Σάββατο, 6 Φεβρουαρίου 2010

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ

Το άρθρο αυτό παρέχει τα θεμέλια για την κατανόηση και αντιμετώπιση στο νευρολογικό ιατρείο των δυσπροσαρμοστικών τάσεων της προσωπικότητας και των διαταραχών προσωπικότητας. Οι ιδιότητες αυτές είναι συνήθεις σε νευρολογικούς ασθενείς και μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση κατά τη διάγνωση, αύξηση της λειτουργικής ανικανότητας και επιπλοκές στη σχέση μεταξύ γιατρού και ασθενούς. Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις της προσωπικότητας και οι διαταραχές της προσωπικότητας μπορεί και να προηγηθούν κάποιων νευρολογικών νοσημάτων, μπορεί να συνεισφέρουν σε περιστάσεις που οδηγούν σε νευρολογική βλάβη και μπορεί να προκληθούν από νευρολογική νόσο ή μπορεί οι παραπάνω παράγοντες να συνυπάρχουν σε κάποιο συνδυασμό. Ανασκοπούνται οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας που σχετίζονται με τα βασικά νευρολογικά νοσήματα, καθώς και οι μείζονες διαταραχές προσωπικότητας, οι δυσπροσαρμοστικοί μηχανισμοί άμυνας, οι αντιδράσεις αντιμεταβίβασης και ο τρόπος με τον οποίο αυτά συνδυάζονται ώστε να δημιουργήσουν δυσκολίες στην αντιμετώπιση του ασθενούς. Τέλος, προτείνονται κάποιες βασικές στρατηγικές κλινικής αντιμετώπισης.

Λέξεις -κλειδιά: Διαταραχές προσωπικότητας, δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας, μηχανισμοί άμυνας, «δύσκολοι ασθενείς»

[Personality disorders, maladaptive personality traits, defense mechanisms, ‘‘difficult patients’’]

Οι γιατροί θα πρέπει να χρησιμοποιούν κατά την άσκηση του κλινικού έργου τους πρακτικές στρατηγικές για την κατανόηση και αντιμετώπιση δύσκολων ασθενών, δηλαδή των ασθενών εκείνων με δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας ή διαταραχές προσωπικότητας, ασθενείς οι οποίοι συχνά απαντώνται μέσα στο νευρολογικό ιατρείο. Οι ασθενείς θεωρούνται δύσκολοι εφόσον παρουσιάζουν δυσεπίλυτα προβλήματα κατά τη διαφορική διάγνωση, πολλαπλά μη εξηγούμενα συμπτώματα, ανθεκτικότητα στη θεραπεία και χρονιότητα, διαφορές ως προς τις προσδοκίες τους κατά την περίθαλψη, κακή συμμόρφωση με τη συνιστώμενη θεραπεία, κακή χρήση της συνιστώμενης θεραπείας (για παράδειγμα, ηρεμιστικά φάρμακα), δυσανάλογη σωματική και κοινωνική ανικανότητα, διαταραχές ρύθμισης του συναισθήματος και της συμπεριφοράς τους, δυσπροσαρμοστικούς μηχανισμούς άμυνας και τάση πρόκλησης ισχυρών αρνητικών αντιδράσεων από τους άλλους.

Η προσωπικότητα είναι ένας πολύπλοκος συνδυασμός μεγεθών και ιδιοτήτων που έχουν να κάνουν με τη συμπεριφορά, το συναίσθημα και τις στάσεις, ιδιότητες οι οποίες έχουν γενετικές, νευροβιολογικές και περιβαλλοντικές βάσεις. Οι τάσεις της προσωπικότητας καταλαμβάνουν ένα φάσμα, από προσαρμοστικές έως δυσπροσαρμοστικές, με τις πλέον ακραίες, επιμένουσες και δυσπροσαρμοστικές εξ αυτών να λογαριάζονται ως διαταραχή προσωπικότητας.

Διαφορική διάγνωση

Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας απαντώνται συχνά μέσα σε ένα νευρολογικό ιατρείο. Οι τάσεις αυτές μπορεί να αποτελούν μια δοκιμασία του γιατρού, από την άποψη της διαφορικής διάγνωσης, της έκβασης ως προς τη λειτουργικότητα και της αντιμετώπισης του ασθενούς. Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας μπορεί να έχουν νευροβιολογικές αντιστοιχίσεις. 1

Περιπτώσεις 1 και 2: δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας που προηγούνται μιας νευρολογικής νόσου και επιδεινώνονται από αυτή

Συχνά, οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας προηγούνται της έναρξης μιας νευρολογικής βλάβης, η οποία ακολούθως επιδεινώνει αυτά τα υποκείμενα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας, ως αποτέλεσμα του ίδιου του μηχανισμού βλάβης και / ή του άγχους προσαρμογής που σχετίζεται με τα συμπτώματα και την ανικανότητα, όπως φαίνεται στις Περιπτώσεις 1 και 2, που ακολουθούν.

Η Περίπτωση 1 αφορά μια 28χρονη συγγραφέα, ηθοποιό και κωμικό, στον οποίο γίνεται διάγνωση πολλαπλής σκλήρυνσης, με σοβαρή διαταραχή της βάδισης και επηρεασμό των ανώτερων εκτελεστικών λειτουργιών, που οδηγούν σε αναπηρία. Η ασθενής παραμένει συναισθηματικά ευμετάβλητη και αισθάνεται ότι η οικογένειά της υποβαθμίζει τα προβλήματά της, ενώ παράλληλα, την αντιμετωπίζει σαν παιδί. Διακατέχεται από εμμονές σχετικά με τα γνωστικά ελλείμματα της και είναι πολύ ευαίσθητη στην κριτική και στην απόρριψη. Ορισμένες φορές είναι εύθυμη και αστειεύεται, ενώ άλλες φορές ξεσπά πολύ εύκολα σε κλάματα. Επανέρχεται γρήγορα, σαν να μην έχει συμβεί τίποτα και λέει « ήμουν πάντα έτσι, απλά τώρα είμαι λίγο περισσότερο».

Η Περίπτωση 2 έχει να κάνει με έναν 50χρονο παντρεμένο άντρα και ενεργό στέλεχος στο οικονομικό τμήμα μιας μεγάλης επιχείρησης, στον οποίο γίνεται διάγνωση της νόσου του Parkinson. Ο ασθενής προσέρχεται για αξιολόγηση του άγχους και της κατάθλιψης από τα οποία πάσχει. Είναι πολύ αγχώδης σχετικά με τον τρόμο που εμφανίζει και αισθάνεται ότι οι άλλοι θα τον θεωρούν «σαν να μην είναι πια ο ίδιος». Είναι γνωστός για την ακρίβειά του με τους αριθμούς, για τις πολλές ώρες που δουλεύει και για την αγάπη του για την καλή ζωή και τη διασκέδαση». Τις μεταμεσονύχτιες ώρες αρέσκεται πάντα στο να στοιχηματίζει στις ιπποδρομίες και σε μερικές περιπτώσεις έχει απατήσει τη γυναίκα του. Μετά από την έναρξη θεραπείας με αγωνιστή ντοπαμίνης, τον διακατέχουν εμμονές με το διαδικτυακό στοίχημα σε ιπποδρομίες, χάνει μεγάλα χρηματικά ποσά και ξεκινά να συχνάζει σε κακόφημα νυχτερινά κέντρα, «για ανακούφιση … δεν υπάρχει λεπτό να περνάει και να μην σκέφτομαι το σεξ … η γυναίκα μου κοντεύει να τρελαθεί εξ αιτίας μου».

Περίπτωση 3: Διαταραχή προσωπικότητας που συνεισφέρει σε νευρολογική βλάβη η οποία επιδεινώνει δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας

Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας μπορεί επίσης να συνεισφέρουν στην εμφάνιση νευρολογικής νόσου ή βλάβης η οποία θα επιδεινώσει περαιτέρω την παθολογία από την προσωπικότητα, όπως φαίνεται στην Περίπτωση 3.

Ένας 25χρονος άντρας με κρανιοεγκεφαλική κάκωση, μετά από ατύχημα με μοτοσικλέτα που έγινε ένα χρόνο πριν, προσέρχεται με εκρήξεις οργής και επιθετικότητας, αίσθημα μεγαλείου και πλήρη έλλειψη τύψεων για αυτά. Έχει μακροχρόνιο ιστορικό κακών σχολικών επιδόσεων, φυλακίσεων για πλημμελήματα, επανειλημμένης περιστασιακής μέθης και ριψοκίνδυνης συμπεριφοράς. Ο πατέρας του ήταν ένας αλκοολικός που αποστρατεύτηκε ατιμωτικά από το Σώμα μετά από επίθεση και πρόκληση σοβαρής σωματικής βλάβης σε έναν αξιωματικό. Απορρίπτει την περίθαλψη, απαξιώνει τους άλλους και συμμορφώνεται φτωχά με τη θεραπεία, γεγονός που οδηγεί σε επανειλημμένες επιληπτικές κρίσεις.

Περίπτωση 4: Διαταραχή προσωπικότητας που προκαλείται από νευρολογική βλάβη

Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας μπορεί επίσης να προκληθούν από νευρολογική βλάβη, όπως συμβαίνει με την διάσημη περίπτωση του Φινέα Γκέιτζ [Phineas Gage] (Περίπτωση 4). 2,3 Ο Γκέιτζ ήταν ένας «υπεύθυνος, έξυπνος και κοινωνικά καλά ενταγμένος άνθρωπος, που δεν είχε να χωρίσει τίποτα με κανέναν» πριν του συμβεί το ατύχημα κατά το οποίο μια ράβδος διαπέρασε το κρανίο του και την έσω-κοιλιακή μοίρα του αριστερού μετωπιαίου λοβού. Κατά τους μήνες και ίσως και χρόνια αφότου έγινε το ατύχημα, είχε καταστεί «ασεβής και απρόβλεπτος στη συμπεριφορά του (…) οι άφθονες αισχρολογίες του προσέβαλαν όσους βρισκόταν γύρω του». Ο γιατρός του, J.M.Harlow, έγραψε: «η ισορροπία ή το ισοζύγιο (…) μεταξύ της διανοητικής του ικανότητας και των ζωικών του τάσεων είχε καταστραφεί (…) ο Γκέιτζ δεν ήταν πλέον ο Γκέιτζ».

Τέλος, οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας μπορεί να προκαλέσουν ψευδονευρολογικές εικόνες ή να σχετίζονται με αυτές, όπως στην περίπτωση συνδρόμων μετατροπής [conversion syndrome] και άλλων διαταραχών σωματοποίησης [ somatoform disorders).

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΕΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Συγκεκριμένες νευρολογικές παθήσεις έχουν συσχετιστεί από μακρού με δυσπροσαρμοστικές τάσεις της προσωπικότητας. Αυτές οι δυσπροσαρμοστικές συμπεριφορές πιθανώς να οφείλονται σε βλάβες των συνδέσεων μεταξύ μετωπιαίου λοβού και ραβδωτού σώματος και μεταξύ των τμημάτων του μεταιχμιακού συστήματος, περιοχές οι οποίες ευθύνονται για τη ρύθμιση της συμπεριφοράς και του συναισθήματος. Οι νευροεκφυλιστικές άνοιες, συμπεριλαμβανομένης της νόσου του Alzheimer, της νόσου του Parkinson, της άνοιας μετωπο-κροταφικού τύπου [frontotemporal lobe dementia], του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και των κακοήθων εξεργασιών που προσβάλουν το μετωπιαίο λοβό, μοιράζονται από κοινού χαρακτηριστικά απάθειας και έλλειψης κινήτρων και / ή προκαλούν σύνδρομα άρσης αναστολών [disinhibition syndromes]. 4-7 Τα άτομα με άνοια μετωποκροταφικού τύπου παρουσιάζουν σοβαρή άρση αναστολών, έλλειψη ενσυναίσθησης [empathy] και επιθετική συμπεριφορά με φτωχή εναισθησία [insight]. Οι ασθενείς μπορεί επίσης να παρουσιάζουν κοινωνιοπαθητικές τάσεις, συμπεριλαμβανομένων σωματικών επιθέσεων, μικροκλοπών και παράνομων σεξουαλικών σχέσεων. 8 Το σύνδρομο Kluver-Bucy (αβουλησία, «υπερστοματικότητα» [hyper-orality], σεξουαλική παρορμητικότατα, οπτική αγνωσία) μπορεί επίσης να εμφανιστεί στα πλαίσια της νόσου του Alzheimer, καθώς και στα πλαίσια βλαβών της αμυγδαλής. 9

Έχει περιγραφεί μια «παρκινσονική προσωπικότητα», υπό την έννοια της καταναγκαστικής, λεπτολογικής. εσωστρεφούς, ηθικά άκαμπτης, ακριβούς και στωικής συμπεριφοράς. 10 Οι μεταβολές της προσωπικότητας σε ασθενείς με νόσο του Parkinson μπορεί να εμφανίζονται δευτεροπαθώς, στα πλαίσια της έλλειψης ντοπαμίνης (διαταραχή του συστήματος ανταμοιβών), με χαμηλά επίπεδα της συμπεριφοράς αναζήτησης της καινοτομίας [novelty seeking] και υψηλά επίπεδα αποφυγής κινδύνου [harm avoidance] (με αυξημένο άγχος και κατάθλιψη). 11 Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας στα πλαίσια της νόσου του Huntington εμφανίζονται πρώιμα κατά τη νόσο και συχνά περιλαμβάνουν την απάθεια, την αύξηση των επιθετικών συμπεριφορών και τον κακό έλεγχο των παρορμήσεων. 12 Τα άτομα που πάσχουν από τραυματικές βλάβες του εγκεφάλου παρατηρείται ότι συχνά εμφανίζουν σημαντικές μεταβολές σε σχέση με την αρχική προσωπικότητά τους, μέσα στους μήνες που ακολουθούν τον τραυματισμό. 5 Συχνά, τραυματίζονται οι προμετωπιαίες και μετωπιαίες περιοχές (λόγω της ευαλωτότητας αυτών των θέσεων σε τραυματισμούς), γεγονός που οδηγεί σε σύνδρομα μετωπιαίου λοβού. Οι βλάβες στην κογχο-μετωπιαία [orbitofrontal] περιοχή μπορεί να εκδηλωθούν με αυξημένη παρορμητικότητα, επιθετικότητα, άρση αναστολών, υπερδραστηριότητα [hyperactivity] και φτωχή κρίση. Οι βλάβες στη ραχιαία – πλάγια χώρα παρουσιάζουν πιο πολύ απάθεια, εμμονή, «κολλώδη συμπεριφορά» [stickiness] και κοινωνική / συναισθηματική απόσυρση. 4

Η συσχέτιση μεταξύ επιληψίας και συγκεκριμένων εκδηλώσεων συμπεριφοράς έχει μελετηθεί και ανασκοπηθεί εκτεταμένα στην ιατρική βιβλιογραφία. Τα άτομα με ψυχογενείς μη επιληπτικούς σπασμούς συχνά παρουσιάζουν μεθοριακές τάσεις της προσωπικότητας με παρορμητική συμπεριφορά, αστάθεια στις σχέσεις τους με τους άλλους, κακή αυτοεικόνα και ασταθές συναίσθημα. 13 Μελέτες έχουν δείξει ότι τα άτομα με χρόνιους φαρμακοανθεκτικούς σπασμούς στα πλαίσια επιληψίας παρουσιάζουν συχνά τάσεις προσωπικότητας που ανήκουν στην Ομάδα C [Cluster C] (εξαρτητική, αποφευκτική και παθητικο-επιθετική διαταραχή προσωπικότητας), με αυξημένες ιδιότητες εξαρτητικότητας και αποφευκτικότητας. 14 Έχει προταθεί ότι το φαινόμενο «ανάφλεξης» [kindling] σε επίπεδο μεταιχμιακού συστήματος μέσω των επαναλαμβανόμενων επιληπτικών κρίσεων μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη φοβικότητα και συμπεριφορά αποφυγής κινδύνων. Η ύπαρξη μιας μεσοκριτικής προσωπικότητας [interictal personality] ή σύνδρομο Geschwind, περιγράφηκε αρχικά το 1975. Το σύνδρομο αυτό, το οποίο θεωρήθηκε ότι περιλαμβάνει ιδιότητες όπως κολλώδες συναίσθημα [emotional viscosity], υπερηθικότητα [hypermorality], υπερθρησκευτικότητα [hyper-religiosity] και υποσεξουαλικότητα, είναι αμφιλεγόμενο και γενικά θεωρείται ξεπερασμένο. 15,16 Ωστόσο, οι τάσεις προσωπικότητας πιθανώς να επηρεάζονται από τον τύπο των επιληπτικών κρίσεων, τη συχνότητα αυτών, την ηλικία έναρξης και τις φαρμακολογικές δράσεις. 17

Οι ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση μπορεί να είναι πιο ευμετάβλητοι, εσωστρεφείς, να διαφωνούν περισσότερο και να είναι λιγότερο συγκαταβατικοί. Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας σχετίζονται με την προϊούσα ατροφία των υποφλοιωδών και των φλοιωδών περιοχών.

