Τετάρτη, 15 Σεπτεμβρίου 2010

10 Ερωτήσεις για τη σωστή μέτρηση της αρτηριακής πίεσης

Πότε θεωρείται ότι υπάρχει υπέρταση; Γιατί έχει σημασία η μέτρηση της πίεσης; Μπορεί η πίεση στο ιατρείο να μην αντιπροσωπεύει την πραγματική πίεση του ασθενούς; Πώς πρέπει να γίνεται η παρακολούθηση της πίεσης στο σπίτι και ποια είναι τα συχνότερα λάθη που κάνουν οι ασθενείς; Τις απαντήσεις δίνει ο κ. Γεώργιος Σ. Στεργίου Αναπλ. Καθηγητής Παθολογίας και Υπέρτασης, Κέντρο Υπέρτασης, Γ’ Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο Σωτηρία.
1 Πόσο συχνή είναι η υπέρταση στην Ελλάδα και πού οφείλεται; Η συχνότητα της υπέρτασης στην Ελλάδα δεν διαφέρει από τις άλλες Ευρωπαϊκές χώρες, με περίπου έναν στους τέσσερις ενήλικες να είναι υπερτασικοί. Σε άτομα πάνω από 65 ετών η υπέρταση είναι συχνότερη (σχεδόν ένας στους δυο) ενώ στα παιδιά είναι σπάνια (1%). Γενετικοί παράγοντες (κληρονομικοί) παίζουν κυρίαρχο ρόλο στην εμφάνιση υπέρτασης. Σε άτομα με δυο συγγενείς πρώτου βαθμού υπερτασικούς η πιθανότητα εμφάνισης υπέρτασης είναι 70%. Όμως και άλλοι παράγοντες, όπως αυξημένο βάρος σώματος, μεγάλη κατανάλωση αλατιού, καθιστική ζωή, κλπ, έχουν σημασία.
2 Τι σημαίνουν «μικρή» και «μεγάλη» πίεση και πώς καταγράφονται; Το αίμα κυκλοφορεί σε ένα σύστημα σωλήνων (αρτηρίες και φλέβες), στους οποίους προωθείται με την δύναμη της καρδιάς που λειτουργεί ως αντλία. Με τις αρτηρίες το αίμα φεύγει από την καρδιά και με τις φλέβες επιστρέφει. Η καρδιά συνεχώς συσπάται (συστολή), οπότε σπρώχνει ποσότητα αίματος στις αρτηρίες και, αμέσως μετά χαλαρώνει (διαστολή). Ο κύκλος αυτός επαναλαμβάνεται 60-80 φορές ανά λεπτό. Η πίεση που ασκεί το αίμα στο τοίχωμα των αρτηριών στη συστολή της καρδιάς είναι η συστολική πίεση (μεγάλη) και αυτή στη διαστολή της καρδιάς η διαστολική (μικρή). Σε όλα τα πιεσόμετρα η πίεση καταγράφεται σε χιλιοστά στήλης υδραργύρου (mmHg), π.χ. 140/90 (συστολική/διαστολική) και όχι 14/9.
3 Πότε θεωρείται ότι υπάρχει υπέρταση; Η διάγνωση της υπέρτασης τίθεται, όταν η πίεση είναι σταθερά αυξημένη πάνω από 140 mmHg η συστολική (μεγάλη) και/ή πάνω από 90 mmHg η διαστολική (μικρή) σε τουλάχιστον 2-3 επισκέψεις στον γιατρό και με τουλάχιστον 2 μετρήσεις της πίεσης σε κάθε επίσκεψη. Στη δεύτερη επίσκεψη η πίεση είναι σχεδόν πάντα χαμηλότερη και πιο κοντά στην πραγματικότητα.
4 Τι συνέπειες έχει η υπέρταση για την υγεία; Η υπέρταση αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα, δηλαδή στεφανιαία νόσο, έμφραγμα της καρδιάς, εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια και απόφραξη αρτηριών στα πόδια. Όσο υψηλότερη είναι η πίεση, τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος. Τόσο η συστολική όσο και η διαστολική πίεση έχουν σημασία. Όμως, μετά την ηλικία των 55 ετών η συστολική πίεση είναι η πιο επικίνδυνη και η πιο δύσκολη στη ρύθμιση.
5 Γιατί έχει σημασία η μέτρηση της πίεσης; Εκτός από τη μέτρηση της πίεσης δεν υπάρχει άλλος τρόπος (π.χ. εξέταση αίματος) για τη διάγνωση της υπέρτασης και την επιλογή των ατόμων που χρειάζονται μακροχρόνια αντιυπερτασική θεραπεία. Η αυξημένη πίεση κατά κανόνα δεν προκαλεί συμπτώματα και η διάγνωση τίθεται μόνον με τυχαία μέτρηση ή όταν προκληθεί καρδιαγγειακό επεισόδιο.
6 Πώς πρέπει να γίνεται η μέτρηση της πίεσης; Τόσο στο ιατρείο όσο και στο σπίτι η μέτρηση της πίεσης πρέπει να γίνεται με τη σωστή μεθοδολογία. Ο ασθενής πρέπει να είναι ήρεμος, καθιστός για 3-5 λεπτά, με την πλάτη ακουμπισμένη στη ράχη του καθίσματος, το χέρι χαλαρό και υποστηριζόμενο σε τραπέζι και το μέσον του μπράτσου περίπου στο ύψος της καρδιάς. Συνήθως γίνονται 2 μετρήσεις με μεσοδιάστημα 1 λεπτού. Το πιεσόμετρο πρέπει να είναι αξιόπιστο και η περιχειρίδα κατάλληλη για το μέγεθος του βραχίονα. Αν η περίμετρος του βραχίονα είναι 30 εκατοστά ή μεγαλύτερη, τότε χρειάζεται μεγάλη περιχειρίδα. Όταν οι κανόνες αυτοί δεν ακολουθούνται οι τιμές τις πίεσης μπορεί να είναι πολύ παραπλανητικές.
7 Μπορεί η πίεση στο ιατρείο να μην αντιπροσωπεύει την πραγματική πίεση του ασθενούς; Ακόμα και με σχολαστικές μετρήσεις, περίπου στο 25% των ασθενών που παρακολουθούνται σε ιατρεία υπέρτασης η πίεση στο ιατρείο μπορεί να είναι παραπλανητική, κυρίως λόγω της υπέρτασης «άσπρης μπλούζας» και της «συγκαλυμμένης» υπέρτασης. Υπέρταση «άσπρης μπλούζας» σημαίνει πίεση αυξημένη στο ιατρείο σε επανειλημμένες επισκέψεις, ενώ εκτός ιατρείου (στο σπίτι ή με 24ωρη καταγραφή της πίεσης) είναι φυσιολογική. «Συγκαλυμμένη» υπέρταση είναι το αντίθετο φαινόμενο, δηλαδή πίεση χαμηλή στο ιατρείο αλλά αυξημένη εκτός ιατρείου. Στις περιπτώσεις αυτές πιο καθοριστικές για την απόφαση για θεραπεία είναι οι μετρήσεις εκτός ιατρείου, υπό την προϋπόθεση ότι έχουν γίνει με αξιόπιστο τρόπο. Ο γιατρός θα αποφασίσει σε ποιες περιπτώσεις και πότε θα χρειαστεί φαρμακευτική θεραπεία.
8 Η υπέρταση «άσπρης μπλούζας» και η «συγκαλυμμένη» υπέρταση συμβαίνουν και σε άτομα με υπέρταση υπό φαρμακευτική θεραπεία; Τα φαινόμενα της υπέρτασης «άσπρης μπλούζας» και της «συγκαλυμμένης» υπέρτασης είναι συχνά και σε υπερτασικά άτομα υπό θεραπεία. Στην πρώτη περίπτωση, άτομα με καλή ρύθμιση της πίεσης υπό θεραπεία παρουσιάζουν αυξημένη πίεση στο ιατρείο, με αποτέλεσμα να δίνεται η εντύπωση στο γιατρό ότι, η υπέρταση είναι ανθεκτική στη θεραπεία. Στη δεύτερη περίπτωση, η πίεση στο ιατρείο εμφανίζεται ρυθμισμένη με τη θεραπεία, ενώ στις καθημερινές συνθήκες είναι αυξημένη (όπως φαίνεται από μετρήσεις στο σπίτι ή 24ωρη καταγραφή). Οι περιπτώσεις αυτές χρειάζονται προσεκτική αξιολόγηση από τον γιατρό για την επιλογή της καταλληλότερης αντιμετώπισης.
9 Πώς πρέπει να γίνεται η παρακολούθηση της πίεσης από τους ασθενείς στο σπίτι; Άτομα με καλή ρύθμιση της υπέρτασης πρέπει να παρακολουθούν την πίεσή τους στο σπίτι μια φορά κάθε 1-2 εβδομάδες. Σε κάθε περίπτωση αλλαγής της θεραπείας και πριν από κάθε επίσκεψη στον γιατρό πρέπει να γίνεται 7ήμερο πρόγραμμα μετρήσεων (πρωί πριν τα φάρμακα και απόγευμα, διπλές μετρήσεις κάθε φορά). Ο μέσος όρος όλων των μετρήσεων λαμβάνεται υπόψη και όχι μεμονωμένες μετρήσεις. Προτιμώνται ηλεκτρονικά πιεσόμετρα βραχίονα (όχι καρπού) υπό την προϋπόθεση ότι είναι αξιόπιστα.
10 Ποια είναι τα συχνότερα λάθη που κάνουν οι ασθενείς όταν μετρούν την πίεση στο σπίτι; Μετρήσεις σε ακατάλληλες συνθήκες (π.χ. άγχος, πανικός). Καθημερινές μετρήσεις. Τροποποίηση της θεραπείας, επειδή η πίεση βρέθηκε αυξημένη ή χαμηλή. Μια μόνο μέτρηση ανά στιγμιότυπο. Χωρίς ολιγόλεπτη ανάπαυση πριν τη μέτρηση. Αναξιόπιστο πιεσόμετρο. Μικρή περιχειρίδα. Αναλυτικές πληροφορίες για την υπέρταση, οδηγίες για τη μέτρηση της πίεσης με ακουστικά, κατάλογος με αξιόπιστα πιεσόμετρα, κλπ, υπάρχουν στην ιστοσελίδα της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Υπέρτασης στη διεύθυνση www.hypertension.gr.

ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΚΑΙ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΑ ΚΑΡΔΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Laura K. Kent, MD, and Peter A. Shapiro, MD

ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΚΑΙ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΑ ΚΑΡΔΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

“Depression and Related Psychological Factors in Heart Disease”

Harvard Rev Psychiatry 2009, Vol. 17, No. 6, 377-388
Laura K. Kent, MD, and Peter A. Shapiro, MD
Department of Psychiatry, Columbia University/New York State Psychiatric Institute, New York, NY (Dr. Kent), Department of Psychiatry, New York-Presbyterian Hospital/Columbia University Medical Center, New York, NY (Dr. Shapiro)
Στο άρθρο αυτό, ανασκοπούμε το ρόλο της κατάθλιψης και άλλων σχετιζόμενων ψυχολογικών παραγόντων στα καρδιακά νοσήματα. Ο επιπολασμός (prevalence) των καρδιακών νοσημάτων στους ασθενείς που πάσχουν από κατάθλιψη είναι υψηλός και οι επιδημιολογικοί (epidemiological) σύνδεσμοι μεταξύ της κατάθλιψης και των καρδιακών νοσημάτων είναι εμφανείς στις μελέτες κοινοτικών δειγμάτων, ψυχιατρικών ασθενών και καρδιοπαθών ασθενών. Περιγράφουμε επίσης τους συνδέσμους ανάμεσα στα καρδιακά νοσήματα και τους σχετιζόμενους ψυχολογικούς παράγοντες – που περιλαμβάνουν τη ζωτική εξάντληση (vital exhaustion), το πρότυπο συμπεριφοράς Τύπου Α (Type A behavior pattern), το θυμό και την εχθρικότητα (hostility) και την προσωπικότητα Τύπου D (Type D personality) – και παρουσιάζουμε συνοπτικά τους προτεινόμενους μηχανισμούς που είναι δυνατό να συνδέουν τα αρνητικά συναισθήματα (negative affects) με τα καρδιακά νοσήματα. Τέλος, ανασκοπούμε τη θεραπεία της κατάθλιψης στα καρδιακά νοσήματα, περιλαμβανομένων των ενδείξεων από αρκετές μεγάλες κλινικές μελέτες. (HARV REV PSYCHIATRY 2009, 17: 377-388.)
Λέξεις-κλειδιά: άγχος, κατάθλιψη, καρδιακά νοσήματα, στρες, προσωπικότητα τύπου Α, προσωπικότητα τύπου D, ζωτική εξάντληση
Η ειδική σημασία και το ενδιαφέρον της σχέσης ανάμεσα στην κατάθλιψη και την ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια (coronary heart disease, CHD) βασίζονται στις εξής τέσσερις παρατηρήσεις: Πρώτον, η CHD και η κατάθλιψη είναι η πρώτη και η δεύτερη κατά σειρά κυριότερη αιτία της επιβάρυνσης από νόσους παγκοσμίως (1). Δεύτερον, η κατάθλιψη αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης CHD. Τρίτον, η κατάθλιψη στους ασθενείς με CHD αυξάνει τον κίνδυνο επακόλουθης νοσηρότητας και θνησιμότητας. Και τέταρτον, η κατάθλιψη προσβάλλει πολύ συνηθέστερα ασθενείς με CHD από ό,τι θα απέδιδε κανείς μόνο στην τύχη (2). Επιπλέον, οι αμφίδρομες (bidirectional) σχέσεις σύνδεσης ανάμεσα στην κατάθλιψη και τη CHD επιπλέκουν τη θεραπεία.
Στην παρούσα ανασκόπηση, θα συζητήσουμε τη βιβλιογραφία που συνδέει την κατάθλιψη και τις σχετιζόμενες αρνητικές συναισθηματικές καταστάσεις με τη CHD, τον επιπολασμό της κατάθλιψης στους ασθενείς με CHD και τις ενδείξεις από μελέτες θεραπείας, που οδηγούν σε συστάσεις για τη θεραπεία της κατάθλιψης στους ασθενείς με CHD.
Ερευνήσαμε το PubMed αναζητώντας δημοσιεύματα από το 1966 που συνδύαζαν τις λέξεις-κλειδιά κατάθλιψη (depression), ζωτική εξάντληση (vital exhaustion), θυμό (anger), εχθρικότητα (hostility), πρότυπο συμπεριφοράς Τύπου Α (Type A behavior pattern) ή προσωπικότητα τύπου D (Type D personality) με τις λέξεις καρδιά (heart), στεφανιαία νόσο (coronary artery disease), ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια (coronary heart disease), έμφραγμα του μυοκαρδίου (myocardial infarction) ή καρδιακή ανεπάρκεια (heart failure). Ταυτοποιήσαμε πρωτότυπες ερευνητικές μελέτες και ανασκοπήσεις και επιλέξαμε αξιοπρόσεκτα άρθρα. Εξετάσαμε επίσης τις λίστες των βιβλιογραφικών παραπομπών από τα άρθρα αυτά για να ταυτοποιήσουμε επιπλέον μελέτες. Δεν επιχειρήσαμε να διενεργήσουμε ποσοτική, συστηματική ανασκόπηση, αλλά παρέχουμε μια μελέτη της κατάστασης του πεδίου.
Ο ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ ΣΤΟΥΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
Η κατάθλιψη είναι πολύ διαδεδομένη στους ασθενείς με CHD: μελέτες ασθενών με πρόσφατα διαγνωσθείσα CHD (3), ασθενών με ασταθή στηθάγχη και οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΜΙ) (4-8), ασθενών μετά από χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα (9-10) και ασθενών νοσηλευόμενων με καρδιακή ανεπάρκεια (11) έχουν όλες αναφέρει ποσοστά σημειακού επιπολασμού (point prevalence) περίπου 15%-20% για τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή (major depressive disorder, MDD) και ακόμα υψηλότερα ποσοστά για τα αυξημένα συμπτώματα κατάθλιψης. Τα ευρήματα αυτά έρχονται σε αντίθεση με πρόσφατα στοιχεία για το γενικό πληθυσμό που δείχνουν ότι ο επιπολασμός στη διάρκεια της ζωής (lifetime prevalence) της MDD στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι περίπου 16% (12).
Θα μπορούσε κανείς να περιμένει ότι μερικοί ασθενείς με υψηλά επίπεδα καταθλιπτικών συμπτωμάτων μετά από κάποιο στρεσογόνο συμβάν της ζωής όπως μια οξεία ιατρική ασθένεια θα ήταν δυνατό να εμφανίσουν μια παροδική διαταραχή προσαρμογής (transient adjustment disorder), αλλά η επιμονή της κατάθλιψης είναι συνηθισμένη στους ασθενείς με CHD και οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (acute coronary syndrome, ACS). Σε μια μελέτη (3) ασθενών με πρόσφατα διαγνωσθείσα CHD, περίπου το 17% ανταποκρίνονταν στα κριτήρια για την MDD και το 17% ανταποκρίνονταν στα κριτήρια για την ελάσσονα κατάθλιψη. Στους ασθενείς με κατάθλιψη στη βασική γραμμή αναφοράς (baseline), παρατηρήθηκαν τέσσερις διαφορετικές πορείες σε διάστημα 12 μηνών: πλήρης ύφεση (full remission) (23% στην MDD, 50% στην ελάσσονα κατάθλιψη), μερική ύφεση (partial remission) (27% στην MDD, καθόλου στην ελάσσονα κατάθλιψη), υποτροπή (relapse) (19% στην MDD, 8% στην ελάσσονα κατάθλιψη) και επίμονη (persistent) κατάθλιψη (31% στην MDD, 0% στην ελάσσονα κατάθλιψη). Δηλαδή, αν υπήρχε MDD, ήταν σπάνια η πλήρης ύφεση (3). Σε ασθενείς μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΜΙ), η επιμονή της MDD παρατηρήθηκε επίσης ότι ήταν συνηθισμένη (4, 7, 8, 10, 13, 14) και σε μια μεγάλη μελέτη ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα (GABG), το 42% όσων είχαν αυξημένα συμπτώματα κατάθλιψης ακριβώς πριν τη χειρουργική επέμβαση ήταν επίμονα καταθλιπτικοί κατά την παρακολούθηση αποθεραπείας (follow-up) των 6 μηνών (9).
Η ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΩΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Οι μελέτες τριών ξεχωριστών πληθυσμών έχουν βοηθήσει να καθοριστεί ο καρδιολογικός κίνδυνος που συνδέεται με την κατάθλιψη. Οι τρεις αυτές ομάδες είναι δείγματα ψυχιατρικών ασθενών (δηλαδή ασθενείς υποβαλλόμενοι σε θεραπεία για κατάθλιψη), κοινοτικά δείγματα και δείγματα καρδιοπαθών ασθενών.
Η επιδημιολογία στα δείγματα ασθενών με ψυχιατρικές διαταραχές
Οι μελέτες του κινδύνου καρδιαγγειακών νοσημάτων σε δείγματα ψυχιατρικών ασθενών χρονολογούνται από τη δεκαετία του 1930. Ο Maltzberg (15) διαπίστωσε ότι οι ιδρυματοποιημένοι (instutionalized) ψυχιατρικοί νοσηλευόμενοι ασθενείς με διάγνωση «υποστροφικής κατάθλιψης» (“involutional depression”) εμφάνιζαν υψηλότερο ποσοστό θανάτου οφειλόμενου σε καρδιαγγειακό νόσημα από ό,τι ο γενικός πληθυσμός. Χρησιμοποιώντας στοιχεία από τα δανικά εθνικά μητρώα τη δεκαετία του 1970, οι Weeke και συνεργάτες (16) εξέτασαν τις αιτίες θανάτου σε ασθενείς υποβαλλόμενους σε θεραπεία για κατάθλιψη και μανιοκαταθλιπτική νόσο (manic-depressive illness) και διαπίστωσαν αύξηση κατά 50% των θανάτων λόγω καρδιαγγειακών νοσημάτων στους καταθλιπτικούς ασθενείς σε σύγκριση με το ποσοστό καρδιαγγειακής θνησιμότητας του γενικού πληθυσμού της Δανίας. Παρότι και οι δυο αυτές πρωτοποριακές μελέτες έπασχαν από τον κίνδυνο σύγχυσης των επιδράσεων της ψυχιατρικής θεραπείας με τις επιδράσεις της ίδιας της κατάθλιψης, άλλες μελέτες τη δεκαετία του 1980 συνέχισαν να αποδεικνύουν την ύπαρξη συσχέτισης και αύξησαν την πιθανότητα η αποτελεσματική θεραπεία της κατάθλιψης να συνδεόταν με μείωση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας (2, 17-19).
Κοινοτικά δείγματα
Για να αποφύγουμε τις συγχυτικές επιδράσεις της ψυχιατρικής θεραπείας στα ποσοστά των συμβαμάτων που συνδέονται με την κατάθλιψη, είναι χρήσιμο να εξετάσουμε την κατάθλιψη σε κοινοτικά δείγματα μάλλον παρά σε πληθυσμούς ψυχιατρικής φροντίδας. Πολυάριθμες μελέτες κοινοτικών δειγμάτων (20-25) έχουν αποδείξει σταθερό πρότυπο αυξημένου κινδύνου για μετέπειτα καρδιαγγειακά συμβάματα και θνησιμότητα οφειλόμενη σε καρδιαγγειακό νόσημα που συνδέεται με προοπτικά (prospectively) μετρημένα συμπτώματα κατάθλιψης και MDD. Δυο πρόσφατες μετα-αναλύσεις συγκλίνουν όσον αφορά έναν υπολογιζόμενο κίνδυνο συνεπαγόμενων στεφανιαίων συμβαμάτων αυξημένο κατά 1,64 φορές σε άτομα με συμπτώματα κατάθλιψης (26, 27). Οι περισσότερες από τις μελέτες στις αναλύσεις αυτές ήλεγξαν ως προς την ηλικία, το φύλο και την κατάσταση καπνίσματος και ορισμένες ήλεγξαν ως προς το διαβήτη. Μερικές μελέτες δείχνουν ότι υπάρχει δοσοεξαρτώμενη σχέση ανάμεσα στη βαρύτητα των συμπτωμάτων της κατάθλιψης ή της ιδιότητας της «περίπτωσης» (“caseness”) MDD και τα μετέπειτα ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάματα (22, 23).
Δείγματα καρδιοπαθών ασθενών
Η τρίτη γραμμή επιδημιολογικής έρευνας ανιχνεύει σχέσεις ανάμεσα στην κατάθλιψη και τις καρδιακές εκβάσεις σε ασθενείς με προϋπάρχουσα CHD. Οι πιο σημαντικές και πρωτότυπες μελέτες αυτού του είδους ίσως ήταν οι προοπτικές μελέτες των Frasure-Smith και συνεργατών (14, 28) με αντικείμενο τις επιδράσεις της MDD σε ασθενείς εισαχθέντες λόγω οξέος ΜΙ. Η κατάθλιψη ήταν εξαιρετικά σημαντικός παράγοντας πρόβλεψης της 6μηνης θνησιμότητας, ακόμα και μετά την προσαρμογή ως προς άλλες μεταβλητές, όπως το πρότερο ΜΙ, η δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και ο διαβήτης (προσαρμοσμένη αναλογία κινδύνου [hazard ratio, HR] = 4,29, 95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 3,14-5,44, p = 0,013) (29). Οι θάνατοι ήταν συγκεντρωμένοι μεταξύ των καταθλιπτικών ασθενών με συχνές πρόωρες κοιλιακές συστολές (28). Η κατάθλιψη που εξακριβώθηκε λίγο μετά από οξύ ΜΙ συσχετιζόταν επίσης στενά με τη 18μηνη θνησιμότητα (28).
Άλλες μελέτες έχουν εξετάσει ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα CHD, με ασταθή CHD και μετά από CABG. Οι Lesperance και συνεργάτες (8) εξέτασαν την επίδραση της κατάθλιψης στην πρόγνωση ασθενών εισαχθέντων για ασταθή στηθάγχη και διαπίστωσαν ότι οι καταθλιπτικοί ασθενείς διέτρεχαν σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου από καρδιολογικά αίτια ή μη θανατηφόρου ΜΙ κατά τη διάρκεια του ενός έτους της παρακολούθησης αποθεραπείας (αναλογία πιθανοτήτων [odds ratio, OR] = 4,68, 95% CI, 1,94-11,27, p < 0,001). Επιπλέον, έχουν παρατηρηθεί σχέσεις δοσολογίας-απάντησης, με αύξηση της θνησιμότητας παράλληλα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων της κατάθλιψης (30).
Οι Connerney και συνεργάτες (10) μέτρησαν την κατάθλιψη σε 309 ασθενείς μια εβδομάδα μετά από CABG. Το 20% των ασθενών ανταποκρίνονταν στα διαγνωστικά κριτήρια για την MDD. Στη 12μηνη παρακολούθηση αποθεραπείας, το 27% των καταθλιπτικών ασθενών είχαν υποστεί ένα καρδιακό σύμβαμα, σε σύγκριση με το 10% των μη καταθλιπτικών (p < 0,0008). Σε μια άλλη προοπτική μελέτη ασθενών που είχαν υποβληθεί σε CABG, οι Blumenthal και συνεργάτες (9) παρακολούθησαν 817 ασθενείς για διάστημα έως και 12 ετών, μετρώντας την επίδραση της κατάθλιψης στη θνησιμότητα. Η κατάθλιψη συνδεόταν με υπερδιπλάσια αύξηση της θνησιμότητας, μετά από προσαρμογή ως προς άλλους παράγοντες κινδύνου.
Πρόσφατες μετα-αναλύσεις των van Melle και συνεργατών (31) και των Barth και συνεργατών (32) που περιλάμβαναν μελέτες δειγμάτων καταθλιπτικών καρδιοπαθών ασθενών έχουν υπολογίσει ότι η μείζων κατάθλιψη συνδέεται με αύξηση κατά 2 έως 2,5 φορές του κινδύνου ανεπιθύμητων καρδιακών εκβάσεων. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο συνδεόμενος με την κατάθλιψη κίνδυνος παρατηρήθηκε ότι ήταν μικρότερος σε πιο πρόσφατες μελέτες, γεγονός που ίσως αντικατοπτρίζει την επίδραση των νέων καρδιαγγειακών θεραπειών στα συνολικά ποσοστά επιβίωσης και τα επανεμφανιζόμενα συμβάματα (31, 32). Μια άλλη πρόσφατη μελέτη (5), ωστόσο, απέδειξε ότι ακόμα και μια σχετικά σύγχρονη κοόρτη (cohort), η MDD που ταυτοποιήθηκε λίγο μετά από ACS συνδεόταν με διπλασιασμό της θνησιμότητας έως και πέντε έτη μετά το σύμβαμα.
Η Frasure-Smith (33) επίσης θεωρούσε το άγχος παράγοντα κινδύνου στους καρδιοπαθείς ασθενείς. Σε μια μελέτη 804 ασθενών με σταθερή CHD, οι ασθενείς με MDD και διαταραχή γενικευμένου άγχους παρακολουθήθηκαν για περίοδο δυο ετών. Η κατάθλιψη και το άγχος μετρήθηκαν στους δυο μήνες μετά από ACS. Η μελέτη διαπίστωσε ότι είτε η κατάθλιψη είτε το άγχος αύξησαν τον κίνδυνο μείζονος ανεπιθύμητου καρδιακού συμβάματος (MDD: OR = 2,85, 95% CI, 1,62-5,01, p < 0,001, διαταραχή γενικευμένου άγχους: OR = 2,09, 95% CI, 1,08-4,05, p = .03). Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι ένα σύνδρομο συνδυασμένου άγχους και κατάθλιψης δεν συνεπαγόταν περισσότερο κίνδυνο.
Η βιβλιογραφία σχετικά με την κατάθλιψη και την καρδιακή ανεπάρκεια είναι πολύ μικρότερη από τη βιβλιογραφία για τη CHD και την κατάθλιψη, αλλά τα ευρήματα ήταν παρόμοια με αυτά που προέκυψαν σε μελέτες της CHD. Ο σημειακός επιπολασμός της κατάθλιψης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια έχει υπολογιστεί ότι κυμαίνεται από 15% έως 30% και μια μετα-ανάλυση του 2006 υπολόγισε τελικά ποσοστό 22% (34). Επιπλέον, όσον αφορά τους ασθενείς με CHD, τα καταθλιπτικά συμπτώματα και η MDD στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια συνδέονταν με υπερδιπλάσιο κίνδυνο θανάτου και επανεμφανιζόμενων συμβαμάτων (αναλογία κινδύνου = 2,1, 95% CI, 1-7-2,6, ετερογένεια p = 0,87) (34).
ΝΕΑ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ
Πρόσφατα, το φαινόμενο της κατάθλιψης με νέα έναρξη (new-onset depression) μετά από ΜΙ συγκεντρώνει ολοένα περισσότερη προσοχή ως συνδεόμενο με ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο μελλοντικών καρδιακών συμβαμάτων. Σε μια μελέτη 588 ασθενών που εισήχθησαν διαδοχικά λόγω ΜΙ, οι ασθενείς που εμφάνισαν νέα έναρξη μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου κατά το έτος μετά το ΜΙ (ασθενείς που είχαν χαμηλή επιβάρυνση από συμπτώματα κατάθλιψης την εβδομάδα πριν από ΜΙ, αλλά ήταν θετικοί στη διαλογή ως προς παρούσα MDD με βάση τις βαθμολογήσεις της Hospital Anxiety and Depression Scale [Κλίμακα Άγχους και Κατάθλιψης για Νοσοκομειακή Χρήση] 12 μήνες μετά από ΜΙ) διέτρεχαν αυξημένο κίνδυνο θανάτου λόγω καρδιακών αιτίων κατά την παρακολούθηση αποθεραπείας έως και για οκτώ έτη, σε σύγκριση τόσο με ασθενείς με υψηλό επίπεδο συμπτωμάτων κατάθλιψης κατά τη βασική γραμμή αναφοράς όσο και με ασθενείς χωρίς σημαντικά συμπτώματα είτε στη βασική γραμμή αναφοράς είτε κατά τη 12μηνη παρακολούθηση αποθεραπείας (προσαρμοσμένη HR = 2,33, 95% CI, 1,06-5,16, p = 0,038). Η σχέση αυτή ίσχυε ακόμα και μετά την προσαρμογή ως προς τη χρήση αντικαταθλιπτικών στη βασική γραμμή αναφοράς και καρδιακά συμβάματα κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους (35). Η μελέτη, ωστόσο, έχει σημαντικούς περιορισμούς αφού δεν ήλεγξε ως προς το ιστορικό κατάθλιψης κατά τη διάρκεια της ζωής πριν από το ΜΙ, το ενδιάμεσο ιστορικό (interval history) κατάθλιψης κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους (δηλαδή περιπτώσεις που μπορεί να προέκυψαν και να εξαλείφθησαν μεταξύ των δυο εκτιμήσεων) και τη χρήση αντικαταθλιπτικών κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους.
Κατά τον ίδιο τρόπο, σε μια μελέτη 489 ασθενών που νοσηλεύτηκαν για ACS, η κατάθλιψη κατά τη διάρκεια της ζωής πριν από την εισαγωγή δεν συνδεόταν με αυξημένη θνησιμότητα (36). Ωστόσο, σε πολυπαραγοντικές (multivariate) αναλύσεις, ένα καταθλιπτικό επεισόδιο – είτε μείζονος κατάθλιψης είτε δυσθυμίας είτε και τα δυο – που αναπτύχθηκε τον πρώτο μήνα μετά από εισαγωγή για ACS, είτε επρόκειτο για το πρώτο είτε για επανεμφανιζόμενο επεισόδιο, αποτελούσε εξαιρετικό παράγοντα πρόβλεψης μειζόνων ανεπιθύμητων καρδιακών συμβαμάτων στους 12 μήνες (OR = 7,0, 95% CI, 2,2-22,2, p = 0,001).
Περιληπτικά, η κατάθλιψη όταν μετριέται με βάση τόσο κλίμακες συμπτωμάτων όσο και διαγνωστικά πρακτικά κριτήρια καθορισμού της ιδιότητας της «περίπτωσης» συνδέεται με συνεπαγόμενη CHD στο γενικό πληθυσμό και με αυξημένα καρδιακά συμβάματα και θνησιμότητα σε ασθενείς με εγκατεστημένη CHD ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (congestive heart failure, CHF). Οι πρόσφατες ενδείξεις υπέρ της μοναδικής παθογόνου επίδρασης των μετά από ΜΙ καταθλιπτικών επεισοδίων χρήζει περαιτέρω επιβεβαίωσης. Θα στραφούμε τώρα σε άλλες αρνητικές συναισθηματικές καταστάσεις συνδεόμενες με τη CHD.
ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΓΙΑ ΤΗ CAD
Τύπος Α, θυμός και εχθρικότητα
Πέρα από την κατάθλιψη, και άλλα ψυχολογικά συναισθήματα και η επίδρασή τους στη CHD έχουν αποτελέσει επίκεντρο μελέτης. Ένα από τα πρώτα ψυχολογικά χαρακτηριστικά που έτυχαν προσοχής ως πιθανός παράγοντας κινδύνου CHD στη σύγχρονη εποχή ήταν η συμπεριφορά Τύπου Α, οριζόμενη ως ένα πρότυπο θυμού (anger), επιδείνωσης (aggravation), ευερεθιστότητας (irritability) και ανυπομονησίας (impatience) ή επείγουσας χρονικής πίεσης (time urgency). Η Western Collaborative Group Study (37), η οποία δημοσιεύτηκε το 1975, απέδειξε ότι το πρότυπο συμπεριφοράς Τύπου Α στους άνδρες συνδεόταν με διπλασιασμό του κινδύνου για συνεπαγόμενη CHD και για συνεπαγόμενο ΜΙ. Μια παρέμβαση σχεδιασμένη να μειώσει τη συμπεριφορά Τύπου Α στους ασθενείς που είχαν υποστεί ΜΙ διαπιστώθηκε ότι μείωσε τα επανεμφανιζόμενα καρδιακά συμβάματα σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη, το Recurrent Coronary Prevention Project (Σχέδιο Πρόληψης Επανεμφανιζόμενης Στεφανιαίας Νόσου) (38). Παρ’ όλ’ αυτά, οι μελέτες μετά το 1980 δεν έχουν αποδείξει κατά τρόπο σταθερό την παθογόνο επίδραση της συμπεριφοράς Τύπου Α στην καρδιά (39-41), με αποτέλεσμα μετατόπιση του ενδιαφέροντος σε σχετιζόμενες εννοιολογικές δομές (constructs), όπως ο θυμός και η εχθρικότητα. Παρότι δεν υπάρχουν μετρήσεις αυτών των εννοιολογικών δομών που να αποτελούν χρυσά πρότυπα, μελέτες που χρησιμοποιούν ποικίλες μετρήσεις έχουν αποδείξει τη σχέση τους με υπερβολικές αιμοδυναμικές και αυτόνομες απαντήσεις στο στρες (42-44) και με την ασβεστιοποιημένη πλάκα της στεφανιαίας αρτηρίας (45). Σημαντικές επιδράσεις της εχθρικότητας στην επίπτωση και τη θνησιμότητα της CHD αναφέρθηκαν από αρκετές μελέτες (40, 46-48), αλλά υπάρχουν επίσης πολυάριθμες αρνητικές μελέτες (49, 50). Ο Ketterer (51) εξέτασε την άρνηση των συναισθημάτων για να διαπιστώσει τον καρδιακό κίνδυνο σε ένα κλινικό δείγμα 144 ανδρών που είχαν τουλάχιστον ελάχιστα θετικά διαγνωστικά στεφανιαία αγγειογράμματα. Η άρνηση των συναισθημάτων που αποτυπώνεται στον όρο ΑΙΑΙ (από τα αρχικά των αγγλικών λέξεων επιδείνωση, ερεθισμός, θυμός, ανυπομονησία [aggravation, irritation, anger, impatience]) όπως μετρήθηκε με βάση τη σύγκριση αναφορών του ασθενούς και «προσώπου κοντινού προς τον ασθενή» (“person close to patient”) έδειξε ότι όσοι επιδείκνυαν μεγαλύτερη άρνηση είχαν περισσότερες πιθανότητες καρδιαγγειακών συμβαμάτων.
Προσωπικότητα Τύπου D
Η προσωπικότητα Τύπου D ορίζεται ως συνδυασμός «αρνητικής συναισθηματικότητας» (“negative affectivity”) και «κοινωνικής αναστολής» (“social inhibition”). Αρνητική συναισθηματικότητα είναι η τάση βίωσης αρνητικών συναισθημάτων και κοινωνική αναστολή είναι η τάση αναστολής της αυτοέκφρασης (self-expression) στις κοινωνικές αλληλεπιδράσεις (52). Έχει δημιουργηθεί ένα προτυποποιημένο εργαλείο 14 λημμάτων, το DS14, για τη μέτρηση των χαρακτηριστικών τύπου D (52).
Σε μια σειρά μελετών, οι Denollet και συνεργάτες (53-55) έχουν αποδείξει ότι, παρότι ο Τύπος D αλληλοκαλύπτεται με την κατάθλιψη, συντελεί ανεξάρτητα στον κίνδυνο συμβαμάτων CHD. Οι μελέτες αυτές αποδεικνύουν επίσης ότι η απωθητική αντιμετώπιση (repressive coping) (δηλαδή η άρνηση του αρνητικού συναισθήματος) αυξάνει τον κίνδυνο CHD.
Ζωτική εξάντληση
Η ζωτική εξάντληση, που ορίζεται ως κατάσταση χαρακτηριζόμενη από απώλεια ενέργειας, αυξημένη ευερεθιστότητα και συναισθήματα πτώσης του ηθικού (demoralization), έχει υπολογιστεί σε μερικές ευρωπαϊκές μελέτες ότι υπάρχει στο 50%-60% των ασθενών με ΜΙ πριν από καρδιακό σύμβαμα (56-58). Παρότι η ζωτική εξάντληση έχει κοινά χαρακτηριστικά με την κατάθλιψη, οι μελετητές έχουν υποστηρίξει ότι είναι ξεχωριστή – για παράδειγμα, αναφέροντας τη συσχέτισή της με την υποκορτιζολαιμία, σε αντίθεση με την υπερκορτιζολαιμία που παρατηρείται στη μείζονα κατάθλιψη. Οι Appels και συνεργάτες (57, 59) διαπίστωσαν ότι η παρουσία ζωτικής εξάντλησης αύξησε τον κίνδυνο ΜΙ κατά 50% (με έλεγχο ως προς την ηλικία, το κάπνισμα, την αρτηριακή πίεση και τη χοληστερόλη). Από την πρώτη αυτή μελέτη, οι μελέτες επιβεβαίωσης έχουν αποφέρει μικτά ευρήματα (58, 60). Σε μια μεγάλη, τυχαιοποιημένη μελέτη, η θεραπεία της ζωτικής εξάντλησης δεν διαπιστώθηκε να επηρεάζει τις καρδιακές εκβάσεις (61).
Άγχος
Το άγχος, παρότι συχνά συνοδεύει την κατάθλιψη, έχει επίσης μελετηθεί και ανεξάρτητα, ως καρδιολογικός παράγοντας κινδύνου. Φαίνεται ότι η παρουσία άγχους θέτει το άτομο σε αυξημένο κίνδυνο θανάτου από καρδιακά αίτια, αλλά το αν προδιαθέτει ή όχι για λιγότερο θανατηφόρα καρδιακά νοσήματα είναι πιο αμφιλεγόμενο. Για παράδειγμα, σε δυο μεγάλες, προοπτικές μελέτες, άνδρες ελεύθεροι από CHD κατά την έναρξη της μελέτης, αλλά με αυξημένα συμπτώματα άγχους διέτρεχαν στατιστικά σημαντικό, τριπλάσιο έως εξαπλάσιο κίνδυνο θανατηφόρας CHD, και ιδιαίτερα αιφνίδιου καρδιακού θανάτου, ακόμα και μετά από προσαρμογή ως προς συγχυτικές μεταβλητές. Ωστόσο, το άγχος δεν συνδεόταν με αυξημένο κίνδυνο ΜΙ ή μη θανατηφόρων συμβαμάτων (62, 63). Σε μια μελέτη των Huffman και συνεργατών (64), το μετά το ΜΙ άγχος στους ασθενείς διαπιστώθηκε ότι συνδεόταν με συγκεντρωτικές σοβαρές ενδονοσοκομειακές καρδιακές επιπλοκές (p = 0,003).
Σε μια προοπτική μελέτη κοόρτης μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών εγγεγραμμένων στη Women’s Health Initiative (Πρωτοβουλία Υγείας Γυναικών), οι κρίσεις πανικού συνδέονταν με συνεπαγόμενη CHD (προσαρμοσμένη HR = 4,20, 95% CI, 1,76-9,99) και το συνδυασμένο τελικό σημείο της CHD ή του εγκεφαλικού επεισοδίου (προσαρμοσμένη HR = 3,08, 95% CI, 1,60-5,94) (65). Η ανησυχία, ακόμα και μεμονωμένα από άλλα αγχώδη συμπτώματα, έχει επίσης αποδειχθεί ότι αποτελεί παράγοντα πρόβλεψης αυξημένου κινδύνου συνεπαγόμενου ΜΙ (66).
Οι Moser και συνεργάτες (67) διαπίστωσαν ότι τα συμπτώματα άγχους ήταν περίπου διπλάσια σε σχέση με τους πληθυσμιακούς κανόνες (norms) σε μια κοόρτη 536 ασθενών νοσηλευόμενων για οξύ ΜΙ. Οι ασθενείς με υψηλό άγχος διέτρεχαν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο επανεμφανιζόμενης μυοκαρδιακής ισχαιμίας και εμφράγματος του μυοκαρδίου, κοιλιακής ταχυκαρδίας και κολπικής μαρμαρυγής, ανεξάρτητα από τους καρδιακούς παράγοντες κινδύνου για τις εκβάσεις. Οι ασθενείς με υψηλό επίπεδο αντίληψης ελέγχου πάνω στην κατάστασή τους ήταν λιγότερο πιθανό να εμφανίσουν άγχος και λιγότερο πιθανό να υποστούν ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάματα από ό,τι οι ασθενείς με χαμηλό επίπεδο εκλαμβανόμενου (perceived) ελέγχου.
Οι Sullivan και συνεργάτες (68) εξέτασαν εξωτερικούς ασθενείς με CHD σε πενταετή περίοδο παρακολούθησης αποθεραπείας μετά από καρδιακό καθετηριασμό και διαπίστωσαν ότι οι υψηλότερες βαθμολογήσεις άγχους στους 12 μήνες μετά τον καθετηριασμό αποτελούσαν παράγοντα πρόβλεψης στηθάγχης και κόπωσης στην παρακολούθηση αποθεραπείας των έξι ετών.
Διαταραχή στρες μετά από ψυχοτραυματική εμπειρία
Στη σύγχρονη πρακτική, οι ασθενείς με μειωμένη λειτουργία αριστερής κοιλίας (κλάσμα εξώθησης < 35%) ή με ιστορικό καρδιακής ανακοπής υποβάλλονται συχνά σε μεταμόσχευση αυτοματοποιημένων εσωτερικών βηματοδοτών-απινιδωτών. Στο βαθμό που τα σοκ των απινιδωτών μπορεί να είναι απρόβλεπτα, παρεισφρητικά, επώδυνα, επαναλαμβανόμενα και μη ελεγχόμενα, είναι δυνατό να διεγείρουν τη διαταραχή στρες μετά από ψυχοτραυματική εμπειρία (PTSD) σε ορισμένους ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτά. Η PTSD σε ασθενείς με εμφυτευμένους απινιδωτές καρδιοανάταξης έχει αποδειχθεί ότι συνδέεται με διπλάσιο έως τετραπλάσιο κίνδυνο μετέπειτα θνησιμότητας, ακόμα και μετά από προσαρμογή ως προς τους δημογραφικούς, καρδιαγγειακούς και άλλους ιατρικούς παράγοντες κινδύνου και ως προς τα συμπτώματα άγχους και κατάθλιψης (69).
Ψυχικό στρες
Χρόνιο ψυχικό στρες. Στη μελέτη του 2004 INTERHEART (η οποία ανέλυσε 11.119 περιπτώσεις και 13.648 μάρτυρες από 52 χώρες), οι ασθενείς με ΜΙ είχαν υψηλότερο επιπολασμό του καθένα από τέσσερις μετρηθέντες παράγοντες στρες: του συνεχιζόμενου εργασιακού στρες (OR = 2,14, 95% CI, 1,73-2,64, πληθυσμιακός αποδόσιμος κίνδυνος [population attributable risk, PAR] = 9%), του συνεχιζόμενου οικιακού στρες (OR = 2,12, 95% CI, 1,68-2,65, PR = 8%), του συνεχιζόμενου γενικού στρες (OR = 2,17, 95% CI, 1,84-2,55, PAR = 12%) και του οικονομικού στρες (OR = 1,33, 95% CI, 1,19-1,48, PAR = 11%). Ο αριθμός των στρεσογόνων συμβάντων της ζωής κατά το προηγούμενο έτος συνδεόταν επίσης με αυξημένο κίνδυνο ΜΙ (OR = 1,48, 95% CI, 1,33-1,64, PAR = 10%). Οι αναλύσεις των επιμέρους ομάδων – για παράδειγμα, ανάλογα με την περιοχή, την εθνότητα (ethnicity) και το φύλο – απέδειξαν σταθερές επιδράσεις σε όλες τις επιμέρους ομάδες (70).
Οξύ ψυχικό στρες. Τα τελευταία χρόνια, η καρδιομυοπάθεια της ραγισμένης καρδιάς (broken-heart cardiomyopathy) ή takotsubo έχει τύχει προσοχής ως νευροχυμικά (neurohumorally) προκαλούμενο φαινόμενο στο οποίο το αιφνίδιο συναισθηματικό σοκ προκαλεί άμεσα καρδιομυοπάθεια, αν και ο μηχανισμός δεν οφείλεται σε αθηροσκλήρωση της στεφανιαίας αρτηρίας (71, 72). Ο μηχανισμός της καρδιακής βλάβης είναι ακόμα αμφιλεγόμενος, αλλά θεωρείται ότι καθοδηγείται από μια απότομη αύξηση της ενεργοποίησης του αυτόματου νευρικού συστήματος ή των κυκλοφορητικών κατεχολαμινών (71, 72). Πέρα από το ότι συμβαίνει σε περιβάλλοντα ακραίου συναισθηματικού στρες, το φαινόμενο αυτό έχει παρατηρηθεί ως επιπλοκή της ηλεκτροσπασμοθεραπείας (73).
Αυξημένη επίπτωση (incidence) των οξέων καρδιακών συμβαμάτων, περιλαμβανομένων των θανατηφόρων ταχυαρρυθμιών και του ACS, έχει τεκμηριωθεί στο περιβάλλον των στρεσογόνων συμβαμάτων που επηρεάζουν μεγάλες κοινότητες, όπως οι σεισμοί (74, 75), οι ποδοσφαιρικοί αγώνες του Παγκοσμίου Κυπέλλου και οι επιθέσεις του 2001 στο Παγκόσμιο Κέντρο Εμπορίου. Το 2006, όταν παίζονταν οι τελικοί αγώνες του Παγκοσμίου Κυπέλλου Ποδοσφαίρου στη Γερμανία – η εθνική ομάδα της οποίας διεκδικούσε τον τίτλο – η συνολική επίπτωση των καρδιακών συμβαμάτων τις ημέρες των αγώνων της γερμανικής ομάδας ήταν κατά 2,66 φορές μεγαλύτερη από το κανονικό (95% CI, 2,33-3,04, p < 0,001). Για τους άνδρες ήταν 3,26 φορές μεγαλύτερη (95% CI, 2,78-3,84, p < 0,001), για τις γυναίκες 1,82 φορά μεγαλύτερη (95% CI, 1,44-2,31, p < 0,001) και τα συμβάματα κορυφώνονταν κατά τη διάρκεια της μετάδοσης των αγώνων (76). Από τους ασθενείς που υπέστησαν καρδιακά συμβάματα τις ημέρες των ποδοσφαιρικών αγώνων, το 47% ήταν γνωστό ότι είχαν CHD σε σύγκριση με το μόλις 29,1% αντίστοιχο ποσοστό κατά τη διάρκεια της περιόδου ελέγχου (76).
Οι Steinberg και συνεργάτες (77) συνέκριναν τη συχνότητα των ταχυαρρυθμιών σε 200 διαδοχικούς ασθενείς κλινικών AICD (αυτόματων εμφυτεύσιμων απινιδωτών καρδιοανάταξης) από την περιοχή της Νέας Υόρκης 30 ημέρες πριν και μετά την επίθεση στο Παγκόσμιο Κέντρο Εμπορίου. Οι ταχυαρρυθμίες αυξήθηκαν κατά 2,3 φορές μετά την επίθεση (95% CI, 1,1-4,9, p = 0,03). Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι η πρώτη αρρυθμία δεν συνέβη παρά μόνο τρεις ημέρες μετά την επίθεση – γεγονός το οποίο, όπως πιθανολογούν οι συγγραφείς, μπορεί να δείχνει ότι ένα υποξύ (subacute) στρες ήταν υπεύθυνο για τις αρρυθμίες. Παρόμοιες επιδράσεις διαπιστώθηκαν σε ασθενείς που ζούσαν εκτός Νέας Υόρκης κατά το χρόνο της επίθεσης, γεγονός που δείχνει ότι οι επιδράσεις σχετίζονταν με ψυχολογικό στρες, ανεξάρτητα από τον πραγματικό κίνδυνο ή την έκθεση σε φυσική βλάβη που βίωσαν οι ασθενείς (78).
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ
Είναι πιθανό να εμπλέκονται αρκετοί διαφορετικοί ψυχοφυσιολογικοί (psychophysiological) και συμπεριφορικοί μηχανισμοί στη σύνδεση της κατάθλιψης με τις εκβάσεις της CHD. Έχουν διερευνηθεί ποικίλοι πιθανοί μηχανισμοί. Από τους προταθέντες αυτούς μεσολαβητές της σχέσης κατάθλιψης-CHD, η δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων (στην κατάθλιψη) και οι συνδεόμενες με την κατάθλιψη δυσπροσαρμοστικές (maladaptive) συμπεριφορές φαίνεται ότι υποστηρίζονται περισσότερο από τις ενδείξεις μέχρι σήμερα.
Δυσλειτουργία αιμοπεταλίων
Η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων είναι αυξημένη στους ασθενείς που πάσχουν από MDD (79, 80). Επειδή ο σχηματισμός θρόμβων στην επιφάνεια της διαρραγείσας πλάκας της στεφανιαίας είναι παράγοντας-κλειδί στην πρόκληση οξέων ισχαιμικών στεφανιαίων συμβαμάτων, η μη φυσιολογική ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων που συνδέεται με την κατάθλιψη είναι ένας βιολογικά εύλογος μηχανισμός μέσω του οποίου μπορεί να ασκεί η κατάθλιψη τις αρνητικές επιδράσεις της στο αγγειακό σύστημα και να αυξάνει τα καρδιακά συμβάματα. Επιπλέον, οι ασθενείς τόσο με ισχαιμική καρδιοπάθεια όσο και με κατάθλιψη έχει αποδειχθεί ότι έχουν ακόμα μεγαλύτερο επίπεδο ενεργοποίησης αιμοπεταλίων από ό,τι οι ασθενείς που πάσχουν από οποιαδήποτε από τις δυο αυτές παθήσεις μεμονωμένα (80).
Η σεροτονίνη είναι ασθενής αγωνιστής για την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και η σεροτονινεργική δυσλειτουργία που παρατηρείται στην MDD έχει ενοχοποιηθεί για την υπερενεργοποίηση των αιμοπεταλίων στην κατάθλιψη (81, 82). Ενδιαφέρον έχει το γεγονός ότι οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI) μειώνουν την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων (67, 83) και μια μελέτη ελέγχου περιπτώσεων ασθενών με πρώτο ΜΙ απέδειξε σημαντικά μειωμένο κίνδυνο του πρώτου ΜΙ σε άτομα που έπαιρναν SSRI σε σύγκριση με τα άτομα που έπαιρναν άλλα αντικαταθλιπτικά ή καθόλου αντικαταθλιπτικά (84). Επιπλέον, η επίδραση αυτή συνδεόταν με την ισχύ της χημικής συγγένειας των SSRI για το μεταφορέα της σεροτονίνης (serotonin transporter) (85). Το όφελος αυτό δεν έχει διαπιστωθεί, ωστόσο, σε αρκετές άλλες μελέτες (86-89).
Μια σχετιζόμενη σειρά ερευνών έχει δείξει ότι το ψυχολογικό στρες συνδέεται με αυξημένο ιξώδες του αίματος και αιμοσυγκέντρωση (90-92), γεγονός που μπορεί να αυξήσει ακόμα περισσότερο τον κίνδυνο θρομβωτικών συμβαμάτων (93). Ενδιαφέρον παρουσιάζει το ότι οι SSRI έχει αποδειχθεί ότι εμποδίζουν την οφειλόμενη στο στρες αιμοσυγκέντρωση (stress-induced hemoconcentration) (94), ενισχύοντας τη μη επιβεβαιωμένη ακόμα πιθανότητα η οφειλόμενη στους SSRI μείωση της αιμοσυγκέντρωσης να προστατεύει επίσης από τις θρομβωτικές επιδράσεις.
Συμπεριφορά
Μετά από ένα καρδιακό σύμβαμα, οι καταθλιπτικοί ασθενείς είναι πιθανότερο από ό,τι οι μη καταθλιπτικοί ασθενείς να μην τηρήσουν τις συνιστώμενες συμπεριφορικές αγωγές φροντίδας υγείας. Οι καταθλιπτικοί ασθενείς, που ορίζονται με βάση είτε τα κριτήρια της MDD είτε τις αυξημένες βαθμολογήσεις συμπτωμάτων, είναι πιθανότερο να καπνίζουν (95) και λιγότερο πιθανό να ασκούνται, να παίρνουν κατά αξιόπιστο τρόπο τα φάρμακά τους και να ακολουθούν μια υγιεινή δίαιτα (96-98). Όταν οι ασθενείς αναρρώνουν από την κατάθλιψη, βελτιώνεται η τήρηση της συνιστώμενης από το γιατρό αγωγής (99).
Άλλοι μηχανισμοί που είναι πιθανό να συμβάλλουν
Άλλες μελέτες έχουν εξετάσει τη σχέση ανάμεσα στην κατάθλιψη, τη φλεγμονώδη ενεργοποίηση (inflammatory activation) και τα καρδιακά συμβάματα, με μικτά αποτελέσματα. Ο σχηματισμός αρτηριοσκληρυντικής πλάκας και η ρήξη της αρτηριοσκληρυντικής πλάκας θεωρείται πλέον ότι είναι φλεγμονώδεις διεργασίες που προηγούνται της οξείας θρόμβωσης η οποία ξεκινά τα ACS (100, 101). Η MDD συνδέεται με αυξημένα επίπεδα φλεγμονωδών κυτοκινών (102), οι οποίες θεωρητικά είναι δυνατό να προάγουν τα αγγειακά νοσήματα. Σε αρκετές μελέτες, οι ασθενείς με ACS και CHF που πάσχουν από κατάθλιψη έχει παρατηρηθεί ότι έχουν αυξημένα επίπεδα φλεγμονωδών δεικτών όπως ο TNF-άλφα, η CRP, η Il-6 και ο διαλυτός υποδοχέας-1 του TNF-άλφα (103-106). Δυο μεγάλες μελέτες με κοόρτες, ωστόσο, δεν διαπίστωσαν σημαντικό ρόλο της φλεγμονώδους ενεργοποίησης ως μεσολαβητή (mediator) αυξημένων καρδιακών συμβαμάτων στους καταθλιπτικούς ασθενείς (107, 108).
Τέλος, η δυσρύθμιση (dysregulation) του αυτόνομου νευρικού συστήματος έχει ταυτοποιηθεί ως μηχανισμός που συνδέει την κατάθλιψη και τα καρδιακά συμβάματα. Στη μελέτη-ορόσημο της Frasure-Smith (28), οι θάνατοι μετά από ΜΙ μεταξύ καταθλιπτικών ασθενών ήταν συγκεντρωμένοι μεταξύ των ασθενών με συχνή κοιλιακή εκτοπική δραστηριότητα και ήταν κυρίως αιφνίδιοι θάνατοι, γεγονός που εμπλέκει την υπερενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος σε σχέση με τον έλεγχο του παρασυμπαθητικού (vagal) καρδιακού ελέγχου, με αποτέλεσμα αυξημένη κοιλιακή ευερεθιστότητα. Η μεταβλητότητα του καρδιακού ρυθμού (heart rate variability, HRV) είναι ένας χρήσιμος δείκτης καρδιακού αυτόνομου ελέγχου. Μη φυσιολογική HRV που δείχνει διαταραγμένη ισορροπία συμπαθητικού-παρασυμπαθητικού παρατηρείται σε ασθενείς μετά από ΜΙ και αποτελεί παράγοντα πρόβλεψης θνησιμότητας (109, 110). Οι καταθλιπτικοί ασθενείς μετά από ΜΙ (περιλαμβανομένης τόσο της μείζονος όσο και της ελάσσονος κατάθλιψης) εμφανίζουν πιο διαταραγμένη HRV από ό,τι οι μη καταθλιπτικοί ασθενείς (111) και η χαμηλή HRV έχει αποδειχθεί ότι προκαλεί την επίδραση της κατάθλιψης στη θνησιμότητα μετά από ΜΙ (112), αλλά όχι σε ασθενείς με σταθερή CAD (107).
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ CAD
Λόγω του υψηλού επιπολασμού της κατάθλιψης στους ασθενείς με CHD και της συσχέτισής της με δυσμενείς ιατρικές εκβάσεις, θα ήταν επιθυμητό να είχαμε μια θεραπεία για την κατάθλιψη που να έχει επίδραση τόσο στις ψυχιατρικές όσο και στις ιατρικές εκβάσεις. Μέχρι σήμερα δεν το έχουμε επιτύχει αυτό. Έχουμε πάντως αρκετές ενδείξεις που καταγράφουν λεπτομερώς την αποτελεσματικότητα της αντικαταθλιπτικής θεραπείας στους καρδιοπαθείς ασθενείς και κάποιες ενδείξεις επιδράσεων στις καρδιαγγειακές εκβάσεις που χρονολογούνται από τις πρώτες μελέτες της δεκαετίας του 1970. Οι καρδιαγγειακές επιδράσεις των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών μελετήθηκαν εντατικά κατά τις δεκαετίες του 1970 και του 1980. Οι μελέτες αυτές απέδειξαν ότι τα τρικυκλικά έχουν σημαντικό προφίλ καρδιαγγειακών ανεπιθύμητων ενεργειών, ιδιαίτερα έντονο στους ασθενείς με CHD. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να περιλαμβάνουν ταχυκαρδία, ορθοστατική υπόταση και διαταραχές της καρδιακής αγωγιμότητας. Είναι δυνατό να αναπτυχθεί καρδιακός αποκλεισμός πρώτου, δεύτερου και τρίτου βαθμού και οι διαταραχές της καρδιακής αγωγιμότητας μπορεί να είναι τόσο σοβαρές που να απαιτείται βηματοδότης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με παρατεταμένο διάστημα PR. Σε υπερβολική δοσολογία, είναι δυνατό να επέλθουν θανατηφόρες κοιλιακές αρρυθμίες συνδεόμενες με παράταση του διαστήματος QRS και QT. Τα τρικυκλικά έχουν αντιαρρυθμικές ιδιότητες (Τύπου 1Α, τύπου κινιδίνης) (113), οι οποίες έχει αποδειχθεί ότι προκαλούν αυξημένη θνησιμότητα στους ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια (114). Παρά τα προβλήματα αυτά, οι Roose και συνεργάτες (115) απέδειξαν το 1989 ότι, σε ασθενείς με μειωμένη λειτουργία αριστερής κοιλίας, η νορτριπτυλίνη, τιτλοποιούμενη σε επίπεδα 50-150 ng/mL στο αίμα, ήταν σχετικά καλά ανεκτή. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς που παίρνουν τρικυκλικά διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο συνεπαγόμενου (incident) ΜΙ σε σύγκριση με τους χρήστες μη αντικαταθλιπτικών και τους χρήστες SSRI (86, 87).
Αρκετές μελέτες, περιλαμβανομένων τεσσάρων μεγάλων, τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων μελετών (βλέπε Πίνακα 1) έχουν εξετάσει τα νεότερα αντικαταθλιπτκά σε καρδιοπαθείς ασθενείς. Γενικά, τα μελετηθέντα φάρμακα – κυρίως η σερτραλίνη, η σιταλοπράμη και η μιρταζαπίνη – έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλή και τουλάχιστον μετρίως αποτελεσματικά.
Η πρώτη αναφορά στον τομέα αυτό ήταν μια μικρή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη που μέτρησε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της φλουοξετίνης στη θεραπεία της MDD μετά από ΜΙ (116). Η αποτελούμενη από δυο φάσεις μελέτη (με οξεία φάση 9 εβδομάδων και φάση συνέχισης 16 εβδομάδων) με 54 ασθενείς διαπίστωσε πολύ υψηλότερο ποσοστό απάντησης στις 25 εβδομάδες για τη φλουοξετίνη από ό,τι για το placebo (48% έναντι 26%, p = 0,05), αν και δεν υπήρχε σημαντική επίδραση στις βαθμολογήσεις της Hamilton Depression Rating Scale (Κλίμακας Εκτίμησης Κατάθλιψης Hamilton, HAM-D).
Η πρώτη μεγάλης κλίμακας μελέτη, η Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART [Τυχαιοποιημένη Μελέτη της Σερτραλίνης στην Καρδιακή Προσβολή]), ήταν μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με placebo μελέτη της θεραπείας με σερτραλίνη για την MDD σε 396 ασθενείς με οξύ ΜΙ και ασταθή στηθάγχη (117). Πρώτιστος στόχος της μελέτης ήταν να ελέγξει την ασφάλεια της θεραπείας με σερτραλίνη. Η σερτραλίνη δεν είχε καμία επίδραση στο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας, τον καρδιακό ρυθμό, την αρτηριακή πίεση, την κοιλιακή εκτοπική δραστηριότητα, την καρδιακή αγωγιμότητα ή τα καρδιαγγειακά δυσμενή συμβάματα. Υπήρχε μια τάση, με τη σερτραλίνη, για μείωση των μειζόνων ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, αλλά η μελέτη δεν διέθετε επαρκή ισχύ για να ελέγξει την επίδραση αυτή. Σε δευτερεύουσες αναλύσεις που ασχολήθηκαν με την αποτελεσματικότητα, τα ευρήματα της SADHART ήταν μικτά. Η αποτελεσματικότητα της σερτραλίνης ήταν ανώτερη από του placebo σε ασθενείς με ιστορικό πρότερων επεισοδίων MDD και σε ασθενείς με σοβαρότερη MDD.
Η δεύτερη μελέτη μεγάλης κλίμακας (και η μεγαλύτερη μέχρι σήμερα) – η μελέτη Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD [Ενίσχυση Ανάρρωσης στην Ισχαιμική Μυοκαρδιοπάθεια]) – εξέτασε τη θεραπεία για την κατάθλιψη μετά από ΜΙ σε ένα πολύ μεγαλύτερο δείγμα ασθενών (118, 119). Η μελέτη αυτή συνέκρινε τις επιδράσεις της γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας (CBT) έναντι της συνήθους φροντίδας στην επιβίωση μετά από ΜΙ σε ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη (ή ελάσσονα κατάθλιψη ή δυσθυμία με ιστορικό πρότερης μείζονος κατάθλιψης) ή χαμηλή κοινωνική υποστήριξη. Παρότι υπήρχε στατιστικά σημαντική επίδραση του καθορισμού της θεραπείας στην έκβαση της κατάθλιψης στην παρακολούθηση αποθεραπείας των 6 μηνών (που ευνοούσε τη CBT έναντι της συνήθους φροντίδας), το μέγεθος της επίδρασης ήταν μικρό και ο καθορισμός της θεραπείας δεν είχε καμία επίδραση στην επιβίωση ή σε επανεμφανιζόμενο ΜΙ κατά το διάστημα των 3,5 ετών της παρακολούθησης αποθεραπείας. Μερικοί ασθενείς και στις δυο ομάδες έλαβαν θεραπεία σερτραλίνης ανοικτής επισήμανσης (open-label). Η θεραπεία, η οποία δεν καθορίστηκε κατά τρόπο τυχαίο, συνδεόταν με μείωση πάνω από 50% της θνησιμότητας από όλα τα αίτια. Λόγω του μη τυχαίου καθορισμού της θεραπείας με σερτραλίνη, η εμφανής αυτή επίδραση πρέπει να κριθεί με επιφύλαξη. Οι ασθενείς με επίμονη κατάθλιψη παρά τη θεραπεία είχαν χειρότερη μακροπρόθεσμη επιβίωση από ό,τι οι ασθενείς η κατάθλιψη των οποίων παρουσίαζε ύφεση.
Η τρίτη μεγάλη μελέτη, η Canadian Randomized Evaluation of Antidepressant Treatment Efficacy (CREATE [Καναδική Τυχαιοποιημένη Αξιολόγηση της Αποτελεσματικότητας της Θεραπείας με Αντικαταθλιπτικά]), ήταν μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, 2 x 2 παραγοντική μελέτη που εξέτασε 284 ασθενείς με σταθερή CHD (120). Η μελέτη επιχείρησε να μετρήσει την αποτελεσματικότητα τόσο της σιταλοπράμης όσο και της διαπροσωπικής ψυχοθεραπείας για την MDD. Οι ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη ανταποκρίνονταν στα κριτήρια για την MDD για 4 εβδομάδες τουλάχιστον και είχαν βαθμολογήσεις HAM-D 20 και πάνω. Στη διάρκεια των 12 εβδομάδων θεραπείας, η αποτελεσματικότητα της σιταλοπράμης ήταν ανώτερη από του placebo (ΗΑΜ-D: μέση διαφορά βελτίωσης μεταξύ των ομάδων = 3,3 βαθμοί, p = 0,005, Beck Depression Inventory [BDI] [Ερωτηματολόγιο Beck για την Κατάθλιψη]-ΙΙ: μέση διαφορά βελτίωσης μεταξύ των ομάδων = 3,6, p = 0,005), ενώ η διαπροσωπική ψυχοθεραπεία συν κλινική διαχείριση δεν επέδειξε κανένα όφελος έναντι της κλινικής διαχείρισης μόνο.
Η τέταρτη μεγάλη μελέτη, η Myocardial Infarction Depression Intervention Trial (MIND-IT [Μελέτη Παρέμβασης στην Κατάθλιψη στο Έμφραγμα του Μυοκαρδίου]), εξέτασε την επίδραση της μιρταζαπίνης, ενός τετρακυκλικού φαρμάκου τόσο με σεροτονινεργικές όσο και με άλφα-2-αδρενεργικές επιδράσεις στην κατάθλιψη, σε ασθενείς με καταθλιπτική διαταραχή μετά από ΜΙ (όπως ορίστηκε με βάση BDI ≥ 10) (121). Ενενήντα ένας ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε μια διάρκειας 24 εβδομάδων, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με placebo μελέτη. Στην οξεία φάση (8 εβδομάδες), η επίδραση της μιρταζαπίνης στην κατάθλιψη δεν ήταν στατιστικά σημαντική όπως μετρήθηκε με βάση την κύρια μέτρηση της μελέτης, την HAM-D, αλλά οι επιδράσεις στις δευτερεύουσες μετρήσεις – περιλαμβανομένων του BDI, της Symptom Checklist-90 depression subscale (dSCL-90 [υποκλίμακας κατάθλιψης Καταλόγου Συμπτωμάτων-90]), της Clinical Global Impression (CGI [Κλινικής Σφαιρικής Εντύπωσης]) και του ποσοστού απάντησης – ευνοούσαν τη μιρταζαπίνη έναντι του placebo. Μετά από 24 εβδομάδες θεραπείας, στατιστικά σημαντικές επιδράσεις υπέρ της μιρταζαπίνης έναντι του placebo παρατηρήθηκαν όσον αφορά τη βαθμολόγηση βαρύτητας (severity) του CGI και την dSCL90, αλλά όχι όσον αφορά άλλες μετρήσεις της κατάθλιψης ή της απάντησης στη θεραπεία. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν συγκρίσιμες όσον αφορά τη μιρταζαπίνη και το placebo και δεν υπήρχαν επιδράσεις της θεραπείας στον καρδιακό ρυθμό ή στις παραμέτρους της καρδιακής αγωγιμότητας.
Επιπρόσθετα, σε μια άλλη μικρή μελέτη, 50 διαδοχικοί ασθενείς με οξύ ΜΙ τυχαιοποιήθηκαν σε θεραπεία όπως συνήθως (treatment as usual) ή σε παρέμβαση (122). Όλοι οι ασθενείς κατόπιν υποβλήθηκαν σε ψυχιατρική αξιολόγηση. Έντεκα ασθενείς της ομάδας παρέμβασης και 6 της ομάδας θεραπείας όπως συνήθως ανταποκρίνονταν στα κριτήρια του DSM-IV για τη μείζονα κατάθλιψη. Όσοι ασθενείς της ομάδας παρέμβασης ανταποκρίνονταν στα κριτήρια της MDD υποβλήθηκαν σε θεραπεία με σερτραλίνη. Οι ασθενείς της ομάδας θεραπείας όπως συνήθως δεν έλαβαν ψυχιατρική θεραπεία εκτός αν συνταγογραφήθηκε εκτός του πρωτοκόλλου έρευνας, οπότε τα στοιχεία τους λογοκρίθηκαν. Ύφεση σημειώθηκε στο 90% των καταθλιπτικών ασθενών στην ομάδα παρέμβασης έναντι 33% των καταθλιπτικών ασθενών στην ομάδα θεραπείας όπως συνήθως. Παρατηρήθηκε μια τάση για λιγότερα ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάματα, η οποία ευνοούσε την κατάσταση της παρέμβασης. Πέρα από το μικρό της μέγεθος δείγματος, ένας άλλος περιορισμός της μελέτης αυτής ήταν η μη τυφλοποιημένη θεραπεία, αν και οι ψυχιατρικές εκτιμήσεις ήταν τυφλές στην κατάσταση της θεραπείας.
Ελάχιστα στοιχεία υπάρχουν σχετικά με άλλα αντικαταθλιπτικά για τη θεραπεία ασθενών με CHD. Σε μια μικρή (n = 28) μελέτη ανοικτής επισήμανσης της νεφαζοδόνης σε δόσεις έως και 600 mg ημερησίως για ασθενείς με MDD και CHF, δεν υπήρχε σημαντική αποχώρηση από τη μελέτη (dropout) λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών, αλλά το ποσοστό απάντησης σε όσους ολοκλήρωσαν 12 εβδομάδες θεραπείας (n = 1) ήταν πάνω από 74%. Η κύρια καρδιαγγειακή επίδραση που παρατηρήθηκε ήταν ο μειωμένος καρδιακός ρυθμός (123).
Η βουπροπιόνη (124) και η βενλαφαξίνη (125) είναι δυνατό να συνδέονται περιστασιακά με υπέρταση. Οι αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης, αν και δεν ελέγχθηκαν σε ασθενείς με CHD, προκαλούν ορθοστατική υπόταση, είναι δυνατό να αλληλεπιδρούν με τα υπερτασιγονα και μπορούν να προκαλέσουν υπέρταση μετά από έκθεση στην τυραμίνη. Παρά την ανησυχία για υπέρταση, πρέπει να σημειωθεί ότι η βουπροπιόνη έχει αποδειχθεί ότι βοηθά αποτελεσματικά τους ασθενείς που έχουν εισαχθεί στο νοσοκομείο με οξεία CHD να επιτύχουν αποχή (abstinence) από το κάπνισμα στους τρεις μήνες (37,1% έναντι 26,8%, p = 0,08) (126).
Περιληπτικά, οι καλύτερες διαθέσιμες ενδείξεις ευνοούν τη σιταλοπράμη και τη σερτραλίνη ως φαρμακοθεραπεία πρώτης γραμμής για την κατάθλιψη, και ιδιαίτερα για την MDD, σε ασθενείς με CHD ή CHF. Η μιρταζαπίνη, η βουπροπιόνη, η βενλαφαξίνη και ιδιαίτερα τα τρικυκλικά φάρμακα πρέπει να θεωρούνται θεραπευτικές επιλογές δεύτερης και τρίτης γραμμής (127).
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Εκτεταμένες έρευνες έχουν δείξει ότι η κατάθλιψη είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για τη CHD – από την άποψη της κοινότητας, του ψυχιατρικού ασθενούς και του καρδιοπαθούς ασθενούς. Πιο πρόσφατα, υποστηρίχθηκε ότι είναι σημαντική η χρονική στιγμή έναρξης της κατάθλιψης όσον αφορά τα καρδιακά νοσήματα. Σχετιζόμενα ψυχολογικά χαρακτηριστικά έχουν αναφερθεί ως παράγοντες κινδύνου επίσης και οι ισχυρότερες συσχετίσεις του κινδύνου έχουν διαπιστωθεί με το οξύ και χρόνιο ψυχοκοινωνικό στρες. Η εχθρικότητα, η προσωπικότητα Τύπου D και η ζωτική εξάντληση παραμένουν τομείς ενεργής έρευνας.
Από τους προτεινόμενους μηχανισμούς που συνδέουν την κατάθλιψη και τα καρδιακά νοσήματα, οι ισχυρότερες ενδείξεις μέχρι σήμερα αφορούν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων στην κατάθλιψη και τις πολλαπλές βλαβερές επιδράσεις της κατάθλιψης στη συμπεριφορά και στην τήρηση της φαρμακευτικής αγωγής. Η δυσρύθμιση του αυτόνομου νευρικού συστήματος, οι φλεγμονώδεις αλλαγές και άλλοι μηχανισμοί παραμένουν ανοικτοί στη μελέτη.
Ο επιπολασμός της κατάθλιψης στη CHD είναι περίπου τριπλάσιος από ότι στη γενική κοινότητα (community). Το εύρημα αυτό είναι σημαντικά σταθερό σε όλους τους υποπληθυσμούς (subpopulations), που περιλαμβάνουν εκείνους με πρόσφατα διαγνωσθείσα CHD, με σταθερή CHD, ασθενείς με ασταθή στηθάγχη και ασθενείς σε κατάσταση μετά από ΜI και κατάσταση μετά από CABG, καθώς επίσης και ασθενείς με CHF.
Αρκετές μελέτες έχουν αποδείξει την ασφάλεια και τουλάχιστον μέτρια αποτελεσματικότητα για τη θεραπεία της κατάθλιψης στα καρδιακά νοσήματα, αλλά δεν έχει αποδειχθεί ακόμα ότι η θεραπεία μπορεί να επηρεάσει την καρδιακή έκβαση. Οι σημερινές και οι μελλοντικές έρευνες αποσκοπούν ενεργά στην καλύτερη κατανόηση της γνωστής συσχέτισης και στη βελτίωση των εκβάσεων.
Σημαντική δήλωση: Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει καμία σύγκρουση συμφερόντων και μόνο οι ίδιοι είναι υπεύθυνοι για το περιεχόμενο και τη σύνταξη του άρθρου αυτού.

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ

ZACHARY T. BLOOMGARDEN, MD

Blood Pressure and Diabetic Nephropathy

Αυτό είναι τα τέταρτο από μια σειρά άρθρων που βασίζεται στις παρουσιάσεις των επιστημονικών συναντήσεων της Αμερικανικής Εταιρείας Διαβήτη [American Diabetes Association], που πραγματοποιήθηκαν μεταξύ 5 και 9 Ιουνίου του 2009 στη Νέα Ορλεάνη, Louisiana, με θέμα την αρτηριακή πίεση και τη νεφρική νόσο στο σακχαρώδη διαβήτη.
Διαβητική νεφροπάθεια και παχυσαρκία
Στα πλαίσια της «κλινικής ενημέρωσης για τη διαβητική νεφροπάθεια» [Clinical Update in Diabetic Nephropathy], στις επιστημονικές συναντήσεις της αμερικανικής εταιρείας διαβήτη [American Diabetes Association Scientific Sessions], η Karen A. Griffin (Maywood, IL) συζητά τις διασυνδέσεις μεταξύ παχυσαρκίας και νόσου των νεφρών, σημειώνοντας ότι η παχυσαρκία φαίνεται να σχετίζεται με την αύξηση στα ποσοστά της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου [end-stage renal disease: ESRD], εν μέρει διότι υπάρχει σχέση μεταξύ της τελευταίας και του σακχαρώδη διαβήτη και της αρτηριακής υπέρτασης, αλλά ακόμη και μετά από τη διόρθωση ως προς τις παραπάνω σχέσεις, παραμένει μια αύξηση του κινδύνου χρόνιας νεφρικής νόσου [chronic kidney disease: CKD] κατά 1,2 έως 1,6 φορές. Ανασκοπώντας τη σταδιοποίηση της CKD, διαπιστώνουμε ότι κατά τα στάδια 3, 4 και 5, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης [glomerular filtration rate: GFR] είναι 30-59, 15-29 και <15 ml / min / 1,73 m2 επιφάνειας σώματος, αντίστοιχα, και η Griffin σημειώνει ότι η προσαρμογή ως προς την επιφάνεια σώματος είναι εξαιρετικά σημαντική όταν κανείς υπολογίζει την επίδραση του μεγέθους του σώματος. Σύμφωνα με μια ανάλυση του Kaiser Permanente επί 1471 ατόμων που ανέπτυξαν ESRD στα πλαίσια μιας παρακολούθησης για 8.347.955 άτομα-έτη, προσαρμοσμένης ως προς ηλικία, φύλο, φυλή, εκπαίδευση, κάπνισμα, σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή πίεση, λιπίδια αίματος και άλλες μεταβλητές, η παχυσαρκία αύξησε τις πιθανότητες ESRD, ώστε ο BMI≥35 συσχετίστηκε με πενταπλάσια αύξηση, ο BMI μεταξύ 30 και 34,9 με τριπλάσια και ο BMI μεταξύ 25 και 29,9 με αύξηση κατά 1,5 φορές του παραπάνω κινδύνου (1). Υπάρχει ένας αριθμός διαφορετικών μορφών της CKD που σχετίζεται με την παχυσαρκία, με την πλειονότητα των περιπτώσεων να συσχετίζονται με τη μικρολευκωματουρία, την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και την ελαφρά έως μέτρια μείωση του GFR, που κυρίως συνδέεται με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η συνυπάρχουσα παχυσαρκία και η CKD οδηγούν, ωστόσο, σε επιταχυνόμενη εξέλιξη της τελευταίας (2,3). Με την παχυσαρκία εμφανίζεται μια μορφή σπειραματοπάθειας που χαρακτηρίζεται από τη διόγκωση των σπειραμάτων (η οποία είναι πιο συχνή στην παχυσαρκία) και την εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (4). Η παθογένεια μπορεί να συμπεριλάβει υπερδιήθηση, που οδηγεί σε βλάβη των σπειραματικών τριχοειδών και σκλήρυνση τους, με τρόπο παρόμοιο με αυτόν που εμφανίζεται και πειραματικά μετά από νεφρεκτομή κατά τα 5/6 (5). Από την αιμοδυναμική σκοπιά, κατά την παχυσαρκία υπάρχει υψηλός GFR (6), ένα φαινόμενο που καταδεικνύεται συγκρίνοντας τη μάζα σώματος μεταξύ μιας ποικιλίας διαφορετικών ειδών θηλαστικών. Ο GFR μειώνεται μετά από απώλεια βάρους στα πλαίσια της κακοήθους παχυσαρκίας (7,8).
Η Griffin σημειώνει ότι η υπερδιήθηση, που εμφανίζεται με την απώλεια νεφρικής μάζας, όπως συμβαίνει στους δότες νεφρού προς μεταμόσχευση ή κατά τις αυξημένες μεταβολικές απαιτήσεις, όπως στην κύηση, αντανακλά κυρίως την αυξημένη ροή διά των σπειραματικών τριχοειδών, παρά μια αύξηση στην ενδοσπειραματική πίεση. Οι περισσότεροι ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση αναπτύσσουν καλοήθη νεφροσκλήρυνση, διαφορετική από αυτή που αναπτύσσεται σε ακραία υψηλά επίπεδα αρτηριακής πίεσης, ενώ αυτοί με CKD χωρίς λευκωματουρία και σε ακόμη μεγαλύτερο βαθμό, αυτή με διαβητική νεφροπάθεια και άλλες νεφρικές νόσους αναπτύσσουν νεφρική βλάβη με τρόπο που σχετίζεται με την αρτηριακή πίεση, αλλά σε πολύ χαμηλότερα επίπεδα αρτηριακής πίεσης (9). Η Griffin παρουσίασε πειραματικά μοντέλα του παραπάνω φαινομένου (10), υποστηρίζοντας τη σύσταση ότι οι στόχοι για την αρτηριακή πίεση στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη ή με νεφρική νόσο θα πρέπει να είναι χαμηλότεροι σε σχέση με αυτούς που ισχύουν για το γενικό πληθυσμό που εμφανίζει ιδιοπαθή αρτηριακή υπέρταση.
Υπάρχουν προστατευτικοί μηχανισμοί αυτορύθμισης των νεφρών που μειώνουν την ευαισθησία στην υπερτασική βλάβη (11,12) επί απουσίας νεφρικής νόσου. Η παχυσαρκία δεν φαίνεται ότι η ίδια συνεπάγεται αυξημένη προδιάθεση σε απώλεια της νεφρικής αυτορύθμισης, αλλά υπάρχει μια οκταπλάσια διακύμανση στον αριθμό των σπειραμάτων ανά νεφρό που είναι παρόντα κατά τη γέννηση, με χαμηλότερο αριθμό μεταξύ των ατόμων με χαμηλό σωματικό βάρος γέννησης (που είναι παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη αντίστασης στην ινσουλίνη) και με τον αριθμό αυτό να μην αλλάζει στην πορεία (13). Τα παχύσαρκα άτομα που συμβαίνει να έχουν και χαμηλό αριθμό σπειραμάτων μπορεί επομένως να είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο ακραίας αύξησης του μεγέθους των σπειραμάτων και κατά συνέπεια ανάπτυξης βλάβης από την πίεση, με αύξηση στο μέγεθος του σπειράματος που δυνητικά αυξάνει την προδιάθεση σε βλάβες, αυξάνοντας την καταπόνηση των τοιχωμάτων των σπειραματικών τριχοειδών (14). Η Griffin ολοκλήρωσε την παρουσίασή της προτείνοντας μια προσέγγιση πολλαπλών σημείων ως προς την παθογένεια της προϊούσας σπειραματοσκλήρυνσης της παχυσαρκίας, που θα βασίζεται στο συνδυασμό του μειωμένου αριθμού νεφρώνων και / ή άλλων παραγόντων αυξημένης πιθανότητας επιδείνωσης μιας υποκείμενης CKD υπό τη μορφή μιας σπειραματικής υπερδιήθησης και αύξησης στο μέγεθος των σπειράματος η οποία αναπτύσσεται εξαιτίας της ίδιας της παχυσαρκίας (15).
Διαβητική νεφροπάθεια και βιταμίνη D
Ο Rajiv Agarwal (Indianapolis) συζητά τις επιδράσεις της βιταμίνης D στη διαβητική νεφροπάθεια και στην επιδείνωση της CKD. Μια μικρή αλλά με μάλλον ικανή επιρροή μελέτη που πραγματοποιήθηκε 3 δεκαετίες πριν, είχε τυχαιοποιήσει άτομα με GFR <35 ml / min σε λήψη 1,25-διυδροξυβιταμίνης D (1,25-D) (1μg την ημέρα) ή βιταμίνης D3 (4.000 μονάδες την ημέρα), διαπιστώνοντας αυξημένη επιδείνωση της απώλειας του GFR με την πρώτη ουσία (16). Ωστόσο, ο Agarwal παρατήρησε ότι χρησιμοποιήθηκαν υψηλές δόσεις, με την πλειοψηφία αυτών που λάμβαναν καλσιτριόλη να αναπτύσσουν υπερασβεστιαιμία, ενώ η διάρκεια της θεραπείας αυτής ήταν υπερβολικά μικρή. Όπως και να έχει, η ιδέα ότι δεν θα πρέπει να χορηγείται βιταμίνη D στην CKD ήρθε στο προσκήνιο, επηρεάζοντας την ανάπτυξη αυτού του πεδίου με αρνητικό τρόπο. Η 25-υδροξυβιταμίνη D [25(OH)D] προσλαμβάνεται από έναν ειδικό υποδοχέα του εγγύς νεφρικού σωληναρίου και ακολούθως υδροξυλιώνεται στη θέση 1α προς 1,25-D, η οποία τελικά βρίσκεται στην κυκλοφορία ώστε να δράσει σε άλλους ιστούς. Ωστόσο, υπάρχουν και πρόσθετα εξωνεφρικά συστήματα 1α-υδροξυλίωσης, σε ιστούς όπως τα μονοκύτταρα, που οδηγούν σε ενδοκυττάριες ή παρακλινικές δράσεις, με επακόλουθη ενδοκυττάρια απενεργοποίηση. Η βιταμίνη D διαθέτει έναν αριθμό δυνητικά ωφέλιμων νεφρικών δράσεων, συμπεριλαμβανομένης της αναστολής του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης [renin-angiotensin system: RAS), μέσω μιας δράσης του ετεροδιμερούς μεταξύ βιταμίνης D και υποδοχέα βιταμίνης D που ρυθμίζει προς τα κάτω τη μεταγραφή του γονιδίου της ρενίνης, της δράσης επί της αντίστασης στην ινσουλίνη, της δράσης επί των λείων μυϊκών κυττάρων των αγγείων και επί του ενδοθηλίου και της ενεργοποίησης της αντιβακτηριδιακής δράσης των μονοκυττάρων και των μακροφάγων. Η βιταμίνη D ρυθμίζει προς τα κάτω επίσης τον αυξητικό παράγοντα μετατροπής [transforming growth factor: TGF]-β, μειώνοντας έτσι την ίνωση του διάμεσου χώρου των σωληναρίων, ενώ έχει δράση και επί των μεσαγγειακών κυττάρων που μειώνει τη σπειραματοσκλήρυνση. Σχετικές μελέτες ξεκινούν να διενεργούνται και στον άνθρωπο. Ο επιπολασμός της ανεπάρκειας βιταμίνης D αυξάνει, ενώ τα επίπεδα της παραθυρεοειδικής ορμόνης (PTH) αυξάνουν με τη μείωση του GFR και δεν υπάρχουν μόνο τα αναμενόμενα χαμηλά επίπεδα της 1,25 D, αλλά επίσης και χαμηλά επίπεδα της 25(ΟΗ)D. Τα επίπεδα της λευκωματουρίας είναι επίσης αντίστροφα ανάλογα με τα επίπεδα της 25(ΟΗ)D, αρκετά κάτω από τα επίπεδα λευκωματουρίας στα πλαίσια νέφρωσης. Ο Agarwal σημειώνει ότι υπάρχει σχετικά χαμηλός επιπολασμός της αρτηριακής υπέρτασης σε γεωγραφικά πλάτη πιο κοντά στο ισημερινό όπου υπάρχει μεγαλύτερη έκθεση στον ήλιο (17), γεγονός που υποδηλώνει ότι αυτό θα μπορούσε να συσχετίζεται με την κατάσταση ως προς τη βιταμίνη D. Η 1,25(ΟΗ)D μπορεί να δρα απευθείας ώστε να μειώνει τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών κυττάρων των αγγείων και η ανεπάρκεια της 25(ΟΗ)D συσχετίζεται με ανελαστικότητα του αγγειακού τοιχώματος και ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, χωρίς στοιχεία ότι τα άτομα με ESRD και υψηλά επίπεδα βιταμίνης D παρουσιάζουν μεγαλύτερο βαθμό ασβέστωσης των αρτηριών (18). Υπάρχει μια υψηλότερη επίπτωση αρτηριακής υπέρτασης, κατά 6 φορές, στα άτομα με 25(ΟΗ)D<15 ng / ml, σε σύγκριση με τα άτομα που έχουν επίπεδα >30 ng / ml (19), ενώ το τεταρτημόριο των επιπέδων της 1,25(ΟΗ)D συσχετίζεται επίσης τόσο με τη συστολική όσο και με τη διαστολική αρτηριακή πίεση (20). Σε μια μελέτη σύγκρισης της υποκατάστασης ασβεστίου μόνο ή σε συνδυασμό με βιταμίνη D, όχι μόνο δεν παρατηρήθηκε μείωση των επιπέδων της PTH, αλλά στην τελευταία ομάδα παρατηρήθηκε χαμηλότερη αρτηριακή πίεση, γεγονός που προτείνει ότι η ανεπάρκεια μπορεί να συνεισφέρει στην ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης (21). Ο Agarwal ανασκόπησε επίσης τη μελέτη του επί 220 ατόμων με CKD σταδίου 3 και 4, η οποία έδειξε αντιλευκωματουρικές δράσεις του αγωνιστή των υποδοχέων βιταμίνης D παρικαλσιτόλης, με το 14% όσων έλαβαν εικονικό φάρμακο, έναντι του 31% όσων έλαβαν παρικαλσιτόλη, να εμφανίζουν μείωση στην λευκωματουρία τους, όπως αυτή ελέγχτηκε με ταινία μέτρησης των ούρων. Διαπιστώθηκε βελτίωση ανεξάρτητα από τη χρήση αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης (ACEI) ή αναστολέων υποδοχέων αγγειοτασίνης (ARB), γεγονός που υποδηλώνει μια δράση επί της αντίστασης της ινσουλίνης σε κεντρικό επίπεδο, επί της βιοχημικής οδού του TGF-β ή επί της φλεγμονής (22). Σημείωσε επίσης ότι η λευκωματουρία σύμφωνα με την ταινία μέτρησης ούρων παρουσιάζει σημαντικά καλύτερη συσχέτιση σε σχέση με αυτήν που συνήθως αναγνωρίζεται για το λόγο πρωτεΐνης προς κρεατινίνη (23,24). Έχουμε αποδείξει την ύπαρξη παρόμοιας συσχέτισης κατά την αξιολόγηση της μικρολευκωματουρίας (25). Σε μια πιλοτική μελέτη του Agarwal επί 24 ατόμων με ανεπάρκεια 25(ΟΗ)D που υποβλήθηκαν στη θεραπεία με εικονικό φάρμακο ή παρικαλσιτόλη, η λευκωματουρία και οι μετρήσεις φλεγμονής μειώθηκαν. Μια μεγαλύτερη σχετική μελέτη βρίσκεται υπό διενέργεια.
Θεραπεία για το διαβήτη και νεφρική νόσος: ποιες θεραπείες αποδίδουν;
Ο Alan Go (San Francisco, CA) ανασκόπησε μελέτες της διαβητικής νεφροπάθειας που συμπεριλάμβαναν κλινικά καρδιαγγειακά και νεφρικά καταληκτικά σημεία, παρά την ίδια την λευκωματουρία, αναδεικνύοντας το ποιες φαίνεται να είναι λιγότερο ή περισσότερο χρήσιμες θεραπευτικές προσεγγίσεις. Η μελέτη Steno-2 επί 160 ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και μικρολευκωματουρία, έδειξε ότι μια οκταετής πολυπαραγοντική παρέμβαση με ρύθμιση της γλυκόζης αίματος, χορήγηση αναστολέων RAS, ασπιρίνη και μείωση των λιπιδίων οδήγησε σε μείωση κατά 46% της θνησιμότητας ανεξαρτήτως αιτίου, μετά από μια πρόσθετη περίοδο παρατήρησης 5 ετών (26). Η βελτίωση στη νεφροπάθεια διαπιστώθηκε στα 4 και στα 8 έτη, με μείωση κατά 56% της νέας και της επιδεινούμενης νεφροπάθειας και με μια απόλυτη μείωση κατά 6% της ανάγκης εξωνεφρικής κάθαρσης. Μια άλλη κάπως ενθαρρυντική παρέμβαση που περιέγραψε ο Go χρησιμοποίησε ένα ηλεκτρονικό αρχείο, υπενθυμίσεις για επισκέψεις και ειδικές ως προς τον ασθενή προειδοποιήσεις του γιατρού, επί 69.965 επισκέψεων από 8.405 ενήλικους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, σε 238 επαγγελματίες υγείας από 24 κέντρα παροχής περίθαλψης και 17 ασφαλιστικά ταμεία, ώστε να επιτευχθεί συστολική αρτηριακή πίεση <130 mm Hg, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (A1C) <7%, και LDL-χοληστερόλη < 100 mg /dL. Οι στόχοι αυτοί επιτεύχθηκαν στο 12,6% των ασθενών που υποβλήθηκαν στην παρέμβαση, έναντι 8,5% των μαρτύρων, εκβάσεις που οπωσδήποτε είναι σημαντικές, αν και η βελτίωση ήταν σημαντικά χαμηλότερη από αυτή που διαπιστώθηκε σε άλλες μετρήσεις (27). Σε μια μελέτη του άμεσου αναστολέα ρενίνης αλισκιρένης, 599 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και λευκωματουρία, που στο σύνολο τους λάμβαναν λοσαρτάνη (100mg την ημέρα), τυχαιοποιήθηκαν σε εικονικό φάρμακο έναντι της προσθήκης 150 mg και ακολούθως 350 mg αλισκιρένης. Η λευκωματουρία μειώθηκε κατά 18 έως 20%, με μια τάση λιγότερης μείωσης στο GFR, αν και ενώ δεν υπήρχε κανένας στατιστικά σημαντικός αντίκτυπος στη συστολική αρτηριακή πίεση. Η μελέτη δεν είχε την ισχύ για να εξετάσει τα κλινικά συμβάματα (28).
Άλλες προσεγγίσεις φαίνεται ότι δεν είναι τόσο χρήσιμες. Μια μελέτη σύγκρισης του ARB τελμισαρτάνης με τον ACEI ραμιπρίλη με το συνδυασμό αμφότερων, είχε συμπεριλάβει περισσότερους από 9.600 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, με παρακολούθηση 4,7 ετών και έδειξε την έλλειψη κατωτερότητας μεταξύ των επιμέρους ανεξάρτητων θεραπειών (29). Ωστόσο, απογοητευτικό ήταν ότι από τη συνδυασμένη θεραπεία δεν υπήρχε κανένα πρόσθετο όφελος. Η θεραπεία με τελμισαρτάνη έδειξε μια τάση προς μείωση του GFR ενώ η συνδυασμένη θεραπεία οδήγησε σε στατιστικά σημαντική μείωση του GFR, παρά τα χαμηλότερα επίπεδα λευκωματουρίας με αυτές τις θεραπείες, σε σχέση με τη ραμιπρίλη (30), υποστηρίζοντας ότι δεν ισχύει η υπόθεση πως η λευκωματουρία δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης νεφροπροστασίας. Επιπρόσθετα, μια μελέτη επί 5.927 ασθενών υψηλού κινδύνου που δεν μπορούσαν να ανεχτούν την αγωγή με ACEI και εμφάνιζαν βλάβες τελικών οργάνων και παρακολουθήθηκαν για 56 μήνες έδειξε την απουσία στατιστικά σημαντικού οφέλους από την τελμισαρτάνη έναντι του εικονικού φαρμάκου, ενώ ειδικότερα, ήταν μικρές οι ενδείξεις οφέλους σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, ενώ υπήρξε μια τάση για μεγαλύτερο ρυθμό μείωσης του GFR με την τελμισαρτάνη, παρά το γεγονός ότι το φάρμακο είχε συσχετιστεί με μικρότερη αύξηση της λευκωματουρίας. Η εξαίρεση από την ανάλυση των ασθενών που παρακολουθήθηκαν για πιο βραχυχρόνιες περιόδους, καθώς και των νοσηλειών λόγω καρδιακής ανεπάρκειας ως καταληκτικού σημείου, έδωσε τελικά μια υποψία οφέλους (31). Κατά παρόμοιο τρόπο, η θεραπεία με τελμισαρτάμη που ξεκίνησε αμέσως μετά από ένα ισχαιμικό αγγειακό επεισόδιο και συνεχίστηκε για 2,5 έτη δεν μείωσε σημαντικά τις υποτροπές των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, τα ποσοστά μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων ή το σακχαρώδη διαβήτη (32).
Ο Go ανασκόπησε πολλές μελέτες των θεραπειών με στατίνη σε άτομα με CKD. Μια μη προγραμματισμένη εκ των προτέρων ανάλυση, στα πλαίσια μιας μελέτης σύγκρισης των 10 mg της ατορβαστατίνης με τα 80 mg ημερησίως, επί 1501 ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη, έδειξε ότι μεταξύ των 546 ασθενών με CKD σταδίου 3-4, η υψηλότερη δόση ατορβαστατίνης συσχετίστηκε με περισσότερες ενδείξεις μείωσης των καρδιαγγειακών εκβάσεων, σε σχέση με ό,τι διαπιστώθηκε στα άτομα με φυσιολογικό GFR, καθώς και με μεγαλύτερη αύξηση του GFR (33). Σε μια μελέτη επί 2.776 ασθενών με ESRD που υποβάλλονταν σε αιμοδιάλυση, στους οποίους συμπεριλαμβάνονταν και 535 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, η χορήγηση ροσουβαστατίνης των 10 mg έναντι εικονικού φαρμάκου δεν μείωσε, ωστόσο, τα μη θανατηφόρα εμφράγματα μυοκαρδίου, τα μη θανατηφόρα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ή τους καρδιαγγειακούς θανάτους, εύρημα παρόμοιο με αυτό μιας προγενέστερης μελέτης με την ατορβαστατίνη (34). Το παραπάνω προτείνει ότι ίσως υπάρχει κάποιο σημείο μείωσης των λιπιδίων πέρα από το οποίο δεν υπάρχει πρόσθετο όφελος. Κατά παρόμοιο τρόπο, ο Go ανασκόπησε τη «μελέτη σακχαρώδη διαβήτη των βετεράνων» [Veterans Affairs Diabetes Trial: VADT), συμπεραίνοντας ότι η εντατική θεραπεία ως προς τη γλυκόζη αίματος δεν φαίνεται ότι συσχετίζεται με μείωση των ανεπιθύμητων εκβάσεων, ενώ προκαλεί και μια τετραπλάσια αύξηση των επεισοδίων υπογλυκαιμίας (35). Ωστόσο, η αξιολόγηση του Go μπορεί να είναι ελαφρώς αυστηρή, καθώς η επαναξιολόγηση των ευρημάτων της μελέτης VADT οδήγησε σε διόρθωση ως προς την αρχικά φαινόμενη δράση ότι η εντατική ρύθμιση της γλυκόζης αίματος συσχετίστηκε με βελτίωση σε όλες τις εκβάσεις που συμπεριλάμβαναν την λευκωματουρία (36), ενώ μια νέα ανάλυση από την VADT, η οποία προκαλεί εντύπωση, έδειξε ότι η μείωση της γλυκόζης μείωσε και τα καρδιαγγειακά συμβάματα, σε άτομα που εμφάνιζαν μικρότερο βαθμό ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών (37), γεγονός που υποδηλώνει η θεραπεία ως προς τη γλυκόζη αίματος μπορεί να διαδραματίσει κάποιο σημαντικό ρόλο πρώιμα στη φυσική ιστορία του σακχαρώδη διαβήτη.
Συνδυασμένη αναστολή του RAS
Ο Lawrence Krakoff (Νέα Υόρκη) συζήτησε στο «συνέδριο σακχαρώδη διαβήτη του Mount Sinai» στις 7 Ιανουαρίου 2010, το ερώτημα της συνδυασμένης αναστολής του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης (RAS), θέτοντας το ερώτημα του οφέλους ή της βλάβης από αυτήν. Στα πλαίσια αυτού του ερωτήματος, ανασκόπησε τα σκέλη του εν λόγω συστήματος. Η ρενίνη υπάρχει σε ενεργό και ανενεργό μορφή, αλλά υπάρχουν ενδιαφέροντα ερωτήματα σχετικά με το εάν η τελευταία διαθέτει την οποιαδήποτε βιολογική δραστηριότητα. Το αγγειοτασιογόνο συντίθεται από το ήπαρ, με τη σύνθεση αυτή να επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες, ενώ η ρενίνη οδηγεί στην παραγωγή του δεκαπεπτιδίου αγγειοτασίνη I, ενώ το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτασίνης (όπως και ένα άλλο σύστημα που αφορά το ένζυμο χυμάση) οδηγεί στην παραγωγή του οκταπεπτιδίου αγγειοτασίνη II (AII), το οποίο έχει πολλαπλούς ρόλους, συμπεριλαμβανομένων και προαγωγών της φλεγμονής δράσεων, κάτι που συμβαίνει και με άλλα συστατικά αυτού του συστήματος. Η έκκριση αλδοστερόνης διεγείρεται από την AII, καθώς και από άλλους παράγοντες, με αξιοσημείωτους μεταξύ αυτών τις αυξήσεις στα επίπεδα καλίου της κυκλοφορίας. Η πλειονότητα των αντιυπερτασικών φαρμάκων διαθέτουν δράσεις επί ορισμένων από τα συστατικά του συστήματος: οι β-αποκλειστές έχουν δράση μείωσης της απελευθέρωσης ρενίνης από τους νεφρούς, ενώ τα διουρητικά και τα αγγειοδιασταλτικά προκαλούν αύξηση αυτής της απελευθέρωσης, οι αναστολείς ACE μειώνουν το σχηματισμό της AII, οι αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης δρουν στους υποδοχείς AII τύπου 1 (ωστόσο, μόνο σε μερικό βαθμό) ενώ η άμεση αναστολή της ρενίνης αναστέλλει το σχηματισμό της αγγειοτασίνης Ι. Ως προς το παραπάνω σύστημα, μόνο οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου είναι ουδέτεροι. Δεδομένης της σημασίας του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης στα πλαίσια των προσεγγίσεων αντιμετώπισης της αρτηριακής υπέρτασης, καθώς και δεδομένης της πολυπλοκότητας αυτού του συστήματος (38), είναι σημαντικό να ανασκοπηθούν οι περιορισμοί των υπαρχουσών κατηγοριών φαρμάκων. Οι αναστολείς ACE προκαλούν ατελή μείωση της παραγωγής AII και διαθέτουν δράσεις επί της κινίνης και της ουσίας Ρ, ενώ οι αναστολείς υποδοχέων αγγειοτασίνης παρουσιάζουν ατελή δράση στους υποδοχείς AII τύπου 1 και δεν διαθέτουν καμία δράση επί των υποδοχέων τύπου 2. Τόσο οι ACEI όσο και οι ARB οδηγούν σε παλίνδρομη αύξηση της παραγωγής ενεργού ρενίνης. Οι άμεσοι αναστολείς ρενίνης διαθέτουν επίσης ατελή δράση και εξαιτίας της παλίνδρομης δράσης τους ως προς την αύξηση των επιπέδων της ανενεργού ρενίνης, ο Krakoff έχει προτείνει την πιθανότητα ανεπιθύμητων δράσεων, εφόσον η ανενεργός ρενίνη διαθέτει βιολογικές δράσεις.
Επομένως, το ερώτημα είναι κατά πόσον θα μπορούσε να υπάρχει αξία στο συνδυασμό αναστολέων του συστήματος RAS που δρουν σε πολλαπλά επίπεδα αυτού. Ως προς το παραπάνω ερώτημα, μπορεί κανείς να εξετάσει διάφορα καταληκτικά σημεία, συμπεριλαμβανομένης της αρτηριακής πίεσης και της μείωσης της λευκωματουρίας. Θα πρέπει επίσης να συνεκτιμήσει ανεπιθύμητες δράσεις, όπως η υπερκαλιαιμία, η αρτηριακή υπόταση και η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Τέλος, θα πρέπει να εξεταστούν οι ωφέλιμες εκβάσεις, συμπεριλαμβανομένων των συμβαμάτων της καρδιαγγειακής νόσου, της επιδείνωσης της νεφρικής νόσου και ειδικότερα, στις μελέτες που αφορούν τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια [congestive heart failure: CHF], την πρόληψη των εισαγωγών προς νοσηλεία. Ένας πιθανός συνδυασμός, αυτός των β-αναστολέων με ACEI ή με ARB, έχει δώσει μερικά στοιχεία υπέρ μιας προσθετικής δράσης του επί της μείωσης της αρτηριακής πίεσης, αν και δεν υπάρχουν μελέτες διενεργημένες με επίσημο τρόπο.
Η πρώτη περιοχή που θα πρέπει να διερευνηθεί είναι ο συνδυασμός της θεραπείας με ACEI και ARB. Μια θετική μελέτη, η οποία έχει αναφερθεί ευρέως σε παραπομπές (39), τελικά αποσύρθηκε πρόσφατα μετά από έρευνα που έδειξε ότι η μελέτη είχε πιθανόν χρησιμοποιήσει πλαστά στοιχεία (40). Σε μια μελέτη 405 ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και μικρολευκωματουρία, η οποία συνέκρινε τον ACEI ραμιπρίλη μόνο ή σε συνδυασμό με τον ARB ιρβεσαρτάνη, δεν παρατήρησε καμία προσθετική δράση είτε ως προς την λευκωματουρία είτε προς την αρτηριακή πίεση (41), ενώ σε μια μελέτη ατόμων με μειωμένη καρδιακή λειτουργία μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου, τα οποία είχαν τυχαιοποιηθεί στον ARB βαλσαρτάνη, στον ACEI καπτοπρίλη ή σε αμφότερα τα φάρμακα, διαπιστώθηκε ότι κανένα δεν ήταν δραστικό, ενώ ο συνδυασμός τους οδήγησε σε ποσοστό 18% των ανεπιθύμητων συμβαμάτων, σε σύγκριση με αντίστοιχα ποσοστά της τάξης του 12-15% με κάθε φάρμακο μεμονωμένα (42). Ο Krakoff συζητά τη μελέτη που αναφέρει ο Go, επί των 25.620 ατόμων με αρτηριακή υπέρταση υψηλού κινδύνου που έπασχαν παράλληλα είτε από σακχαρώδη διαβήτη είτε από αγγειακή νόσο, τα οποία τυχαιοποιήθηκαν στον ARB τελμισαρτάνη, σε ραμιπρίλη ή σε αμφότερα τα φάρμακα. Ο Krakoff τονίζει την αξιοσημείωτη επίτευξη παρακολούθησης της τάξης του 99,8% για μια διάμεση τιμή παρακολούθησης 56 μηνών. Εκτός αυτών, σημειώνει ότι υπήρξε ελαφρώς μεγαλύτερη μείωση της αρτηριακής πίεσης με το συνδυασμό, αλλά και μεγαλύτερη πιθανότητα πρόκλησης υπότασης και νεφρικής δυσλειτουργίας, ενώ δεν διαπιστώθηκε καμία διαφορά ως προς τη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά αιτία, ως προς τα εμφράγματα μυοκαρδίου, ως προς τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ή ως προς τις νοσηλείες CHF (29). Μόνο σε μια μελέτη επί 5.010 συμμετεχόντων με CHF που τυχαιοποιήθηκαν στη συνήθη περίθαλψη (η οποία τυπικά συμπεριλάμβανε κάποιον ACEI μόνο ή με την προσθήκη και βαλσαρτάνης, σημειώθηκε μείωση των νοσηλειών κατά 24% (43), ενώ μια πρόσφατη ανάλυση υποομάδας έδειξε ότι το όφελος επεκτεινόταν στα άτομα με νεφρική ανεπάρκεια, αν και με τον ARB πράγματι αυξάνονταν οι πιθανότητες πρόκλησης υπερκαλιαιμίας σε αυτούς τους ασθενείς, από το 4,5% στο 8,5% (44). Ο Krakoff συμπέρανε ότι υπάρχουν λίγα οφέλη ως προς την αρτηριακή πίεση όταν συνδυαστούν οι ACEI με τους ARB, ενώ είναι ελάχιστη και η διαφορά στις καρδιαγγειακές εκβάσεις και παράλληλα, υπάρχει και μια υποψία ότι η έκβαση είναι χειρότερη με το συνδυασμό στα άτομα που έχουν εμφανίσει έμφραγμα μυοκαρδίου.
Το ζήτημα της συνδυασμένης θεραπείας που στοχεύει σε διαφορετικά σκέλη του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης έχει προσλάβει μια νέα διάσταση με την εμφάνιση του άμεσου αναστολέα ρενίνης, αλισκιρένης. Μια μελέτη περίπου 2000 ασθενών με αρτηριακή υπέρταση έδειξε ελαφρά μεγαλύτερη μείωση της αρτηριακής πίεσης με την αλισκιρένη σε συνδυασμό με βαλσαρτάνη, παρά με το κάθε φάρμακο χορηγούμενο μεμονωμένα, αν και υπήρχε μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης υπερκαλιαιμίας (45). Ο Krakoff ανασκόπησε μια άλλη μελέτη που είχε περιγράψει ο Go, επί ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 με παράλληλη ύπαρξη αρτηριακής υπέρτασης και νεφροπάθειας, οι οποίοι έλαβαν αλισκιρένη συν λοσαρτάνη ή μόνο λοσαρτάνη. Ο ερευνητής σημειώνει ότι οι διαφορές ως προς την αρτηριακή πίεση θα μπορούσαν να έχουν μειωθεί από τη χρήση και άλλων φαρμάκων, αν και τονίζει ότι υπήρχε μια τάση για πιο συχνή υπερκαλιαιμία (28). Παρόμοια ευρήματα αναφέρθηκαν και από μια μελέτη εναλλαγής ομάδων (διασταύρωσης) επί 26 ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και λευκωματουρία, οι οποίοι έλαβαν αλισκιρένη ή ιρβερσαρτάνη, μόνης εκάστης ή σε συνδυασμό. Ο συνδυασμός οδήγησε σε στατιστικά σημαντική μείωση της απέκκρισης πρωτεΐνης στα ούρα. Στη μελέτη αυτή, αμφότερα τα μεμονωμένα χορηγούμενα φάρμακα μείωσαν το GFR, ενώ η δράση αυτή ήταν μεγαλύτερη μετά τη σχεδιασμένη θεραπεία (46). Σε μια μελέτη ασθενών με CHF που λάμβαναν κάποιο ACEI είτε κάποιο ARB, η αλισκιρένη μείωσε τα βασικά επίπεδα του νατριουρητικού πεπτιδίου και της αλδοστερόνης των ούρων, ενώ υπήρχαν στοιχεία βελτίωσης της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας (47). Προς το παρόν, δεν υπάρχουν ενδείξεις βελτίωσης της κλινικής έκβασης σε τέτοιους ασθενείς. Ο συνδυασμός της άμεσης αναστολής ρενίνης με τους ARB ή τους ACEI μπορεί, επομένως, να προσφέρει όφελος, αλλά σύμφωνα με τον Krakoff, οι ενδείξεις για την αλήθεια αυτής της υπόθεσης δεν είναι «ισχυρές», ενώ από την άποψη των οικονομικών της υγείας, η περίπου τριακονταπλάσια αύξηση του κόστους με αυτά τα φάρμακα σε σχέση με τους ACEI καθιστά ελαφρώς δυσχερή μια ισχυρή σύσταση υπέρ της χρήσης των πρώτων.
Πρόσθετες μελέτες
Ένας αριθμός μελετών που παρουσιάστηκαν στις επιστημονικές συναντήσεις της Αμερικανικής Εταιρείας Διαβήτη φωτίζει περισσότερο αυτά τα ζητήματα. Ο Ou και συνεργάτες (περίληψη 175) διαπίστωσαν ότι ο μέσος όρος επιπέδων του ορού της 25(OH)D ήταν 26 έναντι 23ng / ml, επί 168 ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη και 85 μαρτύρων, αντίστοιχα. Μεταξύ των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη, η 25(OH)D συσχετιζόταν με το σωματικό βάρος, την αρτηριακή πίεση, τη γλυκόζη νηστείας και την A1C, ενώ είχε αρνητική συσχέτιση με την ηλικία και την HDL-χοληστερόλη, γεγονός που υποδηλώνει κάποια ωφέλιμη δράση εκ της συμπληρωματικής χορήγησης. Ο Nai (περίληψη 92) μελέτησε 375 άτομα και διαπίστωσε ότι η ανεπάρκεια της βιταμίνης D συσχετιζόταν με αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών σε διάστημα παρακολούθησης 3 ετών. Οι Philippe και συνεργάτες (περίληψη 667) ανέφεραν μειωμένη ελαστάση και / ή χυμοθρυψίνη των κοπράνων σε 92 από 458 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Εξ αυτών, όσοι εμφάνιζαν ανεπάρκεια σε αμφότερα τα ένζυμα είχαν και χαμηλότερα επίπεδα βιταμίνης Ε, βιταμίνης D και βιταμίνης Α, καθώς και μεγαλύτερη πιθανότητα ανεπάρκειας ινσουλίνης, γεγονός που δείχνει ότι καταστάσεις ανεπάρκειας ως προς την εξωκρινή και ως προς την ενδοκρινή λειτουργία του παγκρέατος ίσως να μην είναι ασυνήθεις στα πλαίσια του σακχαρώδη διαβήτη, κάτι που δίνει και ένα πιθανό μηχανισμό για τις συσχετίσεις που έχουν παρατηρηθεί μεταξύ σακχαρώδη διαβήτη και ανεπάρκειας βιταμίνης D.
Οι Konoshita και συνεργάτες (31) πραγματοποίησαν σάρωση των πολυμορφισμών του συστήματος RAS και διαπίστωσαν ότι η απάντηση στον ARB βαλσαρτάνη ήταν μεγαλύτερη σε άτομα με υψηλότερη αρτηριακή πίεση, καθώς και σε αυτά με σακχαρώδη διαβήτη, ενώ επίσης ήταν υψηλότερη στους ομοζυγότες CC για το γονίδιο C-5312T της ρενίνης. Οι Chatterjee και συνεργάτες (περίληψη 282) παρακολούθησαν 13.398 συμμετέχοντες της «μελέτης του κινδύνου αρτηριοσκλήρυνσης στις κοινότητες» [Atherosclerosis Risk in Communities: ARIC] για 9 έτη, κατά τα οποία 1484 άτομα ανέπτυξαν σακχαρώδη διαβήτη. Το κάλιο του ορού συσχετίστηκε αντίστροφα με την ινσουλίνη του ορού, ενώ σε σύγκριση με τα άτομα που είχαν επίπεδα καλίου ≥5 mEq / l, τα άτομα με επίπεδα 4,5-4,99 mEq / l είχαν αύξηση κατά 1,4 φορές και τα άτομα με επίπεδα <4,5 mEq / l είχαν αύξηση κατά 1,7 φορές, αντίστοιχα, του κινδύνου τους για σακχαρώδη διαβήτη, μετά από προσαρμογή ως προς τη χρήση ACEI, β-αποκλειστών και διουρητικών. Με τη σύνδεση αυτή των υψηλότερων επιπέδων καλίου και των χαμηλότερων ποσοστών σακχαρώδη διαβήτη, ίσως να σχετίζονται και οι παρατηρήσεις των Muhlestein και συνεργατών (περίληψη 99), που διαπίστωσαν ότι μεταξύ 357 ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη και δραστηριότητα ρενίνης πλάσματος <0,6 ng / ml / h, η οποία είχε μετρηθεί με αγγειογραφικό τρόπο, συσχετιζόταν με μια μείωση κατά περισσότερες από 2 φορές ως προς τη θνησιμότητα. Οι Bountouvis και συνεργάτες (περίληψη 796) αντιμετώπισαν 20 άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και μέσο όρο GFR 51 ml / min ανά 1,73 m2 επιφάνεια σώματος με σπειρονολακτόνη (25mg ημερησίως) και διαπίστωσαν, στους 3 μήνες, μια μείωση κατά 8-mmHg της 24ωρης περιπατητικής διαστολικής αρτηριακής πίεσης, αλλά και αύξηση στο κάλιο κατά 0,5 mmol / l, χωρίς μεταβολή στη διαστολή της βραχιόνιας αρτηρίας η οποία διαμεσολαβείται από τη ροή αίματος, στην A1C, ή στον GFR. Ωστόσο, στους 12 μήνες, παρατηρήθηκε μια τάση επιδείνωσης του GFR και απώλεια της δράσης επί της αρτηριακής πίεσης, γεγονός που υποδηλώνει ότι τα οφέλη από την αναστολή της αλδοστερόνης πιθανώς να αντισταθμίζονται πλήρως από τους κίνδυνους. Άλλες μελέτες ανέφεραν συσχετίσεις του σακχαρώδη διαβήτη με την λευκωματουρία. Οι De Cosmo και συνεργάτες (περίληψη 826) ανέφεραν τα ευρήματα του πολυμορφισμού προλίνη-12-αλανίνη στο γονότυπο μεταξύ 1.119 υπερτασικών ατόμων, οι οποίοι εμφάνιζαν σακχαρώδη διαβήτη αλλά αρχικά με φυσιολογική πρωτεΐνη ούρων, και τα αποτελέσματα τους έδειξαν ότι τα άτομα με το γονότυπο της αλανίνης, που συσχετίζεται με χαμηλότερο σωματικό βάρος, είχαν λιγότερες πιθανότητες, κατά 45%, να αναπτύξουν μικρολευκωματουρία, σε σχέση με τα άτομα που ήταν ομόζυγα για τον πολυμορφισμό της προλίνης. Ενδιαφέρον ήταν ότι τα άτομα της τελευταίας ομάδας που έλαβαν θεραπεία με ACEI είχαν μικρότερες πιθανότητες ανάπτυξης λευκωματουρίας. Οι Voulgari και συνεργάτες (περίληψη 819) ενέταξαν σε μελέτη 193 ασθενείς με νέα διάγνωση σακχαρώδη διαβήτη και καπνιστές οι οποίοι εμφάνιζαν μικρολευκωματουρία, ώστε να υποβληθούν σε ένα πρόγραμμα διακοπής του καπνίσματος μέσω παρέμβασης στον τρόπο ζωής. Μεταξύ των 95 ασθενών που διέκοψαν το κάπνισμα, η λευκωματουρία μειώθηκε κατά 38% στο 1 έτος, ενώ σε όσους συνέχισαν να καπνίζουν, η μείωση για την ίδια περίοδο ήταν 165. Οι Brix και συνεργάτες (περίληψη 28) ανέφεραν ότι το YKL-40, που είναι δείκτης της ρήξης μιας αθηρωματικής πλάκας, αυξανόταν κατά 22% και κατά 78% στα άτομα με μικρολευκωματουρία και μακρολευκωματουρία, αντίστοιχα, έναντι των επιπέδων του στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 με φυσιολογική πρωτεΐνη ούρων, ενώ υπήρχε συσχέτιση και με την κρεατινίνη ορού και την ηλικία. Οι Mohammedi και συνεργάτες (περίληψη 30) μελέτησαν τους πολυμορφισμούς στο ένζυμο δισμουτάση του υπεροξειδίου 1, επι1.278 ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, προερχόμενων από 3 σειρές, διαπιστώνοντας συσχετίσεις συγκεκριμένων αλληλίων με τη μιικρολευκωματουρία και την αρτηριακή υπέρταση. Οι Kim και συνεργάτες (περίληψη 790) διαπίστωσαν ότι τα επίπεδα ουρικού οξέος ήταν 4,5, 5,0 και 5,6 mg / dl, μεταξύ ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (320, 94 και 41 στον αριθμό, αντίστοιχα) οι οποίοι εμφάνιζαν φυσιολογική πρωτεΐνη ούρων, μικρολευκωματουρία και μακρολευκωματουρία, αντίστοιχα. Η συσχέτιση αυτή ήταν ανεξάρτητη της ηλικίας, του φύλου, της κάθαρσης κρεατινίνης, της A1C, των λιπιδίων, της διάρκειας του σακχαρώδη διαβήτη, της αρτηριακής πίεσης, του πλασμινογόνου, του ινωδογόνου και της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης. Σε μια πολυπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης, άλλοι σημαντικοί καθοριστικοί παράγοντες για την λευκωματουρία ήταν το ινωδογόνο, η ολική χοληστερόλη και η συστολική αρτηριακή πίεση. Τα επίπεδα του ουρικού οξέος συσχετίζονται με μείωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, ίσως εξαιτίας του ότι υπάρχουν μεταβολές στη διαχείριση του ουρικού οξέος σε επίπεδο νεφρικών σωληναρίων, ενώ ένας αριθμός μελετών προτείνει επίσης συσχετίσεις με την ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη. Οι Kodama και συνεργάτες (περίληψη 1.002) διαπίστωσαν ότι κάθε αύξηση κατά 1 mg / dl στο ουρικό οξύ συσχετιζόταν με αύξηση κατά 8% στον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη, σύμφωνα με μια μετανάλυση 11 μελετών που είχαν προσαρμοστεί ως προς το δείκτη μάζας σώματος και την αρτηριακή πίεση. Οι Kramer και συνεργάτες (περιλήψεις 660 και 1.044) ανέφεραν ότι σε 2.342 άτομα που υποβλήθηκαν σε δοκιμασία ανοχής γλυκόζης και παρακολουθήθηκαν για ένα μέσο όρο 13,2 ετών, παρατηρήθηκε ότι για κάθε αύξηση των επιπέδων ουρικού οξέος του ορού κατά 2 mg / dl εμφανίζονταν αυξήσεις της τάξης του 25%, του 20% και του 20% μεταξύ ατόμων με φυσιολογική γλυκόζη, διαταραχή ανοχής γλυκόζης και σακχαρώδη διαβήτη, αντίστοιχα, ως προς τη θνησιμότητα ανεξαρτήτως αιτίου προσαρμοσμένη ως προς την ηλικία, το κάπνισμα, το ΒΜΙ, την κατανάλωση οινοπνευματωδών, τη σωματική άσκηση, τη χρήση διουρητικών και τον υπολογισμό του GFR. Το γεγονός αυτό υποδηλώνει ότι η συσχέτιση του ουρικού οξέος με τη θνησιμότητα πιθανώς να είναι ανεξάρτητη από τη συσχέτιση με τον παθολογικό μεταβολισμό της γλυκόζης. Από 566 άτομα που υποβλήθηκαν σε δοκιμασία ανοχής γλυκόζης στα πλαίσια της περαιτέρω παρακολούθησης, τα 55 ανέπτυξαν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Για κάθε αύξηση του ουρικού οξέος κατά 1mg / dl, ο κίνδυνος αυξανόταν κατά 50%, κατόπιν προσαρμογής ως προς την ηλικία, το φύλο, το ΒΜΙ, τη χρήση διουρητικών και το GFR, ενώ ο κίνδυνος ήταν στατιστικά σημαντικός μόνο μεταξύ των ατόμων με διαταραχή της γλυκόζης νηστείας κατά την έναρξη της μελέτης. Οι Shankar και συνεργάτες (περίληψη 1048) επιβεβαίωσαν μια συσχέτιση του ουρικού οξέος με τον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη επί 2.868 ατόμων που παρακολουθήθηκαν για πάνω από 15 έτη, ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο, την εκπαίδευση, το κάπνισμα, τη χρήση οινοπνευματωδών, την αρτηριακή πίεση, τα λιπίδια και την A1C, με την πιθανότητα για σακχαρώδη διαβήτη να αυξάνεται κατά 1,2, 1,7 και 1.9 φορές, εντός του δεύτερου, τρίτου και τετάρτου τεταρτημορίου, αντίστοιχα, της κατανομής των επιπέδων ουρικού οξέος του ορού.
Αλλά ζητήματα σχετικά με την αρτηριακή υπέρταση και τη νεφρική νόσο στα πλαίσια του σακχαρώδη διαβήτη αποτέλεσαν αντικείμενο μελετών, επίσης. Οι Schwartz και συνεργάτες (περίληψη 112) μελέτησαν 57 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο, διαπιστώνοντας ότι τα επίπεδα κρεατινίνης μειώθηκαν κατά 8%, 21% και 19%, ενώ ο υπολογιζόμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης κατά 9, 29 και 27%, αντίστοιχα, κατόπιν χορήγησης 25, 75 και 150 mg ημερησίως του αντιοξειδωτικού ρυθμιστή της φλεγμονής μεθυλικής βαρδοξολόνης. Οι Watanabe και συνεργάτες (περίληψη 809) ανέφεραν ότι τα επίπεδα ότι της πρωτεΐνης που σχετίζεται με τη δεσμευτική πρωτεΐνη του προσομοιάζοντος με την ινσουλίνη αυξητικού παράγοντα-1 [insulinlike growth factor binding protein-related protein 1], ο οποίος είναι ένα μέλος της οικογένειας IGFBP, με χαμηλή συγγένεια δέσμευσης για τον IGF αλλά υψηλή και εκλεκτική συγγένεια για την ινσουλίνη, είναι αυξημένα στα κύτταρα των εγγύς νεφρικών σωληναρίων του ανθρώπου, κατόπιν επώασης τους με μετατρεπτικό αυξητικό παράγοντα-β1 [transforming growth factor-β1] ενώ τα επίπεδα της πρωτεΐνης αυτής είναι αυξημένα στα ούρα των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη, γεγονός που υποδηλώνει ότι η πρωτεΐνη θα μπορούσε να αποτελέσει δείκτη της σωληναριακής βλάβης. Οι Ghanim και συνεργάτες (περίληψη 807) ανέφεραν ότι η έγχυση ινσουλίνης σε διάστημα 4 ωρών μείωσε το μετατρεπτικό αυξητικό παράγοντα β, τον αναστολέα ενεργοποίησης του πλασμινογόνου-1 και το μόριο διακυτταρικής προσκόλλησης-1, επί 10 ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, υποδηλώνοντας κάποιο πιθανό όφελος. Οι Khalil και συνεργάτες; (περίληψη 26) διαπίστωσαν μεγαλύτερη, σε στατιστικά σημαντικό βαθμό, επαγόμενη από έγχυση αμινοξέων αύξηση στο ρυθμό σπειραματικής διήθησης και στη ροή πλάσματος στους νεφρούς, καθώς και μείωση στις νεφρικές αγγειακές αντιστάσεις, σε παιδιά μητέρων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, παρά σε παιδιά πατέρων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, γεγονός που υποδηλώνει ότι η ενδομήτρια έκθεση σε διαβητικό περιβάλλον μπορεί να οδηγεί σε μειωμένη νεφρική εφεδρεία.
Οι Leichter και συνεργάτες (περίληψη 26-LB) διαπίστωσαν ότι μεταξύ 284 ατόμων που υποβλήθηκαν σε εξέταση των οφθαλμών, η παρουσία γεροντικού τόξου συσχετίστηκε με τη γλυκόζη νηστείας και την αρτηριακή πίεση, καθώς και με την ηλικία. Δεν υπήρξε καμία συσχέτιση με τα λιπίδια ή με το σωματικό βάρος. Οι Waki και Terasaki (περίληψη 395) ανέφεραν την έκβαση ταυτόχρονων μεταμοσχεύσεων παγκρέατος και νεφρών, κατά τη διάρκεια της περιόδου από το 1987-2007. Διαπιστώνοντας ότι η επιβίωση του μοσχεύματος ήταν σταθερή από το 1995 και μετά. Οι Rayhill και Roberts (περίληψη 396) ανέφεραν ότι η μεγαλύτερη ηλικία του δότη, όσο και ο μεγαλύτερος ΒΜΙ του δότη (>30), συσχετίζονταν με μεγαλύτερη επιβίωση του μοσχεύματος. Οι Kazempour-Ardebili και συνεργάτες (περίληψη 401) πραγματοποίησαν συνεχή παρακολούθηση της γλυκόζης για 48 ώρες επί 17 ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη και νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, διαπιστώνοντας 24ωρο μέσο όρο γλυκόζης της τάξης του 227 έναντι των 176mg / dl, κατά τις ημέρες υποβολής σε αιμοκάθαρση έναντι των ημερών μη υποβολής τους, με τα χαμηλότερα επίπεδα γλυκόζης να παρατηρούνται στους 14 από τους ασθενείς εντός 24 ωρών μετά από την υποβολή σε αιμοκάθαρση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗΣ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑΣ

Diagnosis and Management of Chronic Daily Headache

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία [chronic daily headache: CDH] είναι ένας περιγραφικός όρος που ενσωματώνει πολλαπλές διαγνώσεις κεφαλαλγίας, οι οποίες προσβάλουν περίπου το 4% του γενικού πληθυσμού των ενηλίκων. Η χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία οδηγεί σε σημαντικό βαθμό άλγους, από το οποίο υποφέρουν οι ασθενείς, με ουσιώδη αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής τους, καθώς και τεράστιο οικονομικό κόστος για την κοινωνία. Αν και οι περισσότεροι ασθενείς με πρωτοπαθή CDH υποφέρουν από χρόνια ημικρανία ή χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης, άλλες πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς διαταραχές κεφαλαλγίας μπορεί επίσης να εκδηλωθούν ως σύνδρομο CDH. Για την επιτυχή αντιμετώπιση του CDH, χρειάζεται να αποκλειστούν οι περιπτώσεις δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας, μέσω των κατάλληλων εξετάσεων, εφόσον αυτές κριθούν αναγκαίες. Εάν τεθεί η διάγνωση μιας πρωτοπαθούς CDH, είναι επιτακτική η ανάγκη περαιτέρω διάγνωσης του ειδικού υποτύπου της CDH, προκειμένου να ξεκινήσει η κατάλληλη θεραπεία. Η διάγνωση και αντιμετώπιση των διαφόρων οντοτήτων της CDH, όπως η χρόνια ημικρανία, η χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης, η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία και η συνεχής ημικρανία, που αποτελούν πρωτοπαθείς μορφές CDH, είναι τα σημεία στα οποία δίνει έμφαση αυτή η ανασκόπηση. Αν και για την ακρίβεια η κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων αποτελεί δευτεροπαθή μορφή CDH, θα εξεταστεί επίσης στα πλαίσια αυτής της ανασκόπησης, δεδομένης της συχνής συσχέτισης της με την πρωτοπαθή CDH.
ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ: χρόνια, καθημερινή, κεφαλαλγία, ημικρανία, chronic, daily, headache, migraine, hemicrania
Η χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία [Chronic daily headache: CDH] είναι ένας περιγραφικός όρος ο οποίος ενσωματώνει αρκετές διαφορετικές διαγνώσεις κεφαλαλγίας. Η χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία προσβάλει το 4% του ενηλίκου πληθυσμού στις ΗΠΑ και σε ολόκληρο τον κόσμο.1-3 Η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με CDH υποφέρουν είτε από χρόνια ημικρανία είτε από χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης. Η χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης συνεπάγεται σημαντικό άλγος, μείωση της ποιότητας ζωής και τεράστιο οικονομικό κόστος για την κοινωνία. 4,5
Ο Scher έχει συνοψίσει τα διαθέσιμα στοιχεία από μελέτες βασισμένες στον πληθυσμό, που σχετίζονται με τους παράγοντες κινδύνου οι οποίοι επηρεάζουν τη συχνότητα, τον επιπολασμό και την πρόγνωση της CDH.6 Με την έναρξη της CDH έχουν συσχετιστεί οι μείζονες μεταβολές της ζωής του ασθενούς (αλλαγή τόπου κατοικίας, συζυγικής κατάστασης κ.λ.π.).7 Οι μη τροποποιήσιμοι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο για CDH περιλαμβάνουν το γυναικείο φύλο, τη χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση, την κατάσταση άγαμου, το ιστορικό τραύματος της κεφαλής ή του αυχένα και την παρουσία διαταραχών άλγους, ως καταστάσεων συνοσηρότητας. Τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου για την CDH περιλαμβάνουν την παχυσαρκία, το ροχαλητό και άλλες διαταραχές του ύπνου, την υψηλή πρόσληψη καφεΐνης, το κάπνισμα και την κατάχρηση φαρμάκων οξείας αντιμετώπισης της κεφαλαλγίας. 6-9
Παρομοίως με όλους τους τύπους κεφαλαλγίας, είναι ουσιώδες να αποκλειστεί μια δευτεροπαθής κεφαλαλγία, ως η αιτία του συνδρόμου CDH. Ανάλογα με το κλινικό ιστορικό και τα ευρήματα της αντικειμενικής εξέτασης, μπορεί να χρειάζεται περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος ή και όχι. Αν και ένας πλήρης κατάλογος αιτίων της δευτεροπαθούς CDH θα ήταν αρκετά μεγάλος, τα συνήθη ζητήματα συνοψίζονται στον Πίνακα 1.
Εφόσον αποκλειστούν οι δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες, ο γιατρός θα πρέπει να προσδιορίσει τον τύπο πρωτοπαθούς CDH από τον οποίο πάσχει ο ασθενής. Η χρόνια ημικρανία, η χρόνια κεφαλαλγία τάσης, η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία, η συνεχής ημικρανία [hemicrania continua], [σ.τ.μ.: ο όρος hemicrania μεταφράζεται επίσης ως ημικρανία, καθώς στην ελληνική γλώσσα δεν υπάρχει ξεχωριστός όρος για τον αγγλικό όρο migraine, αν και ο πρώτος χρησιμοποιείται για να χαρακτηρίσει το άλγος της κεφαλής με συνοδά συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα] και η κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων συζητούνται στα πλαίσια αυτής της ανασκόπησης. Αν και η κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων αποτελεί δευτεροπαθή CDH, συμπεριλαμβάνεται εδώ εξαιτίας της σημαντικής συνεισφοράς της στην πρωτοπαθή CDH.


ΧΡΟΝΙΑ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ
Η χρόνια ημικρανία, η οποία προσβάλει περίπου το 2% του παγκόσμιου πληθυσμού, επάγει σημαντικό νοσηρό φορτίο στα άτομα και στις κοινωνίες.10 Η χρόνια ημικρανία συνεπάγεται φτωχότερη ποιότητα ζωής, ενώ προκαλεί σημαντικό βαθμό ανικανότητας. 11,12 Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας θεωρεί τη χρόνια ημικρανία ως προκαλούσα ανικανότητα στην ίδια τάξη μεγέθους με αυτή που προκαλείται από την τετραπληγία, την άνοια και την οξεία ψύχωση.13 Τα άμεσα και τα έμμεσα κόστη της ημικρανίας υπολογίζονται σε πάνω από 20 δισεκατομμύρια δολαρίων ΗΠΑ ετησίως, στις ΗΠΑ, με μεγάλο μέρος αυτών να αποδίδεται σε χρόνια ημικρανία.4 Το μέσω ετήσιο κόστος ανά άτομο με χρόνια ημικρανία ανέρχεται σε πάνω από 4 φορές αυτού που σχετίζεται με την επεισοδική ημικρανία (7750 $ έναντι 1757 $).14
Η προοδευτική εξέλιξη της επεισοδιακής ημικρανίας (<15 ημέρες κεφαλαλγίας ανά μήνα) σε χρόνια ημικρανία αναφέρεται ως «μετατραπείσα ημικρανία» [transformed migraine]. Σε μελέτες πληθυσμού, το 3% που πάσχουν από όχι συχνές επεισοδικές κεφαλαλγίες θα εμφανίσουν μετατροπή σε CDH, ανά έτος, ενώ ένα 6% μετατρέπονται στα πλαίσια συχνών επεισοδικών κεφαλαλγιών.1,15 Σε μελέτες βασισμένες σε ιατρεία, το 14% όσων εμφανίζουν επεισοδική ημικρανία θα σημειώσουν μετατροπή σε χρόνια ημικρανία, ανά έτος. Για τη μετατροπή αυτή έχουν περιγραφτεί τροποποιήσιμοι και μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου. 15 Μια λεπτομερής συζήτηση της παθοφυσιολογίας της ημικρανίας υπάρχει στο άρθρο του Dr. Cutrer, στο παρόν τεύχος. Οι μεσοκριτικές (στα μεσοδιαστήματα των κρίσεων ημικρανίας) και οι διαχρονικές μελέτες της χρόνιας ημικρανίας ελπίζουμε ότι θα οδηγήσουν σε βελτίωση της κατανόησής μας σχετικά με την παθοφυσιολογία και τις επιδράσεις που αφορούν τη μετατροπή από επεισοδική ημικρανία σε χρόνια ημικρανία. Οι αυξημένες συγκεντρώσεις αγγειοδραστικών νευροπεπτιδίων εντός του εγκεφαλονωτιαίου υγρού των ασθενών με χρόνια ημικρανία υποδηλώνουν μια επιμένουσα ενεργοποίηση του τριδυμο-αγγειακού συστήματος.16 Η νευρογενης φλεγμονή μπορεί να οδηγήσει σε κεντρική ευαισθητοποίηση, μια διαδικασία η οποία ενοχοποιείται για το πέρασμα της ημικρανίας σε κατάσταση χρονιότητας. Έχουν προσδιοριστεί λειτουργικές και δομικές μεταβολές στον εγκέφαλο στα πλαίσια της ημικρανίας και σχετίζονται θετικά με την αύξηση της συχνότητας και της διαρκείας των κεφαλαλγιών.17 Οι πάσχοντες από χρόνια ημικρανία παρουσιάζουν αυξημένη εναπόθεση σιδήρου εντός της φαιάς ουσίας πέριξ του υδραγωγού του Sylvious [periaqueductal gray matter], του κελύφους, της ωχράς σφαίρας και του ερυθρού πυρήνα. 18,19 Παρουσιάζουν επίσης μειώσεις στην πυκνότητα, καθώς και στον όγκο, της φαιάς και λευκής ουσίας σε πολλαπλές περιοχές του εγκεφάλου.20-22 Οι πάσχοντες από ημικρανία παρουσιάζουν χαμηλότερα επίπεδα εκτελεστικών λειτουργιών και παθολογική οπτική αντίληψη των κινήσεων, ακόμη και όταν είναι ελεύθεροι από κεφαλαλγία.23,24
Διάγνωση
Οι πάσχοντες από χρόνια ημικρανία τείνουν να εμφανίζουν ελαφράς έως μέτριας έντασης κεφαλαλγία η οποία συσχετίζεται με ελαφρά ημικρανιακά χαρακτηριστικά (για παράδειγμα, φωτοφοβία, φωνοφοβία), επί των οποίων επικάθονται πιο σοβαρές κεφαλαλγίες οι οποίες συσχετίζονται με πιο έκδηλα ημικρανιακά χαρακτηριστικά («πλήρους κλινικής εικόνας» ημικρανίες). Σε ορισμένους ασθενείς, η υπερευαισθησία σε παράγοντες του περιβάλλοντος μπορεί να επιμένει ακόμη και κατά τη διάρκεια των περιόδων ελεύθερων κεφαλαλγίας.25 Εδώ μπορεί να περιλαμβάνεται η ελαφρά φωτοφοβία, φωνοφοβία, ευαισθησία στην κίνηση και δερματική υπερευαισθησία / αλλωδυνία . Οι ασθενείς με χρόνια ημικρανία παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα συνοσηρών ψυχιατρικών διαταραχών, διαταραχών του ύπνου, κόπωσης, άλλων μορφών άλγους και γαστρεντερικών συμπτωμάτων. Η αναγνώριση και θεραπεία αυτών των καταστάσεων συνοσηρότητας μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της υγείας, σε αύξηση της ποιότητας ζωής, ενώ δυνητικά μπορεί να συνεπάγεται υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας στην αντιμετώπιση της ημικρανίας. Για τη χρόνια ημικρανία, τα πρόσφατα αναθεωρημένα διαγνωστικά κριτήρια είναι τα ακόλουθα26:
1. Κεφαλαλγία (τύπου τάσης και / ή ημικρανίας) για ≥15 ημέρες ανά μήνα, για τουλάχιστον 3 μήνες
2. Εμφάνιση σε ασθενή ο οποίος παρουσίασε τουλάχιστον 5 επεισόδια τα οποία πληρούσαν τα κριτήρια ημικρανίας χωρίς αύρα
3. Για ≥ 8 ημέρες ανά μήνα και για τουλάχιστον 3 μήνες, η κεφαλαλγία εκπληρώνει τα κριτήρια για το άλγος και τα συνοδά συμπτώματα της ημικρανίας χωρίς αύρα (κριτήρια α και β, παρακάτω) ή αντιμετωπίστηκε και ανακουφίστηκε επιτυχώς από μια ή περισσότερες τριπτάνες ή από παράγωγα εργοταμίνης, πριν να εμφανιστεί η αναμενόμενη ανάπτυξη των συμπτωμάτων που παρατίθενται στα κριτήρια α και β.
α. Ο ασθενής εμφανίζει τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα:
i. Μονόπλευρη εντόπιση
ii. Σφυγμώδη ποιότητα του άλγους
iii. Μέτρια ή σοβαρή ένταση του άλγους
iv. Επιδείνωση από την καθημερινή συνήθη σωματική δραστηριότητα ή αποφυγή αυτής
β. Ο ασθενής παρουσιάζει τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα:
i. Ναυτία και / ή εμέτους
ii. Φωτοφοβία και φωνοφοβία
4. Δεν υπάρχει κατάχρηση φαρμάκων και η κατάσταση δεν μπορεί να αποδοθεί σε κάποια άλλη αιτιολογικά σχετιζόμενη διαταραχή
Αντιμετώπιση
Η θεραπεία της χρόνιας ημικρανίας επικεντρώνεται στην προφυλακτική αγωγή, η οποία περιλαμβάνει αποφυγή των εκλυτικών παραγόντων της ημικρανίας, φαρμακοθεραπεία, φυσικοθεραπεία, συμπεριφορική θεραπεία και ενδεχομένως και άλλες μορφές θεραπείας. Η ταυτόχρονη χρήση αυτών των διαφορετικών θεραπευτικών προσεγγίσεων μπορεί να είναι κάτι το αναγκαίο. Η ταυτοποίηση και θεραπεία των διαταραχών που εμφανίζονται ως καταστάσεις συνοσηρότητας είναι απαιτούμενο επίσης, για μια πραγματική θεραπευτική επιτυχία. Η χρήση φαρμάκων οξείας αντιμετώπισης της κεφαλαλγίας χρειάζεται να περιοριστεί, ώστε να αποφευχθεί η κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων. Αν και η πλήρης εκρίζωση των κεφαλαλγιών δεν αποτελεί ρεαλιστική προσδοκία, στόχος της προφυλακτικής θεραπείας είναι η επίτευξη σημαντικής μείωσης στη συχνότητα και / στη σοβαρότητα της κεφαλαλγίας.
ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην προφυλακτική αγωγή για την αντιμετώπιση της επεισοδικής ημικρανίας χρησιμοποιούνται επίσης και για την πρόληψη της χρόνιας ημικρανίας. Επομένως, τα φάρμακα της προφυλακτικής θεραπείας πρώτης γραμμής προέρχονται από τις ακόλουθες κατηγορίες: αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά και αντιυπερτασικά. Τα προφυλακτικά φάρμακα που έχουν μελετηθεί με ειδικό τρόπο στα πλαίσια κλινικών δοκιμών επί ασθενών με χρόνια ημικρανία παρατίθενται στον Πίνακα 2. Από τη στιγμή που διαπιστωθεί ότι ένα προφυλακτικό φάρμακο λειτουργεί αποτελεσματικά, θεωρητικά θα συνεχιστεί για 3 έως 6 μήνες, πριν γίνει προσπάθεια διακοπής του. Η αποτελεσματική προφυλακτική αγωγή είναι αυτή που μειώνει τη συχνότητα της κεφαλαλγίας κατά τουλάχιστον 50%.
Τοπιραμάτη. Είναι διαθέσιμες δύο τυχαιοποιημένες και διπλά τυφλές ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες της τοπιραμάτης.27,28 Η μεγαλύτερη από τις δύο μελέτες τυχαιοποίησε 153 ασθενείς σε τοπιραμάτη σε δόση 100 mg ημερησίως, καθώς και αντίστοιχο αριθμό ασθενών σε εικονικό φάρμακο.27 Οι ασθενείς της ομάδας της τοπιραμάτης σημείωσαν μείωση των ημερών κεφαλαλγίας ανά μήνα σε 6,4 ± 5,8 από αρχική τιμή 17,1 ± 5,4 ημέρες, σε σύγκριση με μείωση κατά 4,7 ± 6,1 ημέρες από αρχική τιμή 17,0 ± 5,0 ημέρες, στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (p=0,10). Στη μικρότερη από τις δύο μελέτες, τυχαιοποιήθηκαν σε τοπιραμάτη 32 ασθενείς σε δόση 100 mg ημερησίως, ενώ 27 τυχαιοποιήθηκαν σε εικονικό φάρμακο.28 Μεταξύ όλων των συμμετεχόντων, η τοπιραμάτη μείωσε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό το μέσο αριθμό ημερών ημικρανίας ανά μήνα κατά τη διάρκεια του τρίτου μήνα θεραπείας, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (p=0,02).


Γκαμπαπεντίνη. Η γκαμπαπεντίνη έχει μελετηθεί ως προφυλακτική θεραπεία της χρόνιας καθημερινής κεφαλαλγίας στα πλαίσια μιας πολυκεντρικής τυχαιοποιημένης και ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο μελέτης εναλλαγής ομάδων (διασταύρωσης), επί 133 συμμετεχόντων (με περίπου 85% πάσχοντες από ημικρανία).29 Τα 2400 mg γκαμπαπεντίνης ανά ημέρα συσχετίστηκαν με μεγαλύτερο ποσοστό ημερών ελεύθερων κεφαλαλγίας (μέσος όρος 26,6% έναντι 17,5%, με p<0,001), καθώς και με μειώσεις στη διάρκεια και τη σοβαρότητα των κεφαλαλγιών, καθώς και στη χρήση αναλγητικών φαρμάκων.
Τιζανιδίνη. Η τιζανιδίνη έχει μελετηθεί ως συμπληρωματική προφυλακτική θεραπεία για τη χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία, στα πλαίσια μιας πολυκεντρικής, τυχαιοποιημένης, τυφλής και ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο μελέτης.30 Τυχαιοποιήθηκαν 136 ασθενείς (περίπου τα τρία τέταρτα αυτών εμφάνιζαν χρόνια ημικρανία) σε εικονικό φάρμακο ή σε τιζανιδίνη, η οποία τιτλοποιήθηκε από τα 2 mg κάθε νύχτα, έως τη μέγιστη ανεχτή δόση ή σε 24 mg διαιρούμενα σε 3 ημερήσιες δόσεις. Η διάμεση τιμή δοσολογίας της τιζανιδίνης ήταν τα 20 mg ανά ημέρα. Τα άτομα στην ομάδα της τιζανιδίνης εμφάνισαν στατιστικά σημαντική μείωση στο δείκτη κεφαλαλγιών τους, σε σύγκριση με αυτά της ομάδας του εικονικού φαρμάκου.
Φλουοξετίνη. Τυχαιοποιήθηκαν 64 πάσχοντες από χρόνια ημικρανία, στα πλαίσια μιας διπλά τυφλής μελέτης διάρκειας 16 εβδομάδων, σε φλουοξετίνη ή εικονικό φάρμακο.31,32 Η δόση της φλουοξετίνης ήταν τα 20 mg ημερησίως, τα οποία αυξήθηκαν στα 40 mg ημερησίως εφόσον χρειαζόταν και ήταν ανεκτά. Τα άτομα που έλαβαν φλουοξετίνη εμφάνισαν στατιστικά σημαντική βελτίωση σε σύγκριση με την ομάδα εικονικού φαρμάκου, στη συνολική κατάσταση προς την κεφαλαλγία, στη διάθεση και στη συχνότητα των κεφαλαλγιών.
Αμιτριπτιλίνη. Στα πλαίσια μιας προοπτικής και διπλά τυφλής μελέτης της αμιτρυπτιλίνης έναντι της αμιτρυπτιλίνης + φλουοξετίνης, συμμετείχαν 39 άτομα με μετατραπείσα ημικρανία.32 Αν και δεν σημειώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές ως προς την έκβαση μεταξύ των ομάδων θεραπείας, τόσο τα άτομα που έλαβαν αμιτριπτιλίνη (8-40 mg / ημέρα) όσο και όσα έλαβαν αμιτρυπτιλίνη συν φλουοξετίνη (8-20 mg / ημέρα) εμφάνισαν μείωση στη συχνότητα και την ένταση της κεφαλαλγίας τους.
Λεβετιρασετάμη. Μια ανοιχτού τύπου μελέτη 36 ατόμων με μετατραπείσα ημικρανία, με ή χωρίς κατάχρηση φαρμάκων, διερεύνησε τη δράση της λεβετιρασετάμης.33 Στους 3 μήνες, όσοι ασθενείς έλαβαν λεβετιρασετάμη εμφάνισαν μείωση στη συχνότητα κεφαλαλγιών (29,4 ημέρες / μήνα σε 16,2 ημέρες / μήνα, με p<0,001), στην ανικανότητα (η βαθμολογία MIDAS μειώθηκε από 62,8 σε 40,8, με p=0,01) και στη βαθμολογία HIT-6 (από 63,4 σε 59,4, με p≤0,01).
Βαλπροϊκό. Δύο μελέτες προτείνουν ότι το βαλπροϊκό μπορεί να είναι χρήσιμο κατά την προφύλαξη της χρόνιας ημικρανίας. Σε μια ανοιχτού τύπου μελέτη 30 ασθενών με ανθεκτική στη θεραπεία μετατραπείσα ημικρανία, οι ασθενείς διατηρήθηκαν σε δόσεις μεταξύ 1000 έως 2500 mg.34 Στο 67% των συμμετεχόντων διαπιστώθηκε μια μείωση του δείκτη κεφαλαλγιών κατά τουλάχιστον 50%, αύξηση των ημερών ελεύθερων κεφαλαλγίας ανά μήνα από 5,5 σε 17,7 και μείωση των ημερών με σημαντική ανικανότητα από 22 ανά μήνα σε 8,5. Η δεύτερη μελέτη ήταν μια ανασκόπηση διαγραμμάτων 138 ασθενών με χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία (49 με μετατραπείσα ημικρανία) οι οποίοι έλαβαν μονοθεραπεία με διβαλπροϊκό νάτριο.35 Στους πάσχοντες από ημικρανία, παρατηρήθηκε μέση μείωση της συχνότητας της ημικρανίας κατά 65,2%.
Αλλαντικη τοξίνη. Αν και η αλλαντικη τοξίνη τύπου Α φαίνεται ότι ωφελεί μια ομάδα ασθενών με χρόνια ημικρανία, δεν υπάρχουν διαθέσιμα συνεπή ή σταθερά στοιχεία, προς το παρόν, που να επιτρέπουν την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με τη δραστικότητά της στη CDH (κυρίως στη μετατραπείσα ημικρανία). 36 Απαιτούνται και αναμένονται περαιτέρω αποτελέσματα μελετών.
Μεμαντίνη. Πρόσφατα αναφέρθηκε ότι η μεμαντίνη προκαλεί ύφεση της χρόνιας ημικρανίας.37 Μια ανοιχτού τύπου μελέτη υποδηλώνει ότι το φάρμακο μπορεί να έχει κάποιο ρόλο στην αντιμετώπιση της χρόνιας ημικρανίας.38 Απαιτούνται διπλά τυφλές μελέτες ώστε να τεκμηριωθεί ο ρόλος της μεμαντίνης στην αντιμετώπιση της χρόνιας ημικρανίας.
ΜΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η βιοανάδραση, η θεραπεία χαλάρωσης, η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία και η φυσικοθεραπεία μπορεί να είναι χρήσιμες, ως συμπληρωματικές θεραπείες για τη χρόνια ημικρανία. Μια ελεγχόμενη μελέτη της βιοανάδρασης έδειξε σχετιζόμενες με αυτή μειώσεις ως προς την οξειδωτική καταπόνηση και ως προς την ανικανότητα από την ημικρανία.39 Η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία μπορεί να προσφέρει βραχυχρόνια και μακροχρόνια μείωση του νοσηρού φορτίου της κεφαλαλγίας.40 Η φυσικοθεραπεία συσχετίζεται με σημαντικές μειώσεις στο νοσηρό φορτίο της ημικρανίας, σύμφωνα με ορισμένες μελέτες.41 Επιπρόσθετα, έχει δειχθεί ότι ένας συνδυασμός φυσικοθεραπείας με βιοανάδραση προσφέρει μεγαλύτερη ανακούφιση, σε σχέση με τη μεμονωμένη φυσικοθεραπεία.42
Έκβαση
Οι ασθενείς με χρόνια ημικρανία μπορεί να επανέλθουν σε επεισοδική ημικρανία. Τα ποσοστά επανόδου στο 1 έτος κυμαίνονται από 56 έως 70%, αντίστοιχα, σύμφωνα με δείγματα από βασισμένες στον πληθυσμό ή βασισμένες σε εξειδικευμένα ιατρεία κεφαλαλγίας μελέτες. 9,43 Οι προγνωστικοί παράγοντες της επανόδου αυτής περιλαμβάνουν τη διακοπή των φαρμάκων στα οποία γίνεται κατάχρηση, τη συμμόρφωση με την προφυλακτική θεραπεία και την τακτική σωματική άσκηση.
ΧΡΟΝΙΑ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΤΥΠΟΥ ΤΑΣΗΣ
Η χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης παρουσιάζει σημαντικά μικρότερο επιπολασμό σε σχέση με την επεισοδική κεφαλαλγία τύπου τάσης.44 Μια τηλεφωνική έρευνα που διενεργήθηκε από το 1993 έως το 1994 στη Βαλτιμόρη, Maryland, διαπίστωσε ένα συνολικό επιπολασμό της τάξης του 38,3% για την επεισοδική κεφαλαλγία τύπου τάσης και επιπολασμό ενός έτους της τάξης του 2,2% για τη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης.44 Ο επιπολασμός της χρόνιας κεφαλαλγίας τύπου τάσης αυξάνεται μέχρι την τέταρτη δεκαετία ζωής και ακολούθως μειώνεται. Η χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης εμφανίζει μεγαλύτερο επιπολασμό στις γυναίκες, σε σύγκριση με τους άντρες και οι ψυχιατρικές διαταραχές μπορεί να αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξή της. 44-48
Αν και οι περιφερικοί μηχανισμοί διαδραματίζουν, όπως φαίνεται, ένα ρόλο στην παθοφυσιολογία της επεισοδιακής κεφαλαλγίας τύπου τάσης, κεντρικοί μηχανισμοί μπορεί να έχουν μεγαλύτερο ρόλο για τη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης. 49,50 Οι πάσχοντες από χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης παρουσιάζουν μια γενική υπερευαισθησία σε αλγεινά ερεθίσματα, η οποία δεν διαπιστώνεται σε μάρτυρες, σύμφωνα με μια μελέτη επεξεργασία των αλγαισθητικών ερεθισμάτων.51 Η κεντρική αναστολή του άλγους μπορεί να παρουσιάζει δυσλειτουργία κατά τη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης. Έρευνα που χρησιμοποίησε χαρτογράφηση εγκεφάλου υψηλής ανάλυσης μέσω ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος διαπίστωσε μια παθολογική υπερνωτιαία απάντηση στο μυικό άλγος, στους πάσχοντες από χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης.52 Το μειωμένο ύψος κατά τη διάρκεια του τονικού μυικού άλγους, καθώς και μετά από αυτό, που προκλήθηκε σε μάρτυρες, σε αντίθεση με ό,τι στους πάσχοντες από χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης, μπορεί να αποτελεί συνέπεια μιας διαταραγμένης αναστολής, στους δεύτερους, των εισερχόμενων αλγαισθητικών ερεθισμάτων. 52 Στη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης έχει διαπιστωθεί ανεπάρκεια των μηχανισμών που σχετίζονται με έλεγχο της αναστολής των διάχυτων επώδυνων ερεθισμάτων, όπως αυτή που διαπιστώνεται στη γενικευμένη χρόνια επώδυνη ινομυαλγία.53 Η μορφομετρία και η μαγνητική τομογραφία που βασίζονται στη μέτρηση των φαινόμενων μονάδων όγκου [voxel] έχουν προσδιορίσει σημαντική μείωση της φαιάς ουσίας σε περιοχές που συμμετέχουν στην επεξεργασία του άλγους, στους ασθενείς με χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης.54
Διάγνωση
Καθώς η κεφαλαλγία τύπου τάσης αποτελείται κυρίως από άλγος στη κεφαλή μεμονωμένα, συχνά ονομάζεται «η κεφαλαλγία άνευ ειδικών χαρακτηριστικών». 49 Η χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης τυπικά εξελίσσεται από την επεισοδική κεφαλαλγία τύπου τάσης 55 και συνήθως είναι αμφοτερόπλευρη με συμπιεστικού τύπου άλγους ελαφριάς έως μέτριας έντασης. Συχνές περιγραφές που χρησιμοποιούνται από τους ασθενείς αυτούς είναι «σαν να φορώ ένα στενό καπέλο», «σαν να φορώ ένα στενό επίδεσμο γύρο από το κεφάλι μου», «σαν να έχει καθίσει κάποιο βαρύ αντικείμενο επάνω στο κεφάλι μου».56 Τα τρέχοντα διαγνωστικά κριτήρια της Διεθνούς Ταξινόμησης Διαταραχών Κεφαλαλγίας, δεύτερη έκδοση [International Classification of Headache Disorders: ICHD-2] για τη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης είναι τα ακόλουθα: 55
  1. Κεφαλαλγία που εμφανίζεται για ≥15 ημέρες ανά μήνα, για >3 μήνες κατά μέσο όρο (≥ 180 ημέρες ανά έτος) και που εκπληρώνει τα κριτήρια 2-4
  2. Η κεφαλαλγία διαρκεί ώρες ή μπορεί να είναι συνεχής
  3. Η κεφαλαλγία έχει τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά :
α. Αμφοτερόπλευρη εντόπιση
β. Συμπιεστική / συσφιγκτική (μη σφυγμώδη) ποιότητα
γ. Ελαφριά έως μέτρια ένταση
δ. Δεν επιδεινώνεται από τη συνηθισμένη σωματική δραστηριότητα, όπως η βάδιση ή η άνοδος σκάλας
4.Αμφότερα από τα ακόλουθα
α. Όχι περισσότερα του ενός από τα χαρακτηριστικά της φωτοφοβίας, της φωνοφοβίας ή της ελαφράς ναυτίας
β. Όχι μέτρια ή σοβαρή ναυτία, ούτε έμετοι
5. Δεν αποδίδεται σε άλλη διαταραχή
Αξίζει να σημειωθεί ότι η παρουσία κρίσεων ημικρανίας που επικάθονται σε ένα υπόστρωμα καθημερινής κεφαλαλγίας «τύπου τάσης» μπορεί να υποδηλώνει ότι η σωστή διάγνωση είναι μάλλον η χρόνια ημικρανία, παρά η χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης. 57
Θεραπεία
Η φαρμακολογική προφύλαξη αποτελεί τη βάση της θεραπείας. Παρόμοια με τη χρόνια ημικρανία, η αποτελεσματική θεραπεία θα συνεχιστεί για τουλάχιστον από 3 έως 6 μήνες πριν από την επιχείρηση διακοπής της. 58 Στον Πίνακα 3 συνοψίζονται τα φάρμακα προφύλαξης που έχουν μελετηθεί ειδικά για τη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης.
ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ
Αμιτρυπτιλίνη. Η αμιτρυπτιλίνη αποτελεί το φάρμακο επιλογής, τυπικά σε δόσεις που κυμαίνονται από τα 25 mg έως τα 100 mg ημερησίως.50 Αποτελεί το μόνο αντικαταθλιπτικό που χρησιμοποιείται στη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης και που έχει αποδείξει ένα στατιστικά σημαντικό όφελος σε αρκετές μελέτες.58 Η αμιτρυπτιλίνη διαθέτει, σύμφωνα με τις δημοσιευμένες μελέτες, ένα θεραπευτικό κέρδος [therapeutic gain] υπολογιζόμενο περίπου στο 30%.59,60
Νορτρυπτιλίνη. Η νορτρυπτιλίνη διαθέτει πιο ευνοϊκό προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών σε σχέση με την αμιτρυπτιλίνη.61 Σε μια τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη, οι ασθενείς με χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης που δεν εμφάνιζαν καλή ανοχή στην αμιτρυπτιλίνη άλλαξαν θεραπεία σε νορτρυπτιλίνη, σε δόσεις έως και 75 mg ανά ημέρα. 62 Αμφότερα τα αντικαταθλιπτικά παρείχαν μεγαλύτερες μειώσεις ως προς την κεφαλαλγία, ως προς τη μείωση της χρήσης αναλγητικών και ως προς την ανικανότητα που σχετίζεται με την κεφαλαλγία, σε σχέση με ό,τι στο εικονικό φάρμακο.62


Προτρυπτιλίνη. Συνολικά 25 ενήλικες γυναίκες ασθενείς με χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης μελετήθηκαν με τη χρήση της προτρυπτιλίνης, σε δόση 20mg κάθε πρωί. Το 86% εμφάνισαν μείωση των κεφαλαλγιών ανά μήνα ενώ το 73% σημείωσε μείωση κατά τουλάχιστον 50% των κρίσεων κεφαλαλγίας ανά μήνα.63 Αντίθετα με την αύξηση σωματικού βάρους που παρατηρείται με τα αλλά τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, οι ασθενείς αυτές σημείωσαν ελαφρά μείωση, κατ περίπου 1300 gr, κατά τη διάρκεια της μελέτης. 63 Δεν χρησιμοποιήθηκε ομάδα λήψης εικονικού φαρμάκου.
Μιρταζαπίνη. Ο Bendsten μελέτησε τη μιρταζαπίνη στα πλαίσια μιας τυχαιοποιημένης, διπλά τυφλής και ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο μελέτης με εναλλαγή ομάδων. Μιρταζαπίνη, σε δόση 15 έως 30 mg ημερησίως ή εικονικό φάρμακο χορηγήθηκαν για 8 εβδομάδες, διαχωριζόμενες από μια ενδιάμεση περίοδο έκπλυσης του φαρμάκου διάρκειας 2 εβδομάδων. 60 Η μιρταζαπίνη μείωσε την περιοχή κάτωθεν της καμπύλης για την κεφαλαλγία κατά 34% περισσότερο, σε σχέση με ό,τι το εικονικό φάρμακο. Το φάρμακο αυτό επίσης μείωσε τη συχνότητα, τη διάρκεια και την ένταση των κεφαλαλγιών, σε στατιστικά σημαντικό βαθμό περισσότερο, σε σχέση με το εικονικό φάρμακο. Η δραστικότητα της μιρταζαπίνης διαπιστώθηκε ότι ήταν παρόμοια με αυτή της αμιτρυπτιλίνης (θεραπευτικό κέρδος περίπου 30%).59,60
Τοπιραμάτη. Σε μια ανοιχτή μελέτη, η τοπιραμάτη (ημερήσια δόση 25 έως 100 mg ανά ημέρα) οδήγησε σε μείωση της συχνότητας κεφαλαλγιών κατά 50, στο 73% των 46 ασθενών με χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης, κατά τις εβδομάδες 13 έως 24.64 Η μέση μείωση της κεφαλαλγίας κυμάνθηκε από 6,13 έως 2,07, σε μια οπτική αναλογική κλίμακα.64 Απαιτούνται τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες μελέτες, προκειμένου να προσδιοριστεί ο ρόλος της τοπιραμάτης στην αντιμετώπιση της χρόνιας κεφαλαλγίας τύπου τάσης.
Βαλπροϊκό νάτριο. Το βαλπροϊκό νάτριο (500 mg 2 φορές ημερησίως) συσχετίστηκε με μεγαλύτερες μειώσεις στη συχνότητα άλγους, σε σχέση με το εικονικό φάρμακο, επί 41 ασθενών με χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης, που συμμετείχαν σε μια προοπτική, διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη. 65 Στην ομάδα λήψης ενεργού φαρμάκου, η οπτική αναλογική κλίμακα άλγους που χρησιμοποιήθηκε δεν παρουσίασε μείωση.
Τιζανιδίνη. Η τιζανιδίνη (6 έως 18 mg / ημέρα σε διαιρεμένες δόσεις) διαπιστώθηκε ότι ήταν ανώτερη από το εικονικό φάρμακο, σύμφωνα με μια τυχαιοποιημένη διπλά τυφλή μελέτη εναλλαγής ομάδων, σε γυναίκες με χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης. 66 Ωστόσο, μια άλλη τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη παράλληλων ομάδων δεν κατάφερε να αποδείξει ανωτερότητα της τιζανιδίνης έναντι του εικονικού φαρμάκου.67 Μέχρι σήμερα, δεν μπορεί κανείς να εξάγει οριστικά συμπεράσματα σχετικά με το δυνητικό ρόλο της τιζανιδίνης στη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης.58
Άλλα. Η σιταλοπράμη και η παροξετίνη δεν έχουν αποδειχθεί ωφέλιμες στην προφύλαξη της χρόνιας κεφαλαλγίας τύπου τάσης.59,68,69 Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να προσδιορίσει τη δυνητική δραστικότητα της βενλαφαξίνης70 και της βουσπιρόνης.71 Δεν υπάρχουν στοιχεία ωφέλιμης δράσης της αλλαντικης τοξίνης στη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης.72
ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ / ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σε πάσχοντες από χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης με συνυπάρχουσα κατάθλιψη, η ταυτόχρονη θεραπεία των διαταραχών παρουσιάζει οφέλη.73 Η συνδυασμένη θεραπεία είναι ανώτερη από τη φαρμακοθεραπεία η από τη συμπεριφορική θεραπεία όταν πραγματοποιούνται μεμονωμένα. 58 Η συνδυασμένη θεραπεία με συμπεριφορική αντιμετώπιση του άγχους ήταν πιο πιθανό να επιτύχει κλινικά σημαντικές (≥50%) μειώσεις στις βαθμολογίες του δείκτη κεφαλαλγίας (στο 64% των συμμετεχόντων) σε σχέση με την αντικαταθλιπτική αγωγή (38% των συμμετεχόντων), τη θεραπεία αντιμετώπισης του άγχους (35%) ή το εικονικό φάρμακο (29%), σε μια τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη 203 πασχόντων από χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης.62
Ο πιθανός ρόλος του βελονισμού στη χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης απομένει προς διευκρίνηση. Σε μια μελέτη, η εκπαίδευση χαλάρωσης [relaxation training] προκάλεσε το καλύτερο όφελος, σε σύγκριση με το βελονισμό και τη σωματική εκγύμναση.74 Ο πιθανός ρόλος της ύπνωσης και των «δομημένου προγράμματος μαλάξεων» [structured massage]76 απομένουν προς διευκρίνιση. Άλλες μη επεμβατικές θεραπείες για τις οποίες υπάρχουν κάποια στοιχεία ως προς την ευνοϊκή τους επίδραση στην προφύλαξη της χρόνιας κεφαλαλγίας τύπου τάσης περιλαμβάνουν τους χειροπρακτικούς χειρισμούς της σπονδυλικής στήλης [spinal manipulation), την κρανιακή ηλεκτροθεραπεία [cranial electrotherapy), το διαδερμικό ηλεκτρικό ερεθισμό των νεύρων [transcutaneous electrical nerve stimulation: TENS] σε συνδυασμό με ηλεκτρική τροποποίηση νευροδιαβιβαστών [electrical neurotransmitter modulation] και το συνδυασμό αυτομαλάξεων [automassage] / TENS / διατάσεων [stretching]. 77
ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΦΑΣΗΣ
Τα απλά αναλγητικά και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAID) παραμένουν η βάση της θεραπείας αντιμετώπισης της κεφαλαλγίας τύπου τάσης σε οξεία βάση.50 Η ακεταμινοφαίνη / ισομεθεπτένη / διχλωραλφαιναζόνη βοηθά συχνά στα σοβαρά επεισόδια που δεν απαντούν στα NSAID.
ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΑΠΟ ΚΑΤΑΧΡΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ
Η κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων συχνά συνυπάρχει με την πρωτοπαθή χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία (CDH) και μπορεί να εμποδίσει την αποτελεσματική θεραπεία της τελευταίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων μπορεί να είναι υπεύθυνη για την ανάπτυξη της συντήρησης του συνδρόμου CDH.78 Σε άλλες περιπτώσεις, η κατάχρηση φαρμάκων αποτελεί τη συνέπεια των συχνών κεφαλαλγιών. Τα προφυλακτικά φάρμακα για την πρωτοπαθή CDH έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να προσφέρουν όφελος, ακολουθώντας την επιτυχή αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων.79
Ο επιπολασμός της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων στο γενικό πληθυσμό είναι περίπου 1,5%. 80 Ο λόγος γυναικών προς άντρες είναι 3,5:1.81 Σε τριτοβάθμια κέντρα κεφαλαλγίας στην αμερικανική ήπειρο, περίπου το 50 έως 80% των ασθενών εμφανίζουν κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων.80 Η ημικρανία είναι μακράν η πιο συχνή διαταραχή κεφαλαλγίας που συσχετίζεται με την κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων. Σε μια μετανάλυση στην οποία συνοψίζονταν 29 μελέτες, το 65% των 2612 ασθενών με χρόνια κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων έπασχαν από ημικρανία, το 27% από κεφαλαλγία τύπου τάσης και το 8% από μικτού ή άλλου τύπου πρωτοπαθή κεφαλαλγία.81
Ο κίνδυνος ανάπτυξης κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων διαφέρει από φάρμακο σε φάρμακο. Τα οπιοειδή, τα αναλγητικά που περιέχουν βουταλβιτάλη και οι συνδυασμοί ασπιρίνης / ακεταμινοφαίνης / καφεΐνης θεωρούνται υψηλού κινδύνου. Οι τριπτάνες θεωρούνται μέτριου κινδύνου και τα NSAID θεωρούνται χαμηλού κινδύνου.82 Σε μια πρόσφατη διαχρονική βασισμένη στον πληθυσμό μελέτη, η οποιαδήποτε χρήση βαρβιτουρικών και οπιοειδών συσχετιζόταν με αυξημένο κίνδυνο μετατροπής της ημικρανίας.83 Η κρίσιμη δόση έκθεσης σε οπιοειδή ήταν περίπου οι 8 ημέρες ανά μήνα και η δράση αυτή ήταν πιο εκσεσημασμένη στους άντρες.84 Η κρίσιμη δόση έκθεσης στα βαρβιτουρικά ήταν περίπου 5 ημέρες ανά μήνα και η δράση ήταν πιο εκσεσημασμένη στις γυναίκες. 84 Οι τριπτάνες και τα NSAID προκαλούν επιδείνωση της ημικρανίας σε άτομα με υψηλή συχνότητα ημικρανιών κατά την έναρξη (10-14 ημέρες ανά μήνα) αλλά όχι συνολικά.84
Πολλαπλοί μηχανισμοί μπορεί να εμπλέκονται στην ανάπτυξη της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων.85 Η ανάπτυξη κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων φαίνεται ότι περιορίζεται στα άτομα με υποκείμενες διαταραχές κεφαλαλγίας, καθώς το σύνδρομο αυτό δεν μπορεί να αναπτυχθεί από μόνο του σε άτομα χωρίς κεφαλαλγίες που πραγματοποιούν κατάχρηση των ίδιων φαρμάκων για άλλους λόγους. 85,86 Οι νευροφυσιολογικές μελέτες έχουν διαπιστώσει ευόδωση των τριδυμικών και σωματικών αλγαισθητικών συστημάτων κατά την κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων, η οποία διαμεσολαβείται κυρίως σε ένα υπερνωτιαίο επίπεδο. 87 Αυτό υποδηλώνει την κεντρική ευαισθητοποίηση (διαδικασία που συμμετέχει επίσης στην παθοφυσιολογία της ημικρανίας) και μπορεί επίσης να συμμετέχει και στην παθοφυσιολογία της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων. Μελέτες που χρησιμοποίησαν τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων με 18-φθοριοδεοξυγλυκόζη (18-FDG PET) έχουν προσδιορίσει αναστρέψιμες μεταβολικές μεταβολές στις δομές επεξεργασίας του άλγους και επιμένουσα υπολειτουργία του κογχο-μετωπιαίου φλοιού σε ασθενείς με ημικρανία, χωρίς συνυπάρχουσα κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων. 88 Η χρόνια έκθεση σε μορφίνη οδηγεί σε αυξημένη κατιούσα ευόδωση του κεφαλικού88 κοιλιακού-έσω προμήκη μυελού και αυξημένη διεγερτική νευροδιαβίβαση στα ραχιαία κέρατα.89 Ορισμένες φορές, η εξάρτηση από ουσίες μπορεί να αποτελεί τη βάση για την κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων. Άλλος παράγοντας μπορεί να είναι η αντιμετώπιση του άλγους και μιας συνυπάρχουσας διαταραχής άγχους ταυτόχρονα, με το ίδιο φάρμακο (για παράδειγμα, οπιοειδή).90 Από 895 ασθενείς με κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων οι οποίοι μελετήθηκαν με προοπτικό τρόπο, το 68% πληρούσε τα 3 από τα 5 κριτήρια εξάρτησης από ουσίες, σύμφωνα με το Διαγνωστικό Και Στατιστικό Εγχειρίδιο Των Ψυχιατρικών Διαταραχών, τέταρτη έκδοση [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition: DSM-IV ] έναντι 20% αυτών που δεν εμφάνιζαν κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων.91 Ο φόβος της κεφαλαλγίας, το άγχος από την αναμονή της, οι συμπεριφορές ψυχαναγκαστικής λήψης φαρμάκων και η ψυχολογική εξάρτηση από φάρμακα μπορεί επίσης να συνεισφέρουν στην επαγωγή και ακολούθως τη συντήρηση της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων.90
Διάγνωση
Όπως συζητήθηκε παραπάνω, οι ασθενείς με κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων τυπικά εμφανίζουν πρωτοπαθή διαταραχή κεφαλαλγίας, η οποία αυξάνεται σε συχνότητα και οδηγεί σε αυξημένη κατανάλωση αναλγητικών και τελικά σε κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων. Δεν είναι ασύνηθες για τους ασθενείς, να λαμβάνουν συχνά αναλγητικά ώστε να αποτρέπουν μια σοβαρή κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων. 85 Η κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων ποικίλει ως προς τα χαρακτηριστικά της (σοβαρότητα, εντόπιση, τύπος και συχνότητα της και συχνά συσχετίζεται με ναυτία, αδυναμία, γνωσιακές δυσκολίες, διαταραχή μνήμης, φτωχή συγκέντρωση, ευερεθιστότητα). 80 Εάν ο πάσχων από CDH λαμβάνει αναλγητικά κατά μέσο όρο για πάνω από 2 έως 3 ημέρες την εβδομάδα, θα πρέπει πάντα να τίθεται η υποψία της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων. Τα τρέχοντα διαγνωστικά κριτήρια για την κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων με βάση την ICHD-2, ακολουθούν παρακάτω. Παρακαλώ σημειώστε ότι ο τύπος του φαρμάκου του οποίου γίνεται κατάχρηση είναι σημαντικός για την κατάλληλη διάγνωση.80
1. Κεφαλαλγία παρούσα για ≥ 15 ημέρες ανά μήνα
2. Τακτική κατάχρηση για πάνω από 3 μήνες, ενός ή περισσότερων φαρμάκων οξείας / συμπτωματικής θεραπείας
α. Εργοταμίνη, εργοταμινικά παράγωγα, τριπτάνες, οπιοειδή ή συνδυασμός αναλγητικών φαρμάκων για ≥10 ημέρες ανά μήνα σε τακτική βάση για > 3 μήνες
β. Απλά αναλγητικά ή οποιοσδήποτε συνδυασμός εργοταμινικών παραγώγων, τριπτανών, αναλγητικών οπιοειδών για ≥15 ημέρες ανά μήνα σε τακτική βάση για >3 μήνες, χωρίς μεμονωμένη κατάχρηση συγκεκριμένης φαρμακευτικής κατηγορίας.
3. Η κεφαλαλγία έχει αναπτυχθεί ή έχει επιδεινωθεί σημαντικά κατά τη διάρκεια της κατάχρησης φαρμάκων.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η άμεση απόσυρση των φαρμάκων παραμένει θεραπεία επιλογής, εφόσον δεν υπάρχει θέμα ασφάλειας σχετικά με επικίνδυνα συμπτώματα σωματικής στέρησης.85 Η κατάλληλη αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων θα πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα βήματα:
1. Ενημέρωση ασθενούς
2. Απόσυρση του υπεύθυνου φαρμάκου
3. «Θεραπεία γεφύρωσης» [bridging] που στοχεύει στην ανακούφιση των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της απόσυρσης του υπεύθυνου φαρμάκου
4. Καθιέρωση νέων φαρμακευτικών σχημάτων κατά της οξείας κεφαλαλγίας και για την προφύλαξη της
5. Παρακολούθηση και επαναξιολόγηση των κεφαλαλγιών
6. Πρόληψη υποτροπών
Ενημέρωση ασθενούς
Οι ασθενείς με κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων χρειάζεται να κατανοήσουν ότι εάν συνεχίσουν να πραγματοποιούν κατάχρηση αναλγητικών, τα φάρμακα πρόληψης κεφαλαλγίας μπορεί να είναι λιγότερο ή καθόλου δραστικά.79,89 Χρειάζεται να ενημερωθούν σχετικά με το γιατί είναι καταστροφική η κατάχρηση αναλγητικών. Η πλειονότητα των ασθενών με κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων ωφελούνται από τη διακοπή του φαρμάκου. Το όφελος μπορεί να προέρθει από μόνη τη διακοπή ή και από μια «επανορθωτική» μετατροπή της θεραπευτικής αποτυχίας σε πιο ευνοϊκές απαντήσεις στη σωστή θεραπεία.79,92
Διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκου
Κατά τη διάρκεια διακοπής των αναλγητικών, η συχνότητα της κεφαλαλγίας επιδεινώνεται πριν ξεκινήσει να βελτιώνεται. 89 Η ναυτία, οι έμετοι, η ανησυχία, το άγχος και οι διαταραχές του ύπνου είναι συμπτώματα που μπορεί επίσης να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της διακοπής.85,89 Τα συμπτώματα στέρησης συνήθως διαρκούν 2 έως 10 ημέρες (μέσος όρος 3,5 ημέρες), 85 αλλά μπορεί να επιμείνουν και για 2 έως 4 εβδομάδες.89 Αν και πολλοί γιατροί προτιμούν ενδονοσοκομειακά προγράμματα διακοπής,85 οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να αντιμετωπιστούν και ως εξωτερικοί.89 Μια πρόσφατη προοπτική και τυχαιοποιημένη μελέτη σε ασθενείς με ημικρανία και επικαθήμενη κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων έδειξε ότι οι απλές και οι επίμονες συμβουλές ήταν εξίσου αποτελεσματικές με τα δομημένα ενδονοσοκομειακά και εξωνοσοκομειακά προγράμματα αποτοξίνωσης ως προς την επίτευξη διακοπής του φαρμάκου.93 Το μέσο ποσοστό επιτυχίας της θεραπείας διακοπής κατά τον πρώτο έως έκτο μήνα ήταν 72,4%, σύμφωνα με μια μετανάλυση.85
Θεραπεία γεφύρωσης
Ο στόχος της θεραπείας είναι να παρέχει συμπτωματική ανακούφιση κατά τη διάρκεια διακοπής του φαρμάκου οξείας δράσης. Δεν υπάρχουν ξεκάθαρες κατευθυντήριες οδηγίες ή ομόφωνες συστάσεις.94 Οι συστάσεις για τη γεφύρωση βασίζονται σε σειρές περιστατικών, σε αναδρομικές ανασκοπήσεις διαγραμμάτων, σε προοπτικές μη ελεγχόμενες μελέτες και σε γνώμες ειδικών.89 Ορισμένες μελέτες υποστηρίζουν τη χρήση κορτικοστεροειδών, ενώ άλλες όχι. 95 Απαιτούνται περαιτέρω τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες ώστε να ξεκαθαρίσει ο πιθανός ρόλος των κορτικοστεροειδών στην αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων.96 Εκτός από τις ακόλουθες δημοσιευμένες στρατηγικές, συχνά συνταγογραφούνται και αντιεμετικά.
ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ
Ναπροξένη 500 mg 2 φορές την ημέρα, μέχρι την πλήρη διακοπή 97
Νατριούχος ναπροξένη 550 mg 2 φορές την ημέρα για 2 έως 4 εβδομάδες 89
Νατριούχος ναπροξένη 550 mg 2 φορές την ημέρα για 1 εβδομάδα και ακολούθως 1 φορά την ημέρα για μία εβδομάδα 89
Πρεδνιζόνη 60 mg ημερησίως, με μείωση κατά 20 mg κάθε 2 ημέρες (σύνολο 6 ημέρες) 98
Πρεδνιζόνη 100 mg για 5 ημέρες 96
ΕΝΕΣΙΜΗ ΑΓΩΓΗ
Ενδοφλέβια (IV) μεθυλοπρεδνιζολόνη 100 έως 200 mg κάθε 12 ώρες για 2 έως 3 ημέρες 89,99
IV ή ενδομυϊκή (IM) δεξαμεθαζόνη 8 έως 20 mg ανά ημέρα, με κλιμακωτή μείωση σε 2 έως 3 ημέρες 98
IV υδροκορτιζόνη σε δόση 100 mg κάθε 6 ώρες για 24 ώρες. Ακολούθως, κάθε 8 ώρες για 24 ώρες και ακολούθως κάθε 12 ώρες για 24 ώρες 98
Επαναληπτική IV διυδροεργοταμίνη (DHE, απαιτείται νοσηλεία): IV μετοκλοπραμίδη 10 mg, ακολουθούμενη από 0,5 mg IV DHE.
Οι δόσεις πρέπει να προσαρμόζονται με βάση τη σοβαρότητα της κεφαλαλγίας και τις ανεπιθύμητες ενέργειες 100
Συνεχής IV DHE (με νοσηλεία): 3 mg DHE σε 1000 ml φυσιολογικού όρου με ρυθμό 42 ml / ώρα μέσω αντλίας IV έγχυσης, με συνολική χορήγηση 3mg DHE με σταθερό ρυθμό, σε διάστημα 24 ωρών 101
Υποδόρια DHE (δεν απαιτείται νοσηλεία) : 1 mg 2 φορές την ημέρα για μια εβδομάδα ακολουθούμενο από 0,5 mg 2 φορές την ημέρα για μια εβδομάδα ή 1 mg για 2 φορές την ημέρα για μια εβδομάδα ακολουθούμενο από 1 mg τον ημέρα για μια εβδομάδα 89
IV βαλπροϊκό νάτριο: δόση φόρτισης 15 mg / kg ακολουθούμενη από δόση συντήρησης 5 mg / kg ανά ημέρα κάθε 8 ώρες για 12 έως 48 ώρες 102
IV προχλωρπεραζίνη που ξεκινά με 5 mg έως 10 mg κάθε 8 ώρες, με προσαρμογή της δόσης ανάλογα με τη δραστικότητα και τις ανεπιθύμητες ενέργειες, μέχρι την επίτευξη απαλλαγής από την κεφαλαλγία 99
Προσδιορισμός της κατάλληλης προφυλακτικής θεραπείας της κεφαλαλγίας
Το κατά πόσον η φαρμακολογική προφυλακτική θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά κατά το χρόνο διακοπής του υπεύθυνου φαρμάκου αποτελεί ζήτημα συνεχιζόμενης αντιπαράθεσης. 103 Εξαιτίας του ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν προφυλακτική αγωγή σε μακροχρόνια βάση, οι συγγραφείς συστήνουν την έναρξη αυτής της αγωγής κατά το χρόνο διακοπής. Τα φάρμακα προφυλακτικής αγωγής επιλέγονται με βάση τον τύπο της υποκείμενης πρωτοπαθούς διαταραχής κεφαλαλγίας.
Παρακολούθηση και επαναξιολόγηση της κεφαλαλγίας
Από τη στιγμή που θα αποσυρθούν τα φάρμακα στα οποία γίνεται κατάχρηση, ο ασθενής συχνά επιστρέφει σε ένα μοτίβο διαλείπουσας εμφάνισης κεφαλαλγιών. Οι κεφαλαλγίες αυτές χρειάζεται να ταξινομηθούν και να αντιμετωπιστούν όπως απαιτείται.
Πρόληψη υποτροπής
Οι περισσότερες υποτροπές εμφανίζονται κατά το πρώτο έτος μετά τη διακοπή.104 Σε γενικές γραμμές, η αποφυγή οπιοειδών και / ή βουταλβιτάλης για την τακτική αντιμετώπιση των διαταραχών πρωτοπαθούς κεφαλαλγίας είναι κάτι που συστήνεται. Θα πρέπει να εξηγηθούν οι περιορισμοί ως προς τη συχνότητα λήψης αναλγητικών: οι τριπτάνες ή τα συνδυασμένα αναλγητικά δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για πάνω από 9 ημέρες το μήνα, κατά μέσο όρο, ενώ τα NSAID για πάνω από 15 ημέρες ανά μήνα, ώστε να προληφθεί η υποτροπή της κεφαλαλγίας από κατάχρηση αναλγητικών. 105 Η ταυτοποίηση και η αντιμετώπιση των καταστάσεων συνοσηρότητας (άγχος κλπ.) που μπορεί να συνεισφέρουν στην ανάπτυξη και στη συντήρηση της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων έχουν τεράστια σημασία ώστε να αποτραπεί η υποτροπή της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων.90
ΝΕΑ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΕΠΙΜΕΝΟΥΣΑ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ
Η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία [new daily persistent headache], μια από τις πλέον ανθεκτικές στη θεραπεία μορφές κεφαλαλγίας, είναι η κεφαλαλγία που ξεκινά μια ημέρα και ακολούθως δεν υποχωρεί καθόλου.106 Η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία προσβάλει τις γυναίκες περισσότερο από τους άντρες, με αναφερόμενους λόγος της τάξης του 1,3:1 και 2,5:1,0 και μπορεί να προσβάλει ουσιαστικά όλες τις ηλικιακές ομάδες.107-109 Η αιχμή της ηλικίας έναρξης βρίσκεται στη δεύτερη και τρίτη δεκαετία για τις γυναίκες και στην πέμπτη δεκαετία ζωής για τους άντρες. 109 Η συνολική μέση ηλικία έναρξης είναι τα 35 έτη ζωής.108 Αν και η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία υπολογίζεται ότι δεν εμφανίζεται συχνά στο γενικό πληθυσμό, η ακριβής συχνότητα της δεν είναι γνωστή. 108 Ωστόσο, στα ιατρεία κεφαλαλγίας περίπου 1 στους 10 ασθενείς με CDH εμφανίζουν νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία. 110
Η αιτιολογία της νέας καθημερινής επιμένουσας κεφαλαλγίας δεν είναι καλά κατανοητή. Αν και η φύση το συσχετισμών δεν είναι ξεκάθαρη, λοιμώξεις, γριπώδη σύνδρομα, χειρουργικές επεμβάσεις και αγχογόνα συμβάντα της ζωής μπορεί να προηγηθούν της νέας καθημερινής επιμένουσας κεφαλαλγίας.109 Ο τρόπος με τον οποίο τα παραπάνω μπορεί να οδηγήσουν σε αυτή την οντότητα δεν είναι γνωστός, ενώ σε πολλούς ασθενείς δεν υπάρχει κανένας πρόδρομος παράγοντας. 108 Πιθανές συσχετίσεις μεταξύ της νέας καθημερινής επιμένουσας κεφαλαλγίας και του ιού Epstein-Barr (EBV), του ιού του απλού έρπητα (HSV) και του κυτταρομεγαλοϊού (CMV) έχουν προταθεί, χωρίς ωστόσο να έχουν αποδειχθεί. 109,111-114
Διάγνωση
Η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών (έως και 82%) μπορούν να θυμηθούν έντονα την ακριβή ημερομηνία έναρξης της κεφαλαλγίας τους. 109 Στους περισσότερους, περίπου σε ποσοστό 80%, το άλγος είναι συνεχές. 108,109 Η ένταση του άλγους τείνει να είναι μέτρια, αν και πολλοί ασθενείς εμφανίζουν σοβαρή ένταση.109 Τα κλινικά χαρακτηριστικά ποικίλουν σημαντικά. Οι κεφαλαλγίες μπορεί να έχουν χαρακτηριστικά κυρίως ημικρανιακά (φωτοφοβία, ναυτία κλπ) ή οι κεφαλαλγίες μπορεί να είναι «αμορφοποίητες» και να θυμίζουν χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσης. 107-109 Οι διαταραχές δευτεροπαθούς κεφαλαλγίας, συμπεριλαμβανομένων των αυτόματων διαρροών του ΕΝΥ και της θρόμβωσης εγκεφαλικού φλεβώδους κόλπου. χρειάζεται να αποκλειστούν.55,106 Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου με χορήγηση γαδολινίου και η μαγνητική φλεβογραφία είναι εξετάσεις που πρέπει να λογαριάζονται. Η κλινική κρίση θα κατευθύνει τις περαιτέρω εξετάσεις, εφόσον αυτές χρειάζονται. Τα τρέχοντα διαγνωστικά κριτήρια της ICHD-2 για τη νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία είναι τα ακόλουθα: 55
1.Κεφαλαλγία για >3 μήνες που πληρεί τα κριτήρια 2 έως 4
2. Η κεφαλαλγία είναι καθημερινή και δεν υποχωρεί από την έναρξη της ή από <3 ημερών από την έναρξη
3. Τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά του άλγους:
α. Αμφοτερόπλευρη εντόπιση
β. Συμπιεστική / συσφιγκτική (μη σφυγμώδης) ποιότητα
γ. Μέτρια έως σοβαρή ένταση
4. Δεν επιδεινώνεται από τη συνήθη σωματική δραστηριότητα, όπως η βάδιση ή άνοδος σκάλας
5. Αμφότερα τα ακόλουθα:
α. Όχι περισσότερα του ενός εκ των χαρακτηριστικών της φωτοφοβίας, της φωνοφοβίας ή της ελαφριάς ναυτίας
β. Δεν υπάρχει μέτρια ή σοβαρή ναυτία ούτε έμετοι
6. Δεν αποδίδεται σε άλλη διαταραχή
Αξίζει να σημειωθεί, ότι τα παραπάνω κριτήρια ουσιαστικά αντανακλούν ένα φαινότυπο χρόνιας κεφαλαλγίας τύπου τάσης, αλλά συχνά αναφέρονται και ημικρανιακά χαρακτηριστικά. 115 Τα διαγνωστικά κριτήρια πιθανότατα θα τροποποιηθούν, καθώς θα επεκτείνουμε τη γνώση μας σχετικά με τη διαταραχή.
Θεραπεία
Η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία μπορεί να επιμείνει για αρκετά έτη (ακόμη και δεκαετίες) και μπορεί να προκαλεί ανικανότητα. Παρά την κατάλληλη αντιμετώπιση, η συχνότητα της κεφαλαλγίας δεν υποχωρεί. 106 Ο Takase διαπίστωσε ότι η θεραπεία ήταν πολύ αποτελεσματική στο 27%, μετρίως αποτελεσματική στο 3%, ελαφριά αποτελεσματική στο 20% και καθόλου αποτελεσματική στο 50%, από 30 ασθενείς με νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία.108 Σε συμφωνία με άλλους ειδικούς επί της κεφαλαλγίας, 116 συστήνουμε την ταξινόμηση του κυρίαρχου φαινοτύπου της κεφαλαλγίας, δηλαδή εάν είναι ημικρανία ή κεφαλαλγία τύπου τάσης και την αντιμετώπιση με προφυλακτική αγωγή, ανάλογα με αυτήν την ταξινόμηση.
Η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία έχει αναφερθεί ότι λαμβάνει μια από τις εξής χρονικές πορείες: μια αυτοπεριοριζόμενη, που τυπικά υποχωρεί με τη θεραπεία εντός μερικών μηνών και μια ανθεκτική στη θεραπεία, η οποία δεν απαντά ούτε σε επιθετική αγωγή.55 Αν και οι περισσότεροι ασθενείς είναι ελεύθεροι κεφαλαλγίας στα 2 έτη, σύμφωνα με ορισμένες φορές, σε άλλες σειρές (και στην καθημερινή πράξη) η νέα καθημερινή επιμένουσα κεφαλαλγία μπορεί να είναι ανθεκτική στη θεραπεία για πολλά χρόνια. 106-109,113
ΣΥΝΕΧΗΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ
Η συνεχής ημικρανία [hemicrania continua] είναι μια μονόπλευρη συνεχής κεφαλαλγία μέτριας σοβαρότητας με επικαθήμενες σοβαρές εξάρσεις του άλγους, συχνά σχετιζόμενες με ομόπλευρα συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Η συχνότητα της συνεχούς ημικρανίας στο γενικό πληθυσμό παραμένει άγνωστη.117 Η συνεχής ημικρανία μπορεί να ξεκινήσει σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά η αιχμή της σημειώνεται κατά την τρίτη δεκαετία ζωής.118 Η συχνότητα της είναι διπλάσια στις γυναίκες σε σχέση με τους άντρες. 119
Η παθοφυσιολογία της συνεχούς ημικρανίας δεν είναι πλήρως κατανοητή. Ωστόσο, μια μελέτη με PET επί 7 ασθενών με συνεχή ημικρανία έδειξε σημαντική ενεργοποίηση του αντίπλευρου οπίσθιου υποθάλαμου και της ομοπλευρης ραχιαίας μοίρας της γέφυρας κατά τη διάρκεια του αρχικού άλγους, ενεργοποίηση η οποία ανεστάλη μέσω χορήγησης ινδομεθακίνης.120 Η PET σε έναν ασθενή με συνεχή ημικρανία χωρίς χαρακτηριστικά από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, ο οποίος παρουσίαζε ενεργοποίηση της ραχιαίας μοίρας της γέφυρας χωρίς όμως και υποθαλαμική ενεργοποίηση, υποδηλώνει ότι ο υποθάλαμος μπορεί να παίζει κάποιο ρόλο για την ενεργοποίηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος, ενδεχομένως μέσω άρσης της αναστολής του τριδυμο-αυτονομικού αντανακλαστικού.121
Διάγνωση
Η συνεχής ημικρανία είναι μια μονόπλευρη κεφαλαλγία συνεχούς φύσης. Το συνεχές άλγος είναι γενικά μέτριας έντασης. Υπάρχουν επικαθήμενες σοβαρές κρίσεις άλγους που διαρκούν λεπτά έως αρκετές ημέρες, κλασικά σχετιζόμενα με χαρακτηριστικά από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (δακρύρροια, μύση, κλπ).122 Αν και δεν πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια,55 μια υποομάδα ασθενών με συνεχή μονόπλευρης εντόπισης κεφαλαλγία που απαντούν πλήρως στην ινδομεθακίνη δεν εμφανίζουν συμπτώματα από το αυτόνομο κεντρικό νευρικό σύστημα.123
Μπορεί να είναι παρόντα και ήπια ημικρανιακά χαρακτηριστικά, ενώ ορισμένοι ασθενείς αναπτύσσουν επικαθήμενες κεφαλαλγίες συμβατές με ημικρανιακές κεφαλαλγίες.124 Η ομόπλευρη δυσφορία εντός του οφθαλμού η αίσθηση ξένου σώματος στον οφθαλμό, καθώς και κάποια επικαθήμενη διαξιφιστικού τύπου κεφαλαλγία, αναφέρονται συχνά. 118 Τα διαγνωστικά κριτήρια της ICHD-2 είναι τα ακόλουθα: 55
1. Κεφαλαλγία για > 3 μήνες που πλήρη τα κριτήρια 2 έως 4
2. Όλα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
α. Μονόπλευρης εντόπισης άλγος χωρίς μεταβολή πλευράς
β. Ημερήσια και συνεχής, χωρίς περιόδους ελεύθερης άλγους
γ. Μέτρια ένταση, αλλά εξάρσεις σοβαρού άλγους
3. Τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά από το αυτόνομο νευρικό σύστημα εμφανίζεται κατά τη διάρκεια των εξάρσεων, ομόπλευρα με την αντιμετώπιση του άλγους:
α. Ένεση επιπεφυκότα και / ή δακρύρροια
β. Ρινική συμφόρηση και / ή καταρροή
γ. Βλεφαρόπτωση / ή μύση
4. Πλήρης απάντηση σε θεραπευτικές δόσεις ινδομεθακίνης
5. Δεν αποδίδεται σε άλλη διαταραχή
Δευτεροπαθείς μορφές κεφαλαλγίας που μιμούνται την πρωτοπαθή συνεχή ημικρανία (συμπεριλαμβάνοντας και την απάντηση στην ινδομεθακίνη) έχουν αναφερθεί, συμπεριλαμβάνοντας και το διαχωριστικό ανεύρυσμα της έσω καρωτίδας, το ανεύρυσμα που δεν έχει υποστεί ρήξη, την κύστη της επίφυσης, τον όγκο της υπόφυσης, τον ομόπλευρο μεσεγχυματικό όγκο του σφηνοειδούς ιστού που προσβάλει την κλινοειδή απόφυση κατά τη βάση του κρανίου, το αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο από τη γέφυρα.125-130 Επομένως, θα πρέπει να ζητηθούν οι ανάλογες διαγνωστικές εξετάσεις, όπως κριθούν αναγκαίες.
Όταν τίθεται η υποψία της συνεχούς ημικρανίας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια δοκιμασία χορήγησης ινδομεθακίνης από το στόμα, για να τεθεί η διάγνωση. Μια από τις διαφορές μεθόδους είναι η ακόλουθη: 50 mg 2 φορές την ημέρα για 3 ημέρες, 50 mg την ημέρα για 3 ημέρες και 50 mg 4 φορές την ημέρα για 3 ημέρες. Η απάντηση στην ινδομεθακίνη τυπικά είναι ταχεία. Σε μια προοπτική μελέτη 12 ασθενών με συνεχή ημικρανία, επιτεύχθηκε πλήρης ανακούφιση από το άλγος εντός 48 ωρών σε όλες τις περιπτώσεις, εντός 24 ωρών στους 10 από τους ασθενείς και εντός 8 ωρών στους 9.131 Η ολοκλήρωση της δοκιμασίας χωρίς να υπάρξει υποχώρηση της κεφαλαλγίας θεωρείται ως αποτυχημένο αποτέλεσμα της δοκιμασίας.
Θεραπεία
Λόγο της απόλυτης απάντησης στην ινδομεθακίνη, η τελευταία αποτελεί τη θεραπεία επιλογής στη συνεχή ημικρανία. Η κατάλληλη δόση ποικίλει μεταξύ των ασθενών. Η αρχική δόση είναι αυτή που οδηγεί στην ύφεση της κεφαλαλγίας, όπως έχει προσδιοριστεί μέσω της διαγνωστικής δοκιμασίας χορήγησης ινδομεθακίνης. Δόσεις από το στόμα που κυμαίνονται από τα 25mg έως τα 300mg ανά ημέρα έχουν αναφερθεί ως αποτελεσματικές. Ωστόσο, δεδομένων των ανεπιθύμητων ενεργειών της ινδομεθακίνης, επιθυμητή είναι η χορήγηση της χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης. Θα πρέπει να γίνονται περιοδικά προσπάθειες μείωσης της δόσης. Οι πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες της ινδομεθακίνης είναι πολυάριθμες. Η χορήγηση της ινδομεθακίνης με λήψη τροφής μπορεί να μειώσει τις ανεπιθύμητες ενέργειες από το γαστρεντερικό σύστημα. Η ταυτόχρονη χορήγηση προστατευτικών του γαστρικού βλεννογόνου, όπως οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων, μπορεί επίσης να μειώσει τον κίνδυνο και αποτελεί συνήθη πρακτική. Πολλές από τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι δοσο-εξαρτώμενες. Περίπου το 1/3 των ασθενών αναφέρουν ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρονται στη θεραπεία με ινδομεθακίνη.132 Οι αντενδείξεις για τη θεραπεία με ινδομεθακίνη, καθώς και η διακοπή της λόγω δυσανεξίας έχουν οδηγήσει σε αναζήτηση εναλλακτικών θεραπειών. Έχουν υπάρξει αναφορές για δραστικότητα με τη μελατονίνη, την τοπιραμάτη, τη βεραπαμίλη, τους αναστολείς κυκλοοξυγενασης-2, την γκαμπαπεντίνη, την αλλαντική τοξίνη τύπου Α και τη διέγερση του ινιακού νεύρου.119,133-138
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΩΤΟΤΥΠΟΥ
Chronic daily headache (CDH) is a descriptive term that encompasses multiple headache diagnoses and affects _4% of the general adult population. Chronic daily headache results in significant pain and suffering with substantial impact on quality of life, and enormous economic costs to society. Although most patients with primary CDH suffer from chronic migraine or chronic tension-type headache, other primary and secondary headache disorders can also manifest as a CDH syndrome. For CDH management to succeed, secondary headaches need to be ruled out with proper investigations when judged necessary. If the diagnosis of primary CDH is established, diagnosis of the specific CDH subtype is imperative to institute appropriate treatment. The diagnosis and management of distinct CDH entities, chronic migraine, chronic tension-type headache, new daily persistent headache, and hemicrania continua, are the primary forms of CDH and the emphasis of this review. Although, strictly speaking, medication overuse headache is a secondary form of CDH, it is also highlighted in this review given its frequent association with primary CDH.