Δευτέρα, 24 Ιανουαρίου 2011

Εν τω Βάθει Φλεβοθρόμβωση

Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (ΕΒΦΒ) θεωρείται  η δημιουργία θρόμβου στο εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο. Η ΕΒΦΘ και πνευμονική εμβολή (ΠΕ) αποτελούν μια κλινικοπαθολογική οντότητα: τη φλεβική θρομβοεμβολική νόσο.
 
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
  •   Σε μια αναδρομική πληθυσμιακή μελέτη σε 100.000 άτομα διαπιστώθηκαν:

- 48 ασθενείς με ΕΒΦΘ

- 36 ασθενείς  ΕΒΦΘ

- 23 ασθενείς με ΠΕ
  • Συχνότητα 1000 άτομα/έτος: 1 ΕΒΦΘ, ½ ΠΕ
  • Άντρες / Γυναίκες: 1,2/1
  • Σε νοσοκομείο
  • 30-50% σε χειρ/μένους ασθενείς
  • 15% σε άλλες κλινικές
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Rudolf Virchow (German Pathologist 1821-1902)

Kατανόηση της ενδαγγειακής θρόμβωσης με την 3άδα του Virchow:

-Στάση
-Υπερπηκτικότητα
-Ενδοθηλιακή βλάβη

 ΦΛΕΒΙΚΗ ΣΤΑΣΗ

Κλινοστατισμός, Πολύωρη ορθοστασία, Ελάττωση μυϊκού τόνου

ΟΔΗΓΟΥΝ ΣΕ:

- Επιβράδυνση φλεβικήςροής

- Eνεργοποίηση παραγόντων πήξης

- Μειωμένη εισροή φυσιολγικών αντιπηκτικών

- Συνάρθροιση και συγκόλληση PLT

 
ΥΠΕΡΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ

Μεταβολές παραγόντων πήξεως και αναστολέων τους (ΑΤΙΙΙ,πρωτεϊνες C και S)

- Μεταβολή του αριθμού και της συμπεριφοράς των αιμοπεταλίων

- Μεταβολών στους ενεργοποιητές και τους αναστολείς του πλασμινογόνου

 
ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ

- Καλύπτεται από στρώμα γλυκοζαμινογλυκανών /θειϊκή ηπαρίνη

- Σύνθεση ή δέσμευση μικροσφαιρινικής θρομβίνης, PC, ενεργοποιημένη πρωτεϊνη C

 
ΣΕ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟ

- Έκθεση υποενδοθηλιακών παραγόντων και στοιχείων στην κυκλοφορία


Θρομβογένεση

·  Ενδοθηλιακή βλάβη: τραύμα, καθετηριασμός φλεβών, συστηματικές ασθένειες (αυτοάνοσα), βακτ. σηψαιμία

·  Στάση: καρδιακή ανεπάρκεια, ενδοκοιλιακή μάζα (εγκυμοσύνη, αιμάτωμα, όγκος), ακινησία, καθετήρες, φίλτρα

·  Υπερπηκτικότητα: συγγενή, επίκτητα

 
Συνήθη σημεία εντοπισμού ΕΒΦΘ

· Εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων

· Φλέβες πυέλου

· Κοίλη φλέβα

· Άνω άκρα

 
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

1) Ηλικία: αυξημένη επικινδυνότητα σε ασθενείς άνω των 60 ετών, ιδιαίτερα μετεγχειρητικά.

2) Ιστορικό προηγούμενης ΕΒΦΘ

3) Παχυσαρκία

4) Ακινησία: αεροπορικά ταξίδια μακράς διαρκείας (περισσότερο από 4 ώρες)

5) Τραύμα και χειρουργική επέμβαση : υψηλή επικινδυνότητα όσο μεγαλύτερο τραύμα ή χειρουργική επέμβαση ακόμη και μετά την έξοδο

- Μεγάλες ορθοπαιδικές επεμβάσεις & επεμβάσεις πυέλου χωρίς προφυλακτική αγωγή

  ·  Κάτω άκρα 10-30%

  ·  Μηρού 40-50%

  · Θανάσιμη ΠΕ 1%

Η πλειονότητα των θρόμβων στις εν τω βάθει φλέβες αναπτύσεται στις 5 πρώτες μέρες μετεγχειρητικά.

6) Κακοήθεις ασθένειες :

- μείωση της φυσιολογικής κινητικότητας

- κυτταροτοξικότητα των χημειοθεραπευτικών

- περίπου 40% των ασθ. με κακοήθεια και μεταστάστεις αναπτύσουν ΕΒΦΘ

7) Εγκυμοσύνη-λοχεία: συχνότερα ΑΡ σκέλος

- πολλές γέννες

- Ιστορικό ΕΒΦΘ

- Συγγενείς θρομβοφλεβίτιδες

8) Αντισυλληπτικά-Ορμονοθεραπεία

- Συχνότητα : x 3-4 /10.000άτομα/έτος

- Συχνότερα τον 1 ο χρόνο χρήσης

- x 2-3 με ορμονοθεραπεία

9) Κιρσοί-επιπολής θρομβοφλεβίτιδα: σε συνδυασμό με χ/ο, τραύμα, ακινησία

10) Σοβαρές καταστάσεις που χρήζουν νοσηλείας

 ΚΑ 70% , ΟΕΜ 30%, Νευρολ ασθ. 50%

11)Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα(ΑΡΑ), 2% γεν.πλυθ.

-  Αρτηριακές και φλεβικές θρομβώσεις

- Αντοχή σε χαμηλές δόσεις αντιπηκτικών

- 30-40% σε ασθ. με ΣΕΛ

12)Άλλοι παράγοντες: Κάπνισμα, Νεφρική ανεπάρκεια, ΧΑΠ, Ηπατικές παθήσεις, ΔΕΠ, HΙT (Heparin Ιnduced Thrombopenia)

13)Συγγενής θρομβοφιλία

- Επαναλαμβανόμενες ΕΒΦΘ

- Σε ασθενείς κάτω των 45 ετών ή χωρίς εμφανείς παράγοντες κινδύνου

- Οικογενειακό ιστορικό με φλεβικές θρομβώσεις


ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ

Θρομβοφιλία
Γεν. πληθυσμός
Ασθ.με ΕΒΦΘ
Παράγων V Leiden
 5%
 20%
Pr.S ανεπάρκεια
 0,2-0,5%
 3%
Pr.C ανεπάρκεια
 0,2-0,5%
 3%
ATIII ανεπάρκεια
 0,02%
 1%
Υπερομοκυστεϊναιμία
 5%
 10%
Αύξηση παραγ.VIII
  6-8%
 10-15%
Προθρομβίνη G20210Α
 3%
 7%

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ 
 ΑΜΕΣΑ
 Άλγος
 Οίδημα
 Ερυθρότητα ?Κυάνωση
 Θερμότητα
 Ευαισθησία
 ΕΜΜΕΣΑ
 Κλινήρης ασθενής με ταχυσφυγμία
 Ήπια πυρετική κίνηση που δεν ανταποκρίνεται στην ΑΒ αγωγή

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ
 Σημείο Homan: Άλγος γαστροκνημίας σε έλξη προς τα άνω του άκρου ποδός ( 30%, ψευδώς + στο 50%)
  • Σημείο Tschmarhe: Άλγος γαστροκνημίας στην πίεση
  • Σημείο Haid-Fischer: Ψηλαφητικά σκληρή υφή και μυϊκός τόνος των μαλακών μορίων
  • Σημείο Payr: Άλγος στο πέλμα κατά την πίεση
  • Σημείο Meyer: Άλγος στην πίεση της μείζονος σαφηνούς
ΔΙΑΓΝΩΣΗ 
Κλινικά συμπτώματα
Εργαστηριακός έλεγχος

 Υπερηχητικό ταχύμετρο-Doppler
 Έγχρωμη υπερηχογραφία ?Triplex
 Ανιούσα φλεβογραφία
 Φλεβοδυναμομέτρηση
 Πληθυσμογραφία
 Ραδιενεργό ινωδογόνο
 Θερμογραφία
 CT
 MR Venography
 D-Dimmers
Υπερηχητικό αιμοταχύμετρο - Doppler Φυσιολ.ροή μηριαίας φλ.?βραδεία, φασική και ακολουθεί τις αναπνευστικές κινήσεις
 Παρουσία συχνούς ταχείας ροής?παράπλευρο
 Φυσιολογικά αύξηση ροής σε εφαρμογή πίεσης

Δεν ανιχνεύει θρόμβους που προκαλούν μερική απόφραξη ή πολλαπλούς θρόμβους
 Εμπειρία
Έγχρωμη υπερηχογραφία ?Triplex
 Αρχική εξέταση επιλογής
 Υψηλή διαγνωστική αξία έως και 94%
 Αν αρχικά (-), επανάληψη σε 3-7 ημέρες
Ανιούσα φλεβογραφία Αποτελεί το «gold standard»
 Σκιαγραφικό υλικό
 Έλλειμμα πληρώσεως
 Πρόσφατος θρόμβος μη προσκολλημένος στο τοίχωμα, ενώ παλιότεροι μικρή προσκόλληση
D-Dimmers Προιόντα αποδόμησης της ινικής
 αυξάνονται σε ενεργό θρόμβωση
 αυξάνονται και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις: ΠΕ, Λοχεία, ΟΕΜ , μεταστατικό Ca, Σήψη
 Πολύ ευαίσθητη αλλά μη ειδική εξέταση
 Δεν πρέπει να αξιολογείται σε ασθενείς άνω των 70 ετών, κουμαρινικά

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 
· Ρήξη κύστης Baker
· Μυική θλάση γαστροκνημίου και πελματιαίου μυός
· Μεταθρομβωτικό σύνδρομο
· Λεμφοίδημα ή λεμφαγγειϊτιδα
· Κυτταρίτιδα
· Παθολογικά κατάγματα
· Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα χωρίς ορατές φλέβες
· 
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
 ΣΚΟΠΟΣ
 Παρεμπόδιση θανατηφόρου πνευμονικής εμβολής
 Ελάττωση σοβαρότητας μεταθρομβωτικού συνδρόμου
  ΑΓΩΓΗ
 Αντιπηκτικά, θρομβόλυση
 Κλινοστατισμός και ανάρροπη θέση σκέλους (6-8ημέρες, ωρίμαν-ση θρόμβου και συγκόλληση στο τοίχωμα)
 Πιεστικές κάλτσες φλεβ. ανεπ.

ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ

ΗΠΑΡΙΝΗ
 Αναστέλλει δράση θρομβίνης
 3-4 ημέρες aPPT x 1,5-2 φορές πολλαπλάσιο
 5000 μονάδες εφάπαξ
 20000-40000 μον/24ωρο
 Επιπλοκές
 Αιμορραγία
 Θρομβοκυττοπενία,4-5 ημ.
 Αλλεργική αντίδραση
ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ με θειϊκή πρωταμίνη

ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ PER OS 
 Κουμαρίνες, ινδανδιόνες
 Αναστέλλουν VitK και τη σύνθεση των παραγόντων VII,IX,X
 PT,INR(φ.τ 2-3)
 Επιπλοκές
 Αιμορραγία
 Αλλεργική αντίδραση
 Όχι στο 1ο 3μηνο της κυησής
 ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ
 Συχνός έλεγχος-προσαρμογή δόσης
 ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ με Vitamin K

ΧΑΜΗΛΟΥ ΜΟΡΙΑΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΗΠΑΡΙΝΗ (LWMH)

 ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΣΕ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΗΠΑΡΙΝΗ
 αυξημένη βιοδιαθεσιμότητα
 Μεγαλύτερη ημίσεια ζωή
 Μία δόση καθημερινά
 ελάττωση αλληλεπιδράσεων με τα PLT
 ελάττωση κινδύνου από HIT
 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
 Δεν χρήζει τακτικό εργαστηριακό έλεγχο
 Έλεγχος επιπέδου του anti-Xa (φ.τ 0,5-1,2)

 ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
 Αιμορραγία- 4%
 Τοπικός ερεθισμός
 Αύξηση τρανσαμινασών -5%
 Σπάνια οστεοπενία, θρομβοκυττοπενία

ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
 2 κύριες ομάδες
 Φλεβ. γάγγρ. με κίνδυνο απώλειας σκέλους
 Νεαροί ασθ. με εκτεταμένη λαγονομηριαία θρόμβωση

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
 Πρόσφατη εγχείρηση
 Αιμορραγία πεπτικού
 ΑΕΕ το τελευταίο 2μηνο
 Αιμορραγική διάθεση
 Εγκυμοσύνη, ?ΑΠ

 ΟΥΣΙΕΣ
 Στρεπτοκινάση
 Ουροκινάση
 r-tPA

 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
 Αιμορραγίες 60%
 Αιματώματα
 Ενδοκρανιακή αιμορ. 1-2%

 Καθετήρας εισάγεται και κατευθύνεται στο κέντρο του θρόμβου

ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗ
 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
 ΚΥΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΩΔΥΝΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ
 ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΛΑΓΟΝΩΝ ΦΛΕΒΩΝ
 ΑΙΩΡΟΥΜΕΝΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ
 ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΠΕ
 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗΣ
 ΠΡΟΣΦΑΤΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ
 ΣΚΟΠΟΣ
  ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΒΑΤΟΤΗΤΑΣ ΕΒΦ+ΒΑΛΒΙΔΩΝ


ΕΙΔΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΕΒΦΘ

 ΑΝΩ ΑΚΡΩΝ
 ΑΝΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ
 ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ
 ΛΕΥΚΗ ΕΠΩΔΥΝΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ
  ΚΥΑΝΗ ΕΠΩΔΥΝΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ
 ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΦΛΕΒΑΣ
 ΜΕΣΕΝΤΕΡΙΩΝ ΦΛΕΒΩΝ
 ΣΥΝΔΡΟΜΟ BUDD-CHIARI
 ΠΥΛΑΙΑΣ ΦΛΕΒΑΣ

 
ΜΕΤΑΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

 Οίδημα
 δευτ/θείς κιρσούς
 Υπέρχρωση
 Λιποδερματοσκλήρυνση
 έλκος

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ

Άσκηση κάτω άκρων, αποφυγή ορθοστασίας
 Ενδονοσοκομειακά
  Ελαστικών προφυλ.καλτσών
 Κινητοποίηση μτχ
 Αντιπηκτικά
 Ταξίδια
 Ασκήσεις κάτω άκρων /2-3 ώρες
 Συχνές στάσεις
 Άνετο ρουχισμό
 Καλή ενυδάτωση
 Ελαστικές πιεστικές κάλτσες σε ταξιδιώτες υψηλού κινδύνου

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
 ΚΑΘΕ ΕΒΦΘ ΕΣΤΩ ΚΑΙ ΣΕ ΥΠΟΨΙΑ ΑΥΤΗΣ, ΕΝΑΡΞΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΕΩΣ ΑΠΟΔΕΙΞΕΩΣ ΤΟΥ ΑΝΤΙΘΕΤΟΥ

  ΚΑΘΕ ΕΒΦΘ ΧΡΗΖΕΙ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΣΥΝΗΘΩΣ 6 ΜΗΝΟΥ ΚΑΙ ΣΕ ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ ΑΚΟΜΗ ΚΑΙ ΕΦΟΡΟΥ ΖΩΗΣ

 ΚΑΘΕ ΥΠΟΠΤΗ ΕΒΦΘ ΧΡΗΖΕΙ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΜΕ ΕΞΑΙΡΕΣΗ ΑΥΤΩΝ ΜΕ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου