Σάββατο, 6 Φεβρουαρίου 2010

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ

Το άρθρο αυτό παρέχει τα θεμέλια για την κατανόηση και αντιμετώπιση στο νευρολογικό ιατρείο των δυσπροσαρμοστικών τάσεων της προσωπικότητας και των διαταραχών προσωπικότητας. Οι ιδιότητες αυτές είναι συνήθεις σε νευρολογικούς ασθενείς και μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση κατά τη διάγνωση, αύξηση της λειτουργικής ανικανότητας και επιπλοκές στη σχέση μεταξύ γιατρού και ασθενούς. Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις της προσωπικότητας και οι διαταραχές της προσωπικότητας μπορεί και να προηγηθούν κάποιων νευρολογικών νοσημάτων, μπορεί να συνεισφέρουν σε περιστάσεις που οδηγούν σε νευρολογική βλάβη και μπορεί να προκληθούν από νευρολογική νόσο ή μπορεί οι παραπάνω παράγοντες να συνυπάρχουν σε κάποιο συνδυασμό. Ανασκοπούνται οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας που σχετίζονται με τα βασικά νευρολογικά νοσήματα, καθώς και οι μείζονες διαταραχές προσωπικότητας, οι δυσπροσαρμοστικοί μηχανισμοί άμυνας, οι αντιδράσεις αντιμεταβίβασης και ο τρόπος με τον οποίο αυτά συνδυάζονται ώστε να δημιουργήσουν δυσκολίες στην αντιμετώπιση του ασθενούς. Τέλος, προτείνονται κάποιες βασικές στρατηγικές κλινικής αντιμετώπισης.

Λέξεις -κλειδιά: Διαταραχές προσωπικότητας, δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας, μηχανισμοί άμυνας, «δύσκολοι ασθενείς»

[Personality disorders, maladaptive personality traits, defense mechanisms, ‘‘difficult patients’’]

Οι γιατροί θα πρέπει να χρησιμοποιούν κατά την άσκηση του κλινικού έργου τους πρακτικές στρατηγικές για την κατανόηση και αντιμετώπιση δύσκολων ασθενών, δηλαδή των ασθενών εκείνων με δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας ή διαταραχές προσωπικότητας, ασθενείς οι οποίοι συχνά απαντώνται μέσα στο νευρολογικό ιατρείο. Οι ασθενείς θεωρούνται δύσκολοι εφόσον παρουσιάζουν δυσεπίλυτα προβλήματα κατά τη διαφορική διάγνωση, πολλαπλά μη εξηγούμενα συμπτώματα, ανθεκτικότητα στη θεραπεία και χρονιότητα, διαφορές ως προς τις προσδοκίες τους κατά την περίθαλψη, κακή συμμόρφωση με τη συνιστώμενη θεραπεία, κακή χρήση της συνιστώμενης θεραπείας (για παράδειγμα, ηρεμιστικά φάρμακα), δυσανάλογη σωματική και κοινωνική ανικανότητα, διαταραχές ρύθμισης του συναισθήματος και της συμπεριφοράς τους, δυσπροσαρμοστικούς μηχανισμούς άμυνας και τάση πρόκλησης ισχυρών αρνητικών αντιδράσεων από τους άλλους.

Η προσωπικότητα είναι ένας πολύπλοκος συνδυασμός μεγεθών και ιδιοτήτων που έχουν να κάνουν με τη συμπεριφορά, το συναίσθημα και τις στάσεις, ιδιότητες οι οποίες έχουν γενετικές, νευροβιολογικές και περιβαλλοντικές βάσεις. Οι τάσεις της προσωπικότητας καταλαμβάνουν ένα φάσμα, από προσαρμοστικές έως δυσπροσαρμοστικές, με τις πλέον ακραίες, επιμένουσες και δυσπροσαρμοστικές εξ αυτών να λογαριάζονται ως διαταραχή προσωπικότητας.

Διαφορική διάγνωση

Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας απαντώνται συχνά μέσα σε ένα νευρολογικό ιατρείο. Οι τάσεις αυτές μπορεί να αποτελούν μια δοκιμασία του γιατρού, από την άποψη της διαφορικής διάγνωσης, της έκβασης ως προς τη λειτουργικότητα και της αντιμετώπισης του ασθενούς. Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας μπορεί να έχουν νευροβιολογικές αντιστοιχίσεις. 1

Περιπτώσεις 1 και 2: δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας που προηγούνται μιας νευρολογικής νόσου και επιδεινώνονται από αυτή

Συχνά, οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας προηγούνται της έναρξης μιας νευρολογικής βλάβης, η οποία ακολούθως επιδεινώνει αυτά τα υποκείμενα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας, ως αποτέλεσμα του ίδιου του μηχανισμού βλάβης και / ή του άγχους προσαρμογής που σχετίζεται με τα συμπτώματα και την ανικανότητα, όπως φαίνεται στις Περιπτώσεις 1 και 2, που ακολουθούν.

Η Περίπτωση 1 αφορά μια 28χρονη συγγραφέα, ηθοποιό και κωμικό, στον οποίο γίνεται διάγνωση πολλαπλής σκλήρυνσης, με σοβαρή διαταραχή της βάδισης και επηρεασμό των ανώτερων εκτελεστικών λειτουργιών, που οδηγούν σε αναπηρία. Η ασθενής παραμένει συναισθηματικά ευμετάβλητη και αισθάνεται ότι η οικογένειά της υποβαθμίζει τα προβλήματά της, ενώ παράλληλα, την αντιμετωπίζει σαν παιδί. Διακατέχεται από εμμονές σχετικά με τα γνωστικά ελλείμματα της και είναι πολύ ευαίσθητη στην κριτική και στην απόρριψη. Ορισμένες φορές είναι εύθυμη και αστειεύεται, ενώ άλλες φορές ξεσπά πολύ εύκολα σε κλάματα. Επανέρχεται γρήγορα, σαν να μην έχει συμβεί τίποτα και λέει « ήμουν πάντα έτσι, απλά τώρα είμαι λίγο περισσότερο».

Η Περίπτωση 2 έχει να κάνει με έναν 50χρονο παντρεμένο άντρα και ενεργό στέλεχος στο οικονομικό τμήμα μιας μεγάλης επιχείρησης, στον οποίο γίνεται διάγνωση της νόσου του Parkinson. Ο ασθενής προσέρχεται για αξιολόγηση του άγχους και της κατάθλιψης από τα οποία πάσχει. Είναι πολύ αγχώδης σχετικά με τον τρόμο που εμφανίζει και αισθάνεται ότι οι άλλοι θα τον θεωρούν «σαν να μην είναι πια ο ίδιος». Είναι γνωστός για την ακρίβειά του με τους αριθμούς, για τις πολλές ώρες που δουλεύει και για την αγάπη του για την καλή ζωή και τη διασκέδαση». Τις μεταμεσονύχτιες ώρες αρέσκεται πάντα στο να στοιχηματίζει στις ιπποδρομίες και σε μερικές περιπτώσεις έχει απατήσει τη γυναίκα του. Μετά από την έναρξη θεραπείας με αγωνιστή ντοπαμίνης, τον διακατέχουν εμμονές με το διαδικτυακό στοίχημα σε ιπποδρομίες, χάνει μεγάλα χρηματικά ποσά και ξεκινά να συχνάζει σε κακόφημα νυχτερινά κέντρα, «για ανακούφιση … δεν υπάρχει λεπτό να περνάει και να μην σκέφτομαι το σεξ … η γυναίκα μου κοντεύει να τρελαθεί εξ αιτίας μου».

Περίπτωση 3: Διαταραχή προσωπικότητας που συνεισφέρει σε νευρολογική βλάβη η οποία επιδεινώνει δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας

Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας μπορεί επίσης να συνεισφέρουν στην εμφάνιση νευρολογικής νόσου ή βλάβης η οποία θα επιδεινώσει περαιτέρω την παθολογία από την προσωπικότητα, όπως φαίνεται στην Περίπτωση 3.

Ένας 25χρονος άντρας με κρανιοεγκεφαλική κάκωση, μετά από ατύχημα με μοτοσικλέτα που έγινε ένα χρόνο πριν, προσέρχεται με εκρήξεις οργής και επιθετικότητας, αίσθημα μεγαλείου και πλήρη έλλειψη τύψεων για αυτά. Έχει μακροχρόνιο ιστορικό κακών σχολικών επιδόσεων, φυλακίσεων για πλημμελήματα, επανειλημμένης περιστασιακής μέθης και ριψοκίνδυνης συμπεριφοράς. Ο πατέρας του ήταν ένας αλκοολικός που αποστρατεύτηκε ατιμωτικά από το Σώμα μετά από επίθεση και πρόκληση σοβαρής σωματικής βλάβης σε έναν αξιωματικό. Απορρίπτει την περίθαλψη, απαξιώνει τους άλλους και συμμορφώνεται φτωχά με τη θεραπεία, γεγονός που οδηγεί σε επανειλημμένες επιληπτικές κρίσεις.

Περίπτωση 4: Διαταραχή προσωπικότητας που προκαλείται από νευρολογική βλάβη

Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας μπορεί επίσης να προκληθούν από νευρολογική βλάβη, όπως συμβαίνει με την διάσημη περίπτωση του Φινέα Γκέιτζ [Phineas Gage] (Περίπτωση 4). 2,3 Ο Γκέιτζ ήταν ένας «υπεύθυνος, έξυπνος και κοινωνικά καλά ενταγμένος άνθρωπος, που δεν είχε να χωρίσει τίποτα με κανέναν» πριν του συμβεί το ατύχημα κατά το οποίο μια ράβδος διαπέρασε το κρανίο του και την έσω-κοιλιακή μοίρα του αριστερού μετωπιαίου λοβού. Κατά τους μήνες και ίσως και χρόνια αφότου έγινε το ατύχημα, είχε καταστεί «ασεβής και απρόβλεπτος στη συμπεριφορά του (…) οι άφθονες αισχρολογίες του προσέβαλαν όσους βρισκόταν γύρω του». Ο γιατρός του, J.M.Harlow, έγραψε: «η ισορροπία ή το ισοζύγιο (…) μεταξύ της διανοητικής του ικανότητας και των ζωικών του τάσεων είχε καταστραφεί (…) ο Γκέιτζ δεν ήταν πλέον ο Γκέιτζ».

Τέλος, οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας μπορεί να προκαλέσουν ψευδονευρολογικές εικόνες ή να σχετίζονται με αυτές, όπως στην περίπτωση συνδρόμων μετατροπής [conversion syndrome] και άλλων διαταραχών σωματοποίησης [ somatoform disorders).

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΕΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Συγκεκριμένες νευρολογικές παθήσεις έχουν συσχετιστεί από μακρού με δυσπροσαρμοστικές τάσεις της προσωπικότητας. Αυτές οι δυσπροσαρμοστικές συμπεριφορές πιθανώς να οφείλονται σε βλάβες των συνδέσεων μεταξύ μετωπιαίου λοβού και ραβδωτού σώματος και μεταξύ των τμημάτων του μεταιχμιακού συστήματος, περιοχές οι οποίες ευθύνονται για τη ρύθμιση της συμπεριφοράς και του συναισθήματος. Οι νευροεκφυλιστικές άνοιες, συμπεριλαμβανομένης της νόσου του Alzheimer, της νόσου του Parkinson, της άνοιας μετωπο-κροταφικού τύπου [frontotemporal lobe dementia], του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και των κακοήθων εξεργασιών που προσβάλουν το μετωπιαίο λοβό, μοιράζονται από κοινού χαρακτηριστικά απάθειας και έλλειψης κινήτρων και / ή προκαλούν σύνδρομα άρσης αναστολών [disinhibition syndromes]. 4-7 Τα άτομα με άνοια μετωποκροταφικού τύπου παρουσιάζουν σοβαρή άρση αναστολών, έλλειψη ενσυναίσθησης [empathy] και επιθετική συμπεριφορά με φτωχή εναισθησία [insight]. Οι ασθενείς μπορεί επίσης να παρουσιάζουν κοινωνιοπαθητικές τάσεις, συμπεριλαμβανομένων σωματικών επιθέσεων, μικροκλοπών και παράνομων σεξουαλικών σχέσεων. 8 Το σύνδρομο Kluver-Bucy (αβουλησία, «υπερστοματικότητα» [hyper-orality], σεξουαλική παρορμητικότατα, οπτική αγνωσία) μπορεί επίσης να εμφανιστεί στα πλαίσια της νόσου του Alzheimer, καθώς και στα πλαίσια βλαβών της αμυγδαλής. 9

Έχει περιγραφεί μια «παρκινσονική προσωπικότητα», υπό την έννοια της καταναγκαστικής, λεπτολογικής. εσωστρεφούς, ηθικά άκαμπτης, ακριβούς και στωικής συμπεριφοράς. 10 Οι μεταβολές της προσωπικότητας σε ασθενείς με νόσο του Parkinson μπορεί να εμφανίζονται δευτεροπαθώς, στα πλαίσια της έλλειψης ντοπαμίνης (διαταραχή του συστήματος ανταμοιβών), με χαμηλά επίπεδα της συμπεριφοράς αναζήτησης της καινοτομίας [novelty seeking] και υψηλά επίπεδα αποφυγής κινδύνου [harm avoidance] (με αυξημένο άγχος και κατάθλιψη). 11 Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας στα πλαίσια της νόσου του Huntington εμφανίζονται πρώιμα κατά τη νόσο και συχνά περιλαμβάνουν την απάθεια, την αύξηση των επιθετικών συμπεριφορών και τον κακό έλεγχο των παρορμήσεων. 12 Τα άτομα που πάσχουν από τραυματικές βλάβες του εγκεφάλου παρατηρείται ότι συχνά εμφανίζουν σημαντικές μεταβολές σε σχέση με την αρχική προσωπικότητά τους, μέσα στους μήνες που ακολουθούν τον τραυματισμό. 5 Συχνά, τραυματίζονται οι προμετωπιαίες και μετωπιαίες περιοχές (λόγω της ευαλωτότητας αυτών των θέσεων σε τραυματισμούς), γεγονός που οδηγεί σε σύνδρομα μετωπιαίου λοβού. Οι βλάβες στην κογχο-μετωπιαία [orbitofrontal] περιοχή μπορεί να εκδηλωθούν με αυξημένη παρορμητικότητα, επιθετικότητα, άρση αναστολών, υπερδραστηριότητα [hyperactivity] και φτωχή κρίση. Οι βλάβες στη ραχιαία – πλάγια χώρα παρουσιάζουν πιο πολύ απάθεια, εμμονή, «κολλώδη συμπεριφορά» [stickiness] και κοινωνική / συναισθηματική απόσυρση. 4

Η συσχέτιση μεταξύ επιληψίας και συγκεκριμένων εκδηλώσεων συμπεριφοράς έχει μελετηθεί και ανασκοπηθεί εκτεταμένα στην ιατρική βιβλιογραφία. Τα άτομα με ψυχογενείς μη επιληπτικούς σπασμούς συχνά παρουσιάζουν μεθοριακές τάσεις της προσωπικότητας με παρορμητική συμπεριφορά, αστάθεια στις σχέσεις τους με τους άλλους, κακή αυτοεικόνα και ασταθές συναίσθημα. 13 Μελέτες έχουν δείξει ότι τα άτομα με χρόνιους φαρμακοανθεκτικούς σπασμούς στα πλαίσια επιληψίας παρουσιάζουν συχνά τάσεις προσωπικότητας που ανήκουν στην Ομάδα C [Cluster C] (εξαρτητική, αποφευκτική και παθητικο-επιθετική διαταραχή προσωπικότητας), με αυξημένες ιδιότητες εξαρτητικότητας και αποφευκτικότητας. 14 Έχει προταθεί ότι το φαινόμενο «ανάφλεξης» [kindling] σε επίπεδο μεταιχμιακού συστήματος μέσω των επαναλαμβανόμενων επιληπτικών κρίσεων μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη φοβικότητα και συμπεριφορά αποφυγής κινδύνων. Η ύπαρξη μιας μεσοκριτικής προσωπικότητας [interictal personality] ή σύνδρομο Geschwind, περιγράφηκε αρχικά το 1975. Το σύνδρομο αυτό, το οποίο θεωρήθηκε ότι περιλαμβάνει ιδιότητες όπως κολλώδες συναίσθημα [emotional viscosity], υπερηθικότητα [hypermorality], υπερθρησκευτικότητα [hyper-religiosity] και υποσεξουαλικότητα, είναι αμφιλεγόμενο και γενικά θεωρείται ξεπερασμένο. 15,16 Ωστόσο, οι τάσεις προσωπικότητας πιθανώς να επηρεάζονται από τον τύπο των επιληπτικών κρίσεων, τη συχνότητα αυτών, την ηλικία έναρξης και τις φαρμακολογικές δράσεις. 17

Οι ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση μπορεί να είναι πιο ευμετάβλητοι, εσωστρεφείς, να διαφωνούν περισσότερο και να είναι λιγότερο συγκαταβατικοί. Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας σχετίζονται με την προϊούσα ατροφία των υποφλοιωδών και των φλοιωδών περιοχών.

Τα άτομα με το σύνδρομο Gilles de La Tourette συχνά παρουσιάζουν ιδεοψυχαναγκαστικές και αγχώδεις τάσεις. Ορισμένοι παρουσιάζουν σχιζοτυπικές τάσεις, με παρανοϊκό ιδεασμό, αίσθημα δίωξης και φαινόμενα παρεμβολής [control phenomena]. 19

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ

Στο «Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχιατρικών Διαταραχών, Τέταρτη Έκδοση, Αναθεωρημένο Κείμενο [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision: DSM-IV-ΤR], η διαταραχή προσωπικότητας ορίζεται ως ένα «μακροχρόνιο πρότυπο εσωτερικών βιωμάτων και συμπεριφοράς που αποκλίνει σημαντικά από τις προσδοκίες με βάση τον πολιτισμό προέλευσης του ατόμου, ένα πρότυπο που είναι άκαμπτο και «πανταχού παρόν», ξεκινά κατά την εφηβεία ή την πρώιμη ενήλικο ζωή, παραμένει σταθερό στην πάροδο του χρόνου και οδηγεί σε δυσφορία ή σε ανικανότητα». Οι διαταραχές προσωπικότητας διακρίνονται σε τρεις ομάδες [Cluster]. Η Ομάδα Α («εκκεντρικές [odd] συμπεριφορές») περιλαμβάνει την παρανοειδή, τη σχιζοειδή και τη σχιζοτυπική διαταραχή. Η Ομάδα Β («δραματικές [dramatic] διαταραχές») περιλαμβάνει τη μεθοριακή, τη ναρκισσιστική, την αντικοινωνική και την οιστριονική διαταραχή. Η Ομάδα C («αγχώδεις [anxious] συμπεριφορές) περιλαμβάνει την εξαρτητική, την αποφευκτική και την παθητικο-επιθετική διαταραχή. Η «Εθνική Έρευνα Συνοσηρότητας των ΗΠΑ [U.S. National

Comorbidity Survey] υπολόγισε ότι το 9,1% του πληθυσμού των ΗΠΑ παρουσιάζει κάποια διαταραχή προσωπικότητας, με το 5,7% να παρουσιάζει διαταραχή εντασσόμενη στην Ομάδα Α, το 1,5% διαταραχή της Ομάδας Β και το 6,0% διαταραχή της ομάδας C. Η «Συνεργατική Διαχρονική Μελέτη των Διαταραχών Προσωπικότητας» [Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study] διαπίστωσε ότι οι διαταραχές προσωπικότητας είναι πιο σταθερές από τη μείζονα κατάθλιψη, αλλά είναι συχνό φαινόμενο η εμφάνιση σημαντικής βελτίωσής τους στην πάροδο του χρόνου. 21

Επιπρόσθετα, οι ερευνητές αυτοί έχουν διαπιστώσει ότι η μέτρηση διαστάσεων της προσωπικότητας μπορεί να είναι μια πρακτική πιο χρήσιμη σε σχέση με την περιγραφική και θεραπευτική οπτική που υιοθετεί η διαγνωστική νοσολογία του DSM-IV-ΤR.

Εκκεντρική Ομάδα

Οι ασθενείς με παρανοειδή διαταραχή προσωπικότητας [paranoid personality disorder] παρουσιάζουν εμμένοντα βιώματα και προσδοκίες διώξεων, προσβολών και θυματοποίησης. Είναι έντονα εξωτερικευόμενοι και ανίκανοι να αναλογιστούν την ευθύνη τους στα διάφορα ζητήματα. Οι παρανοειδείς ιδέες έχουν εύλογη βάση, δεν είναι αλλόκοτες όπως στη σχιζοφρένεια και δεν έχουν παραληρηματικό χαρακτήρα, αλλά απλά είναι ιδιαίτερα εμμένουσες. Οι ασθενείς με σχιζοειδή διαταραχή προσωπικότητας [schizoid personality disorder] παρουσιάζουν σοβαρή ανικανότητα στο να σχετίζονται με τους άλλους, η οποία έχει να κάνει με την ατομική αίσθηση του εαυτού. Αποφεύγουν τις επαφές και συχνά απομονώνονται (για παράδειγμα, μένουν ανύπαντροι, εργάζονται σε νυχτερινές βάρδιες, παρουσιάζουν ακραίο βαθμό άγχους σε διαπροσωπικές περιστάσεις και έχουν μικρό βαθμό αίσθησης του πώς να αλληλεπιδρούν με τους άλλους. Μπορεί να εμφανίζονται καταθλιπτικοί, αλλά υποκειμενικά δεν βιώνουν κάτι τέτοιο. Οι ασθενείς με σχιζοτυπική διαταραχή προσωπικότητας [schizotypal personality disorder] κινούνται στο ίδιο συνεχές με τη σχιζοφρένεια. Παρουσιάζουν ιδιοσυγκρασιακό και πολλές φορές αλλόκοτο ιδεασμό, χωρίς όμως έκδηλο παραλήρημα. Συχνά είναι αποφευκτικοί σε σχέση με τις ιατρικές παρεμβάσεις, παρουσιάζοντας μια πίστη σε «εναλλακτικές» θεραπείες. Ωστόσο, η λογική αυτής της αντίστασής τους δεν αντέχει στην επιχειρηματολογική δοκιμασία.

Δραματική Ομάδα

Τα άτομα με αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας [antisocial personality disorder] παρουσιάζουν σοβαρή έλλειψη ενσυναίσθησης των άλλων, με τάση να πράττουν υπέρ του προσωπικού τους κέρδους, ακόμη και εις βάρος των άλλων. Παρουσιάζουν έκδηλες τάσεις εκμετάλλευσης των άλλων στις διαπροσωπικές τους σχέσεις, συχνά αναλαμβάνουν αχρείαστους κινδύνους και μπορεί να κάνουν κατάχρηση ουσιών. Στις περιπτώσεις εξάρτησης από ουσίες και νευρολογικών νοσημάτων είναι σημαντική η διάκριση των αντικοινωνικών συμπεριφορών από τη διαταραχή αντικοινωνικής προσωπικότητας. Η μεθοριακή ή μεταιχμιακή διαταραχή προσωπικότητας [borderline personality disorder] χαρακτηρίζεται από σοβαρές ελλείψεις στην αίσθηση του εαυτού (σύγχυση ταυτότητας), έντονες και ασταθείς διαπροσωπικές σχέσεις, ευαισθησία ως προς την απόρριψη, αυτοκαταστροφική «παρανοειδείς-αυτοκτονική» [‘parasuicidal] συμπεριφορά και πολλαπλή συνοσηρότητα, συμπεριλαμβανομένης της κατάχρησης ουσιών, της διαταραχής μετατραυματικού άγχους [post-traumatic stress disorder] και της κατάθλιψης. Τα άτομα με αυτή τη διαταραχή μπορεί να εμφανίζουν παροδικά «μικροψυχωτικά [micropsychotic] επεισόδια», με διαταραχές στον έλεγχο της πραγματικότητας, συμπεριλαμβανομένων ψευδαισθήσεων και παραληρημάτων. Τα άτομα με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας [narcissistic personality disorder] παρουσιάζουν επίσης σοβαρά μειωμένη αίσθηση του εαυτού. Είναι απαιτητικά άτομα και απαξιώνουν τους άλλους, υπερόπτες, ορισμένες φορές με ιδέες μεγαλείου, θυμώνουν, τείνουν να συλλέγουν τις εναντίον τους αδικίες (και ορισμένες φορές μπορεί να φαίνεται ότι λειτουργούν παρανοϊκά) και αποξενώνουν έντονα τους άλλους. Τέλος, οι ασθενείς με οιστριονική διαταραχή προσωπικότητας [histrionic personality disorder] δραματοποιούν τις καταστάσεις, χρειάζονται να είναι το επίκεντρο της προσοχής και η αυτοεκτίμησή τους πηγάζει μόνο από τις στάσεις και τις αντιδράσεις των άλλων. Μπορεί να παρουσιάζουν έντονα συναισθήματα και είναι άτομα επιρρεπή προς εντυπωσιακές αιτιάσεις σχετικά με νοσήματα ή προς εμφάνιση διαταραχών σωματοποίησης.

Αγχώδης ομάδα

Τα άτομα με εξαρτητική διαταραχή προσωπικότητας [dependent personality disorder ] παρουσιάζουν σοβαρή εξαρτητικότητα, ανικανότητα μεμονωμένης δράσης, φτωχή αυτο-εκτίμηση και ανάγκη συνεχούς τόνωσης από τους άλλους. Εμφανίζουν υψηλό βαθμό άγχους λόγω χωρισμών ή απορρίψεων, ενώ συχνά είναι καταθλιπτικά και αισθάνονται «ότι προσκολλώνται» στους άλλους ή ότι είναι συναισθηματικά εξαρτώμενα από αυτούς. Η αποφευκτική διαταραχή προσωπικότητας [avoidant personality disorder] χαρακτηρίζεται από χαμηλή αίσθηση της αξίας του εαυτού και ακραίο άγχος στις διαπροσωπικές περιστάσεις που μπορεί να οδηγήσει, ώστε να αποτραπεί, έως και σε αποφυγή της επαφής. Τα άτομα με αυτή τη διαταραχή εκλιπαρούν για επαφή και μπορεί να είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στην απόρριψη. Όταν επιτρέψουν στον εαυτό τους να προσκολληθεί σε κάποιο άλλο άτομο, μπορεί να αναπτύξουν μεγάλο βαθμό εξάρτησης. Συχνά παρουσιάζουν κατάθλιψη και άγχος και συχνά δεν συμμορφώνονται με τα ραντεβού τους. Τα άτομα με παθητικο-διαταραχή προσωπικότητας [passive aggressive personality disorder] παρουσιάζονται ως πειθήνια, υποταγμένα και παθητικά, αλλά έχουν μια υποβόσκουσα εχθρικότητα προς τους άλλους. Παρουσιάζουν δυσκολίες με την αναγνώριση και αντιμετώπιση της επιθετικότητας τους, οπότε και την προβάλουν στους άλλους, οι οποίοι μπορεί να εκδηλώνουν απέναντί τους θυμό και να τα απορρίπτουν ή να τους επιτεθούν. Τα άτομα αυτά συχνά λειτουργούν αποφευκτικά ή αυτο-αναιρετικά [self-defeating). Η εμφανής άρνησή τους να βοηθήσουν τον εαυτό τους προκαλεί θυμό και εξάντληση στα άτομα που τους περιθάλπουν.

Μηχανισμοί άμυνας

Οι μηχανισμοί άμυνας ή προσαρμοστικοί μηχανισμοί [defense mechanisms] είναι υποσυνείδητες ψυχολογικές διαδικασίες που βοηθούν το άτομο στην άμυνα έναντι των παραγόντων καταπόνησης ή των εσωτερικών συγκρούσεων και εξυπηρετούν την αντιμετώπιση του άγχους. Όπως και οι διαταραχές προσωπικότητας, κυμαίνονται από προσαρμοστικοί έως δυσπροσαρμοστικοί. Ουσιαστικά, οι δυσπροσαρμοστικοί μηχανισμοί άμυνας αποτελούν βασικό συστατικό των διαταραχών προσωπικότητας. Οι προσαρμοστικοί μηχανισμοί άμυνας περιλαμβάνουν τη μετουσίωση [sublimation), τον αλτρουισμό [altruism] και την πνευματώδη συμπεριφορά ή χιούμορ [humour), ενώ στους δυσπροσαρμοστικούς (πρωτόγονους) μηχανισμούς άμυνας περιλαμβάνεται η άρνηση [denial], η παραποίηση ή διαστρέβλωση [distortion], η προβολή [projection], η προβολική ταύτιση [projective identification], η διχοτόμηση ή διάσχιση [splitting], η ονειροπόληση ή φαντασίωση [fantasy], η σωματοποίηση [somatization], η μετατροπή σε πράξη [acting out], η εξιδανίκευση [idealization] και η μετάθεση [displacement]. Όταν τα άτομα αυτά καταπονούνται στα πλαίσια είτε σωματικής είτε νευρολογικής νόσου, μπορεί να παλινδρομήσουν, χρησιμοποιώντας συνηθέστερα πρωτόγονους μηχανισμούς άμυνας σε σχέση με ό,τι στην προνοσηρή τους κατάσταση. Όταν χρησιμοποιούνται δυσπροσαρμοστικοί μηχανισμοί άμυνας τα άτομα μπορεί να φαίνονται ψυχολογικά υγιή, αλλά όσοι βρίσκονται γύρω τους, συμπεριλαμβανομένων και των γιατρών τους, παρουσιάζουν δυσφορία.

Ο ΔΥΣΚΟΛΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΣΤΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ / ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ

Με έναν βαθμό κατανόησης τω δυσπροσαρμοστικών τάσεων προσωπικότητας, των διαταραχών προσωπικότητας και των δυσπροσαρμοστικών μηχανισμών άμυνας, είναι δυνατόν να συζητηθούν τα χαρακτηριστικά της δύσκολης προσωπικότητας που αντιμετωπίζονται στο νευρολογικό και εν γένει στο παθολογικό ιατρείο. Ο Groves,20 με βάση το δικό του έργο και αυτό της Greta Bibring, σκιαγράφησε τέσσερις τύπους δύσκολης προσωπικότητας που απαντώνται εντός του ιατρείου. Οι τύποι αυτοί είναι συνδυασμοί συμπεριφορών και μηχανισμών άμυνας χαρακτηριστικών κάποιας υποκείμενης διαταραχής προσωπικότητας ή μπορεί να αποτελούν τις εκδηλώσεις αυτής. Οι στάσεις και οι συμπεριφορές μπορεί να είναι χρόνιες, όπως η παλινδρόμηση σε σχέση με ένα επίπεδο υψηλότερης λειτουργικότητας ενόψει της νόσου και άλλων μορφών καταπόνησης. Στους τέσσερις αυτούς τύπους δύσκολης προσωπικότητας περιλαμβάνονται οι «εξαρτητικοί προσκολλούμενοι» [dependent clingers], οι «εντεταλμένοι απαιτούντες» [entitled demanders], οι χειριστικοί απαρνητές βοήθειας [manipulative help rejecters] και οι αυτοκαταστροφικοί αρνητές [self-destructive deniers].

Όπως υπονοούν και οι ονομασίες, τα άτομα με εξαρτητική προσκόλληση παρουσιάζουν σημαντικές εξαρτητικές τάσεις προσωπικότητας. Παρουσιάζουν ακόρεστη ανάγκη κατανάλωσης χρόνου και υποστήριξης, συχνά παρατείνουν τα ραντεβού και τηλεφωνούν σε ακατάλληλες ώρες και όταν δεν τους παρέχεται προσοχή, είναι επιρρεπείς προς την απόρριψη του άλλου και την απόσυρση. Παρουσιάζονται συχνά ως δουλοπρεπείς και αρχικά φαίνονται συμπαθητικοί και χαρακτηρίζονται ως «συμπαθείς, καλοί ασθενείς». Ωστόσο, εξαιτίας της ακραίας εξάντλησης του χρόνου και της ενέργειας του θεραπευτή, τελικά προκαλούν αρνητικά συναισθήματα και αποφυγή.

Οι εντεταλμένοι απαιτούντες παρουσιάζουν εξαρτητικότητα σε μεγάλο βαθμό χωρίς όμως να το γνωρίζουν και χρησιμοποιούν ναρκισσιστικού τύπου αμυντικούς μηχανισμούς για να διατηρούν την ισορροπία τους. Τα πρότυπα αυτά είναι έκδηλα εχθρικά και απαξιωτικά για τα άτομα που τους φροντίζουν και όσους τους περιβάλλουν. Παρουσιάζουν μια ισχυρή αίσθηση ότι είναι εντεταλμένα προς παροχές, γεγονός που αποτελεί άμυνα έναντι ενός έσχατου φόβου απώλειας του ελέγχου όσον αφορά τον εαυτό τους και την κατάσταση. Εξαιτίας της έκδηλης επιθετικότητας και της απαξιωτικής συμπεριφοράς τους, συχνά προκαλούν αντεπίθεση από τη μεριά του γιατρού.

Οι χειριστικοί απαρνητές βοήθειας παρουσιάζουν επίσης μεγάλη εξαρτητικότητα, αλλά εμφανίζονται πεσιμιστές και εξουθενωμένοι, επαναλαμβάνοντας διαρκώς ότι τίποτε δεν αποδίδει. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί αρχικά να εξιδανικεύουν ή να καλοπιάνουν τους γιατρούς τους, αλλά τελικά αντιστέκονται στη θεραπεία, επειδή είτε αυτή θα είναι μη αποτελεσματική είτε θα είναι αδύνατο να την ανεχτούν. Αν και μπορεί να εμφανίζουν κατάθλιψη και θυμό, το αρνούνται και προβάλουν τα συναισθήματα αυτά στο γιατρό. Συχνά, οι ασθενείς αυτοί έχουν βιώσει στο παρελθόν συναισθηματικό ή σωματικό τραύμα. Η συμπεριφορά τους μπορεί να γίνει αντιληπτή ως χειριστική καθώς διατηρούν ένα φαύλο κύκλο παθητικο-επιθετικής αρνητικής εξαρτητικότητας. Οι ασθενείς αυτοί συχνά οδηγούν το γιατρό να αισθανθεί κατάθλιψη, ανικανότητα απαισιοδοξία και θυμό.

Τα άτομα με αυτοκαταστροφική άρνηση παρουσιάζουν ακλόνητη απελπισία, φτωχή συμμόρφωση με τη θεραπεία και ευθέως αυτοκαταστροφικές συμπεριφορές. Η κλασική εικόνα είναι αυτή του ασθενούς που πάσχει από καρκίνο του πνεύμονα και συνεχίζει να καπνίζει, εναντιωνόμενος. Οι ασθενείς αυτοί είναι επίσης βαθιά εξαρτητικοί αλλά αντιστέκονται σε οποιαδήποτε προσπάθεια για να βοηθηθούν. Η απελπισία τους είναι συχνά σημείο κατάθλιψης, η οποία δεν μπορεί να προσεγγισθεί εύκολα. Εξ αιτίας της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς τους, συχνά προκαλούν συναισθήματα αντιπάθειας στους θεραπευτές τους.

Αντιμετωπίζοντας τους δύσκολους ασθενείς

Σε γενικές γραμμές, οι αρχές της αντιμετώπισης δύσκολων ασθενών περιλαμβάνουν την αναγνώριση ότι τα δυσπροσαρμοστικά πρότυπα είναι προσπάθειες να αντιμετωπιστεί μια ψυχολογικά εξαντλητική εξαρτητικότητα, φόβος, κατάθλιψη ή θυμός. Χωρίς την αναγνώριση των υποσυνείδητων κινήτρων της συμπεριφοράς, είναι αδύνατο να σταθεί κανείς ενσυναισθητικά και αντικειμενικά, όπως και να αποφύγει αρνητικές πράξεις που θα επιβεβαιώσουν τις συγκρούσεις του ασθενούς. Ο γιατρός θα πρέπει επίσης να είναι ενήμερος για τις δικές του αρνητικές αντιδράσεις (αντιμεταβίβαση). Σε κάθε περίπτωση, είναι συνετό να τίθεται ξεκάθαρες προσδοκίες αναφορικά με τους ρόλους τόσο του γιατρού όσο και του ασθενούς κατά τη θεραπεία και να υπάρχει αυξημένη εγρήγορση από τη μεριά του γιατρού για την εμφάνιση ασυνήθιστων μικροπαραβιάσεων και οριακών επεκτάσεων των προσδοκιών εκ μέρους του ασθενούς.

Για τους εξαρτητικούς προσκολλούμενους, είναι σημαντικό να υπενθυμίζονται από τη μεριά του θεραπευτή τα όρια και να διαμορφώνονται προκαταβολικά ξεκάθαρες προσδοκίες ως προς το χρόνο που θα αφιερωθεί στα προγραμματισμένα ραντεβού. Συχνά, μπορεί να βοηθήσει η δομημένη μορφή των επισκέψεων και η παροχή γραπτών οδηγιών και σημειώσεων για την παρακολούθηση, που θα διαβεβαιώσει τον ασθενή ότι ο γιατρός του έχει ένα μοναδικό και ξεκάθαρο θεραπευτικό σχέδιο για εκείνον. Είναι σημαντικό να αποθαρρύνεται η επαφή μεταξύ των ραντεβού, ιδίως για ζητήματα που δεν είναι επείγοντα. Ως εναλλακτική λύση, η παροχή συνέπειας στην αλληλεπίδραση μεταξύ γιατρού και ασθενούς, όπως το να προγραμματίζονται τακτικά ραντεβού σε χρόνους κατά τους οποίους ο θεραπευτής δεν είναι ιδιαίτερα επιβαρυμένος από άλλες υποχρεώσεις, μπορεί να βοηθήσει ακόμη και αν ο ασθενής δεν έχει έκδηλα ή οξέα προβλήματα. Αυτό θα εξουδετερώσει την ανάγκη για «παραγωγή» συμπτωμάτων ώστε να υπάρξει αφορμή για επίσκεψη.

Ο εντεταλμένος απαιτών είναι πιθανότατα ο πλέον δύσκολος. Είναι σημαντικό να γνωρίζει κανείς ότι αν και η αίσθηση του ασθενούς ότι είναι εντεταλμένος προς τις παροχές μπορεί να μην έχει λογική βάση, δεν θα πρέπει να αντιστέκεται κανείς έκδηλα σε αυτήν. Με τους ασθενείς αυτούς, είναι πιο σημαντικό να αποφεύγονται οι περίπλοκες αντιπαραθέσεις και οι διαμάχες περί του ποιος έχει την εξουσία. Καλύτερα βοηθά μια υπονοούμενη υποστήριξη προς την αίσθηση δικαιοδοσίας του ασθενούς και η διαμόρφωση ήπιων και λογικών προσδοκιών σχετικά με το ποια είναι η κατάλληλη ιατρική αντιμετώπιση. Η ακούραστη επανάληψη του θέματος «αξίζετε την καλύτερη ιατρική περίθαλψη» μάλλον ενισχύει παρά απορρίπτει το αίσθημα δικαιοδοσίας και συχνά προκαλεί την ανάδυση εχθρικών παραπόνων.

Κατά την αντιμετώπιση των ασθενών που αρνούνται τη βοήθεια, γενικά δεν βοηθά να τους αντιμετωπίζει κανείς προβάλλοντας την εξαρτητικότητά τους ή επιδεικνύοντας θυμό. Ο θεραπευτής μπορεί «να μοιραστεί» την απαισιοδοξία, την απογοήτευση και την εξάντληση του ασθενούς, αλλά δεν θα πρέπει να σταματά τις λογικές προσπάθειες για να βοηθήσει. Μπορεί να υπάρξει μια τάση για δοκιμή ασυνήθιστων θεραπειών, οι οποίες έχουν νόημα σε μια προσπάθεια κατευνασμού αυτών των ασθενών. Αντίθετα με το να υποθάλπει κανείς αυτή την τάση, η χρήση σταθερών, συνεπών, ήπιων και απλών επιχειρημάτων κατά τη συνταγογράφηση συμβατικών θεραπειών είναι προτιμητέα. Είναι σημαντικό να αποφευχθεί ο θυμός και η απορριπτική συμπεριφορά. Μπορεί επίσης να βοηθήσει η διερεύνηση τραυμάτων της προηγηθείσας ζωής και η παραπομπή του ασθενούς για ψυχιατρική αντιμετώπιση εάν κριθεί κατάλληλο.

Ο ασθενής που λειτουργεί αυτοκαταστροφικά και αρνείται την κατάστασή του είναι επίσης ιδιαίτερα δύσκολος. Ο γιατρός θα πρέπει να αναγνωρίσει τη βαθιά απαισιοδοξία και απελπισία του ασθενούς ή ακόμη και την επιθυμία του να πεθάνει. Η εμπειρική θεραπεία για υποκείμενη κατάθλιψη μπορεί να βοηθήσει. Σε γενικές γραμμές, είναι θεμελιώδης η αναγνώριση των περιορισμών της θεραπείας και η υιοθέτηση μιας προσέγγισης «ελαχιστοποίησης των κινδύνων», διοχετεύοντας την ενέργεια στο να κερδίζονται οι μάχες που μπορούν να κερδηθούν. Ο γιατρός θα πρέπει να αναγνωρίζει και να αναπλαισιώνει τα αισθήματα απώλειας του ελέγχου και ανικανότητας όπως βιώνονται και προβάλλονται από τον ασθενή, καθιστώντας έτσι εφικτή την ενσυναίσθηση παρά τα αρνητικά συναισθήματα του ασθενή του.

Αντιμεταβίβαση

Ο όρος αντιμεταβίβαση, όπως φαίνεται στις προηγούμενες παραγράφους αναφέρεται στις συναισθηματικές αντιδράσεις του γιατρού προς τον ασθενή. Το φαινόμενο αυτό τροφοδοτείται από δύο διαδικασίες: τα αισθήματα, τις συμπεριφορές και τις αμυντικές στρατηγικές του ασθενούς και τις υποσυνείδητες συγκρούσεις του ίδιου του θεραπευτή. Όσο καλύτερα ο γιατρός κατανοεί τις προσωπικές αντιδράσεις του, τόσο λιγότερο πιθανό είναι ότι οι αντιδράσεις αυτές θα προκαλέσουν δυσφορία ή αρνητική επίδραση στην κατανόηση του ασθενούς και στις αντιδράσεις προς αυτόν. Επιπρόσθετα, συχνά βοηθά ιδιαίτερα να χρησιμοποιηθούν οι αντιδράσεις αντιμεταβίβασης ως κλινικό δεδομένο για να κατανοηθεί η ψυχολογία και η συμπεριφορά του ασθενούς. Για παράδειγμα, εάν ο γιατρός βιώνει ασυνήθιστα αισθήματα δυσφορίας ή έλλειψης ελέγχου και διαγνωστική σύγχυση, είναι λογικό να υποθέτει ότι αυτό μπορεί να αντανακλά τις εσωτερικές εμπειρίες του ασθενούς τις οποίες αυτός αντιμάχεται και προβάλει στους άλλους. Ορισμένα χαρακτηριστικά πρότυπα αντιδράσεων προς τους δύσκολους ασθενείς περιλαμβάνουν την επίδειξη παντοδυναμίας, την επιθυμία διάσωσης του ασθενούς, το αίσθημα «έλλειψης ικανοτήτων» και ενοχής που οδηγεί σε αυτοτιμωρία, τον [αμυντικό μηχανισμό] σχηματισμού αντίδρασης [reaction formation] που οδηγεί σε υπερβολικά εκτεταμένο διαγνωστικό και θεραπευτικό έργο και ανάμειξη ενώ είναι πολύ λίγα αυτά που ιατρικώς είναι απαραίτητα ή ελλείπουν εντελώς, η υπερβολική ταύτιση που οδηγεί σε άρνηση ή διαστρέβλωση της πραγματικότητας παράλληλα με αυτή που πραγματοποιεί ο ασθενής και ο θυμός, που οδηγεί σε κατηγορίες, αντιπαράθεση, απόρριψη και εγκατάλειψη.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Ορισμένοι ασθενείς μπορούν να δυσκολέψουν ακόμη και τον πλέον επιδέξιο ή ενορατικό κλινικό γιατρό. Υπάρχουν ορισμένα βασικά σημεία για την ελαχιστοποίηση της δυσφορίας από την πλευρά γιατρού και ασθενούς, καθώς και την ελαχιστοποίηση της διαγνωστικής σύγχυσης και των ακατάλληλων μέτρων διάγνωσης και θεραπείας. Είναι σημαντικό να γίνεται διάγνωση ειδικών δυσπροσαρμοστικών συμπεριφορών, συμπεριλαμβανομένης της αξιολόγησης των χαρακτηριστικών της προνοσηρής προσωπικότητας, με τη βοήθεια παράπλευρων πηγών βοήθειας. Η αναγνώριση των αντιδράσεων αντιμεταβίβασης μπορεί να είναι βασική για τη διάγνωση. Η θεραπεία της υποκείμενης νευρικής διαταραχής μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της συμπεριφοράς, όπως και η θεραπεία ψυχιατρικών διαταραχών του Άξονα Ι, όπως είναι η κατάθλιψη και το άγχος, που από μόνα τους σχετίζονται με τις δυσπροσαρμοστικές συμπεριφορές οι οποίες μπορεί να αναστραφούν μετά από κατάλληλη θεραπεία. Το να μοιράζεται το φορτίο της αντιμετώπισης δύσκολων ασθενών σε περισσότερους του ενός θεραπευτές μπορεί επίσης να βοηθήσει ιδιαίτερα, συμπεριλαμβανομένης της παραπομπής σε ψυχίατρο, στο βαθμό που η επικοινωνία μεταξύ των γιατρών θα είναι ανοικτή και συνεπής. Κατά τη θεραπεία αυτών των ασθενών, είναι σημαντικό να υπάρχει ενσυναίσθηση αλλά και να διατηρείται η αντικειμενικότητα και να αποφεύγονται πράξεις που πυροδοτούν τις δυσπροσαρμοστικές σχέσεις του ασθενούς, όπως είναι η συμμετοχή σε αντιπαραθέσεις ως προς το ποιος έχει την εξουσία. Θα βοηθήσει πάντα ο προκαταβολικός προσδιορισμός ξεκάθαρων προσδοκιών στη σχέση μεταξύ γιατρού και ασθενούς, έτσι ώστε όταν αρχίσουν να εμφανίζονται αποκλίσεις, αυτές να αντιμετωπίζονται ενός τέτοιου πλαισίου.

Η Κατάθλιψη στo Νευρολογικό Ιατρείο: Διάγνωση, Αντιμετώπιση, Συνεπακόλουθα

Τα ποσοστά επιπολασμού των σημαντικών καταθλιπτικών συνδρομών στα ιατρεία γενικής νευρολογίας και σε περιπατητικούς ασθενείς είναι αρκετά υψηλά, φτάνοντας το 15 ως 20% των ασθενών κάθε ιατρείο. Τα καταθλιπτικά σύνδρομα είναι αιτία σημαντικής νοσηρότητας και ακόμα και θνησιμότητας για τους ασθενείς που υποφέρουν από αυτά. Η κατάθλιψη είναι ένα αντιμετωπίσιμο σύνδρομο, αλλά δεν υπάρχουν αρκετοί ψυχίατροι για να χορηγήσουν όλες τις θεραπείες. Αναπόφευκτα, λοιπόν, πολλοί νευρολόγοι θα συμμετέχουν στη χορήγηση κάποιων αντικαταθλιπτικών θεραπειών. Σε αυτό το άρθρο, προέβην σε ανασκόπηση μια σειράς βημάτων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν από νευρολόγους για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση των καταθλιπτικών διαταραχών των ασθενών του ιατρείου τους. Παρουσιάζεται επίσης ο αλγόριθμος του Goldman για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης, ως ένα θεραπευτικό εργαλείο για τους κλινικούς νευρολόγους.

ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ: κατάθλιψη, αυτοκτονία, αντικαταθλιπτικά, ψυχοθεραπεία, αλγόριθμος του Goldman, νευροψυχιατρική

[Depression, suicide, antidepressants, psychotherapy, Goldman algorithm, neuropsychiatry]

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, οι 5 από τις 10 βασικές αιτίες αναπηρίας παγκοσμίως είναι ψυχιατρικές διαταραχές, στις οποίες περιλαμβάνεται η μονοπολική κατάθλιψη, η κατάχρηση ουσιών, η διπολική διαταραχή, η σχιζοφρένεια και η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή.

Το ένα στα τέσσερα άτομα που βλέπουν οι γενικοί γιατροί μπορεί να πάσχει από κάποια διαγιγνώσιμη ενεργή ψυχιατρική νόσο, ενώ οι νευρολόγοι ενηλίκων που αντιμετωπίζουν περιπατητικούς ασθενείς θα πρέπει να αναμένουν την αναλογία αυτή να διαμορφώνεται στο 4 στους 10. Τα πιο συχνά από αυτά τα ψυχιατρικά σύνδρομα σε νευρολογικά ιατρεία είναι η κατάθλιψη, η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, οι διαταραχές σωματοποίησης, η κατάχρηση ουσιών, τα σύνδρομα άλγους και οι διαταραχές προσωπικότητας.

Στην κατηγορία των διαταραχών σωματοποίησης εντάσσω τις «νέες νευρασθένειες [neurasthenias]»: την πολλαπλή χημική ευαισθησία [multiple chemical sensitivity], τη χρόνια κόπωση [chronic fatigue], την ινομυαλγία [fibromyalgia ] και τις σχετικές με αυτές διαταραχές. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με τέτοιες διαταραχές είτε εμφανίζουν παράλληλα διαμεσολαβούντα επεισόδια κατάθλιψης είτε έχουν ιστορικό σημαντικής κατάθλιψης ήδη κατά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Αυτά τα σύνδρομα δεν αντιμετωπίζονται εύκολα, ενώ παράλληλα, η φύση τους έχει πολιτικοποιηθεί, ως ένα βαθμό. Ωστόσο, εάν γίνει προσπάθεια αντιμετώπισής τους, το πιο πιθανό είναι να βοηθήσει μια αγωγή με αντικαταθλιπτικά.

Από τα πεδία της γενικής ψυχιατρικής, της νευροψυχιατρικής και της συμβουλευτικής ψυχιατρικής [consultation psychiatry] μαθαίνουμε νέα πράγματα για την «κατάθλιψη»και αυτά δεν είναι ευχάριστα από πλευράς γενικής υγείας και ποιότητας ζωής. Η κατάθλιψη, όπως εμφανίζεται στον πραγματικό κόσμο ενός ιατρείου, είναι πολύ πιο δυσθεράπευτη από όσο πιστεύαμε προγενέστερα. Ακόμα και μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας στα πλαίσια μιας άρτια εκτελούμενης χορήγησης ενός εκλεκτικού αναστολέα επαναπρόσληψης της σεροτονίνης [selective serotonin reuptake inhibitor: SSRI], μόνο το 30% των ασθενών κατάθλιψη αναμένεται να σημειώσει ύφεση του καταθλιπτικού συνδρόμου από το οποίο πάσχει.1 Τα μείζονα καταθλιπτικά σύνδρομα επηρεάζουν και τομείς της συμπεριφοράς που εκτείνονται πέρα από τη διάθεση [mood], περιλαμβάνοντας τη γνωστική λειτουργία, τη σωματική ενέργεια [energy] και την προσωπικότητα. Κάποιες φορές τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα βελτιώνουν τα συμπτώματα της διάθεσης, αλλά οι άλλοι τομείς που αναφέρθηκαν εξακολουθούν να εμφανίζουν κάποια διαταραχή. Και τέλος, το ιστορικό μείζονος κατάθλιψης ενδέχεται να αποτελέσει παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, για νόσο του Alzheimer και για ορισμένες αυτοάνοσες νόσους.

Τα μείζονα ψυχιατρικά σύνδρομα που αναφέρθηκαν προγενέστερα συχνά εμφανίζονται σε συνδυασμό μεταξύ τους, γεγονός που καθιστά δύσκολη την αναγνώριση της πρωταρχικής διαταραχής. Η κατάθλιψη συσχετίζεται ιδιαίτερα με κατάχρηση ουσιών, συμπεριλαμβανομένου και του αλκοόλ και με συμπτωματολογία άγχους. Αυτή η ανάμειξη των ψυχιατρικών διαταραχών ονομάζεται «διπλή διάγνωση» [dual diagnosis]. Όταν η κατάθλιψη εμφανίζεται ως μέρος μιας κλινικής εικόνας με διπλή διάγνωση είναι πιο δύσκολο να αναγνωρισθεί, ενώ απαντά λιγότερο καλά στη θεραπεία, σε σύγκριση με την περίπτωση όπου η κατάθλιψη εμφανίζεται ως η μοναδική διαταραχή.

Τα ψυχιατρικά σύνδρομα μπορεί επίσης να περιπλακούν και με μείζονες νευρολογικές νόσους, κατηγορία για την οποία δεν έχουμε προς το παρόν κάποια ονομασία, πέρα από το «νευροψυχιατρικές νόσοι». Είναι πιθανό ότι αυτοί είναι και οι ασθενείς που συνήθως συναντούν οι νευρολόγοι όταν αντιμετωπίζουν την κατάθλιψη. Η ιατρική επιστημονική κατανόησή μας σχετικά με την μακροπρόθεσμη πορείας αυτών των συνδρόμων κατάθλιψης είναι αρκετά περιορισμένη. Οι κλινικοί νευρολόγοι δεν μπορούν να αποφύγουν την επαφή με περιπατητικούς ασθενείς που πάσχουν από διάφορες νευροψυχιατρικές διαταραχές. Αυτό το άρθρο παρέχει πρακτικές και ενημερωμένες ανασκοπήσεις αναφορικά με θέματα διάγνωσης και αντιμετώπισης τριών από τα πιο συχνά ψυχιατρικά σύνδρομα αυτού του τύπου που απαντώνται στο ιατρείο ενός νευρολόγου.

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΣΤΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ

Τα καταθλιπτικά σύνδρομα που απαντώνται σε εξαιρετικά υψηλή συχνότητα στις νευρολογικές νόσους παρατίθενται στον Πίνακα 1, μαζί με τα ποσοστά του ισόβιου και του συγχρονικού επιπολασμού σε περιπατητικούς ασθενείς για καθένα από αυτά. Τα ποσοστά του ισόβιου επιπολασμού για μείζονες καταθλιπτικές διαταραχές στο γενικό πληθυσμό κυμαίνονται από περίπου 15 ως 20% στις ΗΠΑ, με τα εστιακά ποσοστά επιπολασμού σε πληθυσμούς αστικών περιοχών των ΗΠΑ κυμαινόμενα από 2 ως 4% για τους άντρες και από 4 ως 6% για τις γυναίκες. Μπορεί κανείς να δει ότι τα ποσοστά του καταθλιπτικού συνδρόμου είναι σημαντικά υψηλότερα στον πληθυσμό ασθενών που συνήθως αναλαμβάνουν οι νευρολόγοι. Ουσιαστικά, σε ορισμένες νευρολογικές διαταραχές, τα ποσοστά επιπολασμού της κατάθλιψης ενδέχεται να είναι σημαντικά υψηλότερα από εκείνα που έχουν υπολογιστεί στον Πίνακα 1. Το καλοκαίρι του 2008, αξιολογήσαμε 20 διαδοχικούς ασθενείς που προσήλθαν στο Ιατρείο Πολλαπλής Σκλήρυνσης (ΠΣ) στο πανεπιστήμιο Texas Tech University για την παρουσία συμπτωματολογίας κατάθλιψης. Επρόκειτο για ασθενείς με βέβαιη ΠΣ και οι 13 (65%) βρέθηκαν θετικοί στον έλεγχο για την παρουσία συμπτωμάτων κατάθλιψης, σύμφωνα με τις διαδικασίες διαγνωστικού ελέγχου του αλγόριθμου του Goldman.

ΑΙΤΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ ΣΕ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ

Δεν γνωρίζουμε τα αίτια της κατάθλιψης παρά τις πολλές θεωρίες και εικασίες.2 Από τα επιδημιολογικά δεδομένα που παρατέθηκαν προηγουμένως είναι λογικό να καταλήξουμε στο συμπέρασμα ότι υπάρχει κάτι σχετικά με τις νευρολογικές νόσους που προδιαθέτει τους ασθενείς στην κατάθλιψη, αλλά δεν γνωρίζουμε με βεβαιότητα τι είναι αυτό. Δεν πιστεύω ότι θα ήταν χρήσιμο να αποδεχθούμε την κατάθλιψη στους ασθενείς αυτούς θεωρώντας την ως μια αναμενόμενη απάντηση στο φορτίο που συνεπιφέρει η εμφάνιση ενός σοβαρού νευρολογικού συνδρόμου. Άλλωστε, οι καταθλιπτικές καταστάσεις είναι σπάνιες στην πλάγια μυατροφική σκλήρυνση [amyotrophic lateral sclerosis: ALS], που είναι αδιαμφισβήτητα η χειρότερη νευρολογική διάγνωση που υπάρχει.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ

Από τότε που εμφανίστηκε η Τρίτη Έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχιατρικών Διαταραχών [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition: DSM-III] της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Ένωσης [American Psychiatric Association] στις αρχές της δεκαετίας του ’80 και οι διάδοχοί του, το DSM-IV και το DSM-IV-TR, οι ψυχιατρικές διαταραχές διαγιγνώσκονται συμφώνα με σημεία και συμπτώματα τα οποία διαπιστώνονται και εκμαιεύονται κατά τη διάρκεια μιας ψυχιατρικής συνέντευξης.3 Τα διαγνωστικά κριτήρια για ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο και για τη δυσθυμία, σύμφωνα με την τρέχουσα έκδοση (DSM-IV-TR), παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.

Η δημιουργία του DSM άλλαξε τη διαγνωστική της ψυχιατρικής με δύο θεμελιώδεις τρόπους. Πρώτον, τα σημεία και τα συμπτώματα έπρεπε να μπορούσαν να εντοπιστούν από το γιατρό που πραγματοποιούσε τη συνάντηση, σύμφωνα με τους σχετικούς καταλόγους συμπτωμάτων και με βάση τη συνειδητή επίγνωση του ασθενούς. Οι ιδέες περί «συγκαλυμμένης» [masked] κατάθλιψης, υποσυνείδητης [unconscious] κατάθλιψης και σωματικών ισοδύναμων κατάθλιψης [somatic depressive equivalents] εγκαταλείφθηκαν μετά από το DSM-IΙΙ. Δεύτερον, εφαρμόσθηκε ένας ουδός σοβαρότητας της διαταραχής, έτσι ώστε τα σύνδρομα κατάθλιψης να μη θεωρούνται πλέον διαταραχές στα πλαίσια ενός συνεχούς φάσματος εκτεινόμενου μέχρι και τη φυσιολογική λειτουργικότητα της διάθεσης, αλλά ως επεισόδια σαφώς οριοθετημένα.

--------------------------------------------------------

Πίνακας 1 Νευρολογικές Νόσοι Σχετιζόμενες με Συμπτωματολογία Κατάθλιψης

Πίνακας 2 Διαγνωστικά Κριτήρια για τις Καταθλιπτικές Διαταραχές

H προσέγγιση του DSM δημιουργεί αρκετά προβλήματα για τους νευρολόγους ή άλλους κλινικούς γιατρούς οι οποίοι εργάζονται με πληθυσμούς νευρολογικών ασθενών. Η κατάθλιψη, όπως εμφανίζεται στους ασθενείς με νευρολογική νόσο, δεν ταιριάζει πάντα στα μοντέλο του DSM.

Πρώτον, αν και το καταθλιπτικό σύνδρομο μπορεί να υπάρχει σε ηπιότερο βαθμό από αυτόν που ορίζεται από τους καταλόγους κριτηρίων που περιλαμβάνονται στο DSM, ενδεχομένως να μπορεί να προκαλεί κάποιο λειτουργικό πρόβλημα στον ασθενή. Οι περισσότεροι ψυχίατροι πιστεύουν ότι η θεραπεία με αντικαταθλιπτικά θα πρέπει να συνδέεται με τις διαγνώσεις του DSM και σίγουρα το πιστεύουν οι πάροχοι ασφάλισης του κλάδου υγείας! Υπό αυτή την έννοια, οι νευρολόγοι έχουν ένα πλεονέκτημα στη χορήγηση θεραπειών με αντικαταθλιπτικά, καθώς δεν περιορίζονται από τα κριτήρια αποζημίωσης της γενικής ψυχιατρικής καθόσον χρεώνουν νευρολογικές επισκέψεις.

Δεύτερον, τα συμπτώματα κατάθλιψης που βιώνει κάποιος ασθενής δεν περιλαμβάνουν πάντα υποκειμενική δυσφορία ή θλίψη [sadness]. Τα σημεία κατάθλιψης ενυπάρχουν σε αυτούς τους ασθενείς χωρίς οι ίδιοι να το γνωρίζουν συνειδητά. Ορισμένες φορές, η κατάθλιψη βιώνεται και παρατηρείται ως επιδείνωση ενός νευρολογικού συνδρόμου ή ως μετάβασή του σε επόμενο στάδιο βαρύτητας, όπως η επιδείνωση της κινητικότητας στις διαταραχές των βασικών γαγγλίων, η επιδείνωση των γνωστικών λειτουργιών στα σύνδρομα άνοιας, η επιδεινούμενη κόπωση στα νοσήματα της λευκής ουσίας και η επιδείνωση του άλγους στην κεφαλαλγία ή στις σχετικές με αυτή διαταραχές. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, έχουμε λόγους να πιστεύουμε ότι ορισμένες από τις νέες νευρασθένειες αποτελούν ισοδύναμα της κατάθλιψης.

Η ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ

Βάσει των ανασκοπήσεων των ιατρικών φακέλων θεωρείται, σε γενικές γραμμές, ότι τα καταθλιπτικά σύνδρομα συχνά δεν εντοπίζονται ή δεν αναγνωρίζονται και δεν αντιμετωπίζονται από τους γιατρούς που δεν έχουν την ειδικότητα του ψυχίατρου. Αυτό είναι αλήθεια, αλλά δεν αποτελεί απαραιτήτως παράδειγμα ιατρικού σφάλματος.

Όταν υπάρχουν ενεργά ζητήματα γενικής συστηματικής ή νευρολογικής φύσεως, αυτά έχουν προτεραιότητα. Η θεραπεία διαταραχών της διάθεσης θα πρέπει να περιμένει έως ότου η νοσηρή διεργασία της νευρολογικής νόσου σταθεροποιηθεί ή τεθεί υπό έλεγχο και στη συνέχεια μπορεί να πραγματοποιηθεί μια καλή εκτίμηση αναφορικά με την καταλληλότητα χορήγησης αντικαταθλιπτικής θεραπείας. Ορισμένες φορές η διαταραχή στη διάθεση αναγνωρίζεται. αλλά ο ασθενής εκφράζει, είτε ρητά είτε άρρητα, ότι δεν επιθυμεί να ακολουθήσει θεραπεία κατά της κατάθλιψης. Υπάρχουν ορισμένες θεμελιώδεις διαφορές στον χαρακτήρα μεταξύ των ασθενών του ψυχιατρικού ιατρείου και των ασθενών του γενικού παθολογικού ή του νευρολογικού ιατρείου, με τη μία εξ αυτών να είναι ότι οι ασθενείς με ψυχιατρικές διαταραχές είναι σχεδόν πάντα παρόντες, καθώς αναζητούν θεραπεία για κάποια ψυχιατρική διαταραχή. Αντιθέτως, πολλοί ασθενείς του γενικού παθολογικού ιατρείου αποστρέφονται την ιδέα λήψης ψυχιατρικών φαρμάκων.

Τέλος (και αυτό είναι ίσως το πιο σημαντικό), είναι δύσκολο να αναγνωριστεί η κατάθλιψη σε ορισμένα άτομα που πάσχουν από αυτή. Αυτό δεν ισχύει, ωστόσο, για τις περισσότερες ψυχιατρικές διαταραχές. Τα σχιζοφρενικά, τα αγχώδη και τα ιδεοψυχαναγκαστικά σύνδρομα αναγνωρίζονται εύκολα. Αλλά ορισμένα άτομα ενδέχεται να κρύβουν την κατάθλιψή τους ή να μην γνωρίζουν περί τίνος πρόκειται, ώσπου αυτή να φτάσει σε ακραία επίπεδα. Αναφέρομαι σε αυτό ως «το παράδοξο του William Styron» [William Styron paradox]* στην κατάθλιψη.

--------------------------------------------------------------

*Σ.τ.μ.: Αναφoρά στο διάσημο αμερικανό συγγραφέα William Styron (1925-2006), ο οποίος είναι γνωστό ότι έπασχε από κατάθλιψη, όπως και ο πατέρας του.

--------------------------------------------------------------

ΕΙΔΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ - ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΑ

Η αυτοκτονία συμβαίνει. Οι επιτυχημένες αυτοκτονίες συχνά αντιπροσωπεύουν περίπου 30.000 θανάτους στις ΗΠΑ σε ετήσια βάση. Ένας πολύ μεγαλύτερος αριθμός ατόμων διαπράττουν απόπειρες αυτοκτονίας, οι οποίες είναι εσκεμμένες, επιτυχημένες ή αποτυχημένες σε ποικίλο βαθμό. Είναι πιθανό να χάνουμε από αυτοκτονία κάθε έτος μια τάξη αποφοίτων της ιατρικής σχολής. Έχει περάσει από το μυαλό όλων μας.

Η αυτοκτονία είναι πιθανόν πιο συχνή στους ασθενείς που αντιμετωπίζουμε μέσα στα ιατρεία γενικής νευρολογίας, σε σύγκριση με άλλους μη ψυχιατρικούς πληθυσμούς. Έχει αποδειχτεί δύσκολη η καταμέτρηση των ποσοστών αυτοκτονίας ανάμεσα στους ασθενείς με κάποια συγκεκριμένη νευρολογική νόσο. Η πολλαπλή σκλήρυνση και η νόσος του Huntington φαίνεται να συσχετίζονται σίγουρα με ένα αρκετές φορές πιο αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας. Αλλά υπάρχει έλλειψη ικανοποιητικών δεδομένων αναφορικά με το εάν και κατά πόσο είναι αυξημένος ο κίνδυνος στη νόσο του Parkinson, στο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή ακόμη και στη νόσο του Alzheimer.Φυσικά, ο μεγαλύτερος κίνδυνος θανάτου από αυτοκτονία υπάρχει στις ψυχιατρικές νόσους. Ποσοστό έως και 40% των ατόμων με σχιζοφρένεια πεθαίνει με αυτόν τον τρόπο.

Ο μεμονωμένος πιο αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης μια επιτυχούς αυτοκτονίας είναι το ιστορικό απόπειρας. Οι επιτυχημένες αυτοκτονίες λαμβάνουν χώρα στο πλαίσιο κάποιας φοβερής, συνήθως οξείας μορφής, ψυχικής δυσφορίας και οδύνης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η απόφαση για την αυτοκτονία λαμβάνεται γρήγορα και παρορμητικά. Δεν μπορεί να προβλεφθεί παρά μόνο σε μακροπρόθεσμη βάση, με πιθανολογικές εξισώσεις. Μόνο τα μισά από τα άτομα που πραγματοποιούν επιτυχημένη αυτοκτονία πάσχουν από σημαντική κατάθλιψη κατά την περίοδο που διαπράττουν την απόπειρα, αλλά, όπως και να έχει, η σημαντική κατάθλιψη εξακολουθεί να αποτελεί ένα ισχυρό παράγοντα κινδύνου για αυτοκτονία.

Ενδέχεται να υπάρχει και ένα επιπλέον, ειδικό πρόβλημα αναφορικά με τη φαρμακοθεραπεία με αντικαταθλιπτικά φάρμακα, το οποίο σχετίζεται με την προειδοποίηση του 2007 της Διεύθυνσης Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ [Food and Drug Administration: FDA] ως προς το ότι τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα αυξάνουν τον κίνδυνο αυτοκτονίας στους νεαρούς ενήλικες, στους εφήβους και στα παιδιά. Η προειδοποίηση που αναγράφεται με τη μορφή «μαύρου κουτιού» [black box warning] στις εσώκλειστες πληροφορίες των φαρμάκων υπενθυμίζει επίσης στους κλινικούς γιατρούς ότι η κατάθλιψη αποτελεί σοβαρό παράγοντα κινδύνου για αυτοκτονία και (εξυπακούεται ότι) θα πρέπει να αντιμετωπίζεται.

Ένα άλλο παράδοξο που αφορά στη θεραπεία των συμπεριφορικών συνδρόμων είναι ότι νιώθουμε υπεύθυνοι και αισθανόμαστε ντροπή κατά έναν περίεργο τρόπο, για τις αυτοκτονίες που πραγματοποιούνται από ασθενείς του δικού μας ιατρείου, ενώ δεν έχουμε τα ίδια συναισθήματα αποτυχίας όταν οι ασθενείς μας πεθαίνουν από άλλες σοβαρές ασθένειες τις οποίες προσπαθούμε να αντιμετωπίσουμε.

Υπάρχει, θεωρητικά, ο κίνδυνος προσφυγής σε δικαστήριο αναφορικά με το θέμα του «συνιστώντος αδίκημα θανάτου» [wrongful death] όταν η κατάθλιψη αντιμετωπίζεται από νευρολόγους. Δεν έχω ποτέ ακούσει για καμία τέτοια μήνυση αλλά είμαι σίγουρος ότι θα έχει υπάρξει. Ο μεγαλύτερος πραγματικός κίνδυνος για τους ασθενείς μας με κατάθλιψη, ωστόσο, είναι το να μην αναγνωρίσουμε τον πόνο τους και να μην προσπαθήσουμε να τους θεραπεύσουμε.

Τέλος, εάν καταπιαστώ με το ζήτημα του εάν και κατά πόσο υπάρχει και «ορθολογική [rational] αυτοκτονία», θα πρέπει η συζήτηση να κατευθυνθεί σε άλλα μονοπάτια.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ

Υπάρχουν πολλά φάρμακα για την κατάθλιψη (Πίνακας 3). Ωστόσο, τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα από μόνα τους δεν είναι τόσο ισχυρά όσο αρχικά ελπίζαμε. Υπάρχουν ορισμένα στοιχεία υπέρ του ότι επενεργούν καλύτερα όταν συνδυάζονται με μια θεραπευτική σχέση και ίσως με άλλες, μη φαρμακολογικές μεταβολές στη ζωή των ανθρώπων, όπως η αυξημένη σωματική δραστηριότητα, η αυξημένη κοινωνικοποίηση και συγκεκριμένες ψυχοθεραπευτικές μεταβολές στην ψυχική ζωή.

Η θεραπεία της κατάθλιψης στον πραγματικό κόσμο του ιατρείου απαιτεί υπομονή, επιμονή και δημιουργικότητα. Οι θεραπείες μπορεί να χρειάζεται να συνεχιστούν επί μια περίοδο 6 ως και 12 μηνών με στόχο την πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων του καταθλιπτικού συνδρόμου και όχι μόνο τη βελτίωσή τους.

Οι κανόνες μου, υπό μορφή θεραπευτικών βημάτων (Κανόνες του Schiffer [Schiffer Rules]), για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης στο πλαίσιο της γενικής νευρολογίας είναι οι ακόλουθοι:

  1. Επιλέξτε προσεκτικά ποιον θα θεραπεύσετε. Δεν είναι δυνατόν να αντιμετωπίσετε επιτυχώς όλους τους ασθενείς με κατάθλιψη που σας επισκέπτονται στο ιατρείο σας, οπότε μην προσπαθήσετε. Αποκλείστε εκείνους που δεν έχουν πολλές πιθανότητες να απαντήσουν στη θεραπεία, όπως:
    Τους διεκδικούντες επιδόματα ανικανότητας
    Τους δικαιούχους εργατικής αποζημίωσης
    Τους δικομανείς ασθενείς (άνθρωποι με επίκεντρο του ελέγχου εκτός του εαυτού τους [external locus of control])
    Τους ασθενείς με χρόνιο άλγος, εκτός και αν αυτό είναι ιδιαίτερο σημείο εστίασης του ιατρείου σας
    Τους ασθενείς με διαταραχές προσωπικότητας
    Τους ασθενείς με διαταραχές που συσχετίζονται με την κατάχρηση ουσιών
    Τους ασθενείς με διαταραχές σωματοποίησης, συμπεριλαμβανομένων και των νευρασθενειών
    Τους ασθενείς που δεν συμπαθείτε ή που δεν σας συμπαθούν

  2. Εστιάστε το διαγνωστικό ζήτημα σε συνεργασία με τον ασθενή. Δείτε πώς αντιδρά. Μετρήστε την ψυχολογική του κατάσταση, την αυτογνωσία του και τα κίνητρα που έχει για να ακολουθήσει τη θεραπεία. Να θυμάστε ότι ορισμένες φορές οι ασθενείς δεν έχουν πλήρη επίγνωση του γεγονότος ότι πάσχουν από κατάθλιψη και ότι η συζήτηση για αυτό το θέμα μπορεί να αποδειχθεί από μόνη της θεραπευτική. Εάν θέλετε, πραγματοποιήστε μια μέτρηση της κατάθλιψης χρησιμοποιώντας κάποιας βαθμολογική κλίμακα, όπως η Καταγραφή Κατάθλιψης του Beck [Beck Depression Inventory].4 Αυτό θα σας δώσει μια γραμμή αναφοράς της κατάστασης μέσω της οποίας θα υπολογίσετε την πρόοδο της θεραπείας που εφαρμόζετε.

  3. Προγραμματίστε ειδικό χρόνο μέσα σε κάθε εβδομάδα -ώρες συναντήσεων προς συζήτηση- για να εφαρμόσετε αντικαταθλιπτικές θεραπείες. Μην επιχειρήσετε να τις εφαρμόσετε εν τω μέσω ενός εντατικού ημερήσιου προγράμματος ενός γενικού νευρολογικού ιατρείου. Εάν δεν έχετε να διαθέσετε κάποιες ελεύθερες ώρες για αυτόν το σκοπό, δεν μπορείτε να αντιμετωπίσετε την κατάθλιψη πέρα από τα πλαίσια της χορήγησης αντικαταθλιπτικών φαρμάκων. Προγραμματίστε αυτές τις συνεδρίες σε ένα δωμάτιο που έχει «θερμό» φωτισμό και καρέκλες με καλύμματα παρά το εξεταστικό ντιβάνι. Οι συνεδρίες σας θα είναι πιο ευχάριστες και αποτελεσματικές σε ένα τέτοιο δωμάτιο. Μπορείτε να το χρησιμοποιήσετε δε και για άλλους σκοπούς.

    Πίνακας 3 Φάρμακα για την Κατάθλιψη (ανά χημική κατηγορία)

  4. Λάβετε υπόψη και τον οικονομικό παράγοντα και κερδίστε μερικά χρήματα από την εργασία σας για την καταπολέμηση της κατάθλιψης. Είναι απολύτως λογικό να χρεώνετε βάσει των ισχυόντων νευρολογικών κωδικών νοσημάτων [σ.τ.μ.: η παράγραφος αυτή αφορά μόνο τις ΗΠΑ], δίνοντας έμφαση στο χρόνο που διαθέσατε και στο «συμβουλευτικό» σας έργο. Αυτό μπορεί να πραγματοποιηθεί για αρκετές επισκέψεις, ίσως 4 ως 6, που συνήθως είναι αρκετές για τους μη ψυχιάτρους που προσφέρουν αυτή την υπηρεσία (βλέπε τον αλγόριθμο του Goldman για λεπτομερέστερο προσδιορισμό των βημάτων που ακολουθούνται). Αργότερα, οι κωδικοί για τις συμβουλευτικές υπηρεσίες μπορούν να χρεώνονται σε κάποιον ασφαλιστικό φορέα, που μπορεί να είναι $130 με το πρόγραμμα Medicare, υπό τη μορφή δύο συνεδριών των 30 λεπτών ανά ώρα. Εάν είναι εφικτό, οι ώρες παροχής υπηρεσιών συμβουλευτικής μπορούν να χρεωθούν άμεσα στον ασθενή, μετά από προσαρμογή του κοστολογίου αναλόγως των οικονομικών δυνατοτήτων των ασθενών. Αυτό διασφαλίζει την εμπιστευτικότητα και εξαλείφει την ταλαιπωρία από τα ασφαλιστικά ταμεία. Ενδέχεται επίσης να δώσει επιπλέον κίνητρα στον ασθενή.

  5. Επιλέξτε μια ψυχοθεραπευτική στρατηγική. Δεν χρειάζεται να είστε ο Karl Jung για να το κάνετε αυτό, αλλά είναι καλύτερα να έχετε κατά νου κάποια ιδέα για τη στρατηγική που θα ακολουθήσετε κατά τη διάρκεια των επαφών σας με τον ασθενή. Ακολουθούν 4 επιλογές:

    Sir William Osler. Στην προσέγγιση του Osler, ο γιατρός ασχολείται πρωταρχικά με τη νευρολογική νόσο. Συζητά ευρέως και από τη σκοπιά του ειδικού για διάφορες πτυχές της κλινικής νευροεπιστήμης, συμπεριλαμβανομένης και της κατάθλιψης ως μια συνυπάρχουσας διάστασης της νευρολογικής νόσου. Ο γιατρός γνωρίζει αρκετά (ή τουλάχιστον προσποιείται ότι γνωρίζει) και μιλά αρκετά. Ο ασθενής ακούει. Αυτή η προσέγγιση μοιάζει πιο φυσική για τους περισσότερους νευρολόγους.

    Thorstein Veblen. Σε αυτή τη στρατηγική το πρόβλημα ορίζεται χρησιμοποιώντας κοινωνικούς όρους. Δεν είναι ούτε η νευρολογική νόσος, ούτε οι ιδοσυγκρασιακές ιδιοτροπίες του ασθενή που προκαλούν τα προβλήματα, αλλά το επαγγελματικό, κοινωνικό ή οικογενειακό περιβάλλον γύρω από τον ασθενή. Σημείο εστίασης του ψυχοθεραπευτικού έργου είναι η μεταβολή αυτών των συνθηκών γύρω από τον ασθενή. Ενδέχεται να χρειαστεί να παραστούν σε κάποιες από τις συνεδρίες και μέλη της οικογένειας των ασθενών. Μπορεί επίσης να χρειαστεί να σταλούν επιστολές στο χώρο εργασίας των ασθενών. Επιπλέον, ενδέχεται να χρειαστούν συνεδρίες «αποκατάστασης». Σε αυτή τη στρατηγική, τόσο ο ασθενής όσο και ο γιατρός γνωρίζουν αρκετά και μιλούν πολύ. Ακούν ο ένας τον άλλο και μαθαίνουν ο ένας από τον άλλο σε μια ενεργητική συνεργασία.

    Sigmund Freud. Η στρατηγική του Freud απαιτεί ο νευρολόγος να είναι ακροατής. Ο γιατρός εκφράζει ενδιαφέρον για την κατάθλιψη και ο ασθενής μιλά για αυτή. Ο γιατρός μιλά μόνο για να κάνει διευκρινιστικές, συνδετικές ή συνθετικές παρατηρήσεις στα λεγόμενα του ασθενή. Στόχος εδώ είναι να αυξήσει ο ασθενής τα επίπεδα ενόρασης και αυτοέκφρασής του αναφορικά με την κατάθλιψη και να αναφερθεί στην προέλευσή της και στο πώς εντάσσεται στη ζωή του.

    Edward VIII. Στη στρατηγική του Εδουάρδου του Όγδοου, ο γιατρός αποποιείται της ευθύνης για την αντιμετώπιση του καταθλιπτικού συνδρόμου. Οι νευρολόγοι έχουν την πολυτέλεια να μπορούν να επικαλεστούν αυτοί τη στρατηγική όποτε θελήσουν, εάν τα πράγματα δεν εξελίσσονται καλά (βλ. αλγόριθμο του Goldman).

  6. Χορηγείστε ένα αντικαταθλιπτικό φάρμακο. Υπάρχουν πολλά από αυτά, όπως αναφέρεται και στον Πίνακα 3. Είναι όλα περίπου ίδια αναφορικά με τη δραστικότητά τους. Το βασικό ζήτημα είναι ότι θα πρέπει η λήψη τους να συνεχίζεται για κάποιο χρονικό διάστημα, έως και 6 βδομάδων, πριν αποφασιστεί ότι ένα συγκεκριμένο φάρμακο ή κάποια συγκεκριμένη δοσολογία είναι αναποτελεσματική. Μην αλλάζετε φάρμακα σύντομα ή με τυχαίο τρόπο. Ακολουθήστε τον αλγόριθμο του Goldman.

Οι SSRIs αποτελούν την πιο συχνά χορηγούμενη φαρμακοθεραπεία για καταθλιπτική νόσο. Αναστέλλουν την επαναπρόσληψη της σεροτονίνης στις προσυναπτικές μεμβράνες με σχετικά μικρή επίδραση στο νοραδρενεργικό, στο ακετυλοχολινεργικό, στο ισταμινεργικό ή σε άλλα νευροχημικά συστήματα. Τα περισσότερα εξ αυτών μπορούν να χορηγούνται άπαξ ημερησίως, ενώ η αρχική τους δόση είναι και θεραπευτική δόση-στόχος για τα περισσότερα. Για τη σερτραλίνη, η δοσολογία μπορεί να αυξηθεί στα 100 mg την ημέρα μετά από 3 εβδομάδες εάν δεν υπάρχει κανένα στοιχείο βελτίωσης. Για τους ασθενείς που δεν απάντησαν, η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 150 ή στα 200 mg την ημέρα. Η παροξετίνη μπορεί να ληφθεί στην αρχική δόση των 20 mg μια φορά την ημέρα και να αυξηθεί ανά παρόμοιες χρονικές περιόδους στα 50 mg. Η εσιταλοπράμη μπορεί να λαμβάνεται και αυτή μια φορά την ημέρα, ξεκινώντας από τα 10 mg την ημέρα και αυξάνοντας μετά από 4 ως 6 εβδομάδες στα 20 mg.

Υπάρχουν κάποιες ανησυχίες αναφορικά με τους SSRIs. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους στη σεξουαλική λειτουργία μπορεί να καταστήσουν δύσκολη τη χρήση τους από νεαρούς ενήλικες. Η δραστικότητά τους, όπως αφορά τα καταθλιπτικά σύνδρομα της όψιμης ζωής, δεν έχει προσδιοριστεί εξίσου καλά για νεαρά και μεσήλικα άτομα. Η προειδοποίηση της FDA αναφορικά με την τάση αυτοκτονίας ή ανθρωποκτονίας έχει αναλυθεί προηγουμένως σε αυτό το άρθρο.

Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά φάρμακα θεωρείται ότι επηρεάζουν την καταθλιπτική διάθεση αναστέλλοντας τη συναπτική επαναπρόσληψη νορεπινεφρίνης και σεροτονίνης. Ορισμένα από αυτά τα φάρμακα, όπως η δεσιπραμίνη και η νορτριπτυλίνη έχουν σχετικά μεγαλύτερη επίδραση στα συστήματα επαναπρόσληψης της νορεπινεφρίνης. Άλλα, όπως η αμιτριπτυλίνη, έχουν ευρύτερη επίδραση στα συστήματα σεροτονίνης. Ως σύνολο, ωστόσο, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά έχουν το μειονέκτημα ότι δρουν και σε νευροχημικά συστήματα που δεν θεωρείται ότι διαδραματίζουν ουσιαστικό ρόλο για τη δραστικότητα των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων, όπως το ισταμινεργικό, το αδρενεργικό και το ακετυλοχολινεργικό. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά έχουν ένα ευρύ φάσμα ανεπιθύμητων ενεργειών, συμπεριλαμβανομένης της ορθοστατικής υπότασης, των καρδιακών ταχυαρρυθμιών, του κατακράτησης ούρων και της δυσκοιλιότητας. Αυτά τα φάρμακα θεωρούνται δεύτερης γραμμής για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης και είναι προς χρήση από ασθενείς στους οποίους η θεραπεία με SSRIs απέτυχε ή σε ασθενείς που παρουσιάζουν ειδικές περιπλοκές συστηματικού ή νευρολογικού τύπου, όπως η σπαστική ουροδόχος κύστη ή ο παρκινσονισμός. Σε αυτές τις περιπτώσεις, κάποιες ανεπιθύμητες ενέργειες των τρικυκλικών φαρμάκων ενδέχεται να αποδειχθούν ευεργετικές.

Οι αναστολείς της μονοαμινικής οξειδάσης που χρησιμοποιούνταν από τους ψυχιάτρους είναι μη αναστρέψιμοι αναστολείς αμφότερων των μορφών (Α και Β) της μονοαμινικής οξειδάσης του εγκεφάλου. Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται σπανίως πλέον, εξαιτίας των πιθανώς επικίνδυνων αλληλεπιδράσεών τους με τη διατροφική τυραμίνη και με άλλα φάρμακα που έχουν συμπαθομιμητικές ή σεροτονινεργικές ιδιότητες.

Η αμοξαπίνη είναι ένα αντικαταθλιπτικό φάρμακο με ορισμένες ανασταλτικές ιδιότητες έναντι της ντοπαμίνης. Συσχετίζεται με εξωπυραμιδικές ανεπιθύμητη ενέργειες. Αυτό το φάρμακο έχει ένα θεωρητικό πλεονέκτημα στους καταθλιπτικούς ασθενείς με ψυχωσικά χαρακτηριστικά.

Η τραζοδόνη και η νεφαζοδόνη ανατέλλουν την επαναπρόσληψη της σεροτονίνης (5-HT) στη σύναψη και δρουν ως ανταγωνιστές ενός υποτύπου των υποδοχέων σεροτονίνης (5-HT2). Η απουσία εμφανών αντιχολινεργικών ανεπιθύμητων ενεργειών αποτελεί ειδικό πλεονέκτημα της νεφαζοδόνης. Η τραζοδόνη διαθέτει και ορισμένες κατασταλτικές ιδιότητες που την καθιστούν χρήσιμη για ασθενείς με διέγερση και με διαταραχές ύπνου, ιδιαίτερα για τους ηλικιωμένους εξ αυτών.

Η βενλαφαξίνη είναι ένα φαινυλαιθυλαμινικό αντικαταθλιπτικό φάρμακο που αναστέλλει την επαναπρόσληψη σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης. Είναι εκλεκτικό για αυτά τα δύο νευροχημικά συστήματα, δείχνοντας χαμηλή συγγένεια δέσμευσης, στις εργαστηριακές δοκιμές, προς τους ακετυλοχολινεργικούς, τους ισταμινεργικούς και τους ντοπαμινεργικούς υποδοχείς.

Η βουπροπιόνη είναι μια καινοτόμος μονοκυκλική ουσία που αναστέλλει την επαναπρόσληψη της ντοπαμίνης, αλλά έχει μικρή επίδραση στα άλλα αδρενεργικά συστήματα. Η μιρταζαπίνη είναι μια τετρακυκλική πιπεραζινο-αζεπίνη που αποτελεί ανάλογο της μιανσερίνης, ενός αντικαταθλιπτικού που διατίθεται στην Ευρώπη. Είναι ένας προσυναπτικός α2-αποκλειστής που αυξάνει την απελευθέρωση της νορεπινεφρίνης και της σεροτονίνης. Επίσης αποκλείει τους σερτονινεργικούς υποδοχείς 5-HT2 και 5-HT3 και τους ισταμινικούς υποδοχείς Η1. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειές της είναι η πρόσληψη σωματικού βάρους, η ζάλη, η ξηροστομία και η δυσκοιλιότητα. Αποτελεί λογική εναλλακτική λύση για τους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στους SSRIs.

Η ντουλοξετίνη συνδυάζει φαρμακολογικές ιδιότητες που μοιάζουν με εκείνες των SSRIs με την αναστολή της επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης. Το φάρμακο αυτό έχει επίσης εγκριθεί για τη θεραπεία συνδρόμων άλγους που συσχετίζονται με περιφερικές νευροπάθειες, γεγονός που το καθιστά ευρύτερα χρήσιμο στα ιατρεία γενικής ιατρικής.

Πιθανότατα δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα στο να είναι εξοικειωμένοι και οι νευρολόγοι με ένα-δύο τέτοια φάρμακα, ίσως και τρία, και να τα χρησιμοποιούν επαναληπτικά, ώστε να αναπτύξουν μια «αίσθηση» για αυτά. Προς το παρόν, δεν υπάρχει κάποιος συγκεκριμένος λόγος, πέραν της εμπειρίας και της «μαεστρίας» του κάθε γιατρού, που να δικαιολογεί την επιλογή οποιουδήποτε συγκεκριμένου από αυτά τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα, έναντι των άλλων.

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΟΥ GOLDMAN

Στο τέλος αυτού του άρθρου παρατίθεται ο αλγόριθμος του Goldman για την Αντιμετώπιση της Κατάθλιψης που Συσχετίζεται με την Πολλαπλή Σκλήρυνση. Με την υποστήριξη της οικογένειας Goldman στη Νέα Υόρκη, ο Steve Ferrando, ο David Mohr, ο γράφων και πολλοί άλλοι αναπτύξαμε τον αλγόριθμο αυτό ώστε να καθιερώσουμε την προσέγγιση στη θεραπεία της κατάθλιψης στις ιατρεία για την ΠΣ. Στη φάση αυτή της ανάπτυξης του αλγόριθμου, εισερχόμαστε στην εκπόνηση μελετών εφαρμοσιμότητας. Πιστεύω ότι ο αλγόριθμος θα λειτουργήσει πολύ καλά και με ασθενείς που πάσχουν από νευρολογική νόσο εκτός της ΠΣ.

Ο Αλγόριθμος του Goldman για την Αντιμετώπιση της Κατάθλιψης στην Πολλαπλή Σκλήρυνση

Η Νευροψυχιατρική Εξέταση της Νοητικής Κατάστασης

Οι νευροψυχιατρικές διαταραχές μπορούν να προκαλέσουν ένα ευρύ φάσμα ανεπιθύμητων ενεργειών. Πολλές πτυχές της συμπεριφοράς, των αισθητηριακών αντιλήψεων και της προσωπικότητας ενδέχεται να εμπλέκονται στη διαταραχή. Αυτό το άρθρο παρουσιάζει τεχνικές ευαίσθητης λήψης ιστορικού για την απόκτηση διαρθρωμένων κατάλληλων πληροφοριών ώστε να καταγραφούν οι επιδράσεις των ψυχιατρικών διαταραχών. Στη συνέχεια εξηγούνται τα στοιχεία της γνωστικής αξιολόγησης με έμφαση στην ιεραρχική φύση της γνωστικής λειτουργίας. Περιλαμβάνει πρακτικά σχόλια αναφορικά με την αξιολόγηση των γνωστικών δυσλειτουργιών, σε συνδυασμό με συστάσεις αναφορικά με τη χρήση πρακτικών συστοιχιών εξετάσεων. Στη συνέχεια, παρουσιάζεται λεπτομερώς η εξέταση της νοητικής κατάστασης, η οποία περιλαμβάνει λεπτές διαφοροποιήσεις κατά την αξιολόγηση της δραστηριότητας, της διάθεσης και των διαταραχών στην αντίληψη. Το περιεχόμενο του άρθρου παρέχει ένα πρότυπο για τη συνολική αξιολόγηση των ασθενών με νευροψυχιατρικές διαταραχές.

ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ: Νοητική κατάσταση, γνωστική λειτουργία, συμπεριφορά [mental status, cognition, behavior]

«Έχεις δει την αξιοπρέπεια;» -Μπομπ Ντύλαν, 1994

Κατά την αξιολόγηση οποιουδήποτε γνωστικού τομέα, μπορούμε να έχουμε τον υψηλότερο βαθμό σιγουριάς αναφορικά με τα συμπεράσματά μας όταν ένα άτομο δίνει σε ποσοστό ~75% σωστές απαντήσεις και σε 25% ανακριβείς. Ο ασθενής θα πρέπει να αξιολογείται σε ένα ευχάριστο και άνετο περιβάλλον και να εξετάζεται τόσο μόνος όσο και με την παρουσία μελών της οικογένειάς του.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ

Το πιο σημαντικό προαπαιτούμενο κατά την αξιολόγηση της γνωστικής λειτουργίας είναι να σέβεται ο εξεταστής την υφιστάμενη ιεραρχία, όταν αξιολογεί τα διάφορα στοιχεία της πρώτης. 1 Επί παραδείγματι, ένας ασθενής ο οποίος κάνει σημαντικά λάθη κατονομασίας και δεν μπορεί να ακολουθήσει απλές εντολές δεν πάσχει από αφασία εάν αυτά τα σφάλματα προκαλούνται από έλλειψη προσοχής, όπως αυτή που προξενείται από συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση [delirium]. Παρομοίως, οι ασθενείς ενδέχεται να μην έχουν την ικανότητα σωστής εκτέλεσης περίπλοκων κινητικών δραστηριοτήτων, αλλά δεν θα πρέπει να θεωρείται ότι πάσχουν από απραξία εάν αυτή η ανικανότητα οφείλεται σε αδυναμία κατανόησης του τι πρέπει να κάνουν.

Συνείδηση

Η συνείδηση [consciousness] αποτελεί το πιο θεμελιώδες προαπαιτούμενο για όλες τις υπόλοιπες γνωστικές λειτουργίες. Ο ορισμός και ο εντοπισμός της συνείδησης αποτελούν πεδία ταχέως αυξανόμενης ανάπτυξης, 2 αλλά για πρακτικούς λόγους η συνείδηση μπορεί να χωριστεί στη διεγερσιμότητα [arousal] και τη συνειδητότητα [awareness]. Η διεγερσιμότητα είναι ισοδύναμη με την εγρήγορση [wakefulness]. Τα επίπεδα εγρήγορσης που είναι χαμηλότερα από το 100% κυμαίνονται από την υπνηλία [drowsiness] ως το κώμα, με τη νάρκη [lethargy] και το λήθαργο [stupor] (sic) να αποτελούν ενδιάμεσα στάδια. Η Κλίμακα Κώματος της Γλασκόβης [Glasgow Coma Scale] χρησιμοποιείται ευρέως σε συνθήκες αντιμετώπισης επειγόντων περιστατικών, όταν υπάρχει σημαντική διαταραχή της συνείδησης. Σε λιγότερο οξείες καταστάσεις, είναι ιδιαίτερα χρήσιμο να υπάρχει ένδειξη του επιπέδου διέγερσης που χρειάζεται ώστε να υπάρξει μια απόκριση. Η έλλειψη ύπνου και πολλά φάρμακα αποτελούν συχνή αιτία για τη μείωση της επαγρύπνησης [alertness].

Η συνειδητότητα αναφέρεται στο περιεχόμενο της συνείδησης, το οποίο περιλαμβάνει τόσο την επεξεργασία των εσωτερικών και των εξωτερικών ερεθισμάτων, όσο και τις μεστές νοήματος απαντήσεις σε τέτοια ερεθίσματα. Ο βαθμός του προσανατολισμού και η πολυπλοκότητα των εντολών που μπορεί να ακολουθήσει ένας ασθενής επιτρέπουν στον εξεταστή να περιγράψει το επίπεδο της συνειδητότητας.

Προσοχή

Η βέλτιστη προσοχή [attention] είναι εκλεκτική, διατηρούμενη, με ικανότητα περισπασμού της όταν κάτι τέτοιο χρειάζεται και ωθούμενη από εσωτερικά ή εξωτερικά ερεθίσματα. Υπάρχουν πολλές απλές μετρήσεις της προσοχής, ξεκινώντας με την εκτίμηση του ψηφιακού εύρους της [digit span), τόσο του ορθού [forward] όσο και του αντίστροφου [reverse]. Οι ενήλικες θα πρέπει να έχουν τη δυνατότητα να επαναλάβουν τουλάχιστον έξι ψηφία προς τα εμπρός και τέσσερα ψηφία προς τα πίσω. Ο αντίστροφος συλλαβισμός είναι μια ακόμα συχνά χρησιμοποιούμενη μονάδα μέτρησης της προσοχής, όπως και οι διαδοχικές αφαιρέσεις ή η κατονομασία των ημερών της εβδομάδας και των μηνών του έτους σε ορθή και αντίστροφη σειρά. Στη «Δοκιμασία των Α» [A Test ] ο ασθενής πρέπει να χτυπά με το δάκτυλο το τραπέζι κάθε φορά που ο εξεταστής λέει το γράμμα «Α» ανάμεσα σε αλλά γράμματα του αλφαβήτου με τυχαία σειρά με συχνότητα 1 το δευτερόλεπτο επί τουλάχιστον 30 δευτερόλεπτα. Οι «Δοκιμασίες Σχηματισμού Διαδρομής» [Trail-Making Tests] Α και Β είναι χρονομετρούμενες μετρήσεις που πραγματοποιούνται με στυλό και χαρτί και συχνά διενεργούνται από τους νευροψυχολόγους. Η προφορική Δοκιμασία Σχηματισμού Διαδρομής αποτελεί ένα χρήσιμο υποκατάστατο. Εδώ, ζητείται από τον εξεταζόμενο να απαγγείλει το αλφάβητο και να μετρήσει φωναχτά, εναλλάσσοντας τα γράμματα με τους αριθμούς (δηλαδή 1, Α, 2, Β, 3, Γ ως το 24, Ω). Αυτές οι δοκιμασίες μπορεί να φανούν αρκετά χρήσιμες για τον προσδιορισμό και την παρακολούθηση των ελλειμμάτων προσοχής των ασθενών που βρίσκονται σε συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση. Εάν ένας ασθενής δεν καταφέρει να κάνει διαδοχικές αφαιρέσεις του 7 από το 100, ζητήστε του / της να πραγματοποιήσει διαδοχικά ευκολότερες πράξεις, όπως διαδοχικές αφαιρέσεις του 6 από το 60, του 3 από το 30 του 2 από το 20, να μετρήσει αντίστροφα από το δέκα ή να μετρήσει από το 1 ως το 10. Οι εξεταστές θα πρέπει να χρησιμοποιήσουν την κρίση τους για να αποφασίσουν το από πού θα πρέπει να ξεκινήσουν για την εξέταση της προσοχής. Και εδώ, στόχος είναι ο καθορισμός της καλύτερης δυνατής επίδοσης του εξεταζόμενου.

Λόγος

Ο λόγος είναι η επόμενη λειτουργία στη γνωστική ιεραρχία. Η συνολική ευφράδεια [ροή] είναι σχετική εμφανής. Οι περισσότεροι άνθρωποι μπορούν εύκολα να μιλήσουν με ταχύτητα της τάξης των 100 λέξεων το λεπτό. Ένας ρυθμός κάτω των 50 λέξεων το λεπτό αποτελεί καταφανή ένδειξη μειωμένης ροής του λόγου. Η διαταραγμένη ροή αποτελεί συχνά ένδειξη αφασίας, όπως είναι η αφασία του Broca ή η διαφλοιώδης κινητική αφασία, από μια εστιακή βλάβη ή από μια εκφυλιστική μορφή άνοιας που προσβάλλει επιλεκτικά το λόγο. Η παραγωγή καταλόγου λέξεων μιας συγκεκριμένης κατηγορίας επίσης συσχετίζεται με την ροή. Οι συνήθεις κατηγορίες που ερευνώνται είναι αυτή της ευχέρειας στα γράμματα (φωνήματα), όπου οι ασθενείς αναφέρουν όσες περισσότερες λέξεις μπορούν που να ξεκινούν από το γράμμα «D» μέσα σε ένα λεπτό.*

---------

ΥΠΟΣΗΜΕΙΩΣΗ

* [Σ.τ.μ.] Σύμφωνα με τις γλωσσολογικές μελέτες δεν υπάρχει αντιστοιχία μεταξύ αγγλικού και ελληνικού αλφάβητου ως προ αυτό, ούτε και ως προς την ίδια τη λογοτεχνική ικανότητα μεταξύ αγγλόφωνου και ελληνόφωνου πληθυσμού, επομένως οι αναγωγές ενδέχεται να είναι αστήρικτες. Η παρατήρηση αυτή αφορά και ζητήματα τέτοιων διαγλωσσικών αναγωγών και των επόμενων σελίδων.

--------------------

Τα γράμματα F, A και S έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί και υπάρχουν διαθέσιμες προτυποποιημένες μελέτες αναφοράς. Η ικανότητα παραγωγής λέξεων εντός σημασιολογικών κατηγοριών [semantic fluency] είναι επίσης χρήσιμη για την αξιολόγηση. Επί παραδείγματι, από τους ασθενείς ζητείται να πουν όσα περισσότερα ζώα μπορούν μέσα σε ένα λεπτό. Άλλες χρήσιμες κατηγορίες είναι τα είδη που πωλούνται μέσα σε ένα πολυκατάστημα ή οι νομοί της χώρας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο εξεταστής θα πρέπει να σημειώσει εάν και κατά πόσο ο ασθενής χρησιμοποιεί κάποια στρατηγική, όπως η ονομασία γειτνιαζόντων νομών ή η ομαδοποίηση των ειδών του καταστήματος όπως «φρούτα και λαχανικά», «κρεατικά», «γαλακτοκομικά» κτλ. Η αναφορά 12 λέξεων από κάθε κατηγορία είναι σε γενικές γραμμές αποδεκτή. Η απουσία στρατηγικής αποτελεί σημαντικό στοιχείο, όπως και ο συνολικός αριθμός των ειδών που αναφέρονται. Η αξία της ροής του λόγου επισημάνθηκε σε ένα άρθρο σύνταξης, υπό τον τίτλο «Η Νοητική Κατάσταση σε Ένα Λεπτό» [The One-Minute Mental Status]. 3

Η κατονομασία είναι το συστατικό στοιχείο του λόγου που είναι το πιο ευάλωτο. Τα λάθη στην κατονομασία είναι πολύ συχνό φαινόμενο σε οποιοδήποτε επίπεδο διαταραγμένης προσοχής, είτε πρόκειται απλώς για κόπωση είτε για μια σαφή συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση. Είναι πιο εύκολο να κατονομάσουμε ένα ολόκληρο αντικείμενο σε σχέση με τα μέρη που το αποτελούν. Ένας ασθενής μπορεί να έχει τη δυνατότητα να κατονομάσει ένα στυλό ή ένα ρολόι αλλά να μη μπορεί να κατονομάσει τη μύτη ή το καπάκι του πρώτου ή την αγκράφα ή το λουράκι του δεύτερου.

Είναι πιθανό να γίνουν ορισμένες αξιολογήσεις αναφορικά με την κατανόηση του λόγου, ακούγοντας το πώς ο ασθενής απαντά στις αρχικές ερωτήσεις. Εάν οι απαντήσεις είναι πολύ καίριες, τότε είναι σαφές ότι έχει κατανοηθεί πλήρως η ερώτηση. Η «Δοκιμασία Κουπονιών» [Token Test] είναι μια ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος για την επίσημη εξέταση της κατανόησης. Ο κλινικός γιατρός μπορεί να τη μιμηθεί χρησιμοποιώντας καθημερινής χρήσης αντικείμενα, όπως κλειδιά, κέρματα και στυλό. Πρώτα ο ασθενής θα πρέπει να δείξει ποιο είναι το κάθε αντικείμενο όταν ερωτηθεί. Κατόπιν, δίδονται σταδιακά πιο περίπλοκες οδηγίες, όπως «πριν πιάσετε το στυλό, δείξτε το κλειδί» και «αφού ακουμπήσετε το στυλό, σηκώστε τα δύο μεγαλύτερα κέρματα».

Οι δοκιμασίες επανάληψης [repetition testing] μπορεί να κυμαίνονται, από απλές και σύντομες προτάσεις έως μεγαλύτερες προτάσεις ή περίπλοκες φράσεις όπως η φράση «χωρίς εάν και ή αλλά» [no ifs, ands, or buts, σ.τ.μ.: στην καθομιλουμένη σημαίνει «δεν χωράνε δικαιολογίες»]. Η ανάγνωση και η γραφή συμπληρώνουν τις υποδιαιρέσεις της λειτουργίας του λόγου.

Προσωδία

Οι παραλεκτικές [paralinguistic] πτυχές της επικοινωνίας αποτελούν ζωτικής σημασίας συστατικά στοιχεία του «διαλέγεσθαι», τα οποία ενδέχεται να έχουν υποστεί βλάβη σε περίπτωση νευροψυχιατρικών διαταραχών. Η προσωδία αναφέρεται στις συγκινησιακές [emotional] πτυχές του λόγου.4 Η απροσωδία κατανόησης [receptive aprosody] αναφέρεται στην ανικανότητα διάκρισης του εάν η ίδια λέξη εκφέρεται με χαρούμενο, λυπημένο, έκπληκτο ή θυμωμένο ύφος. Η απροσωδία εκπομπής [expressive aprosody] είναι η ανικανότητα εκφοράς της ίδιας λέξης με διαφορετικές συναισθηματικές συνιστώσες. Για την αξιολόγηση της προσωδίας, ο γιατρός μπορεί να χρησιμοποιήσει μια δήλωση ενός δεδομένου γεγονότος όπως «Ο Μπαράκ Ομπάμα είναι ο Πρόεδρος των ΗΠΑ». Στη συνέχεια η δήλωση επαναλαμβάνεται χρησιμοποιώντας κάθε φορά διαφορετικό ύφος, ώστε να εκφραστεί χαρά, λύπη, έκπληξη και θυμό και από τον εξεταζόμενο ζητείται να προσδιορίσει το νόημα. Στη συνέχεια ο εξεταστής θα πρέπει να ζητήσει από τον εξεταζόμενο να χρησιμοποιήσει την ίδια πρόταση για να εκφράσει αυτά τα συναισθήματα.

Η «γλώσσα του σώματος» [body language] και οι εκφράσεις του προσώπου είναι άλλες πτυχές της άμεσης επικοινωνίας και μπορούν να αξιολογηθούν ξεχωριστά από την προσωδία, όπως και η προσωδία μπορεί να εξετασθεί χωρίς να υπάρχει οπτική επαφή με τον εξεταζόμενο. Οι απροσωδίες αποτελούν το αντίστοιχο της αφασίας από το δεξί ημισφαίριο και έχουν την τάση να εμφανίζονται στα πλαίσια βλαβών που εντοπίζονται στις δεξιές μετωπιαίες περιοχές για τις απροσωδίες εκπομπής και στις δεξιές οπίσθιες περιοχές για τις απροσωδίες κατανόησης. Η δυσλειτουργία του δεξιού (μη κυρίαρχου) ημισφαιρίου με απροσωδία μπορεί να εμφανιστεί σε αναπτυξιακές διαταραχές με μαθησιακές δυσκολίες. Οι διαταραχές στην προσωδία απαντώνται συχνά στο σύνδρομο Asperger. Η προσωδία κατανόησης δεν δείχνει να προσβάλλεται μέχρι τα τελικά στάδια της νόσου Alzheimer. Συνεπώς, οι ασθενείς ενδέχεται να έχουν υποστεί βλάβες στο λόγο αλλά να ανταποκρίνονται στον τόνο της φωνής, στις εκφράσεις του προσώπου, στη γλώσσα του σώματος και στις χειρονομίες.

Μνήμη

Η μνήμη αποτελεί τη βασική περιοχή εμφάνισης ελλειμμάτων στη νευροψυχιατρική.5 Η μνήμη προσβάλλεται σε πολύ μεγάλο βαθμό από την προσοχή και από τα κίνητρα [motivation]. Ως εκ τούτου, η κατάθλιψη και το άγχος αποτελούν συχνά τη βάση για αιτιάσεις σχετικά με τη μνήμη. Οι όροι «ψευδοάνοια» [pseudodementia] και «ψυχική άνοια» [psychodementia] χρησιμοποιούνται όταν το άγχος ή η κατάθλιψη είναι η βάση των αιτιάσεων περί της μνήμης. Τα πιο συχνά χαρακτηριστικά σε αυτόν τον πληθυσμό είναι: (1) η εκδήλωση πριν από την ηλικία των 60 ετών, (2) η μη προϊούσα, στατική πορεία των προβλημάτων και (3) το πλήρες απόθεμα γνώσης, στα πλαίσια του οποίου συσσωρεύονται νέες γνώσεις σε βαθμό ο οποίος είναι δυσανάλογος με τις υποκειμενικές αιτιάσεις.

Η μνήμη διαχωρίζεται σε δηλωτική [declarative] μνήμη και στη διαδικαστική [procedural]. Η δηλωτική μνήμη βασίζεται στο λόγο και περιλαμβάνει τη «συνειδητή επίγνωση των όσων γνωρίζω». Ο όρος «κατηγορηματική μνήμη» [explicit memory] χρησιμοποιείται ορισμένες φορές ως ισοδύναμος έναντι του «δηλωτική μνήμη». Η δηλωτική (κατηγορηματική) μνήμη μπορεί να διακριθεί περαιτέρω στη βιωματική [episodic] και στη σημασιολογική [semantic] μνήμη. Η βιωματική μνήμη περιλαμβάνει πολλές πλευρές του τι συνέβαινε γύρω από ένα άτομο, κατά το χρόνο που σχηματίστηκε μια πολύ ζωντανή ανάμνηση. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η μνημονική ανάκληση του τι έκανε κανείς όταν πρωτάκουσε για τα γεγονότα της 11ης Σεπτεμβρίου 2001. Για τις γηραιότερες γενιές, η καταστροφή του Challenger ή η δολοφονία του Προέδρου John F. Kennedy αποτελούν συχνά χρησιμοποιούμενα παραδείγματα. Η βιωματική μνήμη περιλαμβάνει «αξέχαστες» μοναδικές προσωπικές εμπειρίες, όπως γάμους, γεννήσεις και κηδείες.

Η δηλωτική μνήμη έχει ως βάση της τον ιππόκαμπο, ενώ η διαδικαστική μνήμη έχει διαφορετική ανατομική βάση. Η διαδικαστική μνήμη είναι μη λεκτική και ένα παράδειγμά της είναι οι επίκτητες κινητικές ικανότητες, όπως η οδήγηση ποδηλάτου ή το χτύπημα της μπάλας του τένις. Αυτού του είδους οι δράσεις μπορούν να επιτελεστούν με επιδεξιότητα χωρίς να υπάρχει συνειδητό λεκτικό μέρος. Τα βασικά γάγγλια και η παρεγκεφαλίδα αποτελούν σημαντικούς σταθμούς στο νευρωνικό δίκτυο της διαδικαστικής μνήμης. Οι αυτόματες, ασύνειδες συμπεριφορές, όπως χαρακτηριστικά εμφανίζονται στο φαινόμενο της μεταβίβασης - αντιμεταβίβασης ή στον τύπο της προσωπικότητας, αποτελούν επιπλέον παραδείγματα της διαδικαστικής μνήμης. Η μη λεκτική μνήμη είναι προφανές ότι δεν έχει κάποιο συστατικό που να φορά το λόγο. Στα παραδείγματα της μη λεκτικής μνήμης περιλαμβάνεται η ανάμνηση του σημείου που είναι σταθμευμένο ένα αυτοκίνητο, της οδηγίες της διαδρομής προς οικεία μέρη και των στρατηγικών που χρησιμοποιούνται σε επιτραπέζια παιχνίδια όπως η ντάμα ή το ντόμινο. Η διάκριση σε πρόσφατες και παλαιότερες αναμνήσεις αποτελεί βολικό, αν και ανακριβή διαχωρισμό της μνήμης. Η πρόσφατη, η άμεση, η βραχυχρόνια μνήμη και η μνήμη εργασίας είναι ουσιαστικά συνώνυμοι όροι. Οι οποιεσδήποτε παλαιότερες αναμνήσεις είναι μακροχρόνιες ή απώτερες.

Μια σημαντική πτυχή της αξιολόγησης της μνήμης είναι ο διαχωρισμός μεταξύ των διαταραχών δημιουργίας αναμνήσεων και των διαταραχών της ανάκλησης αυτών των αναμνήσεων.6 Η απλούστερη εξέταση της μνήμης είναι η αναφορά τριών ως πέντε λέξεων από τον εξεταστή, που ο εξεταζόμενος επαναλαμβάνει και στη συνέχεια καλείται να τις θυμηθεί μετά από διάστημα πέντε λεπτών. Η δοκιμασία αυτό είναι αρκετή για έναν αδρό έλεγχο. Είναι χρήσιμο να χρησιμοποιούνται λέξεις που ανήκουν σε διαφορετικές κατηγορίες, όπως μήλο, τραπέζι, μονόλεπτο, που είναι αντίστοιχα φρούτο, έπιπλο και κέρμα. Εάν κάποιος εξεταζόμενος δεν μπορέσει να θυμηθεί μια λέξη-στόχο, τότε μπορεί να του αποκαλυφθεί το στοιχείο της κατηγορίας όπου ανήκει η λέξη. Εάν η λέξη-στόχος απομνημονεύθηκε αλλά ο εξεταζόμενος δεν κατάφερε να την ανακαλέσει αυτομάτως στη μνήμη του, το στοιχείο της κατηγορίας μπορεί να εκμαιεύσει τη λέξη-στόχο. Η διάκριση αυτή παρουσιάζει μεγαλύτερη κλινική συνάφεια κατά τη διάκριση μεταξύ της νόσου Alzheimer και τον άλλων τύπων άνοιας του φλοιού από τις υποφλοιώδεις διαταραχές. Με τη δυσλειτουργία του ιπποκάμπου που υπάρχει στη νόσο Alzheimer, οι λέξεις-στόχοι δεν καταγράφονται όπως θα έπρεπε στη μνήμη και η βοήθεια της κατηγορίας όπου ανήκει η λέξη δεν βοηθά το ίδιο, όσο βοηθά τα άτομα με γνωστική δυσλειτουργία οφειλόμενη, επί παραδείγματι, στη νόσο του Parkinson ή σε κατάθλιψη.

Περαιτέρω ανάλυση της μνήμης μπορεί να επιτευχθεί δίνοντας στον εξεταζόμενο πολλαπλές επιλογές οι οποίες περιλαμβάνουν και τη λέξη-στόχο. Και σε αυτή την περίπτωση, ο άμεσος εντοπισμός της λέξης-στόχου δείχνει ότι η λέξη απομνημονεύτηκε, αλλά ότι υπήρξε πρόβλημα ανάκλησής της. Μια πιο χρονοβόρα, αλλά πιο περιεκτική και ταυτόχρονα πρακτική μέθοδος εξέτασης της μνήμης περιλαμβάνεται στον «Έλεγχο των 7 Λεπτών» [7 Minute Screen].7 Εδώ, η μνήμη εξετάζεται δείχνοντας στον εξεταζόμενο 16 εικόνες, τις οποίες θα πρέπει αυτός να προσδιορίσει, καθώς αυτές αρχικά παρουσιάζονται σε ομάδες των τεσσάρων και ζητείται να καταδειχθεί η καθεμία αφού ανακοινωθεί μόνο η κατηγορία στην οποία ανήκει. Μετά από 5 λεπτά, ζητείται από το εξεταζόμενο να θυμηθεί όσες περισσότερες εικόνες μπορεί. Κατόπιν, αποκαλύπτεται στο εξεταζόμενο κάθε κατηγορία στην οποία ανήκει κάθε εικόνα που δεν μπόρεσε να θυμηθεί αμέσως και του ζητείται εκ νέου η ανάκλησή της. Η συνολική βαθμολογία αποτελεί δείκτη της λειτουργίας της μνήμης του. Οι εξεταζόμενους με φυσιολογική μνημονική λειτουργία θα θυμηθούν τις 15 ή και τις 16 εικόνες. Οποιαδήποτε χαμηλότερη βαθμολογία αποτελεί σημαντική ένδειξη διαταραχής στη μνήμη. Η μη λεκτική μνήμη μπορεί να εξετασθεί ζητώντας από τους εξεταζόμενους να σχεδιάσουν από μόνοι τους ένα αντικείμενο το οποίο είχαν δει προγενέστερα, όπως ένα ρολόι ή έναν κύβο τα οποία χρησιμοποιούνται για να αξιολογήσουν την οπτικοχωρική ικανότητα. Μια συμπληρωματική μέθοδος είναι να ζητηθεί από τους εξεταζόμενους να παρατηρήσουν τα αντικείμενα που έχουν τοποθετηθεί σε συρτάρια και κάτω από χαρτιά σε ένα γραφείο. Μετά από 5 λεπτά, ο εξεταστής θα τους ρωτήσει να του πουν πού τοποθέτησε το στυλό ή πού έβαλε το κέρμα του 1 ευρώ.

Οπτικοχωρική Ικανότητα

Η αξιολόγηση της οπτικοχωρικής ικανότητας μπορεί να περιλαμβάνει την αντιγραφή ενός απλού δισδιάστατου σχήματος, όπως τα τεμνόμενα πεντάγωνα ή ενός τρισδιάστατου, όπως ο κύβος. Η αντιγραφή του καντράν ενός ρολογιού αποτελεί επίσης μια καλή μέτρηση, όπως και η διχοτόμηση μιας οριζόντιας γραμμής. Μια πιο δύσκολη, αλλά πιο βελτιωμένη μέτρηση είναι η «Δοκιμασία Περίπλοκου Σχήματος των Rey-Osterrieth» [Rey-Osterrieth Complex Figure Test].8

Όλα αυτά μπορούν στη συνέχεια να χρησιμοποιηθούν για να εξετασθεί η οπτική μνήμη μετά από χρονική καθυστέρηση 5 ως 10 λεπτών. Μια πολύ μειωμένη επίδοση στην οπτικοχωρική εξέταση τείνει να συσχετίζεται με βλάβες στο μη κυρίαρχο [δεξιό] ημισφαίριο, ενώ τα ελαφράς ως μέτριας βαρύτητας λάθη έχουν πολύ μικρότερη ανατομική εξειδίκευση. Τα προβλήματα στις οπτικοχωρικές δοκιμασίες τείνουν να συσχετίζονται με δυσκολίες στον ασφαλή χειρισμό μηχανών και οχημάτων.

Πράξη / Απραξία

Η απραξία είναι η ανικανότητα επιτέλεσης εκούσιων κινήσεων παρά την άθικτη κινητικότητα και αισθητικότητα και τον καλό συντονισμό, κατανόηση και την πλήρη συνεργασία. Τα απαιτούμενα χρονοχωρικά προγράμματα προέρχονται από το βρεγματικό λοβό του κυρίαρχου ημισφαιρίου. Ένα δίκτυο συνδέει κατά σειρά τον προκινητικό φλοιό και τη συμπληρωματική κινητική περιοχή [supplemental motor area] με την αριστερή φλοιονωτιαία οδό που ελέγχει τη δεξιά πλευρά του σώματος. Το δίκτυο εν τέλει συνδέεται με τη δεξιά φλοιονωτιαία οδό αφού διασχίσει το μεσολόβιο. Βλάβες σε οποιοδήποτε τμήμα αυτού του δικτύου μπορεί να προκαλέσουν απραξία.

Η ικανότητα της πράξης συνήθως εκτιμάται ζητώντας από τους εξεταζόμενους να δείξουν πώς θα εκτελούσαν δραστηριότητες που αφορούν τη χρήση διαφόρων αντικειμένων, όπως σφυριού, χτένας ή ψαλιδιού. Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιήσουν τα χέρια ή τα δάκτυλά τους σαν να ήταν αυτά τα αντικείμενα. Θα πρέπει επίσης να υπάρχει κατάλληλη κίνηση του άπω μέρους του άκρου. Η εξέταση του αριστερού άνω άκρου πριν από το δεξί αποτελεί καλή πρακτική διότι, εάν υπάρχει βλάβη στο μεσολόβιο, ο εξεταζόμενος ενδεχομένως να αντισταθμίζει το πρόβλημα με το αριστερό άκρο εάν είχε προηγουμένως οπτικά ερεθίσματα από το δεξί άκρο. Εάν υπάρχει κάποιο πρόβλημα που αφορά μόνο τις εντολές ή την παντομίμα αναφέρεται ως ιδεοκινητική [ideomotor] απραξία. Εάν, όμως, ο εξεταζόμενος δεν καταφέρνει ούτε να χρησιμοποιήσει σωστά το ίδιο το αντικείμενο (χτένα, ψαλίδι), αυτό ονομάζεται ιδεακή [ideational] απραξία και αποτελεί συχνό εύρημα στην προχωρημένη άνοια. Ο όρος «κατασκευαστική [constructional] απραξία» χρησιμοποιείται ως ισοδύναμος με τις διαταραχές τις οπτικοκατασκευαστικής ικανότητας. Η απραξία ένδυσης χαρακτηρίζεται από δυσκολία κατά το ντύσιμο, ειδικά εάν η δυσκολία περιλαμβάνει το διαχωρισμό της έσω πλευράς του ρούχου από την έξω, του αριστερού από τη δεξιό και το επάνω μέρος από το κάτω.

Αγνωσία

Η αγνωσία αποτελεί διαταραχή της ικανότητας επεξεργασίας υψηλής τάξης αισθητικών ερεθισμάτων που έχει ως αποτέλεσμα τη διαταραχή της αναγνώρισής τους. Οι μορφές αγνωσίας είναι ειδικές ως προς την οδό [modality specific]. Οι θεμελιώδεις αισθητηριακές λειτουργίες παραμένουν ανέπαφες. Η αντιληπτική αγνωσία [apperceptive agnosia] αφορά την προβληματική παραγωγή μιας κατάλληλης αντίληψης [percept] στην οποία θα μπορεί να προσδοθεί κάποιο νόημα. Η συνειρμική [associative] αγνωσία αφορά την αδυναμία σύνδεσης των κατάλληλα παραγόμενων αντιλήψεων με το σωστό νόημά τους. Οι οπτικές αγνωσίες αποτελεί τις πιο συχνά απαντώμενες μορφές αγνωσίας. Στην αγνωσία οπτικών αντικειμένων, απλά αντικείμενα που προγενέστερα ήταν γνωστά δεν μπορούν να κατονομασθούν και ταυτόχρονα δεν έχουν κανένα νόημα. Η συγχρονοαγνωσία [simultanagnosia] αναφέρεται στην ανικανότητα αντίληψης ή αναγνώρισης πολλαπλών αντικειμένων ταυτοχρόνως. Η προσωποαγνωσία [prosopagnosia] είναι η ανικανότητα αναγνώρισης οικείων προσώπων. Η χρωματοαγνωσία [color agnosia] είναι η ανικανότητα αντίληψης ή αναγνώρισης των διαφορετικών χρωμάτων.

Εκτελεστικές λειτουργίες

Οι εκτελεστικές λειτουργίες είναι ένας συνδυασμός διακριτών λειτουργιών που πρέπει να συντονιστούν με τον κατάλληλο τρόπο ώστε να εμφανιστεί μια κατάλληλη συμπεριφορά. Αντανακλούν την ικανότητα αφαίρεσης, σχεδιασμού, έναρξης, διαδοχής, επιτήρησης και της παύσης όταν μια εργασία ολοκληρωθεί. Συσχετίζονται σε εξαιρετικά υψηλό βαθμό με την ικανότητα ανεξάρτητης λειτουργίας και επιτυχίας στη ζωή. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη εξέταση για την εκτελεστική δυσλειτουργία είναι η δοκιμασία του σχεδιασμού ενός ρολογιού, κατά την οποία ζητείται από τον εξεταζόμενο να σχεδιάσει το καντράν ενός ρολογιού με όλους του τους αριθμούς και να βάλει τους δείκτες να δείχνουν 11:10. Στα συχνά λάθη συγκαταλέγονται ο μη σωστός σχεδιασμός της απόστασης μεταξύ των αριθμών, η κατεύθυνση των δεικτών προς τις ώρες 10 και 11 ή ο λανθασμένος υπολογισμός του μήκους των δεικτών. Η προφορική Δοκιμασία Σχηματισμού Διαδρομής είναι επίσης αρκετά χρήσιμη από αυτή την άποψη. Όπως περιγράφηκε προηγουμένως, ζητείται από τους εξεταζόμενους να μετρήσουν και να πουν το αλφάβητο εναλλάσσοντας τους αριθμούς με τα γράμματα. Η δοκιμασία αυτή ελέγχει επίσης τη μνήμη εργασίας και τη διατήρηση της προσοχής [perseverance]. Υπάρχουν εύκολες τη χορήγηση γραπτές εκδοχές της Δοκιμασίας Σχηματισμού Διαδρομής, ενώ μια συντετμημένη μορφή της περιλαμβάνεται στη Γνωστική Αξιολόγηση του Μόντρεαλ [Montreal Cognitive

Assessment: MoCA].9 Μια πολύ πρακτική συστοιχία δοκιμασιών είναι η Συστοιχία Μετωπιαίας Αξιολόγησης [Frontal Assessment Battery: FAB], που αποτελείται από 6 μέρη.10 Αυτά αξιολογούν τις ομοιότητες, τη λεκτική ροή [lexical fluency], τις κινητικές σειρές [motor series], τις αντικρουόμενες οδηγίες, την επίδοση σε μια δοκιμασία «ξεκίνα-μην ξεκινάς» [go no-go] και την αυτόματη συμπεριφορά. Ένα μεγαλύτερο, αλλά και πάλι πρακτικό σύνολο δοκιμασιών είναι η «Εκτελεστική Συνέντευξη-25» [Executive Interview: EXIT-25] .11

Συνολικός Νευρογνωστικός Έλεγχος

Ο πιο σύντομος και πιο καλά μελετημένος έλεγχος είναι το Μίνι-Κογκ [Mini-Cog].12 Αποτελείται από δύο σύντομα μέρη. Στην αρχή, δίδονται στο εξεταζόμενο 3 λέξεις προς απομνημόνευση και στη συνέχεια του ζητείται να σχεδιάσει ένα ρολόι. Αφού ολοκληρώσει το ρολόι, ζητείται από το εξεταζόμενο να αναφέρει αυτές τις 3 λέξεις. Εάν αυτά πραγματοποιηθούν χωρίς κανένα λάθος, τότε είναι μάλλον απίθανο να υπάρχει άνοια ή σημαντική γνωστική διαταραχή. Η αποτυχία μόνο του σχεδιασμού του ρολογιού οδηγεί σε σημαντική υποψία ύπαρξης άνοιας. Η αποτυχία ανάκλησης στη μνήμη μίας ή δύο λέξεων είναι επίσης ιδιαίτερα ύποπτη. Αυτού του είδους η αποτυχίες θα πρέπει να οδηγήσουν σε περαιτέρω αξιολόγηση. Αυτό επιτυγχάνεται πολύ καλά με τη MoCA, που διατίθεται σε πολυάριθμες γλώσσες στο διαδίκτυο.9 Στην ουσία, αυτή βασίζεται στην αξιοσέβαστη Ελάχιστη Εξέταση της Νοητικής Κατάστασης [Mini-Mental Status Examination: MMSE],13 η οποία υπάρχει εδώ και πλέον από 30 έτη. Η MMSE έχει υπηρετήσει τον τομέα της με αξιοθαύμαστο τρόπο, αλλά έχει ελλείψεις τις οποίες ήρθε να καλύψει η MoCA. Η MoCA περιλαμβάνει μετρήσεις της εκτελεστικής λειτουργίας (trail making, σχεδιασμός ρολογιού και λεκτική ροή) και την αντιγραφή ενός κύβου, που αποτελεί καλύτερη οπτικοχωρική εξέταση. Δεν είναι συμπτωματικό το γεγονός ότι η ανώτατη βαθμολογία της MoCA είναι 30, δηλαδή ίδια με τη βαθμολογία της MMSE. Η MoCA και η FAB συνιστούν έναν πολύ χρήσιμο συνδυασμό πρακτικών μετρήσεων της νευρογνωστικής λειτουργίας.

ΜΗ ΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΤΟΜΕΙΣ ΤΗΣ ΝΟΗΤΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ

Εμφάνιση

Η εμφάνιση ενός ατόμου και η διαγωγή του μεταφέρουν πλήθος πληροφοριών. Σε μερικά δευτερόλεπτα, ο εξεταστής διαμορφώνει μια εντύπωση. Ο εξεταστής θα πρέπει με τη σειρά του να αποπνέει συγκαλυμμένη αισιοδοξία και έναν αέρα ικανότητας. Θα πρέπει επίσης να σημειώσει την ηλικία που φαίνεται να έχει ο εξεταζόμενος, τα εμφανή του σωματικά στίγματα ή διακριτά χαρακτηριστικά, τη γενική κατάσταση της σωματικής του υγείας, τον τρόπο που σχετίζεται, τις εμφανείς του συναισθηματικές εκδηλώσεις και το επίπεδο συνεργασίας του. Έχει ο εξεταζόμενος την ικανότητα και την επιθυμία να είναι μόνος του κατά τη συνέντευξη ή συνοδεύεται από κάποιον τρίτο; Απαντάει στις ρωτήσεις του εξεταστή ή στρέφεται στο άτομο με το οποίο είναι μαζί, όπου κι αν είναι αυτό, για απαντήσεις; Οι εκφράσεις του προσώπου του δείχνουν χαρά, λύπη, άγχος, σύγχυση; Οι ασθενείς με κατάθλιψη μπορεί να παρουσιάζουν το «σημείο του Ωμέγα», που είναι οι βαθιές αυλακώσεις της μεσόφρυας χώρας που μοιάζουν με το γράμμα «ω» και προκαλούνται από παρατεταμένη σύσπαση των επισκύνιων [corrugator] μυών. Το σημείο του Ωμέγα συχνά συνοδεύεται από την πτυχή του Veraguth [Veraguth’s fold], που είναι η προς τα άνω και έσω έγερση των άνω βλεφάρων.

Η περιποίηση και η τήρηση της υγιεινής δεν βρίσκεται σε υψηλά επίπεδα στους ασθενείς με οποιαδήποτε μορφή ψύχωσης ή με τουλάχιστον μέτριας βαρύτητας ή προχωρημένη άνοια. Αυτοί οι ασθενείς συνήθως δεν έχουν επίγνωση ή δεν ενδιαφέρονται για το πώς είναι η εμφάνισή τους. Οι ασθενείς με σχιζοφρένεια τείνουν να είναι «άχαροι» [gangly], κακής διάπλασης [dysplastic] και χωρίς καλό συντονισμό στις κινήσεις τους. Οι μανιακοί ασθενείς συχνά δείχνουν να είναι γεμάτοι ζωντάνια και ορισμένες φορές περίεργοι. Ενδέχεται να φορούν ρούχα με έντονα χρώματα τα οποία δεν συνδυάζονται, υπερβολικά κοσμήματα και ακόμα και να «στολίζουν» το κεφάλι τους. Οι ασθενείς με ναρκισσιστική ή μεθοριακή προσωπικότητα ενδέχεται να ντύνονται με τρόπο τέτοιο ώστε να σαγηνεύουν. Οι αντικοινωνικές προσωπικότητες και οι χρήστες ναρκωτικών ουσιών συχνά προτιμούν τα τατουάζ, καθώς και τα «αυστηρά» κουρέματα και μια ομοιόμορφη γενική εμφάνιση που τους κάνει να ξεχωρίζουν.

Δραστηριότητα

Η κινητική δραστηριότητα ενδέχεται να είναι κατάλληλη, αυξημένη, μειωμένη ή εκτρωτικού (κατατονικού [catatonic]) χαρακτήρα . Η αυξημένη κινητική δραστηριότητα, εάν είναι σκόπιμη και προσανατολισμένη προς κάποιον στόχο, ορίζεται ως υπερκινητικότητα [hyperactivity]. Οι επαναλαμβανόμενες και παρόμοιες μεταξύ τους κινήσεις, εάν έχουν κάποιον στόχο ονομάζονται μανιερισμοί [mannerisms], ενώ οι επαναληπτικές αλλά άσκοπες κινήσεις στερεοτυπίες [stereotypes]. Η διεγερτική [agitated] συμπεριφορά περιλαμβάνει αυξημένη έλλειψη σκοπιμότητας, άστοχες συμπεριφορές, όπως χτύπημα των ποδιών στο πάτωμα, ξύσιμο του κεφαλιού, νευρικό τρίψιμο των χεριών, άσκοπο βηματισμό, εναλλαγή μεταξύ της όρθιας και της καθιστής θέσης, αλλά και καρφολογικές [carphologic] κινήσεις, όπως τράβηγμα των ρούχων και των κλινοσκεπασμάτων. Η ακαθησία που προκαλείται από τα αντιψυχωτικά φάρμακα μιμείται τη διέγερση.

Η μειωμένη δραστηριότητα που εκδηλώνεται με ελάττωση των κινήσεων, της ομιλίας και της σκέψης είναι γνωστή ως ψυχοκινητική επιβράδυνση. Τυπικά περιλαμβάνει μεγάλη αργοπορία στην έναρξη των απαντήσεων στις ερωτήσεις. Αυτή η επιβράδυνση της δραστηριότητας μπορεί να κατέχει δεσπόζουσα θέση στην κατάθλιψη, στα ραχιαία-πλάγια σύνδρομα του μετωπιαίου λοβού, στις βλάβες του έσω μετωπιαίου λοβού και σε περιπτώσεις άνοιας, ειδικά δε υποφλοιώδους. Στην άνοια που συσχετίζεται με τη νόσο του Parkinson έχει χρησιμοποιηθεί ο όρος βραδυφρένεια [bradyphrenia] για να χαρακτηρίσει την αργή σκέψη.14 Η κατατονία είναι η ακραία ψυχοκινητική επιβράδυνση και περιλαμβάνει την αφωνία, την ακινησία και την έλλειψη απαντητικότητας σε ζωηρά ή ακόμα και επώδυνα ερεθίσματα.

Οι κατατονικές συμπεριφορές έχουν την τάση να διαλάθουν της διάγνωσης εάν είναι ανεπαίσθητες, ενώ ενδέχεται να χρειάζονται επιδέξιοι χειρισμοί για την αποκάλυψή τους τους.15 Οι μανιερισμοί και οι στερεοτυπίες είναι κατατονικές συμπεριφορές. Η καταληψία [catalepsy] είναι η διατήρηση μιας άβολης στάσης ή θέσης. Ένα παράδειγμα αυτής είναι το «ψυχολογικό προσκέφαλο» όπου ο ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα και κρατά την κεφαλή του αρκετά εκατοστά πιο πάνω από την επιφάνεια του στρώματος, σαν να υπήρχε κάποιο μαξιλάρι. Η αυτόματη (ρομποτική) υπακοή αποτελεί μια από τις κατηγορίες κατατονικής συμπεριφοράς όπου φαινομενικά κατανοητές λεκτικές εντολές υπερνικούνται από επόμενα απτικά ή οπτικά ερεθίσματα (π.χ. ο ασθενής προσπαθεί να κάνει χειραψία με τον εξεταστή κάθε φορά που ο τελευταίος εκτείνει το δεξί του χέρι, παρά τις αυστηρές οδηγίες που του έχουν δοθεί για το αντίθετο). Στην «κινητική αβουλία» [mitmachen], ο ασθενής επιτρέπει σε ένα μέρος του σώματός να τοποθετηθεί σε οποιαδήποτε θέση χωρίς αντίσταση, ανταποκρινόμενος σε ήπια απτικά ερεθίσματα, παρά τις εντολές που είχε να πράξει το αντίθετο. Στην «αμφικινησία» [ambitendency], ο ασθενής πραγματοποιεί μια σειρά κινήσεων εμπρός -πίσω που πλησιάζουν αλλά δεν φτάνουν ποτέ κάποιον στόχο, όπως η χειραψία ή το περπάτημα προς μια συγκεκριμένη τοποθεσία. Η ηχολαλία [echolalia] είναι η αυτόματη επανάληψη των φράσεων που παράγει ο εξεταστής. Αυτό εξετάζεται εύκολα, ζητώντας από τον εξεταζόμενο να πει «1, 2, 3» αφού ο εξεταστής έχει πει «A, Β, Γ». Η ηχοπραξία [echopraxia] είναι η αυτόματη αντιγραφή της στάσης ή της θέσης του εξεταστή. Μπορεί να ανιχνευτεί ζητώντας από τον εξεταζόμενο να ακουμπήσει τη μύτη του ενώ ο εξεταστής ακουμπά το στήθος του. Ο αρνητισμός [negativism] είναι το αντίστροφο της αυτόματης υπακοής. Αυτός μπορεί να περιλαμβάνει την άρνηση ομιλίας, πρόσληψης τροφής ή μετακίνησης (κατατονία) και την παρατονία [paratonia (Gegenhalten), σ.τ.μ.: όρος που αποδίδεται και ως «κινητικός αρνητισμός»], όπου ο ασθενής αντιστέκεται στις προσπάθειες κίνησης των άκρων του με μια δύναμη ίση με αυτή που ασκεί ο εξεταστής.

ΣΥΓΚΙΝΗΣΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ [emotional state]

Η διάθεση [mood] αναφέρεται σε μια παρατεταμένη υποκειμενική συναισθηματική κατάσταση, όπως η χαρά, η λύπη, το άγχος, η ντροπή, η ευερεθιστότητα, ο θυμός και η αδιαφορία. Το συναίσθημα [affect] αναφέρεται σε πιο παροδικές και πιο άμεσες εκφράσεις των συγκινήσεων. Το συναίσθημα έχει πολλά συστατικά μέρη. Το εύρος του μπορεί να είναι περιορισμένο, εάν ένα φάσμα διαθέσεων δεν μπορεί να εκλυθεί ή εκτεταμένο εάν εκφράζεται σε υπέρμετρο βαθμό χαρά, λύπη ή ευερεθιστότητα. Η έντασή του μπορεί να είναι αυξημένη, όπως συμβαίνει στα προσβλητικά λόγια που εκφέρονται με δογματική αδιαλλαξία αναφορικά με τις αυτο-καταδίκες [self-convictions] ή μειωμένη, όπως όταν οι ασθενείς μοιάζουν ρηχοί και κενοί, με λίγη πειθώ στα λεγόμενα τους. Το σταθερό συναίσθημα είναι εμφανώς παράλληλο με το νήμα μιας συζήτησης, ενώ η συναισθηματική ευμεταβλητότητα [affective lability] περιλαμβάνει ταχείες, απρόβλεπτες μεταβολές στη διάθεση συνοδευόμενες συχνά από εμφανή δάκρυα, λύπης ή χαράς. Η προσφορότητα [appropriateness] του συναισθήματος αποτελεί δείκτη του καλού συσχετισμού μεταξύ του περιεχομένου της ομιλίας και της διάθεσης που τη συνοδεύει. Η ικανότητα δημιουργίας σχέσης [relatedness] είναι η δυνατότητα εδραίωσης ψυχικής επαφής [rapport] και διαπροσωπικής σύνδεσης.

Για τη σωστή αξιολόγηση της διάθεσης και του συναισθήματος, η συνέντευξη θα πρέπει να καλύψει ένα πλήθος σχετικών θεμάτων σε επαρκές βάθος και εύρος. Οι ερωτήσεις ρουτίνας όπως «πώς αισθάνεστε;» θα πρέπει να αναπτυχθούν πολύ περισσότερο. Θα πρέπει να ερευνηθούν οι χαρές και οι απογοητεύσεις που βιώνονται μοναδικά από κάθε εξεταζόμενο. Οι ερωτήσεις αναφορικά με τις απώλειες που είχε κάποιος σε προσωπικό επίπεδο και οι απορρέουσες αντιδράσεις του είναι ανεκτίμητης αξίας, όπως άλλωστε και οι ερωτήσεις που αφορούν στα αγαπημένα πρόσωπα και στα επαγγελματικά επιτεύγματα κάθε εξεταζόμενου. Με τις ερωτήσεις αναφορικά με τα χόμπι και τα ενδιαφέροντά τους θα εκλύσει κανείς διαφορετικές πτυχές του συναισθήματος και θα εκμαιεύσει πληροφορίες αναφορικά με τη βούληση [drive] τα κίνητρα [motivation], αλλά και για το εάν και κατά πόσο υπάρχει ανηδονία.16

Η απαντητικότητα της διάθεσης είναι μεγάλης σημασίας όταν αξιολογούνται καταθλιπτικές διαταραχές. Η έλλειψη απαντητικότητας της διάθεσης, σε συνδυασμό με επίμονη κατήφεια και ανικανότητα αποκόμισης ευχαρίστησης από ευχάριστες, υπό φυσιολογικές συνθήκες, καταστάσεις θεωρείται ότι αντιπροσωπεύουν μια ενδογενή βιολογική νοσηρή διεργασία που έχει την τάση να ανταποκρίνεται στη βιολογική θεραπεία. Οι ασθενείς με αντιδράσεις της διάθεσης οι οποίες είναι συνδεδεμένες με τα εξωτερικά ερεθίσματα ενδέχεται να ωφεληθούν ιδιαίτερα από την ψυχοθεραπεία.

Η αμβλύτητα [blunting] των συγκινήσεων ή των συναισθημάτων αναφέρεται σε μια κατάσταση απαθούς αδιαφορίας και μειωμένης έντασης του συναισθήματος, το οποίο περιορίζεται μόνο σε ένα ρηχό και στενό φάσμα. Αυτοί οι ασθενείς δεν εκφράζουν χαρά ή λύπη, οι πεποιθήσεις τους δεν έχουν βάθος, δεν αναπτύσσουν κάποια σχέση με τον εξεταστή, ενώ δεν ενδιαφέρονται για τους άλλους. Εάν αυτή η κατάσταση ενυπάρχει σε υπέρμετρο βαθμό, τότε για το χαρακτηρισμό της είναι καταλληλότερος ο όρος «επιπεδωμένο συναίσθημα» [flattened affect]. Η απάθεια μπορεί να διακριθεί από την αβουλησία, η οποία είναι μια σχεδόν απόλυτη έλλειψη θέλησης, αλλά οι αβουλητικοί ασθενείς ενδέχεται να ανταποκριθούν καταλλήλως σε εξωτερικά ερεθίσματα όταν παρακινηθούν.17 Έχει προταθεί μια ενδιαφέρουσα θεωρητική κατηγοριοποίηση της απάθειας, με υποθετικούς νευροανατομικούς συσχετισμούς που περιλαμβάνουν τις μετωπιαίες περιοχές και τα μετωπιαία δίκτυα.18 Η κλασική βιβλιογραφία αναφέρεται στην όρο «ακηδία» [acedia], μια νωθρότητα συνοδευόμενη από ψυχοφθόρο αδιαφορία, που έχει αναγνωριστεί εδώ και χρόνια στα πλαίσια του μοναχισμού.19 Η απροσωδία εκπομπής μπορεί να συγχέεται ορισμένες φορές με το επιπεδωμένο συναίσθημα, το οποίο, όπως αναφέραμε προηγουμένως, αποτελεί συχνό επακόλουθο δεξιών μετωπιαίων φλοιωδών και υποφλοιωδών βλαβών.4

Το απρόσφορο συναίσθημα μαζί με εκσεσημασμένη ευμεταβλητότητα είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικό της ψευδοπρομηκικής παράλυσης, που ορίζεται επίσης και ως «διαταραχή απρόσφορης συγκινησιακής έκφρασης» [inappropriate emotional expressive disorder: IEDD].20 Εδώ οι ασθενείς ενδέχεται να γελούν όταν περιγράφουν ότι νιώθουν κατάθλιψη ή να κλαίνε ενώ ισχυρίζονται ότι είναι χαρούμενοι. Η δυσλειτουργία του μετωπιαίου λοβού μπορεί να προκαλέσει μια πληθώρα διαταραχών στο συναίσθημα, συμπεριλαμβανομένης της «ανόητης», ρηχής και απρόσφορης διάθεσης για αστεϊσμούς (Witzelsucht), της ευερεθιστότητας, της ευμεταβλητότητας, της παρορμητικότητας, της απάθειας και της αδιαφορίας.

Η πιθανότητα αυτοκτονίας θα πρέπει πάντα να αξιολογείται. Αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα θέτοντας μια σειρά ερωτημάτων στους ασθενείς, ξεκινώντας από την έκλυση ή εκμαίευση συναισθημάτων απόγνωσης, του αισθήματος ότι δεν αξίζει κανείς να ζει, σκέψεων για το θάνατο, διατύπωσης εκ του ασθενούς της ευχής να πεθάνει στον ύπνο του, σκέψεων να αφαιρέσει τη ζωή του και των μέσων ή των σχεδίων που έχει για να διαπράξει αυτοκτονία. Εάν ισχύει το τελευταίο, η επόμενη ερώτηση θα πρέπει να είναι ο καθορισμός του χρόνου που ο ασθενής είναι διατεθειμένος να παρατείνει τη ζωή του πριν θέσει σε εφαρμογή τα σχέδιά του. Η απάντηση θα καθορίσει κατά πόσο είναι επείγουσα η κατάστασή του ή όχι. Παρά τη συστηματική κατανόηση της πιθανότητας αυτοκτονίας, η ακριβής πρόβλεψη της αυτοκτονικής συμπεριφοράς δεν είναι ακόμα εφικτή. Ο προσδιορισμός των πιθανοτήτων να βλάψει κανείς τρίτους είναι ακόμα περισσότερα προβληματικός. Θα πρέπει να ερωτηθούν οι ασθενείς εάν και κατά πόσο έχουν την πρόθεση να βλάψουν εσκεμμένα κάποιον άνθρωπο. Εάν προσδιοριστεί ένα συγκεκριμένο θύμα, οι γιατροί στις περισσότερες πολιτείες των ΗΠΑ έχουν το νομικό καθήκον να ενημερώσουν αυτό το άτομο. Οι ακουστικές ψευδαισθήσεις με τις οποίες ο ασθενής λαμβάνει την εντολή να βλάψει κάποιον θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη, αν και στις περισσότερες περιπτώσεις δεν οδηγούν σε έκδηλη βία.

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΤΗΣ ΣΚΕΨΗΣ

Η περιστασιακή λεπτολογία [circumstantiality] συνίσταται σε ιδιαίτερα λεπτομερή, συχνά σχοινοτενή ομιλία που κάποια στιγμή καταλήγει στο στόχο της. Η εφαπτομενική [tangential] ομιλία αρχικά δείχνει να έχει κάποια συνοχή, αλλά συνεχώς παρεκκλίνει από τον αρχικό του στόχο, χωρίς ποτέ να επιστρέφει σε αυτόν. Η ανακοπή [blocking] είναι η πρόωρη παύση της ομιλίας. Εάν η ομιλία ξαναρχίσει με κάποιο άσχετο θέμα, τότε χρησιμοποιείται ο όρος εκτροχιασμός [derailment]. Κατά τη χάλαση των συνειρμών [loosening of associations], υπάρχει συνεχής μεταβολή του θέματος της ομιλίας. Εάν αυτό εξελιχθεί σε σχεδόν έλλειψη συνοχής, τότε ομιλούμε περί «σαλάτας λέξεων» [word salad]. Οι ψυχωσικοί ασθενείς χρησιμοποιούν τις λέξεις ιδιοσυγκρασιακά (νεολογισμοί [stock words]), αλλάζουν απότομα το θέμα, αψηφούν τη λογική στα συμπεράσματά τους και ακόμα, χρησιμοποιούν συχνά ένα πλούσιο λεξιλόγιο με περίπλοκη γραμματική. Αυτά τα γνωρίσματα δεν χαρακτηρίζουν καθόλου τους ασθενείς με εγκεφαλική διαταραχή που προκαλούν αφασία και αποτελούν χρήσιμα σημεία διαφορικής διάγνωσης.21,22

Η έλλειψη επίσημης εκπαίδευσης και οι τοπικές διάλεκτοι μπορεί να περιπλέξουν την αξιολόγηση του λόγου. Η φυγή [flight] ιδεών των μανιακών ασθενών τυπικά περιλαμβάνει κατανοητές συνδέσεις, συχνά μέσω της ακουστικής ομοιότητας των λέξεων (φαινόμενο της κλαγγής [clanging]), σε ένα είδος παιχνιδιού με τις λέξεις [speech romp]. Η ομιλία των μανιακών ασθενών είναι επίσης ταχεία, πιεσμένη και ευάλωτη στους περισπασμούς από άσχετα εξωτερικά ερεθίσματα. Η ανακολουθίες [non sequiturs] είναι αποκρίσεις που δεν σχετίζονται καθόλου με την ερώτηση. Οι λέξεις, οι φράσεις ή τα λεκτικά μοτίβα που επαναλαμβάνονται με ακατάλληλο τρόπο και συχνά ασταμάτητα (παλιλαλία) ή είναι είδη λεκτικής εμμονής [perseveration]. Κατά τη λογοκλονία [logoclonia], επαναλαμβάνεται η τελευταία συλλαβή της τελευταίας λέξης.

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΤΗΣ ΣΚΕΨΗΣ

Οι διαταραχές του περιεχομένου της σκέψης κυμαίνονται, από τις παροδικές προκαταλήψεις μέχρι το παγιωμένο [intractable] παραλήρημα. Ο μηρυκασμός ιδεών [rumination] είναι επαναλαμβανόμενες ανησυχίες που είναι σύμφωνες με τη διάθεση, οι οποίες συνήθως αντανακλούν την παρουσία άγχους ή κατάθλιψης. Οι εμμονές [obsessions] είναι ανεπιθύμητες ή αδικαιολόγητες ιδέες, εικόνες, μνήμες ή παρορμήσεις οι οποίες εισβάλλουν ασταμάτητα στη συνείδηση. Είναι έντονα δυσάρεστες και μπορεί να προκαλέσουν μεγάλη δυσφορία. Οι εμμονές συχνά συνοδεύονται από ψυχαναγκασμούς [compulsions], στερεότυπες πράξεις ή ακολουθίες πράξεων οι οποίες συνήθως περιλαμβάνουν τον έλεγχο, την καταμέτρηση, τον καθαρισμό, την επανατακτοποίηση ή άλλες «τελετουργίες». Εάν δεν πραγματοποιηθούν με ταχύτητα και ακρίβεια, οι ψυχαναγκαστικές ορμές γίνονται πηγή μεγάλης δυσφορίας. Οι εμμονές και οι ψυχαναγκασμοί συνήθως εμφανίζονται ταυτόχρονα στο σύνδρομο Gilles de la Tourette. Οι φοβίες είναι μη ρεαλιστικοί φόβοι για αντικείμενα, τοποθεσίες ή καταστάσεις που ο ασθενής προσπαθεί να αποφύγει όντας διατεθειμένος να πληρώσει σχεδόν κάθε τίμημα.

Οι παραληρηματικές ιδέες αποτελούν μια ιδιαίτερη μορφή γνωστικής ακαμψίας.23 Αποτελούν ακλόνητες απόψεις που δεν συνάδουν με το κοινωνικό, πολιτισμικό ή θρησκευτικό υπόβαθρο του ασθενούς. Μπορεί, κατά τύχη, να αποδειχθούν αληθινές, όπως συμβαίνει περιστασιακά με το ζηλοτυπικό παραλήρημα [delusion of infidelity]. Ωστόσο, οι παραληρηματικές ιδέες είναι συνήθως εσφαλμένες και συχνά αλλόκοτες. Μια πρωτογενής [primary] παραληρηματική ιδέα είναι αυτή που δεν μπορεί να κατανοηθεί ως αναδυόμενη από κάποια προϋπάρχουσα ψυχοπαθολογία, όπως οι ψευδαισθήσεις ή η διαταραγμένη διάθεση. Είναι, συνεπώς, σημαντικό να ρωτήσουμε το πώς οι ασθενείς αντιλήφθηκαν οποιαδήποτε παραληρηματική ιδέα. Οι εξεταστές δεν θα πρέπει να αμφισβητούν ευθέως αυτές τις παραληρηματικές ιδέες, αλλά χρήσιμο θα ήταν να αντιδρούν με ήπια έκπληξη ή δυσπιστία όταν τις εκφράζει ο ασθενής, προκειμένου να διαπιστώσουν κατά πόσο αυτές οι πεποιθήσεις του είναι ακλόνητες. Εάν οι εξεταστές δεν εκφράσουν κάποια ευδιάκριτη αντίδραση σε μια καταφανώς περίεργη δήλωση, τότε οι ασθενείς που έχουν μερική εναισθησία αναφορικά με τις παραληρηματικές τους ιδέες, ενδέχεται να καταλήξουν στο συμπέρασμα ότι ο εξεταστής προσπαθεί να τους πατρονάρει και είναι ανειλικρινής. Ο τελευταίος μπορεί επίσης να ρωτήσει τον ασθενή πώς πιστεύει ότι θα έβλεπε ο μέσος άνθρωπος αυτές του τις ιδέες, σε μια προσπάθεια να αξιολογήσει το βαθμό εναισθησίας του κάθε εξεταζόμενου.

Ο όρος «υπερεκτιμημένες ιδέες» [overvalued ideas] είναι πολύ χρήσιμος για την περιγραφή σχεδόν παραληρηματικών απόψεων, που αν και είναι σχεδόν απίθανο, υπάρχει μια περίπτωση να ισχύουν. Οι απόψεις αυτές δεν είναι περίεργες αν και οι ασθενείς έχουν την τάση να συνειδητοποιούν ότι οι προβληματισμοί τους αφορούν μόνο αυτούς. Ωστόσο, δεν θα συμφωνήσουν με το ότι ο υπερβολικός χρόνος και η ενέργεια που ξοδεύουν σε αυτές τις υπερεκτιμημένες ιδέες είναι κάτι το παθολογικό. Οι υπερεκτιμημένες ιδέες συσχετίζονται με ένα ευρύ φάσμα ψυχιατρικών διαταραχών.

Οι ασθενείς με παραλήρημα είναι συνήθως επιφυλακτικοί και δεν εμπιστεύονται τον εξεταστή. Προκειμένου λοιπόν να καταφέρει να εκμαιεύσει το παραλήρημά τους, ο εξεταστής θα πρέπει να τους ρωτήσει εάν νιώθουν απομονωμένοι λόγω κάποιας κακομεταχείρισης. Οι ασθενείς με παραλήρημα τονίζουν τη μοναδικότητά τους στο να πέφτουν θύματα κακομεταχείρισης.

Στα λιγότερο συχνά παραληρήματα περιλαμβάνεται το παραλήρημα μεγαλείου που μπορεί να σχετίζεται με τον πλούτο, τη δύναμη, τη θεραπευτική ικανότητα και τη φιλία με διάσημα πρόσωπα, όπως εμφανίζονται σε μανιακές καταστάσεις. Τα υποχονδριακά ή σωματικά παραληρήματα κακής υγείας περιλαμβάνουν την εσφαλμένη πεποίθηση του ασθενούς ότι πάσχει από κάποια ανίατη νόσο, παρασιτική λοίμωξη ή εκφύλιση των εσωτερικών οργάνων. Τα σχετιζόμενα με τα παραπάνω παραληρήματα ενοχής ή πενίας μπορεί να εμφανιστούν σε περιπτώσεις ψυχωσικής κατάθλιψης, όπως και σε ακραία μηδενιστικά [nihilistic] παραληρήματα (σύνδρομο Cotard), όπου οι ασθενείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχουν ή ότι δεν έχουν σώμα. Αυτοί οι ασθενείς συνήθως είναι σύμφωνοι να υποβληθούν σε ηλεκτροσπασμοθεραπεία, που αποτελεί άλλωστε και τη θεραπεία εκλογής σε τέτοιου είδους περιπτώσεις, συναίνεση η οποία βασίζεται στην ελπίδα τους ότι οι επιπλοκές θα οδηγήσουν εν τέλει στον ολοκληρωτικό θάνατό τους.

Τα ζηλοτυπικά παραληρήματα και τα παραληρήματα εσφαλμένης ταυτοποίησης [misidentification] είναι συχνά. Ένας υποτύπος των τελευταίων είναι το σύνδρομο Capgras -το παραλήρημα ότι ένα σημαντικό για τον ασθενή πρόσωπο (συχνά ο / η σύζυγος) έχει αντικατασταθεί από κάποιον σχεδόν πανομοιότυπο απατεώνα. Αυτή η εμπειρία μπορεί να είναι πολύ σκληρή για έναν αφοσιωμένο σύζυγο που έχει αυτοθυσιαστεί προσπαθώντας να υποστηρίζει και να αγαπά πάντα το σύντροφό του. Ένα συναφές αλλά πιο σπάνιο παραλήρημα είναι το σύνδρομο Fregoli, δηλαδή η πεποίθηση ότι ένας γνωστός διώκτης του ασθενούς έχει λάβει τη μορφή ενός αγνώστου. Η ερωτομανία ή αλλιώς σύνδρομο Clérambault είναι το παραλήρημα ότι ένας άγνωστος, συνήθως κάποια διασημότητα, είναι ερωτευμένος με τον ασθενή. Ο Devinsky 24 έχει διατυπώσει την άποψη ότι τα παραληρήματα είναι αποτέλεσμα αλλοιώσεων του δεξιού ημισφαιρίου, τα οποία οδηγούν το αριστερό ημισφαίριο να επινοήσει μια εξήγηση για την διαταραγμένη αντιληπτική διεργασία [aberrant perceptual processing].

Ο όρος «παραλήρημα» μπορεί επίσης να αναφέρεται σε παραληρηματική διάθεση και σε παραληρηματική αντίληψη. Στην περίπτωση της παραληρηματικής διάθεσης, οι ασθενείς βρίσκονται σε μια έντονη, μη υποχωρούσα κατάσταση ανησυχίας, συνοδευόμενη από την άκαμπτη πεποίθηση ότι κάτι κακό πρόκειται να συμβεί. Αρχίζουν να τους προκαταλαμβάνουν φόβοι ότι είναι καταδικασμένοι, αν και δεν μπορούν να προσδιορίσουν τις λεπτομέρειες. Μια παραληρηματική αντίληψη είναι ένα «σύμπτωμα πρώτης τάξεως» [first rank] για τη σχιζοφρένεια, σύμφωνα με τον Kurt Schneider, η άποψη του οποίου είναι ιδιαίτερα βαρύνουσα.25 Αυτό το φαινόμενο έχει δύο συστατικά μέρη: (1) μια φυσιολογική αντίληψη, η οποία ακολουθείται αμέσως από ένα (2) παραληρηματικό συμπέρασμα.

Ένα παράδειγμα θα μπορούσε να είναι το συμπέρασμα ότι κάποιος είναι απόγονος μιας διασημότητας μόλις θα δει ένα πολύ ακριβό αυτοκίνητο.

Τα συμπτώματα πρώτης τάξεως περιλαμβάνουν βιώματα παρεμβολής, όπως ο έλεγχος των σκέψεων, της ομιλίας ή των πράξεων κάποιου από κάποιον εξωτερικό παράγοντα τον οποίο δεν μπορεί να αντιπαλέψει ή να υπερνικήσει. Τα βιώματα αποξένωσης [alienation] έχουν να κάνουν με σκέψεις, συναισθήματα, ομιλίες και μέρη του σώματος που δεν θεωρούνται ότι ανήκουν στο ίδιο το άτομο. Ορισμένοι ασθενείς ενδέχεται να νιώθουν ότι οι σκέψεις τους έχουν τοποθετηθεί στο μυαλό τους από κάποιον εξωτερικό παράγοντα. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται εισαγωγή σκέψεων. Η απόσυρση των σκέψεων είναι το αντίστροφο, καθώς στην περίπτωση αυτή το μυαλό του ασθενούς αδειάζει, σαν κάποιος να ρούφηξε τις σκέψεις του με μια «ψυχική ηλεκτρική σκούπα». Κατά τη μετάδοση σκέψεων, οι ασθενείς είναι πεπεισμένοι ότι οι σκέψεις τους μπορούν να ακουστούν από οποιονδήποτε γύρω τους. Αυτό συνήθως συνοδεύεται από δευτερογενείς παραληρηματικές εξηγήσεις που περιλαμβάνουν το ραδιοεντοπισμό ή την ψυχική τηλεπάθεια. Τέλος, οι πλήρεις ακουστικές ψευδαισθήσεις είναι δυνατές, ευκρινείς, καλά σχηματισμένες, με διάρκεια φωνές που από τον ασθενή θεωρούνται ότι προέρχονται από μια εξωτερική πηγή. Στους υπότυπους περιλαμβάνεται το άκουσμα δύο ή περισσότερων φωνών που συζητούν για τον ασθενή σε τρίτο πρόσωπο, φωνών που σχολιάζουν συνεχώς τις πράξεις του και η ηχώ των σκέψεων, κατά την οποία οι σκέψεις του ασθενούς επαναλαμβάνονται με ακουστό τρόπο. Η τελευταία περίπτωση καλείται επίσης και «echo de pensées» ή «Gedankenlautwerden».

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΝΤΙΛΗΨΗΣ

Οι παραισθήσεις [illusions] είναι αντιλήψεις που έχουν ερμηνευτεί εσφαλμένα (π.χ. σκιές που έχουν εκληφθεί ως απειλητικές φιγούρες). Οι διαστρεβλωμένες οπτικές αντιλήψεις ονομάζονται «δυσμεγαλοψία» [dysmegalopsia] ή εάν τα αντικείμενα παρουσιάζονται σε μορφή μινιατούρας, αυτό καλείται μικροψία, ενώ εάν έχει μεγεθυνθεί πρόκειται για μακροψία. Τα συμβάματα τέτοιας φύσεως είναι συχνά κατά τη μετάβαση στον ύπνο (υπναγωγία) ή το αντίστροφο (υπνοπομπή) και σε αυτές τις περιπτώσεις, δεν είναι παθολογικά.

Οι ψευδαισθήσεις [hallucinations] είναι αισθητικές εμπειρίες που προκύπτουν χωρίς κάποιο εξωτερικό ερέθισμα. Οι ψευδαισθητώσεις [pseudohallucinations] έχουν ορισθεί με διάφορους τρόπους και συνίστανται σε ψευδαισθήσεις που συνοδεύονται από την εναισθησία ότι είναι μη πραγματικές. Οι στοιχειώδεις ψευδαισθήσεις αποτελούνται από λάμψεις, θορύβους ή ήχους που δεν έχουν οργανωθεί με συνεκτικό τρόπο. Οι λειτουργικές ψευδαισθήσεις εμφανίζονται μόνο υπάρχει και μια ταυτόχρονη πραγματική αντίληψη από το ίδιο αισθητήριο όργανο (π.χ. άκουσμα φωνών μόνο όταν τρέχει νερό από μια βρύση). Οι αυτοσκοπικές ψευδαισθήσεις υπάρχουν όταν οι ασθενείς έχουν μια οπτική ψευδαίσθηση του εαυτού τους. Οι ψευδαισθήσεις «εκτός του αντιληπτικού πεδίου» [extracampine hallucinations] εμφανίζονται έξω από ένα γνωστό αισθητηριακό πεδίο (π.χ. όταν κάποιος βλέπει αντικείμενα μέσα από έναν συμπαγή τοίχο, γνωστή και ως ψευδαίσθηση του Υπερανθρώπου [Superman hallucinations]). Οι ακουστικές ψευδαισθήσεις φωνών ενδέχεται να κυμαίνονται, από μία ή δύο πνιχτές ή χαμηλόφωνα ειπωμένες λέξεις που προέρχονται από το κεφάλι του ασθενούς (ατελείς ακουστικές ψευδαισθήσεις) μέχρι ηχηρές, ευκρινείς προτάσεις που προέρχονται από κάποιον χώρο έξω από τον εξεταζόμενο (πλήρεις ακουστικές ψευδαισθήσεις). Οι πρώτες ενδέχεται να είναι σχεδόν αθώες, ενώ οι δεύτερες είναι καταφανώς παθολογικές. Το σύνδρομο Charles Bonnet αναφέρεται σε ζωντανές οπτικές ψευδαισθήσεις που συσχετίζονται με σημαντική ή ολική απώλεια της όρασης. Οι ασθενείς που προσβάλλονται παρακολουθούνται πιο συχνά από οφθαλμίατρο παρά από νευροψυχίατρο, καθώς οι ψευδαισθήσεις σπάνια μόνο αποτελούν αιτία δυσφορίας.

Είναι σημαντικό ο γιατρός να ρωτά αναφορικά με διαταραχές στην αφή, στη γεύση και στην όσφρηση, καθώς μπορεί να αντανακλούν μια επιληπτική αύρα. Επιπροσθέτως, η ύπαρξη πολλαπλών τύπων ψευδαισθήσεων αποτελεί μάλλον τον κανόνα και όχι την εξαίρεση στις ψυχιατρικές διαταραχές. Οι απτικές ψευδαισθήσεις εντόμων που έρπουν κάτω από το δέρμα ονομάζονται «έρπουσες ψευδαισθήσεις» [formication] και συχνά συνοδεύουν ψυχωσικές καταστάσεις προκαλούμενες από φαρμακευτικές ουσίες.

ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑ

Η κατανόηση της προσωπικότητας ενός ασθενούς είναι ανυπολόγιστης χρησιμότητας σε οποιαδήποτε σχέση που αναπτύσσεται με το γιατρό του κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η Τέταρτη Έκδοση του «Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειρίδιου Ψυχικών Διαταραχών, Fourth Edition», [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV] προτείνει τρεις ομάδες διαταραχών προσωπικότητας. Η Ομάδα Α περιλαμβάνει την παρανοϊκή, τη σχιζοειδή και τη σχιζοτυπική διαταραχή προσωπικότητας. Η Ομάδα Β περιλαμβάνει την αντικοινωνική, τη μεθοριακή (μεταιχμιακή), την οιστριονική και τη ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας. Η Ομάδα Γ περιλαμβάνει την αποφευκτική, την εξαρτητική, την ψυχαναγκαστική, και την παθητικο-επιθετική διαταραχή.

Χαρακτηριστικά όπως ο νευρωτισμός [neuroticism], η εξωστρέφεια [extraversion], η αναζήτηση νεωτερισμών [novelty seeking], η προσήνεια [agreeableness] και η επιμονή [persistence] έχουν επικυρωθεί από ερευνητικές μελέτες και έχουν πρακτική χρησιμότητα.26

Οποιαδήποτε μεταβολή στην προσωπικότητα του ασθενούς ενδέχεται να οφείλεται σε κάποια νευροψυχιατρική διαταραχή και αυτό συνεπάγεται τη διάγνωση μιας οργανικής προέλευσης διαταραχής της προσωπικότητας. Στους τυπικούς χαρακτηριστικούς συνδυασμούς περιλαμβάνονται: (1) η ευμετάβλητη συμπεριφορά με κατάθλιψη, ευερεθιστότητα ή άγχος, (2) η απρόσφορη επιθετικότητα, (3) η διαταραγμένη κοινωνική κρίση με άρση των αναστολών, (4) η απάθεια και αδιαφορία και (5) η σοβαρή καχυποψία. Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι μια ειδική, αν και αμφιλεγόμενη, ομάδα συμπεριφορικών μεταβολών απορρέει από χρόνιες σύμπλοκες εστιακές επιληπτικές κρίσεις. Οι συμπεριφορές αυτές, οι οποίες αναφέρονται ως σύνδρομο Geschwind, είναι η τετράδα που αποτελείται από την υπεργραφία, την υποσεξουαλικότητα, τη σοβαρή λεπτολογία και την υπερθρησκευτικότητα.27 Αν και αυτές οι συμπεριφορικές μεταβολές είναι αγνώστου ευαισθησίας και ειδικότητας, όταν υπάρχουν, θα πρέπει να οδηγούν τον κλινικό γιατρό σε μια προσεκτική αξιολόγηση του ενδεχομένου ο ασθενής να πάσχει από μια αδιάγνωστη επιληψία.

ΕΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΚΡΙΣΗ

Η εναισθησία [insight] αναφέρεται στην υποκειμενική συνειδητοποίηση της παθολογικής φύσεως της νευροψυχιατρικής διαταραχής. Η έλλειψη εναισθησίας ή η άρνηση της νόσου καλείται νοσοαγνωσία [anosognosia] και συσχετίζεται κλασικά με τις αλλοιώσεις του δεξιού βρεγματικού λοβού. Είναι επίσης χαρακτηριστική πολλών τύπων άνοιας με εκτεταμένη εγκεφαλική παθολογία. Η εναισθησία καλύπτει ένα φάσμα το οποίο περιλαμβάνει από την άρνηση της ημιπάρεσης ή της τύφλωσης έως την ελαχιστοποίηση των προβλημάτων, την αδιαφορία προς την αναπηρία (νοσοαδιαφορία [anosodiaphoria]) και μια ήρεμη στάση απέναντι σε οποιαδήποτε αναπηρία («ωραία αδιαφορία» [la belle indifference]). Ο βαθμός της εναισθησίας αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη της συμμόρφωσης με τα θεραπευτικά σχέδια, είτε αυτά είναι ψυχοκοινωνικά είτε φαρμακολογικά.

Η εναισθησία συσχετίζεται ιδιαίτερα, αλλά όχι απόλυτα, με την κρίση [judgment], καθώς η έλλειψη εναισθησίας αποτελεί ένδειξη κακής κρίσης, αλλά η ύπαρξη εναισθησίας δεν διασφαλίζει απαραίτητα και την ύπαρξη φυσιολογικής κρίσης. Η δοκιμασία των υποθετικών ερωτήσεων αναφορικά με τη αποστολή επιστολών έχει πολύ μικρότερη αξία, σε σύγκριση με ερωτήσεις και παρατηρήσεις που αφορούν σε ζητήματα της πραγματικής ζωής, όπως η διαχείριση των οικονομικών. Παραδοσιακά, η ικανότητα ερμηνείας των παροιμιών έχει χρησιμοποιηθεί ως μέτρηση αξιολόγησης των γνωστικών ικανοτήτων και της επεξεργασίας των σκέψεων και εν τέλει αντανακλά την κριτική ικανότητα. Το ίδιο έχει συμβεί και για τις ερωτήσεις σχετικά με ομοιότητες μεταξύ αντικειμένων. Αμφότερα συσχετίζονται με την τρέχουσα διανοητική ικανότητα [intelligence] και με το επίπεδο μόρφωσης αλλά, λόγω περιορισμών που αφορούν στην αξιοπιστία και την εγκυρότητα, θα πρέπει να χρησιμεύουν μόνο ως προσθήκες ήσσονος σημασίας σε μια αξιολόγηση.

Εάν η εναισθησία και η κρίση έχουν υποστεί διαταραχή σε τέτοιο βαθμό ώστε να θεωρείται πιθανή η πρόκληση βλάβης από τον εξεταζόμενο στον εαυτό του ή σε τρίτους, τότε θα πρέπει οι γιατροί να ασχοληθούν με τα δύσκολα ζητήματα της αυτοεξυπηρέτησης και της ικανότητας, αλλά και της καταναγκαστικής παρέμβασης. Τα αρχικά στάδια της νόσου Alzheimer αποτελούν τα κλασικό πλαίσιο όπου οι νευροψυχίατροι έρχονται αντιμέτωποι με τέτοια ακανθώδη ζητήματα, όπως το δίπλωμα οδήγησης αυτοκινήτου, η διαχείριση των οικονομικών και ακόμα και η δυνατότητα να ζήσει ο ασθενής ελεύθερος και όχι έγκλειστος σε κάποιο ίδρυμα. Η χρήση ορθολογικών στρατηγικών (π.χ. πρώτα η ασφάλεια και παροχή φροντίδας όπως θα ήθελε ο καθένας να φροντίσουν και τον ίδιο) αποτελούν την πιο συνετή προσέγγιση. Επειδή υπάρχει η πιθανότητα νομικών επιπτώσεων, είναι ιδιαίτερα σημαντική η σχολαστική τεκμηρίωση κάθε αξιολόγησης, η επεξήγηση αλλά και η παραμικρή παρέμβαση που θα επιχειρηθεί. Ο νευροψυχίατρος δεν είναι απαραίτητα υπεύθυνος για τα δεινά του ασθενούς, εκτός και αν δεν κατάφερε να τεκμηριώσει επαρκώς τις προσπάθειες αξιολόγησης και τις θεραπευτικές συστάσεις του.

ΚΛΙΜΑΚΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ

Πέρα από τις δοκιμασίες MoCA, MMSE, FAB, Έλεγχο των 7 Λεπτών και Mini-Cog, υπάρχουν διαθέσιμα αρκετά άλλα εργαλεία αξιολόγησης που είναι «φιλικά προς το χρήστη» και αποδοτικά ως προς το χρόνο που χρειάζεται να αφιερωθεί σε αυτά, τα οποία συστήνονται ανεπιφύλακτα. Σε αυτά περιλαμβάνεται η Ταχεία Καταγραφή της Καταθλιπτικής Συμπτωματολογίας-16 [Quick Inventory of Depressive Symptomatology: QIDS-16] για την αξιολόγηση της κατάθλιψης.28 Αυτή η σχετικά καινούρια κλίμακα ξεπερνά ορισμένους από τους περιορισμούς της ιστορικά δημοφιλούς Κλίμακας Βαθμολόγησης της Κατάθλιψης του Hamilton [Hamilton Rating Scale for Depression]29 και της Κλίμακας Βαθμολόγησης της Κατάθλιψης των Montgomery-Asberg [Montgomery-Asberg Depression Rating Scale: MADRS].30 Η Νευροσυμπεριφορική Ψυχιατρική Καταγραφή [Neurobehavioral Psychiatric Inventory: ΝΡΙ] χρησιμοποιείται συχνά για την αξιολόγηση της ψυχοπαθολογίας στη νόσο Alzheimer και σε άλλα είδη άνοιας.31 Ένα άλλο χρήσιμο εργαλείο για αυτόν το σκοπό είναι η Κλίμακα Βαθμολογίας της Παθολογίας της Συμπεριφοράς στη Νόσο του Alzheimer [Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale: BEHAVE-AD].32

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Σε τελική ανάλυση, ο στόχος της νευροψυχιατρικής αξιολόγησης είναι να κατανοήσει τον εξεταζόμενο, να εξηγήσει την κατάστασή του και να χορηγηθούν οι πιο αποτελεσματικές θεραπείες. Οι κλινικοί γιατροί μπορούν, κυρίως μέσω της ενσυναίσθησης [empathy] και της αρμόζουσας παρατήρησης, να κατανοήσουν ψυχολογικά το άλγος, την ανησυχία και τη δυσφορία του ασθενούς. Η γνώση της εγκεφαλικής λειτουργίας και δυσλειτουργίας μπορεί να επιτρέψει να δοθεί μια βιολογική εξήγηση στη συμπτωματολογία. Πρόθεση αυτού του άρθρου είναι να ενισχύσει αμφότερους αυτούς τους στόχους. Τα θέματα που αναλύθηκαν αποτελούν το πλαίσιο της κλινικής συνάντησης και του ύφους της συνέντευξης. Αμφότεροι οι στόχοι χρειάζονται να υπάρχει συνδυασμός δομημένης διάρθρωσης και ευελιξίας. Αναλύθηκαν λεπτομέρειες που αφορούν στην εμφάνιση, στη δραστηριότητα (συμπεριλαμβανομένων και των υποεκτιμούμενων σημείων κατατονίας), στη συγκινησιακή κατάσταση, στην ομιλία και στο λόγο, στο περιεχόμενο της σκέψης, στις διαταραχές της αντίληψης, καθώς και στην εναισθησία και την κρίση. Αυτό βοηθά ως συμπλήρωμα στην αξιολόγηση των γνωστικών λειτουργιών.