Τρίτη, 10 Αυγούστου 2010

Ενδομητρίωση


Τι είναι η ενδομητρίωση;
Το εσωτερικό της μήτρας, που λέγεται ενδομήτριο, αποτελείται από κύτταρα που σε φυσιολογικές συνθήκες υπάρχουν μόνο μέσα στην κοιλότητα της μήτρας. Αν όμως με κάποιο τρόπο, και κυρίως μέσω των σαλπίγγων, τα κύτταρα του ενδομητρίου μεταφερθούν έξω από την κοιλότητα της μήτρας, τότε μπορεί να προσκολληθούν σε άλλα όργανα της κοιλιάς, να αναπτυχθούν και να εξελιχθούν στην ενδομητρίωση.
Πως προκαλείται;
Οι γυναίκες που εμφανίζουν ενδομητρίωση ενδεχομένως να έχουν κάποια γενετική προδιάθεση, καθώς, σύμφωνα με έρευνες, όσες γυναίκες έχουν συγγενείς πρώτου βαθμού με ενδομητρίωση παρουσιάζουν 7 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν τη νόσο κατά τη διάρκεια της ζωής τους σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Πέρα όμως από τη γενετική προδιάθεση άλλοι μηχανισμοί πρόκλησης της νόσου είναι:
α) Η παλίνδρομη έμμηνος ρήση, που αποτελεί και βασικό μηχανισμό πρόκλησης ενδομητρίωσης. Κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσης στις περισσότερες γυναίκες κάποια ποσότητα από το αίμα της περιόδου μαζί με κύτταρα ενδομητρίου μεταφέρεται μέσω των σαλπίγγων στην περιοχή της κοιλιάς. Σε φυσιολογικές συνθήκες τα κύτταρα αυτά καταστρέφονται, αν όμως παραμείνουν δημιουργείται ενδομητρίωση.
β) Η διαφοροποίηση εμβρυϊκών κυττάρων, τα οποία φυσιολογικά υπάρχουν στην περιτοναϊκή κοιλότητα, σε κύτταρα του ενδομητρίου.
γ) Η μεταφορά κυττάρων από το ενδομήτριο σε άλλα απομακρυσμένα όργανα μέσω των αιμοφόρων αγγείων και των λεμφαγγείων.
Ενδοπυελική ή εξωπυελική
Η κοιλότητα της πυέλου, δηλαδή η περιοχή των γεννητικών οργάνων, αποτελεί την πιο συχνή περιοχή εμφάνισης της ενδομητρίωσης. Όμως, η νόσος εμφανίζεται και σε πολλές άλλες περιοχές της περιτοναϊκής (το εσωτερικό της κοιλιάς) και της θωρακικής κοιλότητας. Αυτό συμβαίνει όταν τα κύτταρα του ενδομητρίου μεταφέρονται μέσω των αγγείων σε οποιοδήποτε άλλο όργανο του σώματος. Ανάλογα με την περιοχή που εντοπίζεται, η ενδομητρίωση χαρακτηρίζεται ενδοπυελική ή εξωπυελική.
3 Ενδοπυελική: Περιλαμβάνει όλες τις αλλοιώσεις που αφορούν τα αναπαραγωγικά όργανα (μήτρα, σάλπιγγες, ωοθήκες).
3 Εξωπυελική: Περιλαμβάνει αλλοιώσεις του ουροποιητικού, του γαστρεντερικού, της θωρακικής κοιλότητας και των πνευμόνων, καθώς επίσης όλες τις αλλοιώσεις εκτός περιτοναϊκής και θωρακικής κοιλότητας.
Πώς εκδηλώνεται;
Η ενδομητρίωαη σε ένα μεγάλο ποσοστό δεν παρουσιάζει συμπτώματα και διαγιγνώσκεται τυχαία σε γυναίκες που υποβάλλονται σε ανοιχτό χειρουργείο για άλλους λόγους. Τα πιο συχνά συμπτώματα που μπορεί να παρουσιαστούν είναι:
3 Πόνος πριν και κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρήσης. Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν ότι η δυσμηνόρροια συνδέεται άμεσα με τον αριθμό των εστιών ενδομητρίωσης.
3 Δυσπαρευνία (πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή). Η δυσπαρευνία είναι πολύ συχνή σε γυναίκες με ενδομητρίωση και περιγράφεται ως ένας βαθύς πόνος κατά τη διάρκεια της παλινδρόμησης του πέους.
3 Υπογονιμότητα.
3 Αίσθημα κούρασης.
3 Επώδυνη κινητικότητα του εντέρου κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρήσης.
3 Γαστρεντερικές διαταραχές όπως διάρροια, δυσκοιλιότητα. Ο πόνος της ενδομητρίωσης περιγράφεται ως ένας βαθύς πόνος στην πύελο που αντανακλά χαμηλά στην οσφυϊκή χώρα (το κάτω μέρος της πλάτης) και αρκετά συχνά επεκτείνεται στην περιοχή του ορθού (το κάτω τμήμα του εντέρου). Επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου και διαρκεί περισσότερες μέρες κατά τη διάρκεια του έμμηνου κύκλου.
Ενδομητρίωση & Υπογονιμότητα
Πρόσφατες μελέτες επιβεβαιώνουν τη δυσμενή επίπτωση της ενδομητρίωσης στην αναπαραγωγή τόσο στο αρχικό όσο και στο προχωρημένο στάδιο της νόσου.
Στα αρχικά στάδια της νόσου, ενδέχεται να μην έχουν ακόμη «μπλοκαριστεί» ανατομικά οι σάλπιγγες, όμως αυτό δεν αποκλείει την αποτυχία της αναπαραγωγικής διαδικασίας. Αυτό συμβαίνει γιατί λόγω της ενδομητρίωσης παράγονται τοξικές ουσίες που επηρεάζουν είτε τα ωάρια είτε το σπέρμα.
Στα προχωρημένα στάδια της νόσου, η δημιουργία συμφύσεων (ινώδης ιστός που κολλάει τα όργανα μεταξύ τους) παίζει έναν επιπλέον ρόλο στην αποτυχία της αναπαραγωγικής διαδικασίας, εμποδίζοντας την ομαλή διακίνηση τόσο του ωαρίου όσο και του σπερματοζωαρίου.
Διάγνωση της ενδομητρίωσης
Μερικές εργαστηριακές και απεικονιστικές μέθοδοι μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση της νόσου, όμως καμία από αυτές δεν μπορεί από μόνη της να διαγνώσει την ενδομητρίωση. Τις περισσότερες φορές η διάγνωση γίνεται βάσει του συνδυασμού τυπικών συμπτωμάτων και κλινικών ευρημάτων. Μελέτες έχουν δείξει ότι η διάγνωση της ενδομητρίωσης γίνεται νωρίτερα στις γυναίκες που εξετάζονται για στειρότητα από ό,τι σε αυτές που παρουσιάζουν πυελικό πόνο, στις οποίες η νόσος διαγιγνώσκεται σε πιο προχωρημένα στάδια, κυρίως λόγω της καθυστερημένης επίσκεψης στον γυναικολόγο.
3 Πυελικό υπερηχογράφημα: Από τις διαθέσιμες απεικονιστικές τεχνικές, το πυελικό υπερηχογράφημα έχει αποδειχτεί χρήσιμο στη διάγνωση πυελικής ενδομητρίωσης, κυρίως σε σοβαρές μορφές της νόσου στις οποίες συνυπάρχουν κύστες ενδομητρίωσης στις ωοθήκες.
3 Μαγνητική τομογραφία: Σε αμφιλεγόμενες περιπτώσεις μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση της ενδομητρίωσης και να αποκλείσει άλλες παθήσεις των γεννητικών οργάνων.
3 Διαγνωστική λαπαροσκόπηση με βιοψία ιστού: Παραμένει η πιο αξιόπιστη διαγνωστική μέθοδος καθώς ο σύγχρονος λαπαροσκοπικός εξοπλισμός εξετάζει όλη την πύελο κάτω από μεγέθυνση. Δυστυχώς όμως πολλές φορές η λήψη βιοψιών δεν είναι εφικτή. Επιπλέον, υπάρχουν μορφές ενδομητρίωσης που δύσκολα μπορούν να διαγνωστούν ακόμη και από έμπειρους γιατρούς.
Κλινικά ευρήματα
Γυναίκες με ενδομητρίωση ενδέχεται κατά τη γυναικολογική εξέταση να μην παρουσιάσουν κανένα κλινικό εύρημα. Συχνά όμως παρουσιάζουν:
1) πόνο κατά τη μετατόπιση της μήτρας και των ωοθηκών.
2) έντονο πόνο κατά την ψηλάφηση στο σημείο που συνδέεται η μήτρα με την πύελο (ιερομητρικοί σύνδεσμοι).
3) πόνο στα εξαρτήματα (ωοθήκες, σάλπιγγες).
4) οπίσθια κλίση της μήτρας.
5) μειωμένη κινητικότητα μήτρας ή/και εξαρτημάτων.
6) μικρές συμπαγείς μάζες.
Θεραπεία
Οι θεραπευτικές επιλογές στην αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης εξαρτώνται από την έκταση της νόσου, τις ανάγκες της ασθενούς και την επιθυμία για διατήρηση της αναπαραγωγικής ικανότητας. Αυτές οι επιλογές περιλαμβάνουν:
1) απλή παρατήρηση,
2) χειρουργική αντιμετώπιση,
3) φαρμακευτική αντιμετώπιση και
4) συνδυασμένη θεραπεία.
Απλή παρατήρηση
Στο παρελθόν η απλή παρατήρηση χωρίς καμία παρέμβαση είχε θεωρηθεί κατάλληλη για τα αρχικά στάδια της νόσου, όταν δεν εμφανίζονται συμπτώματα ή αυτά είναι απλώς περιορισμένα. Σήμερα η θεραπευτική παρέμβαση μετά τη διάγνωση της ενδομητρίωσης είναι απαραίτητη καθώς οι αλλοιώσεις της νόσου αυξάνονται με την πάροδο του χρόνου.
Συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση
Εφαρμόζεται σε ασθενείς που επιθυμούν να διατηρήσουν την αναπαραγωγική τους ικανότητα και μπορεί να περιλαμβάνει αφαίρεση ή καταστροφή (εξάτμιση με laser, ηλεκτροκαυτηριασμό, θερμική πήξη) επιφανειακών αλλοιώσεων ή ενδομητριωμάτων (κύστες), η οποία συνδυάζεται με καθαρισμό των συμφύσεων και αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας. Η χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου γίνεται είτε λαπαροσκοπικά είτε λαπαροτομικά (ανοιχτό χειρουργείο). Ανεξάρτητα από τη χειρουργική τεχνική (λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία), η αφαίρεση όλων των ενδομητρικών αλλοιώσεων με προσεκτικό καθαρισμό των συμφύσεων είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση του πυελικού πόνου και της στειρότητας σε γυναίκες που επιθυμούν να διατηρήσουν την αναπαραγωγική τους ικανότητα.
Οριστική χειρουργική αντιμετώπιση
Εφαρμόζεται σε ασθενείς που δεν επιθυμούν τη διατήρηση της αναπαραγωγικής τους ικανότητας και περιλαμβάνει: 1. ολική αφαίρεση της μήτρας μαζί με ή χωρίς τα εξαρτήματα (σάλπιγγες, ωοθήκες), 2. εξάλειψη όλων των αλλοιώσεων στην περιοχή της κοιλιάς, 3. λύση των συμφύσεων και 4. αποκατάσταση άλλων ανατομικών αλλοιώσεων. Η διατήρηση μιας ή μέρους της ωοθήκης ως μια «φυσική» πηγή οιστρογόνου έως την εμμηνόπαυση μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή της νόσου. Γι’ αυτό η «ημι-οριστική» διαδικασία δεν ακολουθείται εκτός από εξαιρετικές περιπτώσεις.
Φαρμακευτική θεραπεία
Θεωρητικά, η φαρμακευτική αντιμετώπιση θα ήταν ιδεώδης στην αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης. Στην πράξη όμως, η φαρμακευτική θεραπεία από μόνη της συνοδεύεται από μια προσωρινή βελτίωση του πόνου, καθώς μετριάζονται μεν τα συμπτώματα αλλά με την πάροδο του χρόνου αυτά συνήθως επανέρχονται. Μπορεί βέβαια να μειωθεί το μέγεθος των ενδομητριωμάτων και να διευκολυνθεί η χειρουργική τους αφαίρεση. Τα αντισυλληπτικά χάπια αποτελούν μία από τις κύριες φαρμακευτικές θεραπείες, καθώς προκαλούν μείωση της ποσότητας του αίματος της εμμήνου ρήσης και οδηγούν σε μείωση του πόνου που προκύπτει από εστίες της ενδομητρίωσης. Η αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας στη βελτίωση της αναπαραγωγικής ικανότητας είναι αμφίβολη. Γι’ αυτό η φαρμακευτική θεραπεία δεν συνιστάται ως αποκλειστική θεραπεία γυναικών με ενδομητρίωση, εκτός από σπάνιες περιπτώσεις στις οποίες η χειρουργική αντιμετώπιση δεν είναι δυνατή ή παρουσιάζει σημαντικό κίνδυνο για τη ζωή της ασθενούς.
Συνδυασμένη θεραπεία
Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος θεραπείας της ενδομητρίωσης είναι ο συνδυασμός της χειρουργικής αφαίρεσης όλων των ορατών ενδομητρικών αλλοιώσεων και της φαρμακευτικής αγωγής.
Υποτροπιάζουζα / επίμονη ενδομητρίωση
Ένα σοβαρό πρόβλημα στη θεραπεία της ενδομητρίωσης είναι το μεγάλο ποσοστό υποτροπής / επιμονής της νόσου μετά από επιμελή θεραπεία. Δύο βιολογικοί μηχανισμοί έχουν ενοχοποιηθεί για την υποτροπή της νόσου. Σύμφωνα με τον πρώτο, ενδομητρικά κύτταρα μπορεί να επιζήσουν στην περιοχή που εμφυτεύτηκαν ακόμα και μετά από εμφανή ολική αντιμετώπιση της νόσου, ενώ, σύμφωνα με το δεύτερο, η αφαίρεση των ωοθηκών δεν αποκλείει τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του ενδομητρίου καθώς οι ορμόνες στις ωοθήκες δεν είναι ο μόνος παράγοντας που εμπλέκεται στον πολλαπλασιασμό τους. Η πιθανότητα υποτροπής της νόσου μειώνεται ανάλογα με την επιτυχία της αρχικής αντιμετώπισης. Οι θεραπευτικές επιλογές στην αντιμετώπιση της υποτροπιάζουσας νόσου δεν διαφέρουν από την αρχική αντιμετώπιση.
Ενδομητρίωση και καρκίνος ωοθηκών
Πιθανόν να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ ενδομητρίωσης και ωοθηκικού καρκίνου. Σε μια σουηδική μελέτη στην οποία συμμετείχαν 20.000 γυναίκες με ενδομητρίωση που τέθηκαν υπό παρακολούθηση για μια μέση περίοδο 11,4 ετών παρατηρήθηκε αυξημένη συχνότητα ωοθηκικού καρκίνου (1,9 φορές μεγαλύτερη από τον γενικό πληθυσμό). Επιπλέον ο κίνδυνος καρκίνου ήταν 4,2 φορές μεγαλύτερος σε γυναίκες με ιστορικό ωοθηκικής ενδομητρίωσης.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου