Τετάρτη, 19 Ιανουαρίου 2011

Κακοήθεις υπεζωκοτικές συλλογές

Για τις υπεζωκοτικές συλλογές οφειλόμενες σε κάποια κακοήθεια, ισχύουν:- αποτελούν την πιο κοινή αιτία υποξίας ή χρόνιας exudative (εξιδρωματικής)  συλλογής σε γηριατρικούς ασθενείς- φανερώνουν συστηματική διασπορά της νόσου- έχουν πολύ κακή πρόγνωση (μέση επιβίωση 90 μόνο ημέρες!)- δεν επιδέχονται αποτελεσματική χειρουργική αντιμετώπιση
Θεωρείται πως πρέπει να αντιμετωπιστεί η συλλογή υγρού μόνο εάν ο ασθενής παρουσιάζει δύσπνοια και μόνο εάν αυτή η δύσπνοια υφίεται μετά από προηγούμενη θωρακική παρακέντηση. Σε περίπτωση απουσίας δύσπνοιας στον ασθενή συστήνεται η μη αντιμετώπιση της πλευριτικής συλλογής.

Η διάγνωση της κακοήθους πλευριτικής συλλογής γίνεται με:
- κυτταρολογική εξέταση πλευριτικού υγρού
- καρκινικούς δείκτες στο πλευριτικό υγρό (pleural fluid tumor markers)
- φλουροκυτταρομετρία πλευριτικού υγρού
- υπεζωκοτική βιοψία δια βελόνης
- θωρακοσκόπηση
- ανοικτή υπεζωκοτική βιοψία

Χαρακτηριστικά ατόμων με πλευριτική συλλογή η οποία αποδείχθηκε κακοήθης είναι τα εξής:
- απυρεξία
- συμπτωματολογία διάρκειας μεγαλύτερης  των 4 εβδομάδων
- αιματηρό πλευριτικό υγρό
- αξονική τομογραφία ενδεικτική κακοήθειας με πνευμονικές μάζες, οζίδια και
   μάζες στο μεσοθωράκιο

Οι ασθενείς οι οποίοι καλύπτουν και τα 4 κριτήρια έχουν όλοι κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή και αυτοί με οποιαδήποτε 3 κριτήρια, το ίδιο.
Αντιθέτως, οι ασθενείς που είναι σύμφωνοι με ένα, δύο ή κανένα από τα  ανωτέρω κριτήρια, δεν έχουν ως  αιτία της πλευριτικής τους συλλογής κάποια κακοήθεια.

ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΑ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ1-5 
πολύ χρήσιμη δοκιμασία για τη διάγνωση κακοήθους πλευριτικής συλλογής
Το 1ο δείγμα είναι ορθώς  θετικό στο 60% των περιπτώσεων ενώ η λήψη 3 δειγμάτων  ανεβάζει το ποσοστό αυτό πάνω απο 80%. (συστείνεται η λήψη το πολύ δύο δειγμάτων και  την πραγματοποίηση άλλων διαθεσιμων δοκιμασιών αν συνεχίσει η ύπαρξη υποψίας.)
πολύ αποτελεσματική στην διάγνωση του αδενοκαρκινώματος (περίπου 100%) και λιγότερο σε αυτή  του  λεμφώματος, του μεσωθηλιώματος και του πλακώδους καρκίνωματος.

ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΣΤΟ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟ ΥΓΡΟ6,7

• διενεργούνται εφόσον η κυτταρολογία πλευριτικού υγρού αποδειχθεί αρνητική για κακοήθεια αλλά υπάρχει ακόμα η υποψία της

• πρόκειται για το CEA, το CA 15-3, το CA 19-9 και την ενολάση

• κατά τη γνώμη του ομιλητή η δυνατότητα χρήσης  τους για να θέσουμε διάγνωση  κακοήθειας  μόνο από τη θετικότητά τους είναι απογοητευτικά  εσφαλμένη

• δεν είναι αξιόπιστοι από μόνοι τους για την διάγνωση κακοήθειας

ΦΛΟΥΡΟΚΥΤΤΑΡΟΜΕΤΡΙΑ  ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ8-13

• παρέχει ταχεία ποσοτικοποίηση του πυρηνικού DNA

• είναι χρήσιμη στην αποκάλυψη ομοιογενών κυττάρων σε λέμφωμα γι' αυτό και ο ομιλητής τη συστήνει μόνο σε υποψία λεμφώματος.

ΤΥΦΛΗ ΒΙΟΨΙΑ ΥΠΕΖΩΚΟΤΑ14-16

• είναι σε θέση να διαγνώσει υπεζωκοτική κακοήθεια αλλά η κυτταρολογία είναι πολύ προτιμώτερη

• χρησιμοποιήθηκε 40 χρόνια πριν ως το πιο συχνό μέσο για την διάγνωση φυματιώδους πλευρίτιδας

• σύμφωνα με παλαιότερη μελέτη σε ασθενείς με αρνητική κυτταρολογική εξέταση πλευριτικού υγρού που είχαν όμως κακοήθη αιτιολογία, η τυφλή υπεζωκοτική βιοψία ήταν θετική στο 17% μόνο.

ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ

• πολύ αξιόπιστη για τη διάγνωση υπεζωκοτικής βλάβης. Για κακοήθεια (πχ μεσοθηλίωμα) >90% και για φυματίωση ορθώς θετική >95% των περιπτώσεων. Σπάνια χρησιμοποιείται για τον καθορισμό άλλων αιτίων υπεζωκοτικής συλλογής.17-20


Α) Τοποθέτηση  «μόνιμου» υπεζωκοτικού καθετήρα22,23,35

• Ο 'Pleurx' καθετήρας χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο στις ΗΠΑ. Είναι ένας 16,5 fr σιλικονούχος καθετήρας, 66 εκατοστών. Χρησιμεύει για την παροχέτευση μέρα παρά μέρα της συλλογής.
• η εισαγωγή του καθετήρα γίνεται υπό τοπική αναισθησία, σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς και ίσως υπό υπερηχογραφική ή φλουροσκοπική καθοδήγηση.
• χρησιμοποιείται η τεχνική Seldinger
• σύμφωνα με τις πρώτες μεγάλες μελέτες με εισαγωγές τέτοιων καθετήρων σε ασθενείς, στο 4,4% αυτών απέτυχε η τοποθέτησή τους, στο 39% υπήρξε πλήρης έλεγχος των συμπτωμάτων και στο 50% μερικός έλεγχός τους.
• δεν υπάρχει αμφιβολία πως αποτελούν την θεραπεία πρώτης γραμμής σε συμπτωματική κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή. Το μεγαλύτερο πλεονέκτημά τους είναι ότι δεν απαιτούν τη νοσηλεία του ασθενούς πράγμα  σημαντικό αν αναλογιστούμε πως το προσδόκιμο επιβίωσης είναι μονάχα 90 ημέρες.
• σύμφωνα με νεότερες μελέτες υπήρξε μικρή αποτυχία τοποθέτησης των καθετήρων  και το 58,6% των καθετήρων απομακρύνθηκαν μετά από ελάχιστο 29 ημερών.
• εμφανίζει τις λιγότερες επιπλοκές. Αυτές περιλαμβάνουν το εμπύημα,  την απόφραξη του καθετήρα λόγω δημιουργίας θρόμβου ή λόγω διήθησης από τον όγκο οπότε και απαιτείται αφαίρεση του καθετήρα, τοπικές λοιμώξεις στο σημείο εισόδου ή θωρακικό πόνο μετά την παροχέτευση της συλλογής. (γι' αυτό η παροχέτευση γίνεται με αργό ρυθμό)
• Καταφέρνει να ελέγξει τα συμπτώματα στο 90% των ασθενών με κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή και χρησιμοποιείται και για την αντιμετώπιση του κακοήθους ασκίτη.
• Απαιτείται χρόνος για την εκμάθηση από την οικογένεια του ασθενούς του χειρισμού του καθετήρα ή η οργανωση κατ' οίκων νοσηλευτικών υπηρεσιών
Β) Πλευρόδεση
Πλευρόδεση είναι η διαδικασία εξάλειψης του σάκου μέσα στον οποίο αποθηκεύεται το υγρό, «κολλώντας» τα δύο υπεζωκοτικά φύλλα του μεταξύ τους. Γίνεται με έγχυση ειδικής σκληρυντικής ουσίας εντός του σάκου αφού πρώτα αφαιρεθεί όλο το υγρό.24,25 Παράγοντες που χρησιμοποιούνται για την πλευρόδεση είναι:
- ταλκ
- παράγωγα τετρακυκλίνης (τετρακυκλίνη, δοξυκυκλίνη, μινοκυκλίνη)
- αντινεοπλασματικοί παράγοντες (βλεομυκίνη)
- νιτρικός άργυρος
- ιωδοποβιδόνη (Betadine)32
Το ταλκ είναι το πιο δημοφιλές.26-30,32 Αυτό λόγω του χαμηλού του κόστους. Ωστόσο, ενέχεται ο κίνδυνος εμφάνισης ARDS το οποίο είναι θανατηφόρο στο 1-2% των περιπτώσεων. Δεν παρατηρείται αυτή η επιπλοκή μετά την χρήση βλεομυκίνης. Γι' αυτό και το ταλκ από πολλούς  δεν χρησιμοποιείται πλέον. Δεν υπάρχουν επαρκείς εξηγήσεις για το γιατί προκαλεί ARDS. Πιθανώς ευθύνεται το μικρό μέγεθος των συστατικών του, μιας και μικρότερα συστατικά απορροφώνται συστηματικά και κινούνται διαϋπεζωκοτικά ή συντελούν στον σχηματισμό μεγαλύτερης ποσότητας κυτοκινών. Τα παράγωγα τετρακυκλίνης χρησιμοποιήθηκαν το 1980. Οδηγούν στην εμφάνιση ισχυρού πόνου γι' αυτό και δεν χρησιμοποιούνται συχνά. Σήμερα χρησιμοποιείται η δοξυκυκλίνη 500 mg. Η υποστηρικτική θεραπεία κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής περιλαμβάνει τη χορήγηση οξυγόνου (μειονέκτημα: μη φορητό, ακριβό) καθώς και οποιούχων για ανακούφιση του πόνου (Α.Ε. δυσκοιλιότητα, διαννοητική σύγχιση).
ΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Τονίζεται η αξία της έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας της πρωτοπαθούς βλάβης, παρά η αντιμετώπιση της συλλογής, η οποία συχνά υποτροπιάζει{στο 1/3των ασθενών}. Θεραπεία γίνεται παρηγορητικά, μόνο σε περιπτώσεις δύσπνοιας. Δεν φαίνεται να υπάρχει αξιόπιστος δείκτης για την τεκμηρίωση της φύσης της συλλογής. Πρόσφατα απεδείχθη ότι ούτε η ενολάση μπορεί να έχει αυτόν το ρόλο. Η θωρακοσκόπηση δεν δύναται να διαγνώσει καλοήθειες.31 Μια πολλά υποσχόμενη προοπτική για την πλευρόδεση σε τέτοιου είδους συλλογές αποτελεί η χρήση κυτοκινών. Επιπροσθέτως καθίσταται σαφές, ότι υπάρχουν ενδείξεις συσχέτισης της χορήγησης τάλκη και της προκλήσεως νεφρικής ανεπάρκειας.32 Μια ενδιαφέρουσα παρέμβαση είναι και η πλευροπεριτοναϊκή επικοινωνία, η οποία υπερέχει όλων των άλλων παροχετευτικών επεμβάσεων, διότι σχετίζεται με λιγότερες λοιμώξεις και διατήρηση των πρωτεϊνών.33,34 Σε περιπτώσεις "trapped lung" μετά από πνευμονεκτομή, δεν χρησιμοποιείται πλευρόδεση, η οποία μάλλον αντενδείκνυται.35 Τέλος πρέπει να υπογραμμιστεί ότι δεν υπάρχει gold standard μέθοδος για την πλευρόδεση.36

Αρρυθμίες


Η διάγνωση μιας αρρυθμίας απαιτεί καλή γνώση του ΗΚΓ

Η σύγκριση με ένα παλιό ΗΚΓ πάντα βοηθάει στην διάγνωση νέων καρδιολογικών συμβαμάτων

 

ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ

 

Η βραδυκαρδία στον ενήλικα ορίζεται ως ΚΣ <60 σφ/min. Οφείλεται σε φλεβοκομβική νόσο ή κολποκοιλιακό αποκλεισμό (ΚΚΑ) ή ενδοκοιλιακές διαταραχές της αγωγής  (σκελικοί αποκλεισμοί), που εξελίσσονται σε ΚΚΑ.Φλεβοκομβική βραδυκαρδία μπορεί να συναντήσουμε φυσιολογικά σε αθλητές ή ασθενείς σε αγωγή με β-αναστολείς.

Image

 

Image

 

Image

 

Image




ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ

 

Image

Σχολιασμός Αλγορίθμου:

  • Η επείγουσα αντιμετώπιση της βραδυκαρδίας καθορίζεται από την κλινική εικόνα του ασθενή και τον κίνδυνο ασυστολίας
    Χορηγήστε Ο2 και εξασφαλίστε φλεβική γραμμή.
  • Η ατροπίνη είναι το φάρμακο εκλογής στην αντιμετώπιση της βραδυκαρδίας
  • Η χρήση ισοπρεναλίνης είναι πλέον υπο αμφισβήτηση λόγω των παρενεργειών της και γιαυτό δεν αναφέρεται στον αλγόριθμο
  • Διακομίστε σε καρδιολογικό τμήμα για εξειδικευμένη βοήθεια (βηματοδότηση)


ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ΜΕ ΣΤΕΝΑ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΑ

Είναι σχεδόν πάντοτε υπερκοιλιακές. Οι συνήθεις ρυθμοί είναι:
  • Φλεβοκομβική ταχυκαρδία
  • Ταχυκαρδίες επανεισόδου
  • Κολπική ταχυκαρδία
  • Κολπικός πτερυγισμός
  • Κολπική μαρμαρυγή
Image
 
Image

Image


ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Image
Σχολιασμός αλγορίθμου:
  • Εφόσον ο ασθενής έχει σφυγμό και έχουμε αποκλείσει την κολπική μαρμαρυγή μπορούμε να προχωρήσουμε σε βαγοτονικούς χειρισμούς (μάλαξη καρωτιδικού κόλπου (15sec με ταυτόχρονη παρακολούθηση ΗΚΓ) με εξαίρεση τις περιπτώσεις τοξικού δακτυλιδισμού, οξείας ισχαιμίας ή καρωτιδικού φυσήματος,  Valsalva ή πίεση οφθαλμικών βολβών).
  • Επι αποτυχίας των βαγοτονικών χειρισμών χορηγούμε αδενοσίνη (ΠΡΟΣΟΧΗ σε γνωστό σύνδρομο Woff Parkinson White, μπορεί να επιδεινωθεί οπότε χορηγούμε αμιοδαρόνη). Χορηγώντας την αδενοσίνη ενημερώνουμε τον ασθενή για τα πιθανα συμπτώματα προκάρδιας δυσφορίας που μπορεί να του προκαλέσει.
  • Επι αποτυχίας συνεχίζουμε τον αλγόριθμο.
  • Αν με τους χειρισμούς μας προκαλέσουμε βραδυκαρδία ακολουθούμε τον αντίστοιχο αλγόριθμο.
  • Διακομίστε σε καρδιολογικό τμήμα για εξειδικευμένη βοήθεια
  • Η χορήγηση β- αναστολέα μπορέι να προκαλέσει καρδιακή κάμψη, υπόταση ή ΚΚΑ. Ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται αν χορηγηθεί βεραπαμίλη σε άρρωστο που είναι σε αγωγή με β-αναστολείς. Επομένως ο συνδυασμός β-αναστολέων και άλλων αντιαρρυθμικών πρέπει να αποφεύγεται.
  • Αν η ταχυκαρδία εμμένει χωρίς κάποια επείγουσα αιτία, συνυπάρχει υπέρταση και συνεκτιμήσουμε την κλινική εικόνα και το ιστορικό του ασθενή, μπορούμε να χορηγήσουμε εξαρχής: 1tb Isoptin 40mg, 1tb Tenormin 50mg ή 1tb Inderal 40mg PO.

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Αυξημένου κινδύνου (ΚΣ > 150 σφ/mim, προκάρδιο άλγος, σημεία ανεπαρκούς καρδιακής παροχής)
  • Αντιπηκτική Αγωγή (Ηπαρίνη, Βαρφαρίνη)
  • Αμιοδαρόνη 300mg
  • Διακομιδή για συγχρονισμένη απινίδωση
Μέτριου ή μειωμένου κινδύνου με έναρξη λιγότερο των 48 ωρών
  • Αντιπηκτική αγωγή
  • Αμιοδαρόνη 300mg
  • Διακομιδή για συγχρονισμένη απινίδωση
Μετρίου η μειωμένου κινδύνου με έναρξη περισσότερο από 48 ώρες
  • ΟΧΙ Αμιοδαρόνη
  • Αντιπηκτική αγωγή
  • Μπορούν να χρησιμοποιηθούν β-αναστολείς, δακτυλίτιδα, βεραπαμίλη
  • Διακομίζεται για εξειδικευμένη βοήθεια (πιθανότατα συγχρονισμένη απινίδωση)


ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ΜΕ ΕΥΡΕΑ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΑ
Η εκτίμηση του ΗΚΓ με ευρέα συμπλέγματα πολλές φορές μπορεί να είναι δύσκολη. Στις επείγουσες περιπτώσεις, ωστόσο, είναι ασφαλές να αντιμετωπίζουμε τον ασθενή σαν να πρόκειται για κοιλιακή ταχυκαρδία.
Μπορεί να εκδηλωθεί με διάφορες μορφές από μια σταθερή ταχυκαρδία ως μια πολύ γρήγορη που προκαλεί αιμοδυναμική αστάθεια και απώλεια σφυγμού. Σ' αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται επιθετική ανάνηψη. Η κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να έχει μια μεγάλη ποικιλία στη μορφολογία των συμπλεγμάτων QRS ανάλογα από το αν προέρχονται από την ίδια εστία ή όχι. Στην πρώτη περίπτωση ονομάζονται μονόμορφες και στη δεύτερη πολύμορφες. Σε όλες τις περιπτώσεις όμως τα QRS είναι ευρέα. Γενικά πάντως όσο πιο γρήγορος και ανώμαλος είναι ο ρυθμός τόσο χειρότερη και η πρόγνωση.

Image



 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ ΜΕ ΕΥΡΕΑ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΑ

 Image

Σχολιασμός αλγορίθμου:
  • Εαν ο ασθενής είναι άσφυγμος περνάτε στον αλγόριθμο της Κολπικής Μαρμαρυγής / Ασφυγμης Κοιλιακής Ταχυκαρδίας.
  • Η αμιοδαρόνη είναι φάρμακο εκλογής και είναι αποτελεσματικό τόσο στις υπερκοιλιακές όσο και στις κοιλιακές ταχυκαρδίες.
  • Διακομίστε σε καρδιολογικό τμήμα για εξειδικευμένη βοήθεια.

 ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΕ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
 Image

Αιμορροφιλία Α

Η αιμορροφιλία Α ή κλασική αιμορροφιλία είναι η πιο γνωστή κληρονομική αιμορραγική ασθένεια και για πολλές περιοχές του κόσμου και η πιο συχνή, μολονότι η συχνότητα της αιμορροφιλίας ανέρχεται σε 1-2 στις 10.000 γεννήσεις για όλες τις φυλές του κόσμου.


Η αρρώστια αυτή εξηγείται από πλήρη ή μεγάλη έλλειψη ή ανωμαλία του πηκτικού παράγοντα VIII (FVIII:C), ενώ η βαρύτητα και η συχνότητα των αιμορραγικών εκδηλώσεων εξαρτάται άμέσα από τη συγκέντρωση του παράγοντα VIII:C στο πλάσμα.
Κληρονομείται φυλοσύνδετα με υπολειπόμενο χαρακτήρα και οφείλεται σε γενετική βλάβη του γονιδίου που ρυθμίζει την παραγωγή του παράγοντα VIII:C.
Ο γενετικός τόπος "Locus" για τον πηκτικό παράγοντα βρίσκεται στο μακρό άκρο του χρωμοσώματος Χ κοντά στην περιοχή Χq 28. Το γονίδιο του παράγοντα VIII είναι ασυνήθιστα μεγάλο  και αυτό εξηγεί έναν αριθμό ανεξάρτητων και ποικίλων γενετικών διαταραχών, όπως π.χ. ελλείψεις, προσθήκες, αποκοπές και αντικαταστάσεις στο απλό γονίδιο του παράγοντα VIII ή και στο γενετικό τόπο (locus) του.
Η μεγάλη αυτή ποικιλία και συχνότητα των μεταλλάξεων δεν περιορίζεται μόνο σε οικογένειες που έχουν "ιστορικό" αλλά παρατηρείται και σε οικογένειες με προηγούμενα ελεύθερο "ιστορικό", τις σποραδικές.

Γενετικές μορφές
Η αιμορροφιλία εμφανίζει δύο γενετικές μορφές την αιμορροφιλία Α- και την Α+. Αιμορροφιλία Α- : Λείπει μόνο ο πηκτικός παράγοντας VIII, είναι η πιο συχνή και παρατηρείται στο 90% των αιμορροφιλικών. Συνήθως η μορφή αυτή δεν αναπτύσσει ανασταλτή του πηκτικού παράγοντα VIII.

Αιμορροφιλία Α+:Λείπει εκτός από τον πηκτικό παράγοντα και ο αντιγονικός προσδιοριστής του (FVIIIAg). H συχνότητα με την οποία εμφανίζεται ευτυχώς είναι μόνο 6-10%.

Χαρακτηριστικά- Συμπτώματα
Χαρακτηρίζονται από το ποσοστό του πηκτικού παράγοντα VIII, ο οποίος ανιχνεύεται στους αιμορροφιλικούς ταυτόχρονα όμως αντιστοιχεί κατά κανόνα και στη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Έτσι, έχουμε τη βαριά μορφή με ποσοστό μέχρι 1% πηκτικό VIII, την ενδιάμεση μορφή ή μέσης βαρύτητας, με ποσοστό από 2-3% και την ήπια μορφή με ποσοστό από 5% και πάνω μέχρι το επίπεδο του 25-30% περίπου.

Περίπου το 50% των αρρώστων έχει ένα επίπεδο παράγοντα VIII:C <1%. Πρόκειται για τους ασθενείς που αιμορραγούν σχεδόν αυτόματα και συχνά στις αρθρώσεις, τους μυς και στα ενδοκοιλιακά όργανα. Το 10% των ασθενών με επίπεδα παράγοντα από 2-5% έχει μέσης βαρύτητας αιμορραγικό σύνδρομο με αιμορραγίες κυρίως ύστερα από προκλητά τραύματα. Στο υπόλοιπο 30-40% των ασθενών το επίπεδο του VIII:C κυμαίνεται από 5-30% (ή και 50%) του φυσιολογικού και οι ασθενείς αυτοί αιμορραγούν ύστερα από σημαντικά τραύματα και επεμβάσεις.

1. αιμορραγούν προκλητά ή με "ασήμαντη αφορμή" (αυτόματα), η αιμορραγία δεν σταματά εύκολα ή επανεμφανίζεται μετά από άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα (μία και δύο μέρες).

2. τα αιμορραγικά επεισόδια είναι επαναλαμβανόμενα μέσα στο χρόνο και συνήθως αρχίζουν από τη βρεφική ηλικία και

3. σχεδόν πάντα υπάρχουν πληροφορίες για αιμορραγικά προβλήματα στο συγγενικό περιβάλλον του αρρώστου (ειδικά για την αιμορροφιλία στους συγγενείς από την οικογένεια της μητέρας του).

Κλινικές εκδηλώσεις
. Αρθρώσεις (με τη μορφή αιμάρθρων)

. Μυς (ως επιπολής ή "εν τω βάθει" μεσομύδα αιματώματα)
. Δέρμα (ως εκχυμώσεις)
. Βλεννογόνοι (ως γαστρορραγία, ρινορραγία, ουλορραγία ή αιματουρία)
. Εγκέφαλο (ως μηνιγγοεγκεφαλική αιμορραγία)
. Χειρουργικές επεμβάσεις,  μεγάλες ή μικρές όπως η εξαγωγή δοντιών (ως παρατεινόμενη αιμορραγία)
. Απλή ενδομυϊκή ένεση είναι ικανή να προκαλέσει πολύ μεγάλα μεσομύδα αιματώματα στο γλουτό, γι' αυτό και οι ενέσεις αυτές απαγορεύονται κατηγορηματικά.

Διάγνωση

Γίνεται με δυο τρόπους: τη φαινοτυπική και τη γονοτυπική.

α) Σε επίπεδο αρχικής αιμόστασης, τα ευρήματα είναι φυσιολογικά, αυτό σημαίνει ότι τα αιμοπετάλια είναι φυσιολογικά ως προς τον αριθμό και τη λειτουργικότητά τους, όπως επίσης φυσιολογικός είναι και ο χρόνος ροής (κύρια δοκιμασία ελέγχου της λειτουργικής επάρκειας των αιμοπεταλίων in vivo).

β) Σε επίπεδο πήξης και σε ότι αφορά τις δοκιμασίες ελέγχου της επάρκειας του πηκτικού μηχανισμού διαπιστώνεται η ακόλουθη εικόνα : α) ο χρόνος προθρομβίνης (που ελέγχει τον εξωγενή δρόμο της πήξης) είναι φυσιολογικός. β) αντίθετα, ο χρόνος κεφαλίνης και όλες οι δοκιμασίες που ελέγχουν τον ενδογενή δρόμο της πήξης είναι διαταραγμένες.

γ) Σε ότι αφορά την αναλυτική μεθοδολογία, ένας σημαντικός αριθμός μεθόδων χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό των παραγόντων της πήξης. Έτσι εφαρμόζονται μέθοδοι αμιγώς πηξιολογικές, χρωμογονικές (με τη χρήση χρωμογόνου υποστρώματος) και ανοσολογικές. Με τους προσδιορισμούς αυτούς λαμβάνονται πληροφορίες για τις ποιοτικές και ποσοτικές ελλείψεις των παραγόντων.

Γονοτυπική Διάγνωση
Χρησιμοποιείται κυρίως για την ανίχνευση των φορέων και στην προγενετική διάγνωση της αιμορροφιλίας. Η τεχνολογική εξέλιξη της μοριακής βιολογίας συντόμευσε σημαντικά τη χρονική δυνατότητα της προγενετικής διάγνωσης (κατά 8-10 εβδομάδες, γεγονός που ελαχιστοποίησε τις επιπλοκές από την παρέμβαση στη διάρκεια προχωρημένης κύησης). Έτσι την 8-10 εβδομάδα της κύησης λαμβάνεται τμήμα τροφοβλάστης από τη χοριοαλλαντοδκή μεμβράνη. Η διάγνωση στηρίζεται στην ανάλυση του DNA του παράγοντα VIII:C

Σήμερα, με τη γενικευμένη εφαρμογή της σύγχρονης θεραπείας υποκατάστασης (με παράγωγα του πλάσματος) έχει αλλάξει η πρόγνωση της νόσου κυρίως όμως άλλαξε η εξέλιξη και η πρόληψη των επιπλοκών της. Παλαιότερα ένας αιμορροφιλικός θα μπορούσε να πεθάνει και από μια εξαγωγή δοντιού, αν τύχαινε να βρίσκεται κάπως μακρύτερα από τα μεγάλα αστικά κέντρα (αυτό θα συνέβαινε σε όλο τον κόσμο).

Eπιπλοκές
. αιμορροφιλική αρθροπάθεια
. αιμορροφιλική οδοντοπάθεια.
. ανασταλτές του παράγοντα VIII:C (Factor VIII inhibitors).
. ιογενείς λοιμώξεις απότοκες της θεραπείας υποκατάστασης

Γενετική συμβουλή
Σχεδόν αναγκαστικά στην αιμορροφιλία Α νοσούν τα άτομα που σε κανένα ή στο μοναδικό τους χρωμόσωμα Χ δεν έχουν φυσιολογικό γονίδιο ικανό να παράγει παράγοντα VIII.

Από πολύ νωρίς οι προσπάθειες στηρίχθηκαν σε φαινοτυπικές μεθόδους διερεύνησης των φορέων με τη χρήση ακριβούς ποσοτικού προσδιορισμού μιας ή και δύο παραμέτρων, καθώς και χρήσης του λόγου του FVIII:C/vWF:Ag. Ο vWFAg δεν επηρεάζεται καθόλου από τη γενετική βλάβη της αιμορροφιλίας, αφού κληρονομείται σωματικά.

Το ενδιαφέρον από τις ανακαλύψεις  βρίσκεται στο ότι το 40% των ασθενών με βαριά αιμορροφιλία Α, οι οποίοι πριν δεν ήταν δυνατό να μελετηθούν γονιδιακά, αποδείχτηκε ότι έχουν αντιστροφές του γονιδίου του FVIII. Μάλιστα από 41 ασθενείς, που μελετήθηκαν με βαριά αιμορροφιλία Α 15 είχαν αναστροφή του F8B και 4 του F8A. Εξάλλου 9 από τους 15 ανάπτυξαν και ανασταλτή του παράγοντα VIII από τους οποίους 3 είχαν F8A αναστροφή και 2 είχαν F8B αναστροφή.

Η άμεση γονιδιακή ανάλυση συναντά πρόσθετα προβλήματα εξαιτίας του μεγέθους του γονιδίου του παράγοντα VIII.

Η απάντηση στο πρόβλημα τι θα γίνει αν μια γυναίκα φορέας μείνει έγκυος, επίσης άλλαξε από τη στιγμή που ανακαλύφθηκε ο αντιγονικός προσδιοριστής του πηκτικού παράγοντα VIII (του FVIIIAg). Ο FVIIIAg προσδιορίζεται με ραδιοανοσολογική μέθοδο στο αίμα του ομφάλιου λώρου του εμβρύου (την 16-18 εβδομάδα) και έτσι πολύ πιο εύκολα μπορεί να συστήσει κανείς τη διακοπή της κύησης ενός αιμορροφιλικού αρσενικού εμβρύου.

Προγενετική διάγνωση της αιμορροφιλίας πραγματοποιείται με ανάλυση του εμβρυδκού αίματος, αφού η δραστηριότητα του FVIII:C ή του vWF:Ag είναι ανιχνεύσιμες στο εμβρυδκό αίμα μετά την 18η εβδομάδα της κύησης όχι όμως και στο ενάμνιο υγρό. Το εμβρυδκό αίμα λαμβάνεται με εμβρυοσκόπιο ή με αναρρόφηση πλακούντα (από την τροφοβλάστη). Η προσπέλαση αυτή έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία και οδήγησε σε υψηλού επιπέδου εμπειρία ορισμένα ιατρικά κέντρα του εξωτερικού.

Ανάπτυξη της μοριακής βιολογίας με την αναζήτηση της γονοτυπικής σύνθεσης των πασχόντων, συνέβαλε αποφασιστικά στη διάγνωση των φορέων της αιμορροφιλίας, στην προγενετική διάγνωσή της και στην αποκάλυψη της αιτίας της γενετικής βλάβης, ενώ ταυτόχρονα βοήθησε ανεκτίμητα στον προσδιορισμό σχέσεων δομής και λειτουργίας του παράγοντα VIII ή και ΙΧ.

Θεραπεία
Συνίσταται στη:
1) συμπτωματική θεραπεία
α. των αιμορραγικών επεισοδίων και
β. του πόνου των αιμάρθρων και των μεσομύδων αιματωμάτων.

2) ειδική αντιμετώπιση των επιπλοκών
α. της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας, συστηματική κινησιοθεραπεία τόσο κατά την περίοδο που δεν υπάρχουν προβλήματα (για να δυναμώνουν οι μυς) όσο και κατά την περίοδο αμέσως μετά την επίσχεση της αιμορραγίας (με την κάλυψη παραγόντων).
β. της μετεξακτηκικής αιμορραγίας των δοντιών, απλές αιμοστατικές ουσίες όπως ουσίες καυστικές (νιτρικός Ag, τριχλωροξεικό οξύ, φαινόλη κ.ά.) ή ουσίες αγγειοσυσπαστικές (αδρεναλίνη και νοραδρεναλίνη).
γ. των επιπλοκών της θεραπείας.-Σχετίζονται με ανοσολογική απάντηση, π.χ. οι αιμολυτικές αντιδράσεις (που είναι ήσσονος κλινικής σημασίας) από την κυκλοφορία ισοσυγκολλητινών μέσα στο πλάσμα του δότη ή αλλεργικές αντιδράσεις από αντίστοιχο μηχανισμό και ή ανάπτυξη ανασταλτή . Aσφάλεια των παραγώγων αίματος.

3) εναλλακτικές μορφές θεραπείας (DDAVP, χειρουργική υμενεκτομή, αρθροσκοπική και σοτοπική υμενεκτομή) και

4)  ριζική ή γονιδιακή θεραπεία.

5) θεραπεία ανάγκης -on deman

6) προφυλακτική θεραπεία, η οποία επίσης διακρίνεται στην προφυλακτική θεραπεία ι-της βρεφικής-παιδικής ηλικίας και ιι- των ενηλίκων

Επιλογή των θεραπευτικών μέσων
Η επιλογή των θεραπευτικών μέσων είναι συνάρτηση των επιπέδων του παράγοντα VIII:C, που διαθέτει ή όχι ο άρρωστος, της οροαρνητικότητας ή οροθετικότητάς του, και της παρουσίας ανασταλτή.

Άριστη δόση
Η άριστη δόση εξατομικεύεται κάθε φορά ανάλογα με το βάρος του σώματος (ΒΣ) του ασθενή, καθώς και τη βαρύτητα της αιμορραγικής εκδήλωσης. Η χορήγηση 1 IU/Kg ΒΣ αυξάνει το επίπεδο του FVIII κατά 2%. Στις σοβαρές αιμορραγίες (όπως η γαστρορραγία ή η ενδοκρανιακή αιμορραγία) η δόση στην οξεία φάση πρέπει να αυξήσει το επίπεδο του παράγοντα στο 50-100%. Η θεραπεία συνεχίζεται μέχρι να σταματήσει η αιμορραγία διατηρώντας τα επίπεδα του παράγοντα VIII στο 20-40%. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 7-14 μέρες

Γονιδιακή θεραπεία.
Η κλωνοποίηση των γονιδίων του παράγοντα VIII και του παράγοντα IX της πήξης και η έκφρασή τους σε κύτταρα των θηλαστικών εισήγαγαν επίσης και τη δυνατότητα γονιδιακής θεραπείας της αιμορροφιλίας Α.

Φυματιώδεις πλευριτικές συλλογές

Η φυματιώδης πλευριτική συλλογή αποτελεί μια σχετικώς συχνή επιπλοκή της φυματιώσεως (ΤΒ), αν και πολύ συχνά υποτιμάται. Σε πληθυσμούς της Αφρικής1-3 ανευρίσκεται σε ποσοστά εγγύς του 30-40%, ενώ σε δυτικούς πολιτισμούς ανευρίσκεται μόνο στο 3-4%. Αυτή η τάση υποτίμησης αυτής της επιπλοκής έχει ως αποτέλεσμα την μετάπτωσή της σε πνευμονική ΤΒ ή ακόμη και σε εξωπνευμονική (εντερική), με ταυτόχρονη αποδρομή της συλλογής (παρομοιάζεται στην βιβλιογραφία με την σύφιλη, λόγω του προτύπου έλευσης-φυγής).

Οι μηχανισμοί πρόκλησης την συλλογής είναι η ρήξη υπουπεζωκοτικής εξεργασίας ή λόγω επανενεργοποίησης και δευτεροπαθούς λοιμώξεως. Η φλεγμονή οφείλεται σε μηχανισμό καθυστερημένης-επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας. Η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι 7 ημέρες και συνίστανται σε ξηρό βήχα, πόνο στο στήθος, εμπύρετο.


Το υγρό της φυματιώδους συλλογής είναι εξίδρωμα, λεμφοκυτταρικού, κατά κανόνα, τύπου (70-90% λεμφοκύτταρα), με  πρωτείνη>5.0 gr/dl, κάτι που αποτελεί δείκτη υψηλής διαγνωστικής αξίας, με φυσιολογική ή μειωμένη γλυκόζη. Σπάνια παρατηρείται ηωσινοφιλία και μεσοθηλιακά κύτταρα.4,5 Το τελευταίο αποδίδεται στο γεγονός ότι αυτές οι συλλογές είναι μεγάλες  και καλύπτουν όλο το πνευμονικό παρέγχυμα. Είναι σχεδόν πάντοτε αμφοτερόπλευρες και μεγάλες. Παρατηρούνται κυρίως σε λοίμωξη που διηθεί τα άνω πνευμονικά πεδία, εμφανίζοντας σε ποσοστό 19% θολερότητα συνδυαζόμενη με οζώδες ή εμβαλωματικό πρότυπο.6 Συνήθως παρατηρείται κατάληψη του παρεγχύματος στο 85% των περιπτώσεων  στην CT και 20% στην ακτινογραφία θώρακος.


HIV ΛΟΙΜΩΞΗ7-10
Σε αυτούς τους ασθενείς παρατηρούνται:
• μικρότερη διάρκεια των συμπτωμάτων
• λιγότερος πόνος
• πυρετός
• απώλεια βάρους
• μεγαλοηπατία και μεγαλοσπληνία
• μειωμένα CD-4 και αυξημένα ενδοθηλιακά κύτταρα στο υγρό, λόγω ανοσοκαταστολής.


ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση τίθεται μέσω κυτταρολογικού ελέγχου του παρακεντηθέντος υγρού, μέσω εύρεσης ειδικών βιοδεικτών (ADA, INF-γ, INF-γ RA, PCR) μέσω ελέγχου του επιχρίσματος πτυέλων και κυτταρικών καλλιεργειών και μέσω βιοψίας του υπεζωκότα, η οποία είναι η διαγνωστική δοκιμασία εκλογής(gold standard).11,12
ADA
Η ADA είναι θετική στην φυματίωση, το εμπύημα και την ρευματοειδή αρθρίτιδα, εμφανίζοντας τιμές πάνω από 40 (ADA>40 U/L). Η διαγνωστική αξία αυτού του αποτελέσματος αυξάνει σημαντικά όταν PF lymph/poly >3.13-15
INF-γ
Διαγνωστική για τιμές πάνω από 140 (INF-γ>140 pg/ml). Αυτές οι τιμές είναι εξαιρετικά διαγνωστικές. Θετική INF-γ παρατηρείται τόσο στο εμπύημα, όσο και στην ρευματοειδή αρθρίτιδα.16,17
ADA vs INF-γ
Ευαισθησία + Ειδικότητα ΑDA= 93%
Ευαισθησία + Ειδικότητα INF-γ= 95%
H ΑDA είναι πιο φθηνή και για τους άνωθι λόγους είναι δείκτης εκλογής.



INF-γ RA (INF-γ Release Assays)
Πρόκειται για ένα νέο δείκτη, που συνίσταται στην μετρούμενη στο υγρό, παραχθείσα από τα κύτταρα, INF, κατόπιν διέγερσης των κυττάρων, με εγχυόμενα αντιγόνα. Αρχικώς χρησιμοποιήθηκε αντί δερματινοαντίδρασης. Δεν μπορεί να διακρίνει την ενεργό από την παρελθούσα λοίμωξη.18-23
 
PCR
Χρησιμοποιήθηκε για την μοριακή ταυτοποίηση και πολλαπλασιασμό του μυκοβακτηριδιακού DNA.Τα αποτελέσματα ήταν απογοητευτικά. Δεν χρησιμοποιείται.23

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
  Φάρμακα
Ίδια με την πνευμονική ΤΒ.
  Θωρακοκέντηση
Ένδειξη αποτελεί η δύσπνοια, για την οποία δρα ανακουφιστικά. Δεν παρατηρούνται μακροπρόθεσμα οφέλη. Δεν συνίσταται γενικώς.24.
Chest Tube
Ανώφελο, χωρίς ενδείξεις25
Κορτικοστεροειδή
Ενδείκνυνται για την αντιμετώπιση των οξέων εκδηλώσεων της συλλογής, χωρίς μακροπρόθεσμα οφέλη.26



ΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η φυματιώδης πλευριτική συλλογή αποτελεί επιπλοκή της φυματιώσεως (ΤΒ). Μπορεί να μεταπέσει σε πνευμονική και  ΤΒ εξωπνευμονική (εντερική) μορφή. Η λεμφοκυτταρική επικράτηση (80-90%) είναι τυπική (πχ. Συλλογές με λεμφοκύτταρα περίπου 50% δύσκολα οφείλονται σε ΤΒ). Οι συλλογές είναι σχεδόν πάντοτε αμφοτερόπλευρες και μεγάλες. H ΑDA είναι ο δείκτης εκλογής. Δεν πρέπει να υπερεκτιμάται, ούτε να υποεκτιμάται το αποτέλεσμα του ελέγχου πτυέλων και κυτταρολογικής, διότι η ειδικότητά των είναι μικρή(αθροιστικά εγγύς του 60%).  Η ιδανική θεραπεία είναι η έγκαιρη, αποτελεσματική και πλήρης αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας λοίμωξης από ΤΒ, ώστε να αποφευχθεί η συλλογή. Μοιάζει με ηφαίστειο που μπορεί να εκραγεί και για αυτό τον λόγο απαιτείται εγρήγορση από τον κλινικό ιατρό.

Σηπτική Συνδρομή - Πολυοργανική Ανεπάρκεια

Η σήψη, το σηπτικό shock και η προκαλούμενη συνήθως από την ανοσολογική ανεπάρκεια, πολυοργανική ανεπάρκεια αποτελεί παγκοσμίως σήμερα συχνή αιτία θανάτου.
Χαρακτηριστικό είναι ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες, την  τελευταία δεκαετία, ο απόλυτος αριθμός θανάτων από σήψη είναι σχεδόν ίσος με τους θανάτους που προκαλούνται από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Επιπλέον, είναι αξιοσημείωτο το γεγονός ότι παρόλο που οι γνώσεις μας πάνω στον τομέα της σηπτικής συνδρομής αυξάνονται διαρκώς, όπως και τα  μέσα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση του σηπτικού συνδρόμου βελτιώνονται σταδιακά, παρόλα αυτά παρατηρείται μια σταθερή αύξηση τόσο στη νοσηρότητα όσο και στην θνησιμότητα της σηπτικής διαδικασίας.

Η φλεγμονώδης απάντηση του οργανισμού στα διάφορα ερεθίσματα, εξωγενή ή ενδογενή, αποτελεί θεμελιώδη λίθο στην διατήρηση της υγείας και κατά συνέπεια της ομοιοστασίας του. Σε κάθε εξωγενές ερέθισμα όπως είναι μία κάκωση, μία λοίμωξη, ένα εγχειρητικό τραύμα ή ένα έγκαυμα, όπως και σε κάθε ενδογενές ερέθισμα, όπως είναι η παγκρεατίτιδα, ή κάποια μαιευτική επιπλοκή, ή μετάγγιση, ή οξεία ηπατική ανεπάρκεια, ή μία συστηματική αγγειίτιδα, εκλύεται η φλεγμονώδης απάντηση.
Διάφορα ερεθίσματα λοιπόν, ενδογενή ή εξωγενή, βακτηριακά ή μη, δύναται να προκαλέσουν τη συγκέντρωση των λευκοκυττάρων του αίματος, την ενεργοποίηση των ιστικών μακροφάγων και την παραγωγή μιας σειράς διαμεσολαβητών μεταξύ των κυττάρων. Η φλεγμονώδης αυτή αντίδραση του οργανισμού στοχεύει στην περιχαράκωση των παραγόντων που ενεργοποιούν τη φλεγμονώδη αντίδραση αρχικά, ενώ έχει ως τελικό σκοπό τη λύση της φλεγμονώδους διαδικασίας, την  κυτταρική αναγέννηση και την επούλωση του τραύματος. Σε κάποιες περιπτώσεις όμως η φλεγμονώδης απάντηση σταδιακά ενισχύει τη φλεγμονώδη αντίδραση, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει  προοδευτικά σε  δυσλειτουργία των ιστών- όπου λαμβάνει χώρα η φλεγμονώδης αντίδραση- κάτι το οποίο απέχει του αρχικού σκοπού έναρξής της.

Γίνεται κατανοητό επομένως, πως η διαδικασία της απάντησης στη φλεγμονή υπόκειται στον έλεγχο ρυθμιστικών μηχανισμών που διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στην έκβαση της φλεγμονώδους απάντησης.

Τη φλεγμονώδη αντίδραση τη διακρίνουμε σε προφλεγμονώδη, με εκλυτικό αίτιο τον παθογόνο παράγοντα και σε αντισταθμιστική ή ρυθμιστική φλεγμονώδη αντίδραση με εκλυτικό αίτιο την προφλεγμονώδη αντίδραση.

Στη φλεγμονώδη απάντηση επομένως εκτός από τη μαζική προφλεγμονώδη αντίδραση, συμμετέχει από την αρχή και μια αντισταθμιστική αντιφλεγμονώδης απάντηση με αποτέλεσμα οι ωφέλιμες επιδράσεις διαφόρων διαμεσολαβητών να αντισταθμίζουν ή να εξουδετερώνουν τις βλαβερές επιδράσεις των προφλεγμονωδών παραγόντων. Μόνο όταν η ισορροπία ανάμεσα σε αυτές τις δυο δυνάμεις χαθεί ή διαταραχθεί, τότε οι φλεγμονώδεις διαμεσολαβητές γίνονται βλαβεροί και η απάντηση του οργανσμού παρεκκλίνει από τον αρχικό της στόχο.

Έχει προταθεί ότι οι προφλεγμονώδεις και αντιφλεγμονώδεις αντιδράσεις μπορεί τελικά να αλληλεπιδράσουν μεταξύ τους και να δημιουργήσουν μια κατάσταση συνεχών καταστροφικών ανοσολογικών απορρυθμίσεων. Το σύνδρομο λοιπόν της Συστηματικής Φλεγμονώδους Απάντησης (SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome) είναι η έκφραση μιας γενικευμένης φλεγμονώδους απάντησης σε βλαβερά ερεθίσματα, τα οποία μπορεί να είναι βακτηριακά ή μη.

Η  σήψη αποτελεί τυπικό παράδειγμα ανεπιθύμητης φλεγμονώδους απάντησης, μια και προκαλεί καταστροφικές συνέπειες στον οργανισμό ως αποτέλεσμα της αδυναμίας αυτορρύθμισής της.  Σε αυτή την κατάσταση βασικές ρυθμιστικές κυτταροκίνες όπως η Ιντερλευκίνη-1 (Interleukin-1:IL-1), Ιντερλευκίνη-2 (Interleukin-2:IL-2) και ο Ιστικός Παράγοντας Νέκρωσης (Tumor or Tissue Necrosis Factor-a: TNF-a) ανιχνεύονται στο πλάσμα και παρουσιάζουν, μη ρυθμιζόμενη παραγωγή.


ΟΡΙΣΜΟΙ:Λοίμωξη: Μικροβιακό φαινόμενο χαρακτηριζόμενο από φλεγμονώδη απάντηση στην παρουσία ή εισβολή μικροοργανισμών σε ιστούς του ξενιστού φυσιολογικά στείρους
Βακτηριαιμία: Η παρουσία ζωντανών βακτηριδίων στο αίμα.
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): Η συστηματική φλεγμονώδης απάντηση από μια ευρεία ποικιλία σοβαρών κλινικών προσβολών του οργανισμού (μικροβιακών ή μη) που εκδηλώνεται με την παρουσία δυο ή περισσότερων από τις παρακάτω καταστάσεις:
                 1. Θερμοκρασία >38 ο C ή <36 ο C.
                 2. Καρδιακή συχνότητα >90 σφύξεις / min.
                 3. Αναπνευστική συχνότητα>20 αναπνοές/ min ή PaCO2<32mmHg.
                 4. WBC>12.000/ mm3  ή <4.000/mm3  ή <10% άωρες μορφές.
Σήψη: Η συστηματική φλεγμονώδης απάντηση στη λοίμωξη. Στη σήψη, οι εκδηλώσεις της λοίμωξης είναι ίδιες με αυτές του SIRS. Θα πρέπει να καθορισθεί εάν αυτές είναι μέρος της άμεσης συστηματικής απάντησης στην παρουσία μιας φλεγμονώδους διαδικασίας.
Βαρειά σήψη: Η σήψη που συνδυάζεται με την οργανική δυσλειτουργία, υπάρδευση ή υπόταση. Η υπάρδευση και γενικά οι διαταραχές της αιμάτωσης μπορεί να περιλαμβάνουν και  τις εξής καταστάσεις:
              1. Γαλακτική οξέωση.
              2. Ολιγουρία.
              3. Οξεία διαταραχή της διανοητικής κατάστασης.
Σηπτικό Shock: Μια υποομάδα της βαριάς σήψης που ορίζεται σαν υπόταση προκαλούμενη από την σήψη παρά την ανάνηψη με επαρκή ποσότητα υγρών. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία διαταραχών υπάρδευσης που μπορεί να περιλαμβάνουν και τις εξής καταστάσεις:
           1. Γαλακτική οξέωση.
           2. Ολιγουρία.
           3. Οξεία διαταραχή της διανοητικής κατάστασης.

Οι ασθενείς που λαμβάνουν ινότροπους ή αγγειοσυσπαστικούς παράγοντες ίσως να μην είναι πλέον υποτασικοί, αλλά με την πάροδο του χρόνου αυτοί εκδηλώνουν διαταραχές υπάρδευσης ή οργανική δυσλειτουργία. Θα πρέπει να θεωρούνται ότι και αυτοί έχουν σηπτικό
shock.

Προκειμένου, λοιπόν, να περιγραφούν και να εξηγηθούν αυτές οι νοσολογικές οντότητες  προτάθηκαν νέοι όροι, όπως:

1. Το σύνδρομο της Αντισταθμιστικής Αντιφλεγμονώδους Απάντησης (Compensatory Antinflammatory Response Syndrome: CARS) που χαρακτηρίζεται από Αντιγόνα Ιστοσυμβατότητας της τάξης DR (HLA ? DR) στα μονοκύτταρα <30% και μειωμένη δυνατότητα των μονοκυττάρων να παράγουν φλεγμονώδεις κυτταροκίνες, όπως ο TNF-a ή IL-1.

2. Το Σύνδρομο της Μικτής Ανταγωνιστικής Απάντησης (Mixed Antagonist Response Syndrome: MARS) που χαρακτηρίζεται με ό,τι και το SIRS σε ένα ασθενή με CARS.

3. To Σύνδρομο της Δυσλειτουργίας ή Ανεπάρκειας Πολλών Οργάνων (Multiple Organ Dysfunction/Failure Syndrome: MODS/MOFS) που χαρακτηρίζεται από την παρουσία διαταραγμένης οργανικής λειτουργίας σε έναν οξέα πάσχοντα ασθενή, ώστε η ομοιόσταση να μην μπορεί να διατηρηθεί χωρίς παρεμβάσεις.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΚΛΥΣΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΟΥΣ  ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ
1. Η ενεργοποίηση του συστήματος των αλληλοδιάδοχων αντιδράσεων.
Η φλεγμονώδης διαδικασία που πυροδοτείται από μία απλή κάκωση, για παράδειγμα, καθώς και αυτή που προκαλείται από την είσοδο ενός παθογόνου μικροοργανισμού στο ανθρώπινο σώμα,  συνήθως στερείται της δυναμικής εκείνης που μπορεί να προκαλέσει ενεργοποίηση των καταρρακτοειδών μηχανισμών του ανοσοποιητικού συστήματος.

Σε περιπτώσεις εκτεταμένης κάκωσης όμως, όπως και σε σοβαρές σηπτικές καταστάσεις, η ενεργοποίηση των διαφόρων συστημάτων των καταρρακτοειδών αντιδράσεων, (όπως της πήξης, της ινωδόλυσης και του συμπληρώματος), πέραν της ικανότητας αυτορρύθμισης των ενδογενών μηχανισμών αποκατάστασης που διαθέτει ο οργανισμός, είναι δυνατό να ευθύνεται για μια πληθώρα καταστάσεων που έχουν τελικό αποτέλεσμα την οργανική δυσλειτουργία.

Η επίδραση της φλεγμονώδους διαδικασίας στους μηχανισμούς της αιμόστασης είναι συνεργιτική και αποσκοπεί στην θωράκιση του οργανισμού έναντι εισβολής των παθογόνων μικροοργανισμών, όσο και στην επίτευξη της αιμόστασης. Οι διαμεσολαβητές της συστηματικής κυκλοφορίας αλληλεπιδρούν από κοινού στους δύο καταρράκτες και διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στην εξέλιξη της διαδικασίας αυτής. Πιο συγκεκριμένα, τα μονοκύτταρα του αίματος αποτελούν ένα σημαντικό συνδετικό κρίκο μεταξύ αυτών των δύο συστημάτων.

Η ενεργοποίησή τους (π.χ. από ενδοτοξίνες) προκαλεί τη σύνθεση και απελευθερώση εκτός όλων των άλλων, του ιστικού  παράγοντα, ο οποίος με την σειρά του επιταχύνει την ενεργοποίηση των μηχανισμών πήξης του αίματος. (Εικόνα 1)



 Παράλληλα αυξάνεται η παραγωγή και η απελευθέρωση από τα μακροφάγα του Ιστικού Παράγοντα Νέκρωσης (Tumor Necrosis Factor: TNF), της ιντερλευκίνης -1β (IL-1β) και άλλων διαμεσολαβητών. Ο TNF και η IL1β με την σειρά τους επάγουν το σχηματισμό του ιστικού παράγοντα στα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων. Επιπλέον, ενεργοποιούν τα ουδετερόφιλα, τα οποία με τη σειρά τους παράγουν τοξικές ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, ένζυμα, μόρια προσκόλλησης, βιοδραστικά λιπίδια, όπως τα λευκοτριένια Β4,  τον παράγοντα ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (PAF) και διάφορες πρωτεάσες. Εντός των αγγείων υπάρχει ένας αριθμός αντιαιμοπεταλιακών, αντιπηκτικών, ινωδολυτικών και αγγειοδιασταλτικών παραγόντων που περιορίζουν τον μηχανισμό ενεργοποίησης της αιμόστασης στην αρχική εντόπιση του παθογόνου παράγοντα . ( Εικόνα 2)



Κυρίαρχο ρόλο μεταξύ των αντιθρομβωτικών και ινοδολυτικών παραγόντων διαδραματίζει η αντιθρομβίνη. Η αντιθρομβίνη συμμετέχει στο σχηματισμό ενός συμπλόκου με τους ενεργοποιημένους παράγοντες του συστήματος της πήξης, αναστέλλοντας τις πρωτεάσες της σερίνης. Πιο συγκεκριμένα τα μόρια που σχηματίζουν το σύμπλοκο με την αντιθρομβίνη είναι η θρομβίνη, οι παράγοντες FVIIa, FIXa, Fxa, FXIa και οι καλλικρείνες. (Εικόνα 3)


Σημαντική ιδιότητα της αντιθρομβίνης είναι η αναστολή της προστακυκλίνης, εμποδίζοντας έτσι τόσο την προσκόλληση των αιμοπεταλίων, όσο και την ενεργοποίηση των μονοκυττάρων.  Αν η λειτουργική δράση της αντιθρομβίνης αποδειχθεί ανεπαρκής, αναπτύσσεται διάχυτη ενδοαγειακή πήξη (Dissemited Intravascular Coagulation: DIC) η οποία θεωρείται σημαντικός παράγοντας στην ανάπτυξη του MODS, όπως θα αναπτυχθεί παρακάτω. (Εικόνα 4)



2. Η ενεργοποίηση των μακροφάγων.
Για να επιτευχθεί αρχικά, η ενεργοποίηση και έπειτα η παραγωγή μακροφάγων απαραίτητη είναι η παρουσία των φλεγμονώδων κυτταροκινών. Αυτές παράγονται από τα κύτταρα κάτω από την επίδραση διαφόρων παραγόντων, όπως μικροβιακών ή μη. Για την έναρξη όμως της παραγωγής τους μέσω της διαδικασίας της μεταγραφής και κατόπιν της μετάφρασης είναι απαραίτητη η προσκόλληση στο DNA του μακροφάγου, ενός ειδικού πυρηνικού παράγοντα του Nf-kB. Ο  πυρηνικός αυτός παράγοντας με τη σειρά του πυροδοτεί την διαδικασία της παραγωγής αγγελιοφόρου mRNA (μεταγραφή) που κωδικοποιεί τις φλεγμονώδεις κυτταροκίνες. O πυρηνικός παράγοντας Nf-kB αποτελείται από δύο 2 υπομονάδες, την p-50 και την p-65. Φυσιολογικά ο παράγοντας αυτός βρίσκεται στο κυτταρόπλασμα του μακροφάγου δεσμευμένος στον αναστολέα kB (Inhibitor kB: IkΒ), ο οποίος συνδέεται προς το σύμπλοκο NF- kB και αποτρέπει την είσοδό του στον πυρήνα (αλλόθεση) και την επακόλουθη σύνδεση με το DNA παράγοντα. ( Εικόνα 5)


Με την έναρξη της διαδικασία της φλεγμονής, τα μακροφάγα που βρίσκονται στην περιοχή του εκλυτικού αιτίου, ενεργοποιούνται και ο IkΒ του μακροφάγου υπόκειται σε φωσφορυλίωση. Το πρωτεόσωμα 265 του μακροφάγου τότε προκαλεί την διάσπαση του συμπλόκου και ο απελευθερωμένος πλέον παράγοντάς NF-kB μπορεί μετά να μεταφερθεί στον πυρήνα, στις σειρές του υποκινητή του DNA και να προκαλέσει μεταγραφική υπερρύθμιση για τον TNF-a, την IL-1, τα διακυτταρικά μόρια προσκόλλησης?1 (ICAM-1) και άλλους διαμεσολαβητές της φλεγμονώδους διαδικασίας. Μέσω του προαναφερόμενου μηχανισμού της δράσης των φλεγμονωδών μεσολαβητών προκαλείται σε σηπτικές καταστάσεις υπερβολικά βλαπτική επίδραση στους ιστούς που έχουν προσβληθεί. Η διαδικασία όμως αυτή, υπό φυσιολογικές συνθήκες βρίσκεται κάτω από τον ρυθμιστικό έλεγχο των αντιφλεγμονωδών κυτταροκίνων. Συγκεκριμένα, οι αντιφλεγμονώδεις κυτταροκίνες IL-10 και IL-13 αναστέλουν την υδρόλυση του  kB παράγοντα στο κυτταρόπλασμά εμποδίζοντας με αυτό τον τρόπο την μετακίνησή του στον πυρήνα του μακροφάγου και την πυροδότηση της παραγωγής προφλεγμονωδών μεσολαβητών. Η διαδικασία αυτή απότελει σημαντικότατο στάδιο στον περιορισμό της ισχύος της δράσης της φλεγμονής. (Εικόνα  6 )



3. Η ενεργοποίηση και η συνάθροιση των ουδετερόφιλων.
Η ισχαιμία, η παρουσία βακτηριδίων ή βακτηριδιακών πολυσακχαριτών, η εναπόθεση ανοσιακών συμπλεγμάτων, είναι καταστάσεις που πυροδοτούν την ενεργοποίηση των καταρρακτοειδών αντιδράσεων του συμπληρώματος της πήξης, της ινωδόλυσης, καθώς επίσης και την ενεργοποίηση των ιστικών μακροφάγων. Για τη μελέτη όλων αυτών των φλεγμονωδών αντιδράσεων χρησιμοποιήθηκε ως πρότυπο, το πειραματικό μοντέλο πρόκλησης κυψελίτιδας σε πνεύμονες ποντικών.

Τα ενεργοποιημένα μακροφάγα παράγουν τις κυτταροκίνες πρώιμης απάντησης TNF-a και την IL-1. Η κύρια λειτουργία αυτών των κυτταροκινών είναι να διεγείρουν τα αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα προκειμένου να εκφράσουν τα διακυτταρικά μόρια προσκόλλησης - 1 (Intercellular Adhesion Molecular-1 : ICAM-1), την Ε-σελεκτίνη και τον ιστικό παράγοντα. Οι κυτταροκίνες αποτελούν, επίσης , σημαντικό παράγοντα ενεργοποιητή των ουδετερόφιλων. (Εικόνα  7)



Τα ουδετερόφιλα, κατ' αρχάς προσκολλώνται στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Η σταθερή αυτή πρόσφυση των ουδετερόφιλων είναι δυνατόν να οδηγήσει σε μετανάστευσή τους στους διάμεσους ιστούς. Επιπλέον, η σταθερή πρόσφυση των ουδετερόφιλων  στο ενδοθήλιο,  συνεπάγεται αλληλεπιδράσεις των ενδοθηλιακών ICAM-1, με τις ιντεγκρίνες β2 από τα ουδετερόφιλα (CD11a/CD18 και CD11b/CD18).

Τα ενεργοποιημένα ενδοθηλιακά κύτταρα εκφράζουν, επιπλέον, την IL-8 και τον παράγοντα που ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια (Platelet Activated Factor: PAF). Οι παράγοντες αυτοί είναι ισχυροί διεγέρτες των ουδερόφιλων. Όταν λοιπόν, τα ουδετερόφιλα προσκολληθούν στο ενεργοποιημένο ενδοθήλιο, «προ-ενεργοποιούνται», ώστε όταν φθάσουν σε μια άλλη περιοχή που βρίσκεται ένας διεγέρτης-αγωνιστής, για παράδειγμα. ο TNF-a, να δράσουν άμεσα και γρήγορα.

Η είσοδος των ουδετερόφιλων στους ιστούς, (πχ στις κυψελίδες των πνευμόνων), μαζί με τα ενεργοποιημένα μακροφάγα πυροδοτεί την βλάβη των κυττάρων του πνεύμονος και των γλυκοπρωτεϊνών του υποστρώματος (πχ της ελαστίνης και του κολλαγόνου). Η βλάβη σχετίζεται κυρίως με την παραγωγή οξειδωτικών προϊόντων και την απελευθέρωση πρωτεασών της σερίνης και μεταλοπρωτεασών του υποστρώματος.

4. Η παραγωγή οξειδωτικών προϊόντων
Τα περισσότερα οξειδωτικά προϊόντα που παράγονται κατά τη διάρκεια της φλεγμονώδους απάντησης προέρχονται από τα φαγοκύτταρα. Οι δυό κύριες οδοί παραγωγής των οξειδωτικών προϊόντων είναι : η οδός της NADPH οξειδάσης και η οδός της επαγώγιμης (ή προκλητής) συνθετάσης του Μονοξειδίου του Αζώτου (Nitric Oxide: NO) παράγοντα. (Εικόνα 8) 



5. Η μεταβολική οδός της NADPH οξειδάσης
Στα κύτταρα η NADPH οξειδάση υπάρχει σε υπομονάδες που εντοπίζονται τόσο στην κυτταρική μεμβράνη, όσο και στο κυτταρόπλασμα. Η ενεργοποίηση του κυττάρου προκαλεί μετακίνηση των κυτταροπλασματικών υπομονάδων στην κυτταρική μεμβράνη με αποτέλεσμα  το σχηματισμού ενός πολυμερικού συμπλόκου με δράση οξειδάσης. Χαρακτηριστική είναι μια ασυνήθη σειρά μεταφοράς ηλεκτρονίων στη μεταβολική οδό της NADPH οξειδάσης. Με την παρουσία της οξειδάσης, το NADPH υφίσταται οξείδωση (αποβολή ηλεκτρονίων). Τα απελευθερωμένα ηλεκτρόνια αλληλεπιδρούν με το μοριακό Ο2 το οποίο ανάγεται και σχηματίζει το ανιόν του υπεροξειδίου . Μια από τις δράσεις του υπεροξειδίου είναι να προκαλέσει αναγωγή στον ενδοκυττάριο σίδηρο, μετατρέποντάς τον από τρισθενή σίδηρο σε δισθενή. Η αποβολή, όμως, ενός ηλεκτρονίου από το μόριο του οξυγόνου (οξείδωση), το μετατρέπει σε υπεροξείδιο του υδρογόνου (Η202), το οποίο δεν είναι ελεύθερη ρίζα και μπορεί να αναχθεί στην πλέον δραστική ρίζα του οξυγόνου, την ρίζα του υδροξυλίου (ΗΟ). Η παραγωγή ρίζας του υδροξυλίου απαιτεί την παρουσία ενός βαρέως μετάλλου, για παράδειγμα σιδήρου, στην μεταβατική (ασταθή) μορφή του δισθενούς σιδήρου. Δίνοντας ένα ηλεκτρόνιο στο υπεροξείδιο του υδρογόνου ο δισθενής σίδηρος επαναοξειδώνεται  σε τρισθενή σίδηρο.

Άλλο ισχυρό οξειδωτικό το οποίο παράγεται από το υπεροξείδιο του υδρογόνου είναι το υποχλωριώδες οξύ. Η αντίδραση αυτή πραγματοποιείται στα ουδετερόφιλα με την παρουσία του ενζύμου της μυελοϋπεροξειδάσης και ενός αλογόνου, όπως του χλωρίου, όπου μετατρέπεται ενζυμικά το υπεροξείδιο του υδρογόνου σε υποχλωριώδες οξύ.

6. Η μεταβολική οδός της επαγώγιμης (ή προκλητης) συνθετάσης του ΝΟ (Inducible Nitric Oxide Synthetase: iNOS)
Η οδός παραγωγής οξειδωτικών προϊόντων εκφράζεται  μόνο σε ενεργοποιημένα κύτταρα (διεγερμένα). Η επαγώγιμη συνθετάση του μονοξειδίου του αζώτου υπερπαράγεται και αντιδρά με την L-Arginine για να παραχθεί το μονοξείδιο του αζώτου, το οποίο προκαλεί χάλαση στα λεία μυϊκά κύτταρα. Το μονοξείδιο του αζώτου αντιδρά επίσης με τα αρωματικά οξέα για να σχηματίσει σταθερά παράγωγα, όπως είναι η νιτροτυροσίνη. Η τροποποίηση (νιτροζυλίωση) των πρωτεϊνών που περιέχουν τυροσίνη, μπορεί να καταστρέψει τη λειτουργία τους. Το μονοξείδιο του αζώτου μετατρέπεται σε υπεροξυνιτρώδες ανιόν, το οποίο αντιδρά έντονα με την ομάδα θειόλης. Το υπεροξυνιτρώδες  ανιόν διασπάται στις νιτρώδη και νιτρική ρίζα, οι οποίες χρησιμεύουν σαν κατάλληλοι ποσοτικοί αντιπροσωπευτικοί δείκτες της παραγωγής του μονοξείδιο του αζώτου.

Η παραγωγή οξειδωτικών παραγώγων στα φαγοκύτταρα εξηγούν πολλές τελικές ιστικές βλάβες κατά την φλεγμονώδη απάντηση. Πιο συγκεκριμένα, τα οξειδωτικά προϊόντα  μπορεί να διαιωνίζουν την διέγερση των φαγοκυττάρων προκειμένου να παράγουν επιπλέον βλαπτικούς διαμεσολαβητές και κυτταροκίνες. Επίσης, χημικές ενώσεις ανάλογες προς την L-arginine ανταγωνίζονται αποτελεσματικά την δυνατότητα της επαγώγιμης συνθετάσης του ΝΟ να αντιδρά με το φυσικό υπόστρωμα, την L-Arginine. Τα οξειδωτικά προϊόντα τέλος, ανταγωνίζονται την ενδογενή συνθετάση του μονοξείδιο του αζώτου - των ενδοθηλιακών κυττάρων- προκαλώντας με τον τρόπο αυτό, απώλεια στη ρύθμιση του αγγειακού τόνου, η οποία οδηγεί σε συστηματική υπέρταση.

7. Ο ρόλος της ιστικής και επιθηλιακής απόπτωσης στη φλεγμονή.
Η απόπτωση αποτελεί τον προγραμματισμένο κυτταρικό θάνατο, μία διακριτή μορφή κυτταρικού θανάτου που δεν σχετίζεται με την γύρανση και ως εκ τούτου τον βιολογικό θάνατο του κυττάρου. Η απόπτωση είναι παρούσα σε ποικίλες φυσιολογικές ή/και  παθολογικές καταστάσεις με ρόλο μη διακριτό πάντα. Αρκετοί ερευνητές έχουν αναζητήσει τον ακριβή μηχανισμό δράσης της σε συνθήκες ισχαιμίας, τραύματος και ιστικής καταστροφής, χωρίς να καταλήγουν πάντα σε ακριβή συμπεράσματα.

Γενικά όμως, έχει αποδειχθεί πως ο βαθμός της ιστικής και της ενδοθηλιακής απόπτωσης επηρεάζεται από την αυξημένη απελευθέρωση φλεγμονωδών κυτταροκινών (TNF-α, IL-1β, ιντερφερόνη-γ : IFN-γ κ.λ.π.). καθώς και από την αυξημένη παραγωγή οξειδωτικών παραγόντων (Η2Ο2, Ο2, ΟΗ, ΝΟ), κυρίως σε καταστάσεις εναλλαγής ισχαιμίας-επαναιμάτωσης.

Καθένας ξεχωριστά από αυτούς τους παράγοντες, από τη μία ευθύνεται για τη διαταραχή της ισορροπίας της απόπτωσης στους ιστούς, ενώ από την άλλη με  την ταυτόχρονη ενεργοποίησή τους μπορεί να έχουν συνεργική δράση στην πυροδότηση της απόπτωσης. (Εικόνα 9)



Η απόπτωση επομένως, διαδραματίζει θεμελιώδη ρόλο στην πρόοδο της σηπτικής διαδικασίας.Τελευταία αναδεικνύεται πως η απορρύθμιση της αποπτωτικής διεργασίας ίσως να είναι το πρώτο βήμα στην ανεπαρκή λειτουργία του οργάνου στόχου. (Εικόνα 10)


Συμπέρασμα:
Ο οργανισμός διαθέτει μια πληθώρα αμυντικών μηχανισμών, οι οποίοι ενεργοποιούνται σε κάθε κατάσταση ή συνθήκη θα μπορούσε δυνητικά να διαταράξει την ακεραιότητα και τη  φυσιολογική λειτουργία του.
Τόσο οι λοιμώξεις, οι τραυματισμοί, τα εγκαύματα, οι κακώσεις, όσο και άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως η παγκρεατίτιδα, οι μεταγγίσεις, η οξεία ηπατική ανεπάρκεια, η συστηματική αγγειίτιδα,  μπορούν να πυροδοτήσουν τη φλεγμονώδη αντίδραση.

Συγχρόνως όμως, μέσω των προφλεγμονωδών μεσολαβητών- οι οποίοι ανθίσταται στην παθολογική κατάσταση- ο οργανισμός φροντίζει ώστε να προφυλαχθεί από την δράση των ίδιων των αμυντικών του μηχανισμών ή διαφορετικά από την υπέρμετρη ενεργοποίηση των μηχανισμών άμυνας του ανθρώπινου οργανισμού. Για αυτό τον σκοπό παράγει και αντισταθμιστικές-ρυθμιστικές κυτταροκίνες που με ένα πολύπλοκο αλληλεπιδρούμενο σύστημα επηρεάζουν και ελέγχουν την αντίδραση στον παθογόνο παράγοντα.

Κατά την σηπτική κατάσταση όμως, οι ρυθμιστικοί μηχανισμοί αδυνατούν να αντιρροπίσουν την φλεγμονώδη διαδικασία. Αυτό συμβαίνει είτε σε περιπτώσεις εκτεταμένων και επιπλεγμένων κακώσεων, είτε σε πολύπλοκα και πολλαπλά φλεγμονώδη ερεθίσματα.  Τα ίδια τα κύτταρα άμυνας που παράγει ο οργανισμός για να τον προστατέψουν, στρέφονται εναντίον του και επιδρούν πλέον βλαπτικά μόνο και μόνο από την αδυναμία αυτοπεριορισμού τους. Μια πληθώρα αντιδράσεων και μηχανισμών εκτρέπονται από τη φυσιολογικής τους λειτουργία,  συστηματοποιώντας έτσι την ανεπάρκεια αυτορρύθμισης και σε άλλα ζωτικά όργανα.  Πρόκειται τότε για μια κατάσταση την οποία  ο οργανισμός αδυνατεί να αντιρροπήσει ακόμα και με κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση.