Τετάρτη, 19 Ιανουαρίου 2011

Κακοήθεις υπεζωκοτικές συλλογές

Για τις υπεζωκοτικές συλλογές οφειλόμενες σε κάποια κακοήθεια, ισχύουν:- αποτελούν την πιο κοινή αιτία υποξίας ή χρόνιας exudative (εξιδρωματικής)  συλλογής σε γηριατρικούς ασθενείς- φανερώνουν συστηματική διασπορά της νόσου- έχουν πολύ κακή πρόγνωση (μέση επιβίωση 90 μόνο ημέρες!)- δεν επιδέχονται αποτελεσματική χειρουργική αντιμετώπιση
Θεωρείται πως πρέπει να αντιμετωπιστεί η συλλογή υγρού μόνο εάν ο ασθενής παρουσιάζει δύσπνοια και μόνο εάν αυτή η δύσπνοια υφίεται μετά από προηγούμενη θωρακική παρακέντηση. Σε περίπτωση απουσίας δύσπνοιας στον ασθενή συστήνεται η μη αντιμετώπιση της πλευριτικής συλλογής.

Η διάγνωση της κακοήθους πλευριτικής συλλογής γίνεται με:
- κυτταρολογική εξέταση πλευριτικού υγρού
- καρκινικούς δείκτες στο πλευριτικό υγρό (pleural fluid tumor markers)
- φλουροκυτταρομετρία πλευριτικού υγρού
- υπεζωκοτική βιοψία δια βελόνης
- θωρακοσκόπηση
- ανοικτή υπεζωκοτική βιοψία

Χαρακτηριστικά ατόμων με πλευριτική συλλογή η οποία αποδείχθηκε κακοήθης είναι τα εξής:
- απυρεξία
- συμπτωματολογία διάρκειας μεγαλύτερης  των 4 εβδομάδων
- αιματηρό πλευριτικό υγρό
- αξονική τομογραφία ενδεικτική κακοήθειας με πνευμονικές μάζες, οζίδια και
   μάζες στο μεσοθωράκιο

Οι ασθενείς οι οποίοι καλύπτουν και τα 4 κριτήρια έχουν όλοι κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή και αυτοί με οποιαδήποτε 3 κριτήρια, το ίδιο.
Αντιθέτως, οι ασθενείς που είναι σύμφωνοι με ένα, δύο ή κανένα από τα  ανωτέρω κριτήρια, δεν έχουν ως  αιτία της πλευριτικής τους συλλογής κάποια κακοήθεια.

ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΑ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ1-5 
πολύ χρήσιμη δοκιμασία για τη διάγνωση κακοήθους πλευριτικής συλλογής
Το 1ο δείγμα είναι ορθώς  θετικό στο 60% των περιπτώσεων ενώ η λήψη 3 δειγμάτων  ανεβάζει το ποσοστό αυτό πάνω απο 80%. (συστείνεται η λήψη το πολύ δύο δειγμάτων και  την πραγματοποίηση άλλων διαθεσιμων δοκιμασιών αν συνεχίσει η ύπαρξη υποψίας.)
πολύ αποτελεσματική στην διάγνωση του αδενοκαρκινώματος (περίπου 100%) και λιγότερο σε αυτή  του  λεμφώματος, του μεσωθηλιώματος και του πλακώδους καρκίνωματος.

ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΣΤΟ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟ ΥΓΡΟ6,7

• διενεργούνται εφόσον η κυτταρολογία πλευριτικού υγρού αποδειχθεί αρνητική για κακοήθεια αλλά υπάρχει ακόμα η υποψία της

• πρόκειται για το CEA, το CA 15-3, το CA 19-9 και την ενολάση

• κατά τη γνώμη του ομιλητή η δυνατότητα χρήσης  τους για να θέσουμε διάγνωση  κακοήθειας  μόνο από τη θετικότητά τους είναι απογοητευτικά  εσφαλμένη

• δεν είναι αξιόπιστοι από μόνοι τους για την διάγνωση κακοήθειας

ΦΛΟΥΡΟΚΥΤΤΑΡΟΜΕΤΡΙΑ  ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ8-13

• παρέχει ταχεία ποσοτικοποίηση του πυρηνικού DNA

• είναι χρήσιμη στην αποκάλυψη ομοιογενών κυττάρων σε λέμφωμα γι' αυτό και ο ομιλητής τη συστήνει μόνο σε υποψία λεμφώματος.

ΤΥΦΛΗ ΒΙΟΨΙΑ ΥΠΕΖΩΚΟΤΑ14-16

• είναι σε θέση να διαγνώσει υπεζωκοτική κακοήθεια αλλά η κυτταρολογία είναι πολύ προτιμώτερη

• χρησιμοποιήθηκε 40 χρόνια πριν ως το πιο συχνό μέσο για την διάγνωση φυματιώδους πλευρίτιδας

• σύμφωνα με παλαιότερη μελέτη σε ασθενείς με αρνητική κυτταρολογική εξέταση πλευριτικού υγρού που είχαν όμως κακοήθη αιτιολογία, η τυφλή υπεζωκοτική βιοψία ήταν θετική στο 17% μόνο.

ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ

• πολύ αξιόπιστη για τη διάγνωση υπεζωκοτικής βλάβης. Για κακοήθεια (πχ μεσοθηλίωμα) >90% και για φυματίωση ορθώς θετική >95% των περιπτώσεων. Σπάνια χρησιμοποιείται για τον καθορισμό άλλων αιτίων υπεζωκοτικής συλλογής.17-20


Α) Τοποθέτηση  «μόνιμου» υπεζωκοτικού καθετήρα22,23,35

• Ο 'Pleurx' καθετήρας χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο στις ΗΠΑ. Είναι ένας 16,5 fr σιλικονούχος καθετήρας, 66 εκατοστών. Χρησιμεύει για την παροχέτευση μέρα παρά μέρα της συλλογής.
• η εισαγωγή του καθετήρα γίνεται υπό τοπική αναισθησία, σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς και ίσως υπό υπερηχογραφική ή φλουροσκοπική καθοδήγηση.
• χρησιμοποιείται η τεχνική Seldinger
• σύμφωνα με τις πρώτες μεγάλες μελέτες με εισαγωγές τέτοιων καθετήρων σε ασθενείς, στο 4,4% αυτών απέτυχε η τοποθέτησή τους, στο 39% υπήρξε πλήρης έλεγχος των συμπτωμάτων και στο 50% μερικός έλεγχός τους.
• δεν υπάρχει αμφιβολία πως αποτελούν την θεραπεία πρώτης γραμμής σε συμπτωματική κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή. Το μεγαλύτερο πλεονέκτημά τους είναι ότι δεν απαιτούν τη νοσηλεία του ασθενούς πράγμα  σημαντικό αν αναλογιστούμε πως το προσδόκιμο επιβίωσης είναι μονάχα 90 ημέρες.
• σύμφωνα με νεότερες μελέτες υπήρξε μικρή αποτυχία τοποθέτησης των καθετήρων  και το 58,6% των καθετήρων απομακρύνθηκαν μετά από ελάχιστο 29 ημερών.
• εμφανίζει τις λιγότερες επιπλοκές. Αυτές περιλαμβάνουν το εμπύημα,  την απόφραξη του καθετήρα λόγω δημιουργίας θρόμβου ή λόγω διήθησης από τον όγκο οπότε και απαιτείται αφαίρεση του καθετήρα, τοπικές λοιμώξεις στο σημείο εισόδου ή θωρακικό πόνο μετά την παροχέτευση της συλλογής. (γι' αυτό η παροχέτευση γίνεται με αργό ρυθμό)
• Καταφέρνει να ελέγξει τα συμπτώματα στο 90% των ασθενών με κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή και χρησιμοποιείται και για την αντιμετώπιση του κακοήθους ασκίτη.
• Απαιτείται χρόνος για την εκμάθηση από την οικογένεια του ασθενούς του χειρισμού του καθετήρα ή η οργανωση κατ' οίκων νοσηλευτικών υπηρεσιών
Β) Πλευρόδεση
Πλευρόδεση είναι η διαδικασία εξάλειψης του σάκου μέσα στον οποίο αποθηκεύεται το υγρό, «κολλώντας» τα δύο υπεζωκοτικά φύλλα του μεταξύ τους. Γίνεται με έγχυση ειδικής σκληρυντικής ουσίας εντός του σάκου αφού πρώτα αφαιρεθεί όλο το υγρό.24,25 Παράγοντες που χρησιμοποιούνται για την πλευρόδεση είναι:
- ταλκ
- παράγωγα τετρακυκλίνης (τετρακυκλίνη, δοξυκυκλίνη, μινοκυκλίνη)
- αντινεοπλασματικοί παράγοντες (βλεομυκίνη)
- νιτρικός άργυρος
- ιωδοποβιδόνη (Betadine)32
Το ταλκ είναι το πιο δημοφιλές.26-30,32 Αυτό λόγω του χαμηλού του κόστους. Ωστόσο, ενέχεται ο κίνδυνος εμφάνισης ARDS το οποίο είναι θανατηφόρο στο 1-2% των περιπτώσεων. Δεν παρατηρείται αυτή η επιπλοκή μετά την χρήση βλεομυκίνης. Γι' αυτό και το ταλκ από πολλούς  δεν χρησιμοποιείται πλέον. Δεν υπάρχουν επαρκείς εξηγήσεις για το γιατί προκαλεί ARDS. Πιθανώς ευθύνεται το μικρό μέγεθος των συστατικών του, μιας και μικρότερα συστατικά απορροφώνται συστηματικά και κινούνται διαϋπεζωκοτικά ή συντελούν στον σχηματισμό μεγαλύτερης ποσότητας κυτοκινών. Τα παράγωγα τετρακυκλίνης χρησιμοποιήθηκαν το 1980. Οδηγούν στην εμφάνιση ισχυρού πόνου γι' αυτό και δεν χρησιμοποιούνται συχνά. Σήμερα χρησιμοποιείται η δοξυκυκλίνη 500 mg. Η υποστηρικτική θεραπεία κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής περιλαμβάνει τη χορήγηση οξυγόνου (μειονέκτημα: μη φορητό, ακριβό) καθώς και οποιούχων για ανακούφιση του πόνου (Α.Ε. δυσκοιλιότητα, διαννοητική σύγχιση).
ΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Τονίζεται η αξία της έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας της πρωτοπαθούς βλάβης, παρά η αντιμετώπιση της συλλογής, η οποία συχνά υποτροπιάζει{στο 1/3των ασθενών}. Θεραπεία γίνεται παρηγορητικά, μόνο σε περιπτώσεις δύσπνοιας. Δεν φαίνεται να υπάρχει αξιόπιστος δείκτης για την τεκμηρίωση της φύσης της συλλογής. Πρόσφατα απεδείχθη ότι ούτε η ενολάση μπορεί να έχει αυτόν το ρόλο. Η θωρακοσκόπηση δεν δύναται να διαγνώσει καλοήθειες.31 Μια πολλά υποσχόμενη προοπτική για την πλευρόδεση σε τέτοιου είδους συλλογές αποτελεί η χρήση κυτοκινών. Επιπροσθέτως καθίσταται σαφές, ότι υπάρχουν ενδείξεις συσχέτισης της χορήγησης τάλκη και της προκλήσεως νεφρικής ανεπάρκειας.32 Μια ενδιαφέρουσα παρέμβαση είναι και η πλευροπεριτοναϊκή επικοινωνία, η οποία υπερέχει όλων των άλλων παροχετευτικών επεμβάσεων, διότι σχετίζεται με λιγότερες λοιμώξεις και διατήρηση των πρωτεϊνών.33,34 Σε περιπτώσεις "trapped lung" μετά από πνευμονεκτομή, δεν χρησιμοποιείται πλευρόδεση, η οποία μάλλον αντενδείκνυται.35 Τέλος πρέπει να υπογραμμιστεί ότι δεν υπάρχει gold standard μέθοδος για την πλευρόδεση.36

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου