Τετάρτη, 8 Σεπτεμβρίου 2010

Οξεία ηπατική ανεπάρκεια και πολυσυστηματικές εκδηλώσεις.

Την ηπατική ανεπάρκεια, οξεία ή χρονία, χαρακτηρίζουν σημαντικές διαταραχές του ανοσολογικού, κυκλοφορικού, νευρικού συστήματος καθώς και των νεφρών.
Η επίδραση στο ανοσολογικό σύστημα είναι σημαντική. Παρατηρείται ελάττωση της δράσης των πολυμορφοπυρήνων (ΠΜΠ) διότι μειώνεται η παραγωγή υπεροξειδίου και η ικανότητα αποκοκκίωσης. Η ελάττωση σύνθεσης συμπληρώματος έχει σαν αποτέλεσμα την ανεπαρκή οψωνοποίηση και μικροβιοκτόνο δράση και οι ανωτέρω μηχανισμοί σε συνδυασμό με την υπολειτουργία του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος (ΔΕΣ) οδηγούν σε μικροβιαιμία και συχνές λοιμώξεις.
Όταν έχει αναπτυχθεί πυλαία υπέρταση, η παράκαμψη του ΔΕΣ λόγω των ενδοηπατικών shunts μεταξύ πυλαίας και συστηματικής κυκλοφορίας, η έκλυση IL6 λόγω ελαττωμένου καταβολισμού από τα πάσχοντα ηπατοκύτταρα και αύξηση σύνθεσης από τα ενεργοποιημένα κύτταρα Kupffer προκαλούν απευαισθητοποίηση των ηπατοκυττάρων και μείωση της σύνθεσης οξείας φάσεως πρωτεινών. Οι ανωτέρω μηχανισμοί έχουν ως αποτέλεσμα την ελάττωση της αμυντικής ικανότητας του οργανισμού σε βλαπτικούς παράγοντες, ενώ μετατόπιση εντερικών μικροβίων στην πυλαία κυκλοφορία επιβαρύνει περισσότερο το ΔΕΣ και προκαλούνται επεισόδια περιτονίτιδας.
Την ηπατική ανεπάρκεια χαρακτηρίζει υπερδυναμική κατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος με αύξηση της καρδιακής παροχής λόγω μείωσης των περιφερικών αντιστάσεων που προκαλούν τόσο η δράση των IL1,6 και παράγοντα TNFa, η ενδοτοξιναιμία όσο και η ελάττωση της ευαισθησίας των αγγείων σε αγγεισυσταλτικές ουσίες. Αναφέρεται και η έκλυση αγγειοδιασταλτικών ουσιών όπως το γλυκαγόνο, ουσίες με δράση διγοξίνης, το αγγειοδραστικό πεπτίδιο (VIP), η 5-υδροξυτρυπταμίνη και άλλες ουσίες.
Η περιφερική αγγειοδιαστολή και η υπαισθησία των αρτηριδίων στις αγγειοδιασταλτικές ουσίες είναι από τις σοβαρότερες αιτίες μη αντιρροπούμενης ηπατικής ανεπάρκειας.
Μία από τις βαρύτερες εκδηλώσεις της ηπατικής δυσλειτουργίας είναι η εμφάνιση εγκεφαλοπάθειας. Η παραγωγή αγγειοδραστικών ουσιών οδηγεί σε κατάργηση του αγγειακού φραγμού ενώ η αναστολή της δράσης Να+/Κ+ ΑΤΡάσης και η συνοδός υπεραμμωνιαιμία συντελούν στην πρόκληση εγκεφαλικού οιδήματος. Στην γενικότερη δυσλειτουργία του εγκεφάλου συμβάλλουν η διαταραχή της ισορροπίας των αμινοξέων, η παραγωγή μη φυσιολογικών νευρομεταβιβαστών, πολυαμινών, μερκαπτάνης καθώς και η ενεργοποίηση του υποδοχέα GABA.
Την βαριά ηπατική ανεπάρκεια στα τελικά στάδια ακολουθεί νεφρική ανεπάρκεια με ανουρία, αποτέλεσμα σωληναριακής νέκρωσης λόγω έντονης ελάττωσης της αιμάτωσης των νεφρών, την οποία προκαλεί ο συνδυασμός τόσο αγγειοδιαστολής όσο και αγγειοσυστολής των αγγείων. Η αγγειοδιαστολή με τη δράση του ΝΟ, ουσίας P, γλυκαγόνου, βραδυκινών, κολπικού νατριδιουρητικού πεπτιδίου, προστακυκλινών προκαλεί πτώση της αρτηριακής πίεσης. Ακολουθεί αντισταθμιστική αγγειοσυστολή με την ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης, του συμπαθητικού συστήματος και της βασοπρεσίνης η οποία ενισχύεται από τη δράση της ενδοθηλίνης-1 (ΕΤ-1). Αποτέλεσμα της δράσης όλων των ανωτέρω παραγόντων οι οποίοι εκλύονται είτε στο ήπαρ από τα κύτταρα του ηπατικού λοβίου είτε αντισταθμιστικά είναι η νεφρική και καρδιακή ανεπάρκεια με συνοδό εγκεφαλική δυσλειτουργία και με αποτέλεσμα την κατάληξη του ασθενούς.
Η σύντομη αναφορά σε βασικούς παθογενετικούς μηχανισμούς εξωηπατικών εκδηλώσεων πρωτοπαθών ηπατικών νοσημάτων είναι ενδεικτική της σχέσης της ηπατικής λειτουργίας με όλα τα συστήματα και του ρόλου των κολποειδικών, περικολποειδικών κυττάρων και ηπατοκυττάρων στις εξωηπατικές πολυσυστηματικές εκδηλώσεις.

Αυτοάνοσα ηπατικά νοσήματα και εξωηπατικές εκδηλώσεις

Τα αυτοάνοσα ηπατικά νοσήματα συνοδεύονται από σωρεία εξωηπατικών εκδηλώσεων με κύριο εκπρόσωπο την πρωτοπαθή χολική κίρρωση (ΠΧΚ) την οποία χαρακτηρίζει υποθυρεοειδισμός (12-25%) λόγω ανάπτυξης αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων εκτός από τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα που είναι διαγνωστικά της ηπατικής νόσου, ενώ σπάνια παρατηρείται και υπερθυρεοειδισμός. 25% των ασθενών υποφέρουν από ρευματοειδή αρθρίτιδα, 70% εκφράζουν σύνδρομο Sicca. Η νόσος μπορεί να συνοδεύεται από σύνδρομο CREST ενώ συχνότατα οι ασθενείς πάσχουν από οστεοπόρωση. Έχει παρατηρηθεί in vitro τοξική δράση της χολερυθρίνης στους οστεβλάστες με αποτέλεσμα ελάττωση της δραστηριότητάς τους και ελαττωμένη οστεογένεση ενώ παρατηρείται και γενετική προδιάθεση ανάλογα με την ευαισθησία των υποδοχέων της βιταμίνης D.
Σε προχωρημένα στάδια ΠΧΚ παρατηρείται οστεομαλακία αποτέλεσμα μειωμένης απορρόφησης της βιταμίνης D. Η ΠΧΚ σχετίζεται και με τη σκληροδερμία και το σύνδρομο PACK το οποίο περιλαμβάνει το σύνδρομο CREST, κερατοεπιπεφυκίτιδα, ερυθηματώδη λύκο και ανάπτυξη αντικεντρομεριδιακών αντισωμάτων.
Η ΠΧΚ μπορεί να συνοδεύεται από νεφρική σωληναριακή οξέωση άγνωστης αιτιοπαθογένειας αν και πιθανολογείται η δράση του χαλκού στο επιθήλιο των νεφρικών σωληναρίων. Η κυκλοφορία ανοσοσυμπλεγμάτων που περιέχουν IgM σχετίζεται και με σπειραματονεφρίτιδα, ενώ κοκκιωματώδης αντίδραση συνοδευόμενη από ίνωση οδηγεί σε ατροφία των βρογχικών αδένων, απόφραξη του βρογχικού δέντρου από εκκρίσεις, φλεγμονές και πνευμονίτιδα. Λεύκη, σπάνια επίπεδος λειχήνας αλλά και πολυμυοσίτιδα ή εγκάρσια μυελίτιδα είναι μερικές σχετικά συχνές εκδηλώσεις που συνοδεύουν την ΠΧΚ.