ΜΕΝΟΥ

ΑΡΘΡΑ ΣΕ ΠΕΡΙΛΗΨΗ

 

Η αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής είναι ένα συχνό πρόβλημα. Η κατανομή του εξανθήματος με το οποίο παρουσιάζεται ένας ασθενής αποτελεί το κλειδί για την αναγνώριση του ενοχοποιητικού παράγοντα. Η ικανότητα ταχείας αναγνώρισης των χαρακτηριστικών εικόνων κοινών αλλεργιογόνων είναι σημαντική. Παρουσιάζουμε μια περίπτωση ερυθρών πλακών στο πρόσωπο. Η κατανομή αυτών των πλακών παρέπεμπε ξεκάθαρα σε γυαλιά οράσεως ως το αίτιο. Οι σκελετοί των γυαλιών κατασκευάζονται από ποικίλα υλικά τα οποία έχουν τη δυνατότητα να δράσουν ως αλλεργιογόνα. 

Εισαγωγή
Η δερματίτιδα εξ επαφής είναι ένα συχνό πρόβλημα. Σύμφωνα με το Εθνικό Ινστιτούτο Εργασιακής Ασφάλειας και Υγιεινής, η επαγγελματική δερματοπάθεια (occupational skin disease -OSD) είναι ο δεύτερος συχνότερος τύπος επαγγελματικού νοσήματος. Η δερματίτιδα εξ επαφής είναι η πιο συχνά αναφερόμενη OSD, αποτελώντας το 90 έως 95 τοις εκατό των OSD στις Ηνωμένες Πολιτείες, με ένα υπολογιζόμενο ετήσιο κόστος το οποίο ξεπερνά το ένα δισεκατομμύριο δολάρια. Περίπου 20 τοις εκατό των περιπτώσεων δερματίτιδας εξ επαφής είναι αλλεργικής αιτιολογίας . Αναρίθμητες ουσίες προκαλούν αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής, συμπεριλαμβανομένων μετάλλων, καλλυντικών, πλαστικών, διαλυτών και βαφών, κάποιες από τις οποίες μπορεί να υπάρχουν στους κοινούς σκελετούς των γυαλιών. 

Περίπτωση
Μια 62-χρονη γυναίκα προσήλθε στην κλινική με ένα ιστορικό διάρκειας τριών εβδομάδων, ερυθηματωδών, λεπιδωδών πλακών στα ζυγωματικά τόξα . Η πλάκα της αριστερής πλευράς ήταν μεγαλύτερη από εκείνη της δεξιάς. Και οι δύο ήταν σε ένα βαθμό ευαίσθητες και κνησμώδεις. Η ασθενής ανέφερε ιστορικό ευαισθησίας σε φθηνά σκουλαρίκια. Έλεγχος των γυαλιών της ασθενούς απεκάλυψε σημαντική φθορά του σκελετού στο σημείο της επαφής με τα δύο ζυγωματικά τόξα, με μεγαλύτερη φθορά στην αριστερή πλευρά από ότι στη δεξιά .

 
Συζήτηση
Σε αυτή την περίπτωση δεν έγινε επιδερμική δοκιμασία για να προσδιορισθεί το ακριβές συστατικό στο οποίο ο ασθενής ενεφάνισε αντίδραση. Ένας πιθανός ενοχοποιητικός παράγοντας είναι το νικέλιο στο σκελετό. Σε ανταπόκριση στη συχνότητα της αλλεργίας στο νικέλιο στο γενικό πληθυσμό, κάποιες εταιρείες παραγωγής γυαλιών έχουν ξεκινήσει να παράγουν σκελετούς «ελεύθερους νικελίου». Εντούτοις, οι Glas και Egelrud ανακάλυψαν ότι το βερνίκι το οποίο εφαρμόζεται στους σκελετούς θα μπορούσε επίσης να είναι πηγή νικελίου. Ανέφεραν μια περίπτωση αλλεργικής δερματίτιδας εξ επαφής προκαλούμενης από νικέλιο σε ασθενή ο οποίος χρησιμοποιούσε γυαλιά «ελεύθερα νικελίου». Άλλες αιτίες αλλεργικής δερματίτιδας εξ επαφής από γυαλιά περιλαμβάνουν μέταλλα, ελαστικό, πλαστικά, πλαστικοποιητές, διαλύτες, σταθεροποιητές UV, αντιοξειδωτικά, βαφές και κεριά . Σκελετοί γυαλιών από παλλάδιο και τιτάνιο επίσης έχει αναφερθεί ότι προκαλούν αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής . 

Η αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής από γυαλιά μπορεί να παρουσιασθεί σε ποικιλία εντοπισμών και με διάφορες μορφές. Η εμπλοκή των ζυγωματικών, ειδικά όταν είναι μονόπλευρη, μπορεί να μιμείται την ακτινική κεράτωση ή το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα in situ. Η παρουσία δερματικών αλλοιώσεων στα ζυγωματικά τόξα είναι αρκετά χαρακτηριστική μιας αντίδρασης σε σκελετούς γυαλιών. Μια πρόσφατη αναφορά τεκμηρίωσε μια περίπτωση αλλεργικής δερματίτιδας εξ επαφής η οποία προσέβαλε τη ρινική γέφυρα και τις οπισθοωτιαίες περιοχές και η οποία αποδόθηκε στα επιρρίνια και τους βραχίονες του σκελετού των γυαλιών . 

Χαρακτηριστικοί τύποι εξανθήματος παρέχουν στοιχεία στους δερματολόγους για να αναζητήσουν το πιθανό ενοχοποιούμενο αλλεργιογόνο. Σε αυτή την περίπτωση, η ασθενής μας δεν φορούσε γυαλιά όταν εξετάσθηκε. Επί ερωτήσεως, ενεφάνισε ένα ζεύγος γυαλιών τα οποία δεν είχαν φθαρμένες περιοχές στο σκελετό. Επειδή η μορφολογία του εξανθήματος υπεδείκνυε αλλεργική δερματίτιδα από γυαλιά, ο γιατρός της επέμεινε και υπέδειξε ότι το πρόβλημα μπορεί να σχετίζεται με άλλο ζεύγος γυαλιών. Όπως ήταν αναμενόμενο, η ασθενής προσκόμισε τα γυαλιά ηλίου από το σπίτι της, τα οποία αποδείχθηκε ότι ήταν ο ενοχοποιούμενος παράγοντας.



 
Παρότι τα χέρια θα περίμενε κανείς, αφού τα χρησιμοποιούμε συνεχώς όλη την ημέρα, να είναι αρκετά γυμνασμένα, εντούτοις υπάρχουν σημεία τους -ορισμένοι μύες- που δεν ενεργοποιούνται, κι έτσι παραμένουν αρκετά αγύμναστοι και επομένως αδύναμοι. Eπίσης, άλλα σημεία, ακριβώς λόγω της συνεχούς φόρτισης εξαιτίας διαφόρων καθημερινών υποχρεώσεων, μπορεί να ταλαιπωρούνται αρκετά, κι έτσι να προκύπτουν ενοχλήσεις και πόνοι. Γι’ αυτό, λοιπόν, σχεδιάσαμε κάποιες ειδικές ασκήσεις ενδυνάμωσης των χεριών που μπορούν να γίνουν είτε στο σπίτι είτε και στο γυμναστήριο.


Mπορεί να επανερχόμαστε για άλλη μία φορά στις ασκήσεις για τους κοιλιακούς μυς, πρόκειται όμως για μία πολύ σημαντική περιοχή του σώματός μας και όχι για το λόγο που όλοι πιθανόν σκέφτεστε, να «ρίξετε» δηλαδή την κοιλιά! Όπως επανειλημμένα έχουμε τονίσει, προσπαθώντας να καταρρίψουμε το Nο1 ίσως μύθο στο fitness, οι ασκήσεις για τους κοιλιακούς δυναμώνουν τους μυς, χωρίς ωστόσο να καίνε και το λίπος στη συγκεκριμένη περιοχή. H ενδυνάμωση όμως αυτών των μυών έχει ως όφελος τη σταθεροποίηση του κορμού, με αποτέλεσμα την αποφυγή των έντονων φορτίσεων της μέσης και των διαφόρων ενοχλήσεων που αυτές συνεπάγονται. Φυσικά, η τόνωση των κοιλιακών μυών σε συνδυασμό με τη σωστή δίαιτα θα σας βοηθήσει σίγουρα και στο αδυνάτισμα. Στην προσπάθεια όμως για περισσότερη ή και εντονότερη εκγύμναση, με στόχο ταχύτερα αποτελέσματα, πολύ συχνά εκτελούνται λανθασμένες ασκήσεις ή με εσφαλμένη τεχνική. Γι’ αυτό, λοιπόν, επιλέξαμε να σας δείξουμε τις καλύτερες (από πλευράς ασφάλειας και αποτελεσματικότητας) και τις πλέον αντιπροσωπευτικές ασκήσεις κοιλιακών, αλλά και τις χειρότερες ή τις πλέον επικίνδυνες και αναποτελεσματικές.

Oι καλύτερες

Ασκηση 1

H πλέον κλασική άσκηση, αλλά και η βασικότερη για την εκγύμναση των κοιλιακών. Πρόκειται για την άσκηση με την οποία θα αρχίζετε τη σειρά των ασκήσεών σας. Έχετε τα πόδια σας λυγισμένα και τα χέρια να στηρίζουν το κεφάλι στον αυχένα. Σηκωθείτε αργά, σφίγγοντας την κοιλιά σας και «τραβώντας» τον κορμό σας προς τα πάνω, και όχι σπρώχνοντας με τα χέρια.

Ασκηση 2

Για να γυμνάσετε περισσότερο το κάτω μέρος των κοιλιακών, σηκώστε τα πόδια λυγισμένα, έχοντας τη μέση και τους γλουτούς στο δάπεδο. Aρχίστε να ανασηκώνετε ελαφρά τη λεκάνη από το δάπεδο, σφίγγοντας τους κοιλιακούς μυς. Kρατάτε τα πέλματα προς τα πάνω και κάνετε αυτήν την κίνηση πολύ αργά. Θα ανασηκωθείτε ελάχιστα εκατοστά από το δάπεδο, τα οποία όμως είναι αρκετά για να δυναμώνουν οι κοιλιακοί. Kάνετε 1-2 σετ των 12-15 επαναλήψεων.

Ασκηση 3

Για τους λοξούς κοιλιακούς (δηλαδή το πλευρικό τμήμα των κοιλιακών), φέρτε το ένα χέρι πίσω στον αυχένα και το άλλο στηρίξτε το στο δάπεδο. Aνασηκωθείτε αργά, με την τάση ο αγκώνας του πάνω χεριού να πλησιάζει προς το αντίθετο γόνατο. Eπανέλθετε αργά και εκτελέστε 10-12 επαναλήψεις σε 1-2 σετ για κάθε πλευρά.

Άσκηση 4α

4. Mία από τις πιο δύσκολες αλλά και αρκετά αποδοτικές ασκήσεις, που γυμνάζει αποτελεσματικά και το πάνω και το κάτω τμήμα των κοιλιακών. Φέρτε τα χέρια πάλι στον αυχένα (στη βάση του κεφαλιού) και σηκώστε τα πόδια λυγισμένα. Προσπαθήστε να ανασηκώνετε το κεφάλι και τις ωμοπλάτες από το έδαφος, ενώ ταυτόχρονα πλησιάζετε τα γόνατα προς το κεφάλι σας. Mένετε εκεί για 1-2 δευτερόλεπτα και κατεβάζετε αργά τα πόδια και το πάνω μέρος του σώματος. Kάνετε 1 σετ των 10-12 επαναλήψεων.

Oι χειρότερες

Ασκηση 1

Mία άσκηση η οποία συχνά εκτελείται λανθασμένα και ταυτόχρονα εγκυμονεί κινδύνους για τη μέση σας. Oι ειδικοί συμβουλεύουν: Ποτέ μην έχετε τα πόδια τεντωμένα όταν εκτελείτε κοιλιακούς, διότι επιβαρύνετε σημαντικά τη σπονδυλική σας στήλη.

Άσκηση 2

Στην προσπάθεια να σηκώσετε τις ωμοπλάτες σας από το δάπεδο συνήθως τραβάτε με τα χέρια το κεφάλι προς τα πάνω και μπροστά. Aυτό γίνεται όταν μετά από κάποιες επαναλήψεις είστε κουρασμένοι και προσπαθείτε να συνεχίσετε. Mην το κάνετε, γιατί επιβαρύνετε πολύ την περιοχή του αυχένα, ενώ ελάχιστα πλέον γυμνάζεται η κοιλιακή περιοχή. Tα χέρια βρίσκονται στη βάση του κεφαλιού μόνο και μόνο για να το στηρίζουν, και όχι για να το τραβούν.

Ασκηση 3

Mία επικίνδυνη και λανθασμένη προσπάθεια για εκγύμναση των λοξών (πλάγιων) κοιλιακών. Όπως βλέπετε στη φωτογραφία, γίνεται η στήριξη του κορμού με τα χέρια και κατόπιν σηκώνετε τα πόδια πλάγια και προς τα πάνω, μία κίνηση η οποία επιβαρύνει πολύ τη μέση. Aποφύγετέ την οπωσδήποτε.

'Ασκηση 4

Πρόκειται για μία άσκηση η οποία προτείνεται συχνά ως άσκηση ενδυνάμωσης των κοιλιακών, ενώ ουσιαστικά πρόκειται περισσότερο για διάταση. H αποτελεσματικότητά της δηλαδή στην τόνωση των κοιλιακών μυών είναι πολύ μικρή, ενώ συχνά προτείνεται στις εγκύους, οι οποίες δεν επιτρέπεται να βρίσκονται σε ύπτια θέση.
Άσκηση 4α. Όπως είστε λοιπόν στα «τέσσερα», καμπουριάστε τη μέση κυρίως προς τα πάνω, νιώθοντας να τεντώνει, και μετά αργά χαμηλώστε προς τα κάτω.


 

Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (ΕΒΦΒ) θεωρείται  η δημιουργία θρόμβου στο εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο. Η ΕΒΦΘ και πνευμονική εμβολή (ΠΕ) αποτελούν μια κλινικοπαθολογική οντότητα: τη φλεβική θρομβοεμβολική νόσο.
 
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
  •   Σε μια αναδρομική πληθυσμιακή μελέτη σε 100.000 άτομα διαπιστώθηκαν:


Η υπονατριαιμία παραδοσιακά ορίζεται ως συγκέντρωση νατρίου στον ορό μικρότερη από 135 mEq/L και μπορεί να συμβεί με χαμηλή, φυσιολογική ή υψηλή τονικότητα πλάσματος. Η τονικότητα του πλάσματος ή δραστική ωσμωτικότητα αναφέρεται στο άθροισμα των οσμωμοριακοτήτων όλων των σωματιδίων που είναι παρόντα στο πλάσμα και είναι σε θέση να επηρεάσουν τον όγκο του κυττάρου. Οι διαλυμένες ουσίες που διαπερνούν ελεύθερα τις κυτταρικές μεμβράνες αν και συνεισφέρουν στην ωσμωμοριακότητα ενός διαλύματος, δεν έχουν καμιά επίδραση στην τονικότητα επειδή δεν επηρεάζουν ούτε την ογκωτική  κλίση εκατέρωθεν των κυτταρικών μεμβρανών ούτε προκαλούν μεταβολές του κυτταρικού όγκου.
Το νάτριο αποτελεί παράδειγμα μη διαπερατής διαλυμένης ουσίας που επηρεάζει την ωσμομοριακότητα και την τονικότητα. Η ουρία και η αιθανόλη αντίθετα είναι διαπερατές ουσίες που κατανέμονται ισότιμα μέσω των κυτταρικών μεμβρανών . Αν και η υποωσμωτικότητα πάντα συνοδεύεται από υποτονικότητα το αντίστροφο δεν ισχύει. Ως εκ τούτου μπορεί να υπάρχει εκσεσημασμένη υπερωσμωτικότητα χωρίς υπερτονικότητα όταν αυξάνονται τα επίπεδα του αζώτου της ουρίας του αίματος (BUN) αφού η ουρία είναι ελεύθερα διαπερατή ουσία. Η ωσμωτικότητα του πλάσματος (Posm) αποτελεί άριστο μέτρο της συνολικής ωσμωτικότητας του σώματος και σε αυτή συνεισφέρουν τόσο το νάτριο που είναι το κυρίαρχο εξωκυττάριο κατιόν όσο και η γλυκόζη και το άζωτο της ουρίας του αίματος σε νοσογόνες καταστάσεις. 
Οι αλλαγές της ισορροπίας ύδατος και νατρίου έχουν σοβαρές επιπτώσεις στον εγκέφαλο και το νευρικό σύστημα. Στις οξείες υπερωσμωτικές καταστάσεις υπάρχει απώλεια ενδοκυττάριου ύδατος και κυτταρική συρρίκνωση με επακόλουθη σταδιακή επαναφορά του κυτταρικού όγκου μέσω της παραγωγής μη  ηλεκτρολυτικών ωσμωτικά ενεργών διαλυμένων ουσιών. Στην υπό-ωσμωτική κατάσταση παρατηρείται κυτταρική διαστολή που διορθώνεται τις επόμενες ημέρες με την απώλεια ενδοκυττάριων ωσμωλίων. Ο συνολικός εγκεφαλικός όγκος επομένως προσπαθεί να διατηρηθεί με μεταβολές του ενδοκυττάριου περιβάλλοντος.
Επιδημιολογία. Υπονατριαιμία αναφέρεται στο 1%-15% των νοσηλευόμενων ασθενών με τον επιπολασμό της να αυξάνει με την ηλικία και σχετίζεται με μια αύξηση της θνησιμότητας της τάξεως του 7%-60%. Είναι συχνότερη στους νευρολογικούς ασθενείς συγκριτικά με το γενικό νοσηλευόμενο πληθυσμό και σχετίζεται ιδιαίτερα με ανευρυσματική υποαραχνοειδή αιμορραγία, τραυματική εγκεφαλική βλάβη και μηνιγγίτιδα. Οι ηλικιωμένοι και ευπαθείς ασθενείς είναι περισσότερο επιρρεπείς σε οξεία και χρόνια υπονατριαιμία. Ιδιαίτερα στις οξείες και συμπτωματικές καταστάσεις η υπονατριαιμία μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική θνητότητα έως 17,9%. Δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένο κατά πόσο η υψηλή αυτή τιμή οφείλεται στην υπονατριαιμία per se, στην υποκείμενη νόσο ή είναι το φυσικό επακόλουθο μιας υπερβολικά επιθετικής θεραπείας.

Αιτιολογία και ταξινόμηση της υπονατριαιμίας 
 
Υπερωσμωτική  υπονατριαιμία. Οι υπονατριαιμικοί ασθενείς μπορούν να έχουν υψηλή ωσμωτικότητα πλάσματος (μεγαλύτερη από 290mOsm/kg) εξαιτίας της αυξημένης συγκέντρωσης ωσμωτικά δραστικών διαλυμένων ουσιών στον εξωκυττάριο χώρο. Δημιουργείται έτσι ωσμωτική κλίση που οδηγεί το νερό από  τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο δημιουργώντας χαμηλότερη συγκέντρωση νατρίου. Η υπεργλυκαιμία είναι η πιο συχνή αιτία αυτού του τύπου της υπονατριαιμίας. Σε αυτήν την περίπτωση το περιεχόμενο νάτριο υπολογίζεται λαμβάνοντας υπόψιν έναν παράγοντα διόρθωσης. Ποσοτικά, η μετρούμενη συγκέντρωση του νατρίου του πλάσματος μειώνεται περίπου 1,6mEq/L για κάθε 100mg/dl αύξησης της συγκέντρωσης της γλυκόζης του πλάσματος με τελικό αποτέλεσμα αύξηση της ωσμωτικότητας του ορού περίπου 2,0 mOsm/kg ύδατος. Επειδή η σχέση αυτή δεν είναι γραμμική, ο παράγοντας διόρθωσης κυμαίνεται από 1,4 μέχρι 2,4 mEq/L με τον υψηλότερο βαθμό διόρθωσης να εφαρμόζεται σε συγκεντρώσεις της γλυκόζης του ορού άνω των 400 mg/dl. Η κατακράτηση υπερτονικής μαννιτόλης που παρατηρείται στους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια έχει το ίδιο αποτέλεσμα. Και στις δύο περιπτώσεις η υπερτονικότητα που προκύπτει μπορεί να επιβαρυνθεί με ωσμωτική διούρηση.
 Ισοωσμωτική υπονατριαιμία.  Υπονατριαιμία με φυσιολογική ωσμωμοριακότητα πλάσματος (275-290 mOsm/kg) παρατηρείται είτε ως αποτέλεσμα ψευδοϋπονατριαιμίας είτε κατά τη διάρκεια δοιυρηθρικής εκτομής του προστάτη. Η ψευδοϋπονατριαιμία, ένα εργαστηριακό artifact, συμβαίνει σε καταστάσεις υπερτριγλυκεριδαιμίας ή παραπρωτεϊναιμίας (π.χ. πολλαπλούν μυέλωμα ). Επειδή ένας μεγάλος αριθμός μη ιοντικών μορίων, όπως λιπίδια και πρωτεΐνες, καταλαμβάνουν μεγαλύτερο τμήμα του ορού, υπάρχει μια αντίστοιχη ελάττωση του συνολικού περιεχομένου νατρίου ανά όγκο ορού. Αυτό το εργαστηριακό artifact, παρατηρείται τώρα λιγότερο συχνά με τις σύγχρονες τεχνικές που χρησιμοποιούν ιοντο-επιλεκτικά ηλεκτρόδια. Κατά τη διάρκεια των διουρηθρικών εκτομών του προστάτη, οι ασθενείς μπορεί να απορροφήσουν μεγάλες ποσότητες υποωσμωτικών διαλυμάτων, όπως γλυκίνη και σορβιτόλη, με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί μείωση εξ αραιώσεως της συγκέντρωσης του νατρίου του πλάσματος. Οι ασθενείς αυτοί, ανάλογα με το υγρό που τους χορηγήθηκε διεγχειρητικά, εμφανίζουν φυσιολογική ή χαμηλή ωσμωτικότητα πλάσματος.
Υποωσμωτική υπονατριαιμία. Οι περισσότερες όμως περιπτώσεις υπονατριαιμίας σχετίζονται με χαμηλή ωσμωτικότητα πλάσματος ( μικρότερη από 275mOsm/kg ) και υποδηλώνει καθαρό κέρδος ελεύθερου ύδατος ( υπονατριαιμία εξ αραιώσεως-dilutional ), ενώ το συνολικό νάτριο του σώματος μπορεί να είναι μειωμένο, φυσιολογικό ή να έχει αυξηθεί. Η κατακράτηση ύδατος συνήθως καταδεικνύει καταστάσεις με διαταραγμένη απέκκριση ύδατος ενώ  λιγότερο συχνά προκαλείται από υπερβολική λήψη ύδατος, με φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική ικανότητα νεφρικής απέκκρισης. Οι ασθενείς μπορεί να ταξινομηθούν ανάλογα με την κατάσταση όγκου που βρίσκονται (υπογκαιμία, ευ(-ίσο)ογκαιμία ή υπερογκαιμία ).
  • Υπογκαιμική υπονατριαιμία ( η απώλεια άλατος υπερβαίνει την απώλεια ελεύθερου ύδατος )
Στους υπογκαιμικούς ασθενείς, η απώλεια άλατος υπερβαίνει την απώλεια του συνολικού σωματικού ύδατος. Η ελάττωση του δραστικού αρτηριακού όγκου, προκαλεί δίψα και έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης, που οδηγεί σε κατακράτηση και κέρδος ύδατος, συνεισφέροντας περαιτέρω στην υποωσμωτικότητα του πλάσματος. Η συγκέντρωση του νατρίου των ούρων μπορεί να βοηθήσει στις διαγνωστικές και θεραπευτικές αποφάσεις.
Χαμηλή συγκέντρωση νατρίου ούρων (λιγότερο από 20 mEq/L) υποδηλώνει εξωνεφρικές απώλειες νατρίου και ύδατος, επειδή οι νεφροί επαναρροφούν το νάτριο φυσιολογικά. Αιτίες αποτελούν γαστρεντερικές διαταραχές όπως έμετοι και διάρροιες, απώλεια αίματος, υπερβολική εφίδρωση (σε δρομείς μεγάλων αποστάσεων), βαριά εγκαύματα καθώς και κατακράτηση υγρών στον τρίτο χώρο λόγω εντερικής απόφραξης, περιτονίτιδας, παγκρεατίτιδας και μυϊκού τραυματισμού. Αντίθετα, υψηλή συγκέντρωση νατρίου ούρων (μεγαλύτερη από 20mEq/L) υποδηλώνει νεφρικές απώλειες ύδατος και νατρίου. Αυτές μπορεί να οφείλονται σε νεφροπάθειες με απώλεια άλατος (πολυκυστική νόσος των νεφρών, χρόνια πυελονεφρίτιδα), υποαλδοστερονισμό, κετονουρία, σε ωσμωτική διούρηση, στο εγκεφαλικό σύνδρομο απώλειας άλατος (CSW) και στη χρήση διουρητικών. Από τις κατηγορίες διουρητικών, οι θειαζίδες,  αποτελούν τη συχνότερη αιτία  υπονατριαιμίας, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένες γυναίκες.
  • Ισογκαιμική υπονατριαιμία (κέρδος ελεύθερου ύδατος και αμελητέα απώλεια νατρίου)
Η επινεφριδιακή ανεπάρκεια και ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να προκαλέσουν περιστασιακά ισογκαιμική υπονατριαιμία. Η πιο συχνή αιτία ωστόσο είναι το σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH). Αποτελεί μάλιστα το συχνότερο αίτιο υπονατριαιμίας στους νοσηλευόμενους ασθενείς. Βαζοπρεσσίνη εκκρίνεται απρόσφορα από την οπίσθια υπόφυση ή κάποιο έκτοπο ιστό, με αποτέλεσμα μειωμένη απέκκριση ελεύθερου ύδατος. Αντίθετα με τους ασθενείς με SIADH που απεκκρίνουν συμπυκνωμένα ούρα, οι ισογκαιμικοί ασθενείς μπορεί να παρουσιαστούν με πολύ αραιά ούρα (λιγότερο από 100mOsm/kg), όπως στην περίπτωση της ψυχογενούς πολυδιψίας, όταν το set-point της έκκρισης της αντιδιουρητικής μετατοπιστεί σε άλλο επίπεδο - μετατόπιση του ωσμωστάτη (reset osmostat) - καθώς και στην ποτομανία μπύρας. Η ψυχογενής πολυδιψία ανευρίσκεται κυρίως στον ψυχιατρικό πληθυσμό και ειδικότερα στα άτομα με σχιζοφρένεια. Οι ασθενείς αυτοί καταναλώνουν πάνω από 15 λίτρα νερό την ημέρα ξεπερνώντας την μέγιστη απεκκριτική ικανότητα ελεύθερου ύδατος των νεφρών. Ως εκ τούτου προκαλείται υπονατριαιμία εξ αραιώσεως. Ο μετατοπισμένος ωσμοστάτης  (reset osmostat) είναι μια χρόνια κατάσταση, στην οποία οι ωσμοϋποδοχείς της βαζοπρεσσίνης έχουν χαμηλότερο ουδό για την έκκριση της ορμόνης, είναι δηλαδή περισσότερο ευαίσθητοι στη δράση της βαζοπρεσσίνης. Η κατάσταση αυτή έχει συσχετισθεί με τετραπληγία (λόγω μείωσης του δραστικού αρτηριακού όγκου, εξαιτίας της λίμνασης του αίματος στα κάτω άκρα ), ψύχωση, φυματίωση και χρόνιο υποσιτισμό. Η ποτομανία μπύρας είναι μια αποκλειστική επιπλοκή του χρόνιου αλκοολισμού. Οι αλκοολικοί που ήδη έχουν χαμηλά διαιτητικά αποθέματα νατρίου και θρεπτικών συστατικών, καταναλώνοντας μεγάλες ποσότητες μπύρας που περιέχει μικρές ποσότητες νατρίου και ελάχιστη τροφή, παράγουν πολύ αραιά ούρα σε μια προσπάθεια να διατηρήσουν το νάτριο. Η κατανάλωση άνω των 4 λίτρων μπύρας την ημέρα, ξεπερνά την ικανότητα των νεφρών να διατηρήσουν την ισοωσμωμοριακότητα, με αποτέλεσμα κατακράτηση ύδατος και υπονατριαιμία.
  • Υπερογκαιμική υπερνατριαιμία (το κέρδος του ελεύθερου ύδατος υπερβαίνει το κέρδος νατρίου).
 Η υπονατριαιμία στις περιπτώσεις που το συνολικό ύδωρ του σώματος έχει αυξηθεί, συμβαίνει στις οιδηματώδεις καταστάσεις όπως στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, στην ηπατική κίρρωση, το νεφρωσικό σύνδρομο, τη νεφρική ανεπάρκεια ( οξεία ή χρόνια ) αλλά και στην εγκυμοσύνη. Τα νοσήματα αυτά παρουσιάζονται με υπερφόρτωση του συνολικού σωματικού όγκου υγρών και μειωμένο δραστικό αρτηριακό όγκο κυκλοφορούντος αίματος. Η μείωση του ενδοαγγειακού χώρου αποτελεί το ερέθισμα για την έκκριση βαζοπρεσσίνης και τη δίψα. Η πρόσληψη και η κατακράτηση του ύδατος υπερβαίνουν την πρόσληψη του νατρίου, καταλήγοντας σε υπονατριαιμία εξ αραιώσεως. Ο βαθμός της υπονατριαιμίας είναι συνήθως ανάλογος της βαρύτητας της υποκείμενης νόσου.
Οι πιο συχνές αιτίες βαριάς υπονατριαιμίας στους ενήλικες είναι η θεραπεία με θειαζίδες, η μετεγχειρητική κατάσταση και οι άλλες αιτίες του συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης, η πολυδιψία στους ψυχιατρικούς ασθενείς και η διουρηθρική προστατεκτομή. Η απώλεια υγρών από το γαστρέντερικο, η πρόσληψη υπότονων διαλυμάτων, η κατά λάθος πρόσληψη υπερβολικού ύδατος και οι πολλαπλοί υποκλυσμοί με νερό είναι οι κύριες αιτίες σοβαρής υπονατριαιμίας σε βρέφη και παιδιά.


Κλινικές εκδηλώσεις. Τα σημεία και συμπτώματα της υπονατριαιμίας εξαρτώνται όχι μόνο από την απόλυτη μείωση της συγκέντρωσης του νατρίου αλλά και από το ρυθμό μείωσης της. Οι χρονίως υπονατριαιμικοί ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί, ενώ αντίθετα οξέως υπονατριαιμικοί ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα με ελαφριά μόνο πτώση των επιπέδων νατρίου. Γενικώς οι ακραίες ηλικιακές ομάδες είναι λιγότερο ανεκτικές στην υπονατριαιμία. Τα συμπτώματα είναι μη ειδικά και σχετίζονται κατά κύριο λόγο με δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος. Οι περισσότεροι ασθενείς με συγκέντρωση νατρίου ορού μεγαλύτερη από 125 mEq/L είναι σχετικά ασυμπτωματικοί. Τα αρχικά ευρήματα περιλαμβάνουν ναυτία, πονοκέφαλο, μυαλγίες, γενικευμένη αδιαθεσία και ελαττωμένα εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά καθώς η συγκέντρωση νατρίου πέφτει κάτω από 125 mEq/L. Εν συνεχεία ακολουθούν μεταβολές της νοητικής κατάστασης όπως λήθαργος, σύγχυση, αποπροσανατολισμός, ανησυχία, απάθεια, ψύχωση καθώς η συγκέντρωση νατρίου πέφτει κάτω από 115 mEq/L. Η νευρολογική εξέταση εκτός από ελαττωμένα εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά και τις νοητικές μεταβολές, δεν αναδεικνύει κάτι. Εάν δεν υπάρξει θεραπευτική παρέμβαση και η πτώση του νατρίου είναι ταχεία, οι ασθενείς θα εμφανίσουν γρήγορα σοβαρές επιπλοκές από το εγκεφαλικό οίδημα, όπως γενικευμένους τονικό-κλονικούς σπασμούς, άπνοια και τελικά κώμα και θάνατο εξαιτίας εγκεφαλικού εγκολεασμού. Παρόλο που συγκεντρώσεις νατρίου μεταξύ 125-130 mEq/L παραδοσιακά θεωρούνται ήπια χαμηλές, στους ασθενείς με οξείες προσβολές του ΚΝΣ μπορεί να προκαλέσουν εγκεφαλικό οίδημα και αυξάνουν την πιθανότητα εγκεφαλικής ισχαιμίας. Για αυτό το λόγο στους νευροχειρουργικούς ασθενείς συγκεντρώσεις < 130 mEq/l μπορούν να θεωρηθούν και ως σοβαρή υπονατριαιμία.


Εγκεφαλική προσαρμογή στην υπονατριαιμία. Όταν η υπονατριαιμία αναπτύσσεται αργά, ακόμα και πολύ χαμηλές συγκεντρώσεις νατρίου μπορεί να είναι παρούσες χωρίς να εγκατασταθεί εγκεφαλικό οίδημα. Η προστατευτική αυτή απόκριση που αρχίζει από την πρώτη ημέρα και ολοκληρώνεται αρκετές ημέρες μετά, γίνεται σε δύο βήματα. Αρχικά, το αναπτυσσόμενο εγκεφαλικό οίδημα ανυψώνει τη διάμεση υδροστατική πίεση δημιουργώντας μια κλίση πίεσης για τη μετακίνηση του εξωκυττάριου υγρού από τον εγκέφαλο στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Παράλληλα, τα εγκεφαλικά κύτταρα αποβάλλουν διαλυμένες ουσίες που οδηγούν σε ωσμωτική μετακίνηση ύδατος έξω από τα κύτταρα και αμβλύνουν το κυτταρικό οίδημα. Αρχικά, στην προσπάθεια διατήρησης του κυτταρικού όγκου εξωθείται NaCl και K+  και μετά από 48 με 72 ώρες κινητοποιούνται οργανικά ωσμώλια, κυρίως πρωτεΐνες. Η μεταφορά των ηλεκτρολυτών συμβαίνει πιο γρήγορα επειδή διενεργείται μέσω αδρανών διαύλων της κυτταρικής μεμβράνης. Η εξώθηση των οργανικών ωσμωλίων αντίθετα συμβαίνει αργότερα επειδή απαιτεί τη σύνθεση νέων μεταφορέων . Μελέτες σε υπονατριαιμικά ζωϊκά μοντέλα έδειξαν ότι τα κύρια ωσμώλια που μεταφέρονται είναι τα αμινοξέα γλουταμίνη, γλουταμινικό, ταυρίνη και σε μικρότερο βαθμό το σάκχαρο μυοϊνοσιτόλη. Στους ανθρώπους παρατηρήθηκε ένα ελαφρώς διαφορετικό πρότυπο, με την μυοϊνοσιτόλη και ενώσεις της χολίνης να αποτελούν τις κυρίως εξωθούμενες ουσίες και με μικρότερες μεταβολές στη γλουταμίνη και το γλουταμινικό. Η προσαρμογή αυτή είναι τόσο αποτελεσματική που ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή SIADH και επίμονη υπονατριαιμία της τάξεως 115-120 mEq/L συχνά είναι ασυμπτωματικοί. Όταν στη χρόνια υπονατριαιμία εμφανίζονται συμπτώματα η συγκέντρωση έχει πέσει κάτω από 110 mEq/L και συνήθως έχει προηγηθεί μια οξεία επιδείνωση της υπονατριαιμίας. Οι διαδικασίες αυτές αντιστρέφονται με τη διόρθωση της υπονατριαιμίας. Το μειονέκτημα τους είναι ότι καθιστούν τον εγκέφαλο ευάλωτο στην ανάπτυξη του συνδρόμου ωσμωτικής μυελινόλυσης στην περίπτωση που η υπονατριαιμία διορθωθεί γρήγορα.
Εγκεφαλική προσαρμογή στην υπονατριαιμία. Εξαιτίας της εξωκυττάριας υπωσμωτικότητατας το νερό κινείται προς τον εγκέφαλο σύμφωνα με την ωσμωτική κλίση και δημιουργείται εγκεφαλικό οίδημα (1). Μέσα σε 1-3 ώρες ωστόσο, συμβαίνει μείωση του εξωκυττάριου εγκεφαλικού όγκου μέσω της μετακίνησης υγρού στο ΕΝΥ το οποίο εν συνεχεία καταλήγει στη συστηματική κυκλοφορία. Αυτό επιτελείται με την απώλεια ανόργανων ωσμωλίων  άμεσα μέσα σε 30 λεπτά ύστερα από την έναρξη της υπονατριαιμία και οργανικών ωσμωλίων αργότερα (2). Καθώς οι απώλειες ύδατος συνοδεύουν τις απώλειες ωσμωλίων ο διεσταλμένος εγκέφαλος επανέρχεται προς το φυσιολογικό (3).


Διάφοροι παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν την παραπάνω επιτυχή προσαρμογή και είναι αυτοί που θα προσδιορίσουν τον κίνδυνο ανάπτυξης υπονατριαιμικής εγκεφαλοπάθειας και όχι η απόλυτη μείωση της συγκέντρωσης του νατρίου. Τα παιδιά κάτω των 16 ετών βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο εξαιτίας του αυξημένου λόγου εγκεφαλικού-ενδοκράνιου όγκου συγκριτικά με τους ενήλικες. Οι προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες  είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν εγκεφαλοπάθεια από τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και τους άντρες εξαιτίας των ανασταλτικών επιδράσεων των φυλετικών ορμονών και της επίδρασης της βαζοπρεσσίνης στην εγκεφαλική κυκλοφορία που έχει ως αποτέλεσμα αγγειόσπασμο και υποαιμάτωση του εγκεφάλου. Η υποξαιμία είναι μείζων παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη υπονατριαιμικής εγκεφαλοπάθειας. Οι ασθενείς με υπονατριαιμία μπορούν να αναπτύξουν υποξία είτε λόγω μη καρδιογενούς αιτιολογίας πνευμονικού οιδήματος, είτε λόγω υπερκαπνικής αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η αναπνευστική ανεπάρκεια στη συμπτωματική υπονατριαιμία μπορεί να είναι ταχείας έναρξης. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι η υποξία αποτελεί ισχυρό παράγοντα καθορισμού της θνησιμότητας στους ασθενείς με συμπτωματική υπονατριαιμία. Άλλα άτομα με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης εγκεφαλικού οιδήματος είναι οι μετεγχειρητικοί ασθενείς και οι ηλικιωμένοι που λαμβάνουν διουρητική θεραπεία με θειαζίδες.

Θεραπεία
Η επαναφορά της συγκέντρωσης νατρίου στα φυσιολογικά επίπεδα γίνεται είτε με περιορισμό της πρόσληψης ύδατος είτε με απώλεια ελεύθερου ύδατος. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να αποφεύγεται η ταχεία διόρθωση της υπονατριαιμίας και να διορθώνεται η υποκείμενη αιτία.
  •  Ήπια ασυμπτωματική υπονατριαιμία (132-134 mmol/L)
Εχει μικρή κλινική σημασία και δεν απαιτείται θεραπεία
  •  Ασυμπτωματική υπονατριαιμία σχετιζόμενη με συστολή του εξωκυττάριου όγκου
Χορήγηση ισότονου διαλύματος NaCl 0.9%. Η άμεση επίδραση το χορηγούμενου NaCl στη συγκέντρωση Na+ είναι ασήμαντη. Η αναπλήρωση του φυσιολογικού δραστικού κυκλοφορούντος όγκου αφαιρεί το αιμοδυναμικό ερέθισμα για την έκκριση  ADH και επιτρέπει τη διούρηση ελεύθερου ύδατος.
  • Υπονατριαιμία σχετιζόμενη με οιδηματώδεις καταστάσεις
- Περιορισμός της πρόσληψης ύδατος και νατρίου. Ο διαιτητικός περιορισμός του ύδατος πρέπει να είναι χαμηλότερος από την απεκκρινόμενο όγκο ούρων
- Διορθωση υποκαλιαιμίας
- Πρέπει να γίνει απώλεια ύδατος που υπερβαίνει τις απώλειες νατρίου. (π.χ. διουρητικό της   αγκύλης    με αναπληρωση των απωλειών νατρίου στα ούρα για να εξασφαλιστεί η διούρηση ελεύθερου ύδατος)
Φάρμακα
Πρόσφατα δοκιμάζονται ανταγωνιστές των υποδοχέων βαζοπρεσσίνης (conivaptan, lixivaptan και tolvaptan)  που είναι εκλεκτικοί για τους V2 (αντιδιουρητικούς) υποδοχείς (tolvaptan) ή μπλοκάρουν τόσο τους V2 όσο και τους V1a υποδοχείς (conivaptan). Οι παράγοντες αυτοί προκαλούν εκλεκτική διούρηση ύδατος (χωρίς να επηρεάζουν την απέκκριση νατρίου και καλίου) που είναι ιδιαιτέρως χρήσιμη στο SIADH καθώς και στους υπονατριαιμικούς ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και κίρρωση. Σε μια μελέτη για παράδειγμα, σε 11 ασθενείς με SIADH που τους χορηγήθηκε ανταγωνιστής βαζοπρεσσίνης προκλήθηκε διούρηση ύδατος η οποία ήταν ανεξάρτητη της ουρικής απέκκρισης διαλυμένων ουσιών. Η συγκέντρωση του νατρίου του πλάσματος αυξήθηκε κατά 3mEq/L σε μια περίοδο 6 ωρών. Υπάρχει ωστόσο ο κίνδυνος της ταχείας και υπερβολικής διόρθωσης της υπονατριαιμίας εάν η δράση της ADH ανασταλεί πλήρως. Η αποτελεσματικότητα του conivaptan στο SIADH καταδείχθηκε σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη παρέμβασης ασθενών ? μαρτύρων με placebo. H ενοδφλέβια χορήγηση της την καθιστά χρήσιμη στην αντιμετώπιση της συμπτωματικής ή σοβαρής ενδοσοκομειακής υπονατριαιμίας. Υπό αυτές τις συνθήκες μπορεί να χορηγηθεί μόνη της ή σε συνδυασμό με υπέρτονο διάλυμα. Επειδή η δράση της διούρησης ελεύθερου ύδατος αρχίζει εντός 1-2 ωρών επιτρέπει ταχεία ανύψωση της συγκέντρωσης νατρίου και επομένως απαιτείται προσοχή στο ρυθμό διόρθωσης.  Ό εκλεκτικός V2 ανταγωνιστής tolvaptan μπορεί να χορηγηθεί per os και ως εκ τούτου είναι χρήσιμος στη εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση της χρόνιας ισογκαιμικής και υπερογκαιμικής υπονατριαιμίας. Στις κλινικές μελέτες SALT-1 και SALT-2 οι ερευνητές κατέδειξαν την αποτελεσματικότητα του tolvaptan στην ανύψωση της συγκέντρωσης νατρίου ύστερα από καθημερινή χορήγηση από το στόμα για το διάστημα ενός μηνός. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν αίσθημα δίψας, ξηροστομία και συχνοουρία.
Οι ασθενείς με χρόνια ασυμπτωματική υπονατριαιμία βρίσκονται σε χαμηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης νευρολογικών επιπλοκών εξαιτίας της εγκεφαλικής προσαρμογής που επιτελείται. Ύπο αυτές τις συνθήκες ταχεία διόρθωση δεν ενδείκνυται και μπορεί να είναι επιζήμια. Παρόλο που ο ιδανικός ρυθμός διόρθωσης δεν έχει καθοριστεί σαφώς συστήνεται η συγκέντρωση νατρίου να αυξάνεται με ρυθμό 10-12 mEq/L ανά ημέρα (που αντιπροσωπεύει μία μέση διόρθωση 0.5 mEq/l ανά ώρα). Ακόμα και με αυτόν το ρυθμό ωστόσο περιστασιακά κάποιος ασθενής θα αναπτύξει νευρολογικά συμπτώματα. Είναι επομένως συνετό η διόρθωση της υπονατριαιμίας στους ασυμπτωματικούς ασθενείς να γίνεται χαμηλότερα από το μέγιστο επιτρεπόμενο ρυθμό ( < 10 mEq/l/ημέρα). Αυτό επιτυγχάνεται συνήθως με στέρηση ύδατος.
Συμπτωματική υπονατριαιμία. Πιο επιθετική αρχική διόρθωση, με ρυθμό 1,5-2 mEq/L ανά ώρα, ενδείκνυται για τις πρώτες τρεις με τέσσερις ώρες (ή μέχρι να καταστεί ασυμπτωματικός ο ασθενής) σε ασθενείς που παρουσιάζονται με σπασμούς ή άλλες σοβαρές νευρολογικές διαταραχές εξαιτίας οξείας υπονατριαιμίας. Το κύριο πρόβλημα σε αυτούς τους ασθενείς είναι το εγκεφαλικό οίδημα και ο κίνδυνος από την καθυστερημένη θεραπεία είναι μεγαλύτερος από τον δυνητικό κίνδυνο της ταχείας διόρθωσης. Ακόμα και υπό αυτές τις συνθήκες ωστόσο η συγκέντρωση του νατρίου δεν πρέπει να αυξάνεται με ρυθμό >10-12 mEq/L τις πρώτες 24 ώρες, αφού κάποιος βαθμός εγκεφαλικής προσαρμογής έχει ήδη συμβεί. Οι ασθενείς με οξεία συμπτωματική υπονατριαιμία γενικώς απαιτούν θεραπεία με υπέρτονο διάλυμα.
Υπάρχουν καταστάσεις που η ταχεία διόρθωση της υπονατριαιμίας είναι πιο πιθανή όπως π.χ. κατά τη χορήγηση υπέρτονου διαλύματος για την αντιμετώπιση σοβαρής υπονατριαιμίας στα πλαίσια SIADH. Επίσης κατά τη χορήγηση ισότονου διαλύματος σε υπογκαιμικούς ασθενείς. Θεραπευτικά όταν έχει γίνει ταχεία διόρθωση υπάρχουν δύο προσεγγίσεις: α) η προσωρινή αποτροπή μιας περαιτέρω αύξησης της συγκέντρωσης νατρίου και β) η μείωση της συγκέντρωσης νατρίου, κυρίως στους ασθενείς με πιο χρόνια υπονατριαιμία που δείχνουν σημεία νευρολογικής επιδείνωσης καθώς αυτή αυξάνεται. Για τον πρώτο στόχο, στην περίπτωση SIADH διακόπτονται τα υπέρτονα διαλύματα και τα δισκία άλατος που συνήθως χορηγούνται. Στους ασθενείς που η ωσμωτικότητα των ούρων είναι χαμηλή μπορεί να χορηγηθεί δεσμοπρεσσίνη. Για το δεύτερο στόχο υπάρχουν αναφορές στις οποίες η συγκέντρωση νατρίου ξανα-μειώθηκε με χορήγηση δεσμοπρεσσίνης και υπότονων ή D/W διαλυμάτων.

Η εκτίμηση της επίδρασης 1 lt οποιουδήποτε χορηγούμενου IV υγρού στο νάτριο του ορού μπορεί να υπολογιστεί με τον τύπο:


 

Oι γυναίκες μπαίνουν κατά μέσο όρο στην εμμηνόπαυση στα 51-52 τους χρόνια και συνεχίζουν να θεωρούνται νέες, καθώς έχουν ακόμα μπροστά τους τουλάχιστον άλλα 30 χρόνια υγιούς και παραγωγικής ζωής. Όσο για τα όποια προβλήματα επιφέρει η κλιμακτήριος και η εμμηνόπαυση σε ορισμένες περιπτώσεις, η επιστήμη στις μέρες μας έχει πολλές προτάσεις για να βοηθήσει τις γυναίκες



 
Μπορεί να γνωρίζετε ότι τα νύχια μεγαλώνουν περίπου 3 χιλιοστά το μήνα ή ίσως να έχετε διαβάσει κάπου ότι προκειμένου να αναπλαστεί πλήρως ένα νύχι χεριού χρειάζεται 4-5 μήνες, ενώ για το μεγάλο δάχτυλο του ποδιού απαιτούνται 12-18 μήνες. Αυτό, όμως, που σίγουρα πρέπει να μάθετε είναι πότε τα νύχια μάς προειδοποιούν ότι κινδυνεύουμε από κάποια πάθηση, καθώς πολλές φορές η κατάσταση στην οποία βρίσκονται, π.χ. με λευκά σημάδια, με γραμμώσεις, μαυρισμένα ή πρασινωπά, αποτελεί ένδειξη ή και σύμπτωμα μιας παθολογικής κατάστασης. Ας δούμε, λοιπόν, στη συνέχεια μία-μία όλες τις περιπτώσεις που μπορούν να παρουσιαστούν στα άκρα των... άκρων.



Η διάγνωση μιας αρρυθμίας απαιτεί καλή γνώση του ΗΚΓ

Η σύγκριση με ένα παλιό ΗΚΓ πάντα βοηθάει στην διάγνωση νέων καρδιολογικών συμβαμάτων

 

ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ

 

Η βραδυκαρδία στον ενήλικα ορίζεται ως ΚΣ <60 σφ/min. Οφείλεται σε φλεβοκομβική νόσο ή κολποκοιλιακό αποκλεισμό (ΚΚΑ) ή ενδοκοιλιακές διαταραχές της αγωγής  (σκελικοί αποκλεισμοί), που εξελίσσονται σε ΚΚΑ.Φλεβοκομβική βραδυκαρδία μπορεί να συναντήσουμε φυσιολογικά σε αθλητές ή ασθενείς σε αγωγή με β-αναστολείς.

Image

 

Image

 

Image

 

Image




ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ

 

Image

Σχολιασμός Αλγορίθμου:

  • Η επείγουσα αντιμετώπιση της βραδυκαρδίας καθορίζεται από την κλινική εικόνα του ασθενή και τον κίνδυνο ασυστολίας
    Χορηγήστε Ο2 και εξασφαλίστε φλεβική γραμμή.
  • Η ατροπίνη είναι το φάρμακο εκλογής στην αντιμετώπιση της βραδυκαρδίας
  • Η χρήση ισοπρεναλίνης είναι πλέον υπο αμφισβήτηση λόγω των παρενεργειών της και γιαυτό δεν αναφέρεται στον αλγόριθμο
  • Διακομίστε σε καρδιολογικό τμήμα για εξειδικευμένη βοήθεια (βηματοδότηση)


ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ΜΕ ΣΤΕΝΑ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΑ

Είναι σχεδόν πάντοτε υπερκοιλιακές. Οι συνήθεις ρυθμοί είναι:
  • Φλεβοκομβική ταχυκαρδία
  • Ταχυκαρδίες επανεισόδου
  • Κολπική ταχυκαρδία
  • Κολπικός πτερυγισμός
  • Κολπική μαρμαρυγή
Image
 
Image

Image


ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ

Image
Σχολιασμός αλγορίθμου:
  • Εφόσον ο ασθενής έχει σφυγμό και έχουμε αποκλείσει την κολπική μαρμαρυγή μπορούμε να προχωρήσουμε σε βαγοτονικούς χειρισμούς (μάλαξη καρωτιδικού κόλπου (15sec με ταυτόχρονη παρακολούθηση ΗΚΓ) με εξαίρεση τις περιπτώσεις τοξικού δακτυλιδισμού, οξείας ισχαιμίας ή καρωτιδικού φυσήματος,  Valsalva ή πίεση οφθαλμικών βολβών).
  • Επι αποτυχίας των βαγοτονικών χειρισμών χορηγούμε αδενοσίνη (ΠΡΟΣΟΧΗ σε γνωστό σύνδρομο Woff Parkinson White, μπορεί να επιδεινωθεί οπότε χορηγούμε αμιοδαρόνη). Χορηγώντας την αδενοσίνη ενημερώνουμε τον ασθενή για τα πιθανα συμπτώματα προκάρδιας δυσφορίας που μπορεί να του προκαλέσει.
  • Επι αποτυχίας συνεχίζουμε τον αλγόριθμο.
  • Αν με τους χειρισμούς μας προκαλέσουμε βραδυκαρδία ακολουθούμε τον αντίστοιχο αλγόριθμο.
  • Διακομίστε σε καρδιολογικό τμήμα για εξειδικευμένη βοήθεια
  • Η χορήγηση β- αναστολέα μπορέι να προκαλέσει καρδιακή κάμψη, υπόταση ή ΚΚΑ. Ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται αν χορηγηθεί βεραπαμίλη σε άρρωστο που είναι σε αγωγή με β-αναστολείς. Επομένως ο συνδυασμός β-αναστολέων και άλλων αντιαρρυθμικών πρέπει να αποφεύγεται.
  • Αν η ταχυκαρδία εμμένει χωρίς κάποια επείγουσα αιτία, συνυπάρχει υπέρταση και συνεκτιμήσουμε την κλινική εικόνα και το ιστορικό του ασθενή, μπορούμε να χορηγήσουμε εξαρχής: 1tb Isoptin 40mg, 1tb Tenormin 50mg ή 1tb Inderal 40mg PO.

ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Αυξημένου κινδύνου (ΚΣ > 150 σφ/mim, προκάρδιο άλγος, σημεία ανεπαρκούς καρδιακής παροχής)
  • Αντιπηκτική Αγωγή (Ηπαρίνη, Βαρφαρίνη)
  • Αμιοδαρόνη 300mg
  • Διακομιδή για συγχρονισμένη απινίδωση
Μέτριου ή μειωμένου κινδύνου με έναρξη λιγότερο των 48 ωρών
  • Αντιπηκτική αγωγή
  • Αμιοδαρόνη 300mg
  • Διακομιδή για συγχρονισμένη απινίδωση
Μετρίου η μειωμένου κινδύνου με έναρξη περισσότερο από 48 ώρες
  • ΟΧΙ Αμιοδαρόνη
  • Αντιπηκτική αγωγή
  • Μπορούν να χρησιμοποιηθούν β-αναστολείς, δακτυλίτιδα, βεραπαμίλη
  • Διακομίζεται για εξειδικευμένη βοήθεια (πιθανότατα συγχρονισμένη απινίδωση)


ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ ΜΕ ΕΥΡΕΑ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΑ
Η εκτίμηση του ΗΚΓ με ευρέα συμπλέγματα πολλές φορές μπορεί να είναι δύσκολη. Στις επείγουσες περιπτώσεις, ωστόσο, είναι ασφαλές να αντιμετωπίζουμε τον ασθενή σαν να πρόκειται για κοιλιακή ταχυκαρδία.
Μπορεί να εκδηλωθεί με διάφορες μορφές από μια σταθερή ταχυκαρδία ως μια πολύ γρήγορη που προκαλεί αιμοδυναμική αστάθεια και απώλεια σφυγμού. Σ' αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται επιθετική ανάνηψη. Η κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να έχει μια μεγάλη ποικιλία στη μορφολογία των συμπλεγμάτων QRS ανάλογα από το αν προέρχονται από την ίδια εστία ή όχι. Στην πρώτη περίπτωση ονομάζονται μονόμορφες και στη δεύτερη πολύμορφες. Σε όλες τις περιπτώσεις όμως τα QRS είναι ευρέα. Γενικά πάντως όσο πιο γρήγορος και ανώμαλος είναι ο ρυθμός τόσο χειρότερη και η πρόγνωση.

Image



 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ ΜΕ ΕΥΡΕΑ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΑ

 Image

Σχολιασμός αλγορίθμου:
  • Εαν ο ασθενής είναι άσφυγμος περνάτε στον αλγόριθμο της Κολπικής Μαρμαρυγής / Ασφυγμης Κοιλιακής Ταχυκαρδίας.
  • Η αμιοδαρόνη είναι φάρμακο εκλογής και είναι αποτελεσματικό τόσο στις υπερκοιλιακές όσο και στις κοιλιακές ταχυκαρδίες.
  • Διακομίστε σε καρδιολογικό τμήμα για εξειδικευμένη βοήθεια.

 ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΕ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
 Image



Η αιμορροφιλία Α ή κλασική αιμορροφιλία είναι η πιο γνωστή κληρονομική αιμορραγική ασθένεια και για πολλές περιοχές του κόσμου και η πιο συχνή, μολονότι η συχνότητα της αιμορροφιλίας ανέρχεται σε 1-2 στις 10.000 γεννήσεις για όλες τις φυλές του κόσμου.


Η αρρώστια αυτή εξηγείται από πλήρη ή μεγάλη έλλειψη ή ανωμαλία του πηκτικού παράγοντα VIII (FVIII:C), ενώ η βαρύτητα και η συχνότητα των αιμορραγικών εκδηλώσεων εξαρτάται άμέσα από τη συγκέντρωση του παράγοντα VIII:C στο πλάσμα.
Κληρονομείται φυλοσύνδετα με υπολειπόμενο χαρακτήρα και οφείλεται σε γενετική βλάβη του γονιδίου που ρυθμίζει την παραγωγή του παράγοντα VIII:C.
Ο γενετικός τόπος "Locus" για τον πηκτικό παράγοντα βρίσκεται στο μακρό άκρο του χρωμοσώματος Χ κοντά στην περιοχή Χq 28. Το γονίδιο του παράγοντα VIII είναι ασυνήθιστα μεγάλο  και αυτό εξηγεί έναν αριθμό ανεξάρτητων και ποικίλων γενετικών διαταραχών, όπως π.χ. ελλείψεις, προσθήκες, αποκοπές και αντικαταστάσεις στο απλό γονίδιο του παράγοντα VIII ή και στο γενετικό τόπο (locus) του.
Η μεγάλη αυτή ποικιλία και συχνότητα των μεταλλάξεων δεν περιορίζεται μόνο σε οικογένειες που έχουν "ιστορικό" αλλά παρατηρείται και σε οικογένειες με προηγούμενα ελεύθερο "ιστορικό", τις σποραδικές.

Γενετικές μορφές
Η αιμορροφιλία εμφανίζει δύο γενετικές μορφές την αιμορροφιλία Α- και την Α+. Αιμορροφιλία Α- : Λείπει μόνο ο πηκτικός παράγοντας VIII, είναι η πιο συχνή και παρατηρείται στο 90% των αιμορροφιλικών. Συνήθως η μορφή αυτή δεν αναπτύσσει ανασταλτή του πηκτικού παράγοντα VIII.

Αιμορροφιλία Α+:Λείπει εκτός από τον πηκτικό παράγοντα και ο αντιγονικός προσδιοριστής του (FVIIIAg). H συχνότητα με την οποία εμφανίζεται ευτυχώς είναι μόνο 6-10%.

Χαρακτηριστικά- Συμπτώματα
Χαρακτηρίζονται από το ποσοστό του πηκτικού παράγοντα VIII, ο οποίος ανιχνεύεται στους αιμορροφιλικούς ταυτόχρονα όμως αντιστοιχεί κατά κανόνα και στη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Έτσι, έχουμε τη βαριά μορφή με ποσοστό μέχρι 1% πηκτικό VIII, την ενδιάμεση μορφή ή μέσης βαρύτητας, με ποσοστό από 2-3% και την ήπια μορφή με ποσοστό από 5% και πάνω μέχρι το επίπεδο του 25-30% περίπου.

Περίπου το 50% των αρρώστων έχει ένα επίπεδο παράγοντα VIII:C <1%. Πρόκειται για τους ασθενείς που αιμορραγούν σχεδόν αυτόματα και συχνά στις αρθρώσεις, τους μυς και στα ενδοκοιλιακά όργανα. Το 10% των ασθενών με επίπεδα παράγοντα από 2-5% έχει μέσης βαρύτητας αιμορραγικό σύνδρομο με αιμορραγίες κυρίως ύστερα από προκλητά τραύματα. Στο υπόλοιπο 30-40% των ασθενών το επίπεδο του VIII:C κυμαίνεται από 5-30% (ή και 50%) του φυσιολογικού και οι ασθενείς αυτοί αιμορραγούν ύστερα από σημαντικά τραύματα και επεμβάσεις.

1. αιμορραγούν προκλητά ή με "ασήμαντη αφορμή" (αυτόματα), η αιμορραγία δεν σταματά εύκολα ή επανεμφανίζεται μετά από άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα (μία και δύο μέρες).

2. τα αιμορραγικά επεισόδια είναι επαναλαμβανόμενα μέσα στο χρόνο και συνήθως αρχίζουν από τη βρεφική ηλικία και

3. σχεδόν πάντα υπάρχουν πληροφορίες για αιμορραγικά προβλήματα στο συγγενικό περιβάλλον του αρρώστου (ειδικά για την αιμορροφιλία στους συγγενείς από την οικογένεια της μητέρας του).

Κλινικές εκδηλώσεις
. Αρθρώσεις (με τη μορφή αιμάρθρων)

. Μυς (ως επιπολής ή "εν τω βάθει" μεσομύδα αιματώματα)
. Δέρμα (ως εκχυμώσεις)
. Βλεννογόνοι (ως γαστρορραγία, ρινορραγία, ουλορραγία ή αιματουρία)
. Εγκέφαλο (ως μηνιγγοεγκεφαλική αιμορραγία)
. Χειρουργικές επεμβάσεις,  μεγάλες ή μικρές όπως η εξαγωγή δοντιών (ως παρατεινόμενη αιμορραγία)
. Απλή ενδομυϊκή ένεση είναι ικανή να προκαλέσει πολύ μεγάλα μεσομύδα αιματώματα στο γλουτό, γι' αυτό και οι ενέσεις αυτές απαγορεύονται κατηγορηματικά.

Διάγνωση

Γίνεται με δυο τρόπους: τη φαινοτυπική και τη γονοτυπική.

α) Σε επίπεδο αρχικής αιμόστασης, τα ευρήματα είναι φυσιολογικά, αυτό σημαίνει ότι τα αιμοπετάλια είναι φυσιολογικά ως προς τον αριθμό και τη λειτουργικότητά τους, όπως επίσης φυσιολογικός είναι και ο χρόνος ροής (κύρια δοκιμασία ελέγχου της λειτουργικής επάρκειας των αιμοπεταλίων in vivo).

β) Σε επίπεδο πήξης και σε ότι αφορά τις δοκιμασίες ελέγχου της επάρκειας του πηκτικού μηχανισμού διαπιστώνεται η ακόλουθη εικόνα : α) ο χρόνος προθρομβίνης (που ελέγχει τον εξωγενή δρόμο της πήξης) είναι φυσιολογικός. β) αντίθετα, ο χρόνος κεφαλίνης και όλες οι δοκιμασίες που ελέγχουν τον ενδογενή δρόμο της πήξης είναι διαταραγμένες.

γ) Σε ότι αφορά την αναλυτική μεθοδολογία, ένας σημαντικός αριθμός μεθόδων χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό των παραγόντων της πήξης. Έτσι εφαρμόζονται μέθοδοι αμιγώς πηξιολογικές, χρωμογονικές (με τη χρήση χρωμογόνου υποστρώματος) και ανοσολογικές. Με τους προσδιορισμούς αυτούς λαμβάνονται πληροφορίες για τις ποιοτικές και ποσοτικές ελλείψεις των παραγόντων.

Γονοτυπική Διάγνωση
Χρησιμοποιείται κυρίως για την ανίχνευση των φορέων και στην προγενετική διάγνωση της αιμορροφιλίας. Η τεχνολογική εξέλιξη της μοριακής βιολογίας συντόμευσε σημαντικά τη χρονική δυνατότητα της προγενετικής διάγνωσης (κατά 8-10 εβδομάδες, γεγονός που ελαχιστοποίησε τις επιπλοκές από την παρέμβαση στη διάρκεια προχωρημένης κύησης). Έτσι την 8-10 εβδομάδα της κύησης λαμβάνεται τμήμα τροφοβλάστης από τη χοριοαλλαντοδκή μεμβράνη. Η διάγνωση στηρίζεται στην ανάλυση του DNA του παράγοντα VIII:C

Σήμερα, με τη γενικευμένη εφαρμογή της σύγχρονης θεραπείας υποκατάστασης (με παράγωγα του πλάσματος) έχει αλλάξει η πρόγνωση της νόσου κυρίως όμως άλλαξε η εξέλιξη και η πρόληψη των επιπλοκών της. Παλαιότερα ένας αιμορροφιλικός θα μπορούσε να πεθάνει και από μια εξαγωγή δοντιού, αν τύχαινε να βρίσκεται κάπως μακρύτερα από τα μεγάλα αστικά κέντρα (αυτό θα συνέβαινε σε όλο τον κόσμο).

Eπιπλοκές
. αιμορροφιλική αρθροπάθεια
. αιμορροφιλική οδοντοπάθεια.
. ανασταλτές του παράγοντα VIII:C (Factor VIII inhibitors).
. ιογενείς λοιμώξεις απότοκες της θεραπείας υποκατάστασης

Γενετική συμβουλή
Σχεδόν αναγκαστικά στην αιμορροφιλία Α νοσούν τα άτομα που σε κανένα ή στο μοναδικό τους χρωμόσωμα Χ δεν έχουν φυσιολογικό γονίδιο ικανό να παράγει παράγοντα VIII.

Από πολύ νωρίς οι προσπάθειες στηρίχθηκαν σε φαινοτυπικές μεθόδους διερεύνησης των φορέων με τη χρήση ακριβούς ποσοτικού προσδιορισμού μιας ή και δύο παραμέτρων, καθώς και χρήσης του λόγου του FVIII:C/vWF:Ag. Ο vWFAg δεν επηρεάζεται καθόλου από τη γενετική βλάβη της αιμορροφιλίας, αφού κληρονομείται σωματικά.

Το ενδιαφέρον από τις ανακαλύψεις  βρίσκεται στο ότι το 40% των ασθενών με βαριά αιμορροφιλία Α, οι οποίοι πριν δεν ήταν δυνατό να μελετηθούν γονιδιακά, αποδείχτηκε ότι έχουν αντιστροφές του γονιδίου του FVIII. Μάλιστα από 41 ασθενείς, που μελετήθηκαν με βαριά αιμορροφιλία Α 15 είχαν αναστροφή του F8B και 4 του F8A. Εξάλλου 9 από τους 15 ανάπτυξαν και ανασταλτή του παράγοντα VIII από τους οποίους 3 είχαν F8A αναστροφή και 2 είχαν F8B αναστροφή.

Η άμεση γονιδιακή ανάλυση συναντά πρόσθετα προβλήματα εξαιτίας του μεγέθους του γονιδίου του παράγοντα VIII.

Η απάντηση στο πρόβλημα τι θα γίνει αν μια γυναίκα φορέας μείνει έγκυος, επίσης άλλαξε από τη στιγμή που ανακαλύφθηκε ο αντιγονικός προσδιοριστής του πηκτικού παράγοντα VIII (του FVIIIAg). Ο FVIIIAg προσδιορίζεται με ραδιοανοσολογική μέθοδο στο αίμα του ομφάλιου λώρου του εμβρύου (την 16-18 εβδομάδα) και έτσι πολύ πιο εύκολα μπορεί να συστήσει κανείς τη διακοπή της κύησης ενός αιμορροφιλικού αρσενικού εμβρύου.

Προγενετική διάγνωση της αιμορροφιλίας πραγματοποιείται με ανάλυση του εμβρυδκού αίματος, αφού η δραστηριότητα του FVIII:C ή του vWF:Ag είναι ανιχνεύσιμες στο εμβρυδκό αίμα μετά την 18η εβδομάδα της κύησης όχι όμως και στο ενάμνιο υγρό. Το εμβρυδκό αίμα λαμβάνεται με εμβρυοσκόπιο ή με αναρρόφηση πλακούντα (από την τροφοβλάστη). Η προσπέλαση αυτή έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία και οδήγησε σε υψηλού επιπέδου εμπειρία ορισμένα ιατρικά κέντρα του εξωτερικού.

Ανάπτυξη της μοριακής βιολογίας με την αναζήτηση της γονοτυπικής σύνθεσης των πασχόντων, συνέβαλε αποφασιστικά στη διάγνωση των φορέων της αιμορροφιλίας, στην προγενετική διάγνωσή της και στην αποκάλυψη της αιτίας της γενετικής βλάβης, ενώ ταυτόχρονα βοήθησε ανεκτίμητα στον προσδιορισμό σχέσεων δομής και λειτουργίας του παράγοντα VIII ή και ΙΧ.

Θεραπεία
Συνίσταται στη:
1) συμπτωματική θεραπεία
α. των αιμορραγικών επεισοδίων και
β. του πόνου των αιμάρθρων και των μεσομύδων αιματωμάτων.

2) ειδική αντιμετώπιση των επιπλοκών
α. της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας, συστηματική κινησιοθεραπεία τόσο κατά την περίοδο που δεν υπάρχουν προβλήματα (για να δυναμώνουν οι μυς) όσο και κατά την περίοδο αμέσως μετά την επίσχεση της αιμορραγίας (με την κάλυψη παραγόντων).
β. της μετεξακτηκικής αιμορραγίας των δοντιών, απλές αιμοστατικές ουσίες όπως ουσίες καυστικές (νιτρικός Ag, τριχλωροξεικό οξύ, φαινόλη κ.ά.) ή ουσίες αγγειοσυσπαστικές (αδρεναλίνη και νοραδρεναλίνη).
γ. των επιπλοκών της θεραπείας.-Σχετίζονται με ανοσολογική απάντηση, π.χ. οι αιμολυτικές αντιδράσεις (που είναι ήσσονος κλινικής σημασίας) από την κυκλοφορία ισοσυγκολλητινών μέσα στο πλάσμα του δότη ή αλλεργικές αντιδράσεις από αντίστοιχο μηχανισμό και ή ανάπτυξη ανασταλτή . Aσφάλεια των παραγώγων αίματος.

3) εναλλακτικές μορφές θεραπείας (DDAVP, χειρουργική υμενεκτομή, αρθροσκοπική και σοτοπική υμενεκτομή) και

4)  ριζική ή γονιδιακή θεραπεία.

5) θεραπεία ανάγκης -on deman

6) προφυλακτική θεραπεία, η οποία επίσης διακρίνεται στην προφυλακτική θεραπεία ι-της βρεφικής-παιδικής ηλικίας και ιι- των ενηλίκων

Επιλογή των θεραπευτικών μέσων
Η επιλογή των θεραπευτικών μέσων είναι συνάρτηση των επιπέδων του παράγοντα VIII:C, που διαθέτει ή όχι ο άρρωστος, της οροαρνητικότητας ή οροθετικότητάς του, και της παρουσίας ανασταλτή.

Άριστη δόση
Η άριστη δόση εξατομικεύεται κάθε φορά ανάλογα με το βάρος του σώματος (ΒΣ) του ασθενή, καθώς και τη βαρύτητα της αιμορραγικής εκδήλωσης. Η χορήγηση 1 IU/Kg ΒΣ αυξάνει το επίπεδο του FVIII κατά 2%. Στις σοβαρές αιμορραγίες (όπως η γαστρορραγία ή η ενδοκρανιακή αιμορραγία) η δόση στην οξεία φάση πρέπει να αυξήσει το επίπεδο του παράγοντα στο 50-100%. Η θεραπεία συνεχίζεται μέχρι να σταματήσει η αιμορραγία διατηρώντας τα επίπεδα του παράγοντα VIII στο 20-40%. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 7-14 μέρες

Γονιδιακή θεραπεία.
Η κλωνοποίηση των γονιδίων του παράγοντα VIII και του παράγοντα IX της πήξης και η έκφρασή τους σε κύτταρα των θηλαστικών εισήγαγαν επίσης και τη δυνατότητα γονιδιακής θεραπείας της αιμορροφιλίας Α.


Η φυματιώδης πλευριτική συλλογή αποτελεί μια σχετικώς συχνή επιπλοκή της φυματιώσεως (ΤΒ), αν και πολύ συχνά υποτιμάται. Σε πληθυσμούς της Αφρικής1-3 ανευρίσκεται σε ποσοστά εγγύς του 30-40%, ενώ σε δυτικούς πολιτισμούς ανευρίσκεται μόνο στο 3-4%. Αυτή η τάση υποτίμησης αυτής της επιπλοκής έχει ως αποτέλεσμα την μετάπτωσή της σε πνευμονική ΤΒ ή ακόμη και σε εξωπνευμονική (εντερική), με ταυτόχρονη αποδρομή της συλλογής (παρομοιάζεται στην βιβλιογραφία με την σύφιλη, λόγω του προτύπου έλευσης-φυγής).

Οι μηχανισμοί πρόκλησης την συλλογής είναι η ρήξη υπουπεζωκοτικής εξεργασίας ή λόγω επανενεργοποίησης και δευτεροπαθούς λοιμώξεως. Η φλεγμονή οφείλεται σε μηχανισμό καθυστερημένης-επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας. Η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι 7 ημέρες και συνίστανται σε ξηρό βήχα, πόνο στο στήθος, εμπύρετο.


Το υγρό της φυματιώδους συλλογής είναι εξίδρωμα, λεμφοκυτταρικού, κατά κανόνα, τύπου (70-90% λεμφοκύτταρα), με  πρωτείνη>5.0 gr/dl, κάτι που αποτελεί δείκτη υψηλής διαγνωστικής αξίας, με φυσιολογική ή μειωμένη γλυκόζη. Σπάνια παρατηρείται ηωσινοφιλία και μεσοθηλιακά κύτταρα.4,5 Το τελευταίο αποδίδεται στο γεγονός ότι αυτές οι συλλογές είναι μεγάλες  και καλύπτουν όλο το πνευμονικό παρέγχυμα. Είναι σχεδόν πάντοτε αμφοτερόπλευρες και μεγάλες. Παρατηρούνται κυρίως σε λοίμωξη που διηθεί τα άνω πνευμονικά πεδία, εμφανίζοντας σε ποσοστό 19% θολερότητα συνδυαζόμενη με οζώδες ή εμβαλωματικό πρότυπο.6 Συνήθως παρατηρείται κατάληψη του παρεγχύματος στο 85% των περιπτώσεων  στην CT και 20% στην ακτινογραφία θώρακος.


HIV ΛΟΙΜΩΞΗ7-10
Σε αυτούς τους ασθενείς παρατηρούνται:
• μικρότερη διάρκεια των συμπτωμάτων
• λιγότερος πόνος
• πυρετός
• απώλεια βάρους
• μεγαλοηπατία και μεγαλοσπληνία
• μειωμένα CD-4 και αυξημένα ενδοθηλιακά κύτταρα στο υγρό, λόγω ανοσοκαταστολής.


ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση τίθεται μέσω κυτταρολογικού ελέγχου του παρακεντηθέντος υγρού, μέσω εύρεσης ειδικών βιοδεικτών (ADA, INF-γ, INF-γ RA, PCR) μέσω ελέγχου του επιχρίσματος πτυέλων και κυτταρικών καλλιεργειών και μέσω βιοψίας του υπεζωκότα, η οποία είναι η διαγνωστική δοκιμασία εκλογής(gold standard).11,12
ADA
Η ADA είναι θετική στην φυματίωση, το εμπύημα και την ρευματοειδή αρθρίτιδα, εμφανίζοντας τιμές πάνω από 40 (ADA>40 U/L). Η διαγνωστική αξία αυτού του αποτελέσματος αυξάνει σημαντικά όταν PF lymph/poly >3.13-15
INF-γ
Διαγνωστική για τιμές πάνω από 140 (INF-γ>140 pg/ml). Αυτές οι τιμές είναι εξαιρετικά διαγνωστικές. Θετική INF-γ παρατηρείται τόσο στο εμπύημα, όσο και στην ρευματοειδή αρθρίτιδα.16,17
ADA vs INF-γ
Ευαισθησία + Ειδικότητα ΑDA= 93%
Ευαισθησία + Ειδικότητα INF-γ= 95%
H ΑDA είναι πιο φθηνή και για τους άνωθι λόγους είναι δείκτης εκλογής.



INF-γ RA (INF-γ Release Assays)
Πρόκειται για ένα νέο δείκτη, που συνίσταται στην μετρούμενη στο υγρό, παραχθείσα από τα κύτταρα, INF, κατόπιν διέγερσης των κυττάρων, με εγχυόμενα αντιγόνα. Αρχικώς χρησιμοποιήθηκε αντί δερματινοαντίδρασης. Δεν μπορεί να διακρίνει την ενεργό από την παρελθούσα λοίμωξη.18-23
 
PCR
Χρησιμοποιήθηκε για την μοριακή ταυτοποίηση και πολλαπλασιασμό του μυκοβακτηριδιακού DNA.Τα αποτελέσματα ήταν απογοητευτικά. Δεν χρησιμοποιείται.23

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
  Φάρμακα
Ίδια με την πνευμονική ΤΒ.
  Θωρακοκέντηση
Ένδειξη αποτελεί η δύσπνοια, για την οποία δρα ανακουφιστικά. Δεν παρατηρούνται μακροπρόθεσμα οφέλη. Δεν συνίσταται γενικώς.24.
Chest Tube
Ανώφελο, χωρίς ενδείξεις25
Κορτικοστεροειδή
Ενδείκνυνται για την αντιμετώπιση των οξέων εκδηλώσεων της συλλογής, χωρίς μακροπρόθεσμα οφέλη.26



ΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η φυματιώδης πλευριτική συλλογή αποτελεί επιπλοκή της φυματιώσεως (ΤΒ). Μπορεί να μεταπέσει σε πνευμονική και  ΤΒ εξωπνευμονική (εντερική) μορφή. Η λεμφοκυτταρική επικράτηση (80-90%) είναι τυπική (πχ. Συλλογές με λεμφοκύτταρα περίπου 50% δύσκολα οφείλονται σε ΤΒ). Οι συλλογές είναι σχεδόν πάντοτε αμφοτερόπλευρες και μεγάλες. H ΑDA είναι ο δείκτης εκλογής. Δεν πρέπει να υπερεκτιμάται, ούτε να υποεκτιμάται το αποτέλεσμα του ελέγχου πτυέλων και κυτταρολογικής, διότι η ειδικότητά των είναι μικρή(αθροιστικά εγγύς του 60%).  Η ιδανική θεραπεία είναι η έγκαιρη, αποτελεσματική και πλήρης αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας λοίμωξης από ΤΒ, ώστε να αποφευχθεί η συλλογή. Μοιάζει με ηφαίστειο που μπορεί να εκραγεί και για αυτό τον λόγο απαιτείται εγρήγορση από τον κλινικό ιατρό.


Η σήψη, το σηπτικό shock και η προκαλούμενη συνήθως από την ανοσολογική ανεπάρκεια, πολυοργανική ανεπάρκεια αποτελεί παγκοσμίως σήμερα συχνή αιτία θανάτου.
Χαρακτηριστικό είναι ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες, την  τελευταία δεκαετία, ο απόλυτος αριθμός θανάτων από σήψη είναι σχεδόν ίσος με τους θανάτους που προκαλούνται από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Επιπλέον, είναι αξιοσημείωτο το γεγονός ότι παρόλο που οι γνώσεις μας πάνω στον τομέα της σηπτικής συνδρομής αυξάνονται διαρκώς, όπως και τα  μέσα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση του σηπτικού συνδρόμου βελτιώνονται σταδιακά, παρόλα αυτά παρατηρείται μια σταθερή αύξηση τόσο στη νοσηρότητα όσο και στην θνησιμότητα της σηπτικής διαδικασίας.

Η φλεγμονώδης απάντηση του οργανισμού στα διάφορα ερεθίσματα, εξωγενή ή ενδογενή, αποτελεί θεμελιώδη λίθο στην διατήρηση της υγείας και κατά συνέπεια της ομοιοστασίας του. Σε κάθε εξωγενές ερέθισμα όπως είναι μία κάκωση, μία λοίμωξη, ένα εγχειρητικό τραύμα ή ένα έγκαυμα, όπως και σε κάθε ενδογενές ερέθισμα, όπως είναι η παγκρεατίτιδα, ή κάποια μαιευτική επιπλοκή, ή μετάγγιση, ή οξεία ηπατική ανεπάρκεια, ή μία συστηματική αγγειίτιδα, εκλύεται η φλεγμονώδης απάντηση.
Διάφορα ερεθίσματα λοιπόν, ενδογενή ή εξωγενή, βακτηριακά ή μη, δύναται να προκαλέσουν τη συγκέντρωση των λευκοκυττάρων του αίματος, την ενεργοποίηση των ιστικών μακροφάγων και την παραγωγή μιας σειράς διαμεσολαβητών μεταξύ των κυττάρων. Η φλεγμονώδης αυτή αντίδραση του οργανισμού στοχεύει στην περιχαράκωση των παραγόντων που ενεργοποιούν τη φλεγμονώδη αντίδραση αρχικά, ενώ έχει ως τελικό σκοπό τη λύση της φλεγμονώδους διαδικασίας, την  κυτταρική αναγέννηση και την επούλωση του τραύματος. Σε κάποιες περιπτώσεις όμως η φλεγμονώδης απάντηση σταδιακά ενισχύει τη φλεγμονώδη αντίδραση, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει  προοδευτικά σε  δυσλειτουργία των ιστών- όπου λαμβάνει χώρα η φλεγμονώδης αντίδραση- κάτι το οποίο απέχει του αρχικού σκοπού έναρξής της.

Γίνεται κατανοητό επομένως, πως η διαδικασία της απάντησης στη φλεγμονή υπόκειται στον έλεγχο ρυθμιστικών μηχανισμών που διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στην έκβαση της φλεγμονώδους απάντησης.

Τη φλεγμονώδη αντίδραση τη διακρίνουμε σε προφλεγμονώδη, με εκλυτικό αίτιο τον παθογόνο παράγοντα και σε αντισταθμιστική ή ρυθμιστική φλεγμονώδη αντίδραση με εκλυτικό αίτιο την προφλεγμονώδη αντίδραση.

Στη φλεγμονώδη απάντηση επομένως εκτός από τη μαζική προφλεγμονώδη αντίδραση, συμμετέχει από την αρχή και μια αντισταθμιστική αντιφλεγμονώδης απάντηση με αποτέλεσμα οι ωφέλιμες επιδράσεις διαφόρων διαμεσολαβητών να αντισταθμίζουν ή να εξουδετερώνουν τις βλαβερές επιδράσεις των προφλεγμονωδών παραγόντων. Μόνο όταν η ισορροπία ανάμεσα σε αυτές τις δυο δυνάμεις χαθεί ή διαταραχθεί, τότε οι φλεγμονώδεις διαμεσολαβητές γίνονται βλαβεροί και η απάντηση του οργανσμού παρεκκλίνει από τον αρχικό της στόχο.

Έχει προταθεί ότι οι προφλεγμονώδεις και αντιφλεγμονώδεις αντιδράσεις μπορεί τελικά να αλληλεπιδράσουν μεταξύ τους και να δημιουργήσουν μια κατάσταση συνεχών καταστροφικών ανοσολογικών απορρυθμίσεων. Το σύνδρομο λοιπόν της Συστηματικής Φλεγμονώδους Απάντησης (SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome) είναι η έκφραση μιας γενικευμένης φλεγμονώδους απάντησης σε βλαβερά ερεθίσματα, τα οποία μπορεί να είναι βακτηριακά ή μη.

Η  σήψη αποτελεί τυπικό παράδειγμα ανεπιθύμητης φλεγμονώδους απάντησης, μια και προκαλεί καταστροφικές συνέπειες στον οργανισμό ως αποτέλεσμα της αδυναμίας αυτορρύθμισής της.  Σε αυτή την κατάσταση βασικές ρυθμιστικές κυτταροκίνες όπως η Ιντερλευκίνη-1 (Interleukin-1:IL-1), Ιντερλευκίνη-2 (Interleukin-2:IL-2) και ο Ιστικός Παράγοντας Νέκρωσης (Tumor or Tissue Necrosis Factor-a: TNF-a) ανιχνεύονται στο πλάσμα και παρουσιάζουν, μη ρυθμιζόμενη παραγωγή.


ΟΡΙΣΜΟΙ:Λοίμωξη: Μικροβιακό φαινόμενο χαρακτηριζόμενο από φλεγμονώδη απάντηση στην παρουσία ή εισβολή μικροοργανισμών σε ιστούς του ξενιστού φυσιολογικά στείρους
Βακτηριαιμία: Η παρουσία ζωντανών βακτηριδίων στο αίμα.
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome): Η συστηματική φλεγμονώδης απάντηση από μια ευρεία ποικιλία σοβαρών κλινικών προσβολών του οργανισμού (μικροβιακών ή μη) που εκδηλώνεται με την παρουσία δυο ή περισσότερων από τις παρακάτω καταστάσεις:
                 1. Θερμοκρασία >38 ο C ή <36 ο C.
                 2. Καρδιακή συχνότητα >90 σφύξεις / min.
                 3. Αναπνευστική συχνότητα>20 αναπνοές/ min ή PaCO2<32mmHg.
                 4. WBC>12.000/ mm3  ή <4.000/mm3  ή <10% άωρες μορφές.
Σήψη: Η συστηματική φλεγμονώδης απάντηση στη λοίμωξη. Στη σήψη, οι εκδηλώσεις της λοίμωξης είναι ίδιες με αυτές του SIRS. Θα πρέπει να καθορισθεί εάν αυτές είναι μέρος της άμεσης συστηματικής απάντησης στην παρουσία μιας φλεγμονώδους διαδικασίας.
Βαρειά σήψη: Η σήψη που συνδυάζεται με την οργανική δυσλειτουργία, υπάρδευση ή υπόταση. Η υπάρδευση και γενικά οι διαταραχές της αιμάτωσης μπορεί να περιλαμβάνουν και  τις εξής καταστάσεις:
              1. Γαλακτική οξέωση.
              2. Ολιγουρία.
              3. Οξεία διαταραχή της διανοητικής κατάστασης.
Σηπτικό Shock: Μια υποομάδα της βαριάς σήψης που ορίζεται σαν υπόταση προκαλούμενη από την σήψη παρά την ανάνηψη με επαρκή ποσότητα υγρών. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία διαταραχών υπάρδευσης που μπορεί να περιλαμβάνουν και τις εξής καταστάσεις:
           1. Γαλακτική οξέωση.
           2. Ολιγουρία.
           3. Οξεία διαταραχή της διανοητικής κατάστασης.

Οι ασθενείς που λαμβάνουν ινότροπους ή αγγειοσυσπαστικούς παράγοντες ίσως να μην είναι πλέον υποτασικοί, αλλά με την πάροδο του χρόνου αυτοί εκδηλώνουν διαταραχές υπάρδευσης ή οργανική δυσλειτουργία. Θα πρέπει να θεωρούνται ότι και αυτοί έχουν σηπτικό
shock.

Προκειμένου, λοιπόν, να περιγραφούν και να εξηγηθούν αυτές οι νοσολογικές οντότητες  προτάθηκαν νέοι όροι, όπως:

1. Το σύνδρομο της Αντισταθμιστικής Αντιφλεγμονώδους Απάντησης (Compensatory Antinflammatory Response Syndrome: CARS) που χαρακτηρίζεται από Αντιγόνα Ιστοσυμβατότητας της τάξης DR (HLA ? DR) στα μονοκύτταρα <30% και μειωμένη δυνατότητα των μονοκυττάρων να παράγουν φλεγμονώδεις κυτταροκίνες, όπως ο TNF-a ή IL-1.

2. Το Σύνδρομο της Μικτής Ανταγωνιστικής Απάντησης (Mixed Antagonist Response Syndrome: MARS) που χαρακτηρίζεται με ό,τι και το SIRS σε ένα ασθενή με CARS.

3. To Σύνδρομο της Δυσλειτουργίας ή Ανεπάρκειας Πολλών Οργάνων (Multiple Organ Dysfunction/Failure Syndrome: MODS/MOFS) που χαρακτηρίζεται από την παρουσία διαταραγμένης οργανικής λειτουργίας σε έναν οξέα πάσχοντα ασθενή, ώστε η ομοιόσταση να μην μπορεί να διατηρηθεί χωρίς παρεμβάσεις.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΚΛΥΣΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΟΥΣ  ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ
1. Η ενεργοποίηση του συστήματος των αλληλοδιάδοχων αντιδράσεων.
Η φλεγμονώδης διαδικασία που πυροδοτείται από μία απλή κάκωση, για παράδειγμα, καθώς και αυτή που προκαλείται από την είσοδο ενός παθογόνου μικροοργανισμού στο ανθρώπινο σώμα,  συνήθως στερείται της δυναμικής εκείνης που μπορεί να προκαλέσει ενεργοποίηση των καταρρακτοειδών μηχανισμών του ανοσοποιητικού συστήματος.

Σε περιπτώσεις εκτεταμένης κάκωσης όμως, όπως και σε σοβαρές σηπτικές καταστάσεις, η ενεργοποίηση των διαφόρων συστημάτων των καταρρακτοειδών αντιδράσεων, (όπως της πήξης, της ινωδόλυσης και του συμπληρώματος), πέραν της ικανότητας αυτορρύθμισης των ενδογενών μηχανισμών αποκατάστασης που διαθέτει ο οργανισμός, είναι δυνατό να ευθύνεται για μια πληθώρα καταστάσεων που έχουν τελικό αποτέλεσμα την οργανική δυσλειτουργία.

Η επίδραση της φλεγμονώδους διαδικασίας στους μηχανισμούς της αιμόστασης είναι συνεργιτική και αποσκοπεί στην θωράκιση του οργανισμού έναντι εισβολής των παθογόνων μικροοργανισμών, όσο και στην επίτευξη της αιμόστασης. Οι διαμεσολαβητές της συστηματικής κυκλοφορίας αλληλεπιδρούν από κοινού στους δύο καταρράκτες και διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στην εξέλιξη της διαδικασίας αυτής. Πιο συγκεκριμένα, τα μονοκύτταρα του αίματος αποτελούν ένα σημαντικό συνδετικό κρίκο μεταξύ αυτών των δύο συστημάτων.

Η ενεργοποίησή τους (π.χ. από ενδοτοξίνες) προκαλεί τη σύνθεση και απελευθερώση εκτός όλων των άλλων, του ιστικού  παράγοντα, ο οποίος με την σειρά του επιταχύνει την ενεργοποίηση των μηχανισμών πήξης του αίματος. (Εικόνα 1)



 Παράλληλα αυξάνεται η παραγωγή και η απελευθέρωση από τα μακροφάγα του Ιστικού Παράγοντα Νέκρωσης (Tumor Necrosis Factor: TNF), της ιντερλευκίνης -1β (IL-1β) και άλλων διαμεσολαβητών. Ο TNF και η IL1β με την σειρά τους επάγουν το σχηματισμό του ιστικού παράγοντα στα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων. Επιπλέον, ενεργοποιούν τα ουδετερόφιλα, τα οποία με τη σειρά τους παράγουν τοξικές ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, ένζυμα, μόρια προσκόλλησης, βιοδραστικά λιπίδια, όπως τα λευκοτριένια Β4,  τον παράγοντα ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων (PAF) και διάφορες πρωτεάσες. Εντός των αγγείων υπάρχει ένας αριθμός αντιαιμοπεταλιακών, αντιπηκτικών, ινωδολυτικών και αγγειοδιασταλτικών παραγόντων που περιορίζουν τον μηχανισμό ενεργοποίησης της αιμόστασης στην αρχική εντόπιση του παθογόνου παράγοντα . ( Εικόνα 2)



Κυρίαρχο ρόλο μεταξύ των αντιθρομβωτικών και ινοδολυτικών παραγόντων διαδραματίζει η αντιθρομβίνη. Η αντιθρομβίνη συμμετέχει στο σχηματισμό ενός συμπλόκου με τους ενεργοποιημένους παράγοντες του συστήματος της πήξης, αναστέλλοντας τις πρωτεάσες της σερίνης. Πιο συγκεκριμένα τα μόρια που σχηματίζουν το σύμπλοκο με την αντιθρομβίνη είναι η θρομβίνη, οι παράγοντες FVIIa, FIXa, Fxa, FXIa και οι καλλικρείνες. (Εικόνα 3)


Σημαντική ιδιότητα της αντιθρομβίνης είναι η αναστολή της προστακυκλίνης, εμποδίζοντας έτσι τόσο την προσκόλληση των αιμοπεταλίων, όσο και την ενεργοποίηση των μονοκυττάρων.  Αν η λειτουργική δράση της αντιθρομβίνης αποδειχθεί ανεπαρκής, αναπτύσσεται διάχυτη ενδοαγειακή πήξη (Dissemited Intravascular Coagulation: DIC) η οποία θεωρείται σημαντικός παράγοντας στην ανάπτυξη του MODS, όπως θα αναπτυχθεί παρακάτω. (Εικόνα 4)



2. Η ενεργοποίηση των μακροφάγων.
Για να επιτευχθεί αρχικά, η ενεργοποίηση και έπειτα η παραγωγή μακροφάγων απαραίτητη είναι η παρουσία των φλεγμονώδων κυτταροκινών. Αυτές παράγονται από τα κύτταρα κάτω από την επίδραση διαφόρων παραγόντων, όπως μικροβιακών ή μη. Για την έναρξη όμως της παραγωγής τους μέσω της διαδικασίας της μεταγραφής και κατόπιν της μετάφρασης είναι απαραίτητη η προσκόλληση στο DNA του μακροφάγου, ενός ειδικού πυρηνικού παράγοντα του Nf-kB. Ο  πυρηνικός αυτός παράγοντας με τη σειρά του πυροδοτεί την διαδικασία της παραγωγής αγγελιοφόρου mRNA (μεταγραφή) που κωδικοποιεί τις φλεγμονώδεις κυτταροκίνες. O πυρηνικός παράγοντας Nf-kB αποτελείται από δύο 2 υπομονάδες, την p-50 και την p-65. Φυσιολογικά ο παράγοντας αυτός βρίσκεται στο κυτταρόπλασμα του μακροφάγου δεσμευμένος στον αναστολέα kB (Inhibitor kB: IkΒ), ο οποίος συνδέεται προς το σύμπλοκο NF- kB και αποτρέπει την είσοδό του στον πυρήνα (αλλόθεση) και την επακόλουθη σύνδεση με το DNA παράγοντα. ( Εικόνα 5)


Με την έναρξη της διαδικασία της φλεγμονής, τα μακροφάγα που βρίσκονται στην περιοχή του εκλυτικού αιτίου, ενεργοποιούνται και ο IkΒ του μακροφάγου υπόκειται σε φωσφορυλίωση. Το πρωτεόσωμα 265 του μακροφάγου τότε προκαλεί την διάσπαση του συμπλόκου και ο απελευθερωμένος πλέον παράγοντάς NF-kB μπορεί μετά να μεταφερθεί στον πυρήνα, στις σειρές του υποκινητή του DNA και να προκαλέσει μεταγραφική υπερρύθμιση για τον TNF-a, την IL-1, τα διακυτταρικά μόρια προσκόλλησης?1 (ICAM-1) και άλλους διαμεσολαβητές της φλεγμονώδους διαδικασίας. Μέσω του προαναφερόμενου μηχανισμού της δράσης των φλεγμονωδών μεσολαβητών προκαλείται σε σηπτικές καταστάσεις υπερβολικά βλαπτική επίδραση στους ιστούς που έχουν προσβληθεί. Η διαδικασία όμως αυτή, υπό φυσιολογικές συνθήκες βρίσκεται κάτω από τον ρυθμιστικό έλεγχο των αντιφλεγμονωδών κυτταροκίνων. Συγκεκριμένα, οι αντιφλεγμονώδεις κυτταροκίνες IL-10 και IL-13 αναστέλουν την υδρόλυση του  kB παράγοντα στο κυτταρόπλασμά εμποδίζοντας με αυτό τον τρόπο την μετακίνησή του στον πυρήνα του μακροφάγου και την πυροδότηση της παραγωγής προφλεγμονωδών μεσολαβητών. Η διαδικασία αυτή απότελει σημαντικότατο στάδιο στον περιορισμό της ισχύος της δράσης της φλεγμονής. (Εικόνα  6 )



3. Η ενεργοποίηση και η συνάθροιση των ουδετερόφιλων.
Η ισχαιμία, η παρουσία βακτηριδίων ή βακτηριδιακών πολυσακχαριτών, η εναπόθεση ανοσιακών συμπλεγμάτων, είναι καταστάσεις που πυροδοτούν την ενεργοποίηση των καταρρακτοειδών αντιδράσεων του συμπληρώματος της πήξης, της ινωδόλυσης, καθώς επίσης και την ενεργοποίηση των ιστικών μακροφάγων. Για τη μελέτη όλων αυτών των φλεγμονωδών αντιδράσεων χρησιμοποιήθηκε ως πρότυπο, το πειραματικό μοντέλο πρόκλησης κυψελίτιδας σε πνεύμονες ποντικών.

Τα ενεργοποιημένα μακροφάγα παράγουν τις κυτταροκίνες πρώιμης απάντησης TNF-a και την IL-1. Η κύρια λειτουργία αυτών των κυτταροκινών είναι να διεγείρουν τα αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα προκειμένου να εκφράσουν τα διακυτταρικά μόρια προσκόλλησης - 1 (Intercellular Adhesion Molecular-1 : ICAM-1), την Ε-σελεκτίνη και τον ιστικό παράγοντα. Οι κυτταροκίνες αποτελούν, επίσης , σημαντικό παράγοντα ενεργοποιητή των ουδετερόφιλων. (Εικόνα  7)



Τα ουδετερόφιλα, κατ' αρχάς προσκολλώνται στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Η σταθερή αυτή πρόσφυση των ουδετερόφιλων είναι δυνατόν να οδηγήσει σε μετανάστευσή τους στους διάμεσους ιστούς. Επιπλέον, η σταθερή πρόσφυση των ουδετερόφιλων  στο ενδοθήλιο,  συνεπάγεται αλληλεπιδράσεις των ενδοθηλιακών ICAM-1, με τις ιντεγκρίνες β2 από τα ουδετερόφιλα (CD11a/CD18 και CD11b/CD18).

Τα ενεργοποιημένα ενδοθηλιακά κύτταρα εκφράζουν, επιπλέον, την IL-8 και τον παράγοντα που ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια (Platelet Activated Factor: PAF). Οι παράγοντες αυτοί είναι ισχυροί διεγέρτες των ουδερόφιλων. Όταν λοιπόν, τα ουδετερόφιλα προσκολληθούν στο ενεργοποιημένο ενδοθήλιο, «προ-ενεργοποιούνται», ώστε όταν φθάσουν σε μια άλλη περιοχή που βρίσκεται ένας διεγέρτης-αγωνιστής, για παράδειγμα. ο TNF-a, να δράσουν άμεσα και γρήγορα.

Η είσοδος των ουδετερόφιλων στους ιστούς, (πχ στις κυψελίδες των πνευμόνων), μαζί με τα ενεργοποιημένα μακροφάγα πυροδοτεί την βλάβη των κυττάρων του πνεύμονος και των γλυκοπρωτεϊνών του υποστρώματος (πχ της ελαστίνης και του κολλαγόνου). Η βλάβη σχετίζεται κυρίως με την παραγωγή οξειδωτικών προϊόντων και την απελευθέρωση πρωτεασών της σερίνης και μεταλοπρωτεασών του υποστρώματος.

4. Η παραγωγή οξειδωτικών προϊόντων
Τα περισσότερα οξειδωτικά προϊόντα που παράγονται κατά τη διάρκεια της φλεγμονώδους απάντησης προέρχονται από τα φαγοκύτταρα. Οι δυό κύριες οδοί παραγωγής των οξειδωτικών προϊόντων είναι : η οδός της NADPH οξειδάσης και η οδός της επαγώγιμης (ή προκλητής) συνθετάσης του Μονοξειδίου του Αζώτου (Nitric Oxide: NO) παράγοντα. (Εικόνα 8) 



5. Η μεταβολική οδός της NADPH οξειδάσης
Στα κύτταρα η NADPH οξειδάση υπάρχει σε υπομονάδες που εντοπίζονται τόσο στην κυτταρική μεμβράνη, όσο και στο κυτταρόπλασμα. Η ενεργοποίηση του κυττάρου προκαλεί μετακίνηση των κυτταροπλασματικών υπομονάδων στην κυτταρική μεμβράνη με αποτέλεσμα  το σχηματισμού ενός πολυμερικού συμπλόκου με δράση οξειδάσης. Χαρακτηριστική είναι μια ασυνήθη σειρά μεταφοράς ηλεκτρονίων στη μεταβολική οδό της NADPH οξειδάσης. Με την παρουσία της οξειδάσης, το NADPH υφίσταται οξείδωση (αποβολή ηλεκτρονίων). Τα απελευθερωμένα ηλεκτρόνια αλληλεπιδρούν με το μοριακό Ο2 το οποίο ανάγεται και σχηματίζει το ανιόν του υπεροξειδίου . Μια από τις δράσεις του υπεροξειδίου είναι να προκαλέσει αναγωγή στον ενδοκυττάριο σίδηρο, μετατρέποντάς τον από τρισθενή σίδηρο σε δισθενή. Η αποβολή, όμως, ενός ηλεκτρονίου από το μόριο του οξυγόνου (οξείδωση), το μετατρέπει σε υπεροξείδιο του υδρογόνου (Η202), το οποίο δεν είναι ελεύθερη ρίζα και μπορεί να αναχθεί στην πλέον δραστική ρίζα του οξυγόνου, την ρίζα του υδροξυλίου (ΗΟ). Η παραγωγή ρίζας του υδροξυλίου απαιτεί την παρουσία ενός βαρέως μετάλλου, για παράδειγμα σιδήρου, στην μεταβατική (ασταθή) μορφή του δισθενούς σιδήρου. Δίνοντας ένα ηλεκτρόνιο στο υπεροξείδιο του υδρογόνου ο δισθενής σίδηρος επαναοξειδώνεται  σε τρισθενή σίδηρο.

Άλλο ισχυρό οξειδωτικό το οποίο παράγεται από το υπεροξείδιο του υδρογόνου είναι το υποχλωριώδες οξύ. Η αντίδραση αυτή πραγματοποιείται στα ουδετερόφιλα με την παρουσία του ενζύμου της μυελοϋπεροξειδάσης και ενός αλογόνου, όπως του χλωρίου, όπου μετατρέπεται ενζυμικά το υπεροξείδιο του υδρογόνου σε υποχλωριώδες οξύ.

6. Η μεταβολική οδός της επαγώγιμης (ή προκλητης) συνθετάσης του ΝΟ (Inducible Nitric Oxide Synthetase: iNOS)
Η οδός παραγωγής οξειδωτικών προϊόντων εκφράζεται  μόνο σε ενεργοποιημένα κύτταρα (διεγερμένα). Η επαγώγιμη συνθετάση του μονοξειδίου του αζώτου υπερπαράγεται και αντιδρά με την L-Arginine για να παραχθεί το μονοξείδιο του αζώτου, το οποίο προκαλεί χάλαση στα λεία μυϊκά κύτταρα. Το μονοξείδιο του αζώτου αντιδρά επίσης με τα αρωματικά οξέα για να σχηματίσει σταθερά παράγωγα, όπως είναι η νιτροτυροσίνη. Η τροποποίηση (νιτροζυλίωση) των πρωτεϊνών που περιέχουν τυροσίνη, μπορεί να καταστρέψει τη λειτουργία τους. Το μονοξείδιο του αζώτου μετατρέπεται σε υπεροξυνιτρώδες ανιόν, το οποίο αντιδρά έντονα με την ομάδα θειόλης. Το υπεροξυνιτρώδες  ανιόν διασπάται στις νιτρώδη και νιτρική ρίζα, οι οποίες χρησιμεύουν σαν κατάλληλοι ποσοτικοί αντιπροσωπευτικοί δείκτες της παραγωγής του μονοξείδιο του αζώτου.

Η παραγωγή οξειδωτικών παραγώγων στα φαγοκύτταρα εξηγούν πολλές τελικές ιστικές βλάβες κατά την φλεγμονώδη απάντηση. Πιο συγκεκριμένα, τα οξειδωτικά προϊόντα  μπορεί να διαιωνίζουν την διέγερση των φαγοκυττάρων προκειμένου να παράγουν επιπλέον βλαπτικούς διαμεσολαβητές και κυτταροκίνες. Επίσης, χημικές ενώσεις ανάλογες προς την L-arginine ανταγωνίζονται αποτελεσματικά την δυνατότητα της επαγώγιμης συνθετάσης του ΝΟ να αντιδρά με το φυσικό υπόστρωμα, την L-Arginine. Τα οξειδωτικά προϊόντα τέλος, ανταγωνίζονται την ενδογενή συνθετάση του μονοξείδιο του αζώτου - των ενδοθηλιακών κυττάρων- προκαλώντας με τον τρόπο αυτό, απώλεια στη ρύθμιση του αγγειακού τόνου, η οποία οδηγεί σε συστηματική υπέρταση.

7. Ο ρόλος της ιστικής και επιθηλιακής απόπτωσης στη φλεγμονή.
Η απόπτωση αποτελεί τον προγραμματισμένο κυτταρικό θάνατο, μία διακριτή μορφή κυτταρικού θανάτου που δεν σχετίζεται με την γύρανση και ως εκ τούτου τον βιολογικό θάνατο του κυττάρου. Η απόπτωση είναι παρούσα σε ποικίλες φυσιολογικές ή/και  παθολογικές καταστάσεις με ρόλο μη διακριτό πάντα. Αρκετοί ερευνητές έχουν αναζητήσει τον ακριβή μηχανισμό δράσης της σε συνθήκες ισχαιμίας, τραύματος και ιστικής καταστροφής, χωρίς να καταλήγουν πάντα σε ακριβή συμπεράσματα.

Γενικά όμως, έχει αποδειχθεί πως ο βαθμός της ιστικής και της ενδοθηλιακής απόπτωσης επηρεάζεται από την αυξημένη απελευθέρωση φλεγμονωδών κυτταροκινών (TNF-α, IL-1β, ιντερφερόνη-γ : IFN-γ κ.λ.π.). καθώς και από την αυξημένη παραγωγή οξειδωτικών παραγόντων (Η2Ο2, Ο2, ΟΗ, ΝΟ), κυρίως σε καταστάσεις εναλλαγής ισχαιμίας-επαναιμάτωσης.

Καθένας ξεχωριστά από αυτούς τους παράγοντες, από τη μία ευθύνεται για τη διαταραχή της ισορροπίας της απόπτωσης στους ιστούς, ενώ από την άλλη με  την ταυτόχρονη ενεργοποίησή τους μπορεί να έχουν συνεργική δράση στην πυροδότηση της απόπτωσης. (Εικόνα 9)



Η απόπτωση επομένως, διαδραματίζει θεμελιώδη ρόλο στην πρόοδο της σηπτικής διαδικασίας.Τελευταία αναδεικνύεται πως η απορρύθμιση της αποπτωτικής διεργασίας ίσως να είναι το πρώτο βήμα στην ανεπαρκή λειτουργία του οργάνου στόχου. (Εικόνα 10)


Συμπέρασμα:
Ο οργανισμός διαθέτει μια πληθώρα αμυντικών μηχανισμών, οι οποίοι ενεργοποιούνται σε κάθε κατάσταση ή συνθήκη θα μπορούσε δυνητικά να διαταράξει την ακεραιότητα και τη  φυσιολογική λειτουργία του.
Τόσο οι λοιμώξεις, οι τραυματισμοί, τα εγκαύματα, οι κακώσεις, όσο και άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως η παγκρεατίτιδα, οι μεταγγίσεις, η οξεία ηπατική ανεπάρκεια, η συστηματική αγγειίτιδα,  μπορούν να πυροδοτήσουν τη φλεγμονώδη αντίδραση.

Συγχρόνως όμως, μέσω των προφλεγμονωδών μεσολαβητών- οι οποίοι ανθίσταται στην παθολογική κατάσταση- ο οργανισμός φροντίζει ώστε να προφυλαχθεί από την δράση των ίδιων των αμυντικών του μηχανισμών ή διαφορετικά από την υπέρμετρη ενεργοποίηση των μηχανισμών άμυνας του ανθρώπινου οργανισμού. Για αυτό τον σκοπό παράγει και αντισταθμιστικές-ρυθμιστικές κυτταροκίνες που με ένα πολύπλοκο αλληλεπιδρούμενο σύστημα επηρεάζουν και ελέγχουν την αντίδραση στον παθογόνο παράγοντα.

Κατά την σηπτική κατάσταση όμως, οι ρυθμιστικοί μηχανισμοί αδυνατούν να αντιρροπίσουν την φλεγμονώδη διαδικασία. Αυτό συμβαίνει είτε σε περιπτώσεις εκτεταμένων και επιπλεγμένων κακώσεων, είτε σε πολύπλοκα και πολλαπλά φλεγμονώδη ερεθίσματα.  Τα ίδια τα κύτταρα άμυνας που παράγει ο οργανισμός για να τον προστατέψουν, στρέφονται εναντίον του και επιδρούν πλέον βλαπτικά μόνο και μόνο από την αδυναμία αυτοπεριορισμού τους. Μια πληθώρα αντιδράσεων και μηχανισμών εκτρέπονται από τη φυσιολογικής τους λειτουργία,  συστηματοποιώντας έτσι την ανεπάρκεια αυτορρύθμισης και σε άλλα ζωτικά όργανα.  Πρόκειται τότε για μια κατάσταση την οποία  ο οργανισμός αδυνατεί να αντιρροπήσει ακόμα και με κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση.


ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