Δευτέρα, 24 Ιανουαρίου 2011

Υπονατριαιμία: Διάγνωση και θεραπεία

Η υπονατριαιμία παραδοσιακά ορίζεται ως συγκέντρωση νατρίου στον ορό μικρότερη από 135 mEq/L και μπορεί να συμβεί με χαμηλή, φυσιολογική ή υψηλή τονικότητα πλάσματος. Η τονικότητα του πλάσματος ή δραστική ωσμωτικότητα αναφέρεται στο άθροισμα των οσμωμοριακοτήτων όλων των σωματιδίων που είναι παρόντα στο πλάσμα και είναι σε θέση να επηρεάσουν τον όγκο του κυττάρου. Οι διαλυμένες ουσίες που διαπερνούν ελεύθερα τις κυτταρικές μεμβράνες αν και συνεισφέρουν στην ωσμωμοριακότητα ενός διαλύματος, δεν έχουν καμιά επίδραση στην τονικότητα επειδή δεν επηρεάζουν ούτε την ογκωτική  κλίση εκατέρωθεν των κυτταρικών μεμβρανών ούτε προκαλούν μεταβολές του κυτταρικού όγκου.
Το νάτριο αποτελεί παράδειγμα μη διαπερατής διαλυμένης ουσίας που επηρεάζει την ωσμομοριακότητα και την τονικότητα. Η ουρία και η αιθανόλη αντίθετα είναι διαπερατές ουσίες που κατανέμονται ισότιμα μέσω των κυτταρικών μεμβρανών . Αν και η υποωσμωτικότητα πάντα συνοδεύεται από υποτονικότητα το αντίστροφο δεν ισχύει. Ως εκ τούτου μπορεί να υπάρχει εκσεσημασμένη υπερωσμωτικότητα χωρίς υπερτονικότητα όταν αυξάνονται τα επίπεδα του αζώτου της ουρίας του αίματος (BUN) αφού η ουρία είναι ελεύθερα διαπερατή ουσία. Η ωσμωτικότητα του πλάσματος (Posm) αποτελεί άριστο μέτρο της συνολικής ωσμωτικότητας του σώματος και σε αυτή συνεισφέρουν τόσο το νάτριο που είναι το κυρίαρχο εξωκυττάριο κατιόν όσο και η γλυκόζη και το άζωτο της ουρίας του αίματος σε νοσογόνες καταστάσεις. 
Οι αλλαγές της ισορροπίας ύδατος και νατρίου έχουν σοβαρές επιπτώσεις στον εγκέφαλο και το νευρικό σύστημα. Στις οξείες υπερωσμωτικές καταστάσεις υπάρχει απώλεια ενδοκυττάριου ύδατος και κυτταρική συρρίκνωση με επακόλουθη σταδιακή επαναφορά του κυτταρικού όγκου μέσω της παραγωγής μη  ηλεκτρολυτικών ωσμωτικά ενεργών διαλυμένων ουσιών. Στην υπό-ωσμωτική κατάσταση παρατηρείται κυτταρική διαστολή που διορθώνεται τις επόμενες ημέρες με την απώλεια ενδοκυττάριων ωσμωλίων. Ο συνολικός εγκεφαλικός όγκος επομένως προσπαθεί να διατηρηθεί με μεταβολές του ενδοκυττάριου περιβάλλοντος.
Επιδημιολογία. Υπονατριαιμία αναφέρεται στο 1%-15% των νοσηλευόμενων ασθενών με τον επιπολασμό της να αυξάνει με την ηλικία και σχετίζεται με μια αύξηση της θνησιμότητας της τάξεως του 7%-60%. Είναι συχνότερη στους νευρολογικούς ασθενείς συγκριτικά με το γενικό νοσηλευόμενο πληθυσμό και σχετίζεται ιδιαίτερα με ανευρυσματική υποαραχνοειδή αιμορραγία, τραυματική εγκεφαλική βλάβη και μηνιγγίτιδα. Οι ηλικιωμένοι και ευπαθείς ασθενείς είναι περισσότερο επιρρεπείς σε οξεία και χρόνια υπονατριαιμία. Ιδιαίτερα στις οξείες και συμπτωματικές καταστάσεις η υπονατριαιμία μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική θνητότητα έως 17,9%. Δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένο κατά πόσο η υψηλή αυτή τιμή οφείλεται στην υπονατριαιμία per se, στην υποκείμενη νόσο ή είναι το φυσικό επακόλουθο μιας υπερβολικά επιθετικής θεραπείας.

Αιτιολογία και ταξινόμηση της υπονατριαιμίας 
 
Υπερωσμωτική  υπονατριαιμία. Οι υπονατριαιμικοί ασθενείς μπορούν να έχουν υψηλή ωσμωτικότητα πλάσματος (μεγαλύτερη από 290mOsm/kg) εξαιτίας της αυξημένης συγκέντρωσης ωσμωτικά δραστικών διαλυμένων ουσιών στον εξωκυττάριο χώρο. Δημιουργείται έτσι ωσμωτική κλίση που οδηγεί το νερό από  τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο δημιουργώντας χαμηλότερη συγκέντρωση νατρίου. Η υπεργλυκαιμία είναι η πιο συχνή αιτία αυτού του τύπου της υπονατριαιμίας. Σε αυτήν την περίπτωση το περιεχόμενο νάτριο υπολογίζεται λαμβάνοντας υπόψιν έναν παράγοντα διόρθωσης. Ποσοτικά, η μετρούμενη συγκέντρωση του νατρίου του πλάσματος μειώνεται περίπου 1,6mEq/L για κάθε 100mg/dl αύξησης της συγκέντρωσης της γλυκόζης του πλάσματος με τελικό αποτέλεσμα αύξηση της ωσμωτικότητας του ορού περίπου 2,0 mOsm/kg ύδατος. Επειδή η σχέση αυτή δεν είναι γραμμική, ο παράγοντας διόρθωσης κυμαίνεται από 1,4 μέχρι 2,4 mEq/L με τον υψηλότερο βαθμό διόρθωσης να εφαρμόζεται σε συγκεντρώσεις της γλυκόζης του ορού άνω των 400 mg/dl. Η κατακράτηση υπερτονικής μαννιτόλης που παρατηρείται στους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια έχει το ίδιο αποτέλεσμα. Και στις δύο περιπτώσεις η υπερτονικότητα που προκύπτει μπορεί να επιβαρυνθεί με ωσμωτική διούρηση.
 Ισοωσμωτική υπονατριαιμία.  Υπονατριαιμία με φυσιολογική ωσμωμοριακότητα πλάσματος (275-290 mOsm/kg) παρατηρείται είτε ως αποτέλεσμα ψευδοϋπονατριαιμίας είτε κατά τη διάρκεια δοιυρηθρικής εκτομής του προστάτη. Η ψευδοϋπονατριαιμία, ένα εργαστηριακό artifact, συμβαίνει σε καταστάσεις υπερτριγλυκεριδαιμίας ή παραπρωτεϊναιμίας (π.χ. πολλαπλούν μυέλωμα ). Επειδή ένας μεγάλος αριθμός μη ιοντικών μορίων, όπως λιπίδια και πρωτεΐνες, καταλαμβάνουν μεγαλύτερο τμήμα του ορού, υπάρχει μια αντίστοιχη ελάττωση του συνολικού περιεχομένου νατρίου ανά όγκο ορού. Αυτό το εργαστηριακό artifact, παρατηρείται τώρα λιγότερο συχνά με τις σύγχρονες τεχνικές που χρησιμοποιούν ιοντο-επιλεκτικά ηλεκτρόδια. Κατά τη διάρκεια των διουρηθρικών εκτομών του προστάτη, οι ασθενείς μπορεί να απορροφήσουν μεγάλες ποσότητες υποωσμωτικών διαλυμάτων, όπως γλυκίνη και σορβιτόλη, με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί μείωση εξ αραιώσεως της συγκέντρωσης του νατρίου του πλάσματος. Οι ασθενείς αυτοί, ανάλογα με το υγρό που τους χορηγήθηκε διεγχειρητικά, εμφανίζουν φυσιολογική ή χαμηλή ωσμωτικότητα πλάσματος.
Υποωσμωτική υπονατριαιμία. Οι περισσότερες όμως περιπτώσεις υπονατριαιμίας σχετίζονται με χαμηλή ωσμωτικότητα πλάσματος ( μικρότερη από 275mOsm/kg ) και υποδηλώνει καθαρό κέρδος ελεύθερου ύδατος ( υπονατριαιμία εξ αραιώσεως-dilutional ), ενώ το συνολικό νάτριο του σώματος μπορεί να είναι μειωμένο, φυσιολογικό ή να έχει αυξηθεί. Η κατακράτηση ύδατος συνήθως καταδεικνύει καταστάσεις με διαταραγμένη απέκκριση ύδατος ενώ  λιγότερο συχνά προκαλείται από υπερβολική λήψη ύδατος, με φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική ικανότητα νεφρικής απέκκρισης. Οι ασθενείς μπορεί να ταξινομηθούν ανάλογα με την κατάσταση όγκου που βρίσκονται (υπογκαιμία, ευ(-ίσο)ογκαιμία ή υπερογκαιμία ).
  • Υπογκαιμική υπονατριαιμία ( η απώλεια άλατος υπερβαίνει την απώλεια ελεύθερου ύδατος )
Στους υπογκαιμικούς ασθενείς, η απώλεια άλατος υπερβαίνει την απώλεια του συνολικού σωματικού ύδατος. Η ελάττωση του δραστικού αρτηριακού όγκου, προκαλεί δίψα και έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης, που οδηγεί σε κατακράτηση και κέρδος ύδατος, συνεισφέροντας περαιτέρω στην υποωσμωτικότητα του πλάσματος. Η συγκέντρωση του νατρίου των ούρων μπορεί να βοηθήσει στις διαγνωστικές και θεραπευτικές αποφάσεις.
Χαμηλή συγκέντρωση νατρίου ούρων (λιγότερο από 20 mEq/L) υποδηλώνει εξωνεφρικές απώλειες νατρίου και ύδατος, επειδή οι νεφροί επαναρροφούν το νάτριο φυσιολογικά. Αιτίες αποτελούν γαστρεντερικές διαταραχές όπως έμετοι και διάρροιες, απώλεια αίματος, υπερβολική εφίδρωση (σε δρομείς μεγάλων αποστάσεων), βαριά εγκαύματα καθώς και κατακράτηση υγρών στον τρίτο χώρο λόγω εντερικής απόφραξης, περιτονίτιδας, παγκρεατίτιδας και μυϊκού τραυματισμού. Αντίθετα, υψηλή συγκέντρωση νατρίου ούρων (μεγαλύτερη από 20mEq/L) υποδηλώνει νεφρικές απώλειες ύδατος και νατρίου. Αυτές μπορεί να οφείλονται σε νεφροπάθειες με απώλεια άλατος (πολυκυστική νόσος των νεφρών, χρόνια πυελονεφρίτιδα), υποαλδοστερονισμό, κετονουρία, σε ωσμωτική διούρηση, στο εγκεφαλικό σύνδρομο απώλειας άλατος (CSW) και στη χρήση διουρητικών. Από τις κατηγορίες διουρητικών, οι θειαζίδες,  αποτελούν τη συχνότερη αιτία  υπονατριαιμίας, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένες γυναίκες.
  • Ισογκαιμική υπονατριαιμία (κέρδος ελεύθερου ύδατος και αμελητέα απώλεια νατρίου)
Η επινεφριδιακή ανεπάρκεια και ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να προκαλέσουν περιστασιακά ισογκαιμική υπονατριαιμία. Η πιο συχνή αιτία ωστόσο είναι το σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH). Αποτελεί μάλιστα το συχνότερο αίτιο υπονατριαιμίας στους νοσηλευόμενους ασθενείς. Βαζοπρεσσίνη εκκρίνεται απρόσφορα από την οπίσθια υπόφυση ή κάποιο έκτοπο ιστό, με αποτέλεσμα μειωμένη απέκκριση ελεύθερου ύδατος. Αντίθετα με τους ασθενείς με SIADH που απεκκρίνουν συμπυκνωμένα ούρα, οι ισογκαιμικοί ασθενείς μπορεί να παρουσιαστούν με πολύ αραιά ούρα (λιγότερο από 100mOsm/kg), όπως στην περίπτωση της ψυχογενούς πολυδιψίας, όταν το set-point της έκκρισης της αντιδιουρητικής μετατοπιστεί σε άλλο επίπεδο - μετατόπιση του ωσμωστάτη (reset osmostat) - καθώς και στην ποτομανία μπύρας. Η ψυχογενής πολυδιψία ανευρίσκεται κυρίως στον ψυχιατρικό πληθυσμό και ειδικότερα στα άτομα με σχιζοφρένεια. Οι ασθενείς αυτοί καταναλώνουν πάνω από 15 λίτρα νερό την ημέρα ξεπερνώντας την μέγιστη απεκκριτική ικανότητα ελεύθερου ύδατος των νεφρών. Ως εκ τούτου προκαλείται υπονατριαιμία εξ αραιώσεως. Ο μετατοπισμένος ωσμοστάτης  (reset osmostat) είναι μια χρόνια κατάσταση, στην οποία οι ωσμοϋποδοχείς της βαζοπρεσσίνης έχουν χαμηλότερο ουδό για την έκκριση της ορμόνης, είναι δηλαδή περισσότερο ευαίσθητοι στη δράση της βαζοπρεσσίνης. Η κατάσταση αυτή έχει συσχετισθεί με τετραπληγία (λόγω μείωσης του δραστικού αρτηριακού όγκου, εξαιτίας της λίμνασης του αίματος στα κάτω άκρα ), ψύχωση, φυματίωση και χρόνιο υποσιτισμό. Η ποτομανία μπύρας είναι μια αποκλειστική επιπλοκή του χρόνιου αλκοολισμού. Οι αλκοολικοί που ήδη έχουν χαμηλά διαιτητικά αποθέματα νατρίου και θρεπτικών συστατικών, καταναλώνοντας μεγάλες ποσότητες μπύρας που περιέχει μικρές ποσότητες νατρίου και ελάχιστη τροφή, παράγουν πολύ αραιά ούρα σε μια προσπάθεια να διατηρήσουν το νάτριο. Η κατανάλωση άνω των 4 λίτρων μπύρας την ημέρα, ξεπερνά την ικανότητα των νεφρών να διατηρήσουν την ισοωσμωμοριακότητα, με αποτέλεσμα κατακράτηση ύδατος και υπονατριαιμία.
  • Υπερογκαιμική υπερνατριαιμία (το κέρδος του ελεύθερου ύδατος υπερβαίνει το κέρδος νατρίου).
 Η υπονατριαιμία στις περιπτώσεις που το συνολικό ύδωρ του σώματος έχει αυξηθεί, συμβαίνει στις οιδηματώδεις καταστάσεις όπως στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, στην ηπατική κίρρωση, το νεφρωσικό σύνδρομο, τη νεφρική ανεπάρκεια ( οξεία ή χρόνια ) αλλά και στην εγκυμοσύνη. Τα νοσήματα αυτά παρουσιάζονται με υπερφόρτωση του συνολικού σωματικού όγκου υγρών και μειωμένο δραστικό αρτηριακό όγκο κυκλοφορούντος αίματος. Η μείωση του ενδοαγγειακού χώρου αποτελεί το ερέθισμα για την έκκριση βαζοπρεσσίνης και τη δίψα. Η πρόσληψη και η κατακράτηση του ύδατος υπερβαίνουν την πρόσληψη του νατρίου, καταλήγοντας σε υπονατριαιμία εξ αραιώσεως. Ο βαθμός της υπονατριαιμίας είναι συνήθως ανάλογος της βαρύτητας της υποκείμενης νόσου.
Οι πιο συχνές αιτίες βαριάς υπονατριαιμίας στους ενήλικες είναι η θεραπεία με θειαζίδες, η μετεγχειρητική κατάσταση και οι άλλες αιτίες του συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης, η πολυδιψία στους ψυχιατρικούς ασθενείς και η διουρηθρική προστατεκτομή. Η απώλεια υγρών από το γαστρέντερικο, η πρόσληψη υπότονων διαλυμάτων, η κατά λάθος πρόσληψη υπερβολικού ύδατος και οι πολλαπλοί υποκλυσμοί με νερό είναι οι κύριες αιτίες σοβαρής υπονατριαιμίας σε βρέφη και παιδιά.


Κλινικές εκδηλώσεις. Τα σημεία και συμπτώματα της υπονατριαιμίας εξαρτώνται όχι μόνο από την απόλυτη μείωση της συγκέντρωσης του νατρίου αλλά και από το ρυθμό μείωσης της. Οι χρονίως υπονατριαιμικοί ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί, ενώ αντίθετα οξέως υπονατριαιμικοί ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα με ελαφριά μόνο πτώση των επιπέδων νατρίου. Γενικώς οι ακραίες ηλικιακές ομάδες είναι λιγότερο ανεκτικές στην υπονατριαιμία. Τα συμπτώματα είναι μη ειδικά και σχετίζονται κατά κύριο λόγο με δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος. Οι περισσότεροι ασθενείς με συγκέντρωση νατρίου ορού μεγαλύτερη από 125 mEq/L είναι σχετικά ασυμπτωματικοί. Τα αρχικά ευρήματα περιλαμβάνουν ναυτία, πονοκέφαλο, μυαλγίες, γενικευμένη αδιαθεσία και ελαττωμένα εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά καθώς η συγκέντρωση νατρίου πέφτει κάτω από 125 mEq/L. Εν συνεχεία ακολουθούν μεταβολές της νοητικής κατάστασης όπως λήθαργος, σύγχυση, αποπροσανατολισμός, ανησυχία, απάθεια, ψύχωση καθώς η συγκέντρωση νατρίου πέφτει κάτω από 115 mEq/L. Η νευρολογική εξέταση εκτός από ελαττωμένα εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά και τις νοητικές μεταβολές, δεν αναδεικνύει κάτι. Εάν δεν υπάρξει θεραπευτική παρέμβαση και η πτώση του νατρίου είναι ταχεία, οι ασθενείς θα εμφανίσουν γρήγορα σοβαρές επιπλοκές από το εγκεφαλικό οίδημα, όπως γενικευμένους τονικό-κλονικούς σπασμούς, άπνοια και τελικά κώμα και θάνατο εξαιτίας εγκεφαλικού εγκολεασμού. Παρόλο που συγκεντρώσεις νατρίου μεταξύ 125-130 mEq/L παραδοσιακά θεωρούνται ήπια χαμηλές, στους ασθενείς με οξείες προσβολές του ΚΝΣ μπορεί να προκαλέσουν εγκεφαλικό οίδημα και αυξάνουν την πιθανότητα εγκεφαλικής ισχαιμίας. Για αυτό το λόγο στους νευροχειρουργικούς ασθενείς συγκεντρώσεις < 130 mEq/l μπορούν να θεωρηθούν και ως σοβαρή υπονατριαιμία.


Εγκεφαλική προσαρμογή στην υπονατριαιμία. Όταν η υπονατριαιμία αναπτύσσεται αργά, ακόμα και πολύ χαμηλές συγκεντρώσεις νατρίου μπορεί να είναι παρούσες χωρίς να εγκατασταθεί εγκεφαλικό οίδημα. Η προστατευτική αυτή απόκριση που αρχίζει από την πρώτη ημέρα και ολοκληρώνεται αρκετές ημέρες μετά, γίνεται σε δύο βήματα. Αρχικά, το αναπτυσσόμενο εγκεφαλικό οίδημα ανυψώνει τη διάμεση υδροστατική πίεση δημιουργώντας μια κλίση πίεσης για τη μετακίνηση του εξωκυττάριου υγρού από τον εγκέφαλο στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Παράλληλα, τα εγκεφαλικά κύτταρα αποβάλλουν διαλυμένες ουσίες που οδηγούν σε ωσμωτική μετακίνηση ύδατος έξω από τα κύτταρα και αμβλύνουν το κυτταρικό οίδημα. Αρχικά, στην προσπάθεια διατήρησης του κυτταρικού όγκου εξωθείται NaCl και K+  και μετά από 48 με 72 ώρες κινητοποιούνται οργανικά ωσμώλια, κυρίως πρωτεΐνες. Η μεταφορά των ηλεκτρολυτών συμβαίνει πιο γρήγορα επειδή διενεργείται μέσω αδρανών διαύλων της κυτταρικής μεμβράνης. Η εξώθηση των οργανικών ωσμωλίων αντίθετα συμβαίνει αργότερα επειδή απαιτεί τη σύνθεση νέων μεταφορέων . Μελέτες σε υπονατριαιμικά ζωϊκά μοντέλα έδειξαν ότι τα κύρια ωσμώλια που μεταφέρονται είναι τα αμινοξέα γλουταμίνη, γλουταμινικό, ταυρίνη και σε μικρότερο βαθμό το σάκχαρο μυοϊνοσιτόλη. Στους ανθρώπους παρατηρήθηκε ένα ελαφρώς διαφορετικό πρότυπο, με την μυοϊνοσιτόλη και ενώσεις της χολίνης να αποτελούν τις κυρίως εξωθούμενες ουσίες και με μικρότερες μεταβολές στη γλουταμίνη και το γλουταμινικό. Η προσαρμογή αυτή είναι τόσο αποτελεσματική που ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή SIADH και επίμονη υπονατριαιμία της τάξεως 115-120 mEq/L συχνά είναι ασυμπτωματικοί. Όταν στη χρόνια υπονατριαιμία εμφανίζονται συμπτώματα η συγκέντρωση έχει πέσει κάτω από 110 mEq/L και συνήθως έχει προηγηθεί μια οξεία επιδείνωση της υπονατριαιμίας. Οι διαδικασίες αυτές αντιστρέφονται με τη διόρθωση της υπονατριαιμίας. Το μειονέκτημα τους είναι ότι καθιστούν τον εγκέφαλο ευάλωτο στην ανάπτυξη του συνδρόμου ωσμωτικής μυελινόλυσης στην περίπτωση που η υπονατριαιμία διορθωθεί γρήγορα.
Εγκεφαλική προσαρμογή στην υπονατριαιμία. Εξαιτίας της εξωκυττάριας υπωσμωτικότητατας το νερό κινείται προς τον εγκέφαλο σύμφωνα με την ωσμωτική κλίση και δημιουργείται εγκεφαλικό οίδημα (1). Μέσα σε 1-3 ώρες ωστόσο, συμβαίνει μείωση του εξωκυττάριου εγκεφαλικού όγκου μέσω της μετακίνησης υγρού στο ΕΝΥ το οποίο εν συνεχεία καταλήγει στη συστηματική κυκλοφορία. Αυτό επιτελείται με την απώλεια ανόργανων ωσμωλίων  άμεσα μέσα σε 30 λεπτά ύστερα από την έναρξη της υπονατριαιμία και οργανικών ωσμωλίων αργότερα (2). Καθώς οι απώλειες ύδατος συνοδεύουν τις απώλειες ωσμωλίων ο διεσταλμένος εγκέφαλος επανέρχεται προς το φυσιολογικό (3).


Διάφοροι παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν την παραπάνω επιτυχή προσαρμογή και είναι αυτοί που θα προσδιορίσουν τον κίνδυνο ανάπτυξης υπονατριαιμικής εγκεφαλοπάθειας και όχι η απόλυτη μείωση της συγκέντρωσης του νατρίου. Τα παιδιά κάτω των 16 ετών βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο εξαιτίας του αυξημένου λόγου εγκεφαλικού-ενδοκράνιου όγκου συγκριτικά με τους ενήλικες. Οι προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες  είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν εγκεφαλοπάθεια από τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και τους άντρες εξαιτίας των ανασταλτικών επιδράσεων των φυλετικών ορμονών και της επίδρασης της βαζοπρεσσίνης στην εγκεφαλική κυκλοφορία που έχει ως αποτέλεσμα αγγειόσπασμο και υποαιμάτωση του εγκεφάλου. Η υποξαιμία είναι μείζων παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη υπονατριαιμικής εγκεφαλοπάθειας. Οι ασθενείς με υπονατριαιμία μπορούν να αναπτύξουν υποξία είτε λόγω μη καρδιογενούς αιτιολογίας πνευμονικού οιδήματος, είτε λόγω υπερκαπνικής αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η αναπνευστική ανεπάρκεια στη συμπτωματική υπονατριαιμία μπορεί να είναι ταχείας έναρξης. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι η υποξία αποτελεί ισχυρό παράγοντα καθορισμού της θνησιμότητας στους ασθενείς με συμπτωματική υπονατριαιμία. Άλλα άτομα με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης εγκεφαλικού οιδήματος είναι οι μετεγχειρητικοί ασθενείς και οι ηλικιωμένοι που λαμβάνουν διουρητική θεραπεία με θειαζίδες.

Θεραπεία
Η επαναφορά της συγκέντρωσης νατρίου στα φυσιολογικά επίπεδα γίνεται είτε με περιορισμό της πρόσληψης ύδατος είτε με απώλεια ελεύθερου ύδατος. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να αποφεύγεται η ταχεία διόρθωση της υπονατριαιμίας και να διορθώνεται η υποκείμενη αιτία.
  •  Ήπια ασυμπτωματική υπονατριαιμία (132-134 mmol/L)
Εχει μικρή κλινική σημασία και δεν απαιτείται θεραπεία
  •  Ασυμπτωματική υπονατριαιμία σχετιζόμενη με συστολή του εξωκυττάριου όγκου
Χορήγηση ισότονου διαλύματος NaCl 0.9%. Η άμεση επίδραση το χορηγούμενου NaCl στη συγκέντρωση Na+ είναι ασήμαντη. Η αναπλήρωση του φυσιολογικού δραστικού κυκλοφορούντος όγκου αφαιρεί το αιμοδυναμικό ερέθισμα για την έκκριση  ADH και επιτρέπει τη διούρηση ελεύθερου ύδατος.
  • Υπονατριαιμία σχετιζόμενη με οιδηματώδεις καταστάσεις
- Περιορισμός της πρόσληψης ύδατος και νατρίου. Ο διαιτητικός περιορισμός του ύδατος πρέπει να είναι χαμηλότερος από την απεκκρινόμενο όγκο ούρων
- Διορθωση υποκαλιαιμίας
- Πρέπει να γίνει απώλεια ύδατος που υπερβαίνει τις απώλειες νατρίου. (π.χ. διουρητικό της   αγκύλης    με αναπληρωση των απωλειών νατρίου στα ούρα για να εξασφαλιστεί η διούρηση ελεύθερου ύδατος)
Φάρμακα
Πρόσφατα δοκιμάζονται ανταγωνιστές των υποδοχέων βαζοπρεσσίνης (conivaptan, lixivaptan και tolvaptan)  που είναι εκλεκτικοί για τους V2 (αντιδιουρητικούς) υποδοχείς (tolvaptan) ή μπλοκάρουν τόσο τους V2 όσο και τους V1a υποδοχείς (conivaptan). Οι παράγοντες αυτοί προκαλούν εκλεκτική διούρηση ύδατος (χωρίς να επηρεάζουν την απέκκριση νατρίου και καλίου) που είναι ιδιαιτέρως χρήσιμη στο SIADH καθώς και στους υπονατριαιμικούς ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και κίρρωση. Σε μια μελέτη για παράδειγμα, σε 11 ασθενείς με SIADH που τους χορηγήθηκε ανταγωνιστής βαζοπρεσσίνης προκλήθηκε διούρηση ύδατος η οποία ήταν ανεξάρτητη της ουρικής απέκκρισης διαλυμένων ουσιών. Η συγκέντρωση του νατρίου του πλάσματος αυξήθηκε κατά 3mEq/L σε μια περίοδο 6 ωρών. Υπάρχει ωστόσο ο κίνδυνος της ταχείας και υπερβολικής διόρθωσης της υπονατριαιμίας εάν η δράση της ADH ανασταλεί πλήρως. Η αποτελεσματικότητα του conivaptan στο SIADH καταδείχθηκε σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη παρέμβασης ασθενών ? μαρτύρων με placebo. H ενοδφλέβια χορήγηση της την καθιστά χρήσιμη στην αντιμετώπιση της συμπτωματικής ή σοβαρής ενδοσοκομειακής υπονατριαιμίας. Υπό αυτές τις συνθήκες μπορεί να χορηγηθεί μόνη της ή σε συνδυασμό με υπέρτονο διάλυμα. Επειδή η δράση της διούρησης ελεύθερου ύδατος αρχίζει εντός 1-2 ωρών επιτρέπει ταχεία ανύψωση της συγκέντρωσης νατρίου και επομένως απαιτείται προσοχή στο ρυθμό διόρθωσης.  Ό εκλεκτικός V2 ανταγωνιστής tolvaptan μπορεί να χορηγηθεί per os και ως εκ τούτου είναι χρήσιμος στη εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση της χρόνιας ισογκαιμικής και υπερογκαιμικής υπονατριαιμίας. Στις κλινικές μελέτες SALT-1 και SALT-2 οι ερευνητές κατέδειξαν την αποτελεσματικότητα του tolvaptan στην ανύψωση της συγκέντρωσης νατρίου ύστερα από καθημερινή χορήγηση από το στόμα για το διάστημα ενός μηνός. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν αίσθημα δίψας, ξηροστομία και συχνοουρία.
Οι ασθενείς με χρόνια ασυμπτωματική υπονατριαιμία βρίσκονται σε χαμηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης νευρολογικών επιπλοκών εξαιτίας της εγκεφαλικής προσαρμογής που επιτελείται. Ύπο αυτές τις συνθήκες ταχεία διόρθωση δεν ενδείκνυται και μπορεί να είναι επιζήμια. Παρόλο που ο ιδανικός ρυθμός διόρθωσης δεν έχει καθοριστεί σαφώς συστήνεται η συγκέντρωση νατρίου να αυξάνεται με ρυθμό 10-12 mEq/L ανά ημέρα (που αντιπροσωπεύει μία μέση διόρθωση 0.5 mEq/l ανά ώρα). Ακόμα και με αυτόν το ρυθμό ωστόσο περιστασιακά κάποιος ασθενής θα αναπτύξει νευρολογικά συμπτώματα. Είναι επομένως συνετό η διόρθωση της υπονατριαιμίας στους ασυμπτωματικούς ασθενείς να γίνεται χαμηλότερα από το μέγιστο επιτρεπόμενο ρυθμό ( < 10 mEq/l/ημέρα). Αυτό επιτυγχάνεται συνήθως με στέρηση ύδατος.
Συμπτωματική υπονατριαιμία. Πιο επιθετική αρχική διόρθωση, με ρυθμό 1,5-2 mEq/L ανά ώρα, ενδείκνυται για τις πρώτες τρεις με τέσσερις ώρες (ή μέχρι να καταστεί ασυμπτωματικός ο ασθενής) σε ασθενείς που παρουσιάζονται με σπασμούς ή άλλες σοβαρές νευρολογικές διαταραχές εξαιτίας οξείας υπονατριαιμίας. Το κύριο πρόβλημα σε αυτούς τους ασθενείς είναι το εγκεφαλικό οίδημα και ο κίνδυνος από την καθυστερημένη θεραπεία είναι μεγαλύτερος από τον δυνητικό κίνδυνο της ταχείας διόρθωσης. Ακόμα και υπό αυτές τις συνθήκες ωστόσο η συγκέντρωση του νατρίου δεν πρέπει να αυξάνεται με ρυθμό >10-12 mEq/L τις πρώτες 24 ώρες, αφού κάποιος βαθμός εγκεφαλικής προσαρμογής έχει ήδη συμβεί. Οι ασθενείς με οξεία συμπτωματική υπονατριαιμία γενικώς απαιτούν θεραπεία με υπέρτονο διάλυμα.
Υπάρχουν καταστάσεις που η ταχεία διόρθωση της υπονατριαιμίας είναι πιο πιθανή όπως π.χ. κατά τη χορήγηση υπέρτονου διαλύματος για την αντιμετώπιση σοβαρής υπονατριαιμίας στα πλαίσια SIADH. Επίσης κατά τη χορήγηση ισότονου διαλύματος σε υπογκαιμικούς ασθενείς. Θεραπευτικά όταν έχει γίνει ταχεία διόρθωση υπάρχουν δύο προσεγγίσεις: α) η προσωρινή αποτροπή μιας περαιτέρω αύξησης της συγκέντρωσης νατρίου και β) η μείωση της συγκέντρωσης νατρίου, κυρίως στους ασθενείς με πιο χρόνια υπονατριαιμία που δείχνουν σημεία νευρολογικής επιδείνωσης καθώς αυτή αυξάνεται. Για τον πρώτο στόχο, στην περίπτωση SIADH διακόπτονται τα υπέρτονα διαλύματα και τα δισκία άλατος που συνήθως χορηγούνται. Στους ασθενείς που η ωσμωτικότητα των ούρων είναι χαμηλή μπορεί να χορηγηθεί δεσμοπρεσσίνη. Για το δεύτερο στόχο υπάρχουν αναφορές στις οποίες η συγκέντρωση νατρίου ξανα-μειώθηκε με χορήγηση δεσμοπρεσσίνης και υπότονων ή D/W διαλυμάτων.

Η εκτίμηση της επίδρασης 1 lt οποιουδήποτε χορηγούμενου IV υγρού στο νάτριο του ορού μπορεί να υπολογιστεί με τον τύπο:

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου