασμός. Είναι καλύτερα να μη συνδυάζουμε, αλλά να κάνουμε μονοθεραπεία. Ο συνδυασμός είναι δυνατόν: α) να μην επηρεάζει το ένα το άλλο, β) να προκαλεί συνεργεία αθροιστική, ή δυναμική, το και σπανιώτερον, αλλά και γ) ανταγωνισμό. Ο τελευταίος παρατηρείται μεταξύ διαφόρων ουσιών, συνήθως διαφόρου τόπου δράσεως, όπως π.χ αναστέλλοντα τη βιοσύνθεση των πρωτεϊνών ανταγωνίζονται τα δρώντα επί του κυτταρικού τοιχώματος (χλωραμφενικόλη + λακτάμες). Συνήθεις συνεργητικοί συνδυασμοί είναι των.αμινογλυκοσιδών και των λακταμών. Δεν είναι δυνατόν να εισέλθουμε σε περισσότερες λεπτομέρειες. Παραπέμπουμε στα σχετικά συγγράμματα. Η στρατηγική που εφαρμόζουμε σε οιανδήποτε λοίμωξη είναι πρώτον να προσπαθήσουμε να πάρουμε δείγμα για καλλιέργεια, πριν ξεκινήσουμε τη χορήγηση αντιμικροβιακών ουσιών. Καλλιέργειες αίματος (τουλάχιστον τρεις κατά συνέχειαν), ούρων, πύου, πτυέλων, εγκεφαλονωτιαίου υγρού κ.λ.π. Ιδιαιτέρως πρέπει να συνηθίσουν οι χειρουργοί να μην παραλείπουν τις καλλιέργειες, αλλά και οιοσδήποτε φροντίζει τον πάσχοντα. Προσοχή στα δείγματα. Πολλές φορές δεν είναι δυνατόν να ληφθούν εκ νέου. Να μην αρχίζει θεραπεία πριν ληφθούν καλλιέργειες. Το λάθος γίνεται συνήθως από τους εφημερεύοντας και δη όταν υπάρχει υψηλός πυρετός και η κατάσταση φαίνεται απειλητική. Αφού παρθεί το δείγμα πρέπει να φροντίσουμε να τύχει της δεούσης μεταχειρήσεως. Είναι δυνατόν να χαθεί κάπου, να μείνει σε ακατάλληλο περιβάλλον, να μην πάει στο εργαστήριο κ.λ.π. Αναγκαίον είναι επίσης να σταλεί βραχύ ιστορικό και να τονισθεί το επείγον του πράγματος.

Πολύτιμος πληροφορία μπορεί να δοθεί από την εξέταση παρασκευάσματος με απλή χρώση ξηρού επιχρίσματος κατά Gram, στην οποίαν μπορούμε να ιδούμε την υπάρχουσα χλωρίδα, ακόμη και τα μικροβιακά κύτταρα που δεν είναι εις θέσιν να αναπτύξουν αποικίες ή τ' αναερόβια αλλά και τα πυοσφαίρια. Αφού ληφθεί το δείγμα αρχίζουμε την θεραπεία κατά την κρίση μας εμπειρικώς. Η επιλογή του ή των φαρμάκων γίνεται αναλόγως της λοιμώξεως που αντιμετωπίζουμε π.χ. επί αναπνευστικής λοιμώξεως, καταρχήν θα είμεθα επιφυλακτικοί στη χορήγηση αντιβιοτικών δεδομένου ότι είναι σε μεγάλη αναλογία ιογενούς αιτιολογίας. Εάν όμως έχουμε ακροαστικά τυπικής πνευμονίας, εφόσον ο άρρωστος έρχεται από, ή ευρίσκεται στο σπίτι του πρέπει να πάρει φάρμακα που δρουν κατ' εξοχήν εναντίον θετικών κατά Gram μικροβίων (στρεπτόκοκκων, περιλαμβανομένου του πνευμονιοκόκκου που εξακολουθεί να είναι συχνό παθογόνο αίτιο πρωτογενών πνευμονιών). Επειδή όμως δυνατόν να ενέχεται και ο αιμόφιλος της ινφλουέντσας πρέπει να καλύπτουμε και αυτόν. Πολλοί συνάδελφοι επιλέγουν μία αμινογλυκοσίδη, που δε δρα εναντίον του συχνοτέρου αιτίου όπως θα εκτεθεί λεπτομερέστερον στο οικείον κεφάλαιον. Εάν είχαμε επίγνωσιν ότι οι αμινογλυκοσίδες δεν δρουν εναντίον Gram θετικών πλην μερικώς των σταφυλόκοκκων δεν θα τις επιλέγαμε ως πρώτην εκλογήν. Επί ουρολοιμώξεως εξάλλου έχουμε τη ευχέρειαν να επιλέξουμε φάρμακα που αθροίζονται εκκρινόμενα εις το ουροποιητικό σύστημα, εφόσον πρόκειται περί του κατωτέρου ουροποιητικού, αλλά επί πυελονεφριτιδος είναι αναγκαίες ουσίες που δίδονται επί συστηματικών λοιμώξεων, όπως εκτίθεται στο σχετικό κεφάλαιο.

Προσοχή στις χορηγούμενες δόσεις. Αναλόγως της φαρμακοκινητικής κάθε φαρμάκου πρέπει να προσαρμόζονται, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται η κατάλληλος ΕΑΠ και ΕΜΠ στην περιοχή λοιμώξεως. Επί βαρειών λοιμώξεων, είναι αναγκαία η χορήγηση δόσεων που θα επιτύχουν πολλαπλάσιον της ΕΜΠ (π.χ. ενδοκαρδίτις, μηνιγγίτις, σήψις κ.λ.π.) και τούτο είναι δυνατόν μόνον δια παρεντερικής χορηγήσεως. Επί ελαφρών ή μέσης βαρύτητας λοιμώξεων, η από του στόματος λήψις προτιμάται.
Διάρκεια θεραπείας.

Ποικίλλει από λοιμώξεως εις λοίμωξιν από μιας εφάπαξ δόσιν, ως επί γονοκοκκικών λοιμώξεων, μέχρι τριημέρου επί απλών κυστίτιδων ή δέκα- δεκαπέντε ημερών επί πνευμονίας, σαλμονελλώσεων και 4-6 εβδομάδων επί ενδοκαρδίτιδας ή μηνών επί οστεομυελίτιδας, όπως εκτίθεται στις καθ' έκαστον λοιμώξεις. Προσοχή, η συχνή αλλαγή θεραπευτικών σχημάτων πριν καν προφθάσουν να δράσουν δεν ωφελεί. Είναι αληθές ότι τα διαθέτοντα καλή και ταχεία μικροβιοκτόνο δράση σε πυκνότητες επιτυγχανόμενες in vitro φέρουν αποτέλεσμα σαφές από το πρώτο ήδη 24ωρο, αλλά τα περισσότερα χρειάζονται 4,5 ή και περισσότερα 24ωρα, ώσπου να δράσουν. Εάν ο πυρετός και τα λοιπά φαινόμενα επιμένουν, εφόσον έχουμε καλλιεργητικό εύρημα, πρέπει να προσαρμόσουμε τη θεραπεία αναλόγως, καθοδηγούμενοι από την ευαισθησία του στελέχους. Επανατονίζω πως δεν πρέπει να επιλέξουμε συνδυασμό, αλλά μονοθεραπεία, εκτός εάν κρίνουμε ότι ο συνδυασμός θα φέρει συντομότερο αποτέλεσμα, ιδιαιτέρως όταν η λοίμωξη είναι βαρεία, ή επί λευκοπενίας κ.λ.π.
Επανάληψη των καλλεργειών είναι αναγκαία εφόσον η λοίμωξις παραμένει ανεξέλεγκτος. Μπορεί να μας δώσει, άλλο μικρόβιο, ή ανθεκτικό στέλεχος.

Η ανάπτυξις αντοχής δεν είναι συχνό φαινόμενο κατά τη διάρκεια της θεραπείας οξειών λοιμώξεων, ενώ επί χρονιωτέρων θεραπειών αλόγιστος χρήσις αντιβιοτικών οδηγεί στην επικράτηση ανθεκτικών στελεχών και αχρήστευση φαρμάκων. Δεν είναι δυνατόν να εκταθώ επ' αυτού. Παραπέμπω στα αρμόδια συγγράμματα. Τούτο μόνον τονίζω, ότι εναπόκειται στην καλή μας Ιατρική να περιορίσουμε την αντοχή που δικαίως έχει χαρακτηρισθεί ιατρογενές φαινόμενον. Η έρευνα και η Φαρμακοβιομηχανία μας πλουτίζουν συνεχώς με νέες ουσίες που υπερνικούν την αντοχή, αλλά τα τελευταία χρόνια έχει αραιώσει η εισαγωγή νέων δραστικότερων ουσιών και αυτό πρέπει να το συνειδητοποιεί ο γιατρός, ώστε να δίνει με φειδώ τα νεώτερα φάρματα, αφού εξαντλήσει τα καθιερωμένα παλαιότερα. Δυστυχώς στη χώρα μας έχουμε υψηλό ποσοστό αντοχής, λόγω της καταχρήσεως που κάνουμε στη αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία. Έχουμε όμως παραδείγματα περιορισμού του φαινομένου κατόπιν εφαρμογής λογικών μέτρων όπως συνιστώνται διεθνώς (Λαϊκό Νοσοκομείο και αλλού).
Ορολογία

Αρκετή σύγχυσις επικρατεί μεταξύ των ιατρικών κύκλων στη σχετική ορολογία περί την χημειοθεραπεία. Οι περισσότεροι ομιλούν περί αντιβιώσεως, αποκαλούν δε όλες τις ουσίες αντιβιοτικά, ενώ ένα μέρος μόνον των αντιμικροβιακών παραγώγων είναι προελεύσεως μικροβιακής, οπότε και ονομάζονται αντιβιοτικά. Σήμερα μεγάλη μερίδα, όπως οι κινολόνες, και από τις παλαιότερες οι σουλφοναμίδες, ανθελονοσιακά φάρμακα κ.λ.π. είναι συνθετικές ουσίες και δεν είναι αντιβιοτικά. Χημειοθεραπεία είναι ο αρχικός όρος που εχρησιμοποίησε ο Ehrlich κατ' αντιδιαστολή προς την Immunotherapie (ανοσοθεραπεία) που κυρίως εχρησιμοποιείτο τότε σαν τη τελευταία λέξη για τις λοιμώξεις. Εξ ορισμού είχε την έννοιαν του ότι εγίνετο με χημικές ουσίες που είχαν το προσόν να καταστρέφουν τα μικροβιακά κύτταρα του εισβολέας, ενώ εφείδοντο τον κυττάρων του πάσχοντος ξενιστού. Μόνον οι αντιμικροβιακές ουσίες διαθέτουν αυτή την ιδιότητα που μεταγενεστέρως απεκλήθη εκλεκτή τοξικότης. Ο όρος αντιβίωσις είχε χρησιμοποιηθεί αρχικώς υπό του Pasteur κατ' αντίθεσιν προς τη συμβίωση.
Κατ' επέκταση χημειοθεραπεία απεκλήθη και η αντινεοπλασματική θεραπεία με παράγοντες που δεν διαθέτουν την εκλεκτική τοξικότητα δεδομένου ότι τα νεοπλασματικά κύτταρα ακολουθούν τις ίδιες βιοσυνθετικές οδούς με τα φυσιολογικά κύτταρα. Παρά ταύτα σήμερα όταν το κοινό ακούει χημειοθεραπεία σκέπτεται την αντικαρκινική θεραπεία με φάρμακα. Τελευταίως στην Αμερική επεκράτησε η έκφραση antibiotic therapy για τις λοιμώξεις. Αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία είναι ο ακριβέστερος και επιστημονικότερος όρος που διαλύει κάθε σύγχυση. Είναι καιρός και στον τόπο μας να εκφραζόμεθα ορθώς και όχι όπως τύχει.


Γ. Δαϊκου
Ομότιμου Καθηγητού


Οι πάσχοντες από ενεργής μορφής σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου φαίνεται να αντιμετωπίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο εκδήλωσης θρόμβων, απ' ότι πίστευαν μέχρι σήμερα οι επιστήμονες, σύμφωνα με στοιχεία που δημοσιεύονται στο The Lancet.

Οι ερευνητές του Πανεπιστημίου του Νόττιγχαμ με επικεφαλής τον Δρ Μάθιου Τζ. Γκρέινγκ διαπίστωσαν ότι οι μη νοσηλευόμενοι ασθενείς που αντιμετωπίζουν εξάρσεις του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου έχουν 16πλάσιες πιθανότητες να εκδηλώσουν φλεβική θρόμβωση, συγκριτικά με τον γενικό (μη νοσηλευόμενο) πληθυσμό. Αυτό μεταφράζεται σε ένα ανά 100 άτομα με σύνδρομο, ανά έτος. Τέτοιοι θρόμβοι, που συχνά εκδηλώνονται στα κάτω άκρα, μερικές φορές «ταξιδεύουν» προς τους πνεύμονες και γίνονται απειλητικοί για τη ζωή του ασθενή.

Ενώ ο απόλυτος κίνδυνος είναι μικρός και όμοιος με αυτόν που αντιμετωπίζουν οι γυναίκες σε κατάσταση εγκυμοσύνης, ο αυξημένος κίνδυνος που αποδεικνύει η παρούσα μελέτη για τους ασθενείς με ενεργή μορφής της νόσου, εκτός νοσοκομειακού περιβάλλοντος, σημαίνει ότι οι γιατροί θα πρέπει να τους θεωρούν ως ομάδα υψηλού κινδύνου.

Γενικά είναι αποδεκτό ότι όταν βρίσκονται στο νοσοκομείο, ο κίνδυνος θρόμβωσης για τους συγκεκριμένους ασθενείς είναι αρκετά υψηλός ώστε να απαιτείται η λήψη προληπτικών μέτρων, όπως θρομβολυτικά, που ενέχουν όμως τους δικούς τους κινδύνους. Ωστόσο, το όφελος αυτών των μέτρων εκτός νοσοκομείου δεν έχει μελετηθεί μέχρι σήμερα.

Μάλιστα έως τώρα οι πληροφορίες για τον κίνδυνο θρόμβωσης στα άτομα με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου που δεν νοσηλεύονται, κρίνονται ελλειμματικές.

Γι' αυτό οι Βρετανοί επιστημονες μελέτησαν ιατρικά αρχεία 13.700 ενηλίκων ασθενών και 71.600 ατόμων από τον γενικό πληθυσμό. Εξ αυτών, 139 ασθενείς και 165 άτομα της ομάδας ελέγχου, υπέστησαν θρόμβωση.

Συνολικά, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου σχετίστηκε με τριπλάσιο κίνδυνος θρόμβωσης. Αυτό μεταφράζεται σε τρεις θρόμβους ανά 1.000 άτομα ανά έτος.

Αλλά κατά την διάρκεια της έξαρσης του συνδρόμου, ο κίνδυνος θρόμβου είναι σχεδόν οκτώ φορές υψηλότερος, δηλαδή εννέα θρόμβου ανά 1.000 άτομα ανά έτος.

Κατά πόσο παίζει ρόλο αν ο ασθενής νοσηλεύεται στο νοσοκομείο κατά την φάση της έξαρσης στον κίνδυνο θρόμβωσης, είχε σημασία. Μεταξύ των νοσηλευόταν κατά την έξαρση, ο κίνδυνος ήταν έξι θρόμβοι ανά 1.00 άτομα ανά έτος, συγκριτικά με τους περίπου 38 θρόμβους ανά 1.000 άτομα ανά έτος για εκείνους που βρίσκονταν εκτός νοσοκομείου.


Το αριστερό ημισφαίριο ελέγχει: Το δεξί ημισφαίριο ελέγχει:
  • δεξί ήμισυ του σώματος αισθητικά και κινητικά
  • αντίληψη του χρόνου
  • ομιλία, ανάγνωση, γραφή, συμβολισμό, αντίληψη του λόγου
  • λεκτική μνήμη
  • σειριακή-αναλυτική σκέψη με λέξεις (λογική διαδοχή με επαλληλία από το μερικό στο ολικό)
  • επικοινωνία με λέξεις κατά κυριολεξία
  • επεξεργασία ακουστικών ερεθισμάτων
  • επεξεργασία αφηρημένης πληροφορίας
  • αντίληψη λεπτομερειών
  • πρόκληση ελεγχόμενης συμπεριφοράς
  • δευτερογενή ερμηνεία συμπεριφοράς
  • μαθηματικά, γραμματική
  • αριστερό ήμισυ του σώματος αισθητικά και κινητικά
  • οπτική αντίληψη του χώρου
  • κατανόηση «μεταφορικών εννοιών» και χιούμορ, συσχέτιση, σύνθεση λεγομένων, συναισθηματική φόρτιση και μελωδία λόγου
  • οπτική μνήμη
  • ολιστική-συνθετική σκέψη με αισθητηριακές εικόνες (διαισθητική σκέψη με τυχαία διαδοχή)
  • επικοινωνία με: τόνο φωνής, εκφράσεις προσώπου, εξωλεκτική κινησιολογία
  • προσοχή
  • διάκριση πολύπλοκων ακουστικών τόνων
  • επεξεργασία ερεθισμάτων αφής
  • αναγνώριση ολιστικού τύπου προσώπων, πολύπλοκων σχεδίων
  • πρόκληση παρορμητικής συμπεριφοράς
  • αισθήματα, συγκινήσεις
  • δημιουργικότητα, φαντασία
  • καλλιτεχνική έκφραση (τραγούδι, χορός, μουσική, ζωγραφική)
  • ευαισθησία στα χρώματα


«Να μην αγνοούν τον προστάτη τους και να μην στρουθοκαμηλίζουν..» καλεί τους άνδρες που έχουν συμπληρώσει το 50 έτος της ηλικίας τους η Ελληνική Ουρολογική Εταιρεία.

Ταυτόχρονα λόγω του γεγονότος ότι περισσότεροι από 100.000 άνδρες , στο δυτικό κόσμο και άγνωστος αριθμός στον υπόλοιπο, πεθαίνουν κάθε χρόνο από καρκίνο του προστάτη, τους προτρέπει να απευθύνονται στον ουρολόγο τους.

Το κάλεσμα έγινε κατά τη διάρκεια Συνέντευξης Τύπου στο πλαίσιο της πανευρωπαϊκής ενημερωτικής εκστρατείας για τον καρκίνο του προστάτη.

«Πολλοί από τους άνδρες αυτούς θα είχαν σωθεί, αν έγκαιρα είχαν επισκεφτεί τον ουρολόγο τους και είχαν υποβληθεί σε μία γρήγορη και ανώδυνη εξέταση για τον προστάτη τους»τόνισε μιλώντας ο Πρόεδρος της Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας κ Δημήτρης Καντζαβελος.

Μάλιστα όπως αναφέρθηκε στη Συνέντευξη Τύπου άρχισε να αποδίδει καρπούς η δυναμική ενημερωτική εκστρατεία της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας που στοχεύει στην πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη.

Με τη σωστή ενημέρωση της κοινωνίας και του ιατρικού δυναμικού οι επιστήμονες έχουν πετύχει την έγκαιρη και πρώιμη διάγνωση του προστατικού καρκίνου στο 70 έως 75% των περιπτώσεων!

Μπορεί φαινομενικά κάθε χρόνο να αυξάνονται τα κρούσματα της νόσου όμως με την έγκαιρη διάγνωση και ριζική θεραπεία μειώνονται εντυπωσιακά οι θάνατοι, από καρκίνο του προστάτη!

Τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα από τα σημαντικά βήματα που έγιναν στην πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία οδήγησαν τα τελευταία χρόνια την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία να καθιερώσει, σε συνεργασία με τις Ουρολογικές Εταιρείες των χωρών μελών, την 15η Σεπτεμβρίου ως Ημέρα Ενημέρωσης και Ευαισθητοποίησης για τον καρκίνο του προστάτη.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

«Ο καρκίνος του προστάτη είναι ο πρώτος διαγιγνωσκόμενος καρκίνος σε Ευρώπη και Αμερική και υπεύθυνος για το μεγαλύτερο αριθμό θανάτων στις νεοπλασίες ετησίως μετά τον καρκίνου του πνεύμονα», πρόσθεσε από την πλευρά του ο Καθηγητής Ουρολογίας κ. Άρης Γιαννόπουλος.

Ενώ ο καρκίνος του προστάτη ανευρίσκεται σε νεκροτομές στη συντριπτική πλειοψηφία των ηλικιωμένων ανδρών άνω των 80 ετών που πεθαίνουν από οποιονδήποτε άλλο λόγο (κλινικά ασήμαντος καρκίνος προστάτη), εν τούτοις έχει υπολογισθεί ότι περίπου το 9,5 % των ανδρών ηλικίας άνω των 50 ετών, θα εμφανίσει καρκίνο προστάτη και περίπου το 2,5 % αυτών θα καταλήξει από αυτή τη νόσο.

Αυτός ο καρκίνος του προστάτη χαρακτηρίζεται ως «κλινικά σημαντικός», δηλαδή αφορά τον καρκίνο που θα επηρεάσει τελικά την επιβίωση των ανδρών και η προσπάθεια όλων μας, με τα μέσα που διαθέτουμε, αποσκοπεί στην έγκαιρη διάγνωση και στη θεραπεία του.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Οι παράγοντες που ενοχοποιούνται για την εμφάνιση του καρκίνου του προστάτη είναι:

H Ηλικία: Όσο μεγαλώνει ο άνδρας, τόσο αυξάνεται και ο κίνδυνος να αναπτύξει καρκίνο του προστάτη. Όλοι οι άνδρες μετά τα 50 έτη θα πρέπει να υποβάλλονται σε τακτικό έλεγχο.

Το οικογενειακό ιστορικό: Αν κάποιος συγγενής πρώτου βαθμού ( πατέρας, αδελφός) έχει καρκίνο του προστάτη, τότε ο κίνδυνος να αναπτύξει και ο ίδιος καρκίνο αυξάνεται. Σε τέτοιες περιπτώσεις ο τακτικός έλεγχος συστήνεται να αρχίζει μια δεκαετία νωρίτερα, δηλαδή στα 40 έτη.

Η φυλή: Οι Αφρικανοί αναπτύσσουν με μεγαλύτερη συχνότητα καρκίνο του προστάτη σε σχέση με τους λευκούς η Ασιάτες.

Η Διατροφή: Μία δίαιτα πλούσια σε ζωική λίπη και φτωχή σε φρούτα, λαχανικά και ψάρι θεωρείται ότι αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του προστάτη.


ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΠΡΟΛΗΨΗ

Ο καρκίνος του προστάτη στα αρχικά στάδια δεν συνοδεύεται από ιδιαίτερα χαρακτηριστικά συμπτώματα. Μόνο σε προχωρημένα στάδια της νόσου τα συνοδά συμπτώματα οφείλονται στην τοπική διήθηση του προστάτη η των παρακείμενων οργάνων με διαταραχές της ούρησης η συμπτώματα που οφείλονται σε μεταστάσεις με κυριότερο τον οστικό πόνο.

Η περιοδική από τον ορθό δακτυλική εξέταση για να διαπιστωθεί αν ο προστατικός αδένας είναι σκληρός η όχι, όπως και η τακτική μέτρηση του προστατικού καρκινικού δείκτη ( Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο,
PSA
) βοηθούν στην έγκαιρη διάγνωση.


Ειδικότερα η χρήση του PSA σε μεγάλη κλίμακα τα τελευταία χρόνια, βοήθησε στη διάγνωση της νόσου σε πρώιμο στάδιο, ακόμα και στην περίπτωση που δεν είχε διαπιστωθεί με τη δακτυλική εξέταση η σκλήρυνση του προστατικού αδένα.

Μετά το 1990 μάλιστα η ευρεία χρησιμοποίηση του PSA και η χειρουργική ριζική αντιμετώπιση της νόσου είχαν σαν αποτέλεσμα την μείωση της θνησιμότητας κατά 7% στις ΗΠΑ.

Ωστόσο οι επιστήμονες διευκρινίσαν ότι η αύξηση του προστατικού καρκινικού δείκτη άνω των 4 ng/ml, δεν σημαίνει πάντοτε την ύπαρξη καρκίνου γιατί και η καλοήθης υπερτροφία του προστάτη, όπως και οι συνήθεις προστατικές φλεγμονές αυξάνουν το PSA.

Για την πρόληψη της νόσου θα πρέπει οπωσδήποτε κάθε άνδρας μετά την ηλικία των 50 χρόνων να επισκέπτεται μία φορά το χρόνο τον ουρολόγου του για δακτυλική εξέταση του προστάτη και μέτρηση του PSA.

Όπου κρίνεται αναγκαίο από τον ουρολόγο να γίνεται βιοψία για επιβεβαίωση η αποκλεισμό της νόσου. Άλλωστε όπως σε όλο το φάσμα της ογκολογίας και στον καρκίνο του προστάτη η έγκαιρη διάγνωση αποτελεί το θεμέλιο λίθο της επιτυχούς αντιμετώπισης της νόσου.

Ελληνική ουρολογική εταιρεία


Το καρκίνωμα Μέρκελ, πλήττει κυρίως του ηλικιωμένους και τα άτομα με ασθενές ανοσοποιητικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένου του Aids και τους μεταμοσχευμένους ασθενείς.

Η πρόσφατη ανακάλυψη έδειξε ότι ο ιός ανήκει στην οικογένεια polyoma η οποία έχει μελετηθεί για περισσότερο από 50 χρόνια εξαιτίας της συμπεριφοράς άλλων μελών της οικογένειας. Τα άλλα αυτά μέλη έχουν βρεθεί να παράγουν καρκίνους σε ζώα. Παρόλο που η οικογένεια των ιών αυτών θεωρείτο ύποπτη για την πρόκληση καρκίνου στον άνθρωπο, η οριστική απόδειξη έλειπε.

Τα κρούσματα καρκίνου Merkel έχουν τριπλασιαστεί τα τελευταία 20 χρόνια σε περίπου 1500 ετησίως και πρόκειται για καρκίνο με μεγάλο ποσοστό θνησιμότητας.
Οι επιστήμονες εντόπισαν τον ιό στο 80% του dna του καρκινώματος Μέρκελ. Ο ιός φαίνεται να εγκαθίσταται στα κύτταρα πριν εγκατασταθεί αναπτυχθεί ο καρκίνος. Οι ερευνητές πιστεύουν ότι ο νέος ιός παράγει μια πρωτεΐνη η οποία μπλοκάρει ένα γονίδιο που εμποδίζει την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων.
Ο ιός polyoma είναι ο έβδομος ιός ο οποίος συνδέεται με την εμφάνιση του καρκίνου στον άνθρωπο. Οι υπόλοιποι ιοί είναι ο ιός του σαρκώματος Kaposi, ο ιοί της ηπατίτιδας Β και C που συνδέονται με τον καρκίνο στο συκώτι, ο ιός papilloma για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, ο ιος Epstein-Barr, για τον καρκίνο της μύτης και του φάρυγγα και για το λέμφωμα Burkitt , ο ιός HTLV-1, που αφορά την λευχαιμία 1.
Τα ευρήματα προβάλλουν νέες επιστημονικές προκλήσεις. Η πιο σημαντική είναι να καθοριστούν οι τυχόν δεσμοί του ιού και άλλων ασθενειών.
Τα επόμενα βήματα θα γίνουν προς την κατεύθυνση να καθοριστεί αν ο ιός έχει σχέση με το λέμφωμα Hodgkin και το μη Hodgkin λεμφωμα,.
Οι Dr. Moore και Dr. Chang ήταν αυτοί που ανακάλυψαν τον ιό του έρπη 8 ο οποίος είναι και η αιτία του σαρκώματος Καπόσι, την πιο κοινή κακοήθη ασθένεια που πλήττει τους ασθενείς από AIDS.


 


Πως μπαίνει η διάγνωση; Η διάγνωση του ΣΕΛ γίνεται με βάση ένα συνδυασμό κλινικών (όπως πόνος, πυρετός) και εργαστηριακών ευρημάτων και αφού έχουν αποκλειστεί άλλες ασθένειες. Για να διευκολύνουν το διαχωρισμό του ΣΕΛ από άλλες νόσους, γιατροί της Αμερικανικής Ρευματολογικής Εταιρίας δημιούργησαν έναν κατάλογο από έντεκα κριτήρια στα οποία στηρίζεται η διάγνωση του ΣΕΛ.



 


Το άρθρο αυτό παρέχει τα θεμέλια για την κατανόηση και αντιμετώπιση στο νευρολογικό ιατρείο των δυσπροσαρμοστικών τάσεων της προσωπικότητας και των διαταραχών προσωπικότητας. Οι ιδιότητες αυτές είναι συνήθεις σε νευρολογικούς ασθενείς και μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση κατά τη διάγνωση, αύξηση της



Τα ποσοστά επιπολασμού των σημαντικών καταθλιπτικών συνδρομών στα ιατρεία γενικής νευρολογίας και σε περιπατητικούς ασθενείς είναι αρκετά υψηλά, φτάνοντας το 15 ως 20% των ασθενών κάθε ιατρείο. Τα καταθλιπτικά σύνδρομα είναι αιτία σημαντικής νοσηρότητας και ακόμα και θνησιμότητας για τους ασθενείς που υποφέρουν από αυτά. Η κατάθλιψη είναι ένα αντιμετωπίσιμο σύνδρομο, αλλά δεν υπάρχουν αρκετοί ψυχίατροι για να χορηγήσουν όλες τις θεραπείες. Αναπόφευκτα, λοιπόν, πολλοί νευρολόγοι θα συμμετέχουν στη χορήγηση κάποιων αντικαταθλιπτικών θεραπειών. Σε αυτό το άρθρο, προέβην σε ανασκόπηση μια σειράς βημάτων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν από νευρολόγους για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση των καταθλιπτικών διαταραχών των ασθενών του ιατρείου τους. Παρουσιάζεται επίσης ο αλγόριθμος του Goldman για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης, ως ένα θεραπευτικό εργαλείο για τους κλινικούς νευρολόγους.

ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ: κατάθλιψη, αυτοκτονία, αντικαταθλιπτικά, ψυχοθεραπεία, αλγόριθμος του Goldman, νευροψυχιατρική

[Depression, suicide, antidepressants, psychotherapy, Goldman algorithm, neuropsychiatry]

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, οι 5 από τις 10 βασικές αιτίες αναπηρίας παγκοσμίως είναι ψυχιατρικές διαταραχές, στις οποίες περιλαμβάνεται η μονοπολική κατάθλιψη, η κατάχρηση ουσιών, η διπολική διαταραχή, η σχιζοφρένεια και η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή.

Το ένα στα τέσσερα άτομα που βλέπουν οι γενικοί γιατροί μπορεί να πάσχει από κάποια διαγιγνώσιμη ενεργή ψυχιατρική νόσο, ενώ οι νευρολόγοι ενηλίκων που αντιμετωπίζουν περιπατητικούς ασθενείς θα πρέπει να αναμένουν την αναλογία αυτή να διαμορφώνεται στο 4 στους 10. Τα πιο συχνά από αυτά τα ψυχιατρικά σύνδρομα σε νευρολογικά ιατρεία είναι η κατάθλιψη, η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, οι διαταραχές σωματοποίησης, η κατάχρηση ουσιών, τα σύνδρομα άλγους και οι διαταραχές προσωπικότητας.

Στην κατηγορία των διαταραχών σωματοποίησης εντάσσω τις «νέες νευρασθένειες [neurasthenias]»: την πολλαπλή χημική ευαισθησία [multiple chemical sensitivity], τη χρόνια κόπωση [chronic fatigue], την ινομυαλγία [fibromyalgia ] και τις σχετικές με αυτές διαταραχές. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με τέτοιες διαταραχές είτε εμφανίζουν παράλληλα διαμεσολαβούντα επεισόδια κατάθλιψης είτε έχουν ιστορικό σημαντικής κατάθλιψης ήδη κατά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Αυτά τα σύνδρομα δεν αντιμετωπίζονται εύκολα, ενώ παράλληλα, η φύση τους έχει πολιτικοποιηθεί, ως ένα βαθμό. Ωστόσο, εάν γίνει προσπάθεια αντιμετώπισής τους, το πιο πιθανό είναι να βοηθήσει μια αγωγή με αντικαταθλιπτικά.

Από τα πεδία της γενικής ψυχιατρικής, της νευροψυχιατρικής και της συμβουλευτικής ψυχιατρικής [consultation psychiatry] μαθαίνουμε νέα πράγματα για την «κατάθλιψη»και αυτά δεν είναι ευχάριστα από πλευράς γενικής υγείας και ποιότητας ζωής. Η κατάθλιψη, όπως εμφανίζεται στον πραγματικό κόσμο ενός ιατρείου, είναι πολύ πιο δυσθεράπευτη από όσο πιστεύαμε προγενέστερα. Ακόμα και μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας στα πλαίσια μιας άρτια εκτελούμενης χορήγησης ενός εκλεκτικού αναστολέα επαναπρόσληψης της σεροτονίνης [selective serotonin reuptake inhibitor: SSRI], μόνο το 30% των ασθενών κατάθλιψη αναμένεται να σημειώσει ύφεση του καταθλιπτικού συνδρόμου από το οποίο πάσχει.1 Τα μείζονα καταθλιπτικά σύνδρομα επηρεάζουν και τομείς της συμπεριφοράς που εκτείνονται πέρα από τη διάθεση [mood], περιλαμβάνοντας τη γνωστική λειτουργία, τη σωματική ενέργεια [energy] και την προσωπικότητα. Κάποιες φορές τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα βελτιώνουν τα συμπτώματα της διάθεσης, αλλά οι άλλοι τομείς που αναφέρθηκαν εξακολουθούν να εμφανίζουν κάποια διαταραχή. Και τέλος, το ιστορικό μείζονος κατάθλιψης ενδέχεται να αποτελέσει παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, για νόσο του Alzheimer και για ορισμένες αυτοάνοσες νόσους.

Τα μείζονα ψυχιατρικά σύνδρομα που αναφέρθηκαν προγενέστερα συχνά εμφανίζονται σε συνδυασμό μεταξύ τους, γεγονός που καθιστά δύσκολη την αναγνώριση της πρωταρχικής διαταραχής. Η κατάθλιψη συσχετίζεται ιδιαίτερα με κατάχρηση ουσιών, συμπεριλαμβανομένου και του αλκοόλ και με συμπτωματολογία άγχους. Αυτή η ανάμειξη των ψυχιατρικών διαταραχών ονομάζεται «διπλή διάγνωση» [dual diagnosis]. Όταν η κατάθλιψη εμφανίζεται ως μέρος μιας κλινικής εικόνας με διπλή διάγνωση είναι πιο δύσκολο να αναγνωρισθεί, ενώ απαντά λιγότερο καλά στη θεραπεία, σε σύγκριση με την περίπτωση όπου η κατάθλιψη εμφανίζεται ως η μοναδική διαταραχή.

Τα ψυχιατρικά σύνδρομα μπορεί επίσης να περιπλακούν και με μείζονες νευρολογικές νόσους, κατηγορία για την οποία δεν έχουμε προς το παρόν κάποια ονομασία, πέρα από το «νευροψυχιατρικές νόσοι». Είναι πιθανό ότι αυτοί είναι και οι ασθενείς που συνήθως συναντούν οι νευρολόγοι όταν αντιμετωπίζουν την κατάθλιψη. Η ιατρική επιστημονική κατανόησή μας σχετικά με την μακροπρόθεσμη πορείας αυτών των συνδρόμων κατάθλιψης είναι αρκετά περιορισμένη. Οι κλινικοί νευρολόγοι δεν μπορούν να αποφύγουν την επαφή με περιπατητικούς ασθενείς που πάσχουν από διάφορες νευροψυχιατρικές διαταραχές. Αυτό το άρθρο παρέχει πρακτικές και ενημερωμένες ανασκοπήσεις αναφορικά με θέματα διάγνωσης και αντιμετώπισης τριών από τα πιο συχνά ψυχιατρικά σύνδρομα αυτού του τύπου που απαντώνται στο ιατρείο ενός νευρολόγου.

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΣΤΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ

Τα καταθλιπτικά σύνδρομα που απαντώνται σε εξαιρετικά υψηλή συχνότητα στις νευρολογικές νόσους παρατίθενται στον Πίνακα 1, μαζί με τα ποσοστά του ισόβιου και του συγχρονικού επιπολασμού σε περιπατητικούς ασθενείς για καθένα από αυτά. Τα ποσοστά του ισόβιου επιπολασμού για μείζονες καταθλιπτικές διαταραχές στο γενικό πληθυσμό κυμαίνονται από περίπου 15 ως 20% στις ΗΠΑ, με τα εστιακά ποσοστά επιπολασμού σε πληθυσμούς αστικών περιοχών των ΗΠΑ κυμαινόμενα από 2 ως 4% για τους άντρες και από 4 ως 6% για τις γυναίκες. Μπορεί κανείς να δει ότι τα ποσοστά του καταθλιπτικού συνδρόμου είναι σημαντικά υψηλότερα στον πληθυσμό ασθενών που συνήθως αναλαμβάνουν οι νευρολόγοι. Ουσιαστικά, σε ορισμένες νευρολογικές διαταραχές, τα ποσοστά επιπολασμού της κατάθλιψης ενδέχεται να είναι σημαντικά υψηλότερα από εκείνα που έχουν υπολογιστεί στον Πίνακα 1. Το καλοκαίρι του 2008, αξιολογήσαμε 20 διαδοχικούς ασθενείς που προσήλθαν στο Ιατρείο Πολλαπλής Σκλήρυνσης (ΠΣ) στο πανεπιστήμιο Texas Tech University για την παρουσία συμπτωματολογίας κατάθλιψης. Επρόκειτο για ασθενείς με βέβαιη ΠΣ και οι 13 (65%) βρέθηκαν θετικοί στον έλεγχο για την παρουσία συμπτωμάτων κατάθλιψης, σύμφωνα με τις διαδικασίες διαγνωστικού ελέγχου του αλγόριθμου του Goldman.

ΑΙΤΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ ΣΕ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ

Δεν γνωρίζουμε τα αίτια της κατάθλιψης παρά τις πολλές θεωρίες και εικασίες.2 Από τα επιδημιολογικά δεδομένα που παρατέθηκαν προηγουμένως είναι λογικό να καταλήξουμε στο συμπέρασμα ότι υπάρχει κάτι σχετικά με τις νευρολογικές νόσους που προδιαθέτει τους ασθενείς στην κατάθλιψη, αλλά δεν γνωρίζουμε με βεβαιότητα τι είναι αυτό. Δεν πιστεύω ότι θα ήταν χρήσιμο να αποδεχθούμε την κατάθλιψη στους ασθενείς αυτούς θεωρώντας την ως μια αναμενόμενη απάντηση στο φορτίο που συνεπιφέρει η εμφάνιση ενός σοβαρού νευρολογικού συνδρόμου. Άλλωστε, οι καταθλιπτικές καταστάσεις είναι σπάνιες στην πλάγια μυατροφική σκλήρυνση [amyotrophic lateral sclerosis: ALS], που είναι αδιαμφισβήτητα η χειρότερη νευρολογική διάγνωση που υπάρχει.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ

Από τότε που εμφανίστηκε η Τρίτη Έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχιατρικών Διαταραχών [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition: DSM-III] της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Ένωσης [American Psychiatric Association] στις αρχές της δεκαετίας του ’80 και οι διάδοχοί του, το DSM-IV και το DSM-IV-TR, οι ψυχιατρικές διαταραχές διαγιγνώσκονται συμφώνα με σημεία και συμπτώματα τα οποία διαπιστώνονται και εκμαιεύονται κατά τη διάρκεια μιας ψυχιατρικής συνέντευξης.3 Τα διαγνωστικά κριτήρια για ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο και για τη δυσθυμία, σύμφωνα με την τρέχουσα έκδοση (DSM-IV-TR), παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.

Η δημιουργία του DSM άλλαξε τη διαγνωστική της ψυχιατρικής με δύο θεμελιώδεις τρόπους. Πρώτον, τα σημεία και τα συμπτώματα έπρεπε να μπορούσαν να εντοπιστούν από το γιατρό που πραγματοποιούσε τη συνάντηση, σύμφωνα με τους σχετικούς καταλόγους συμπτωμάτων και με βάση τη συνειδητή επίγνωση του ασθενούς. Οι ιδέες περί «συγκαλυμμένης» [masked] κατάθλιψης, υποσυνείδητης [unconscious] κατάθλιψης και σωματικών ισοδύναμων κατάθλιψης [somatic depressive equivalents] εγκαταλείφθηκαν μετά από το DSM-IΙΙ. Δεύτερον, εφαρμόσθηκε ένας ουδός σοβαρότητας της διαταραχής, έτσι ώστε τα σύνδρομα κατάθλιψης να μη θεωρούνται πλέον διαταραχές στα πλαίσια ενός συνεχούς φάσματος εκτεινόμενου μέχρι και τη φυσιολογική λειτουργικότητα της διάθεσης, αλλά ως επεισόδια σαφώς οριοθετημένα.

--------------------------------------------------------

Πίνακας 1 Νευρολογικές Νόσοι Σχετιζόμενες με Συμπτωματολογία Κατάθλιψης

Πίνακας 2 Διαγνωστικά Κριτήρια για τις Καταθλιπτικές Διαταραχές

H προσέγγιση του DSM δημιουργεί αρκετά προβλήματα για τους νευρολόγους ή άλλους κλινικούς γιατρούς οι οποίοι εργάζονται με πληθυσμούς νευρολογικών ασθενών. Η κατάθλιψη, όπως εμφανίζεται στους ασθενείς με νευρολογική νόσο, δεν ταιριάζει πάντα στα μοντέλο του DSM.

Πρώτον, αν και το καταθλιπτικό σύνδρομο μπορεί να υπάρχει σε ηπιότερο βαθμό από αυτόν που ορίζεται από τους καταλόγους κριτηρίων που περιλαμβάνονται στο DSM, ενδεχομένως να μπορεί να προκαλεί κάποιο λειτουργικό πρόβλημα στον ασθενή. Οι περισσότεροι ψυχίατροι πιστεύουν ότι η θεραπεία με αντικαταθλιπτικά θα πρέπει να συνδέεται με τις διαγνώσεις του DSM και σίγουρα το πιστεύουν οι πάροχοι ασφάλισης του κλάδου υγείας! Υπό αυτή την έννοια, οι νευρολόγοι έχουν ένα πλεονέκτημα στη χορήγηση θεραπειών με αντικαταθλιπτικά, καθώς δεν περιορίζονται από τα κριτήρια αποζημίωσης της γενικής ψυχιατρικής καθόσον χρεώνουν νευρολογικές επισκέψεις.

Δεύτερον, τα συμπτώματα κατάθλιψης που βιώνει κάποιος ασθενής δεν περιλαμβάνουν πάντα υποκειμενική δυσφορία ή θλίψη [sadness]. Τα σημεία κατάθλιψης ενυπάρχουν σε αυτούς τους ασθενείς χωρίς οι ίδιοι να το γνωρίζουν συνειδητά. Ορισμένες φορές, η κατάθλιψη βιώνεται και παρατηρείται ως επιδείνωση ενός νευρολογικού συνδρόμου ή ως μετάβασή του σε επόμενο στάδιο βαρύτητας, όπως η επιδείνωση της κινητικότητας στις διαταραχές των βασικών γαγγλίων, η επιδείνωση των γνωστικών λειτουργιών στα σύνδρομα άνοιας, η επιδεινούμενη κόπωση στα νοσήματα της λευκής ουσίας και η επιδείνωση του άλγους στην κεφαλαλγία ή στις σχετικές με αυτή διαταραχές. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, έχουμε λόγους να πιστεύουμε ότι ορισμένες από τις νέες νευρασθένειες αποτελούν ισοδύναμα της κατάθλιψης.

Η ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ

Βάσει των ανασκοπήσεων των ιατρικών φακέλων θεωρείται, σε γενικές γραμμές, ότι τα καταθλιπτικά σύνδρομα συχνά δεν εντοπίζονται ή δεν αναγνωρίζονται και δεν αντιμετωπίζονται από τους γιατρούς που δεν έχουν την ειδικότητα του ψυχίατρου. Αυτό είναι αλήθεια, αλλά δεν αποτελεί απαραιτήτως παράδειγμα ιατρικού σφάλματος.

Όταν υπάρχουν ενεργά ζητήματα γενικής συστηματικής ή νευρολογικής φύσεως, αυτά έχουν προτεραιότητα. Η θεραπεία διαταραχών της διάθεσης θα πρέπει να περιμένει έως ότου η νοσηρή διεργασία της νευρολογικής νόσου σταθεροποιηθεί ή τεθεί υπό έλεγχο και στη συνέχεια μπορεί να πραγματοποιηθεί μια καλή εκτίμηση αναφορικά με την καταλληλότητα χορήγησης αντικαταθλιπτικής θεραπείας. Ορισμένες φορές η διαταραχή στη διάθεση αναγνωρίζεται. αλλά ο ασθενής εκφράζει, είτε ρητά είτε άρρητα, ότι δεν επιθυμεί να ακολουθήσει θεραπεία κατά της κατάθλιψης. Υπάρχουν ορισμένες θεμελιώδεις διαφορές στον χαρακτήρα μεταξύ των ασθενών του ψυχιατρικού ιατρείου και των ασθενών του γενικού παθολογικού ή του νευρολογικού ιατρείου, με τη μία εξ αυτών να είναι ότι οι ασθενείς με ψυχιατρικές διαταραχές είναι σχεδόν πάντα παρόντες, καθώς αναζητούν θεραπεία για κάποια ψυχιατρική διαταραχή. Αντιθέτως, πολλοί ασθενείς του γενικού παθολογικού ιατρείου αποστρέφονται την ιδέα λήψης ψυχιατρικών φαρμάκων.

Τέλος (και αυτό είναι ίσως το πιο σημαντικό), είναι δύσκολο να αναγνωριστεί η κατάθλιψη σε ορισμένα άτομα που πάσχουν από αυτή. Αυτό δεν ισχύει, ωστόσο, για τις περισσότερες ψυχιατρικές διαταραχές. Τα σχιζοφρενικά, τα αγχώδη και τα ιδεοψυχαναγκαστικά σύνδρομα αναγνωρίζονται εύκολα. Αλλά ορισμένα άτομα ενδέχεται να κρύβουν την κατάθλιψή τους ή να μην γνωρίζουν περί τίνος πρόκειται, ώσπου αυτή να φτάσει σε ακραία επίπεδα. Αναφέρομαι σε αυτό ως «το παράδοξο του William Styron» [William Styron paradox]* στην κατάθλιψη.

--------------------------------------------------------------

*Σ.τ.μ.: Αναφoρά στο διάσημο αμερικανό συγγραφέα William Styron (1925-2006), ο οποίος είναι γνωστό ότι έπασχε από κατάθλιψη, όπως και ο πατέρας του.

--------------------------------------------------------------

ΕΙΔΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ - ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΑ

Η αυτοκτονία συμβαίνει. Οι επιτυχημένες αυτοκτονίες συχνά αντιπροσωπεύουν περίπου 30.000 θανάτους στις ΗΠΑ σε ετήσια βάση. Ένας πολύ μεγαλύτερος αριθμός ατόμων διαπράττουν απόπειρες αυτοκτονίας, οι οποίες είναι εσκεμμένες, επιτυχημένες ή αποτυχημένες σε ποικίλο βαθμό. Είναι πιθανό να χάνουμε από αυτοκτονία κάθε έτος μια τάξη αποφοίτων της ιατρικής σχολής. Έχει περάσει από το μυαλό όλων μας.

Η αυτοκτονία είναι πιθανόν πιο συχνή στους ασθενείς που αντιμετωπίζουμε μέσα στα ιατρεία γενικής νευρολογίας, σε σύγκριση με άλλους μη ψυχιατρικούς πληθυσμούς. Έχει αποδειχτεί δύσκολη η καταμέτρηση των ποσοστών αυτοκτονίας ανάμεσα στους ασθενείς με κάποια συγκεκριμένη νευρολογική νόσο. Η πολλαπλή σκλήρυνση και η νόσος του Huntington φαίνεται να συσχετίζονται σίγουρα με ένα αρκετές φορές πιο αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας. Αλλά υπάρχει έλλειψη ικανοποιητικών δεδομένων αναφορικά με το εάν και κατά πόσο είναι αυξημένος ο κίνδυνος στη νόσο του Parkinson, στο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή ακόμη και στη νόσο του Alzheimer.Φυσικά, ο μεγαλύτερος κίνδυνος θανάτου από αυτοκτονία υπάρχει στις ψυχιατρικές νόσους. Ποσοστό έως και 40% των ατόμων με σχιζοφρένεια πεθαίνει με αυτόν τον τρόπο.

Ο μεμονωμένος πιο αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης μια επιτυχούς αυτοκτονίας είναι το ιστορικό απόπειρας. Οι επιτυχημένες αυτοκτονίες λαμβάνουν χώρα στο πλαίσιο κάποιας φοβερής, συνήθως οξείας μορφής, ψυχικής δυσφορίας και οδύνης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η απόφαση για την αυτοκτονία λαμβάνεται γρήγορα και παρορμητικά. Δεν μπορεί να προβλεφθεί παρά μόνο σε μακροπρόθεσμη βάση, με πιθανολογικές εξισώσεις. Μόνο τα μισά από τα άτομα που πραγματοποιούν επιτυχημένη αυτοκτονία πάσχουν από σημαντική κατάθλιψη κατά την περίοδο που διαπράττουν την απόπειρα, αλλά, όπως και να έχει, η σημαντική κατάθλιψη εξακολουθεί να αποτελεί ένα ισχυρό παράγοντα κινδύνου για αυτοκτονία.

Ενδέχεται να υπάρχει και ένα επιπλέον, ειδικό πρόβλημα αναφορικά με τη φαρμακοθεραπεία με αντικαταθλιπτικά φάρμακα, το οποίο σχετίζεται με την προειδοποίηση του 2007 της Διεύθυνσης Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ [Food and Drug Administration: FDA] ως προς το ότι τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα αυξάνουν τον κίνδυνο αυτοκτονίας στους νεαρούς ενήλικες, στους εφήβους και στα παιδιά. Η προειδοποίηση που αναγράφεται με τη μορφή «μαύρου κουτιού» [black box warning] στις εσώκλειστες πληροφορίες των φαρμάκων υπενθυμίζει επίσης στους κλινικούς γιατρούς ότι η κατάθλιψη αποτελεί σοβαρό παράγοντα κινδύνου για αυτοκτονία και (εξυπακούεται ότι) θα πρέπει να αντιμετωπίζεται.

Ένα άλλο παράδοξο που αφορά στη θεραπεία των συμπεριφορικών συνδρόμων είναι ότι νιώθουμε υπεύθυνοι και αισθανόμαστε ντροπή κατά έναν περίεργο τρόπο, για τις αυτοκτονίες που πραγματοποιούνται από ασθενείς του δικού μας ιατρείου, ενώ δεν έχουμε τα ίδια συναισθήματα αποτυχίας όταν οι ασθενείς μας πεθαίνουν από άλλες σοβαρές ασθένειες τις οποίες προσπαθούμε να αντιμετωπίσουμε.

Υπάρχει, θεωρητικά, ο κίνδυνος προσφυγής σε δικαστήριο αναφορικά με το θέμα του «συνιστώντος αδίκημα θανάτου» [wrongful death] όταν η κατάθλιψη αντιμετωπίζεται από νευρολόγους. Δεν έχω ποτέ ακούσει για καμία τέτοια μήνυση αλλά είμαι σίγουρος ότι θα έχει υπάρξει. Ο μεγαλύτερος πραγματικός κίνδυνος για τους ασθενείς μας με κατάθλιψη, ωστόσο, είναι το να μην αναγνωρίσουμε τον πόνο τους και να μην προσπαθήσουμε να τους θεραπεύσουμε.

Τέλος, εάν καταπιαστώ με το ζήτημα του εάν και κατά πόσο υπάρχει και «ορθολογική [rational] αυτοκτονία», θα πρέπει η συζήτηση να κατευθυνθεί σε άλλα μονοπάτια.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ

Υπάρχουν πολλά φάρμακα για την κατάθλιψη (Πίνακας 3). Ωστόσο, τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα από μόνα τους δεν είναι τόσο ισχυρά όσο αρχικά ελπίζαμε. Υπάρχουν ορισμένα στοιχεία υπέρ του ότι επενεργούν καλύτερα όταν συνδυάζονται με μια θεραπευτική σχέση και ίσως με άλλες, μη φαρμακολογικές μεταβολές στη ζωή των ανθρώπων, όπως η αυξημένη σωματική δραστηριότητα, η αυξημένη κοινωνικοποίηση και συγκεκριμένες ψυχοθεραπευτικές μεταβολές στην ψυχική ζωή.

Η θεραπεία της κατάθλιψης στον πραγματικό κόσμο του ιατρείου απαιτεί υπομονή, επιμονή και δημιουργικότητα. Οι θεραπείες μπορεί να χρειάζεται να συνεχιστούν επί μια περίοδο 6 ως και 12 μηνών με στόχο την πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων του καταθλιπτικού συνδρόμου και όχι μόνο τη βελτίωσή τους.

Οι κανόνες μου, υπό μορφή θεραπευτικών βημάτων (Κανόνες του Schiffer [Schiffer Rules]), για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης στο πλαίσιο της γενικής νευρολογίας είναι οι ακόλουθοι:

  1. Επιλέξτε προσεκτικά ποιον θα θεραπεύσετε. Δεν είναι δυνατόν να αντιμετωπίσετε επιτυχώς όλους τους ασθενείς με κατάθλιψη που σας επισκέπτονται στο ιατρείο σας, οπότε μην προσπαθήσετε. Αποκλείστε εκείνους που δεν έχουν πολλές πιθανότητες να απαντήσουν στη θεραπεία, όπως:
    Τους διεκδικούντες επιδόματα ανικανότητας
    Τους δικαιούχους εργατικής αποζημίωσης
    Τους δικομανείς ασθενείς (άνθρωποι με επίκεντρο του ελέγχου εκτός του εαυτού τους [external locus of control])
    Τους ασθενείς με χρόνιο άλγος, εκτός και αν αυτό είναι ιδιαίτερο σημείο εστίασης του ιατρείου σας
    Τους ασθενείς με διαταραχές προσωπικότητας
    Τους ασθενείς με διαταραχές που συσχετίζονται με την κατάχρηση ουσιών
    Τους ασθενείς με διαταραχές σωματοποίησης, συμπεριλαμβανομένων και των νευρασθενειών
    Τους ασθενείς που δεν συμπαθείτε ή που δεν σας συμπαθούν

  2. Εστιάστε το διαγνωστικό ζήτημα σε συνεργασία με τον ασθενή. Δείτε πώς αντιδρά. Μετρήστε την ψυχολογική του κατάσταση, την αυτογνωσία του και τα κίνητρα που έχει για να ακολουθήσει τη θεραπεία. Να θυμάστε ότι ορισμένες φορές οι ασθενείς δεν έχουν πλήρη επίγνωση του γεγονότος ότι πάσχουν από κατάθλιψη και ότι η συζήτηση για αυτό το θέμα μπορεί να αποδειχθεί από μόνη της θεραπευτική. Εάν θέλετε, πραγματοποιήστε μια μέτρηση της κατάθλιψης χρησιμοποιώντας κάποιας βαθμολογική κλίμακα, όπως η Καταγραφή Κατάθλιψης του Beck [Beck Depression Inventory].4 Αυτό θα σας δώσει μια γραμμή αναφοράς της κατάστασης μέσω της οποίας θα υπολογίσετε την πρόοδο της θεραπείας που εφαρμόζετε.

  3. Προγραμματίστε ειδικό χρόνο μέσα σε κάθε εβδομάδα -ώρες συναντήσεων προς συζήτηση- για να εφαρμόσετε αντικαταθλιπτικές θεραπείες. Μην επιχειρήσετε να τις εφαρμόσετε εν τω μέσω ενός εντατικού ημερήσιου προγράμματος ενός γενικού νευρολογικού ιατρείου. Εάν δεν έχετε να διαθέσετε κάποιες ελεύθερες ώρες για αυτόν το σκοπό, δεν μπορείτε να αντιμετωπίσετε την κατάθλιψη πέρα από τα πλαίσια της χορήγησης αντικαταθλιπτικών φαρμάκων. Προγραμματίστε αυτές τις συνεδρίες σε ένα δωμάτιο που έχει «θερμό» φωτισμό και καρέκλες με καλύμματα παρά το εξεταστικό ντιβάνι. Οι συνεδρίες σας θα είναι πιο ευχάριστες και αποτελεσματικές σε ένα τέτοιο δωμάτιο. Μπορείτε να το χρησιμοποιήσετε δε και για άλλους σκοπούς.

    Πίνακας 3 Φάρμακα για την Κατάθλιψη (ανά χημική κατηγορία)

  4. Λάβετε υπόψη και τον οικονομικό παράγοντα και κερδίστε μερικά χρήματα από την εργασία σας για την καταπολέμηση της κατάθλιψης. Είναι απολύτως λογικό να χρεώνετε βάσει των ισχυόντων νευρολογικών κωδικών νοσημάτων [σ.τ.μ.: η παράγραφος αυτή αφορά μόνο τις ΗΠΑ], δίνοντας έμφαση στο χρόνο που διαθέσατε και στο «συμβουλευτικό» σας έργο. Αυτό μπορεί να πραγματοποιηθεί για αρκετές επισκέψεις, ίσως 4 ως 6, που συνήθως είναι αρκετές για τους μη ψυχιάτρους που προσφέρουν αυτή την υπηρεσία (βλέπε τον αλγόριθμο του Goldman για λεπτομερέστερο προσδιορισμό των βημάτων που ακολουθούνται). Αργότερα, οι κωδικοί για τις συμβουλευτικές υπηρεσίες μπορούν να χρεώνονται σε κάποιον ασφαλιστικό φορέα, που μπορεί να είναι $130 με το πρόγραμμα Medicare, υπό τη μορφή δύο συνεδριών των 30 λεπτών ανά ώρα. Εάν είναι εφικτό, οι ώρες παροχής υπηρεσιών συμβουλευτικής μπορούν να χρεωθούν άμεσα στον ασθενή, μετά από προσαρμογή του κοστολογίου αναλόγως των οικονομικών δυνατοτήτων των ασθενών. Αυτό διασφαλίζει την εμπιστευτικότητα και εξαλείφει την ταλαιπωρία από τα ασφαλιστικά ταμεία. Ενδέχεται επίσης να δώσει επιπλέον κίνητρα στον ασθενή.

  5. Επιλέξτε μια ψυχοθεραπευτική στρατηγική. Δεν χρειάζεται να είστε ο Karl Jung για να το κάνετε αυτό, αλλά είναι καλύτερα να έχετε κατά νου κάποια ιδέα για τη στρατηγική που θα ακολουθήσετε κατά τη διάρκεια των επαφών σας με τον ασθενή. Ακολουθούν 4 επιλογές:

    Sir William Osler. Στην προσέγγιση του Osler, ο γιατρός ασχολείται πρωταρχικά με τη νευρολογική νόσο. Συζητά ευρέως και από τη σκοπιά του ειδικού για διάφορες πτυχές της κλινικής νευροεπιστήμης, συμπεριλαμβανομένης και της κατάθλιψης ως μια συνυπάρχουσας διάστασης της νευρολογικής νόσου. Ο γιατρός γνωρίζει αρκετά (ή τουλάχιστον προσποιείται ότι γνωρίζει) και μιλά αρκετά. Ο ασθενής ακούει. Αυτή η προσέγγιση μοιάζει πιο φυσική για τους περισσότερους νευρολόγους.

    Thorstein Veblen. Σε αυτή τη στρατηγική το πρόβλημα ορίζεται χρησιμοποιώντας κοινωνικούς όρους. Δεν είναι ούτε η νευρολογική νόσος, ούτε οι ιδοσυγκρασιακές ιδιοτροπίες του ασθενή που προκαλούν τα προβλήματα, αλλά το επαγγελματικό, κοινωνικό ή οικογενειακό περιβάλλον γύρω από τον ασθενή. Σημείο εστίασης του ψυχοθεραπευτικού έργου είναι η μεταβολή αυτών των συνθηκών γύρω από τον ασθενή. Ενδέχεται να χρειαστεί να παραστούν σε κάποιες από τις συνεδρίες και μέλη της οικογένειας των ασθενών. Μπορεί επίσης να χρειαστεί να σταλούν επιστολές στο χώρο εργασίας των ασθενών. Επιπλέον, ενδέχεται να χρειαστούν συνεδρίες «αποκατάστασης». Σε αυτή τη στρατηγική, τόσο ο ασθενής όσο και ο γιατρός γνωρίζουν αρκετά και μιλούν πολύ. Ακούν ο ένας τον άλλο και μαθαίνουν ο ένας από τον άλλο σε μια ενεργητική συνεργασία.

    Sigmund Freud. Η στρατηγική του Freud απαιτεί ο νευρολόγος να είναι ακροατής. Ο γιατρός εκφράζει ενδιαφέρον για την κατάθλιψη και ο ασθενής μιλά για αυτή. Ο γιατρός μιλά μόνο για να κάνει διευκρινιστικές, συνδετικές ή συνθετικές παρατηρήσεις στα λεγόμενα του ασθενή. Στόχος εδώ είναι να αυξήσει ο ασθενής τα επίπεδα ενόρασης και αυτοέκφρασής του αναφορικά με την κατάθλιψη και να αναφερθεί στην προέλευσή της και στο πώς εντάσσεται στη ζωή του.

    Edward VIII. Στη στρατηγική του Εδουάρδου του Όγδοου, ο γιατρός αποποιείται της ευθύνης για την αντιμετώπιση του καταθλιπτικού συνδρόμου. Οι νευρολόγοι έχουν την πολυτέλεια να μπορούν να επικαλεστούν αυτοί τη στρατηγική όποτε θελήσουν, εάν τα πράγματα δεν εξελίσσονται καλά (βλ. αλγόριθμο του Goldman).

  6. Χορηγείστε ένα αντικαταθλιπτικό φάρμακο. Υπάρχουν πολλά από αυτά, όπως αναφέρεται και στον Πίνακα 3. Είναι όλα περίπου ίδια αναφορικά με τη δραστικότητά τους. Το βασικό ζήτημα είναι ότι θα πρέπει η λήψη τους να συνεχίζεται για κάποιο χρονικό διάστημα, έως και 6 βδομάδων, πριν αποφασιστεί ότι ένα συγκεκριμένο φάρμακο ή κάποια συγκεκριμένη δοσολογία είναι αναποτελεσματική. Μην αλλάζετε φάρμακα σύντομα ή με τυχαίο τρόπο. Ακολουθήστε τον αλγόριθμο του Goldman.

Οι SSRIs αποτελούν την πιο συχνά χορηγούμενη φαρμακοθεραπεία για καταθλιπτική νόσο. Αναστέλλουν την επαναπρόσληψη της σεροτονίνης στις προσυναπτικές μεμβράνες με σχετικά μικρή επίδραση στο νοραδρενεργικό, στο ακετυλοχολινεργικό, στο ισταμινεργικό ή σε άλλα νευροχημικά συστήματα. Τα περισσότερα εξ αυτών μπορούν να χορηγούνται άπαξ ημερησίως, ενώ η αρχική τους δόση είναι και θεραπευτική δόση-στόχος για τα περισσότερα. Για τη σερτραλίνη, η δοσολογία μπορεί να αυξηθεί στα 100 mg την ημέρα μετά από 3 εβδομάδες εάν δεν υπάρχει κανένα στοιχείο βελτίωσης. Για τους ασθενείς που δεν απάντησαν, η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 150 ή στα 200 mg την ημέρα. Η παροξετίνη μπορεί να ληφθεί στην αρχική δόση των 20 mg μια φορά την ημέρα και να αυξηθεί ανά παρόμοιες χρονικές περιόδους στα 50 mg. Η εσιταλοπράμη μπορεί να λαμβάνεται και αυτή μια φορά την ημέρα, ξεκινώντας από τα 10 mg την ημέρα και αυξάνοντας μετά από 4 ως 6 εβδομάδες στα 20 mg.

Υπάρχουν κάποιες ανησυχίες αναφορικά με τους SSRIs. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους στη σεξουαλική λειτουργία μπορεί να καταστήσουν δύσκολη τη χρήση τους από νεαρούς ενήλικες. Η δραστικότητά τους, όπως αφορά τα καταθλιπτικά σύνδρομα της όψιμης ζωής, δεν έχει προσδιοριστεί εξίσου καλά για νεαρά και μεσήλικα άτομα. Η προειδοποίηση της FDA αναφορικά με την τάση αυτοκτονίας ή ανθρωποκτονίας έχει αναλυθεί προηγουμένως σε αυτό το άρθρο.

Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά φάρμακα θεωρείται ότι επηρεάζουν την καταθλιπτική διάθεση αναστέλλοντας τη συναπτική επαναπρόσληψη νορεπινεφρίνης και σεροτονίνης. Ορισμένα από αυτά τα φάρμακα, όπως η δεσιπραμίνη και η νορτριπτυλίνη έχουν σχετικά μεγαλύτερη επίδραση στα συστήματα επαναπρόσληψης της νορεπινεφρίνης. Άλλα, όπως η αμιτριπτυλίνη, έχουν ευρύτερη επίδραση στα συστήματα σεροτονίνης. Ως σύνολο, ωστόσο, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά έχουν το μειονέκτημα ότι δρουν και σε νευροχημικά συστήματα που δεν θεωρείται ότι διαδραματίζουν ουσιαστικό ρόλο για τη δραστικότητα των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων, όπως το ισταμινεργικό, το αδρενεργικό και το ακετυλοχολινεργικό. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά έχουν ένα ευρύ φάσμα ανεπιθύμητων ενεργειών, συμπεριλαμβανομένης της ορθοστατικής υπότασης, των καρδιακών ταχυαρρυθμιών, του κατακράτησης ούρων και της δυσκοιλιότητας. Αυτά τα φάρμακα θεωρούνται δεύτερης γραμμής για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης και είναι προς χρήση από ασθενείς στους οποίους η θεραπεία με SSRIs απέτυχε ή σε ασθενείς που παρουσιάζουν ειδικές περιπλοκές συστηματικού ή νευρολογικού τύπου, όπως η σπαστική ουροδόχος κύστη ή ο παρκινσονισμός. Σε αυτές τις περιπτώσεις, κάποιες ανεπιθύμητες ενέργειες των τρικυκλικών φαρμάκων ενδέχεται να αποδειχθούν ευεργετικές.

Οι αναστολείς της μονοαμινικής οξειδάσης που χρησιμοποιούνταν από τους ψυχιάτρους είναι μη αναστρέψιμοι αναστολείς αμφότερων των μορφών (Α και Β) της μονοαμινικής οξειδάσης του εγκεφάλου. Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται σπανίως πλέον, εξαιτίας των πιθανώς επικίνδυνων αλληλεπιδράσεών τους με τη διατροφική τυραμίνη και με άλλα φάρμακα που έχουν συμπαθομιμητικές ή σεροτονινεργικές ιδιότητες.

Η αμοξαπίνη είναι ένα αντικαταθλιπτικό φάρμακο με ορισμένες ανασταλτικές ιδιότητες έναντι της ντοπαμίνης. Συσχετίζεται με εξωπυραμιδικές ανεπιθύμητη ενέργειες. Αυτό το φάρμακο έχει ένα θεωρητικό πλεονέκτημα στους καταθλιπτικούς ασθενείς με ψυχωσικά χαρακτηριστικά.

Η τραζοδόνη και η νεφαζοδόνη ανατέλλουν την επαναπρόσληψη της σεροτονίνης (5-HT) στη σύναψη και δρουν ως ανταγωνιστές ενός υποτύπου των υποδοχέων σεροτονίνης (5-HT2). Η απουσία εμφανών αντιχολινεργικών ανεπιθύμητων ενεργειών αποτελεί ειδικό πλεονέκτημα της νεφαζοδόνης. Η τραζοδόνη διαθέτει και ορισμένες κατασταλτικές ιδιότητες που την καθιστούν χρήσιμη για ασθενείς με διέγερση και με διαταραχές ύπνου, ιδιαίτερα για τους ηλικιωμένους εξ αυτών.

Η βενλαφαξίνη είναι ένα φαινυλαιθυλαμινικό αντικαταθλιπτικό φάρμακο που αναστέλλει την επαναπρόσληψη σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης. Είναι εκλεκτικό για αυτά τα δύο νευροχημικά συστήματα, δείχνοντας χαμηλή συγγένεια δέσμευσης, στις εργαστηριακές δοκιμές, προς τους ακετυλοχολινεργικούς, τους ισταμινεργικούς και τους ντοπαμινεργικούς υποδοχείς.

Η βουπροπιόνη είναι μια καινοτόμος μονοκυκλική ουσία που αναστέλλει την επαναπρόσληψη της ντοπαμίνης, αλλά έχει μικρή επίδραση στα άλλα αδρενεργικά συστήματα. Η μιρταζαπίνη είναι μια τετρακυκλική πιπεραζινο-αζεπίνη που αποτελεί ανάλογο της μιανσερίνης, ενός αντικαταθλιπτικού που διατίθεται στην Ευρώπη. Είναι ένας προσυναπτικός α2-αποκλειστής που αυξάνει την απελευθέρωση της νορεπινεφρίνης και της σεροτονίνης. Επίσης αποκλείει τους σερτονινεργικούς υποδοχείς 5-HT2 και 5-HT3 και τους ισταμινικούς υποδοχείς Η1. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειές της είναι η πρόσληψη σωματικού βάρους, η ζάλη, η ξηροστομία και η δυσκοιλιότητα. Αποτελεί λογική εναλλακτική λύση για τους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στους SSRIs.

Η ντουλοξετίνη συνδυάζει φαρμακολογικές ιδιότητες που μοιάζουν με εκείνες των SSRIs με την αναστολή της επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης. Το φάρμακο αυτό έχει επίσης εγκριθεί για τη θεραπεία συνδρόμων άλγους που συσχετίζονται με περιφερικές νευροπάθειες, γεγονός που το καθιστά ευρύτερα χρήσιμο στα ιατρεία γενικής ιατρικής.

Πιθανότατα δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα στο να είναι εξοικειωμένοι και οι νευρολόγοι με ένα-δύο τέτοια φάρμακα, ίσως και τρία, και να τα χρησιμοποιούν επαναληπτικά, ώστε να αναπτύξουν μια «αίσθηση» για αυτά. Προς το παρόν, δεν υπάρχει κάποιος συγκεκριμένος λόγος, πέραν της εμπειρίας και της «μαεστρίας» του κάθε γιατρού, που να δικαιολογεί την επιλογή οποιουδήποτε συγκεκριμένου από αυτά τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα, έναντι των άλλων.

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΟΥ GOLDMAN

Στο τέλος αυτού του άρθρου παρατίθεται ο αλγόριθμος του Goldman για την Αντιμετώπιση της Κατάθλιψης που Συσχετίζεται με την Πολλαπλή Σκλήρυνση. Με την υποστήριξη της οικογένειας Goldman στη Νέα Υόρκη, ο Steve Ferrando, ο David Mohr, ο γράφων και πολλοί άλλοι αναπτύξαμε τον αλγόριθμο αυτό ώστε να καθιερώσουμε την προσέγγιση στη θεραπεία της κατάθλιψης στις ιατρεία για την ΠΣ. Στη φάση αυτή της ανάπτυξης του αλγόριθμου, εισερχόμαστε στην εκπόνηση μελετών εφαρμοσιμότητας. Πιστεύω ότι ο αλγόριθμος θα λειτουργήσει πολύ καλά και με ασθενείς που πάσχουν από νευρολογική νόσο εκτός της ΠΣ.

Ο Αλγόριθμος του Goldman για την Αντιμετώπιση της Κατάθλιψης στην Πολλαπλή Σκλήρυνση


 


Οι νευροψυχιατρικές διαταραχές μπορούν να προκαλέσουν ένα ευρύ φάσμα ανεπιθύμητων ενεργειών. Πολλές πτυχές της συμπεριφοράς, των αισθητηριακών αντιλήψεων και της προσωπικότητας ενδέχεται να εμπλέκονται στη διαταραχή. Αυτό το άρθρο παρουσιάζει τεχνικές ευαίσθητης λήψης ιστορικού για την απόκτηση διαρθρωμένων κατάλληλων πληροφοριών ώστε να καταγραφούν οι επιδράσεις των




Οι εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας εκδηλώνονται συχνά στο πλαίσιο μιας συστηματικής νόσου, είτε ως αρχικό σημείο της νόσου, είτε ως χαρακτηριστικό γνώρισμα της υποκείμενης νοσηρής διεργασίας, είτε ως επιπλοκή της θεραπευτικής αγωγής. Η έγκαιρη αναγνώριση του υποκείμενου παθολογικού αιτίου για τις εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας είναι μεγίστης σημασίας, καθώς η θεραπευτική αγωγή και η πρόγνωση διαφέρουν σε σημαντικό βαθμό αναλόγως της υποκείμενης παθοφυσιολογίας. Ο παρκινσονισμός, ο μη παρκινσονικός τρόμος, η δυστονία και η χορεία έχουν ένα ευρύ φάσμα αιτιολογιών και χρειάζεται η λήψη ενός λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού για την αξιολόγηση των εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας νέας έναρξης. Σε αυτό το άρθρο πραγματοποιείται μια ανασκόπηση του φάσματος των συστηματικών νόσων που συσχετίζονται με αυτά τα τέσσερα σύνδρομα.

ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ: Συστηματική νόσος, παρκινσονισμός, δυστονία, χορεία, τρόμος [Systemic disease, parkinsonism, dystonia, chorea, tremor]

Οι εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας εκδηλώνονται σε μια πληθώρα συστηματικών [medical, σ.τ.μ.: μη νευρολογικών] νόσων και μπορεί να αποτελούν επιπλοκή των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση αυτών των συστηματικών νόσων. Σε κάποιες περιπτώσεις, η εξωπυραμιδική διαταραχή κινητικότητας μπορεί να αποτελεί σημείο εκδήλωσης μιας γενικής παθολογικής κατάστασης και η ακριβής αναγνώριση του τύπου της διαταραχής είναι χρήσιμη για να τεθεί η διάγνωση της συστηματικής πάθησης. Σε άλλες περιπτώσεις, η γενική συστηματική διάγνωση θα είναι εκείνη που θα υποδηλώσει την ύπαρξη κινδύνου για την εκδήλωση κάποιου μεμονωμένου τύπου διαταραχής ή ενός κράματος ορισμένων εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας, ούτως ώστε ο κλινικός γιατρός να βρίσκεται σε εγρήγορση για την αναζήτηση της πρώτης εκδήλωσής τους. Οι εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας που συσχετίζονται με τη λήψη φαρμάκων είναι ιδιαιτέρως σημαντικό να αναγνωρίζονται, καθώς συχνά η διαταραχή θα υποχωρήσει πλήρως με την προσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής. Από το σύνολο των πολυάριθμων εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας, οι τέσσερις αρχέτυπες διαταραχές είναι ο παρκινσονισμός, ο μη παρκινσονικός τρόμος, η δυστονία και η χορεία. Η κατανόηση των συχνών συστηματικών νόσων που συσχετίζονται με αυτές τις διαταραχές και των φαρμάκων της γενικής παθολογίας που συχνά μπορεί να προκαλέσουν την εμφάνιση ενός από αυτά τα τέσσερα σύνδρομα θα διευκολύνει την ταχεία διάγνωση και την εφαρμογή κατάλληλων στρατηγικών παρέμβασης.

ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΣΜΟΣ

Ο όρος παρκινσονισμός [parkinsonism] περιγράφει ένα κλινικό σύνδρομο που φέρει τα βασικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα του τρόμου ηρεμίας, της υπερτονίας, της βραδυκινησίας και της αστάθειας [postural instability]. Ο παρκινσονισμός εμφανίζεται εξαιτίας της διαταραχής της δομής, της φυσιολογίας ή της νευροχημικής λειτουργίας της ντοπαμινεργικής οδού, που ταξιδεύει από τη μέλαινα ουσία [substantia nigra] ως τους υποφλοιώδεις πυρήνες, στους οποίους περιλαμβάνεται το κέλυφος [putamen] και ο κερκοφόρος πυρήνας [caudate nucleus] (ραβδωτό σώμα [striatum]), ο θάλαμος και νευρωνικά κυκλώματα εντός του εγκεφαλικού φλοιού. Αυτό το πρωτεύον κυτταρικό σύστημα μπορεί να επηρεαστεί από τη συμμετοχή του εγκεφαλικού στελέχους ή άλλων πυρήνων των βασικών γαγγλίων. Αν και η πιο συχνή αιτία πρόκλησης παρκινσονισμού είναι η νόσος του Parkinson, ένα ευρύ φάσμα συστηματικών διαταραχών και θεραπευτικά χορηγούμενων φαρμάκων ενδέχεται να συσχετίζεται με παρκινσονικά σημεία. Δεδομένου ότι αυτά τα δευτερεύοντα αίτια πρόκλησης παρκινσονισμού ενδέχεται να περιλαμβάνουν διαφορετική πρόγνωση ή θεραπεία, σε σύγκριση με την νόσο του Parkinson, είναι απαραίτητη η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, από κάθε ασθενή που εκδηλώνει παρκινσονισμό. Σε γενικές γραμμές, οι εκδηλώσεις παρκινσονισμού οξείας ή υποξείας έναρξης, ο ήπιος τρόμος ηρεμίας ή η απουσία του, η συμμετρική ακινησία και η υπερτονία, καθώς και οι πρώιμης έναρξης διαταραχές κατά τη βάδιση συνοδευόμενες από αστάθεια προτείνουν μια δευτερογενή αιτιολογία για τον παρκινσονισμό.

Μεταβολικές Διαταραχές

Πολλά είδη μεταβολικών διαταραχών ενδέχεται να προκαλέσουν παρκινσονισμό.

ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Ο υποθυρεοειδισμός έχει πολλά κοινά χαρακτηριστικά γνωρίσματα με τον παρκινσονισμό -συμπεριλαμβανομένης της υπερτονίας, της κόπωσης, της υπομιμίας [masked facial expression], της δυσκοιλιότητας, της κατάθλιψης και της επιβράδυνσης των κινήσεων, της ομιλίας και της βάδισης - αλλά μπορεί να διακριθεί από τη νόσο του Parkinson μέσω άλλων συστηματικών γνωρισμάτων του, καθώς και μέσω των εξετάσεων που αναδεικνύουν μια ενδοκρινική δυσλειτουργία. Η ανάπτυξη υποθυρεοειδισμού στο πλαίσιο της νόσου του Parkinson μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως επιδείνωση του παρκινσονισμού, αλλά τα συμπτώματα μπορεί να βελτιωθούν με υποκατάσταση των θυρεοειδικών ορμονών.1 Αντιστρόφως, ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να μιμηθεί την απώλεια σωματικού βάρους ή την αυξημένη εφίδρωση που παρατηρούνται στη νόσο του Parkinson ή ενδέχεται να προκαλέσει επιδείνωση του παρκινσονικού τρόμου, ενώ η βελτίωσή του επέρχεται με τη λήψη αντιθυρεοειδικής θεραπευτικής αγωγής.2

ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Ο παρκινσονισμός έχει αναφερθεί σε ασθενείς με ουραιμία η οποία οφείλεται σε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια, ιδιαίτερα δε σε ασθενείς με συνυπάρχοντα σακχαρώδη διαβήτη.3 Στα χαρακτηριστικά γνωρίσματα της νόσου περιλαμβάνεται η οξεία ή υποξεία έναρξη παρκινσονικών συμπτωμάτων και τα επιπρόσθετα κλινικά χαρακτηριστικά των μεταβολών του επιπέδου συνείδησης, του μυοκλόνου, της δυσαρθρίας και της παρεγκεφαλιδικής αταξίας. Τα ευρήματα της νευρο-απεικόνισης περιλαμβάνουν αμφοτερόπλευρες, συμμετρικές και αναστρέψιμες αλλοιώσεις των βασικών γαγγλίων με στοιχεία αγγειογενούς οιδήματος.4

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Η εμφάνιση διαταραχών στον μεταβολισμό του ασβεστίου ενδέχεται να συσχετίζονται με παρκινσονισμό. Ο υποπαραθυρεοειδισμός έχει αναφερθεί ότι προκαλεί παρκινσονισμό, τόσο παρουσία, όσο και απουσία ασβεστώσεων στα βασικά γάγγλια. Ενδέχεται να εμφανιστεί ως όψιμη επιπλοκή μετά από θυρεοειδεκτομή5, ενώ ενδέχεται και να απαντά στην λεβοντόπα σε ορισμένες περιπτώσεις.6 Ο ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός, που χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη αντίστασης των τελικών οργάνων στη φυσιολογική ενδογενώς παραγόμενη παραθορμόνη, ενδέχεται να συσχετίζεται με παρκινσονισμό σε ποσοστό που ανέρχεται από το 4% έως και το 12% των ασθενών, με ή χωρίς στοιχεία ασβεστοποίησης των βασικών γαγγλίων,7 ο οποίος και ενδέχεται να απαντά μερικώς στην θεραπεία ομαλοποίησης του ασβεστίου του ορού.8 Ο υπερπαραθυρεοειδισμός που οφείλεται σε αδενώματα του παραθυρεοειδούς αδένα σπάνια μπορεί να προκαλέσει παρκινσονισμό, ο οποίος και πάλι είναι αναστρέψιμος μετά από χειρουργική αφαίρεση του όγκου.9 Οι αμφοτερόπλευρες υποφλοιώδεις ασβεστώσεις που αφορούν τα βασικά γάγγλια και την παρεγκεφαλίδα, κατάσταση που συχνά καλείται νόσος του Fahr [Fahr’s disease], αποτελεί μια ετερογενή ομάδα διαταραχών οι οποίες δε συσχετίζονται με κάποια γνωστή νόσο του μεταβολισμού του ασβεστίου. Οι εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας στα πλαίσια της νόσου του Fahr παρουσιάζονται συνήθως ως παρκινσονισμός (55%), συχνά σε συνδυασμό με άνοια, με παρεγκεφαλιδικά σημεία ή με άλλες υπερκινητικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης και της χορείας, του τρόμου και της δυστονίας.10

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΣΙΔΗΡΟΥ

Η κληρονομική αιμοχρωμάτωση είναι μια διαταραχή αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου που χαρακτηρίζεται από μη φυσιολογική συσσώρευση σιδήρου σε αρκετά όργανα, όπως η καρδιά, το ήπαρ, η υπόφυση και το πάγκρεας. Σπάνια έχουν αναφερθεί συνυπάρχουσες εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας σε ασθενείς με κληρονομική αιμοχρωμάτωση, συμπεριλαμβανομένων οχτώ περιπτώσεων παρκινσονισμού,11 καθώς και άλλων εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας, όπως η δυστονία και ο τρόμος. Υπάρχει μια διχογνωμία, ωστόσο, σχετικά με το εάν και κατά πόσο η κληρονομική αιμοχρωμάτωση αποτελεί αιτία εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας ή εάν ο συσχετισμός είναι μόνο τυχαίος.12

ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Η ηπατική νόσος -εξαιρουμένης της νόσου του Wilson - ενδέχεται να συσχετίζεται με παρκινσονικά σύνδρομα. Η επίκτητη ηπατο-εγκεφαλική εκφύλιση είναι ένα σύνδρομο νευροψυχιατρικών και κινητικών διαταραχών που συσχετίζεται με τη χρόνια ηπατική ανεπάρκεια. Έχουν περιγραφεί πολλαπλοί κλινικοί φαινότυποι, συμπεριλαμβανομένων και του μεμονωμένου παρκινσονισμού, της γνωσιακής έκπτωσης [cognitive impairment] με ψυχιατρικά χαρακτηριστικά και της παρεγκεφαλιδικής αταξίας κατά τη βάδιση η οποία συσχετίζεται με γνωσιακή έκπτωση και άλλα σημεία από την κινητικότητα, όπως ο τρόμος και η δυστονία. Οι Τ1 παλμοσειρές της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) μπορεί να εμφανίζουν τυχόν αλλοιώσεις αυξημένης έντασης σήματος στα βασικά γάγγλια, οι οποίες θεωρείται ότι συσχετίζονται με εναποθέσεις μαγγανίου στον εγκέφαλο (Εικόνα 1).13 Μια προοπτική αξιολόγηση 51 υποψηφίων για μεταμόσχευση ήπατος τεκμηρίωσε ότι 11 ασθενείς έπασχαν από παρκινσονισμό και εκδήλωναν τρόμο θέσης, έλλειψη τρόμου ηρεμίας, ταχεία εξέλιξη της ασθένειας, συμμετρική βραδυκινησία και υπερτονία, καθώς και πρώιμη διαταραχή της βάδισης και της ισορροπίας. Οι ασθενείς αυτοί είχαν αλλοιώσεις αυξημένης έντασης σήματος στην T1 παλμοσειρά, στη μέλαινα ουσία και στην ωχρά σφαίρα [globus pallidus], αυξημένα επίπεδα μαγγανίου στον ορό και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, καθώς και ποικίλη απάντηση στη θεραπεία με λεβοντόπα.14 Αν και η ιδανική θεραπευτική αγωγή για αυτή τη νόσο δεν είναι σαφής, έχει αναφερθεί ότι ο παρκινσονισμός βελτιώνεται μετά από μεταμόσχευση ήπατος.15

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ

Τα εξωγεφυρικά και τα κεντρικά γεφυρικά σύνδρομα μυελινόλυσης μπορεί να εμφανιστούν στο πλαίσιο της χρόνιας κατανάλωσης αλκοόλ, της ηπατικής νόσου, της ταχείας διόρθωσης μιας ανισορροπίας του ηλεκτρολύτη νατρίου ή του υποσιτισμού. Σπανίως, αυτά τα σύνδρομα ενδέχεται να συσχετίζονται με υποξεία πορεία του παρκινσονισμού, συχνά με νευροψυχιατρικά συμπτώματα και με δυστονία, που μπορεί να απαντά στη θεραπευτική αγωγή με λεβοντόπα.16

ΜΙΤΟΧΟΝΔΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ

Ο παρκινσονισμός ενδέχεται να παρατηρηθεί έως και στο 12% των ενηλίκων ασθενών με διαταραχές της αναπνευστικής αλυσίδας oι οποίες συσχετίζονται με μιτοχονδριακή δυσλειτουργία, συμπεριλαμβανομένης και της κληρονομικής οπτικής νευροπάθειας του Leber. Στα επιπρόσθετα χαρακτηριστικά περιλαμβάνονται συνήθως η μυοπάθεια, η πολυνευροπάθεια, η προϊούσα εξωτερική οφθαλμοπληγία και η πρόωρη εμμηνόπαυση. Στο πλαίσιο αυτό, η λεβοντόπα ενδέχεται να βελτιώσει τον παρκινσονισμό και να προκαλέσει επαγόμενες από τη λήψη φαρμάκων δυσκινησίες.17

ΣΥΓΓΕΝΗ ΣΦΑΛΜΑΤΑ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ

Η νόσος Gaucher προκαλείται από μια αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου κληρονομική ανεπάρκεια γλυκοσερεμπροσιδάσης [glucocerebrosidase: GBA), δευτερογενής μιας μετάλλαξης του γονιδίου της GBA, η οποία οδηγεί σε συσσώρευση ενδοκυτταρικών γλυκοσυλκεραμιδίων [glucosylceramide]. Η νόσος εκδηλώνεται από ένα ευρύ φάσμα οργανικών συστημάτων, με σημεία ηπατοσπληνομεγαλίας, οστεοπενίας, αναιμίας, καρδιοπνευμονικής νόσου ή νευροεκφυλιστικών συνδρόμων. Στα νευρολογικά σημεία συμπεριλαμβάνονται η παρεγκεφαλιδική αταξία, τα πυραμιδικά σημεία, η μυοκλονική επιληψία ή η υπερπυρηνική οφθαλμοπληγία.

Ένα σύνδρομο που ομοιάζει με τη νόσο του Parkinson εμφανίζεται σε ασθενείς με νόσο Gaucher ή σε φορείς των μεταλλάξεων της GBA, με σχετικά ήπια συμπτώματα της νόσου Gaucher. Σε αντίθεση με την τυπική νόσο του Parkinson, οι ασθενείς αυτοί έχουν πιο πρώιμη έναρξη των συμπτωμάτων και πιο επιθετική πορεία της ασθένειας, με πιο έκδηλη την έκπτωση των νοητικών λειτουργιών και χαμηλότερη απάντηση στα φάρμακα που χορηγούνται κατά της νόσου του Parkinson, αν και έχει περιγραφεί και περίπτωση με κλασική απάντηση στη λεβοντόπα.18 Οι μεταλλάξεις στο γονίδιο GBA έχει αποδειχθεί ότι αυξάνουν έως και 13 φορές περισσότερο τον κίνδυνο εμφάνισης νόσου του Parkinson σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (ασθενείς χωρίς μετάλλαξη).19

Η φαινυλκετονουρία, μια αυτοσωματική υπολειπόμενη διαταραχή προκαλούμενη από την ανεπάρκεια της ενζυμικής μετατροπής της φαινυλαλανίνης σε τυροσίνη, ενδέχεται να επιφέρει σοβαρή νευρολογική αναπηρία, με επιληπτικές κρίσεις, νοητική υστέρηση και μικροκεφαλία, εάν δεν αντιμετωπιστεί με αυστηρή διατροφική αγωγή από τις απαρχές της βρεφικής ηλικίας. Ο παρκινσονισμός ενδέχεται να εμφανιστεί σε ενήλικους ασθενείς με φαινυλκετονουρία εάν χαλαρώσουν τους διατροφικούς περιορισμούς τους, ενώ μπορεί να απαντά στην επανέναρξη της διατροφικής θεραπείας και στη λεβοντόπα.20

Λοιμώδη Νοσήματα

Πολλαπλοί τύποι εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας, συμπεριλαμβανομένου και του παρκινσονισμού, ενδέχεται να εμφανιστούν ως συνέπεια λοιμώξεως του κεντρικού νευρικού συστήματος, είτε ως οξεία, είτε ως χρόνια εκδήλωση.21 Οι λοιμώδεις νόσοι που περιλαμβάνουν τον παρκινσονισμό ως την πιο συχνή τους εκδήλωση, περιλαμβάνουν την ιαπωνική εγκεφαλίτιδα [japanese

encephalitis] , τη ληθαργική εγκεφαλίτιδα [encephalitis lethargica], την εγκεφαλίτιδα από ιούς της γρίπης τύπου Α (ως απώτερη επιπλοκή) και τη νευροκυστικέρκωση [neurocysticercosis]∙ η τελευταία νόσος συσχετίζεται τόσο με εστιακές βλάβες στα βασικά γάγγλια, όσο και με τον δευτεροπαθή υδροκέφαλο. Άλλες λοιμώξεις που συσχετίζονται με τον παρκινσονισμό περιλαμβάνουν άλλες μορφές ιογενούς εγκεφαλίτιδας (αρμποϊός, εντεροϊός, ιός έρπητα ζωστήρα - ανεμευλογιάς, ιός ιλαράς / υποξεία σκληρυντική παρεγκεφαλίτιδα), τη μηνιγγίτιδα ή τα φυματώματα από Mycobacterium tuberculosis, τη λοίμωξη από Mycoplasma pneumoniae, τη λοίμωξη από Salmonella typhi, το Plasmodium falciparum, τα νοσήματα από παράγοντες πρίον και την Αφρικανική τρυπανοσωμίαση.

Μια ποικιλία εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας ενδέχεται να εμφανιστούν, ως ειδικές περιπτώσεις, στο πλαίσιο της λοίμωξης από τον HIV, μέσω αρκετών προτεινόμενων μηχανισμών, συμπεριλαμβανομένου του επαγόμενου από φάρμακα παρκινσονισμού, των εστιακών αλλοιώσεων των βασικών γαγγλίων από ευκαιριακές λοιμώξεις ή άλλες δευτεροπαθείς αιτιολογίες ή των παθολογικών αλλαγών που συνδέονται με τη σχετιζόμενη με τον HIV άνοια [HIV- associated dementia: HAD). Ο παρκινσονισμός με HAD, σε σύγκριση με τη νόσο του Parkinson, εκδηλώνεται με πιο συμμετρικά συμπτώματα, λιγότερο συχνά τρόμο ηρεμίας και πιο πρώιμης εμφάνισης αστάθεια θέσης και διαταραχών βάδισης. Ο παρκινσονισμός είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα της HAD και αυτό υποστηρίζεται από τεκμηριωμένες παθολογικές και ακτινολογικές ανωμαλίες των βασικών γαγγλίων που ανευρίσκονται σε ασθενείς με την νόσο.22 Ο παρκινσονισμός ενδέχεται, αν και σπανίως, να αποτελέσει το αρχικό χαρακτηριστικό της λοίμωξης από τον HIV, ενώ μπορεί να απαντήσει στη θεραπεία με λεβοντόπα και αντιρετροϊική θεραπεία υψηλής δραστικότητας [highly active antiretroviral therapy: HAART].23 Επιπλέον, οι ασθενείς που έχουν προσβληθεί από τον HIV είναι πιο ευάλωτοι στις εξωπυραμιδικές ανεπιθύμητες ενέργειες των αποκλειστών των υποδοχέων ντοπαμίνης, σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν είναι φορείς του HIV, ενώ η αλληλεπίδραση μεταξύ των φαρμάκων κατά του HIV και άλλων τάξεων φαρμάκων ενδέχεται επίσης να προδιαθέσει τους ασθενείς αυτούς στον παρκινσονισμό.22

Αυτοάνοσα Νοσήματα

ΣΥΝΔΡΟΜΟ SJÖGREN

Το σύνδρομο Sjögren είναι ένα αυτοάνοσο νόσημα που συσχετίζεται με δυσλειτουργία των εξωκρινών αδένων, με συμπτώματα ξηροφθαλμίας ή ξηροστομίας και στοιχεία λεμφοκυτταρικής διήθησης των σιελογόνων και των δακρυϊκών αδένων. Το σύνδρομο Sjögren μπορεί να συσχετισθεί με ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων του κεντρικού και του περιφερικού νευρικού συστήματος. Έχει αναφερθεί παρκινσονισμός σε οκτώ ασθενείς με σύνδρομο Sjögren, ορισμένοι εκ των οποίων παρουσίαζαν παθολογικές αλλοιώσεις της λευκής ουσίας κατά τη νευρο-απεικόνιση, ενώ κανένας δεν εμφάνισε σημαντική απάντηση στη λεβοντόπα και η βελτίωσή τους με την ανοσοκατασταλτική θεραπεία ποικίλε.24

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ

Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος συσχετίζεται με νευροψυχιατρικά συμπτώματα, τα οποία εμφανίζονται στο 30% ως 60% των ασθενών. Σπάνια αναφέρονται εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας, ενώ η χορεία απαντάται σε πολύ μεγαλύτερη συχνότητα από τον παρκινσονισμό ή το μυόκλονο.25 Πρόσφατες ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας και περιπτωσιολογικές αναφορές εντοπίζουν 29 συμβάματα συστηματικού ερυθηματώδους λύκου που συσχετίζονταν με παρκινσονισμό, 26 εκ των οποίων τα 10 είχαν την έναρξή τους κατά την εφηβεία.27 Τα περισσότερα συμβάματα αφορούσαν σε γυναίκες νεαρής ηλικίας, κάτω των 30 ετών. Η υπερτονία και η ακινησία αποτέλεσαν συχνότερα εμφανιζόμενα σημεία σε σχέση με τον τρόμο, ενώ το ένα τρίτο των περιπτώσεων εμφάνιζε αυξημένα αντανακλαστικά και σημείο Babinski. Στα επιπρόσθετα συσχετιζόμενα γνωρίσματα περιλαμβάνονταν η αλαλία, η ανορεξία, οι επιληπτικές κρίσεις, τα ψυχιατρικά συμπτώματα και οι αλλαγές του επιπέδου συνείδησης, τα οποία ήταν ενδεικτικά μιας πιο διάχυτης εγκεφαλικής συμμετοχής. Όλοι οι ασθενείς που ακολούθησαν ανοσοτροποποιητική θεραπεία και / ή αντιπαρκινσονική αγωγή σημείωσαν βελτίωση. Οι μηχανισμοί εμφάνισης των εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο παραμένουν ασαφείς, με πιθανή την άμεση ή έμμεση συμβολή της ασθένειας: μόνο μια μειοψηφία των ασθενών εμφάνιζε εστιακές αλλοιώσεις στα βασικά γάγγλια κατά τη νευροαπεικόνιση, ένας ασθενής εμφάνιζε αντιντοπαμινεργικά αντισώματα του ορού,28 ενώ η νευροαπεικόνιση σε μία περίπτωση ανέδειξε υπεραιμάτωση των βασικών γαγγλίων.29

ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

Το σύνδρομο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων [antiphospholipid antibody syndrome] σπάνια συσχετίζεται με παρκινσονισμό, ο βασικός μηχανισμός του οποίου είναι μάλλον η θρομβο-αποφρακτική αγγειοπάθεια και συσχετίζεται με περικοιλιακές αλλαγές της λευκής ουσίας που απεικονίζονται στην MRI, με εγκεφαλικά έμφρακτα και με φτωχή απάντηση στη θεραπευτική αγωγή με λεβοντόπα.30

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΟΣ BECHET [NEURO-BECHET’S DISEASE]

Η νόσος Behçet ενδέχεται να προκαλέσει παρκινσονισμό, υπό την παρουσία στοματικών εξελκώσεων, υποτροπιάζουσας μονοαρθρίτιδας και δερματικών βλατίδων και φλυκταινών, με παθολογικά ευρήματα στα βασικά γάγγλια κατά την MRI.31

ΜΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΙΚΗ ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΜΗΝΙΓΓΟΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ

Η μη αγγειιτιδική αυτοάνοση φλεγμονώδης μηνιγγοεγκεφαλοπάθεια [nonvasculitic autoimmune inflammatory meningoencephalitis: ΝΑΙΜ] είναι ένα σύνδρομο που περιλαμβάνει εγκεφαλοπάθεια, στοιχεία φλεγμονώδους νόσου στη βιοψία ιστού και απάντηση στα κορτικοστεροειδή. Ενδέχεται να εκδηλωθεί με τρόπο παρόμοιο με αυτόν των νοσημάτων από παράγοντες πρίον, με ταχέως εξελισσόμενο παρκινσονισμό, άνοια και μυόκλονο, συσχετιζόμενα με περιοδικά συμπλέγματα αιχμηρών κυμάτων στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ), αλλά με εντυπωσιακή απάντηση σε υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών.32

Παρανεοπλασματικά Νοσήματα

Ο παρανεοπλασματικός παρκινσονισμός είναι σπάνιος. Δύο περιπτώσεις ασθενών συσχετίσθηκαν με καρκίνο του μαστού, εκ των οποίων η μία περιγράφηκε ως σύνδρομο παρκινσονισμού και επώδυνης δυστονίας που οδήγησε σε θάνατο 5 μήνες μετά από την έναρξη των συμπτωμάτων. Στη νεκροψία βρέθηκε εκφύλιση της μέλαινας ουσίας, χωρίς παρουσία σωματίων Lewy ή φλεγμονή.33 Σε μια άλλη περίπτωση περιγράφτηκε ένας ασθενής με πολλαπλό μυέλωμα και ταχέως επιδεινούμενο παρκινσονισμό, με ακράτεια, σεξουαλική δυσλειτουργία και επαγόμενο από την λεβοντόπα γογγυσμό [moaning]. Τα παθολογοανατομικά ευρήματα περιλάμβαναν απώλεια των χρωματοφόρων νευρώνων από τη μέλαινα ουσία χωρίς σωμάτια Lewy. Επιπροσθέτως, υπάρχουν δύο αναφορές εξελισσόμενων συνδρόμων παρόμοιων με το σύνδρομο υπερπυρηνικής παράλυσης, σε συσχετισμό με λέμφωμα εκ των Β κυττάρων και με βρογχογενές καρκίνωμα.34 Δεν είχε ανακαλυφθεί κανένας ανοσολογικός δείκτης για τις παραπάνω περιπτώσεις. Όμως, πιο πρόσφατες αναφορές περιλαμβάνουν τεκμηριωμένους συσχετισμούς με ειδικά αντισώματα. Το αντίσωμα έναντι της «πρωτεΐνης ρύθμισης της απάντησης της κολαψίνης-5» [collapsin response-mediator protein, CRMP]-5 έχει αναφερθεί ότι συνόδευε ορισμένες περιπτώσεις παρκινσονισμού,35 ενώ σε δύο περιπτώσεις παρκινσονισμού και καρκίνου του μαστού έχει αναφερθεί η παρουσία των αντισωμάτων έναντι του πυρήνα των νευρώνων τύπου 2/Anti-Ri [antineuronal nuclear antibody type 2/Anti-Ri].36 Η συσχετιζόμενη με τα αντισώματα anti-Ma2 εγκεφαλίτιδα έχει αναφερθεί σε συνδυασμό με άτυπο παρκινσονισμό σε τρεις ασθενείς, στα πλαίσια ενός συνδρόμου σοβαρής υποκινησίας και υπερτονίας συσχετιζόμενων με δυστονία, αύξηση αντανακλαστικών, υπερβολική υπνηλία, υποφωνία [hypophonia] και φτωχή εκπομπή ομιλίας.37 Παρκινσονισμός αναφέρθηκε στο 11% μιας σειράς 72 ασθενών με αυτοανοσία με τη μορφή αντισωμάτων έναντι των εξαρτώμενων από δυναμικό [voltage-gated] διαύλων Καλίου, σε συνδυασμό με τρόμο στο 7% και χορεία στο 3% των περιπτώσεων.38

Τοξίνες

Η έκθεση σε μια ποικιλία εξωγενών περιβαλλοντικών τοξινών ενδέχεται να διαδραματίζει κάποιο ρόλο στην ανάπτυξη του παρκινσονισμού, ενώ μπορεί να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για τη νόσο του Parkinson βάσει των ισχυόντων μοντέλων αναφορικά με την μοριακή παθογένεση της νόσου.39 Στους αναφερόμενους παράγοντες περιλαμβάνονται οι οργανοφωσφορικές ενώσεις, η μεθανόλη, τα κυανικά άλατα, ο υδράργυρος, ο διθειούχος άνθρακας, οι αλειφατικοί υδατάνθρακες, το μαγγάνιο και φάρμακα κατάχρησης [όπως το MPTP (1-μεθυλ-4-φαινυλ-1,2,3,6-τετραϋδροπυριδίνη)], η πυρολυμένη ηρωίνη, οι πτητικοί διαλύτες όπως το τολουένιο και το «έκσταση»).40 Το ιστορικό έκθεσης, η βελτίωση μετά από την απομάκρυνση από την πιθανή τοξική περιβαλλοντική πηγή και, σε ορισμένες περιπτώσεις, οι βιοχημικές εξετάσεις ενδέχεται να βοηθήσουν στην εδραίωση της διάγνωσης.

ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ ΤΗΣ ΕΦΕΔΡΑΣ [EPHEDRONIC ENCEPHALOPATHY ]

Πρόσφατα αναφέρθηκε στην Ανατολική Ευρώπη ένα διακριτό σύνδρομο παρκινσονισμού, με σοβαρή υποφωνία και διαταραχές της βάδισης σε συνδυασμό με σχετιζόμενη με το μαγγάνιο αύξηση της έντασης του Τ1 σήματος στην MRI από την ωχρά σφαίρα και τη μέλαινα ουσία. Το σύνδρομο προσβάλλει τους χρήστες μεθκαθινόνης [methcathinone]. Οι ασθενείς αυτοί είχαν επίσης προσβληθεί από ηπατίτιδα C και / ή HIV.41

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ ΑΠΟ ΜΟΝΟΞΕΙΔΙΟ ΤΟΥ ΑΝΘΡΑΚΑ

Η δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα ενδέχεται να οδηγήσει σε παρκινσονισμό επιβραδυμένης έναρξης μετά από ανοξία ως και στο 10% των ασθενών, συνήθως σε διάστημα 4 εβδομάδων που επεκτείνεται έως και τους 6 μήνες μετά από την αρχική προσβολή, συσχετιζόμενο με μεταβολές στην ωχρά σφαίρα που αναδεικνύονται στη νευρο-απεικόνιση.42 Τα αντιπαρκινσονικά φάρμακα δεν είναι αποτελεσματικά, αλλά στην πλειονότητα των ασθενών επέρχεται αυτόματη ίαση μετά από 6 μήνες.

ΟΛΙΚΗ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ

Οι ασθενείς σε μακροχρόνια ολική παρεντερική διατροφή [total parenteral nutrition: ΤΡΝ] ενδέχεται να εμφανίζουν παθολογικές εστίες υψηλού σήματος στα βασικά γάγγλια, αλλά η σχέση αυτών των απεικονιστικών ανωμαλιών - οι οποίες πιθανόν οφείλονται στην εναπόθεση μαγγανίου - με τα νευρολογικά συμπτώματα είναι ασαφής, καθώς ενδέχεται να εμφανίζονται και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.43

Φάρμακα

Μια ποικιλία φαρμάκων που χρησιμοποιούνται συχνά για τη θεραπεία της συστηματικής νόσου ενδέχεται να επιφέρουν τον επαγόμενο από τη λήψη φαρμάκων [drug-induced] παρκινσονισμό, και μπορεί να αντιπροσωπεύουν ως και το 20% των περιπτώσεων παρκινσονισμού στο περιβάλλον των ασθενών της κοινότητας.44 Σε αντίθεση με τη νόσο του Parkinson, οι γυναίκες προσβάλλονται σε μεγαλύτερη συχνότητα από ό,τι οι άντρες.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΝΤΟΠΑΜΙΝΗΣ

Ο επαγόμενος από φάρμακα παρκινσονισμός μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς που ακολουθούν θεραπεία με αποκλειστές των υποδοχέων ντοπαμίνης, όπως τα αντιψυχωτικά (αλοπεριδόλη, ρισπεριδόνη, περφαιναζίνη), ορισμένα αντιεμετικά (προχλωρπεραζίνη, προμεθαζίνη) και τα γαστροκινητικά [prokinetic] φάρμακα (μετοκλοπραμίδη). Το ιστορικό λήψης φαρμάκων αποκλεισμού των υποδοχέων ντοπαμίνης ενδέχεται να μην δοθεί άμεσα από τον ασθενή, αλλά κατά την αξιολόγηση του παρκινσονισμού νέας έναρξης να χρειαστεί να γίνουν πιο κατευθυνόμενες ερωτήσεις αναφορικά με τη χρήση των φαρμάκων αυτών.

Η μετοκλοπραμίδη, ένα συχνά χρησιμοποιούμενο φάρμακο για την αντιμετώπιση της γαστροπάρεσης, της οισοφαγίτιδας, της ναυτίας και του έμετου, ενδέχεται να ευθύνεται για το 29% του επαγόμενου από φάρμακα παρκινσονισμού σε ηλικιωμένα άτομα (με μέσο όρο ηλικίας τα 69 έτη), ερχόμενο δεύτερο στη σειρά μετά από τα αντιψυχωτικά φάρμακα.45 Αν και ο επαγόμενος από φάρμακα παρκινσονισμός ενδέχεται να έχει χαμηλότερο επιπολασμό στους ασθενείς που λαμβάνουν άτυπα αντιψυχωτικά φάρμακα νεότερης γενιάς, σε σύγκριση με τα παραδοσιακά νευροληπτικά φάρμακα, ο κίνδυνος εξακολουθεί να είναι κλινικά σημαντικός. Η διακοπή του παράγοντα που συσχετίζεται με την πρόκληση της κατάστασης συνήθως οδηγεί σε ανάρρωση μετά από αρκετές εβδομάδες ή μήνες.

ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Στα υπόλοιπα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση συστηματικών νόσων και για τα οποία έχει αναφερθεί, σε μικρές σειρές ή σε μεμονωμένες περιπτώσεις ασθενών, ότι προκαλούν αναστρέψιμο παρκινσονισμό ή ότι επιδεινώνουν τη νόσο του Parkinson συγκαταλέγονται αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου (διλτιαζέμη, νιφεδιπίνη, βεραπαμίλη), ουσίες που μειώνουν τα επίπεδα των μονοαμινών (ρεσερπίνη, τετραμπεναζίνη), αντιαρρυθμικά φάρμακα (αμιοδαρόνη), αντιεπιληπτικά (φαινυτοΐνη, βαλπροϊκό νάτριο), ανοσοκατασταλτικά φάρμακα ή χημειοθεραπευτικοί παράγοντες (κυκλοσπορίνη, βινκριστίνη, μπουσουλφάνη, κυτοσίνη - αραβινοσίδη, δοξορουμπικίνη), το λίθιο, η προκαΐνη, η α-μεθυλντόπα, η χλωροκίνη, η βουσπιρόνη και οι υψηλές δόσεις διαζεπάμης.40 Όταν διακόπτεται η λήψη του φαρμάκου, ο παρκινσονισμός βελτιώνεται. Στις περιπτώσεις όπου ο παρκινσονισμός συνεχίζεται με την ίδια ένταση, είναι πιθανόν ο ασθενής να έπασχε από νόσο του Parkinson πρώιμης έναρξης, τα συμπτώματα της οποίας αναδύθηκαν με το φάρμακο.

ΜΗ ΠΑΡΚΙΝΣΟΝΙΚΟΣ ΤΡΟΜΟΣ

Σε αντίθεση με τον παρκινσονικό τρόμο, ο οποίος εμφανίζεται σε μεγαλύτερη συχνότητα ως τρόμος ηρεμίας, ο επαγόμενος από φάρμακα τρόμος και οι διαταραχές του μεταβολισμού συνήθως προξενούν τρόμο θέσης ή και τρόμο ενεργείας [action tremor, σ.τ.μ.: ευρύτερα γνωστός ως «τρόμος σκοπού»].

Διαταραχές του Μεταβολισμού

Οι διαταραχές που συσχετίζονται με τα αυξημένα επίπεδα κατεχολαμίνης αποτελούν συχνή αιτία ενίσχυσης του φυσιολογικού τρόμου [physiological tremor]∙ τέτοιες είναι το φαιοχρωμοκύτωμα, η καταπόνηση (στρες), το άγχος, ο πυρετός και η χρήση αμφεταμίνης. Μεταβολικές διαταραχές όπως η υπογλυκαιμία, ο υπερθυρεοειδισμός και η νεφρική και ηπατική δυσλειτουργία προκαλούν επίσης τρόμο.

Ιδιαίτερα αξιοσημείωτη είναι η νόσος του Wilson, μια διαταραχή αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου που προκαλείται από μια μετάλλαξη του γονιδίου ATP7B, το οποίο κωδικεύει μια πρωτεΐνη μεταφοράς χαλκού.

Αν και το γονίδιο είναι γνωστό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο γενετικός έλεγχος για τον προσδιορισμό των προσβεβλημένων οικογενειακών μελών, ο γονιδιακός έλεγχος δεν είναι χρήσιμος ως προληπτική εξέταση για την νόσος, καθώς το γονίδιο είναι μεγάλο και υπάρχουν πολλές διαφορετικές μεταλλάξεις του που προξενούν τη νόσο. Η έκφραση της πρωτεΐνης του ελαττωματικού ATP7B γονιδίου έχει ως αποτέλεσμα την ανεπάρκεια της έκκρισης του πλεονάζοντος χαλκού μέσα στη χολή, οδηγώντας σε σταδιακή συσσώρευση χαλκού στα κύτταρα του ήπατος και σε άλλα όργανα και ιστούς. Τα συμπτώματα εκδηλώνονται συνήθως κατά τη διάρκεια της δεύτερης ή τρίτης δεκαετίας της ζωής των ασθενών και ενδέχεται να περιλαμβάνουν ηπατικά, νευρολογικά και ψυχιατρικά συμπτώματα. Οι ασθενείς που εκδηλώνουν νευρολογικά συμπτώματα είναι συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας, σε σύγκριση με εκείνους που εμφανίζουν ηπατικά συμπτώματα.46

Τα νευρολογικά χαρακτηριστικά μπορεί να είναι σημεία πρώτης εκδήλωσης της νόσου του Wilson στο 40 ως 60% των ασθενών, με τον τρόμο να αποτελεί το πιο συχνό αρχικό εύρημα, ενώ είναι συχνή η εκδήλωση ενός τρόμου δίκην «φτερουγίσματος» [wing-beating] σε κεντρομελικές αρθρώσεις, αλλά ενδέχεται να εκδηλωθούν και άλλοι τύποι τρόμου, συμπεριλαμβανομένου του τρόμου ηρεμίας, του τρόμου θέσης και του τρόμου σκοπού.47 Μπορεί επίσης να εκδηλωθεί μια μεγάλη ποικιλία άλλων νευρολογικών συμπτωμάτων, όπως η δυστονία, οι διαταραχές της βάδισης, η δυσαρθρία, η παρεγκεφαλιδική αταξία ή ο παρκινσονισμός, καθώς και γνωσιακές ή συμπεριφορικές μεταβολές όπως η κατάθλιψη, το άγχος και η ψύχωση. Η δυστονία ενδέχεται να εκδηλωθεί περίπου στο 40% των περιπτώσεων και μπορεί να είναι γενικευμένη, τμηματική ή πολυεστιακή, αλλά το πιο χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτής της διαταραχής είναι το «σαρδόνιο χαμόγελο».48 Άλλα συστηματικά ευρήματα περιλαμβάνουν τη νεφρική δυσλειτουργία, την καρδιακή συμμετοχή, την παγκρεατική νόσο, την αιμολυτική αναιμία, τον υποπαραθυρεοειδισμό, την οστεοπόρωση και τις δερματικές ανωμαλίες.

Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο υποβολής των ασθενών με εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας και ηπατικές ανωμαλίες άγνωστου αιτιολογίας σε προληπτικό έλεγχο για τη νόσο του Wilson. Οι ασθενείς με νόσο του Wilson έχουν χαμηλά επίπεδα σερουλοπλασμίνης του ορού, αν και το εύρημα αυτό δεν διακρίνεται από επαρκή ευαισθησία ή ειδικότητα ώστε να χρησιμοποιείται από μόνο του ως εργαλείο αρχικού ελέγχου. Ο επιπλέον έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει τη μέτρηση των επιπέδων χαλκού στα ούρα εικοσιτετραώρου, τα οποία είναι αυξημένα (>100 mg) στη νόσο του Wilson, καθώς και την εξέταση με σχισμοειδή λυχνία ώστε να διερευνηθεί η παρουσία του δακτυλίου Kaiser-Fleischer, που εμφανίζεται στην πλειονότητα των ασθενών με νευρολογικά συμπτώματα. Συνήθως δεν απαιτείται βιοψία του ήπατος, αλλά αυτή μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση. Η MRI εγκεφάλου δείχνει αυξημένο σήμα Τ2 και μειωμένο Τ1 στα βασικά γάγγλια. Η θεραπεία συνίσταται είτε στο σχηματισμό χηλικών ενώσεων του χαλκού για την προώθηση της απέκκρισης του στοιχείου, είτε σε λήψη ψευδαργύρου για τη μείωση της απορρόφησης του χαλκού. Συνιστάται η λήψη τριεντίνης, ως θεραπεία πρώτης γραμμής, λόγω της αποτελεσματικότητάς της και του καλύτερου προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών της, σε σύγκριση με την πενικιλλαμίνη. 46

Φάρμακα

Τα φάρμακα αποτελούν συχνή αιτία επίκτητου τρόμου. Σε γενικές γραμμές, οι ασθενείς προχωρημένης ηλικίας, με διαταραχές στη νεφρική και ηπατική λειτουργία ή με κάποια υποκείμενη παθολογική ή νευρολογική νόσο είναι πιο ευάλωτοι στον επαγόμενο από φάρμακα τρόμο.

Η αμιοδαρόνη προξενεί τρόμο στο ένα τρίτο των ασθενών που τη λαμβάνουν. Ο τρόμος είναι συνήθως θέσης και είναι αυξανόμενος επί σκοπού, ομοιάζοντας στον ιδιοπαθή τρόμο. Η μείωση της δόσης συνήθως οδηγεί σε βελτίωση εντός 2 εβδομάδων. Η κυκλοσπορίνη συχνά προκαλεί τρόμο θέσης με ποσοστά που φθάνουν ως το 40%, σύμφωνα με αναφορές, αλλά ο τρόμος είναι συνήθως ήπιος και δε χρήζει μείωσης της δόσης.49 Το τακρόλιμους [tacrolimus] προκαλεί πιο σοβαρό τρόμο: οι πιο πρόσφατες αναφορές αφορούν σε ασθενείς που υπεβλήθησαν σε μεταμόσχευση ήπατος, αν και υπάρχουν περιγραφές και για ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα.50

Τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα αποτελούν συχνή αιτία τρόμου, ο οποίος εμφανίζεται περίπου στο 20% των ασθενών που ακολουθούν θεραπεία με εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI), και σε ακόμα μεγαλύτερη συχνότητα στους ασθενείς που λαμβάνουν τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Ο τρόμος συνήθως εκδηλώνεται 1 με 2 μήνες μετά από την έναρξη της θεραπείας και υποχωρεί 1 μήνα μετά από τη διακοπή της. Το λίθιο προκαλεί τρόμο σε μεγάλη συχνότητα: τουλάχιστον το 30% των ασθενών εμφανίζουν τρόμο σε θεραπευτικά επίπεδα, ενώ στα τοξικά επίπεδα σχεδόν όλοι οι ασθενείς εμφανίζουν τρόμο. Η ταυτόχρονη θεραπεία με SSRI αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης τρόμου με την χρήση λιθίου. Το βαλπροϊκό οξύ είναι το αντιεπιληπτικό φάρμακο που προκαλεί συχνότερα τρόμο: ο τρόμος εμφανίζεται περίπου στο 25% των ασθενών, συνήθως τρεις μήνες μετά από την έναρξη της θεραπείας. Η σοβαρότητα του τρόμου δεν συσχετίζεται απαραιτήτως με τα επίπεδα ορού, αν και η μείωση της δόσης και τα σκευάσματα μακράς δράσης ενδέχεται να συμβάλλουν στη μείωσή του.50

Άλλοι τύποι φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση παθολογικών νόσων και που μπορεί να προκαλέσουν τρόμο είναι τα αντιικά (ασυκλοβίρη, βιδαραβίνη), καθώς και φάρμακα που χορηγούνται στη χημειοθεραπεία (θαλιδομίδη, κυταραβίνη).

Σε γενικές γραμμές, η προσέγγιση που ακολουθείται για την αντιμετώπιση του επαγόμενου από φάρμακα τρόμου είναι η βαθμιαία μείωση της δόσης του φαρμάκου ή η υποκατάστασή του από κάποιο άλλο φάρμακο, η λήψη του οποίου ενέχει χαμηλότερο κίνδυνο πρόκλησης τρόμου. Εάν η μείωση της δόσης ή η αλλαγή του φαρμάκου δεν είναι εφικτή, τότε μπορεί να λογαριασθεί η προσθήκη προπρανολόλης.

ΔΥΣΤΟΝΙΑ

Η δυστονία είναι μια εξωπυραμιδική διαταραχή κινητικότητας που χαρακτηρίζεται από ακούσιες, παρατεταμένες, στερεότυπες και επαναλαμβανόμενες μυϊκές συσπάσεις που οδηγούν σε στροφικές κινήσεις ή σε μη φυσιολογικές στάσεις του σώματος.51 Οι δυστονικές κινήσεις μπορούν να ταξινομηθούν βάσει της ανατομικής τους κατανομής ή βάσει των κλινικών χαρακτηριστικών τους, ενώ υπάρχει και η περαιτέρω κατηγοριοποίησή τους ως πρωτοπαθείς (ιδιοπαθείς) ή δευτεροπαθείς (συμπτωματικές) σε σχέση με την αιτιολογία τους. Η πρωτοπαθής δυστονία είναι, εξ ορισμού, μια διαταραχή που δεν συνοδεύεται από άλλα νευρολογικά ελλείμματα και η οποία ενδέχεται να συσχετίζεται με αρκετές γνωστές γενετικές μεταλλάξεις.52 Η υποψία της δευτεροπαθούς δυστονίας τίθεται όταν η δυστονία εμφανίζεται σε συνδυασμό με τα ακόλουθα:

  • Άλλες νευρολογικές ανωμαλίες, άλλες εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας ή άλλες ανωμαλίες στη γενική εξέταση των συστημάτων
  • Ταχεία εγκατάσταση
  • Εκδήλωση σε μια άτυπη περιοχή ή με ένα άτυπο πρότυπο, με βάση τις συνήθεις εκδηλώσεις
  • Ιατρικό ιστορικό που περιλαμβάνει μια γνωστή παθολογική νόσο ή θεραπευτική αγωγή που συσχετίζεται με δυστονία.

Σε κάθε περίπτωση, στη δυστονία θεωρείται ότι συμμετέχει το νευροανατομικό κύκλωμα που περιλαμβάνει τους πυρήνες των βασικών γαγγλίων, το αισθητικοκινητικό σύστημα, το εγκεφαλικό στέλεχος και την παρεγκεφαλίδα.53 Η δευτεροπαθής δυστονία συσχετίζεται με ένα πολύ ευρύ φάσμα αιτιολογιών, καθεμία εκ των οποίων έχει διαφορετική πρόγνωση, ενώ ορισμένες είναι αντιμετωπίσιμες. Συνεπώς, θα πρέπει να καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια εντοπισμού των δευτερευοπαθών αιτίων, με τη λήψη ενός λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού.

Κληρονομικο-εκφυλιστικά Νοσήματα

Ένας μεγάλος αριθμός κληρονομικο-εκφυλιστικών νόσων μπορεί να προκαλέσει δευτεροπαθή δυστονία, συχνά στο πλαίσιο άλλων πολυσυστηματικών ανωμαλιών και άλλων εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας.54 Οι περισσότερες από αυτές τις διαταραχές είναι σπάνιες και κληρονομούνται ως αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου, εκδηλώνονται σε νεαρή ηλικία, συσχετίζονται με παθολογικά ευρήματα κατά τη νευροαπεικόνιση και ενδέχεται να έχουν και άλλα χαρακτηριστικά γνωρίσματα, κλινικά πιο εμφανή από τη δυστονία, όπως νοητική υστέρηση, επιληπτικές κρίσεις, περιφερική νευροπάθεια ή οφθαλμολογικές ανωμαλίες.48 Ωστόσο, ορισμένες διαταραχές είναι αυτοσωματικές κυρίαρχες, φυλοσύνδετες ή μιτοχονδριακής κληρονομικότητας, ενώ ενδέχεται να εκδηλωθούν κατά την εφηβεία ή την ενήλικο ζωή. Θα πρέπει να επιδιώκεται μια ειδική διάγνωση, επειδή κάποιες παθήσεις επιδέχονται θεραπευτικών παρεμβάσεων. Στα στοιχεία που μπορούν να οδηγήσουν σε διάγνωση μπορεί να περιλαμβάνεται η ταυτόχρονη συμμετοχή άλλων οργανικών συστημάτων. Ο Πίνακας 1 συνοψίζει τις διαταραχές εκείνες που ενδέχεται να εκδηλωθούν κατά τη διάρκεια της ενηλίκου ζωής. Κάποιες από τις νόσους που αναφέρονται στον πίνακα αναλύονται στο ακόλουθο κείμενο.

ΑΣΕΡΟΥΛΟΠΛΑΣΜΙΝΑΙΜΙΑ

Η ασερουλοπλασμιναιμία είναι μια διαταραχή του μεταβολισμού του σιδήρου αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου, που προκαλείται από μεταλλάξεις του γονιδίου CP, το οποίο κωδικεύει τη σερουλοπλασμίνη. Αυτή η μετάλλαξη έχει ως αποτέλεσμα την συσσώρευση σιδήρου στον εγκέφαλο και τα σπλάγχνα, ενώ ενδέχεται να συσχετίζεται με αναιμία, με σακχαρώδη διαβήτη και με εκφύλιση του αμφιβληστροειδούς. Τα νευρολογικά συμπτώματα ενδέχεται να ξεκινήσουν στην πέμπτη δεκαετία ζωής του ασθενή και περιλαμβάνουν δυστονία (60%, ιδιαίτερα κρανιο-αυχενικής εντόπισης), παρκινσονισμό (41%), παρεγκεφαλιδική αταξία, δυσαρθρία και προϊούσα άνοια. H MRI εγκεφάλου ενδέχεται να είναι μη φυσιολογική, με εστίες χαμηλής έντασης σήματος στην Τ1 και Τ2 παλμοσειρά του ραβδωτού σώματος, του θαλάμου και του οδοντωτού πυρήνα της παρεγκεφαλίδας, αλλοιώσεις που είναι αντιπροσωπευτικές της εναπόθεσης σιδήρου.55

--------------------------------------------------------------------

Πίνακας 1 Κληρονομικο-εκφυλιστικές Δυστονίες Συσχετιζόμενες με Συστηματική Νόσο

ΝΕΥΡΟΑΚΑΝΘΟΚΥΤΤΑΡΩΣΗ

Η νευροακανθοκυττάρωση είναι μια ετερογενής ομάδα διαταραχών στις οποίες ανευρίσκονται παθολογικά ακανθωτά ερυθρά αιμοσφαίρια, σε συνδυασμό με κάποιο νευρολογικό σύνδρομο. Η χορειο-ακανθοκυττάρωση [chorea-acanthocytosis] είναι μια αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου διαταραχή που προκαλείται από μια μετάλλαξη του γονιδίου VPS13A, το οποίο κωδικεύει την πρωτεΐνη χορεΐνη [chorein]. Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα που εκδηλώνουν οι ασθενείς είναι ακούσιες συσπάσεις του προσώπου, του στόματος και της γλώσσας, οι οποίες ενδέχεται να έχουν και ένα χορειακό ή δυστονικό συστατικό, με πιο χαρακτηριστική την περίπτωση της δυστονίας προβολής της γλώσσας [tongue protrusion dystonia] η οποία παρεμποδίζει την πρόσληψη τροφής. Δυστονία εκδηλώνεται στο 50% των ασθενών και παρκινσονισμός στο ένα τρίτο.56 Η δυστονία και η χορεία ενδέχεται να αποτελούν επίσης δεσπόζοντα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του συνδρόμου McLeod, μιας φυλοσύνδετης μετάλλαξης του γονιδίου ΧΚ.57

ΝΟΣΟΣ NIEMANN-PICK

H νόσος Niemann-Pick τύπου C είναι μια αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου νόσος, που αφορά στη συσσώρευση λιπιδίων, η οποία προκαλείται από μια μετάλλαξη του γονιδίου NPC1 ή του γονιδίου NPC2. Οι ασθενείς που προσβάλλονται προέρχονται από ένα ευρύ ηλικιακό φάσμα, με την κλασική περίπτωση να είναι η εκδήλωση κατά τα μέσα με τέλη της παιδικής ηλικίας, με άνοια, υπερπυρηνική παράλυση του κάθετου βλέμματος και αταξία. Η δυστονία είναι συχνή, ενώ μπορεί αρχικά να προσβάλλει ένα άκρο και σταδιακά να επεκταθεί σε όλα τα άκρα, καθώς και στους κορμικούς μύες. Οι ασθενείς ενδέχεται επίσης να εμφανίσουν μυοκλονίες, χορεία ή παρκινσονισμό. Η ομιλία προσβάλλεται επίσης, με ευρήματα δυσφωνίας, δυσαρθρίας και τελικά και δυσφαγίας. Στα στοιχεία που υποδηλώνουν ύπαρξη της νόσου Niemann-Pick τύπου C συγκαταλέγεται η ηπατοσπληνομεγαλία, ιδιαίτερα στις αρχές της παιδικής ηλικίας. Ο μυελός των οστών, ο σπλήνας και το ήπαρ περιέχουν χαρακτηριστικά αφρώδη κύτταρα.58

ΟΜΟΚΥΣΤΙΝΟΥΡΙΑ

Η ομοκυστινουρία είναι μια αυτοσωματικού υπολειπόμενου τύπου κληρονομική νόσος, που προκαλείται από την ανεπάρκεια της συνθετάσης της κυσταθειονίνης-β, με πολλαπλές συστηματικές, οφθαλμολογικές και νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις. Έχει αναφερθεί εκδήλωση δυστονίας, χορείας, τρόμου και (σπανίως) παρκινσονισμού σε συνδυασμό με τη διαταραχή.59

Διαταραχές του Μεταβολισμού

ΜΙΤΟΧΟΝΔΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ

Οι διαταραχές των μιτοχονδρίων και της αναπνευστικής αλυσίδας ενδέχεται να προκαλέσουν δυστονία, η οποία συνήθως εκδηλώνεται στην παιδική ηλικία και συσχετίζεται με αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις των βασικών γαγγλίων κατά την απεικόνιση του εγκεφάλου. Η δυστονία ενδέχεται να προκύψει σε συνδυασμό με το σύνδρομο Leigh, μια ετερογενή διαταραχή που συσχετίζεται με πολλαπλά ελλείμματα στην αναπνευστική αλυσίδα και με ανεπάρκεια της πυροσταφυλικής αφυδρογονάσης. Επιπλέον, δυστονία αναφέρεται σε συνδυασμό με την κληρονομική οπτική νευροπάθεια του Leber, με το σύνδρομο MELAS [mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes] (μιτοχονδριακή εγκεφαλομυοπάθεια με γαλακτική οξέωση και με επεισόδια που ομοιάζουν με αγγειακά εγκεφαλικά) και με το σύνδρομο Kearns-Sayre.17

ΥΠΟΞΙΑ

Η υποξική εγκεφαλική βλάβη, ιδιαίτερα κατά την περιγεννητική περίοδο, ενδέχεται να προκαλέσει οποιασδήποτε μορφής δυστονία, συνήθως πιο γενικευμένη, στο περίπου 1% των επιβιωσάντων μιας περιγεννητικής ασφυξίας, με έναρξη έως και 32 έτη μετά από την αρχική προσβολή.60 Σε μια ανασκόπηση 12 ασθενών που ανάρρωναν από υποξική βλάβη οφειλόμενη σε διάφορα αίτια, εκδηλώθηκε δυστονία σε διάστημα κυμαινόμενο από 1 εβδομάδα ως 36 μήνες μετά από τη βλάβη, ήταν προοδευτικά εξελισσόμενη και συσχετίσθηκε τις περισσότερες φορές με στοιχεία βλάβης στο κέλυφος, σύμφωνα με τη νευροαπεικόνιση. Η μεγαλύτερη ηλικία κατά την πρώτη προσβολή και η ύπαρξη αλλοιώσεων στην ωχρά σφαίρα αποτέλεσαν προγνωστικούς δείκτες της εκδήλωσης ενός συνδρόμου ακινησίας-υπερτονίας από την κινητικότητα, το οποίο στη συνέχεια εμφάνιζε συχνά και χαρακτηριστικά δυστονίας.61

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Η υπασβεστιαιμία που οφείλεται σε ιδιοπαθή υποπαραθυρεοειδισμό ενδέχεται να προκαλέσει παροξυσμική δυστονία και χορειοαθέτωση, η οποία σπανίως, ενδέχεται να προκαλεί ακούσιες κινήσεις. Συσχετίζεται με ασβεστοποίηση των βασικών γαγγλίων κατά τη νευροαπεικόνιση.62

ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Ο υπερθυρεοειδισμός έχει συσχετισθεί με την έναρξη τμηματικής και ειδικής ως προς τη δραστηριότητα [task-specific] δυστονίας, η οποία βελτιώθηκε μετά από αγωγή με φάρμακα κατά του υποθυρεοειδισμού, με υποτιθέμενη τη μεταβολή στη λειτουργία του ντοπαμινεργικού συστήματος εξ αιτίας των αυξημένων επιπέδων θυρεοειδικής ορμόνης.63 Διαπιστώθηκε μία περίπτωση ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμού σε ένα 11-χρόνο κορίτσι που εκδήλωνε παροξυσμικές και επαγόμενες από σωματική άσκηση δυστονικές κινήσεις του προσώπου και των άνω άκρων σε συνδυασμό με υπασβεστιαιμία, οι οποίες σταμάτησαν μόλις τα επίπεδα του ασβεστίου επέστρεψαν στις φυσιολογικές τιμές.64

Λοιμώδη Νοσήματα

Οι λοιμώδεις παράγοντες που συσχετίζονται με τη δυστονία είναι πολυάριθμοι.21 Η δυστονία έχει αναφερθεί ως αναφερθεί ως κυρίαρχο σύμπτωμα σε συνδυασμό με ιογενή εγκεφαλίτιδα (ιαπωνική εγκεφαλίτιδα, γρίπη τύπου Α, κυτταρομεγαλοϊός), με φυματιώδη μηνιγγίτιδα, με εγκεφαλική ελονοσία και με λοίμωξη από το M. Pneumoniae. Αν και έχει αναφερθεί λιγότερα συχνά σε ασθενείς με λοίμωξη από HIV, η δυστονία μπορεί να εκδηλωθεί σε ασθενείς με HAD που αντιμετωπίστηκε με ανταγωνιστές των υποδοχέων ντοπαμίνης, οι οποίοι ενδέχεται να είναι πιο ευαίσθητοι εξαιτίας της υποκείμενης δυσλειτουργίας των βασικών γαγγλίων.22 Η δυστονία ενδέχεται επίσης να εκδηλωθεί σε συνδυασμό με ευκαιριακές λοιμώξεις που σχετίζονται με το HIV (ιδιαίτερα με την τοξοπλάσμωση).

Αυτοάνοσα Νοσήματα

Η σχέση δυστονίας και κάποιας αυτοάνοσης νόσου έχει καταδειχθεί σε ένα μικρό αριθμό αναφορών περιστατικού ή σειρών περιστατικών. Σε μια σειρά 100 ασθενών με βλεφαρόσπασμο και στοματοπροσωπική-αυχενική δυστονία (σύνδρομο Meige), βρέθηκε υψηλός τίτλος αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ΑΝΑ > 1:80) στο 26%, ενώ διαγνώσθηκε συγκεκριμένη αυτοάνοση νόσος στο 7%.65 Αντισώματα έναντι των βασικών γαγγλίων ανιχνεύθηκαν στο 63% μιας σειράς 46 ασθενών με άτυπη δυστονία (γενικευμένη δυστονία με έναρξη κατά την ενήλικο ζωή ή εγκατεστημένη δυστονία των άκρων), εύρημα που θεωρήθηκε ενδεικτικό υποκείμενης αυτοάνοσης παθοφυσιολογίας.66 Μια ομάδα ασθενών με δυστονία και με αντισώματα έναντι των βασικών γαγγλίων ανταποκρίθηκε θετικά στην ανοσοτροποποιητική θεραπεία.67

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ

Έχουν αναφερθεί μεμονωμένες περιπτώσεις βλεφαρόσπασμου και ραιβόκρανου στο πλαίσιο του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου ή της γενικευμένης μυασθένειας. Οι δυστονικές κινήσεις αυτών των ασθενών ανταποκρίθηκαν στην ανοσοτροποποιητική θεραπεία και, στην περίπτωση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, η σοβαρότητά τους συσχετίσθηκε με τους τίτλους αντισωμάτων.68

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΟΣ BEHÇET

Μια περίπτωση της νόσου Behçet παρουσιάστηκε ως δυστονία κατά το άνοιγμα της κάτω γνάθου σε συνδυασμό με χορεία, ως μέρος μιας γενικευμένης εγκεφαλικής, μηνιγγικής και στελεχιαίας συμμετοχής, με καλή απάντηση στην ανοσοτροποποιητική θεραπεία.69

ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ

Η κοιλιοκάκη, μια εντεροπάθεια με ευαισθησία στη γλουτένη που συσχετίζεται με δυσαπορρόφηση και με την ανάπτυξη αυτοαντισωμάτων, ενδέχεται να συσχετίζεται με νευρολογικά σύνδρομα, συμπεριλαμβανομένης της παρεγκεφαλιδικής αταξίας, του μυοκλόνου και της άνοιας. Η μονόπλευρη δυστονική θέση των άκρων, σε συνδυασμό με φλοιώδους προέλευσης τρόμο, έχει αναφερθεί ότι αποτέλεσε την πρώτη νευρολογική εκδήλωση σε μια περίπτωση κοιλιοκάκης που δεν είχε αντιμετωπισθεί με κάποια αγωγή.70

Παρανεοπλασματικά Νοσήματα

Οι αναφορές περιστατικού που αφορούν παρανεοπλασματικές μορφές δυστονίας είναι σπάνιες, με το σύνδρομο να εκδηλώνεται συνήθως σε συνδυασμό με άλλες εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας, όπως έχει ήδη αναφερθεί στην παράγραφο για τον παρκινσονισμό. Αναφέρθηκαν δύο επιπρόσθετες περιπτώσεις όπου η δυστονία αποτέλεσε το βασικό σύμπτωμα, σε συνδυασμό με λέμφωμα τύπου non-Hodgkin: μία περίπτωση καμπτοκορμίας με έναρξη 3 έτη πριν από την εκδήλωση της κακοήθειας,71 και μια άλλη περίπτωση που συσχετίσθηκε με την παρουσία αντισωμάτων CRMP-5, η οποία εκδηλώθηκε ως αυχενική δυστονία, βλεφαρόσπασμος, δυσφωνία, βραδυκινησία και χορειοδυστονικές κινήσεις των άκρων. Αντισώματα αντι-Ri (ΑΝΝΑ-2) ανιχνεύθηκαν σε 4 ασθενείς με λαρυγγόσπασμο και σε 4 με δυστονία κατά το άνοιγμα της κάτω γνάθου (δύο από τους τελευταίους εμφάνιζαν επιπλέον αυχενική δυστονία, ενώ ένας εμφάνιζε παρκινσονισμό) σε συνδυασμό με κακοήθειες του μαστού, του αυχένα και του πνέυμονα.36

Τοξίνες

Πολλές από τις ίδιες τοξίνες που μπορεί να προδιαθέτουν σε παρκινσονισμό ενδέχεται να προκαλέσουν δυστονία λόγω βλάβης των βασικών γαγγλίων. Μερικά παραδείγματα τέτοιων τοξινών είναι η μεθανόλη, τα κυανικά, το μονοξείδιο του άνθρακα, το μαγγάνιο, ο υδράργυρος, ο διθειούχος άνθρακας και η μυκοτοξίνη.72 Όπως αναφέρθηκε νωρίτερα, η θεραπεία περιλαμβάνει την απομάκρυνση του παράγοντα που προξενεί τη διαταραχή και, επιπροσθέτως, τη χρήση ντοπαμινεργικών ή αντιχολινεργικών φαρμάκων, σε περίπτωση που η δυστονία επιμένει.

Φάρμακα

Η επαγόμενη από φάρμακα δυστονία ενδέχεται να εκδηλώνεται με τρόπο γενικά παρόμοιο με αυτόν της πρωτοπαθούς δυστονίας, επειδή τις περισσότερες φορές εκδηλώνεται μόνο με τη μορφή δυστονικών κινήσεων. Ως εκ τούτου, είναι υψίστης σημασίας να ερωτάται ο ασθενής, κατά τη λήψη του ιστορικού του, αναφορικά με την πιθανή χρήση κάποιου φαρμάκου που ανήκει στον κατάλογο αυτών που τυπικά προκαλούν το σύνδρομο.48 Πολλά από τα φάρμακα που αναφέρθηκαν παραπάνω ως ευθυνόμενα για την πρόκληση παρκινσονισμού εμπλέκονται επίσης και στην επαγόμενη από φάρμακα δυστονία, αλλά, σε αντίθεση με τον παρκινσονισμό, η δυστονία συνήθως εκδηλώνεται είτε με οξύ τρόπο, είτε όψιμα κατά την πορεία της θεραπείας.

Τα φάρμακα μπορούν να κατηγοριοποιηθούν βάσει της τάσης τους να προκαλούν οξέα ή όψιμα δυστονικά συμπτώματα, αν και πολλά προξενούν αμφότερα. Στις τάξεις των φαρμάκων που ενδέχεται προκαλούν οξεία δυστονία περιλαμβάνονται οι ντοπαμινεργικοί παράγοντες, τα αντικαταθλιπτικά, τα νευροληπτικά, τα αγχολυτικά, τα αντιεπιληπτικά και τα αντιισταμινικά φάρμακα. Οι οξείες δυστονικές αντιδράσεις συνήθως προσβάλλουν τους κορμικούς, τους κρανιακούς, τους αυχενικούς ή τους φαρυγγικούς μύες, αλλά η εντόπισή τους μπορεί να ποικίλλει. Η αποτελεσματική αντιμετώπιση των οξέων δυστονικών αντιδράσεων περιλαμβάνει τη διακοπή του παράγοντα πρόκλησης της διαταραχής και την ενδοφλέβια χορήγηση διφαινυδραμίνης ή αντιχολινεργικών φαρμάκων.73 Η όψιμη δυστονία συσχετίζεται συχνότερα με τα αντιψυχωτικά φάρμακα που ανταγωνίζονται τους υποδοχείς ντοπαμίνης, όπως είναι τα νευροληπτικά, τα αντιεμετικά και οι γαστροκινητικοί παράγοντες.51, 72 Μετά από την αλοπεριδόλη, η μετοκλοπραμίδη αποτελεί το δεύτερο κατά σειρά φάρμακο που έχει αναφερθεί ότι προξενεί όψιμη δυστονία και όψιμη δυσκινησία.74 Οι ασθενείς που πάσχουν από συσχετιζόμενη με τον HIV άνοια είναι ιδιαιτέρως ευαίσθητοι στα φάρμακα που αποκλείουν τους υποδοχείς ντοπαμίνης.22

Ψευδοδυστονία

Ορισμένες παθολογικές διαταραχές μπορούν να μιμηθούν τα συμπτώματα της δυστονίας και θα μπορούσαν να ονομαστούν «ψευδοδυστονία» [pseudodystonia]. Σε αυτές περιλαμβάνονται, μεταξύ άλλων, ο σχετιζόμενος με τετανία καρποποδικός σπασμός που οφείλεται σε αλκάλωση, η υπασβεστιαιμία ή η υπερμαγνησιαιμία, οι μη φυσιολογικές θέσεις αρθρώσεων που είναι δευτεροπαθείς οστικής, αρθρικής ή συνδεσμικής παθολογίας και οφείλονται σε ορθοπαιδικές ή ρευματολογικές διαταραχές, το ραιβόκρανο που συσχετίζεται με οπισθοφαρυγγικό απόστημα ή η κλίση της κεφαλής που συσχετίζεται με διαφραγματοκήλη και με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σε συνδυασμό με το σύνδρομο Sandifer.48

ΧΟΡΕΙΑ

Η χορεία συσχετίζεται με έναν μεγάλο αριθμό κληρονομικών ή συστηματικών νόσων. Εδώ εξετάζουμε τη χορεία που εκδηλώνεται μετά από παθολογική νόσο. Η χορεία συνίσταται σε ακούσιες, ακανόνιστες κινήσεις που είτε έχουν στροφικό και έρποντα [worm-like] χαρακτήρα και καλούνται αθέτωση ή σε μια πιο κεντρικής εντόπισης βαλλιστικού χαρακτήρα [flinging] κίνηση, που καλείται βαλλισμός [ballismus].

Αγγειακά νοσήματα

ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ

Η χορεία είναι η πιο συχνή εξωπυραμιδική διαταραχή κινητικότητας που προκύπτει μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ). Σε μια σειρά 1500 ασθενών που είχαν υποστεί ΑΕΕ, το 4% εκδήλωσε εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας και σε αυτό το 4%, η χορεία ήταν η διαταραχή που εμφανίστηκε στο ένα τρίτο των ασθενών. Υπάρχουν αρκετά ενδιαφέρονται χαρακτηριστικά γνωρίσματα των ασθενών που εμφανίζουν χορεία μετά από ΑΕΕ: σε σύγκριση με τους ασθενείς οι οποίοι εκδήλωσαν άλλες εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας, οι ασθενείς με επαγόμενη από ΑΕΕ χορεία ήταν μεγαλύτεροι σε ηλικία και είχαν τον μικρότερο χρόνο μεταξύ του ΑΕΕ και της εμφάνισης της κινητικής διαταραχής. Η χορεία που προκαλείται από ΑΕΕ είναι συνήθως μονόπλευρη, ονομάζεται «ημιχορεία» και εμφανίζεται ετερόπλευρα από την εντόπιση του ΑΕΕ. Οι βλάβες του θαλάμου αποτελούν την πιο συχνή αιτία της προκαλούμενης από ΑΕΕ χορείας. Η πλειονότητα των ασθενών (75%) σημειώνει μερική ή ολική βελτίωση μέχρι το πέρας του 1ου έτους από το ΑΕΕ. 75

ΧΟΡΕΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ

Ένα είδος χορείας ενδέχεται να προσβάλλει παιδιά μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση και καλείται συχνά «χορεία μετά από εξωσωματική κυκλοφορία» [postpump chorea). Τα περισσότερα συμβάματα είναι ήπια και υποχωρούν. Ωστόσο, οι πιο σοβαρές μορφές μπορεί να αποδειχθούν απειλητικές για τη ζωή. Αυτές οι σοβαρές περιπτώσεις συσχετίζονται με τη μεγαλύτερη ηλικία και με την προεγχειρητική κυάνωση. Δεν είναι γνωστό εάν και κατά πόσο η χορεία εκδηλώνεται ως αποτέλεσμα της υποξίας, της υποθερμίας ή του συνδυασμού αμφότερων των παραγόντων.76

ΑΛΗΘΗΣ ΠΟΛΥΚΥΤΤΑΡΑΙΜΙΑ

Η αληθής πολυκυτταραιμία [polycythemia vera] συχνά εντάσσεται στην κατηγορία των αγγειακών αιτίων πρόκλησης χορείας, αν και εξακολουθεί να είναι άγνωστος ο ακριβής μηχανισμός πρόκλησης. Η χορεία συνήθως είναι οξεία ή υποξεία, ενώ ενδέχεται συχνά να προηγείται των αιματολογικών μεταβολών.77 Εκδηλώνεται συχνότερα σε ηλικιωμένες εκπροσώπους του γυναικείου φύλου, αν και η αληθής πολυκυτταραιμία προσβάλλει συχνότερα τους άντρες. Αυτή η διαφοροποίηση δείχνει ότι κρύβονται πολλαπλοί παράγοντες πίσω από την παθοφυσιολογία της χορείας σε αυτούς τους ασθενείς. Η χορεία εμφανίζεται μόνο στο 1 ως 5% των ασθενών με αληθή πολυκυτταραιμία και βελτιώνεται με την φλεβοτομία.78

Αυτοάνοσα Νοσήματα

Οι αυτοάνοσοι μηχανισμοί ευθύνονται για αρκετούς τύπους επίκτητης χορείας.

ΧΟΡΕΙΑ ΤΟΥ SYDENHAM

Η χορεία του Sydenham εμφανίζεται στο 25% των περιπτώσεων οξέος ρευματικού πυρετού. Η χορεία εκδηλώνεται εβδομάδες ή και μήνες μετά από τη λοίμωξη με β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α. Η έναρξη της χορείας ενδέχεται να καθυστερήσει ως και 6 μήνες μετά από τη λοίμωξη από το στρεπτόκοκκο. Η χορεία ενδέχεται να συνοδεύεται από μορφασμούς του προσώπου, δυσαρθρία, διαταραχές βάδισης και υπομετρία των σακκαδικών κινήσεων του οφθαλμού. Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 9 έτη. Τα κορίτσια προσβάλλονται σε μεγαλύτερη συχνότητα από ότι τα αγόρια. Μέχρι τον 6ο μήνα επέρχεται ύφεση στους μισούς ασθενείς, αλλά η ήπια χορεία ενδέχεται να συνεχίσει να υφίσταται επί έτη.79 Έχει επίσης υποστηριχθεί ότι οι μεταβολές στην προσοχή και τη συμπεριφορά, όπως οι μαθησιακές δυσκολίες, η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και τα μυοσπάσματα [τικ] είναι πιο συχνά στους ασθενείς με νόσο Sydenham, αν και η άποψη αυτή είναι αμφιλεγόμενη.80

Ο μηχανισμός εμφάνισης της χορείας στη χορεία του Sydenham θεωρείται συνίσταται στην διασταυρούμενη αντιδραστικότητα μεταξύ των αντισωμάτων του β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου της ομάδας Α και των βασικών γαγγλίων. Όντως, τα αντισώματα έναντι των βασικών γαγγλίων έχει διαπιστωθεί ότι αποτελούν ευαίσθητους και ειδικούς δείκτες της χορείας του Sydenham.81 Η ογκομετρική MRI δείχνει διεύρυνση των βασικών γαγγλίων στους προσβεβλημένους ασθενείς χωρίς άλλες ανωμαλίες. Η παθολογοανατομική εξέταση δείχνει φλεγμονή και απώλεια νευρώνων στα βασικά γάγγλια.80

Οι ασθενείς με χορεία του Sydenham και ρευματικό πυρετό χρήζουν θεραπείας με πενικιλλίνη για την αντιμετώπιση της οξείας φαρυγγίτιδας, ακολουθούμενη από χρόνια προφυλακτική θεραπεία με πενικιλλίνη επί 10 έτη. Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη της χορήγησης πρεδνιζόνης των 2 mg/kg/ημέρα επί 4 εβδομάδες, ακολουθούμενης από μείωση της δόσης, έδειξε ότι η θεραπεία με κορτικοστεροειδή οδηγούσε σε βελτίωση της χορείας και σε μείωση του χρόνου μέχρι την επίτευξη ύφεσης.82 Εάν η χορεία προκαλεί επιβάρυνση, μπορεί να αντιμετωπιστεί με βαλπροϊκό οξύ, καρβαμαζεπίνη ή αλοπεριδόλη. Ωστόσο, κάποιοι επιστήμονες υποστηρίζουν ότι οι ασθενείς με χορεία του Sydenham ενδέχεται να είναι πιο ευαίσθητοι σε επαγόμενο από φάρμακα παρκινσονισμό.83

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ

Άλλα συστηματικά αυτοάνοσα νοσήματα αποτελούν σπάνιες αιτίες πρόκλησης χορείας. Η χορεία εμφανίζεται σε περίπου1% των ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και συνήθως συσχετίζεται με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.84 Η σχετική με τα αντισώματα παθοφυσιολογία ενδέχεται να είναι η υποκείμενη αιτία αυτών των διαταραχών.

ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ ΔΙΣΚΙΑ

Η πρόκληση χορείας έχει αποδοθεί στη λήψη από στόματος αντισυλληπτικών δισκίων [oral contraceptive pills: OCP]. Υπάρχουν αρκετά στοιχεία που δείχνουν ότι τα οιστρογόνα ενισχύουν την ευαισθησία των ντοπαμινεργικών υποδοχέων του κεντρικού νευρικού συστήματος. Ωστόσο, δεν είναι γνωστό εάν και κατά πόσο τα OCP είναι ικανά να προκαλέσουν χορεία από μόνα τους, επειδή πολλοί ασθενείς με χορεία, οι οποίοι λάμβαναν OCP, εμφάνιζαν και συνυπάρχον αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή ιστορικό ρευματικού πυρετού.85 Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) ενός ασθενή με συσχετιζόμενη με τα OCP χορεία έδειξε ετερόπλευρο υπερμεταβολισμό στον κερκοφόρο πυρήνα, καταδεικνύοντας ότι σε αυτή την πάθηση η χορεία δεν οφείλεται σε επίδραση ελλειματικού τύπου [lesional effect].86

ΧΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

Η χορεία της κύησης [chorea gravidarum] ενδέχεται να έχει παρόμοιο μηχανισμό με αυτόν της συσχετιζόμενης με τα OCP χορείας. Συνήθως ξεκινά στο πρώτο τρίμηνο της κύησης και βελτιώνεται αργότερα κατά την πορεία της κύησης ή μετά τον τοκετό.87

Παρανεοπλασματικά Νοσήματα

Η παρανεοπλασματική χορεία συσχετίζεται τις περισσότερες φορές με τα αντι-CRMP-5 αντισώματα, στο μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Η πλειονότητα αυτών των ασθενών έχουν και άλλα παρανεοπλασματικά νευρολογικά σημεία, όπως απώλεια της όρασης, πολυνευροπάθεια, παρεγκεφαλιδική αταξία, μεταιχμιακή εγκεφαλίτιδα [limbic encephalitis], αυξημένη συγκέντρωση κυττάρων και πρωτεϊνών στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) και αλλοιώσεις στις παλμοσειρές Τ2 και καταστολής σήματος υγρών (FLAIR) της MRI. Η χορεία βελτιώνεται με την αντικαρκινική θεραπεία και με τη λήψη κορτικοστεροειδών.88 Η παρανεοπλασματική χορεία έχει αναφερθεί σε αρκετές άλλες κακοήθειες και, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να είναι ανθεκτική στη φαρμακευτική θεραπεία.89

Διαταραχές του Μεταβολισμού

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ

Η επαγόμενη από μη οξεωτική υπεργλυκαιμία χορεία έχει αρκετά ενδιαφέροντα χαρακτηριστικά γνωρίσματα. Προσβάλλει συχνότερα τις γυναίκες και συνήθως συσχετίζεται με πολύ υψηλή γλυκόζη του αίματος (μέσος όρος 481 mg/dL).90 Σχεδόν όλοι οι ασθενείς αναρρώνουν πλήρως μέχρι την πάροδο 6 μηνών. Όλες οι περιπτώσεις έχουν μεταβολές στο κέλυφος, με μεταβολές υψηλής έντασης σήματος στην απεικόνιση Τ1 (Εικόνα 2). Η αιτιολογία των μεταβολών στην MRI δεν είναι πλήρως κατανοητή, αλλά οι περισσότερες υποχωρούν κατά την παρακολούθηση, δείχνοντας ότι πρόκειται για μια αναστρέψιμη νοσηρή διεργασία, όπως είναι η πετεχειώδης αιμορραγία και όχι η ασβεστοποίηση. Ωστόσο, σπάνιες παθολογοανατομικές αναφορές περιστατικού δείχνουν γλοίωση χωρίς αιμορραγία. Μια μελέτη που αξιολογούσε την εξέταση μέσω υπολογιστικής τομογραφίας εκπομπής μονήρους φωτονίου (SPECT) σε ασθενείς με επαγόμενη από μη οξεωτική υπεργλυκαιμία χορεία, τεκμηρίωσε την ύπαρξη υπομεταβολισμού στο ραβδωτό σώμα, σε σύγκριση με ασθενείς που δεν έπασχαν από χορεία, αλλά είχαν τα ίδια επίπεδα υπεργλυκαιμίας.91 Έχουν επίσης αναφερθεί περιπτώσεις επαγόμενης από υπογλυκαιμία χορείας.92

ΘΥΡΟΕΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Ο υπερθυρεοειδισμός είναι μια σπάνια μεταβολική αιτία πρόκλησης χορείας. Θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα της ενισχυμένης επίδρασης των κατεχολαμινών στο ραβδωτό σώμα, 93 και μπορεί να ανακύψει και με τη θεραπεία υποκατάστασης των ορμονών του θυρεοειδούς. Όταν εκδηλώνεται η χορεία σε συνδυασμό με θυρεοειδίτιδα Hashimoto, αυτό συμβαίνει συνήθως στο πλαίσιο της εγκεφαλοπάθειας Hashimoto.94 Η χορεία που οφείλεται σε υπερθυρεοειδισμό βελτιώνεται με την αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού, αν και ενδέχεται να εξακολουθήσει να υφίσταται για εβδομάδες μετά από τη φυσιολογικοποίηση των επιπέδων των ορμονών του θυρεοειδούς.95 Η συμπτωματική θεραπεία με προπρανολόλη είναι επίσης αποτελεσματική.93

ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Η ουραιμία έχει συσχετισθεί με την αιφνίδια εκδήλωση χορείας. Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου που εμφανίζουν χορεία έχουν μεταβολές στα βασικά γάγγλια στην MRI, οι οποίες παραπέμπουν σε αγγειογενές οίδημα.96 Η θεραπεία με πιο συχνή αιμοκάθαρση οδηγεί στην υποχώρηση των συμπτωμάτων της χορείας.97

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

Η υπασβεστιαιμία μπορεί να προκαλέσει χορεία, τις περισσότερες φορές στο πλαίσιο του υποπαραθυρεοειδισμού, η οποία βελτιώνεται όταν διορθωθούν τα επίπεδα του ασβεστίου.98, 99

ΣΥΓΓΕΝΗ ΣΦΑΛΜΑΤΑ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ

Αρκετές συγγενείς μεταβολικές παθήσεις μπορούν να προκαλέσουν χορεία, αλλά συνήθως περιλαμβάνουν ένα μείγμα διαφόρων εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας.17

Φάρμακα

ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΝΤΟΠΑΜΙΝΗΣ

Η όψιμη δυσκινησία προκύπτει μετά από έκθεση σε ανταγωνιστές των υποδοχέων ντοπαμίνης.74 Πιο συγκεκριμένα, οι ασθενείς εμφανίζουν στοματικές-γλωσσικές-παρειακές κινήσεις, αν και η χορεία ενδέχεται να επηρεάσει επίσης τα άκρα και τον κορμό. Ιδιαίτερη συνάφεια με τις παθολογικές διαταραχές παρουσιάζει το γεγονός ότι η μετοκλοπραμίδη, ένας ανταγωνιστής της ντοπαμίνης, μπορεί να προκαλέσει όψιμα σύνδρομα.

ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Έχει αναφερθεί ένα πλήθος φαρμάκων που προκαλούν χορεία. Ιδιαίτερης σημασίας στην εσωτερική παθολογία είναι, μεταξύ άλλων, η σιμετιδίνη, η διγοξίνη, η ισονιαζίδη, η βεραπαμίλη και η θεοφυλλίνη. Άλλα περιλαμβάνουν τη βακλοφαίνη, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά φάρμακα, τα κορτικοστεροειδή και τα αντιεπιληπτικά. 100 Η χορεία μπορεί επίσης να προκληθεί από κατάχρηση κοκαΐνης και αμφεταμινών.

ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ

Οι εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας εμφανίζονται στο πλαίσιο κάποιας παθολογικής νόσου και η εκτίμηση της φαινομενολογίας και της αιτιολογίας τους θα βοηθήσει τους κλινικούς γιατρούς, καθοδηγώντας τους στο να ζητούν την κατάλληλη διαγνωστική εξέταση και να εφαρμόζουν την ανάλογη θεραπευτική αγωγή. Αν και οι εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας έχουν παρουσιαστεί στο παρόν άρθρο σε τέσσερις κατηγορίες, οι ασθενείς συνήθως θα έχουν πολλαπλές εξωπυραμιδικές διαταραχές κινητικότητας ταυτοχρόνως. Ο συνδυασμός εξωπυραμιδικών διαταραχών κινητικότητας ενδέχεται να επηρεάσει αρνητικά την κατανόησή μας λόγω της φαινομενολογίας της κλινικής εκδήλωσης, αλλά η αναγνώριση των πιο συχνών συνδυασμών παθολογικών κινήσεων μπορεί να φανεί χρήσιμη και να κατευθύνει τους οξυδερκείς γιατρούς προς την πιο πιθανή διάγνωση.



ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