Τα άτομα με το σύνδρομο Gilles de La Tourette συχνά παρουσιάζουν ιδεοψυχαναγκαστικές και αγχώδεις τάσεις. Ορισμένοι παρουσιάζουν σχιζοτυπικές τάσεις, με παρανοϊκό ιδεασμό, αίσθημα δίωξης και φαινόμενα παρεμβολής [control phenomena]. 19

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ

Στο «Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχιατρικών Διαταραχών, Τέταρτη Έκδοση, Αναθεωρημένο Κείμενο [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision: DSM-IV-ΤR], η διαταραχή προσωπικότητας ορίζεται ως ένα «μακροχρόνιο πρότυπο εσωτερικών βιωμάτων και συμπεριφοράς που αποκλίνει σημαντικά από τις προσδοκίες με βάση τον πολιτισμό προέλευσης του ατόμου, ένα πρότυπο που είναι άκαμπτο και «πανταχού παρόν», ξεκινά κατά την εφηβεία ή την πρώιμη ενήλικο ζωή, παραμένει σταθερό στην πάροδο του χρόνου και οδηγεί σε δυσφορία ή σε ανικανότητα». Οι διαταραχές προσωπικότητας διακρίνονται σε τρεις ομάδες [Cluster]. Η Ομάδα Α («εκκεντρικές [odd] συμπεριφορές») περιλαμβάνει την παρανοειδή, τη σχιζοειδή και τη σχιζοτυπική διαταραχή. Η Ομάδα Β («δραματικές [dramatic] διαταραχές») περιλαμβάνει τη μεθοριακή, τη ναρκισσιστική, την αντικοινωνική και την οιστριονική διαταραχή. Η Ομάδα C («αγχώδεις [anxious] συμπεριφορές) περιλαμβάνει την εξαρτητική, την αποφευκτική και την παθητικο-επιθετική διαταραχή. Η «Εθνική Έρευνα Συνοσηρότητας των ΗΠΑ [U.S. National

Comorbidity Survey] υπολόγισε ότι το 9,1% του πληθυσμού των ΗΠΑ παρουσιάζει κάποια διαταραχή προσωπικότητας, με το 5,7% να παρουσιάζει διαταραχή εντασσόμενη στην Ομάδα Α, το 1,5% διαταραχή της Ομάδας Β και το 6,0% διαταραχή της ομάδας C. Η «Συνεργατική Διαχρονική Μελέτη των Διαταραχών Προσωπικότητας» [Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study] διαπίστωσε ότι οι διαταραχές προσωπικότητας είναι πιο σταθερές από τη μείζονα κατάθλιψη, αλλά είναι συχνό φαινόμενο η εμφάνιση σημαντικής βελτίωσής τους στην πάροδο του χρόνου. 21

Επιπρόσθετα, οι ερευνητές αυτοί έχουν διαπιστώσει ότι η μέτρηση διαστάσεων της προσωπικότητας μπορεί να είναι μια πρακτική πιο χρήσιμη σε σχέση με την περιγραφική και θεραπευτική οπτική που υιοθετεί η διαγνωστική νοσολογία του DSM-IV-ΤR.

Εκκεντρική Ομάδα

Οι ασθενείς με παρανοειδή διαταραχή προσωπικότητας [paranoid personality disorder] παρουσιάζουν εμμένοντα βιώματα και προσδοκίες διώξεων, προσβολών και θυματοποίησης. Είναι έντονα εξωτερικευόμενοι και ανίκανοι να αναλογιστούν την ευθύνη τους στα διάφορα ζητήματα. Οι παρανοειδείς ιδέες έχουν εύλογη βάση, δεν είναι αλλόκοτες όπως στη σχιζοφρένεια και δεν έχουν παραληρηματικό χαρακτήρα, αλλά απλά είναι ιδιαίτερα εμμένουσες. Οι ασθενείς με σχιζοειδή διαταραχή προσωπικότητας [schizoid personality disorder] παρουσιάζουν σοβαρή ανικανότητα στο να σχετίζονται με τους άλλους, η οποία έχει να κάνει με την ατομική αίσθηση του εαυτού. Αποφεύγουν τις επαφές και συχνά απομονώνονται (για παράδειγμα, μένουν ανύπαντροι, εργάζονται σε νυχτερινές βάρδιες, παρουσιάζουν ακραίο βαθμό άγχους σε διαπροσωπικές περιστάσεις και έχουν μικρό βαθμό αίσθησης του πώς να αλληλεπιδρούν με τους άλλους. Μπορεί να εμφανίζονται καταθλιπτικοί, αλλά υποκειμενικά δεν βιώνουν κάτι τέτοιο. Οι ασθενείς με σχιζοτυπική διαταραχή προσωπικότητας [schizotypal personality disorder] κινούνται στο ίδιο συνεχές με τη σχιζοφρένεια. Παρουσιάζουν ιδιοσυγκρασιακό και πολλές φορές αλλόκοτο ιδεασμό, χωρίς όμως έκδηλο παραλήρημα. Συχνά είναι αποφευκτικοί σε σχέση με τις ιατρικές παρεμβάσεις, παρουσιάζοντας μια πίστη σε «εναλλακτικές» θεραπείες. Ωστόσο, η λογική αυτής της αντίστασής τους δεν αντέχει στην επιχειρηματολογική δοκιμασία.

Δραματική Ομάδα

Τα άτομα με αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας [antisocial personality disorder] παρουσιάζουν σοβαρή έλλειψη ενσυναίσθησης των άλλων, με τάση να πράττουν υπέρ του προσωπικού τους κέρδους, ακόμη και εις βάρος των άλλων. Παρουσιάζουν έκδηλες τάσεις εκμετάλλευσης των άλλων στις διαπροσωπικές τους σχέσεις, συχνά αναλαμβάνουν αχρείαστους κινδύνους και μπορεί να κάνουν κατάχρηση ουσιών. Στις περιπτώσεις εξάρτησης από ουσίες και νευρολογικών νοσημάτων είναι σημαντική η διάκριση των αντικοινωνικών συμπεριφορών από τη διαταραχή αντικοινωνικής προσωπικότητας. Η μεθοριακή ή μεταιχμιακή διαταραχή προσωπικότητας [borderline personality disorder] χαρακτηρίζεται από σοβαρές ελλείψεις στην αίσθηση του εαυτού (σύγχυση ταυτότητας), έντονες και ασταθείς διαπροσωπικές σχέσεις, ευαισθησία ως προς την απόρριψη, αυτοκαταστροφική «παρανοειδείς-αυτοκτονική» [‘parasuicidal] συμπεριφορά και πολλαπλή συνοσηρότητα, συμπεριλαμβανομένης της κατάχρησης ουσιών, της διαταραχής μετατραυματικού άγχους [post-traumatic stress disorder] και της κατάθλιψης. Τα άτομα με αυτή τη διαταραχή μπορεί να εμφανίζουν παροδικά «μικροψυχωτικά [micropsychotic] επεισόδια», με διαταραχές στον έλεγχο της πραγματικότητας, συμπεριλαμβανομένων ψευδαισθήσεων και παραληρημάτων. Τα άτομα με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας [narcissistic personality disorder] παρουσιάζουν επίσης σοβαρά μειωμένη αίσθηση του εαυτού. Είναι απαιτητικά άτομα και απαξιώνουν τους άλλους, υπερόπτες, ορισμένες φορές με ιδέες μεγαλείου, θυμώνουν, τείνουν να συλλέγουν τις εναντίον τους αδικίες (και ορισμένες φορές μπορεί να φαίνεται ότι λειτουργούν παρανοϊκά) και αποξενώνουν έντονα τους άλλους. Τέλος, οι ασθενείς με οιστριονική διαταραχή προσωπικότητας [histrionic personality disorder] δραματοποιούν τις καταστάσεις, χρειάζονται να είναι το επίκεντρο της προσοχής και η αυτοεκτίμησή τους πηγάζει μόνο από τις στάσεις και τις αντιδράσεις των άλλων. Μπορεί να παρουσιάζουν έντονα συναισθήματα και είναι άτομα επιρρεπή προς εντυπωσιακές αιτιάσεις σχετικά με νοσήματα ή προς εμφάνιση διαταραχών σωματοποίησης.

Αγχώδης ομάδα

Τα άτομα με εξαρτητική διαταραχή προσωπικότητας [dependent personality disorder ] παρουσιάζουν σοβαρή εξαρτητικότητα, ανικανότητα μεμονωμένης δράσης, φτωχή αυτο-εκτίμηση και ανάγκη συνεχούς τόνωσης από τους άλλους. Εμφανίζουν υψηλό βαθμό άγχους λόγω χωρισμών ή απορρίψεων, ενώ συχνά είναι καταθλιπτικά και αισθάνονται «ότι προσκολλώνται» στους άλλους ή ότι είναι συναισθηματικά εξαρτώμενα από αυτούς. Η αποφευκτική διαταραχή προσωπικότητας [avoidant personality disorder] χαρακτηρίζεται από χαμηλή αίσθηση της αξίας του εαυτού και ακραίο άγχος στις διαπροσωπικές περιστάσεις που μπορεί να οδηγήσει, ώστε να αποτραπεί, έως και σε αποφυγή της επαφής. Τα άτομα με αυτή τη διαταραχή εκλιπαρούν για επαφή και μπορεί να είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στην απόρριψη. Όταν επιτρέψουν στον εαυτό τους να προσκολληθεί σε κάποιο άλλο άτομο, μπορεί να αναπτύξουν μεγάλο βαθμό εξάρτησης. Συχνά παρουσιάζουν κατάθλιψη και άγχος και συχνά δεν συμμορφώνονται με τα ραντεβού τους. Τα άτομα με παθητικο-διαταραχή προσωπικότητας [passive aggressive personality disorder] παρουσιάζονται ως πειθήνια, υποταγμένα και παθητικά, αλλά έχουν μια υποβόσκουσα εχθρικότητα προς τους άλλους. Παρουσιάζουν δυσκολίες με την αναγνώριση και αντιμετώπιση της επιθετικότητας τους, οπότε και την προβάλουν στους άλλους, οι οποίοι μπορεί να εκδηλώνουν απέναντί τους θυμό και να τα απορρίπτουν ή να τους επιτεθούν. Τα άτομα αυτά συχνά λειτουργούν αποφευκτικά ή αυτο-αναιρετικά [self-defeating). Η εμφανής άρνησή τους να βοηθήσουν τον εαυτό τους προκαλεί θυμό και εξάντληση στα άτομα που τους περιθάλπουν.

Μηχανισμοί άμυνας

Οι μηχανισμοί άμυνας ή προσαρμοστικοί μηχανισμοί [defense mechanisms] είναι υποσυνείδητες ψυχολογικές διαδικασίες που βοηθούν το άτομο στην άμυνα έναντι των παραγόντων καταπόνησης ή των εσωτερικών συγκρούσεων και εξυπηρετούν την αντιμετώπιση του άγχους. Όπως και οι διαταραχές προσωπικότητας, κυμαίνονται από προσαρμοστικοί έως δυσπροσαρμοστικοί. Ουσιαστικά, οι δυσπροσαρμοστικοί μηχανισμοί άμυνας αποτελούν βασικό συστατικό των διαταραχών προσωπικότητας. Οι προσαρμοστικοί μηχανισμοί άμυνας περιλαμβάνουν τη μετουσίωση [sublimation), τον αλτρουισμό [altruism] και την πνευματώδη συμπεριφορά ή χιούμορ [humour), ενώ στους δυσπροσαρμοστικούς (πρωτόγονους) μηχανισμούς άμυνας περιλαμβάνεται η άρνηση [denial], η παραποίηση ή διαστρέβλωση [distortion], η προβολή [projection], η προβολική ταύτιση [projective identification], η διχοτόμηση ή διάσχιση [splitting], η ονειροπόληση ή φαντασίωση [fantasy], η σωματοποίηση [somatization], η μετατροπή σε πράξη [acting out], η εξιδανίκευση [idealization] και η μετάθεση [displacement]. Όταν τα άτομα αυτά καταπονούνται στα πλαίσια είτε σωματικής είτε νευρολογικής νόσου, μπορεί να παλινδρομήσουν, χρησιμοποιώντας συνηθέστερα πρωτόγονους μηχανισμούς άμυνας σε σχέση με ό,τι στην προνοσηρή τους κατάσταση. Όταν χρησιμοποιούνται δυσπροσαρμοστικοί μηχανισμοί άμυνας τα άτομα μπορεί να φαίνονται ψυχολογικά υγιή, αλλά όσοι βρίσκονται γύρω τους, συμπεριλαμβανομένων και των γιατρών τους, παρουσιάζουν δυσφορία.

Ο ΔΥΣΚΟΛΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΣΤΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ / ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ

Με έναν βαθμό κατανόησης τω δυσπροσαρμοστικών τάσεων προσωπικότητας, των διαταραχών προσωπικότητας και των δυσπροσαρμοστικών μηχανισμών άμυνας, είναι δυνατόν να συζητηθούν τα χαρακτηριστικά της δύσκολης προσωπικότητας που αντιμετωπίζονται στο νευρολογικό και εν γένει στο παθολογικό ιατρείο. Ο Groves,20 με βάση το δικό του έργο και αυτό της Greta Bibring, σκιαγράφησε τέσσερις τύπους δύσκολης προσωπικότητας που απαντώνται εντός του ιατρείου. Οι τύποι αυτοί είναι συνδυασμοί συμπεριφορών και μηχανισμών άμυνας χαρακτηριστικών κάποιας υποκείμενης διαταραχής προσωπικότητας ή μπορεί να αποτελούν τις εκδηλώσεις αυτής. Οι στάσεις και οι συμπεριφορές μπορεί να είναι χρόνιες, όπως η παλινδρόμηση σε σχέση με ένα επίπεδο υψηλότερης λειτουργικότητας ενόψει της νόσου και άλλων μορφών καταπόνησης. Στους τέσσερις αυτούς τύπους δύσκολης προσωπικότητας περιλαμβάνονται οι «εξαρτητικοί προσκολλούμενοι» [dependent clingers], οι «εντεταλμένοι απαιτούντες» [entitled demanders], οι χειριστικοί απαρνητές βοήθειας [manipulative help rejecters] και οι αυτοκαταστροφικοί αρνητές [self-destructive deniers].

Όπως υπονοούν και οι ονομασίες, τα άτομα με εξαρτητική προσκόλληση παρουσιάζουν σημαντικές εξαρτητικές τάσεις προσωπικότητας. Παρουσιάζουν ακόρεστη ανάγκη κατανάλωσης χρόνου και υποστήριξης, συχνά παρατείνουν τα ραντεβού και τηλεφωνούν σε ακατάλληλες ώρες και όταν δεν τους παρέχεται προσοχή, είναι επιρρεπείς προς την απόρριψη του άλλου και την απόσυρση. Παρουσιάζονται συχνά ως δουλοπρεπείς και αρχικά φαίνονται συμπαθητικοί και χαρακτηρίζονται ως «συμπαθείς, καλοί ασθενείς». Ωστόσο, εξαιτίας της ακραίας εξάντλησης του χρόνου και της ενέργειας του θεραπευτή, τελικά προκαλούν αρνητικά συναισθήματα και αποφυγή.

Οι εντεταλμένοι απαιτούντες παρουσιάζουν εξαρτητικότητα σε μεγάλο βαθμό χωρίς όμως να το γνωρίζουν και χρησιμοποιούν ναρκισσιστικού τύπου αμυντικούς μηχανισμούς για να διατηρούν την ισορροπία τους. Τα πρότυπα αυτά είναι έκδηλα εχθρικά και απαξιωτικά για τα άτομα που τους φροντίζουν και όσους τους περιβάλλουν. Παρουσιάζουν μια ισχυρή αίσθηση ότι είναι εντεταλμένα προς παροχές, γεγονός που αποτελεί άμυνα έναντι ενός έσχατου φόβου απώλειας του ελέγχου όσον αφορά τον εαυτό τους και την κατάσταση. Εξαιτίας της έκδηλης επιθετικότητας και της απαξιωτικής συμπεριφοράς τους, συχνά προκαλούν αντεπίθεση από τη μεριά του γιατρού.

Οι χειριστικοί απαρνητές βοήθειας παρουσιάζουν επίσης μεγάλη εξαρτητικότητα, αλλά εμφανίζονται πεσιμιστές και εξουθενωμένοι, επαναλαμβάνοντας διαρκώς ότι τίποτε δεν αποδίδει. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί αρχικά να εξιδανικεύουν ή να καλοπιάνουν τους γιατρούς τους, αλλά τελικά αντιστέκονται στη θεραπεία, επειδή είτε αυτή θα είναι μη αποτελεσματική είτε θα είναι αδύνατο να την ανεχτούν. Αν και μπορεί να εμφανίζουν κατάθλιψη και θυμό, το αρνούνται και προβάλουν τα συναισθήματα αυτά στο γιατρό. Συχνά, οι ασθενείς αυτοί έχουν βιώσει στο παρελθόν συναισθηματικό ή σωματικό τραύμα. Η συμπεριφορά τους μπορεί να γίνει αντιληπτή ως χειριστική καθώς διατηρούν ένα φαύλο κύκλο παθητικο-επιθετικής αρνητικής εξαρτητικότητας. Οι ασθενείς αυτοί συχνά οδηγούν το γιατρό να αισθανθεί κατάθλιψη, ανικανότητα απαισιοδοξία και θυμό.

Τα άτομα με αυτοκαταστροφική άρνηση παρουσιάζουν ακλόνητη απελπισία, φτωχή συμμόρφωση με τη θεραπεία και ευθέως αυτοκαταστροφικές συμπεριφορές. Η κλασική εικόνα είναι αυτή του ασθενούς που πάσχει από καρκίνο του πνεύμονα και συνεχίζει να καπνίζει, εναντιωνόμενος. Οι ασθενείς αυτοί είναι επίσης βαθιά εξαρτητικοί αλλά αντιστέκονται σε οποιαδήποτε προσπάθεια για να βοηθηθούν. Η απελπισία τους είναι συχνά σημείο κατάθλιψης, η οποία δεν μπορεί να προσεγγισθεί εύκολα. Εξ αιτίας της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς τους, συχνά προκαλούν συναισθήματα αντιπάθειας στους θεραπευτές τους.

Αντιμετωπίζοντας τους δύσκολους ασθενείς

Σε γενικές γραμμές, οι αρχές της αντιμετώπισης δύσκολων ασθενών περιλαμβάνουν την αναγνώριση ότι τα δυσπροσαρμοστικά πρότυπα είναι προσπάθειες να αντιμετωπιστεί μια ψυχολογικά εξαντλητική εξαρτητικότητα, φόβος, κατάθλιψη ή θυμός. Χωρίς την αναγνώριση των υποσυνείδητων κινήτρων της συμπεριφοράς, είναι αδύνατο να σταθεί κανείς ενσυναισθητικά και αντικειμενικά, όπως και να αποφύγει αρνητικές πράξεις που θα επιβεβαιώσουν τις συγκρούσεις του ασθενούς. Ο γιατρός θα πρέπει επίσης να είναι ενήμερος για τις δικές του αρνητικές αντιδράσεις (αντιμεταβίβαση). Σε κάθε περίπτωση, είναι συνετό να τίθεται ξεκάθαρες προσδοκίες αναφορικά με τους ρόλους τόσο του γιατρού όσο και του ασθενούς κατά τη θεραπεία και να υπάρχει αυξημένη εγρήγορση από τη μεριά του γιατρού για την εμφάνιση ασυνήθιστων μικροπαραβιάσεων και οριακών επεκτάσεων των προσδοκιών εκ μέρους του ασθενούς.

Για τους εξαρτητικούς προσκολλούμενους, είναι σημαντικό να υπενθυμίζονται από τη μεριά του θεραπευτή τα όρια και να διαμορφώνονται προκαταβολικά ξεκάθαρες προσδοκίες ως προς το χρόνο που θα αφιερωθεί στα προγραμματισμένα ραντεβού. Συχνά, μπορεί να βοηθήσει η δομημένη μορφή των επισκέψεων και η παροχή γραπτών οδηγιών και σημειώσεων για την παρακολούθηση, που θα διαβεβαιώσει τον ασθενή ότι ο γιατρός του έχει ένα μοναδικό και ξεκάθαρο θεραπευτικό σχέδιο για εκείνον. Είναι σημαντικό να αποθαρρύνεται η επαφή μεταξύ των ραντεβού, ιδίως για ζητήματα που δεν είναι επείγοντα. Ως εναλλακτική λύση, η παροχή συνέπειας στην αλληλεπίδραση μεταξύ γιατρού και ασθενούς, όπως το να προγραμματίζονται τακτικά ραντεβού σε χρόνους κατά τους οποίους ο θεραπευτής δεν είναι ιδιαίτερα επιβαρυμένος από άλλες υποχρεώσεις, μπορεί να βοηθήσει ακόμη και αν ο ασθενής δεν έχει έκδηλα ή οξέα προβλήματα. Αυτό θα εξουδετερώσει την ανάγκη για «παραγωγή» συμπτωμάτων ώστε να υπάρξει αφορμή για επίσκεψη.

Ο εντεταλμένος απαιτών είναι πιθανότατα ο πλέον δύσκολος. Είναι σημαντικό να γνωρίζει κανείς ότι αν και η αίσθηση του ασθενούς ότι είναι εντεταλμένος προς τις παροχές μπορεί να μην έχει λογική βάση, δεν θα πρέπει να αντιστέκεται κανείς έκδηλα σε αυτήν. Με τους ασθενείς αυτούς, είναι πιο σημαντικό να αποφεύγονται οι περίπλοκες αντιπαραθέσεις και οι διαμάχες περί του ποιος έχει την εξουσία. Καλύτερα βοηθά μια υπονοούμενη υποστήριξη προς την αίσθηση δικαιοδοσίας του ασθενούς και η διαμόρφωση ήπιων και λογικών προσδοκιών σχετικά με το ποια είναι η κατάλληλη ιατρική αντιμετώπιση. Η ακούραστη επανάληψη του θέματος «αξίζετε την καλύτερη ιατρική περίθαλψη» μάλλον ενισχύει παρά απορρίπτει το αίσθημα δικαιοδοσίας και συχνά προκαλεί την ανάδυση εχθρικών παραπόνων.

Κατά την αντιμετώπιση των ασθενών που αρνούνται τη βοήθεια, γενικά δεν βοηθά να τους αντιμετωπίζει κανείς προβάλλοντας την εξαρτητικότητά τους ή επιδεικνύοντας θυμό. Ο θεραπευτής μπορεί «να μοιραστεί» την απαισιοδοξία, την απογοήτευση και την εξάντληση του ασθενούς, αλλά δεν θα πρέπει να σταματά τις λογικές προσπάθειες για να βοηθήσει. Μπορεί να υπάρξει μια τάση για δοκιμή ασυνήθιστων θεραπειών, οι οποίες έχουν νόημα σε μια προσπάθεια κατευνασμού αυτών των ασθενών. Αντίθετα με το να υποθάλπει κανείς αυτή την τάση, η χρήση σταθερών, συνεπών, ήπιων και απλών επιχειρημάτων κατά τη συνταγογράφηση συμβατικών θεραπειών είναι προτιμητέα. Είναι σημαντικό να αποφευχθεί ο θυμός και η απορριπτική συμπεριφορά. Μπορεί επίσης να βοηθήσει η διερεύνηση τραυμάτων της προηγηθείσας ζωής και η παραπομπή του ασθενούς για ψυχιατρική αντιμετώπιση εάν κριθεί κατάλληλο.

Ο ασθενής που λειτουργεί αυτοκαταστροφικά και αρνείται την κατάστασή του είναι επίσης ιδιαίτερα δύσκολος. Ο γιατρός θα πρέπει να αναγνωρίσει τη βαθιά απαισιοδοξία και απελπισία του ασθενούς ή ακόμη και την επιθυμία του να πεθάνει. Η εμπειρική θεραπεία για υποκείμενη κατάθλιψη μπορεί να βοηθήσει. Σε γενικές γραμμές, είναι θεμελιώδης η αναγνώριση των περιορισμών της θεραπείας και η υιοθέτηση μιας προσέγγισης «ελαχιστοποίησης των κινδύνων», διοχετεύοντας την ενέργεια στο να κερδίζονται οι μάχες που μπορούν να κερδηθούν. Ο γιατρός θα πρέπει να αναγνωρίζει και να αναπλαισιώνει τα αισθήματα απώλειας του ελέγχου και ανικανότητας όπως βιώνονται και προβάλλονται από τον ασθενή, καθιστώντας έτσι εφικτή την ενσυναίσθηση παρά τα αρνητικά συναισθήματα του ασθενή του.

Αντιμεταβίβαση

Ο όρος αντιμεταβίβαση, όπως φαίνεται στις προηγούμενες παραγράφους αναφέρεται στις συναισθηματικές αντιδράσεις του γιατρού προς τον ασθενή. Το φαινόμενο αυτό τροφοδοτείται από δύο διαδικασίες: τα αισθήματα, τις συμπεριφορές και τις αμυντικές στρατηγικές του ασθενούς και τις υποσυνείδητες συγκρούσεις του ίδιου του θεραπευτή. Όσο καλύτερα ο γιατρός κατανοεί τις προσωπικές αντιδράσεις του, τόσο λιγότερο πιθανό είναι ότι οι αντιδράσεις αυτές θα προκαλέσουν δυσφορία ή αρνητική επίδραση στην κατανόηση του ασθενούς και στις αντιδράσεις προς αυτόν. Επιπρόσθετα, συχνά βοηθά ιδιαίτερα να χρησιμοποιηθούν οι αντιδράσεις αντιμεταβίβασης ως κλινικό δεδομένο για να κατανοηθεί η ψυχολογία και η συμπεριφορά του ασθενούς. Για παράδειγμα, εάν ο γιατρός βιώνει ασυνήθιστα αισθήματα δυσφορίας ή έλλειψης ελέγχου και διαγνωστική σύγχυση, είναι λογικό να υποθέτει ότι αυτό μπορεί να αντανακλά τις εσωτερικές εμπειρίες του ασθενούς τις οποίες αυτός αντιμάχεται και προβάλει στους άλλους. Ορισμένα χαρακτηριστικά πρότυπα αντιδράσεων προς τους δύσκολους ασθενείς περιλαμβάνουν την επίδειξη παντοδυναμίας, την επιθυμία διάσωσης του ασθενούς, το αίσθημα «έλλειψης ικανοτήτων» και ενοχής που οδηγεί σε αυτοτιμωρία, τον [αμυντικό μηχανισμό] σχηματισμού αντίδρασης [reaction formation] που οδηγεί σε υπερβολικά εκτεταμένο διαγνωστικό και θεραπευτικό έργο και ανάμειξη ενώ είναι πολύ λίγα αυτά που ιατρικώς είναι απαραίτητα ή ελλείπουν εντελώς, η υπερβολική ταύτιση που οδηγεί σε άρνηση ή διαστρέβλωση της πραγματικότητας παράλληλα με αυτή που πραγματοποιεί ο ασθενής και ο θυμός, που οδηγεί σε κατηγορίες, αντιπαράθεση, απόρριψη και εγκατάλειψη.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Ορισμένοι ασθενείς μπορούν να δυσκολέψουν ακόμη και τον πλέον επιδέξιο ή ενορατικό κλινικό γιατρό. Υπάρχουν ορισμένα βασικά σημεία για την ελαχιστοποίηση της δυσφορίας από την πλευρά γιατρού και ασθενούς, καθώς και την ελαχιστοποίηση της διαγνωστικής σύγχυσης και των ακατάλληλων μέτρων διάγνωσης και θεραπείας. Είναι σημαντικό να γίνεται διάγνωση ειδικών δυσπροσαρμοστικών συμπεριφορών, συμπεριλαμβανομένης της αξιολόγησης των χαρακτηριστικών της προνοσηρής προσωπικότητας, με τη βοήθεια παράπλευρων πηγών βοήθειας. Η αναγνώριση των αντιδράσεων αντιμεταβίβασης μπορεί να είναι βασική για τη διάγνωση. Η θεραπεία της υποκείμενης νευρικής διαταραχής μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της συμπεριφοράς, όπως και η θεραπεία ψυχιατρικών διαταραχών του Άξονα Ι, όπως είναι η κατάθλιψη και το άγχος, που από μόνα τους σχετίζονται με τις δυσπροσαρμοστικές συμπεριφορές οι οποίες μπορεί να αναστραφούν μετά από κατάλληλη θεραπεία. Το να μοιράζεται το φορτίο της αντιμετώπισης δύσκολων ασθενών σε περισσότερους του ενός θεραπευτές μπορεί επίσης να βοηθήσει ιδιαίτερα, συμπεριλαμβανομένης της παραπομπής σε ψυχίατρο, στο βαθμό που η επικοινωνία μεταξύ των γιατρών θα είναι ανοικτή και συνεπής. Κατά τη θεραπεία αυτών των ασθενών, είναι σημαντικό να υπάρχει ενσυναίσθηση αλλά και να διατηρείται η αντικειμενικότητα και να αποφεύγονται πράξεις που πυροδοτούν τις δυσπροσαρμοστικές σχέσεις του ασθενούς, όπως είναι η συμμετοχή σε αντιπαραθέσεις ως προς το ποιος έχει την εξουσία. Θα βοηθήσει πάντα ο προκαταβολικός προσδιορισμός ξεκάθαρων προσδοκιών στη σχέση μεταξύ γιατρού και ασθενούς, έτσι ώστε όταν αρχίσουν να εμφανίζονται αποκλίσεις, αυτές να αντιμετωπίζονται ενός τέτοιου πλαισίου.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου