Τετάρτη, 16 Μαΐου 2012

ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ

Η βρουκέλλωση (ή μελιταίος πυρετός) αποτελεί τη συχνότερα δηλούμενη νόσο (ζωονόσο), η οποία μεταδίδεται από τα ζώα στον άνθρωπο στη χώρα μας. Η νόσος μεταδίδεται κυρίως i) με την κατανάλωση τροφίμων, ιδιαίτερα γαλακτοκομικών προϊόντων που προέρχονται από μολυσμένα παραγωγικά ζώα (βοοειδή, πρόβατα, κατσίκες, χοίροι), ή/και ii) με τη χωρίς προστασία επαφή με μολυσμένα ζώα. Η κλινική εικόνα της βρουκέλλωσης περιλαμβάνει συμπτώματα γριπώδους συνδρομής, όπως πυρετό, ο οποίος μπορεί να εμφανίζεται σε ακανόνιστα χρονικά διαστήματα και δεν υποχωρεί, νυχτερινή εφίδρωση, πονοκέφαλο, πόνους στις αρθρώσεις και αδυναμία. Η ασθένεια θεραπεύεται με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή διάρκειας μερικών εβδομάδων.
Επιδημιολογική Επιτήρηση στην Ελλάδα
Η βρουκέλλωση αποτελεί ένα από τα υποχρεωτικώς δηλούμενα νοσήματα στην Ελλάδα. Το τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ συλλέγει στοιχεία για τα κρούσματα βρουκέλλωσης από όλη τη χώρα, μέσω του συστήματος Υποχρεωτικής Δήλωσης. Τα επιδημιολογικά και λοιπά στοιχεία καταγράφονται και αναλύονται με σκοπό την παρακολούθηση της επίπτωσης του νοσήματος στον πληθυσμό, την ανίχνευση πιθανών επιδημικών εξάρσεων και τον προγραμματισμό προληπτικών μέτρων ή δράσεων παρέμβασης.
Επιδημιολογία
Η νόσος είναι ενδημική στις χώρες της μεσογειακής λεκάνης, λόγω των ιδιαζόντων οικολογικών παραμέτρων και της διατήρησης σχετικά μεγάλου αριθμού εκτροφών αιγο-προβάτων [1]. Η μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση της νόσου στην Ελλάδα για τα έτη 2006-2009 ήταν σημαντικά υψηλότερη από την αντίστοιχη του συνόλου των κρατών της Ευρωπαϊκής Ένωσης για το ίδιο χρονικό διάστημα [2] (Πίνακας 1).
Η διαχρονική επίπτωση του νοσήματος στην Ελλάδα εμφανίζεται στο γράφημα 1. Τα δεδομένα για το διάστημα 1981-1997 προέρχονται από συγκεντρωτικά στοιχεία των κατά τόπους διευθύνσεων υγείας, ενώ για το διάστημα 1998-2011 από το σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων του ΚΕΕΛΠΝΟ. Το έτος 2004 πραγματοποιήθηκε η μετάβαση στο ισχύον σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων. Κατά τη χρονική περίοδο 2005-2011, το ΚΕΕΛΠΝΟ παρέλαβε 1.410 δηλώσεις βρουκέλλωσης και η μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση του νοσήματος γι’ αυτό το χρονικό διάστημα ήταν 1,8 κρούσματα ανά 100.000 πληθυσμού.
Τα περιγραφικά χαρακτηριστικά και οι παράγοντες κινδύνου των κρουσμάτων βρουκέλλωσης στην Ελλάδα για τα έτη 2005-2011 εμφανίζονται στον Πίνακα 2. Συνολικά το 65% των δηλωθέντων κρουσμάτων αφορούσε σε άρρενες, ενώ η διάμεση ηλικία των κρουσμάτων ήταν 44 έτη (εύρος: 0-89 έτη). Το νόσημα παρουσιάζει τη μικρότερη συχνότητα εμφάνισης στην ηλικιακή ομάδα 0-4 ετών (Γράφημα 2). Η επίπτωση του νοσήματος είναι αυξημένη κατά την περίοδο από το τέλος της άνοιξης έως τις αρχές καλοκαιριού, με κορύφωση τους μήνες Απρίλιο, Μάιο και Ιούνιο (Γράφημα 3). Η αναλογία μεταξύ αρρένων και θηλέων, η ηλικιακή κατανομή και η εποχικότητα των κρουσμάτων στη χώρα μας συμβαδίζει με τα αντίστοιχα δεδομένα των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης [2] (Πίνακας 2).
Πίνακας 2: Περιγραφικά χαρακτηριστικά και παράγοντες κινδύνου των δηλωθέντων κρουσμάτων βρουκέλλωσης στην Ελλάδα, 2005-2011
Η υψηλότερη μέση ετήσια επίπτωση για το διάστημα 2005-2011 καταγράφεται στη Θεσσαλία (8,0/100.000 πληθυσμού), ενώ η χαμηλότερη στα νησιά του Αιγαίου (0,3/100.000 πληθυσμού) (Γράφημα 4). Οι παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με τη νόσο για το διάστημα 2005-2011, είναι η επαφή με παραγωγικά αγροτικά ζώα(αιγοπρόβατα και βοοειδή) (56%) και το επάγγελμα υψηλού κινδύνου (55%), με τους κτηνοτρόφους να αποτελούν το 45% των κρουσμάτων. Κατανάλωση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών αναφέρθηκε στο 48% των κρουσμάτων (Γράφημα 5). Κάτοικοι εξωτερικού συνολικά ήταν το 0,8% (ν=11) των κρουσμάτων. Πραγματοποίηση ταξιδιού ή παραμονή στο εξωτερικό μέχρι και δύο μήνες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων έχει αναφερθεί στο 4% (ν=59) των κρουσμάτων. Η συχνότερη χώρα ταξιδιού ή παραμονής ήταν η Αλβανία (59%, ν=35), ενώ το 76% (ν=45) των ασθενών με ιστορικό ταξιδιού ήταν αλλοδαπής εθνικότητας. Σημειώνεται ότι το νόσημα ενδημεί και στην Αλβανία [3].
 
υζήτηση
Η επίπτωση της βρουκέλλωσης εμφανίζει συνεχή πτώση από το 1981 μέχρι το 1993 (Γράφημα 1). Από το 1975 στη χώρα μας βρισκόταν σε εφαρμογή πρόγραμμα καταπολέμησης της βρουκέλλωσης, το οποίο περιελάμβανε εμβολιασμούς στα εκτρεφόμενα αιγοπρόβατα. Οι εμβολιασμοί διακόπηκαν το 1993 και η αντιμετώπιση περιελάμβανε πρόγραμμα ελέγχου και σφαγής των θετικών ζώων. Ο επιπολασμός στα ζώα αυξήθηκε και ο εμβολιασμός επανήλθε το 1998. Η μεγάλη αύξηση της επίπτωσης το 2008 (3,1/100.000) οφείλεται κυρίως σε μία μεγάλη επιδημία στη Θάσο με 104 κρούσματα, που προκλήθηκε λόγω κατανάλωσης μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων, τα οποία κυκλοφόρησαν τοπικά στο νησί κατά την περίοδο του Πάσχα [4].
Η εποχική διακύμανση που παρατηρείται στα κρούσματα στη χώρα μας (τέλος άνοιξης- αρχή καλοκαιριού), πιθανώς να οφείλεται σε αυξημένη έκθεση των κτηνοτρόφων στο παθογόνο κατά την περίοδο των τοκετών και της γαλακτοφορίας των αιγοπροβάτων (Γράφημα 2). Τους μήνες της ανοίξεως, λόγω της διαθέσιμης βλάστησης, αυξάνονται οι έξοδοι των ποιμνίων για βόσκηση μεγαλώνοντας τον κίνδυνο διασποράς του μικροβίου στο περιβάλλον και την πιθανότητα μετάδοσης από το ένα κοπάδι στο άλλο.
Η βρουκέλλωση παραμένει στην Ελλάδα κατά βάση κυρίως επαγγελματικό νόσημα. Η πλειοψηφία των κρουσμάτων αναφέρει επαφή με παραγωγικά ζώα ή επάγγελμα υψηλού κινδύνου (π.χ. αγρότης, κτηνοτρόφος, κτηνίατρος, κρεοπώλης), χωρίς να αποκλείονται μικρής έκτασης συρροές στο γενικό πληθυσμό από τοπική κατανάλωση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων. Ιδιαίτερη επικινδυνότητα εμφανίζουν λευκά παραδοσιακά τυριά από αιγοπρόβειο μη παστεριωμένο γάλα που δεν έχουν ωριμάσει τον απαιτούμενο χρόνο ή με την κατάλληλη διαδικασία, ώστε να αδρανοποιηθούν τυχόν μικρόβια, τα οποία βρίσκονται στο γάλα. Η παρασκευή τοπικών γαλακτοκομικών προϊόντων, με ιδιαίτερα και ενδεχομένως ελκυστικά οργανοληπτικά χαρακτηριστικά, αποτελεί έθιμο σε συγκεκριμένες περιοχές και χρονικές περιόδους. Μάλιστα προορίζονται κυρίως για κατανάλωση από τους ίδιους τους παρασκευαστές. Όλα όμως τα γαλακτοκομικά προϊόντα που διατίθενται στην αγορά (καταστήματα τροφίμων, υπεραγορές κλπ.) είναι παστεριωμένα και πληρούν τους ευρωπαϊκούς κανονισμούς υγιεινής και ασφάλειας.
Η διερεύνηση περιπτώσεων βρουκέλλωσης καθώς και των εξάρσεων κρουσμάτων προϋποθέτει συνεργασία μεταξύ των Υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας και των Κτηνιατρικών Υπηρεσιών. Η ανίχνευση του παθογόνου σε τυριά ωρίμανσης, όπως το λευκό χωριάτικο τυρί παρουσιάζει δυσκολίες και πρέπει να συνεκτιμούνται τα φυσικοχημικά χαρακτηριστικά και οι βιοχημικοί παράμετροι του προϊόντος. Επίσης, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η υγειονομική κατάσταση της εκτροφής προέλευσης του γάλακτος και η πιστοποίηση του τυροκομείου, ενώ η επιδημιολογική μελέτη μπορεί να συντελέσει στην αποκάλυψη της πηγής μόλυνσης.
Η εξάλειψη της βρουκέλλωσης στον άνθρωπο συμβαδίζει με τον αποτελεσματικό περιορισμό της νόσου στα παραγωγικά ζώα. Η συνεπής εφαρμογή των κτηνιατρικών προγραμμάτων ελέγχου και εκρίζωσης στο ζωικό πληθυσμό είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη μείωση της επίπτωσης στον άνθρωπο. Οι πολυάριθμες μικρού μεγέθους εκτροφές αιγοπροβάτων δυσχεραίνουν την εφαρμογή των κτηνιατρικών προγραμμάτων καταπολέμησης της νόσου.
Η διατομεακή συνεργασία μεταξύ Υπηρεσιών Υγείας και Κτηνιατρικών Υπηρεσιών είναι κομβικής σημασίας για τη στοχευμένη αντιμετώπιση εστιών σε ζώα και την εφαρμογή προγραμμάτων αγωγής υγείας με στόχο την πρόληψη μετάδοσης της νόσου στον άνθρωπο.
Το γραφείο ζωονόσων του ΚΕΕΛΠΝΟ έχει εκπονήσει ενημερωτικό φυλλάδιο σχετικά με τα μέτρα προστασίας για το ευρύ κοινό, αλλά και για ειδικές κατηγορίες επαγγελματιών υψηλού κινδύνου.
Βιβλιογραφία: