Το ατοπικό έκζεμα ή η ατοπική δερματίτιδα

Το ατοπικό έκζεμα ή η ατοπική δερματίτιδα
 Ατοπικό έκζεμα, ICD-10L20, είναι μια χρόνια κνησμώδης φλεγμονώδης δερματοπάθεια, κυρίως, της παιδικής ηλικίας, που χαρακτηρίζεται από υφέσεις και εξάρσεις και είναι συνήθως, γενετικά προκαθορισμένη και σχετίζεται με πολλές αιτίες.

---

Αιτιολογία ατοπικού εκζέματος

Το ατοπικό έκζεμα είναι μια διαταραχή του ανοσολογικού συστήματος με ανεπάρκεια ή ανωριμότητα του κυτταρικού του σκέλους και προκύπτει από τον ελαττωμένο αριθμό των Τ- κατασταλτικών κυττάρων, κάτι που επιτρέπει την αύξηση της χυμικής ανοσίας, με αποτέλεσμα αύξηση στα επίπεδα IgE.

-Ατοπική κατάσταση: άσθμα, ρινίτιδα και κνίδωση σχετίζονται με ατοπικό έκζεμα στον ασθενή ή στο άμεσο οικογενειακό περιβάλλον. Κλήρονομείται σαν αυτοσωματικός επικρατών τύπος με ατελή διείσδυση. Είναι αυξημένη σε ζεύγη μονοζυγωτικών διδύμων, αλλά παίζουν ρόλο και οι περιβαλλοντικοί παράγοντες.

-Λευκός δερμογραφισμός: Όταν το δέρμα τριφτεί με αμβλύ όργανο παρουσιάζει οίδημα και ερυθρότητα φυσιολογικά, ενώ στην ατοπική δερματίτιδα εμφανίζεται μια λευκή γραμμή. Το δέρμα είναι ωχρό και υπάρχει αγγειοσύσπαση από διαταραγμένη β-αντίδραση που οδηγεί σε α-αδρενεργικό ερεθισμό, όπως στο άσθμα.

-Ηωσινοφιλία: Εμφανίζεται σε ατοπικό έκζεμα και αναπνευστικά νοσήματα.

-Δερματικές δοκιμασίες σκαρφισμού: Είναι θετικές στα αλλεργιογόνα τροφίμων. Τα επίπεδα της ισταμίνης αυξάνονται μετά τη χορήγηση αλλεργιογόνων, αλλά η διαιτητική τροποποίηση δεν έχει αποτελέσματα. Μπορεί να είναι θετικές και άλλες επιδερμικές δοκιμασίες (χλόη, σκόνη σπιτιού, γύρη, μύκητες κ.ά) και γι΄αυτό πιστεύεται ότι το έκζεμα είναι εκδήλωση επιβραδυνόμενης αντίδρασης ανοσολογικού τύπου, όπου εμπλέκεται η IgE.

-IgΕ: Τα επίπεδά της είναι αυξημένα σε μερικούς ασθενείς και μπορεί να συνδέεται με τη δραστηριότητα της νόσου. Γίνονται RAST ΤΕΣΤ (ραδιοαλλεργιοαπορροφητική δοκιμασία), αλλά, συνήθως, είναι αρνητικά.

-Ελαττωμένη επιβραδυνόμενου τύπου υπερευευαισθησία: Μειωμένη δυνατότητα ευαισθητοποίησης σε αλλεργιογόνα επαφής. Τα ανοσοσυμπλέγματα με την IgE  εμποδίζουν την κυτταρική ανοσία σταματώντας τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων που προκαλείται από το αντιγόνο.

-Συχνή προσβολή ιώσεων: Λόγω ανωμαλίας στην κυτταρική ανοσία και ελαττωμένου αριθμού Τ-κυττάρων δεν παράγεται ανοσολογική απάντηση με αποτέλεσμα μυρμηκιές, απλός έρπητας, ευλογιοειδή εξανθήματα και μολυσματική τέρμινθος.

