Κυριακή, 3 Οκτωβρίου 2010

Οστεοαρθρίτιδα ισχίου

Η άρθρωση του ισχίου

Η άρθρωση του ισχίου (γοφός) είναι μία σφαιροειδής άρθρωση (Εικ. 1) και αποτελείται από την μηριαία κεφαλή (σφαίρα) η οποία αρθρώνεται με την κοτύλη (υποδοχή).

Εικόνα 1. Ακτινογραφία της φυσιολογικής άρθρωσης του ισχίου. Διακρίνεται η μηριαία κεφαλή (σφαίρα) και η κοτύλη (υποδοχή).
Παίζει σημαντικό ρόλο δεχόμενη μεγάλα φορτία, καθώς το βάρος του σώματος μεταφέρεται στα κάτω άκρα μέσω αυτής. Από την άλλη, εμφανίζει αξιοσημείωτη σταθερότητα ώστε να εξασφαλίζεται η ασφαλής κίνηση των σκελών στη βάδιση. Οι επιφάνειες των δύο οστών (μηριαίας κεφαλής και κοτύλης) που έρχονται σε επαφή ονομάζονται αρθρικές επιφάνειες. Προκειμένου να επιτευχθεί η ομαλή ολίσθηση της μίας επιφάνειας πάνω στην άλλη, είναι εφοδιασμένες με τον αρθρικό χόνδρο ο οποίος εμφανίζει μικρό συντελεστή τριβής. Ο αρθρικός χόνδρος παρουσιάζει τέτοια ομαλότητα που θα μπορούσε να παρομοιαστεί με το γυαλί ή τον πάγο. Δεν είναι τυχαίο που ιστολογικά ονομάζεται υαλοειδής χόνδρος. Έτσι, η κίνηση της μίας επιφάνειας πάνω στην άλλη είναι τέτοια, σαν να γλιστράει ένα παγοπέδιλο πάνω στον πάγο.

Παθολογικές βλάβες της οστεοαρθρίτιδας

Δυστυχώς η άρθρωση του ισχίου είναι μία από τις πιο συνήθεις περιοχές ανάπτυξης οστεοαρθρίτιδας. Οστεοαρθρίτιδα σημαίνει φθορά της άρθρωσης και μπορεί να είναι πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) όταν οφείλεται σε άγνωστο αίτιο, ή να είναι δευτεροπαθής, δηλαδή να είναι το αποτέλεσμα άλλης παθολογικής κατάστασης. Και στις δύο περιπτώσεις το αποτέλεσμα είναι το ίδιο: η βαθμιαία καταστροφή του αρθρικού χόνδρου. Εάν κάποιος παρατηρούσε τον οστεοαρθριτικό χόνδρο σε μεγέθυνση θα διέκρινε μία μαλάκυνση και ινιδισμό (ξέφτια) του χόνδρου στα αρχικά στάδια, ενώ στην προχωρημένη οστεοαρθρίτιδα καταστροφή του και έλλειψή του σε διάφορες περιοχές, ώστε να υπάρχει απογυμνωμένο οστό. Αυτά προκαλούν την αύξηση της τριβής μεταξύ των δύο οστών αρχικά, ενώ στη συνέχεια τον σχηματισμό μικροκαταγμάτων, δηλαδή μικρή καθίζηση των απογυμνωμένων από αρθρικό χόνδρο περιοχών. Οι βλάβες αυτές αποτελούν την έναρξη μιας σειράς συνοδών βλαβών που συμβαίνουν στην ίδια την άρθρωση αλλά και στις γειτονικές περιοχές και είναι υπεύθυνες για το αίσθημα το πόνου και δυσκαμψίας που βιώνει ο ασθενής.

Συμπτωματολογία

Η οστεοαρθρίτιδα, εάν είναι πρωτοπαθής, πλήττει κυρίως ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 50. Όταν όμως είναι δευτεροπαθής τότε εμφανίζεται και σε μικρότερες ηλικίες, μερικές φορές και στην τρίτη δεκαετία της ζωής. Τα βασικά συμπτώματα είναι ο πόνος και η δυσκαμψία. Ο πόνος συνήθως γίνεται αισθητός στη βουβωνική χώρα (ριζομήριο), δηλαδή στην πρόσθια περιοχή της άρθρωσης και μπορεί να αντανακλά έως και στο γόνατο. Εμφανίζεται κυρίως μετά από περιόδους έντονης σωματικής δραστηριότητας, ενώ σταδιακά γίνεται όλο και πιο συχνός, ακόμα και στην ηρεμία. Όταν ο πόνος εμφανίζεται τη νύχτα και ξυπνά τον ασθενή από τον ύπνο, τότε συνήθως υπάρχει προχωρημένη οστεοαρθρίτιδα. Η δυσκαμψία (δυσκολία στην κίνηση της άρθρωσης) γίνεται στην αρχή αισθητή μετά από πολύωρη ανάπαυση. Αργότερα αυξάνεται προοδευτικά, φθάνοντας μερικές φορές στο σημείο να υπάρχει δυσχέρεια για τον ασθενή να φορέσει τις κάλτσες ή τα παπούτσια του. Στα αρχικά στάδια μπορεί να παρουσιαστεί χωλότητα (ο ασθενής κουτσαίνει).

Διάγνωση

Το σημαντικότερο κομμάτι της διαγνωστικής διαδικασίας είναι η λήψη του ιστορικού και η κλινική εξέταση από τον ορθοπαιδικό. Ο ορθοπαιδικός θα πρέπει να κατανοήσει ποιος είναι ο βαθμός ανικανότητας που προκαλεί η πάθηση στον ασθενή, και αν πραγματικά ο πόνος έρχεται από την άρθρωση του ισχίου ή κάποια γειτονική περιοχή. Στις περισσότερες περιπτώσεις μία απλή ακτινογραφία της άρθρωσης είναι αρκετή για να συμπληρώσει τη διάγνωση. Εντούτοις, σε κάποιους ασθενείς ίσως χρειαστεί περαιτέρω διερεύνηση, με τη μορφή των εξετάσεων αίματος, την αξονική και μαγνητική τομογραφία ή το σπινθηρογράφημα οστών προκειμένου να αποκλειστούν άλλες παθήσεις με παραπλήσια συμπτωματολογία.

Θεραπεία – συντηρητικές μορφές

Στα πρώιμα στάδια της νόσου τα προβλήματα μπορούν να αντιμετωπιστούν με απλά συντηρητικά μέσα. Ο πόνος μπορεί να καταπραϋνθεί με απλά αναλγητικά, όπως παρακεταμόλη, ή με μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα που, ωστόσο, είναι καλό να λαμβάνονται για μικρό χρονικό διάστημα. Διατροφικά συμπληρώματα, όπως γλυκοζαμίνη ή χονδροιτίνη μπορεί να προσφέρουν ανακούφιση των συμπτωμάτων, χωρίς όμως να είναι αποτελεσματικά για όλες τις περιπτώσεις. Η χρήση βακτηρίας (μπαστούνι), καθώς και η ανύψωση της σόλας του παπουτσιού στο πάσχον σκέλος βελτιώνει τη βάδιση.
Η φυσιοθεραπεία είναι υψίστης σημασίας μέσο ανακούφισης για τον οστεοαρθριτικό ασθενή. Προσφέρει όχι μόνο ενδυνάμωση μυών για προστασία των γειτονικών αρθρώσεων αλλά και ανακούφιση από τον πόνο. Ο φυσιοθεραπευτής δίνει συγκεκριμένες συμβουλές για την στάση του κορμού και κατάλληλες ασκήσεις με στόχο τη μείωση της δυσκαμψίας και τη βελτίωση της γενικής κατάστασης του σώματος. Ανακούφιση από τον πόνο προσφέρουν επίσης μηχανήματα όπως laser, υπέρηχοι και διαθερμίες, ενώ σημαντικά αποτελέσματα έχουν φανεί από τη χρήση της διαδερμικής ηλεκτρικής νευρικής διέγερσης (tens).
Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί και διάφορες μορφές εναλλακτικής ιατρικής, με μη σταθερά, όμως, αποτελέσματα. Τέτοιες είναι ο βελονισμός, η αρωματοθεραπεία, η ρεφλεξολογία, η χειροπρακτική και η οστεοπαθολογία.

Θεραπεία – ενδαρθρικές εγχύσεις

Η ενδαρθρική έγχυση (ένεση φαρμάκου μέσα στην άρθρωση) αποτελεί ένα σημαντικό όπλο στην φαρέτρα του ορθοπαιδικού χειρουργού για την ανακούφιση του ασθενή από τα συμπτώματα. Οι ενδαρθρικές εγχύσεις διακρίνονται σε δύο κατηγορίες. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν οι εγχύσεις μίγματος τοπικού αναισθητικού και στεροειδούς. Το τοπικό αναισθητικό προκαλεί μία άμεση ανακούφιση των συμπτωμάτων, ενώ το στεροειδές προσφέρει μία μακροπρόθεσμη μείωση της φλεγμονής στην άρθρωση η οποία είναι το αποτέλεσμα της αρθρίτιδας. Στη δεύτερη κατηγορία ανήκουν οι εγχύσεις με ενέσιμο τεχνητό αρθρικό υγρό, μία ουσία που ονομάζεται υαλουρονικό οξύ. Το υαλουρονικό οξύ είναι μια ουσία που βρίσκεται στη φυσιολογική άρθρωση και έχει διπλό ρόλο: δρα ως λιπαντικό στην άρθρωση καθώς είναι μία αρκετά πηκτή ουσία, και επίσης έχει ευεργετική επίδραση στον αρθρικό χόνδρο. Τα αποτελέσματα είναι αρκετά ενθαρρυντικά όσον αφορά στην μείωση της δυσκαμψίας και τη μείωση του πόνου στους ασθενείς.

Θεραπεία – χειρουργικές τεχνικές

Αρθροσκόπηση ισχίου

Η αρθροσκοπική τεχνική για το ισχίο έχει πρόσφατα εξελιχθεί σε μεγάλο βαθμό και κατέχει σημαντική θέση στη χειρουργική του ισχίου. Ένδειξη για αρθροσκόπηση έχει η οστεοαρθρίτιδα ισχίου πρώιμου σταδίου, όταν δηλαδή διαγιγνώσκεται για πρώτη φορά. Με τη μέθοδο αυτή μπορεί να γίνει ένας «καθαρισμός» της άρθρωσης (debridement), αφαίρεση των ελεύθερων σωμάτων, αφαίρεση τυχόν οστεοφύτων και ομαλοποίηση δομών που έχουν χάσει την αρχική τους μορφή. Η αρθροσκόπηση, βέβαια, δεν θεραπεύει την αρθρίτιδα, αλλά μειώνει τη βαρύτητα των συμπτωμάτων και καθυστερεί τον ερχομό του σταδίου κατά το οποίο το ισχίο θα χρειαστεί μια πιο «επιθετική» χειρουργική επέμβαση.

Αρθροπλαστική ισχίου

Η ολική αρθροπλαστική ισχίου είναι ίσως η πιο επιτυχημένη χειρουργική επέμβαση στην ιστορία της ορθοπαιδικής, καθώς προσφέρει άμεση ανακούφιση από τον πόνο και γρήγορη κινητοποίηση του ασθενή από τις πρώτες μετεγχειρητικές μέρες. Η τεχνική αυτή αφορά στην αντικατάσταση της άρθρωσης του ισχίου με μία τεχνητή άρθρωση. Ουσιαστικά, αντικαθίσταται η μηριαία κεφαλή και η επιφάνεια της κοτύλης με μεταλικές προθέσεις (Εικ. 2).

Εικόνα 2. Ολική αρθροπλαστική του ισχίου: η μηριαία κεφαλή και η επιφάνεια της κοτύλης έχουν αφαιρεθεί και στη θέση τους έχουν τοποθετηθεί μεταλλικές προθέσεις.
Ανήκει στις μείζονες ορθοπαιδικές χειρουργικές επεμβάσεις, εντούτοις με τη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών, των ορθοπαιδικών υλικών αλλά και των μετεγχειρητικών πρωτοκόλλων έχει επιτευχθεί η άμεση κινητοποίηση του ασθενή, έχει ελαχιστοποιηθεί η παραμονή στο νοσοκομείο, και ο ασθενής είναι ικανός να βαδίζει με βακτηρίες μασχάλης (πατερίτσες) την επομένη του χειρουργείου, και χωρίς βακτηρίες και χωρίς πόνο σε έξι εβδομάδες μετεγχειρητικά.

Αρθροπλαστική επιφανείας

Η αρθροπλαστική επιφανείας είναι μία παραλλαγή της κλασικής ολικής αρθροπλαστικής ισχίου, η οποία σχεδιάστηκε για νεότερους ασθενείς αυξημένων απαιτήσεων. Στην τεχνική αυτή αντικαθίσταται μόνο η επιφάνεια της μηριαίας κεφαλής και όχι ολόκληρη η μάζα της (Εικ. 3).

Εικόνα 3. Αρθροπλαστική επιφανείας: ο αυχένας του μηριαίου και τμήμα της κεφαλής έχουν διατηρηθεί. Το εναπομένον τμήμα της κεφαλής έχει καλυφθεί από ένα ημισφαιρικό «καπάκι», την πρόθεση του μηριαίου. Τμήμα της κοτύλης έχει επίσης αντικατασταθεί με μεταλλική πρόθεση.
Με αυτόν τον τρόπο διατηρείται πολύ περισσότερη οστική μάζα, ενώ η τεχνητή κεφαλή που εισάγεται έχει διάμετρο περίπου ίδια με την αρχική κι έτσι η πιθανότητα για εξάρθρημα ( η ατυχηματική έξοδος της τεχνητής κεφαλής από την κοτύλη), που αποτελεί και τη συχνότερη επιπλοκή της ολικής αρθροπλαστικής ισχίου, τείνει να είναι μηδενική. Με την αρθροπλαστική αυτή ο ασθενής είναι ικανός να ασκήσει τις περισσότερες, αν όχι όλες, φυσικές δραστηριότητες που ασκεί ένας άνθρωπος με φυσιολογικό ισχίο.

Άλλες τεχνικές

Στο παρελθόν έχουν χρησιμοποιηθεί και άλλες χειρουργικές τεχνικές οι οποίες είτε είναι σήμερα ξεπερασμένες είτε αποτελούν αντικείμενο επιστημονικών αντιπαραθέσεων. Επίσης, υπάρχουν πολλά υποσχόμενες τεχνικές οι οποίες βρίσκονται σήμερα σε πειραματικό επίπεδο με περιορισμένη ακόμη κλινική εφαρμογή. Η οστεοτομία είναι τεχνική κατά την οποία μεταβάλλεται ο άξονας του μηριαίου ή ο προσανατολισμός της κοτύλης. Έχει εφαρμογή σε νέους ασθενείς με ανατομικές ανωμαλίες του ισχίου. Σήμερα χρησιμοποιείται σε αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς. Η μεταμόσχευση αρθρικού χόνδρου είναι η αντικατάσταση των χόνδρινων ελλειμμάτων με μοσχεύματα και χρησιμοποιείται σε περιορισμένες χόνδρινες βλάβες. Η χρήση βλαστοκυττάρων είναι μία υποσχόμενη τεχνική που βρίσκεται ακόμα σε πειραματικό στάδιο

Αλέξανδρος Π. Τζαβέας - Ορθοπαιδικός Χειρουργός

http://www.alexandrostzaveas.gr

Μετεκπαίδευση στο Νοσ. Wellington, Λονδίνο -
Εξειδίκευση στην αρθροσκοπική χειρουργική ισχίου

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου