Τετάρτη, 17 Φεβρουαρίου 2010

Πρωκτολογία . ΑΦΡΟΔΙΣΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Στο κεφάλαιο αυτό θα περιγράψουμε αφροδίσιες παθήσεις του πρωκτικού σωλήνα και του ορθού όπως επίσης και άλλες καταστάσεις που έχουν σχέση με τον "πρωκτικό έρωτα" (anal eroticism). Οι παθήσεις αυτές είναι συχνότερες σε ομοφυλόφιλους άνδρες και λιγότερο σε γυναίκες. Τις παθήσεις αυτές οι χειρουργοί τις βλέπουν πιο σπάνια από ότι οι δερματολόγοι, προφανώς γιατί οι άρρωστοι είναι γνώστες της καταστάσεως τους και κάνουν την σχετική επιλογή του θεράποντος ιατρού, θα τις περιγράψουμε όμως εδώ κυρίως γιατί είναι δυνατό να συνυπάρχουν με άλλες παθήσεις της περιοχής. Τις παθήσεις αυτές μπορούμε να τις διαιρέσουμε σε τρεις μεγάλες κατηγορίες, σε φλεγμονές, σε τραύματα και ξένα σώματα και σε μη ειδικές καταστάσεις.
Φλεγμονές

Στις φλεγμονές περιλαμβάνονται η γονόρροια (βλεννόροια), η σύφιλις, το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS) και η ηπατίτιδα. Στη γονόρροια υπάρχει εκροή πύου από τον αυλό του πρωκτικού σωλήνα χωρίς όμως τα άλλα ευρήματα που υπάρχουν σε περιπτώσεις ραγέντος περιεδρικού αποστήματος ή κολίτιδας. Το πύον έχει χαρακτηριστική οσμή, το δέρμα είναι εξέρυθρο και υπάρχει κνησμός στη περιοχή (Marino and Mansini 1976). Η σύφιλις εκδηλώνεται σαν ένα έλκος σκληρό και μάλλον ανώδυνο. Κάθε έλκος που δεν έχει τους τυπικούς χαρακτήρες της κοινής ραγάδας του δακτυλίου πρέπει να κινεί την υποψία του εξετάζοντος (Simmons and Tomson 1988). Η διάγνωση της γονόρροιας επιβεβαιώνεται με μικροσκοπική εξέταση του πύου για ανεύρεση γονοκόκκων ενώ της συφιλίδας με ορολογικές αντιδράσεις. Είναι καλό οι άρρωστοι αυτοί να παραπέμπονται σε δερματολόγους ιατρούς για παραπέρα αντιμετώπιση.
AIDS (Σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας)

Είναι γνωστό ότι ο πρωκτικός έρωτας είναι ένας από τους βασικούς τρόπους μετάδοσης του ιού που προκαλεί το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας. Παλαιότερα οι ομοφυλόφιλοι χαρακτηρίζονταν σαν ομάδα υψηλού κινδύνου, από τότε όμως που έγινε σχετική διαφώτιση και λαμβάνονται ανάλογα προληπτικά μέτρα (χρησιμοποίηση προφυλακτικού, επιλογή ερωτικού συντρόφου) ο χαρακτήρας της νόσου τείνει να γίνει μάλλον ενδημικός. Δεν υπάρχουν ειδικές αλλοιώσεις στο ορθό. Οι ενδεχόμενες μηχανικές κακώσεις (εκδορές, μικροτραυματισμοί) δεν είναι ειδικές του συνδρόμου. Πιθανώς οι άρρωστοι στην αρχή της μόλυνσης να παρουσιάσουν κάποιο ανεξήγητο πυρετό για 3-4 εβδομάδες ενώ μπορεί σε ομοφυλόφιλους να προκαλέσει βάσιμες υποψίες για την πάθηση μια ανεξήγητη κατά τα άλλα βουβωνική λεμφαδενοπάθιεα που στην ιστολογική εξέταση θα δείξει μόνο φλεγμονώδεις αλλοιώσεις (Simmons and Thomson 1988).
Ηπατίτιδα

Και η ηπατίτιδα τόσο η τύπου Α όσο, και κυρίως, η τύπου Β μεταδίδεται με τον πρωκτικό έρωτα. Σε βιοψίες ήπατος έχει βρεθεί ότι το 56% των ομοφυλόφιλων πάσχουν από ενεργό ηπατίτιδα ή ενεργό κίρρωση (Simmons and Thomson 1988). Ο κίνδυνος όμως της μετάδοσης της ηπατίτιδας τύπου Β μπορεί να περιορισθεί με τη χρησιμοποίηση του ειδικού εμβολίου.
Ξένα σώματα - Τραύματα

Ξένα σώματα που προέρχονται από κατάποση σπάνια προκαλούν πρόβλημα στο ορθό, ιδίως στην περιοχή του πρωκτικού σωλήνα, από ενσφήνωση ή εξέλκωση του βλεννογόνου (καρφίτσες, παραμάνες, κομμάτια γυαλιού κλπ.). Τα περισσότερα ξένα σώματα εισάγονται από το ορθό είτε σαν ατύχημα είτε με τη βοήθεια του παθόντος. Έχει περιγραφεί πολύ μεγάλη ποικιλία ξένων σωμάτων σε σχήμα και μέγεθος, από τα πιο μικρά μέχρι τα πιο μεγάλα και ογκώδη. Στην περίπτωση που τα ξένα σώματα εισέρχονται στο ορθό με τη βοήθεια του παθόντος συνήθως πρόκειται για διανοητικά καθυστερημένα άτομα ή πάσχοντες από πρωκτίτιδα, οπότε το ξένο σώμα χρησιμοποιείται για ανακούφιση από τον κνησμό. Κυρίως όμως αφορά στους ομοφυλόφιλους χωρίς αυτό να σημαίνει ότι το πρόβλημα περιορίζεται μόνο στους άνδρες αφού όλο και συχνότερα περιγράφονται τέτοιες περιπτώσεις και σε γυναίκες (Simmons and Thomson 1988).

Η εντόπιση των ξένων σωμάτων γίνεται με την ορθοσιγμοειδοσκόπηση και, όταν το ξένο σώμα έχει ξεφύγει πιο πάνω από το ορθοσιγμοειδές, με ακτινολογικό έλεγχο ή κολοσκόπηση. Η αφαίρεση τους γίνεται συνήθως από τον πρωκτό κάτω από νάρκωση ή ενδορραχιαία αναισθησία (για μεγαλύτερη χάλαση των σφιγκτήρων). Στην αρχή προκαλείται διαστολή του δακτυλίου και στη συνέχεια το ξένο σώμα αφαιρείται με τη βοήθεια κοινών λαβίδων ή γυναικολογικών, με τη βοήθεια συσκευής αναρροφήσεως ή ακόμη και οργάνου σε σχήμα τρυπανιού για τα μαλακά αντικείμενα π.χ. τα φρούτα. Κατά την έλξη των μεγάλων ξένων σωμάτων, κεντρικά στο έντερο (επάνω από αυτά) δημιουργείται αρνητική πίεση στον αυλό που δεν τα επιτρέπει να εξέλθουν. Στην περίπτωση αυτή είναι καλό να τοποθετείται ελαστικός σωλήνας που διεκβάλεται πάνω από το ξένο σώμα. Με τον τρόπο αυτό η είσοδος του αέρα κεντρικά εξουδετερώνει την αρνητική πίεση που δημιουργείται στον εντερικό αυλό. Εάν ο σωλήνας είναι καθετήρας τύπου Foley, το φουσκωμένο μπαλονάκι χρησιμοποιείται και για την έλξη του ξένου σώματος. Όταν το ξένο σώμα ανέλθει πάνω από το ορθοσιγμοειδές και εφόσον δεν έχουν προκληθεί κακώσεις στο έντερο η καλύτερη τακτική είναι της αναμονής με την ελπίδα της καθόδου του στο ορθό. Εάν αυτό δεν συμβεί το ξένο σώμα αφαιρείται με εγχειρητική διάνοιξη της κοιλιάς και μηχανική προώθηση του προς το ορθό (Parks 1988).

Κακώσεις στο ορθό μπορεί να προκληθούν τυχαία και από μικρότερα σώματα όπως το ιατρικό θερμόμετρο ή το ρύγχος συσκευής υποκλυσμού ή ακόμη από είσοδο αέρος στο έντερο με πίεση χάριν "παιδείας" σε παιδιά ή για εγκληματική ενέργεια. Από τη βίαιη εισαγωγή του αέρα μπορεί να προκληθεί ρήξη στο ορθό ή σε άλλο σημείο του παχέος εντέρου, με μεγάλο μετεωρισμό της κοιλιάς ή και "collapsus" όταν οι βλάβες είναι μεγάλες. Ιδιαίτερα πρέπει να μνημονεύσουμε τις ιατρογενείς κακώσεις που προκαλούνται κατά την ορθοσιγμοειδοσκόπηση ή την κολοσκόπηση. Κατά περίεργο τρόπο είναι συχνότερες σε υγιές έντερο πιθανώς γιατί οι γιατροί είναι περισσότερο βίαιοι στους χειρισμούς τους. Τέλος κακώσεις στην περιοχή μπορεί να προκληθούν κατά τις ουρολογικές ή γυναικολογικές επεμβάσεις με συνηθέστερη κατάληξη τα ορθοκολπικά ή ορθοκυστικά συρίγγια. Ακόμη τραυματισμοί μπορεί να προκληθούν από την παρά φύση συνουσία. Εκδηλώνονται σαν επιπολής ελκώσεις στο δέρμα του πρωκτικού σωλήνα ή σαν έλκη στο βλεννογόνο του ορθού. Όταν το ιστορικό είναι ατελές είναι δυνατό τα έλκη αυτά του ορθού να δημιουργήσουν διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα από ελκωτικές νεοπλασματικές εξεργασίες. Η βιοψία από το έλκος στις περιπτώσεις αυτές θα αποκαλύψει τη φύση της πάθησης. Κοινή θεραπευτική αγωγή αρκεί για την ίαση των παραπάνω βλαβών.
Μη ειδικές καταστάσεις (οξυτενή κονδυλώματα)

Στην κατηγορία αυτή μπορεί να περιληφθούν τα οξυτενή κονδυλώματα (Εικ.17,18). Πρόκειται για ανθοκραμβοειδείς εκβλαστήσεις της επιδερμίδας οι οποίες προκαλούνται από ενοφθαλμισμό ειδικού ιού. Σαν οφειλόμενα σε ιό συναντώνται και σε άτομα με φυσιολογική σεξουαλική ζωή αναμφίβολα όμως σε ομοφυλόφιλους αναπτύσσονται πιο συχνά. Μπορεί να είναι λίγα, πιο συχνά όμως είναι πολυάριθμα, παίρνουν ανθοκραμβοειδή σχηματισμό και καλύπτουν ελλειπτικά το δέρμα της περιπρωκτικής χώρας. Συνήθως βλαστάνουν και μέσα στον πρωκτικό σωλήνα μέχρι το ύφος της οδοντωτής γραμμής ή και πιο ψηλά. Πολλοί τρόποι προτείνονται για την καταστροφή των κονδυλωμάτων οι υποτροπές όμως είναι συχνές και απαιτούν πολλές επαναλήψεις της θεραπευτικής προσπάθειας. Κλασσικοί τρόποι αντιμετώπισης είναι με τη χρήση ποδοφυλλίνης ή διαθερμίας, με τοπική αναισθησία. Πρόβλημα παρουσιάζεται όταν τα κονδυλώματα είναι πολύ εκτεταμένα γιατί υπάρχει κίνδυνος ουλώδους στένωσης από την ευρεία καταστροφή του δέρματος. Στις περιπτώσεις αυτές βρήκαμε ότι είναι χρήσιμη η παρακάτω τακτική: Ενίεται υποδορίως φυσιολογικός ορός ή καλύτερα διάλυμα αδρεναλίνης 1:300.000 μέχρις ότου υπεγερθεί καλά το δέρμα. Με το τρόπο αυτό διαχωρίζονται μεταξύ τους τα κονδυλώματα τα οποία εκτέμνονται με ψαλίδι. Έτσι διαφυλάσσεται το υγιές δέρμα το μεταξύ των κονδυλωμάτων και η επιθηλοποίηση των τραυματικών επιφανειών είναι εύκολη

Βασικές αρχές αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας

Η χρήση αντιμικροβιακών ουσιών στην καθημέραν κλινική πράξη γίνεται συχνά χωρίς τη σωστή στρατηγική. Πολλοί είναι οι λόγοι που συμβάλλουν σ' αυτό. Δεν πρέπει να ξεχνούμε ότι η θεραπεία μιας λοιμώξεως αποτελεί παρέμβαση στο σύστημα μικροβίου-εισβολέως και πάσχοντος-ξενιστού και στηρίζεται στην εκλεκτική τοξικότητα των αντιμικροβιακών ουσιών. Δηλαδή στο ότι δρουν ανασταλτικός στην ανταλλαγή της ύλης του μικροβίου χωρίς να βλάπτουν την ανταλλαγή και τη βιοσύνθεση του κυττάρου του πάσχοντος. Αυτό είναι το ιδεώδες που σημαίνει την έλλειψη τοξικότητας και ανεπιθύμητων ενεργειών, πράγμα όχι αληθές στις περισσότερες περιπτώσεις.
Για να δράσει μια αντιμικροβιακή ουσία πρέπει να φθάσει στο περιβάλλον του μικροβίου σ' ένα συγκεκριμένο επίπεδο συγκεντρώσεως, την ελαχίστη ανασταλτική πυκνότητα (ΕΑΠ). Όσο μικρότερη είναι αυτή τόσο καλύτερα γιατί είναι δυνατόν να επιτευχθεί εις την περιοχήν της λοιμώξεως, ώστε ν' αναστείλει την ανάπτυξη του μικροβίου. Η φαρμακοκινητική μας πληροφορεί για τις ιδιότητες κάθε φαρμάκου να συγκεντρώνεται στους διαφόρους ιστούς και τα φαρμακοκινητικά διαμερίσματα του οργανισμού. Είναι αναγκαίο να γνωρίζουμε τις ιδιότητες κάθε ουσίας που χρησιμοποιούμε. Η ελαχίστη μικροβιοκτόνος πυκνότης (ΕΜΠ) καταστρέφει οριστικώς τα μικροβιακά κύτταρα χωρίς να είναι απαραίτητος η συμβολή των φαγοκυττάρων ή άλλων αμυντικών δυνάμεων του πάσχοντος. Στις πολύ δραστικές ουσίες η ΕΜΠ δεν απέχει πολύ της ΕΑΠ, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις, η ΕΜΠ είναι πολύ υψηλότερη και δεν είναι για πρακτικούς λόγους εφικτή in vivo.

Η καλύτερη μορφή χημειοθεραπείας είναι η ορθολογική. Αυτή προϋποθέτει την απομόνωση τον παθογόνου αίτιον με καλλιέργεια, τον προσδιορισμό της in vitro ευαισθησίας τον απομονωθέντος μικροβιακού στελέχους, την επιλογή τον καλυτέρου φαομακοκινητικώς φαρμάκου και την εφαρμογή της θεραπείας. Η ορθολογική θεραπεία πολύ συχνά είναι μόνον ευσεβής πόθος, γιατί το παθογόνο αίτιο δεν ανευρίσκεται, είτε ως εκ της φύσεως της λοιμώξεως, είτε γιατί δεν υπάρχουν τα τεχνικά μέσα προς τούτο. Εξάλλου ο χαρακτηρισμός ενός καλλιεργηθέντος μικροβίου ως παθογόνο είναι πολλάκις δύσκολος. Τυπικό παράδειγμα αποτελούν οι καλλιέργειες πτυέλων, όπου το ανευρεθέν μικρόβιο δυνατόν να αντιπροσωπεύει απλήν φορείαν, ή αποικισμόν. Η απάντηση δίδεται με το εάν υπερισχύει ένα στέλεχος και αν συνοδεύεται από ύπαρξη πυοσφαιρίων, καθώς και κλινικών στοιχείων, η συνεκτίμηση των οποίων δίδει στον κλινικό την δυνατότητα ορθής αποφάσεως.
Η συνήθης μορφή αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας είναι η εμπειρική, την οποίαν εφαρμόζουμε στην καθημέραν πράξιν σε αρρώστους της κοινότητας αλλά και των νοσοκομείων. Προϋποθέτει περισσότερες γνώσεις και ικανότητες εκ μέρους του κλινικού, ο οποίος θα πρέπει: α) να πιθανολογήσει το παθογόνο αίτιο, να ξέρει τις ευαισθησίες των εμπλεκομένων σε κάθε λοίμωξη μικροβίων, την αντοχή που παρουσιάζουν και δη στην περιοχή που ζει ο άρρωστος. Ιδιαιτέρως στα νοσοκομεία είναι αναγκαίον να εκδίδεται ενημερωτικό δελτίο από το μικροβιολογικό εργαστήριο με την τρέχουσα κατάσταση αντοχής των απομονουμένων στο νοσοκομείο μικροβιακών στελεχών, γιατί αυτή αλλάζει συνεχώς αναλόγως της χρήσεως των αντιμικροβιακών ουσιών και του είδους του μικροβίου. Ευτυχώς δεν αναπτύσσουν όλα τα μικρόβια αντοχή στον ίδιο βαθμό και συχνότητα, β) να επιλέξει την κατάλληλη αντιμικροβιακή ουσία με τις φαρμακοκινητικές ιδιότητες που αρμόζουν στην πάσχουσα περιοχή. Το αποτέλεσμα και υπό τις καλύτερες προϋποθέσεις δεν είναι επιτυχές ειμή σε περιορισμένη αναλογία. Όταν πρόκειται για ελαφρές, ή μέτριας βαρύτητος λοιμώξεις είναι δυνατόν ο έμπειρος κλινικός να επιτύχει καλή ανταπόκριση με τα ισχυρά αντιβιοτικά που διαθέτουμε σήμερα. Αλλά και σε βαρύτερες νοσοκομειακές λοιμώξεις μπορούμε να επιτύχουμε καλό αποτέλεσμα εφόσον κάμωμε καλή επιλογή.

Υπάρχουν λοιμώξεις, όπου δεν ανευρίσκεται το παθογόνο αίτιο, όπως επί ανοσοκατεσταλμένων, στις οποίες η καλή εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία επιτυγχάνει την ίαση της λοιμώξεως είτε με μια ουσία ή συνδυασμό αντιβιοτικών. Για να συνδυάσουμε όμως αντιμικροβιακές ουσίες πρέπει να γνωρίζουμε τις ιδιότητες τους και τι αποτέλεσμα έχει ο συνδυασμός. Είναι καλύτερα να μη συνδυάζουμε, αλλά να κάνουμε μονοθεραπεία. Ο συνδυασμός είναι δυνατόν: α) να μην επηρεάζει το ένα το άλλο, β) να προκαλεί συνεργεία αθροιστική, ή δυναμική, το και σπανιώτερον, αλλά και γ) ανταγωνισμό. Ο τελευταίος παρατηρείται μεταξύ διαφόρων ουσιών, συνήθως διαφόρου τόπου δράσεως, όπως π.χ αναστέλλοντα τη βιοσύνθεση των πρωτεϊνών ανταγωνίζονται τα δρώντα επί του κυτταρικού τοιχώματος (χλωραμφενικόλη + λακτάμες). Συνήθεις συνεργητικοί συνδυασμοί είναι των.αμινογλυκοσιδών και των λακταμών. Δεν είναι δυνατόν να εισέλθουμε σε περισσότερες λεπτομέρειες. Παραπέμπουμε στα σχετικά συγγράμματα. Η στρατηγική που εφαρμόζουμε σε οιανδήποτε λοίμωξη είναι πρώτον να προσπαθήσουμε να πάρουμε δείγμα για καλλιέργεια, πριν ξεκινήσουμε τη χορήγηση αντιμικροβιακών ουσιών. Καλλιέργειες αίματος (τουλάχιστον τρεις κατά συνέχειαν), ούρων, πύου, πτυέλων, εγκεφαλονωτιαίου υγρού κ.λ.π. Ιδιαιτέρως πρέπει να συνηθίσουν οι χειρουργοί να μην παραλείπουν τις καλλιέργειες, αλλά και οιοσδήποτε φροντίζει τον πάσχοντα. Προσοχή στα δείγματα. Πολλές φορές δεν είναι δυνατόν να ληφθούν εκ νέου. Να μην αρχίζει θεραπεία πριν ληφθούν καλλιέργειες. Το λάθος γίνεται συνήθως από τους εφημερεύοντας και δη όταν υπάρχει υψηλός πυρετός και η κατάσταση φαίνεται απειλητική. Αφού παρθεί το δείγμα πρέπει να φροντίσουμε να τύχει της δεούσης μεταχειρήσεως. Είναι δυνατόν να χαθεί κάπου, να μείνει σε ακατάλληλο περιβάλλον, να μην πάει στο εργαστήριο κ.λ.π. Αναγκαίον είναι επίσης να σταλεί βραχύ ιστορικό και να τονισθεί το επείγον του πράγματος.

Πολύτιμος πληροφορία μπορεί να δοθεί από την εξέταση παρασκευάσματος με απλή χρώση ξηρού επιχρίσματος κατά Gram, στην οποίαν μπορούμε να ιδούμε την υπάρχουσα χλωρίδα, ακόμη και τα μικροβιακά κύτταρα που δεν είναι εις θέσιν να αναπτύξουν αποικίες ή τ' αναερόβια αλλά και τα πυοσφαίρια. Αφού ληφθεί το δείγμα αρχίζουμε την θεραπεία κατά την κρίση μας εμπειρικώς. Η επιλογή του ή των φαρμάκων γίνεται αναλόγως της λοιμώξεως που αντιμετωπίζουμε π.χ. επί αναπνευστικής λοιμώξεως, καταρχήν θα είμεθα επιφυλακτικοί στη χορήγηση αντιβιοτικών δεδομένου ότι είναι σε μεγάλη αναλογία ιογενούς αιτιολογίας. Εάν όμως έχουμε ακροαστικά τυπικής πνευμονίας, εφόσον ο άρρωστος έρχεται από, ή ευρίσκεται στο σπίτι του πρέπει να πάρει φάρμακα που δρουν κατ' εξοχήν εναντίον θετικών κατά Gram μικροβίων (στρεπτόκοκκων, περιλαμβανομένου του πνευμονιοκόκκου που εξακολουθεί να είναι συχνό παθογόνο αίτιο πρωτογενών πνευμονιών). Επειδή όμως δυνατόν να ενέχεται και ο αιμόφιλος της ινφλουέντσας πρέπει να καλύπτουμε και αυτόν. Πολλοί συνάδελφοι επιλέγουν μία αμινογλυκοσίδη, που δε δρα εναντίον του συχνοτέρου αιτίου όπως θα εκτεθεί λεπτομερέστερον στο οικείον κεφάλαιον. Εάν είχαμε επίγνωσιν ότι οι αμινογλυκοσίδες δεν δρουν εναντίον Gram θετικών πλην μερικώς των σταφυλόκοκκων δεν θα τις επιλέγαμε ως πρώτην εκλογήν. Επί ουρολοιμώξεως εξάλλου έχουμε τη ευχέρειαν να επιλέξουμε φάρμακα που αθροίζονται εκκρινόμενα εις το ουροποιητικό σύστημα, εφόσον πρόκειται περί του κατωτέρου ουροποιητικού, αλλά επί πυελονεφριτιδος είναι αναγκαίες ουσίες που δίδονται επί συστηματικών λοιμώξεων, όπως εκτίθεται στο σχετικό κεφάλαιο.

Προσοχή στις χορηγούμενες δόσεις. Αναλόγως της φαρμακοκινητικής κάθε φαρμάκου πρέπει να προσαρμόζονται, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται η κατάλληλος ΕΑΠ και ΕΜΠ στην περιοχή λοιμώξεως. Επί βαρειών λοιμώξεων, είναι αναγκαία η χορήγηση δόσεων που θα επιτύχουν πολλαπλάσιον της ΕΜΠ (π.χ. ενδοκαρδίτις, μηνιγγίτις, σήψις κ.λ.π.) και τούτο είναι δυνατόν μόνον δια παρεντερικής χορηγήσεως. Επί ελαφρών ή μέσης βαρύτητας λοιμώξεων, η από του στόματος λήψις προτιμάται.
Διάρκεια θεραπείας.

Ποικίλλει από λοιμώξεως εις λοίμωξιν από μιας εφάπαξ δόσιν, ως επί γονοκοκκικών λοιμώξεων, μέχρι τριημέρου επί απλών κυστίτιδων ή δέκα- δεκαπέντε ημερών επί πνευμονίας, σαλμονελλώσεων και 4-6 εβδομάδων επί ενδοκαρδίτιδας ή μηνών επί οστεομυελίτιδας, όπως εκτίθεται στις καθ' έκαστον λοιμώξεις. Προσοχή, η συχνή αλλαγή θεραπευτικών σχημάτων πριν καν προφθάσουν να δράσουν δεν ωφελεί. Είναι αληθές ότι τα διαθέτοντα καλή και ταχεία μικροβιοκτόνο δράση σε πυκνότητες επιτυγχανόμενες in vitro φέρουν αποτέλεσμα σαφές από το πρώτο ήδη 24ωρο, αλλά τα περισσότερα χρειάζονται 4,5 ή και περισσότερα 24ωρα, ώσπου να δράσουν. Εάν ο πυρετός και τα λοιπά φαινόμενα επιμένουν, εφόσον έχουμε καλλιεργητικό εύρημα, πρέπει να προσαρμόσουμε τη θεραπεία αναλόγως, καθοδηγούμενοι από την ευαισθησία του στελέχους. Επανατονίζω πως δεν πρέπει να επιλέξουμε συνδυασμό, αλλά μονοθεραπεία, εκτός εάν κρίνουμε ότι ο συνδυασμός θα φέρει συντομότερο αποτέλεσμα, ιδιαιτέρως όταν η λοίμωξη είναι βαρεία, ή επί λευκοπενίας κ.λ.π.
Επανάληψη των καλλεργειών είναι αναγκαία εφόσον η λοίμωξις παραμένει ανεξέλεγκτος. Μπορεί να μας δώσει, άλλο μικρόβιο, ή ανθεκτικό στέλεχος.

Η ανάπτυξις αντοχής δεν είναι συχνό φαινόμενο κατά τη διάρκεια της θεραπείας οξειών λοιμώξεων, ενώ επί χρονιωτέρων θεραπειών αλόγιστος χρήσις αντιβιοτικών οδηγεί στην επικράτηση ανθεκτικών στελεχών και αχρήστευση φαρμάκων. Δεν είναι δυνατόν να εκταθώ επ' αυτού. Παραπέμπω στα αρμόδια συγγράμματα. Τούτο μόνον τονίζω, ότι εναπόκειται στην καλή μας Ιατρική να περιορίσουμε την αντοχή που δικαίως έχει χαρακτηρισθεί ιατρογενές φαινόμενον. Η έρευνα και η Φαρμακοβιομηχανία μας πλουτίζουν συνεχώς με νέες ουσίες που υπερνικούν την αντοχή, αλλά τα τελευταία χρόνια έχει αραιώσει η εισαγωγή νέων δραστικότερων ουσιών και αυτό πρέπει να το συνειδητοποιεί ο γιατρός, ώστε να δίνει με φειδώ τα νεώτερα φάρματα, αφού εξαντλήσει τα καθιερωμένα παλαιότερα. Δυστυχώς στη χώρα μας έχουμε υψηλό ποσοστό αντοχής, λόγω της καταχρήσεως που κάνουμε στη αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία. Έχουμε όμως παραδείγματα περιορισμού του φαινομένου κατόπιν εφαρμογής λογικών μέτρων όπως συνιστώνται διεθνώς (Λαϊκό Νοσοκομείο και αλλού).
Ορολογία

Αρκετή σύγχυσις επικρατεί μεταξύ των ιατρικών κύκλων στη σχετική ορολογία περί την χημειοθεραπεία. Οι περισσότεροι ομιλούν περί αντιβιώσεως, αποκαλούν δε όλες τις ουσίες αντιβιοτικά, ενώ ένα μέρος μόνον των αντιμικροβιακών παραγώγων είναι προελεύσεως μικροβιακής, οπότε και ονομάζονται αντιβιοτικά. Σήμερα μεγάλη μερίδα, όπως οι κινολόνες, και από τις παλαιότερες οι σουλφοναμίδες, ανθελονοσιακά φάρμακα κ.λ.π. είναι συνθετικές ουσίες και δεν είναι αντιβιοτικά. Χημειοθεραπεία είναι ο αρχικός όρος που εχρησιμοποίησε ο Ehrlich κατ' αντιδιαστολή προς την Immunotherapie (ανοσοθεραπεία) που κυρίως εχρησιμοποιείτο τότε σαν τη τελευταία λέξη για τις λοιμώξεις. Εξ ορισμού είχε την έννοιαν του ότι εγίνετο με χημικές ουσίες που είχαν το προσόν να καταστρέφουν τα μικροβιακά κύτταρα του εισβολέας, ενώ εφείδοντο τον κυττάρων του πάσχοντος ξενιστού. Μόνον οι αντιμικροβιακές ουσίες διαθέτουν αυτή την ιδιότητα που μεταγενεστέρως απεκλήθη εκλεκτή τοξικότης. Ο όρος αντιβίωσις είχε χρησιμοποιηθεί αρχικώς υπό του Pasteur κατ' αντίθεσιν προς τη συμβίωση.
Κατ' επέκταση χημειοθεραπεία απεκλήθη και η αντινεοπλασματική θεραπεία με παράγοντες που δεν διαθέτουν την εκλεκτική τοξικότητα δεδομένου ότι τα νεοπλασματικά κύτταρα ακολουθούν τις ίδιες βιοσυνθετικές οδούς με τα φυσιολογικά κύτταρα. Παρά ταύτα σήμερα όταν το κοινό ακούει χημειοθεραπεία σκέπτεται την αντικαρκινική θεραπεία με φάρμακα. Τελευταίως στην Αμερική επεκράτησε η έκφραση antibiotic therapy για τις λοιμώξεις. Αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία είναι ο ακριβέστερος και επιστημονικότερος όρος που διαλύει κάθε σύγχυση. Είναι καιρός και στον τόπο μας να εκφραζόμεθα ορθώς και όχι όπως τύχει.


Γ. Δαϊκου
Ομότιμου Καθηγητού

Οι εξάρσεις του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου αυξάνουν τον κίνδυνο θρόμβωσης

Οι πάσχοντες από ενεργής μορφής σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου φαίνεται να αντιμετωπίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο εκδήλωσης θρόμβων, απ' ότι πίστευαν μέχρι σήμερα οι επιστήμονες, σύμφωνα με στοιχεία που δημοσιεύονται στο The Lancet.

Οι ερευνητές του Πανεπιστημίου του Νόττιγχαμ με επικεφαλής τον Δρ Μάθιου Τζ. Γκρέινγκ διαπίστωσαν ότι οι μη νοσηλευόμενοι ασθενείς που αντιμετωπίζουν εξάρσεις του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου έχουν 16πλάσιες πιθανότητες να εκδηλώσουν φλεβική θρόμβωση, συγκριτικά με τον γενικό (μη νοσηλευόμενο) πληθυσμό. Αυτό μεταφράζεται σε ένα ανά 100 άτομα με σύνδρομο, ανά έτος. Τέτοιοι θρόμβοι, που συχνά εκδηλώνονται στα κάτω άκρα, μερικές φορές «ταξιδεύουν» προς τους πνεύμονες και γίνονται απειλητικοί για τη ζωή του ασθενή.

Ενώ ο απόλυτος κίνδυνος είναι μικρός και όμοιος με αυτόν που αντιμετωπίζουν οι γυναίκες σε κατάσταση εγκυμοσύνης, ο αυξημένος κίνδυνος που αποδεικνύει η παρούσα μελέτη για τους ασθενείς με ενεργή μορφής της νόσου, εκτός νοσοκομειακού περιβάλλοντος, σημαίνει ότι οι γιατροί θα πρέπει να τους θεωρούν ως ομάδα υψηλού κινδύνου.

Γενικά είναι αποδεκτό ότι όταν βρίσκονται στο νοσοκομείο, ο κίνδυνος θρόμβωσης για τους συγκεκριμένους ασθενείς είναι αρκετά υψηλός ώστε να απαιτείται η λήψη προληπτικών μέτρων, όπως θρομβολυτικά, που ενέχουν όμως τους δικούς τους κινδύνους. Ωστόσο, το όφελος αυτών των μέτρων εκτός νοσοκομείου δεν έχει μελετηθεί μέχρι σήμερα.

Μάλιστα έως τώρα οι πληροφορίες για τον κίνδυνο θρόμβωσης στα άτομα με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου που δεν νοσηλεύονται, κρίνονται ελλειμματικές.

Γι' αυτό οι Βρετανοί επιστημονες μελέτησαν ιατρικά αρχεία 13.700 ενηλίκων ασθενών και 71.600 ατόμων από τον γενικό πληθυσμό. Εξ αυτών, 139 ασθενείς και 165 άτομα της ομάδας ελέγχου, υπέστησαν θρόμβωση.

Συνολικά, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου σχετίστηκε με τριπλάσιο κίνδυνος θρόμβωσης. Αυτό μεταφράζεται σε τρεις θρόμβους ανά 1.000 άτομα ανά έτος.

Αλλά κατά την διάρκεια της έξαρσης του συνδρόμου, ο κίνδυνος θρόμβου είναι σχεδόν οκτώ φορές υψηλότερος, δηλαδή εννέα θρόμβου ανά 1.000 άτομα ανά έτος.

Κατά πόσο παίζει ρόλο αν ο ασθενής νοσηλεύεται στο νοσοκομείο κατά την φάση της έξαρσης στον κίνδυνο θρόμβωσης, είχε σημασία. Μεταξύ των νοσηλευόταν κατά την έξαρση, ο κίνδυνος ήταν έξι θρόμβοι ανά 1.00 άτομα ανά έτος, συγκριτικά με τους περίπου 38 θρόμβους ανά 1.000 άτομα ανά έτος για εκείνους που βρίσκονταν εκτός νοσοκομείου.