-Αυξημένη επίπτωση σε μικροβιακές λοιμώξεις: Συχνές σταφυλοκοκκικές και στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, από ανοσολογική ανεπάρκεια ή βλάβη στον επιδερμικό φραγμό.

-Δίαιτα: Σε ένα μικρό αριθμό παιδιών ο αποκλεισμός προϊόντων γάλακτος, αυγών και άλλων τροφών ακολουθείται από βελτίωση, αλλά η διαιτητική ρύθμιση δεν έχει θεαματικά αποτελέσματα.

-Συγγενής ξηρότητα του δέρματος: Όλοι οι ασθενείς έχουν ξηρότητα του δέρματος που επηρεάζεται από τις κλιματολογικές αλλαγές, επιδεινώνεται το χειμώνα, σε χαμηλή υγρασία και ξηρή ατμόσφαιρα και υπάρχει ευαισθησία στο μαλλί, το νερό και τα χημικά καθαριστικά.

-Ανεπάρκεια στοιχειωδών λιπαρών οξέων:  Στο ατοπικό έκζεμα τα δύο κυριότερα λιπαρά οξέα, όπως το λινολεϊκό οξύ και το α-λινολεϊκό οξύ είναι φυσιολογικά, αλλά οι μεταβολίτες τους είναι ελαττωμένοι, που σημαίνει διαταραχή του μεταβολισμού των στοιχειωδών λιπαρών οξέων στο επίπεδο της δ-6-δεσατουράσης. Η από το στόμα λήψη χαμηλόλαδου που περιέχει γ-λινολεϊκό οξύ, το βράδυ προκαλεί σε πολλές περιπτώσεις κλινική βελτίωση.

---

Κλινικά ευρύματα σε ατοπικό έκζεμα

Συνήθως, αρχίζει τον 3ο μήνα ζωής αν και μπορεί να εμφανισθεί για πρώτη φορά στην ενηλικίωση. Συχνά, αρχίζει από το πρόσωπο και επεκτείνεται στον κορμό και τα άκρα. Κυρίως, προσβάλλονται οι καμπτικές επιφάνειες και ειδικά τα βλέφαρα, ο λαιμός, τα γόνατα, οι γλουτοί, οι καρποί και οι αγκώνες και είναι πολύ συμμετρικές οι προσβολές. Συμβαίνει ελαφρά απολέπιση, ερυθρότητα με εξίδρωση, φυσαλιδοποίηση και εφελκιδοποίηση και το δέρμα είναι ξηρό και στεγνό.

Το ατοπικό έκζεμα είναι πολύ κνησμώδες κι έτσι υπάρχουν εκδορές και λειχηνοποίηση (κνήμη του Besnier). Μεταφλεγμονώδης υπερμελάγχρωση ή υπομελάγχρωση συμβαίνει σε έγχρωμα δέρματα, ενώ στους Καυκάσιους παρατηρείται δικτυωτή μελάγχρωση γύρω από το λαιμό.

Το έκζεμα παρουσιάζει υφέσεις και εξάρσεις από κλιματολογικές αλλαγές, δευτερογενείς λοιμώξεις και ψυχοσωματικές νόσους.

---

Επιπλοκές του ατοπικού εκζέματος

-Βακτηριδιακές λοιμώξεις

Σχηματίζονται κίτρινες φλύκταινες με πύο ή πλάκες που καλύπτονται από κίτρινες εφελκίδες.

-Μολυσματικό κηρίο και μυρμηκιές

Προσοχή απαιτείται σε μολυσματικό κηρίο, γιατί τα κορτιζονούχα εξαπλώνουν το μικρόβιο. Όσοι έχουν ατοπικό έκζεμα είναι επιρρεπείς σε αυτές.

-Ευλογιοειδές εξάνθημα του Kaposi

Προκαλείται από τον ιό απλού έρπητα ή από δαμαλισμό. Επειδή, υπάρχει κίνδυνος προσβολής του ΚΝΣ απαιτείται η λήψη ασυκλοβίρης.

-Σύνδρομο Wiskott-Aldrich

Παρατηρείται πορφύρα και αιμορραγία, διάρροιες αιμορραγικού τύπου, ρινορραγία και ενδοκρανιακή αιμορραγία. Κληρονομείται με υπολειπόμενη φυλοσύνδετη κληρονομικότητα. Οι βακτηριακές λοιμώξεις και οι ιώσεις είναι συχνές και κατά τη διάρκεια αυτών επιτείνεται η αιμορραγική διάθεση. Τα παιδιά αναπτύσσουν αυτοάνοσα νοσήματα, λευχαιμία και λέμφωμα.

---

Διαφορική διάγνωση ατοπικού εκζέματος

Στη νηπιακή ηλικία γίνεται διαφοροδιάγνωση από το σμηγματορροϊκό έκζεμα, το οποίο εμφανίζεται την 6η εβδομάδα, διαρκεί 6 εβδομάδες, δεν υπάρχει κνησμός και οικογενειακό ιστορικό ατοπίας και εμφανίζεται στο τριχωτό της κεφαλής, στο πρόσωπο, τις μασχάλες και τις μηρογεννητικές πτυχές, ενώ το ατοπικό έκζεμα εμφανίζεται τον 3ο μήνα, είναι χρόνιο, υπάρχει κνησμός και οικογενειακό ιστορικό ατοπίας και εμφανίζεται περισσότερο στο πρόσωπο και τα άκρα στις καμπτικές επιφάνειες.

Στους ενήλικες απαιτείται διαφορική διάγνωση από την δερματίτιδα εξ επαφής στις οποίες οι επιδερμικές δοκιμασίες είναι θετικές στην δερματίτιδα εξ επαφής και αρνητικές στην ατοπική δερματίτιδα. Στους ενήλικες διαφορική διάγνωση γίνεται και από την ψώρα στην οποία υπάρχει έντονος κνησμός και κυρίως, τη νύχτα. Οι σήραγγες και το ακάρι στο μικροσκόπιο επιβεβαιώνουν την διάγνωση.

---

Πρόγνωση εκζέματος

Στην ηλικία των 13 ετών το 50% των παιδιών δεν έχουν τη νόσο. Στην ενηλικίωση υπάρχει πιθανότητα υποτροπής και η βελτίωση ξαναπαρατηρείται στα 30 έτη. Το σοβαρό έκζεμα στη βρεφική ηλικία και η  προσβολή της πρόσθιας επιφάνειας των γονάτων και των αγκώνων δείχνει φτωχή πρόγνωση.

---

Πρόληψη ατοπικού εκζέματος

Τα προβιοτικά στην παιδική ηλικία βοηθούν.

Όσοι έχουν έκζεμα δεν πρέπει να κάνουν το εμβόλιο της ευλογιάς, λόγω του κινδύνου της ανάπτυξης ευλογιοειδούς εκζέματος.

---

Θεραπεία ατοπικού εκζέματος

-Αντιμετώπιση της ξηροδερμίας με λίπανση του δέρματος τους χειμερινούς μήνες και καλό στέγνωμα μετά το μπάνιο. Χρησιμοποιούνται υποκατάστατα σαπουνιών, υδαρείς αλοιφές, προσθετικά λιπαντικά στο μπάνιο, μαλακτικά και έκδοχα, για τη θεραπεία της ξηρότητας. Τα σαπούνια θα πρέπει να αποφεύγονται δεδομένου ότι αφαιρούν από το δέρμα τα φυσικά έλαια και προκαλούν υπερβολική ξηρότητα.

-Τα χλιαρά λουτρά, ειδικά στο θαλασσινό νερό συστήνονται.

-Αποφεύγονται τα μάλλινα ρούχα, τα μεταξωτά και τα συνθετικά.

-Επιλέγεται το σωστό τοπικό στερεοειδές. Η υδροκορτιζόνη επιτρέπεται μόνο για το πρόσωπο (1-2,5%). Για το σώμα απαιτούνται πιο ισχυρά κορτικοστερεοειδή (τύπου ΙΙ-ΙV). Επίσης, πρέπει να χρησιμοποιούνται επίδεσμοι με τοπικά στερεοειδή. Η μακροχρόνια χρήση των τοπικών στεροειδών μπορεί να οδηγήσει σε ατροφία του δέρματος, ραβδώσεις κι ευρυαγγείες. Η χρήση τους για την ευαίσθητη επιδερμίδα (πρόσωπο ή στη βουβωνική χώρα) γίνεται, επομένως, με προσοχή.

-Τοπικά αντιμικροβιακά χορηγούνται σε βακτηριακές λοιμώξεις μαζί με στερεοειδή (νεομυκίνη, φουσιδικό οξύ, τετρακυκλίνη, και κινολόνη). Το στερεοειδές, βέβαια, από μόνο του προστατεύει τη λειτουργία του επιδερμικού φραγμού  και περιορίζει τη δραστηριότητα των βακτηρίων.

-Σε μολυσματική τέρμινθο απαιτείται θεραπεία με υγρό άζωτο.

-Σε ευλογιοειδές εξάνθημα του Kaposi απαιτείται ασυκλοβίρη 200mg την ημέρα, 5 φορές την ημέρα για 5 ημέρες από το στόμα και κρέμα ασυκλοβίρης 5% που εφαρμόζεται 5 φορές την ημέρα στις βλάβες.

-Επίσης χορηγούνται αντιισταμινικά για το νυχτερινό κνησμό.

-Η δίαιτα δεν βοηθά, συνήθως, εκτός αν συνυπάρχει αλλεργία. Σε άτομα με κοιλιοκάκη ή ευαισθησία στη γλουτένη, μια δίαιτα ελεύθερη γλουτένης βελτιώνει τα συμπτώματά τους και αποτρέπει την εμφάνιση νέων κρουσμάτων. 

-Απαιτείται και ψυχολογική υποστήριξη του παιδιού. 

-Τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα μακρής αλύσου (LCPUFA)  στην πρόληψη και τη θεραπεία των ατοπικών νόσων συστήνονται.

-Η βιταμίνη D είναι αποτελεσματική.

-Τα ω-3 λιπαρά οξέα έχουν προληπτικό ή θεραπευτικό ρόλο. Τα ω-6 λιπαρά οξέα προάγουν την ατοπική δερματίτιδα.

-Τα προβιοτικά μειώνουν περίπου κατά 20% τα ποσοστά της ατοπικής δερματίτιδας (πολλαπλά στελέχη των βακτηρίων).

-Τακρόλιμους 0,1% και pimecrolimus δίνονται σε όσους δεν ανταποκρίνονται ή δεν ανέχονται τα στερεοειδή. Υπάρχει κίνδυνος για καρκίνο των λεμφαδένων ή καρκίνο του δέρματος από αυτά τα προϊόντα. Ακόμη, χρησιμοποιούνται κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη, και μεθοτρεξάτη, ιντερφερόνη γάμμα-1b και μυκοφαινολάτη μοφετίλ.

-Αντικαταθλιπτικά και ναλτρεξόνη μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τον έλεγχο κνησμού (φαγούρας). 

-Η φωτοθεραπεία  με τη χρήση υπεριώδους φωτός UVA και UVB με ψωραλένιο ενέχει τον κίνδυνο καρκίνου του δέρματος. Ειδικότερα, η χρήση της UVA1 είναι πιο αποτελεσματική στη θεραπεία της οξείας νόσου, ενώ η UVB είναι πιο αποτελεσματική στη  μακροπρόθεσμη θεραπεία.

-Ο βελονισμός μπορεί να μειώσει τη φαγούρα σε ατοπική δερματίτιδα.

-Η θεραπεία με θείο ανακουφίζει από το έκζεμα, όπως και κάποια κινέζικα βότανα.

-Το έλαιο νυχτολούλουδου είναι καλό.

-Ο  ψευδάργυρος, το σελήνιο, η βιταμίνη Ε, η πυριδοξίνη (βιταμίνη Β6), το έλαιο buckthorn και το κανναβέλαιο  χρησιμοποιούνται, επίσης, ως συμπληρώματα διατροφής. 

-Τα αραιά λουτρά με χλωρίνη στην επιμολυσμένη δερματίτιδα, βοηθούν.