Πέμπτη, 2 Σεπτεμβρίου 2010

Λοιμώξεις του Oυροποιητικού

Αντιμικροβιακοί Παράγοντες

Πίνακας 1: Οι συχνότεροι χρησιμοποιούμενοι στη καθημερινή πράξη αντιμικροβιακοί παράγοντες στην αντιμετώπιση των λοιμώξεων του ουροποιητικού
Παράγων
Δόση
Μεσοδιάστημα
(ώρες)
Αμινογλυκωσίδες    
Αμικασίνη 7.5mg/kg
12
Γενταμυκίνη 1,5 mg/kg
8
Νετιλμυκίνη 1,5 mg/kg
8
Τομπραμυκίνη 1,5 mg/kg
8
Συνδυασμός αναστολέων β-λακταμάσης
Αμοξυκιλλίνη και Κλαβουλανικό 625 mg
6
Κεφαλοσπορίνες α' γενιάς 500 mg
6
Κεφαλοσπορίνες δεύτερης και τρίτης γενιάς
Κεφοταξίμη 2g
8
Κεφοξιτίμη 2g
6
Κεφταζιδίμη 2g
8
Κεφτριαξόνη 1g
12
Κεφορανίδη 1g
12
Κεφαμανδόλη 1g
12
Κεφατριζίνη 500mg
12
Κεφουροξίμη 1,5g
8
Αλλοι συγγενείς παράγοντες β-λακταμών
Αζτρεονάμη 1g
8
Τιρκασιλλίνη και Κλαβουλανικό 5,2g
8
Ιμιπενέμη και Σιλαστατίνη 500mg
6
Σιπροφλοξασίνη 250mg
12
Νορφλοξασίνη 400mg
12
Πεφλοξασίνη 400mg
12
Τριμεθοπρίμη και Σουλφαμεθοξαζόλη 800mg
12
Στην καθημερινή πράξη και για την αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων, ο κλινικός γιατρός έχει την δυνατότητα να επιλέξει μέσα από ένα ευρύ φάσμα αντιμικροβιακών παραγόντων περιλαμβανομένων και των αναφερομένων στον Πίνακα Ι.

Τα διαρκώς αυξανόμενα ποσοστά αντοχής των διαφόρων παθογόνων μικροοργανισμών που στις λοιμώξεις του ουροποιητικού εμφανίζονται έναντι των περισσοτέρων εκ των παραδοσιακών αντιβιοτικών, είτε σε ένδο είτε σε εξωνοσοκομειακές περιπτώσεις, κατέστησε επιτακτική την ανάγκη ανευρέσεως όλο και πιο δραστικών ουσιών για την αντιμετώπιση και αποτελεσματική θεραπεία των λοιμώξεων αυτών.

Η αποκλειστική χορήγηση των αμινογλυκοσιδών από την ενδοφλέβια οδό σε συνδυασμό με τις ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν παρατηρηθεί, ενίσχυσε την ανάγκη ανεύρεσης παραγόντων οι οποίοι να εμφανίζουν ευρύ φάσμα δράσεως, ελαττωμένη τοξικότητα και δυνατότητα χορήγησης από το στόμα.
Η αμοξυκιλλίνη όταν χορηγείται συνδυασμένη με κλαβουλανικό το οποίο είναι αναστολέας των β-λακταμασών, είναι δραστική έναντι πολλών μικροοργανισμών οι οποίοι παράγουν β-λακταμάση όπως το κολοβακτηρίδιο, η κλεμπσιέλλα, τα εντεροβακτηριοειδή και ορισμένα στελέχη πρωτέως. Στις μη επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις, φαίνεται ότι η δραστικότης του ανωτέρω συνδυασμού υπερέχει έναντι της χορηγήσεως μόνης της αμοξυκιλλίνης και εμφανίζει την ίδια αποτελεσματικότητα με την Τριμεθοπρίμη - Σουλφαμεθοξαζόλη . Η χορήγηση όμως του ανωτέρου συνδυασμού όπως συμβαίνει στις περιπτώσεις αμπικιλλίνης και αμοξυκιλλίνης και η παρουσία του στην εντερική χλωρίδα, προδιαθέτει σε αναμολύνσεις με ανθεκτικά στην αμπικιλλίνη στελέχη . Λαμβάνοντας υπ' όψιν τα ανωτέρω, προτιμητέα είναι η χορήγηση του φαρμάκου σε υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις μη οφειλόμενες σε Ε. Coli.

Η τιρκασιλλίνη σε συνδυασμό με κλαβουλανικό είναι πιο αποτελεσματική από την τιρκασιλλίνη, περιλαμβάνοντας στο θεραπευτικό της φάσμα τον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, πολλούς gram-αρνητικούς βακίλους οι οποίοι παράγουν β-λακταμάση και επί πλέον δραστικότητα έναντι του Bacteroides fragillis και άλλων αναεροβίων βακτηριδίων . Ένας άλλος αναστολέας της β-λακτάμης β-λακταμάσης αφορά τον συνδυασμό και την ενδοφλέβια χορήγηση αμπικιλλίνης - σουλβακτάμης. Έχουν όμως αναφερθεί από την θεραπεία αυτή ανεπιθύμητες ενέργειες. Η αμδινοκιλλίνη ενδοφλέβια χορηγούμενη σαν αναστολέας της β-λακτάμης παρουσιάζει και αυτή ασθενή ενέργεια έναντι των Gram-θετικών μικροοργανισμών και της ψευδομονάδας αλλά είναι αποτελεσματική έναντι των περισσοτέρων Εντεροβακτηριδίων . Ο ρόλος των τελευταίων σκευασμάτων δεν είναι ξεκάθαρος προς το παρόν και πιθανώτατα να αποτελέσουν μελλοντικά μία καλή εφεδρεία για τις περιπτώσεις εκείνες για τις οποίες τα συνήθη φάρμακα αποδειχθούν ότι δεν είναι πλέον αποτελεσματικά.
Η τριμεθοπρίμη χορηγούμενη μόνη της, φαίνεται ότι εμφανίζει τα ίδια αποτελέσματα με την τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη στην θεραπεία της κυστίτιδας και αναφέρεται ότι εμφανίζει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω της απουσίας του συστατικού σούλφα. Έχει αναφερθεί ότι το παράγωγο - σούλφα, παρέχει την δυνατότητα θεραπείας επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων και λοιμώξεων των νεφρών αλλά όχι περιπτώσεις οξείας κυστίτιδας. Αλλοι αντιμικροβιακοί παράγοντες ενδοφλεβίως χορηγούμενοι, είναι διάφορα ευρέως φάσματος παράγωγα της πενικιλλίνης όπως η πιπερακιλλίνη, μεζλοκιλλίνη, αζλοκιλλίνη.

Τα παράγωγα αυτα διατηρούν τη δράση της αμπικιλλίνης έναντι των εντεροκόκκων και προσφέρουν συγχρόνως δράση, έναντι αρκετών ανθεκτικών στην πενικιλλίνη gram-αρνητικών βακτηριδίων καθιστώντας τις ουσίες αυτές αρκετά ελκυστικές στην αντιμετώπιση ορισμένων ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων. Φαίνεται όμως ότι και η ομάδα αυτή των αντιβιοτικών παρουσιάζει υψηλό ποσοστό αντοχής παθογόνων στελεχών σε περιπτώσεις πυελονεφρίτιδας και έτσι η εμπειρική χορήγηση της σαν μονοθεραπεία δεν αποτελεί την καταλληλότερη λύση. Οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς εμφανίζονται σαν πλέον αξιόπιστες στην αντιμετώπιση των gram-αρνητικών νοσοκομειακών παθογόνων μικροοργανισμών από τους περισσότερους άλλους αναστολείς της β-λακταμάσης αλλά η δράση τους είναι περιορισμένη έναντι των εντεροκόκκων. Η κεφοπεραζόνη εμφανίζεται σαν η λιγότερο δραστική από τις ουσίες αυτές έναντι των gram-αρνητικών και το αποτέλεσμα της θεραπείας από μία εργασία δεν εμφανίζεται ιδιαίτερα ενθαρρυντικό . Ένας παράγων που έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε βαρείες λοιμώξεις του ουροποιητικού είναι η ιμιπενέμη σε συνδυασμό με σιλαστατίνη αναστολέα του μεταβολισμού της πρώτης από τα νεφρικά σωληναριακά κύτταρα.
Έχουν όμως δημοσιευθεί περιπτώσεις κατά τις οποίες εμφανίζεται ελαττωμένη ανταπόκριση στην θεραπεία με την φαρμακευτική αυτή ουσία και τελικά συμπεραίνεται ότι θα πρέπει να χορηγείται σε ανθεκτικές λοιμώξεις οι οποίες δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν με άλλους παράγοντες. Η αζτρεονάμη, αντιπρόσωπος της ομάδος των μονοβακταμών, παρουσιάζει φάσμα δράσεως παρεμφερές με εκείνο των αμινογλυκωσίδων εμφανίζοντας σημαντική δράση έναντι όλων των gram-αρνητικών βακτηριδίων συμπεριλαμβανομένης και της ψευδομονάδος, αλλά δεν είναι δραστική έναντι των gram-θετικών και άλλων αναερόβιων οργανισμών. Τα πλεονεκτήματα του αντιβιοτικού αυτού περιλαμβάνουν ελάχιστη τοξικότητα και απουσία διασταυρούμενης ευαισθησίας στο φάρμακο, μεταξύ ασθενών που εμφανίζουν υπερευαισθησία στα παράγωγα της πενικιλλίνης.
Από την ομάδα των φλουοροκινολονών η νορφλοξασίνη αποτελεί ένα συχνά χρησιμοποιούμενο αντιβιοτικό, εμφανίζοντας δραστικότητα έναντι όλων σχεδόν των συνήθων μικροοργανισμών οι οποίοι συχνάζουν στο ουροποιητικό, περιλαμβανομένης και της ψευδομονάδας. Απεδείχθη ότι στις μη επιπλεγμένες κυστίτιδες η νορφλοξασίνη είναι εξίσου αποτελεσματική με την τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη και ενδεχομένως οι ανεπιθύμητες ενέργειες να είναι λιγότερες σε αριθμό. Οι εργασίες πάντως αυτές εμφανίζουν το μειονέκτημα ότι χρησιμοποιήθηκαν μακροχρόνια δασολογικά σχήματα περισσότερο ίσως από ότι είναι απαραίτητο, γεγονός το οποίο ενδεχομένως να μεγεθύνει την παρουσία τοξικότητας της τριμεθοπρίμης - σουλφαμεθοξαζόλης. Ενδονοσοκομειακές εργασίες, επιβεβαίωσαν την δραστικότητα της per os χορήγησης νορφλοξασίνης η οποία εμφανίζεται το ίδιο αποτελεσματική όσο και η παραδοσιακή ενδοφλέβια με λιγώτερες ανεπιθύμητες ενέργειες.
Η σιπροφλοξασίνη συγγενής με την νορφλοξασίνη ουσία εμφανίζει το ίδιο φάσμα δράσης με πλέον αυξημένη δραστικότητα έναντι της ψευδομονάδας. Σε περιπτώσεις μη επιλεγμένης κυστίτιδας, η per os χορήγηση σιπροφλοξασίνης είναι το ίδιο αποτελεσματική όσο και η χορήγηση τριμεθοπρίμης - σουλφαμεθοξαζόλης και έχει παρατηρηθεί ότι εμφανίζει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, παρά το γεγονός ότι ο χρόνος θεραπείας στην δημοσίευση (10 ημέρες) υπερβάλει ίσως τις ανεπιθύμητες ενέργειες της τριμεθοπρίμης- σουλφαμεθοξαζόλης . Αρκετοί είναι οι ερευνητές εκείνοι οι οποίοι υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα της από το στόμα χορήγησης της σιπροφλοξασίνης στην θεραπεία των επιπλεγμένων κυστίτιδων, ιδιαίτερα όταν ευθύνεται η ψευδομοναδα η άλλοι πολυανθεκτικοι gram-αρνητικοι ανθεκτικοί μικροοργανισμοί. Γενικά φαίνεται ότι η ανταπόκριση υπερέχει ή είναι τουλάχιστον εφάμιλη με εκείνη της χορήγησης της παραδοσιακής θεραπείας στις ίδιες ομάδες ασθενών. Υποτροπές στις ανωτέρω μελέτες παρατηρήθηκαν σε ποσοστό από 5 έως 30%.
Λόγω της υψηλότερης συγκέντρωσης πυκνότητας στον νεφρικό φλοιό και της αυξημένης δραστικότητας που εμφανίζει έναντι της ψευδομονάδος, η σιπροφλοξασίνη υπερέχει έναντι της νορφλοξασίνης στην θεραπεία των επεμβατικών λοιμώξεων ή των λοιμώξεων εκείνων όπου παθογόνος μικροοργανισμός είναι η ψευδομονάδα και αποτελεί το φάρμακο εκλογής όπου είναι επιθυμητό να χορηγηθεί μία φλουοροκινολόνη. Στην ομάδα των κινολονών θα πρέπει να αναφερθούν και η πεφλοξασίνη και η λομεφλοξασίνη τα θεραπευτικά αποτελέσματα των οποίων αναφέρονται ιδιαίτερα ικανοποιητικά.

Λοιμώξεις του Aνωτέρου Oυροποιητικού

Πίνακας 3: Ενδοφλέβια θεραπεία μη επιπλεγμένης οξείας πυελονεφρίτιδας
Παράγων
Δόση
Μεσοδιάστημα
(ώρες)
Αμικασίνη
7.5mg/kg
12
Γενταμυκίνη
1,5 mg/kg
8
Νετιλμυκίνη
1,5 mg/kg
8
Τομπραμυκίνη
1,5 mg/kg
8
Κεφτριαζόνη
1g
12
Κεφοταξίμη
2g
8
Κεφταζιδίμη
2g
8
Κεφοξιτίμη
2g
6
Κεφτριαζόνη
1g
12
Κεφουροξίμη
1,5g
8
Κεφορανίδη
1g
8
Αζτρεονάμη
1g
8
Τιρκασιλλίνη και Κλαβουλανικό
5,2g
8
Ιμιπενέμη και Σιλαστασίνη
500 mg
6
Σιπροφλοξασίνη
250 mg
12
Νορφλοξασίνη
400 mg
12
* Η ενδοφλέβια χορήγηση συνεχίζεται μέχρι υποχωρήσεως των συμπτωμάτων, ύφεσης του πυρετού και
ανάκτηση της δυνατότητας του ασθενούς να λάβει θεραπεία και τροφή από το στόμα. Η ευαισθησία στους παθογόνους μικροοργανισμούς θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με test ευαισθησίας και ανάλογα να προσαρμόζεται.

Οι ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν λοίμωξη του ανωτέρου ουροποιητικού είναι δυνατόν να διαχωρισθούν σε τρείς ομάδες. Στην πρώτη ομάδα περιλαμβάνονται οι πάσχοντες εκείνοι των οποίων η κλινική συμπτωματολογία είναι σχετικά ήπια και ως εκ τούτου είναι δυνατή η κατ' οίκον αντιμετώπιση τους με per os χορήγηση φαρμάκων από το στόμα. Η ομάδα αυτή αντιπροσωπεύεται από μικρό αριθμό ασθενών. Στην δεύτερη ομάδα ανήκουν οι ασθενείς εκείνοι οι οποίοι εμφανίζουν βαρεία κλινική εικόνα και έχουν ανάγκη νοσηλείας για να λάβουν παρεντερικά την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή και ενυδάτωση.
Τέλος η τρίτη ομάδα περιλαμβάνει ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζουν επιπλεγμένες λοιμώξεις συνεπεία καθετηριασμών, ουρολογικών επεμβάσεων και αποφρακτικών ή ανατομικών αιτιών. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της δεύτερης ομάδας αφορά στους περισσότερους από τους ασθενείς, οι οποίοι λόγω της βαρείας γενικής κατάστασης αδυνατούν να λάβουν τα απαιτούμενα υγρά και αντιμικροβιακά φάρμακα από το στόμα, με αποτέλεσμα όπως προαναφέρθηκε, την ανάγκη νοσηλείας.
Η επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού της ομάδας αυτής με την οποία κυρίως θα ασχοληθούμε, καθορίζεται από το αποτέλεσμα της καλλιέργειας των ούρων και της ευαισθησίας των μικροοργανισμών στα διάφορα αντιβιοτικά. Δεδομένου όμως ότι η ανάγκη έγκαιρης έναρξης θεραπείας είναι συχνότατα επιτακτική, έχουν προταθεί κατά το παρελθόν διάφορα εμπειρικά σχήματα "εφόδου" εκ των οποίων επικρατέστερο μέχρι προ τινός ήταν ο παραδοσιακός συνδυασμός αμπικιλλίνης και μίας εκ των αμινογλυκωσιδών. Αυτό βεβαίως για τις περιπτώσεις εκείνες κατά τις οποίες δεν εμφανίζεται επιπλοκή και είναι δυνατή η εν συνεχεία συνέχιση της αμπικιλλίνης μόνης της εφ' όσον ο έλεγχος ευαισθησίας στο αντιβιοτικό αποβεί θετικός. Ο τρόπος αυτός θεραπείας παρέχει την δυνατότητα αναπροσαρμογής μετά 24 ή 48 ώρες όταν υπάρχουν τα αποτέλεσμα των test.
Προτείνεται πάντα η παρεντερική χορήγηση των αντιβιοτικών μέχρι να καταστεί ικανός ο ασθενής να λαμβάνει την θεραπεία από το στόμα, με ταυτόχρονη βελτίωση της γενικής κατάστασης και ύφεση του πυρετού. Παρά ταύτα η διαρκώς αυξανόμενη αντοχή των διαφόρων στελεχών E Coli έναντι της αμπικιλλίνης βαθμιαία μείωσε την αυξημένη διάθεση της χορήγησης του αντιβιοτικού έναντι των gram-αρνητικών βακτηριδίων. Το πλεονέκτημα του ανωτέρω συνδυασμού έγκειται στο ότι παρουσιάζει ικανή δραστικότητα έναντι του εντερόκοκκου (και της ψευδομονάδας). Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις όμως οφειλόμενες σε gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς, παρόμοια κάλυψη είναι πλέον περιττή.

Πίνακας 4: Από το στόμα θεραπεία ήπιας μη επιπλεγμένης οξείας πυελονεφρίτιδας.*
Παράγων
Δόση
Μεσοδιάστημα
(ώρες)
Τριμεθοπριμη και Σουλφαμεθοξαζόλη
160 mg & 800 mg
12
Κεφαλοσπορίνες α' γενιάς
500 mg
6
Αμοξυκιλλίνη και Κλαβουλανικό
500 mg
8
Σιπροφλοξασίνη
250 mg
12
Νορφλαξασίνη
400 mg
12
* Η θεραπεία αυτή θα πρέπει αν περιορίζεται στους ασθενείς εκείνους οι οποίοι δύνανται να λάβουν φάρμακα, τροφές και υγρά από το στόμα.
** Η ευαισθησία στους παθογόνους μικροοργανισμούς θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με in vitro test ευαισθησίας και ανάλογα να προσαρμόζεται.
*** Η θεραπεία θα πρέπει να διαρκεί επί 14 ημέρες.

Σήμερα παρέχεται η δυνατότητα επιλογής πλήθους νεωτέρων αντιβιοτικών όπως οι κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς με άριστα αποτελέσματα στα περισσότερα στελέχη εντεροβακτηριοειδων και οι οποίες πλαισιώνουν τα γνωστά όπως τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη, αμινογλυκοσίδες, κινολόνες κ.ά. Η επιλογή εξ 'άλλου του κατάλληλου αντιβιοτικού καθορίζεται από την ευαισθησία και το κόστος εκάστου. Οποιοδήποτε των προαναφερθέντων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων δύναται να χορηγηθεί κατ'αρχάς μόνο του σε εφ' άπαξ δόση, εν αναμονή του αποτελέσματος της καλλιέργειας και του test ευαισθησίας, παρέχοντας επαρκή προστασία. Η διάρκεια θεραπείας στην οξεία πυελονεφρίτιδα δεν θα πρέπει να είναι μικρότερη των 7 και μεγαλύτερη των 14 ημερών. Δασολογικά σχήματα αποτελούμενα από αμπικιλλίνη ή τριμεθοπρίμη -σουλφαμεθοξαζόλη που δόθηκαν σε γυναίκες με μετρίας βαρύτητας λοίμωξη του ανωτέρου ουροποιητικού επί 6 εβδομάδες, φαίνεται ότι εμφανίζουν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, επεισόδια αναμολύνσεων και ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών σε σχέση με την θεραπεία των 14 ημερών. Ένας αριθμός όμως ασθενών έστω και περιορισμένος ο οποίος μετά 14 ημερών θεραπεία εμφανίζει υποτροπές, έχει ανάγκη πλέον παρατεταμένης θεραπείας 4 έως 6 εβδομάδων.
Θεραπευτικά σχήματα 5 έως 7 ημερών για την θεραπεία της οξείας πυελονεφρίτιδος έχουν βεβαίως περιγραφεί αλλά γενικά το σχήμα θεραπείας για διάστημα μικρότερο των 2 εβδομάδων δεν παρουσιάζει πολλούς υποστηρικτές. Οι ασθενείς άσχετα με το εάν είναι ελεύθεροι συμπτωμάτων, θα πρέπει να υποβάλλονται σε νέο έλεγχο με καλλιέργεια ούρων 1 ή κατά προτίμηση 2 εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας. Συμπερασματικά οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία πυελονεφρίτιδα, απαιτούν νοσηλεία και ενδοφλέβια χορήγηση, μέχρις ότου καταστούν ικανοί να λάβουν αγωγή από το στόμα (Πίναξ 3). Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις είναι αρκετή η εφ' άπαξ ενδοφλέβια ημερήσια δόση, ακολουθούμενη εν συνεχεία από χορήγηση από το στόμα του κατάλληλου ανάλογα με την ευαισθησία αντιβιοτικού. Οι ασθενείς εκείνοι οι οποίοι εμφανίζουν μετρίου βαθμού κλινική συμπτωματολογία και δεν παρουσιάζουν επιπλεγμένη λοίμωξη, μπορούν να αντιμετωπισθούν από την αρχή με χορήγηση του αντιβιοτικού από το στόμα, αναμένοντας το test ευαισθησίας (Πίναξ 4). Η διάρκεια της θεραπείας πρέπει να διαρκεί 14 ημέρες. Δύο και τέσσερις εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας η ουροκαλλιέργεια θα πρέπει να επαναλαμβάνεται. Επιπλεγμένες πυελονεφρίτιδες απαιτούν επιθετικώτερους διαγνωστικούς και θεραπευτικούς χειρισμούς.

Λοιμώξεις του Kατώτερου Oυροποιητικού

Πίνακας 2: Από το στόμα θεραπείας οξείας λοιμώξεως του κατώτερου ουροποιητικού.*
Παράγων
Δόση
Μεσοδιάστημα
(ώρες)
Γριμεθοπρίμη και Σουλφαμεθοξαζόλη
160 mg & 800 mg
12
Αμοξυκιλλίνη και Κλαβουλανικό
500 mg
8
Κειταλοσπορίνες α' γενιάς
500 mg
6
Σιπροφλοξασίνη
250 mg
12
Νορφλοξασίνη
400 mg
12
* Η ευαισθησία στους παθογόνους μικροοργανισμούς θα πρέπει να επιβεβαιώνετε με In-vitro test ευαισθησίας που ανάλογα να αναπροσαρμόζεται. Επί απουσία προδιαθεσικών παραγόντων για επιπλοκές θα πρέπει να διαρκεί 3 ημέρες. Επί παρουσίας προδιαθεσικών για επιπλοκές παραγόντων η θεραπεία θα πρέπει να διαρκεί 7 ημέρες.
Κατά τα τελευταία έτη η θεραπευτική αντιμετώπιση των ουρολοιμώξεων εστιάστηκε περισσότερο προς την κατεύθυνση της χρονικής διάρκειας της θεραπείας και λιγότερο προς την επιλογή του αντιβιοτικού, δεδομένου ότι οι συνεχώς ανακαλυπτόμενοι νέοι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες καθιστούσαν την δυνατότητα επιλογής ολοένα και πιο εύκολη. Έτσι η παραδοσιακή προσέγγιση στην θεραπεία των λοιμώξεων του κατώτερου ουροποιητικού περιελάμβανε μέχρι προ τινός θεραπεία 7 έως 14 ημερών με κάποιο αντιβιοτικό από τα συνήθη, χορηγούμενο από το στόμα. Διάφορες όμως θεραπευτικές προσπάθειες που από παλαιότερα είχαν ξεκινήσει και διαρκώς εξελίσσονται, απέδειξαν ότι η οξεία κυστίτις είναι δυνατόν να αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά με μία και μόνον χορήγηση από το στόμα ή ενδομυϊκά ή ακόμη και με μία ενδοκυστική πλύση με διάλύμα αντιβιοτικού. Ανατρέχοντας στην βιβλιογραφία παρατηρούμε ότι η εφ άπαξ δοσολογία στις περισσότερες περιπτώσεις μη επιλεγμένων μορφών οξείας κυστίτιδας στις γυναίκες είναι αποτελεσματική και εμφανίζει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τα παραδοσιακά σχήματα. Οι περιπτώσεις εκείνες κατά τις οποίες η θεραπεία με μία μοναδική δόση εμφανίζει μειωμένη αποτελεσματικότητα, περιλαμβάνει τις ομάδες υψηλού κινδύνου όπως τις έγκυες γυναίκες, τους διαβητικούς, ανοσοκατασταλμένους ασθενείς και περιπτώσεις με αποφρακτικά φαινόμενα ή υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του κατωτέρου ουροποιητικού.

Ειδικώτερα αναζητώντας την επάρκεια της εφ' άπαξ δόσης στην θεραπεία των λανθανουσών λοιμώξεων του ανωτέρου ουροποιητικού, αποδεικνύεται από διάφορες εργασίες, ότι είναι πολύ πιο σύνηθες να εμφανισθούν υποτροπές μετά την διακοπή της θεραπείας στις περιπτώσεις που αναφέρθηκαν παρά στους ασθενείς με κυστίτιδα. Επί πλέον οι λοιμώξεις αυτές είναι δύσκολο να θεραπευθούν ακόμη και μετά από επανειλλημένες χορηγήσεις αντιμικροβιακών σχημάτων. Αλλες όμως εργασίες δεν επιβεβαιώνουν τα προαναφερθέντα ευρήματα. Έχει αναφερθεί ότι η εφ' άπαξ θεραπεία θεραπεύει το 90% των νεαρών γυναικών χαμηλού αστικού επιπέδου αλλά μόνο το 46% γυναικών κατοίκων πόλεων άνω των 40 ετών με μη επιπλεγμένες λοιμώξεις του ουροποιητικού. Τα ανωτέρω περιγραφέντα αντιφατικά αποτελέσματα κατέστησαν αναγκαία την βαθμιαία αναθεώρηση ορισμένων αντιλήψεων και τόνισαν εκ νέου τον ρόλο που παίζει στο τελικό αποτέλεσμα, εκτός από την ανατομική θέση της λοίμωξης και την διάρκεια της θεραπείας, η ανάγκη επιλογής του κατάλληλου αντιβιοτικού. Εργασίες κατά τις οποίες εκτιμήθηκε το θεραπευτικό αποτέλεσμα σε υποτιθέμενες κυστίτιδες (βασιζόμενο στο test επικαλύψεως αντισωμάτων έναντι βακτηριδίων) αποκάλυψαν προφανείς λανθάνουσας ουρολοιμώξεις σε 6 από τους 37 ασθενείς οι οποίοι έλαβαν μία μόνο δόση θεραπείας με τριμεθοπρίμη ή τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοφαζόλη και μόνο σε 7 από 86 ασθενείς οι οποίοι έλαβαν θεραπεία επί 10 τουλάχιστον ημέρες.
Το test ανιχνεύσεως επικαλυμμένων αντισωμάτων έναντι βακτηριδίων χρησιμοποιείται σαν μία μη επεμβατική μέθοδος για την τοπογραφική εντόπιση των λοιμώξεων του ουροποιητικού. Τα αποτελέσματα του test γενικά εμφανίζονται αρνητικά στους ασθενείς με απλή κυστίτιδα και θετικά σε περιπτώσεις επιπλεγμένων λοιμώξεων του ανωτέρου ουροποιητικού. Το testείναι λιγότερο αξιόπιστο στα παιδιά και στους ενήλικες με νευρογενή κύστη και έχουν αναφερθεί θετικά αποτελέσματα σε μερικούς άνδρες με προστατίτιδα. Επειδή όμως παρουσιάζονται πολλά προβλήματα στην εφαρμογή και σταθεροποίηση της μεθόδου δεν είναι εύκολη η χρήση στα κλινικά εργαστήρια και δεν χρησιμοποιείται στην καθημερινή κλινική πράξη. Διάφοροι αντιμικροβιακοί παράγοντες περιλαμβανομένων των αμινοπενικιλλινών όπως η αμο-ξυκιλλίνη, αμπικιλλίνη, κεφαλοσπορίνη από το στόμα, τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη και τελευταία φλουοροκινολόνες, έχουν χρησιμοποιηθεί με πολύ καλά αποτελέσματα για την αντιμετώπιση των περιπτώσεων μη επιπλεγμένων οξείων κυστίτιδων. Η διαρκώς όμως αυξανόμενη συχνότης ανθεκτικότητας του E Coli λόγω της παρουσίας β-λακταμάσης ελάττωσε κατά πολύ την αξία της αμοξυκιλλίνης, ενώ συνδυασμός αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού αντιπαρέρχεται το πρόβλημα της αντίστασης ικανοποιητικά.
Οι κεφαλοσπορίνες εμφανίζουν διακυμάνσεις στην θεραπευτική τους δράση και ενδείκνυνται σε πλέον ασυνήθεις περιπτώσεις. Τα συμπεράσματα τα οποία εξάγονται από την ανάλυση των διαφόρων εργασιών είναι ότι αποτελεσματική αντιμετώπιση λανθάνουσας λοίμωξης του ουροποιητικού επιτυγχάνεται μεν με την εφ' άπαξ δόση τριμεθοπρίμης - σουλφαμεθοξαζόλης, αλλά ενδεχομένως η θεραπεία των 10 ημερών να είναι πλέον αποτελεσματική . Αντιθέτως υποτροπές φαίνεται να εμφανίζονται μετά θεραπεία με αμπικιλλίνη, αμοξυκιλλίνη ή κεφαλοσπορινών από το στόμα σε 45% περίπου από τους ασθενείς με λανθάνουσα ουρολοίμωξη, άσχετα εάν χορηγήθηκε εφ' άπαξ δόση ή θεραπεία περισσοτέρων ημερών. Παρατηρήθηκε επίσης ότι επιτυγχάνονται υψηλότερα θεραπευτικά αποτελέσματα με χορήγηση τριμεθοπρίμης - σουλφαμεθοξαζόλης σε σύγκριση με αμπικιλλίνη και συγγενείς παράγοντες, άσχετα με την θέση της λοίμωξης ή την διάρκεια της θεραπείας. Διάφορες ερευνητικές εργασίες, προτείνουν ότι ένα επί πλέον πρόβλημα στην διευκρίνηση της σχέσης υποτροπών, διάρκειας θεραπείας και θετικότητας επικαλυμμένων αντισωμάτων και μικροβιακών παραγόντων, είναι ο καθορισμός της υποτροπής. Γενικότερα η απομόνωση του ιδίου μικροοργανισμού μετά θεραπεία, ειδικότερα σε ασθενείς με θετικό test επικάλυψης αντισωμάτων, υποδηλώνει εμμένουσα λοίμωξη. Υποστηρίζεται ότι αρκετές και ίσως οι περισσότερες υποτροπές μετά εφ' άπαξ δόση οφείλονται σε αδυναμία εξαφάνισης του E Coli, από τον κόλπο με συνέπεια ανιούσες επιμολύνσεις και όχι εμφάνιση αληθινών εμμενουσών ουρολοιμώξεων. Η υπόθεση αυτή θα μπορούσε να εξηγήσει το υψηλό ποσοστό υποτροπών που παρουσιάζεται κατά την χορήγηση αμπικιλλίνης ή αμοξυκιλλίνης, δεδομένου ότι είναι γνωστή η μειωμένη δραστικότης τους έναντι του E Coli του κόλπου.
Τελικά οι περισσότερο αποτελεσματικοί αντιμικροβιακοί παράγοντες σήμερα στην θεραπεία της μη επιπλεγμένης οξείας κυστίτιδας, είναι η τριμεθοπρίμη - σουλφαμεθοξαζόλη και οι φλουοροκινολόνες. Η χορήγηση θεραπείας 3 ημερών με αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό, τριμεθοπρίμη - σουφλαμεθοξαζόλη η μίας εκ των φλουοροκινολονών παρουσιάζει υψηλά ποσοστά θεραπευτικού αποτελέσματος αντίστοιχα, με θεραπεία μεγαλύτερης διάρκειας και ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες όσες και η εφ' απαξ δόση. Στους ασθενείς επομένως εκείνους οι οποίοι παρουσιάζουν μη διαγνωσμένους και επομένως γνωστούς προδιαθεσικούς αλλά και επιβαρυντικούς παράγοντες, θεωρητικά η θεραπεία των 3 ημερών αναμένεται να είναι πλέον αποτελεσματική από την εφ' απαξ δόση (Πίναξ 2). Συμπερασματικά σήμερα επικρατεί η άποψη ότι οι περιπτώσεις μη επιπλεγμένης οξείας κυστίτιδας δέον να αντιμετωπίζονται με θεραπεία 3 κατ' αρχήν και 5 ημερών κατά δεύτερον λόγον. Η θεραπεία 1 ημέρας προτιμάται στις περιπτώσεις εκείνες όπου η λοίμωξη δεν είναι αποδεδειγμένη αλλά υποθετική και δεν συνυπάρχουν παράγοντες ευνοϊκοί για την δημιουργία επιπλοκών. Εάν οποιοσδήποτε τέτοιος παράγων εμφανισθεί οι ανωτέρω ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με θεραπεία τουλάχιστον 7 ημερών.

Αποτελεσματική η κυτταρική θεραπεία στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας


Οι ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων από τον δικό τους μυελό των οστών έχουν καλύτερη καρδιακή λειτουργία και ζουν περισσότερο, σύμφωνα με γερμανική μελέτη.
Ερευνητές από το Πανεπιστήμιο «Heinrich Heine» του Ντίσελντορφ εξηγούν ότι οι ωφέλιμες επιδράσεις της κυτταρικής θεραπείας ήταν εμφανείς εντός τριών μηνών και συνεχίστηκαν να είναι ορατές για μια πενταετία.
Αν και τα ευρήματα δεν είναι καταληκτικά, τα αποτελέσματα κρίνονται ενθαρρυντικά.
Η μελέτη έγινε σε δείγμα 391 ασθενών εκ των οποίων οι 191 είχαν συμφωνήσει να λάβουν θεραπεία βλαστοκυττάρων από τον μυελό των οστών τους, ενώ οι 200 όχι. Μετά από πέντε χρόνια, επτά ασθενείς είχαν αποβιώσει από την ομάδα παρέμβασης και 32 από την ομάδα ελέγχου.
Τα βλαστοκύτταρα που χρησιμοποιήθηκαν είχαν ληφθεί από το άνω τμήμα της πυέλου του ασθενή και είχαν υποστεί την κατάλληλη επεξεργασία σε εργαστηριακές συνθήκες πριν εισαχθούν και πάλι στην περιοχή της καρδιάς, όπου συντέλεσαν στην βελτίωση της κοιλιακής λειτουργίας.
«Τα στοιχεία δείχνουν ότι η κυτταρική θεραπεία ως εναλλακτική ή επιπρόσθετη αγωγή μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα ζωής των πασχόντων από καρδιακή ανεπάρκεια, αυξάνοντας την κοιλιακή επίδοση και την επιβίωση», σημειώνει ο Δρ Μποντο-Εκεχαρντ Στράουερ που ηγήθηκε της ερευνητικής ομάδας.