Τετάρτη, 19 Ιανουαρίου 2011

Φυματιώδεις πλευριτικές συλλογές

Η φυματιώδης πλευριτική συλλογή αποτελεί μια σχετικώς συχνή επιπλοκή της φυματιώσεως (ΤΒ), αν και πολύ συχνά υποτιμάται. Σε πληθυσμούς της Αφρικής1-3 ανευρίσκεται σε ποσοστά εγγύς του 30-40%, ενώ σε δυτικούς πολιτισμούς ανευρίσκεται μόνο στο 3-4%. Αυτή η τάση υποτίμησης αυτής της επιπλοκής έχει ως αποτέλεσμα την μετάπτωσή της σε πνευμονική ΤΒ ή ακόμη και σε εξωπνευμονική (εντερική), με ταυτόχρονη αποδρομή της συλλογής (παρομοιάζεται στην βιβλιογραφία με την σύφιλη, λόγω του προτύπου έλευσης-φυγής).

Οι μηχανισμοί πρόκλησης την συλλογής είναι η ρήξη υπουπεζωκοτικής εξεργασίας ή λόγω επανενεργοποίησης και δευτεροπαθούς λοιμώξεως. Η φλεγμονή οφείλεται σε μηχανισμό καθυστερημένης-επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας. Η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι 7 ημέρες και συνίστανται σε ξηρό βήχα, πόνο στο στήθος, εμπύρετο.


Το υγρό της φυματιώδους συλλογής είναι εξίδρωμα, λεμφοκυτταρικού, κατά κανόνα, τύπου (70-90% λεμφοκύτταρα), με  πρωτείνη>5.0 gr/dl, κάτι που αποτελεί δείκτη υψηλής διαγνωστικής αξίας, με φυσιολογική ή μειωμένη γλυκόζη. Σπάνια παρατηρείται ηωσινοφιλία και μεσοθηλιακά κύτταρα.4,5 Το τελευταίο αποδίδεται στο γεγονός ότι αυτές οι συλλογές είναι μεγάλες  και καλύπτουν όλο το πνευμονικό παρέγχυμα. Είναι σχεδόν πάντοτε αμφοτερόπλευρες και μεγάλες. Παρατηρούνται κυρίως σε λοίμωξη που διηθεί τα άνω πνευμονικά πεδία, εμφανίζοντας σε ποσοστό 19% θολερότητα συνδυαζόμενη με οζώδες ή εμβαλωματικό πρότυπο.6 Συνήθως παρατηρείται κατάληψη του παρεγχύματος στο 85% των περιπτώσεων  στην CT και 20% στην ακτινογραφία θώρακος.


HIV ΛΟΙΜΩΞΗ7-10
Σε αυτούς τους ασθενείς παρατηρούνται:
• μικρότερη διάρκεια των συμπτωμάτων
• λιγότερος πόνος
• πυρετός
• απώλεια βάρους
• μεγαλοηπατία και μεγαλοσπληνία
• μειωμένα CD-4 και αυξημένα ενδοθηλιακά κύτταρα στο υγρό, λόγω ανοσοκαταστολής.


ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση τίθεται μέσω κυτταρολογικού ελέγχου του παρακεντηθέντος υγρού, μέσω εύρεσης ειδικών βιοδεικτών (ADA, INF-γ, INF-γ RA, PCR) μέσω ελέγχου του επιχρίσματος πτυέλων και κυτταρικών καλλιεργειών και μέσω βιοψίας του υπεζωκότα, η οποία είναι η διαγνωστική δοκιμασία εκλογής(gold standard).11,12
ADA
Η ADA είναι θετική στην φυματίωση, το εμπύημα και την ρευματοειδή αρθρίτιδα, εμφανίζοντας τιμές πάνω από 40 (ADA>40 U/L). Η διαγνωστική αξία αυτού του αποτελέσματος αυξάνει σημαντικά όταν PF lymph/poly >3.13-15
INF-γ
Διαγνωστική για τιμές πάνω από 140 (INF-γ>140 pg/ml). Αυτές οι τιμές είναι εξαιρετικά διαγνωστικές. Θετική INF-γ παρατηρείται τόσο στο εμπύημα, όσο και στην ρευματοειδή αρθρίτιδα.16,17
ADA vs INF-γ
Ευαισθησία + Ειδικότητα ΑDA= 93%
Ευαισθησία + Ειδικότητα INF-γ= 95%
H ΑDA είναι πιο φθηνή και για τους άνωθι λόγους είναι δείκτης εκλογής.



INF-γ RA (INF-γ Release Assays)
Πρόκειται για ένα νέο δείκτη, που συνίσταται στην μετρούμενη στο υγρό, παραχθείσα από τα κύτταρα, INF, κατόπιν διέγερσης των κυττάρων, με εγχυόμενα αντιγόνα. Αρχικώς χρησιμοποιήθηκε αντί δερματινοαντίδρασης. Δεν μπορεί να διακρίνει την ενεργό από την παρελθούσα λοίμωξη.18-23
 
PCR
Χρησιμοποιήθηκε για την μοριακή ταυτοποίηση και πολλαπλασιασμό του μυκοβακτηριδιακού DNA.Τα αποτελέσματα ήταν απογοητευτικά. Δεν χρησιμοποιείται.23

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
  Φάρμακα
Ίδια με την πνευμονική ΤΒ.
  Θωρακοκέντηση
Ένδειξη αποτελεί η δύσπνοια, για την οποία δρα ανακουφιστικά. Δεν παρατηρούνται μακροπρόθεσμα οφέλη. Δεν συνίσταται γενικώς.24.
Chest Tube
Ανώφελο, χωρίς ενδείξεις25
Κορτικοστεροειδή
Ενδείκνυνται για την αντιμετώπιση των οξέων εκδηλώσεων της συλλογής, χωρίς μακροπρόθεσμα οφέλη.26



ΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η φυματιώδης πλευριτική συλλογή αποτελεί επιπλοκή της φυματιώσεως (ΤΒ). Μπορεί να μεταπέσει σε πνευμονική και  ΤΒ εξωπνευμονική (εντερική) μορφή. Η λεμφοκυτταρική επικράτηση (80-90%) είναι τυπική (πχ. Συλλογές με λεμφοκύτταρα περίπου 50% δύσκολα οφείλονται σε ΤΒ). Οι συλλογές είναι σχεδόν πάντοτε αμφοτερόπλευρες και μεγάλες. H ΑDA είναι ο δείκτης εκλογής. Δεν πρέπει να υπερεκτιμάται, ούτε να υποεκτιμάται το αποτέλεσμα του ελέγχου πτυέλων και κυτταρολογικής, διότι η ειδικότητά των είναι μικρή(αθροιστικά εγγύς του 60%).  Η ιδανική θεραπεία είναι η έγκαιρη, αποτελεσματική και πλήρης αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας λοίμωξης από ΤΒ, ώστε να αποφευχθεί η συλλογή. Μοιάζει με ηφαίστειο που μπορεί να εκραγεί και για αυτό τον λόγο απαιτείται εγρήγορση από τον κλινικό ιατρό.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου