Σάββατο, 6 Φεβρουαρίου 2010

Η Νευροψυχιατρική Εξέταση της Νοητικής Κατάστασης

Οι νευροψυχιατρικές διαταραχές μπορούν να προκαλέσουν ένα ευρύ φάσμα ανεπιθύμητων ενεργειών. Πολλές πτυχές της συμπεριφοράς, των αισθητηριακών αντιλήψεων και της προσωπικότητας ενδέχεται να εμπλέκονται στη διαταραχή. Αυτό το άρθρο παρουσιάζει τεχνικές ευαίσθητης λήψης ιστορικού για την απόκτηση διαρθρωμένων κατάλληλων πληροφοριών ώστε να καταγραφούν οι επιδράσεις των ψυχιατρικών διαταραχών. Στη συνέχεια εξηγούνται τα στοιχεία της γνωστικής αξιολόγησης με έμφαση στην ιεραρχική φύση της γνωστικής λειτουργίας. Περιλαμβάνει πρακτικά σχόλια αναφορικά με την αξιολόγηση των γνωστικών δυσλειτουργιών, σε συνδυασμό με συστάσεις αναφορικά με τη χρήση πρακτικών συστοιχιών εξετάσεων. Στη συνέχεια, παρουσιάζεται λεπτομερώς η εξέταση της νοητικής κατάστασης, η οποία περιλαμβάνει λεπτές διαφοροποιήσεις κατά την αξιολόγηση της δραστηριότητας, της διάθεσης και των διαταραχών στην αντίληψη. Το περιεχόμενο του άρθρου παρέχει ένα πρότυπο για τη συνολική αξιολόγηση των ασθενών με νευροψυχιατρικές διαταραχές.

ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ: Νοητική κατάσταση, γνωστική λειτουργία, συμπεριφορά [mental status, cognition, behavior]

«Έχεις δει την αξιοπρέπεια;» -Μπομπ Ντύλαν, 1994

Κατά την αξιολόγηση οποιουδήποτε γνωστικού τομέα, μπορούμε να έχουμε τον υψηλότερο βαθμό σιγουριάς αναφορικά με τα συμπεράσματά μας όταν ένα άτομο δίνει σε ποσοστό ~75% σωστές απαντήσεις και σε 25% ανακριβείς. Ο ασθενής θα πρέπει να αξιολογείται σε ένα ευχάριστο και άνετο περιβάλλον και να εξετάζεται τόσο μόνος όσο και με την παρουσία μελών της οικογένειάς του.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ

Το πιο σημαντικό προαπαιτούμενο κατά την αξιολόγηση της γνωστικής λειτουργίας είναι να σέβεται ο εξεταστής την υφιστάμενη ιεραρχία, όταν αξιολογεί τα διάφορα στοιχεία της πρώτης. 1 Επί παραδείγματι, ένας ασθενής ο οποίος κάνει σημαντικά λάθη κατονομασίας και δεν μπορεί να ακολουθήσει απλές εντολές δεν πάσχει από αφασία εάν αυτά τα σφάλματα προκαλούνται από έλλειψη προσοχής, όπως αυτή που προξενείται από συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση [delirium]. Παρομοίως, οι ασθενείς ενδέχεται να μην έχουν την ικανότητα σωστής εκτέλεσης περίπλοκων κινητικών δραστηριοτήτων, αλλά δεν θα πρέπει να θεωρείται ότι πάσχουν από απραξία εάν αυτή η ανικανότητα οφείλεται σε αδυναμία κατανόησης του τι πρέπει να κάνουν.

Συνείδηση

Η συνείδηση [consciousness] αποτελεί το πιο θεμελιώδες προαπαιτούμενο για όλες τις υπόλοιπες γνωστικές λειτουργίες. Ο ορισμός και ο εντοπισμός της συνείδησης αποτελούν πεδία ταχέως αυξανόμενης ανάπτυξης, 2 αλλά για πρακτικούς λόγους η συνείδηση μπορεί να χωριστεί στη διεγερσιμότητα [arousal] και τη συνειδητότητα [awareness]. Η διεγερσιμότητα είναι ισοδύναμη με την εγρήγορση [wakefulness]. Τα επίπεδα εγρήγορσης που είναι χαμηλότερα από το 100% κυμαίνονται από την υπνηλία [drowsiness] ως το κώμα, με τη νάρκη [lethargy] και το λήθαργο [stupor] (sic) να αποτελούν ενδιάμεσα στάδια. Η Κλίμακα Κώματος της Γλασκόβης [Glasgow Coma Scale] χρησιμοποιείται ευρέως σε συνθήκες αντιμετώπισης επειγόντων περιστατικών, όταν υπάρχει σημαντική διαταραχή της συνείδησης. Σε λιγότερο οξείες καταστάσεις, είναι ιδιαίτερα χρήσιμο να υπάρχει ένδειξη του επιπέδου διέγερσης που χρειάζεται ώστε να υπάρξει μια απόκριση. Η έλλειψη ύπνου και πολλά φάρμακα αποτελούν συχνή αιτία για τη μείωση της επαγρύπνησης [alertness].

Η συνειδητότητα αναφέρεται στο περιεχόμενο της συνείδησης, το οποίο περιλαμβάνει τόσο την επεξεργασία των εσωτερικών και των εξωτερικών ερεθισμάτων, όσο και τις μεστές νοήματος απαντήσεις σε τέτοια ερεθίσματα. Ο βαθμός του προσανατολισμού και η πολυπλοκότητα των εντολών που μπορεί να ακολουθήσει ένας ασθενής επιτρέπουν στον εξεταστή να περιγράψει το επίπεδο της συνειδητότητας.

Προσοχή

Η βέλτιστη προσοχή [attention] είναι εκλεκτική, διατηρούμενη, με ικανότητα περισπασμού της όταν κάτι τέτοιο χρειάζεται και ωθούμενη από εσωτερικά ή εξωτερικά ερεθίσματα. Υπάρχουν πολλές απλές μετρήσεις της προσοχής, ξεκινώντας με την εκτίμηση του ψηφιακού εύρους της [digit span), τόσο του ορθού [forward] όσο και του αντίστροφου [reverse]. Οι ενήλικες θα πρέπει να έχουν τη δυνατότητα να επαναλάβουν τουλάχιστον έξι ψηφία προς τα εμπρός και τέσσερα ψηφία προς τα πίσω. Ο αντίστροφος συλλαβισμός είναι μια ακόμα συχνά χρησιμοποιούμενη μονάδα μέτρησης της προσοχής, όπως και οι διαδοχικές αφαιρέσεις ή η κατονομασία των ημερών της εβδομάδας και των μηνών του έτους σε ορθή και αντίστροφη σειρά. Στη «Δοκιμασία των Α» [A Test ] ο ασθενής πρέπει να χτυπά με το δάκτυλο το τραπέζι κάθε φορά που ο εξεταστής λέει το γράμμα «Α» ανάμεσα σε αλλά γράμματα του αλφαβήτου με τυχαία σειρά με συχνότητα 1 το δευτερόλεπτο επί τουλάχιστον 30 δευτερόλεπτα. Οι «Δοκιμασίες Σχηματισμού Διαδρομής» [Trail-Making Tests] Α και Β είναι χρονομετρούμενες μετρήσεις που πραγματοποιούνται με στυλό και χαρτί και συχνά διενεργούνται από τους νευροψυχολόγους. Η προφορική Δοκιμασία Σχηματισμού Διαδρομής αποτελεί ένα χρήσιμο υποκατάστατο. Εδώ, ζητείται από τον εξεταζόμενο να απαγγείλει το αλφάβητο και να μετρήσει φωναχτά, εναλλάσσοντας τα γράμματα με τους αριθμούς (δηλαδή 1, Α, 2, Β, 3, Γ ως το 24, Ω). Αυτές οι δοκιμασίες μπορεί να φανούν αρκετά χρήσιμες για τον προσδιορισμό και την παρακολούθηση των ελλειμμάτων προσοχής των ασθενών που βρίσκονται σε συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση. Εάν ένας ασθενής δεν καταφέρει να κάνει διαδοχικές αφαιρέσεις του 7 από το 100, ζητήστε του / της να πραγματοποιήσει διαδοχικά ευκολότερες πράξεις, όπως διαδοχικές αφαιρέσεις του 6 από το 60, του 3 από το 30 του 2 από το 20, να μετρήσει αντίστροφα από το δέκα ή να μετρήσει από το 1 ως το 10. Οι εξεταστές θα πρέπει να χρησιμοποιήσουν την κρίση τους για να αποφασίσουν το από πού θα πρέπει να ξεκινήσουν για την εξέταση της προσοχής. Και εδώ, στόχος είναι ο καθορισμός της καλύτερης δυνατής επίδοσης του εξεταζόμενου.

Λόγος

Ο λόγος είναι η επόμενη λειτουργία στη γνωστική ιεραρχία. Η συνολική ευφράδεια [ροή] είναι σχετική εμφανής. Οι περισσότεροι άνθρωποι μπορούν εύκολα να μιλήσουν με ταχύτητα της τάξης των 100 λέξεων το λεπτό. Ένας ρυθμός κάτω των 50 λέξεων το λεπτό αποτελεί καταφανή ένδειξη μειωμένης ροής του λόγου. Η διαταραγμένη ροή αποτελεί συχνά ένδειξη αφασίας, όπως είναι η αφασία του Broca ή η διαφλοιώδης κινητική αφασία, από μια εστιακή βλάβη ή από μια εκφυλιστική μορφή άνοιας που προσβάλλει επιλεκτικά το λόγο. Η παραγωγή καταλόγου λέξεων μιας συγκεκριμένης κατηγορίας επίσης συσχετίζεται με την ροή. Οι συνήθεις κατηγορίες που ερευνώνται είναι αυτή της ευχέρειας στα γράμματα (φωνήματα), όπου οι ασθενείς αναφέρουν όσες περισσότερες λέξεις μπορούν που να ξεκινούν από το γράμμα «D» μέσα σε ένα λεπτό.*

---------

ΥΠΟΣΗΜΕΙΩΣΗ

* [Σ.τ.μ.] Σύμφωνα με τις γλωσσολογικές μελέτες δεν υπάρχει αντιστοιχία μεταξύ αγγλικού και ελληνικού αλφάβητου ως προ αυτό, ούτε και ως προς την ίδια τη λογοτεχνική ικανότητα μεταξύ αγγλόφωνου και ελληνόφωνου πληθυσμού, επομένως οι αναγωγές ενδέχεται να είναι αστήρικτες. Η παρατήρηση αυτή αφορά και ζητήματα τέτοιων διαγλωσσικών αναγωγών και των επόμενων σελίδων.

--------------------

Τα γράμματα F, A και S έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί και υπάρχουν διαθέσιμες προτυποποιημένες μελέτες αναφοράς. Η ικανότητα παραγωγής λέξεων εντός σημασιολογικών κατηγοριών [semantic fluency] είναι επίσης χρήσιμη για την αξιολόγηση. Επί παραδείγματι, από τους ασθενείς ζητείται να πουν όσα περισσότερα ζώα μπορούν μέσα σε ένα λεπτό. Άλλες χρήσιμες κατηγορίες είναι τα είδη που πωλούνται μέσα σε ένα πολυκατάστημα ή οι νομοί της χώρας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο εξεταστής θα πρέπει να σημειώσει εάν και κατά πόσο ο ασθενής χρησιμοποιεί κάποια στρατηγική, όπως η ονομασία γειτνιαζόντων νομών ή η ομαδοποίηση των ειδών του καταστήματος όπως «φρούτα και λαχανικά», «κρεατικά», «γαλακτοκομικά» κτλ. Η αναφορά 12 λέξεων από κάθε κατηγορία είναι σε γενικές γραμμές αποδεκτή. Η απουσία στρατηγικής αποτελεί σημαντικό στοιχείο, όπως και ο συνολικός αριθμός των ειδών που αναφέρονται. Η αξία της ροής του λόγου επισημάνθηκε σε ένα άρθρο σύνταξης, υπό τον τίτλο «Η Νοητική Κατάσταση σε Ένα Λεπτό» [The One-Minute Mental Status]. 3

Η κατονομασία είναι το συστατικό στοιχείο του λόγου που είναι το πιο ευάλωτο. Τα λάθη στην κατονομασία είναι πολύ συχνό φαινόμενο σε οποιοδήποτε επίπεδο διαταραγμένης προσοχής, είτε πρόκειται απλώς για κόπωση είτε για μια σαφή συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση. Είναι πιο εύκολο να κατονομάσουμε ένα ολόκληρο αντικείμενο σε σχέση με τα μέρη που το αποτελούν. Ένας ασθενής μπορεί να έχει τη δυνατότητα να κατονομάσει ένα στυλό ή ένα ρολόι αλλά να μη μπορεί να κατονομάσει τη μύτη ή το καπάκι του πρώτου ή την αγκράφα ή το λουράκι του δεύτερου.

Είναι πιθανό να γίνουν ορισμένες αξιολογήσεις αναφορικά με την κατανόηση του λόγου, ακούγοντας το πώς ο ασθενής απαντά στις αρχικές ερωτήσεις. Εάν οι απαντήσεις είναι πολύ καίριες, τότε είναι σαφές ότι έχει κατανοηθεί πλήρως η ερώτηση. Η «Δοκιμασία Κουπονιών» [Token Test] είναι μια ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος για την επίσημη εξέταση της κατανόησης. Ο κλινικός γιατρός μπορεί να τη μιμηθεί χρησιμοποιώντας καθημερινής χρήσης αντικείμενα, όπως κλειδιά, κέρματα και στυλό. Πρώτα ο ασθενής θα πρέπει να δείξει ποιο είναι το κάθε αντικείμενο όταν ερωτηθεί. Κατόπιν, δίδονται σταδιακά πιο περίπλοκες οδηγίες, όπως «πριν πιάσετε το στυλό, δείξτε το κλειδί» και «αφού ακουμπήσετε το στυλό, σηκώστε τα δύο μεγαλύτερα κέρματα».

Οι δοκιμασίες επανάληψης [repetition testing] μπορεί να κυμαίνονται, από απλές και σύντομες προτάσεις έως μεγαλύτερες προτάσεις ή περίπλοκες φράσεις όπως η φράση «χωρίς εάν και ή αλλά» [no ifs, ands, or buts, σ.τ.μ.: στην καθομιλουμένη σημαίνει «δεν χωράνε δικαιολογίες»]. Η ανάγνωση και η γραφή συμπληρώνουν τις υποδιαιρέσεις της λειτουργίας του λόγου.

Προσωδία

Οι παραλεκτικές [paralinguistic] πτυχές της επικοινωνίας αποτελούν ζωτικής σημασίας συστατικά στοιχεία του «διαλέγεσθαι», τα οποία ενδέχεται να έχουν υποστεί βλάβη σε περίπτωση νευροψυχιατρικών διαταραχών. Η προσωδία αναφέρεται στις συγκινησιακές [emotional] πτυχές του λόγου.4 Η απροσωδία κατανόησης [receptive aprosody] αναφέρεται στην ανικανότητα διάκρισης του εάν η ίδια λέξη εκφέρεται με χαρούμενο, λυπημένο, έκπληκτο ή θυμωμένο ύφος. Η απροσωδία εκπομπής [expressive aprosody] είναι η ανικανότητα εκφοράς της ίδιας λέξης με διαφορετικές συναισθηματικές συνιστώσες. Για την αξιολόγηση της προσωδίας, ο γιατρός μπορεί να χρησιμοποιήσει μια δήλωση ενός δεδομένου γεγονότος όπως «Ο Μπαράκ Ομπάμα είναι ο Πρόεδρος των ΗΠΑ». Στη συνέχεια η δήλωση επαναλαμβάνεται χρησιμοποιώντας κάθε φορά διαφορετικό ύφος, ώστε να εκφραστεί χαρά, λύπη, έκπληξη και θυμό και από τον εξεταζόμενο ζητείται να προσδιορίσει το νόημα. Στη συνέχεια ο εξεταστής θα πρέπει να ζητήσει από τον εξεταζόμενο να χρησιμοποιήσει την ίδια πρόταση για να εκφράσει αυτά τα συναισθήματα.

Η «γλώσσα του σώματος» [body language] και οι εκφράσεις του προσώπου είναι άλλες πτυχές της άμεσης επικοινωνίας και μπορούν να αξιολογηθούν ξεχωριστά από την προσωδία, όπως και η προσωδία μπορεί να εξετασθεί χωρίς να υπάρχει οπτική επαφή με τον εξεταζόμενο. Οι απροσωδίες αποτελούν το αντίστοιχο της αφασίας από το δεξί ημισφαίριο και έχουν την τάση να εμφανίζονται στα πλαίσια βλαβών που εντοπίζονται στις δεξιές μετωπιαίες περιοχές για τις απροσωδίες εκπομπής και στις δεξιές οπίσθιες περιοχές για τις απροσωδίες κατανόησης. Η δυσλειτουργία του δεξιού (μη κυρίαρχου) ημισφαιρίου με απροσωδία μπορεί να εμφανιστεί σε αναπτυξιακές διαταραχές με μαθησιακές δυσκολίες. Οι διαταραχές στην προσωδία απαντώνται συχνά στο σύνδρομο Asperger. Η προσωδία κατανόησης δεν δείχνει να προσβάλλεται μέχρι τα τελικά στάδια της νόσου Alzheimer. Συνεπώς, οι ασθενείς ενδέχεται να έχουν υποστεί βλάβες στο λόγο αλλά να ανταποκρίνονται στον τόνο της φωνής, στις εκφράσεις του προσώπου, στη γλώσσα του σώματος και στις χειρονομίες.

Μνήμη

Η μνήμη αποτελεί τη βασική περιοχή εμφάνισης ελλειμμάτων στη νευροψυχιατρική.5 Η μνήμη προσβάλλεται σε πολύ μεγάλο βαθμό από την προσοχή και από τα κίνητρα [motivation]. Ως εκ τούτου, η κατάθλιψη και το άγχος αποτελούν συχνά τη βάση για αιτιάσεις σχετικά με τη μνήμη. Οι όροι «ψευδοάνοια» [pseudodementia] και «ψυχική άνοια» [psychodementia] χρησιμοποιούνται όταν το άγχος ή η κατάθλιψη είναι η βάση των αιτιάσεων περί της μνήμης. Τα πιο συχνά χαρακτηριστικά σε αυτόν τον πληθυσμό είναι: (1) η εκδήλωση πριν από την ηλικία των 60 ετών, (2) η μη προϊούσα, στατική πορεία των προβλημάτων και (3) το πλήρες απόθεμα γνώσης, στα πλαίσια του οποίου συσσωρεύονται νέες γνώσεις σε βαθμό ο οποίος είναι δυσανάλογος με τις υποκειμενικές αιτιάσεις.

Η μνήμη διαχωρίζεται σε δηλωτική [declarative] μνήμη και στη διαδικαστική [procedural]. Η δηλωτική μνήμη βασίζεται στο λόγο και περιλαμβάνει τη «συνειδητή επίγνωση των όσων γνωρίζω». Ο όρος «κατηγορηματική μνήμη» [explicit memory] χρησιμοποιείται ορισμένες φορές ως ισοδύναμος έναντι του «δηλωτική μνήμη». Η δηλωτική (κατηγορηματική) μνήμη μπορεί να διακριθεί περαιτέρω στη βιωματική [episodic] και στη σημασιολογική [semantic] μνήμη. Η βιωματική μνήμη περιλαμβάνει πολλές πλευρές του τι συνέβαινε γύρω από ένα άτομο, κατά το χρόνο που σχηματίστηκε μια πολύ ζωντανή ανάμνηση. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η μνημονική ανάκληση του τι έκανε κανείς όταν πρωτάκουσε για τα γεγονότα της 11ης Σεπτεμβρίου 2001. Για τις γηραιότερες γενιές, η καταστροφή του Challenger ή η δολοφονία του Προέδρου John F. Kennedy αποτελούν συχνά χρησιμοποιούμενα παραδείγματα. Η βιωματική μνήμη περιλαμβάνει «αξέχαστες» μοναδικές προσωπικές εμπειρίες, όπως γάμους, γεννήσεις και κηδείες.

Η δηλωτική μνήμη έχει ως βάση της τον ιππόκαμπο, ενώ η διαδικαστική μνήμη έχει διαφορετική ανατομική βάση. Η διαδικαστική μνήμη είναι μη λεκτική και ένα παράδειγμά της είναι οι επίκτητες κινητικές ικανότητες, όπως η οδήγηση ποδηλάτου ή το χτύπημα της μπάλας του τένις. Αυτού του είδους οι δράσεις μπορούν να επιτελεστούν με επιδεξιότητα χωρίς να υπάρχει συνειδητό λεκτικό μέρος. Τα βασικά γάγγλια και η παρεγκεφαλίδα αποτελούν σημαντικούς σταθμούς στο νευρωνικό δίκτυο της διαδικαστικής μνήμης. Οι αυτόματες, ασύνειδες συμπεριφορές, όπως χαρακτηριστικά εμφανίζονται στο φαινόμενο της μεταβίβασης - αντιμεταβίβασης ή στον τύπο της προσωπικότητας, αποτελούν επιπλέον παραδείγματα της διαδικαστικής μνήμης. Η μη λεκτική μνήμη είναι προφανές ότι δεν έχει κάποιο συστατικό που να φορά το λόγο. Στα παραδείγματα της μη λεκτικής μνήμης περιλαμβάνεται η ανάμνηση του σημείου που είναι σταθμευμένο ένα αυτοκίνητο, της οδηγίες της διαδρομής προς οικεία μέρη και των στρατηγικών που χρησιμοποιούνται σε επιτραπέζια παιχνίδια όπως η ντάμα ή το ντόμινο. Η διάκριση σε πρόσφατες και παλαιότερες αναμνήσεις αποτελεί βολικό, αν και ανακριβή διαχωρισμό της μνήμης. Η πρόσφατη, η άμεση, η βραχυχρόνια μνήμη και η μνήμη εργασίας είναι ουσιαστικά συνώνυμοι όροι. Οι οποιεσδήποτε παλαιότερες αναμνήσεις είναι μακροχρόνιες ή απώτερες.

Μια σημαντική πτυχή της αξιολόγησης της μνήμης είναι ο διαχωρισμός μεταξύ των διαταραχών δημιουργίας αναμνήσεων και των διαταραχών της ανάκλησης αυτών των αναμνήσεων.6 Η απλούστερη εξέταση της μνήμης είναι η αναφορά τριών ως πέντε λέξεων από τον εξεταστή, που ο εξεταζόμενος επαναλαμβάνει και στη συνέχεια καλείται να τις θυμηθεί μετά από διάστημα πέντε λεπτών. Η δοκιμασία αυτό είναι αρκετή για έναν αδρό έλεγχο. Είναι χρήσιμο να χρησιμοποιούνται λέξεις που ανήκουν σε διαφορετικές κατηγορίες, όπως μήλο, τραπέζι, μονόλεπτο, που είναι αντίστοιχα φρούτο, έπιπλο και κέρμα. Εάν κάποιος εξεταζόμενος δεν μπορέσει να θυμηθεί μια λέξη-στόχο, τότε μπορεί να του αποκαλυφθεί το στοιχείο της κατηγορίας όπου ανήκει η λέξη. Εάν η λέξη-στόχος απομνημονεύθηκε αλλά ο εξεταζόμενος δεν κατάφερε να την ανακαλέσει αυτομάτως στη μνήμη του, το στοιχείο της κατηγορίας μπορεί να εκμαιεύσει τη λέξη-στόχο. Η διάκριση αυτή παρουσιάζει μεγαλύτερη κλινική συνάφεια κατά τη διάκριση μεταξύ της νόσου Alzheimer και τον άλλων τύπων άνοιας του φλοιού από τις υποφλοιώδεις διαταραχές. Με τη δυσλειτουργία του ιπποκάμπου που υπάρχει στη νόσο Alzheimer, οι λέξεις-στόχοι δεν καταγράφονται όπως θα έπρεπε στη μνήμη και η βοήθεια της κατηγορίας όπου ανήκει η λέξη δεν βοηθά το ίδιο, όσο βοηθά τα άτομα με γνωστική δυσλειτουργία οφειλόμενη, επί παραδείγματι, στη νόσο του Parkinson ή σε κατάθλιψη.

Περαιτέρω ανάλυση της μνήμης μπορεί να επιτευχθεί δίνοντας στον εξεταζόμενο πολλαπλές επιλογές οι οποίες περιλαμβάνουν και τη λέξη-στόχο. Και σε αυτή την περίπτωση, ο άμεσος εντοπισμός της λέξης-στόχου δείχνει ότι η λέξη απομνημονεύτηκε, αλλά ότι υπήρξε πρόβλημα ανάκλησής της. Μια πιο χρονοβόρα, αλλά πιο περιεκτική και ταυτόχρονα πρακτική μέθοδος εξέτασης της μνήμης περιλαμβάνεται στον «Έλεγχο των 7 Λεπτών» [7 Minute Screen].7 Εδώ, η μνήμη εξετάζεται δείχνοντας στον εξεταζόμενο 16 εικόνες, τις οποίες θα πρέπει αυτός να προσδιορίσει, καθώς αυτές αρχικά παρουσιάζονται σε ομάδες των τεσσάρων και ζητείται να καταδειχθεί η καθεμία αφού ανακοινωθεί μόνο η κατηγορία στην οποία ανήκει. Μετά από 5 λεπτά, ζητείται από το εξεταζόμενο να θυμηθεί όσες περισσότερες εικόνες μπορεί. Κατόπιν, αποκαλύπτεται στο εξεταζόμενο κάθε κατηγορία στην οποία ανήκει κάθε εικόνα που δεν μπόρεσε να θυμηθεί αμέσως και του ζητείται εκ νέου η ανάκλησή της. Η συνολική βαθμολογία αποτελεί δείκτη της λειτουργίας της μνήμης του. Οι εξεταζόμενους με φυσιολογική μνημονική λειτουργία θα θυμηθούν τις 15 ή και τις 16 εικόνες. Οποιαδήποτε χαμηλότερη βαθμολογία αποτελεί σημαντική ένδειξη διαταραχής στη μνήμη. Η μη λεκτική μνήμη μπορεί να εξετασθεί ζητώντας από τους εξεταζόμενους να σχεδιάσουν από μόνοι τους ένα αντικείμενο το οποίο είχαν δει προγενέστερα, όπως ένα ρολόι ή έναν κύβο τα οποία χρησιμοποιούνται για να αξιολογήσουν την οπτικοχωρική ικανότητα. Μια συμπληρωματική μέθοδος είναι να ζητηθεί από τους εξεταζόμενους να παρατηρήσουν τα αντικείμενα που έχουν τοποθετηθεί σε συρτάρια και κάτω από χαρτιά σε ένα γραφείο. Μετά από 5 λεπτά, ο εξεταστής θα τους ρωτήσει να του πουν πού τοποθέτησε το στυλό ή πού έβαλε το κέρμα του 1 ευρώ.

Οπτικοχωρική Ικανότητα

Η αξιολόγηση της οπτικοχωρικής ικανότητας μπορεί να περιλαμβάνει την αντιγραφή ενός απλού δισδιάστατου σχήματος, όπως τα τεμνόμενα πεντάγωνα ή ενός τρισδιάστατου, όπως ο κύβος. Η αντιγραφή του καντράν ενός ρολογιού αποτελεί επίσης μια καλή μέτρηση, όπως και η διχοτόμηση μιας οριζόντιας γραμμής. Μια πιο δύσκολη, αλλά πιο βελτιωμένη μέτρηση είναι η «Δοκιμασία Περίπλοκου Σχήματος των Rey-Osterrieth» [Rey-Osterrieth Complex Figure Test].8

Όλα αυτά μπορούν στη συνέχεια να χρησιμοποιηθούν για να εξετασθεί η οπτική μνήμη μετά από χρονική καθυστέρηση 5 ως 10 λεπτών. Μια πολύ μειωμένη επίδοση στην οπτικοχωρική εξέταση τείνει να συσχετίζεται με βλάβες στο μη κυρίαρχο [δεξιό] ημισφαίριο, ενώ τα ελαφράς ως μέτριας βαρύτητας λάθη έχουν πολύ μικρότερη ανατομική εξειδίκευση. Τα προβλήματα στις οπτικοχωρικές δοκιμασίες τείνουν να συσχετίζονται με δυσκολίες στον ασφαλή χειρισμό μηχανών και οχημάτων.

Πράξη / Απραξία

Η απραξία είναι η ανικανότητα επιτέλεσης εκούσιων κινήσεων παρά την άθικτη κινητικότητα και αισθητικότητα και τον καλό συντονισμό, κατανόηση και την πλήρη συνεργασία. Τα απαιτούμενα χρονοχωρικά προγράμματα προέρχονται από το βρεγματικό λοβό του κυρίαρχου ημισφαιρίου. Ένα δίκτυο συνδέει κατά σειρά τον προκινητικό φλοιό και τη συμπληρωματική κινητική περιοχή [supplemental motor area] με την αριστερή φλοιονωτιαία οδό που ελέγχει τη δεξιά πλευρά του σώματος. Το δίκτυο εν τέλει συνδέεται με τη δεξιά φλοιονωτιαία οδό αφού διασχίσει το μεσολόβιο. Βλάβες σε οποιοδήποτε τμήμα αυτού του δικτύου μπορεί να προκαλέσουν απραξία.

Η ικανότητα της πράξης συνήθως εκτιμάται ζητώντας από τους εξεταζόμενους να δείξουν πώς θα εκτελούσαν δραστηριότητες που αφορούν τη χρήση διαφόρων αντικειμένων, όπως σφυριού, χτένας ή ψαλιδιού. Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιήσουν τα χέρια ή τα δάκτυλά τους σαν να ήταν αυτά τα αντικείμενα. Θα πρέπει επίσης να υπάρχει κατάλληλη κίνηση του άπω μέρους του άκρου. Η εξέταση του αριστερού άνω άκρου πριν από το δεξί αποτελεί καλή πρακτική διότι, εάν υπάρχει βλάβη στο μεσολόβιο, ο εξεταζόμενος ενδεχομένως να αντισταθμίζει το πρόβλημα με το αριστερό άκρο εάν είχε προηγουμένως οπτικά ερεθίσματα από το δεξί άκρο. Εάν υπάρχει κάποιο πρόβλημα που αφορά μόνο τις εντολές ή την παντομίμα αναφέρεται ως ιδεοκινητική [ideomotor] απραξία. Εάν, όμως, ο εξεταζόμενος δεν καταφέρνει ούτε να χρησιμοποιήσει σωστά το ίδιο το αντικείμενο (χτένα, ψαλίδι), αυτό ονομάζεται ιδεακή [ideational] απραξία και αποτελεί συχνό εύρημα στην προχωρημένη άνοια. Ο όρος «κατασκευαστική [constructional] απραξία» χρησιμοποιείται ως ισοδύναμος με τις διαταραχές τις οπτικοκατασκευαστικής ικανότητας. Η απραξία ένδυσης χαρακτηρίζεται από δυσκολία κατά το ντύσιμο, ειδικά εάν η δυσκολία περιλαμβάνει το διαχωρισμό της έσω πλευράς του ρούχου από την έξω, του αριστερού από τη δεξιό και το επάνω μέρος από το κάτω.

Αγνωσία

Η αγνωσία αποτελεί διαταραχή της ικανότητας επεξεργασίας υψηλής τάξης αισθητικών ερεθισμάτων που έχει ως αποτέλεσμα τη διαταραχή της αναγνώρισής τους. Οι μορφές αγνωσίας είναι ειδικές ως προς την οδό [modality specific]. Οι θεμελιώδεις αισθητηριακές λειτουργίες παραμένουν ανέπαφες. Η αντιληπτική αγνωσία [apperceptive agnosia] αφορά την προβληματική παραγωγή μιας κατάλληλης αντίληψης [percept] στην οποία θα μπορεί να προσδοθεί κάποιο νόημα. Η συνειρμική [associative] αγνωσία αφορά την αδυναμία σύνδεσης των κατάλληλα παραγόμενων αντιλήψεων με το σωστό νόημά τους. Οι οπτικές αγνωσίες αποτελεί τις πιο συχνά απαντώμενες μορφές αγνωσίας. Στην αγνωσία οπτικών αντικειμένων, απλά αντικείμενα που προγενέστερα ήταν γνωστά δεν μπορούν να κατονομασθούν και ταυτόχρονα δεν έχουν κανένα νόημα. Η συγχρονοαγνωσία [simultanagnosia] αναφέρεται στην ανικανότητα αντίληψης ή αναγνώρισης πολλαπλών αντικειμένων ταυτοχρόνως. Η προσωποαγνωσία [prosopagnosia] είναι η ανικανότητα αναγνώρισης οικείων προσώπων. Η χρωματοαγνωσία [color agnosia] είναι η ανικανότητα αντίληψης ή αναγνώρισης των διαφορετικών χρωμάτων.

Εκτελεστικές λειτουργίες

Οι εκτελεστικές λειτουργίες είναι ένας συνδυασμός διακριτών λειτουργιών που πρέπει να συντονιστούν με τον κατάλληλο τρόπο ώστε να εμφανιστεί μια κατάλληλη συμπεριφορά. Αντανακλούν την ικανότητα αφαίρεσης, σχεδιασμού, έναρξης, διαδοχής, επιτήρησης και της παύσης όταν μια εργασία ολοκληρωθεί. Συσχετίζονται σε εξαιρετικά υψηλό βαθμό με την ικανότητα ανεξάρτητης λειτουργίας και επιτυχίας στη ζωή. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη εξέταση για την εκτελεστική δυσλειτουργία είναι η δοκιμασία του σχεδιασμού ενός ρολογιού, κατά την οποία ζητείται από τον εξεταζόμενο να σχεδιάσει το καντράν ενός ρολογιού με όλους του τους αριθμούς και να βάλει τους δείκτες να δείχνουν 11:10. Στα συχνά λάθη συγκαταλέγονται ο μη σωστός σχεδιασμός της απόστασης μεταξύ των αριθμών, η κατεύθυνση των δεικτών προς τις ώρες 10 και 11 ή ο λανθασμένος υπολογισμός του μήκους των δεικτών. Η προφορική Δοκιμασία Σχηματισμού Διαδρομής είναι επίσης αρκετά χρήσιμη από αυτή την άποψη. Όπως περιγράφηκε προηγουμένως, ζητείται από τους εξεταζόμενους να μετρήσουν και να πουν το αλφάβητο εναλλάσσοντας τους αριθμούς με τα γράμματα. Η δοκιμασία αυτή ελέγχει επίσης τη μνήμη εργασίας και τη διατήρηση της προσοχής [perseverance]. Υπάρχουν εύκολες τη χορήγηση γραπτές εκδοχές της Δοκιμασίας Σχηματισμού Διαδρομής, ενώ μια συντετμημένη μορφή της περιλαμβάνεται στη Γνωστική Αξιολόγηση του Μόντρεαλ [Montreal Cognitive

Assessment: MoCA].9 Μια πολύ πρακτική συστοιχία δοκιμασιών είναι η Συστοιχία Μετωπιαίας Αξιολόγησης [Frontal Assessment Battery: FAB], που αποτελείται από 6 μέρη.10 Αυτά αξιολογούν τις ομοιότητες, τη λεκτική ροή [lexical fluency], τις κινητικές σειρές [motor series], τις αντικρουόμενες οδηγίες, την επίδοση σε μια δοκιμασία «ξεκίνα-μην ξεκινάς» [go no-go] και την αυτόματη συμπεριφορά. Ένα μεγαλύτερο, αλλά και πάλι πρακτικό σύνολο δοκιμασιών είναι η «Εκτελεστική Συνέντευξη-25» [Executive Interview: EXIT-25] .11

Συνολικός Νευρογνωστικός Έλεγχος

Ο πιο σύντομος και πιο καλά μελετημένος έλεγχος είναι το Μίνι-Κογκ [Mini-Cog].12 Αποτελείται από δύο σύντομα μέρη. Στην αρχή, δίδονται στο εξεταζόμενο 3 λέξεις προς απομνημόνευση και στη συνέχεια του ζητείται να σχεδιάσει ένα ρολόι. Αφού ολοκληρώσει το ρολόι, ζητείται από το εξεταζόμενο να αναφέρει αυτές τις 3 λέξεις. Εάν αυτά πραγματοποιηθούν χωρίς κανένα λάθος, τότε είναι μάλλον απίθανο να υπάρχει άνοια ή σημαντική γνωστική διαταραχή. Η αποτυχία μόνο του σχεδιασμού του ρολογιού οδηγεί σε σημαντική υποψία ύπαρξης άνοιας. Η αποτυχία ανάκλησης στη μνήμη μίας ή δύο λέξεων είναι επίσης ιδιαίτερα ύποπτη. Αυτού του είδους η αποτυχίες θα πρέπει να οδηγήσουν σε περαιτέρω αξιολόγηση. Αυτό επιτυγχάνεται πολύ καλά με τη MoCA, που διατίθεται σε πολυάριθμες γλώσσες στο διαδίκτυο.9 Στην ουσία, αυτή βασίζεται στην αξιοσέβαστη Ελάχιστη Εξέταση της Νοητικής Κατάστασης [Mini-Mental Status Examination: MMSE],13 η οποία υπάρχει εδώ και πλέον από 30 έτη. Η MMSE έχει υπηρετήσει τον τομέα της με αξιοθαύμαστο τρόπο, αλλά έχει ελλείψεις τις οποίες ήρθε να καλύψει η MoCA. Η MoCA περιλαμβάνει μετρήσεις της εκτελεστικής λειτουργίας (trail making, σχεδιασμός ρολογιού και λεκτική ροή) και την αντιγραφή ενός κύβου, που αποτελεί καλύτερη οπτικοχωρική εξέταση. Δεν είναι συμπτωματικό το γεγονός ότι η ανώτατη βαθμολογία της MoCA είναι 30, δηλαδή ίδια με τη βαθμολογία της MMSE. Η MoCA και η FAB συνιστούν έναν πολύ χρήσιμο συνδυασμό πρακτικών μετρήσεων της νευρογνωστικής λειτουργίας.

ΜΗ ΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΤΟΜΕΙΣ ΤΗΣ ΝΟΗΤΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ

Εμφάνιση

Η εμφάνιση ενός ατόμου και η διαγωγή του μεταφέρουν πλήθος πληροφοριών. Σε μερικά δευτερόλεπτα, ο εξεταστής διαμορφώνει μια εντύπωση. Ο εξεταστής θα πρέπει με τη σειρά του να αποπνέει συγκαλυμμένη αισιοδοξία και έναν αέρα ικανότητας. Θα πρέπει επίσης να σημειώσει την ηλικία που φαίνεται να έχει ο εξεταζόμενος, τα εμφανή του σωματικά στίγματα ή διακριτά χαρακτηριστικά, τη γενική κατάσταση της σωματικής του υγείας, τον τρόπο που σχετίζεται, τις εμφανείς του συναισθηματικές εκδηλώσεις και το επίπεδο συνεργασίας του. Έχει ο εξεταζόμενος την ικανότητα και την επιθυμία να είναι μόνος του κατά τη συνέντευξη ή συνοδεύεται από κάποιον τρίτο; Απαντάει στις ρωτήσεις του εξεταστή ή στρέφεται στο άτομο με το οποίο είναι μαζί, όπου κι αν είναι αυτό, για απαντήσεις; Οι εκφράσεις του προσώπου του δείχνουν χαρά, λύπη, άγχος, σύγχυση; Οι ασθενείς με κατάθλιψη μπορεί να παρουσιάζουν το «σημείο του Ωμέγα», που είναι οι βαθιές αυλακώσεις της μεσόφρυας χώρας που μοιάζουν με το γράμμα «ω» και προκαλούνται από παρατεταμένη σύσπαση των επισκύνιων [corrugator] μυών. Το σημείο του Ωμέγα συχνά συνοδεύεται από την πτυχή του Veraguth [Veraguth’s fold], που είναι η προς τα άνω και έσω έγερση των άνω βλεφάρων.

Η περιποίηση και η τήρηση της υγιεινής δεν βρίσκεται σε υψηλά επίπεδα στους ασθενείς με οποιαδήποτε μορφή ψύχωσης ή με τουλάχιστον μέτριας βαρύτητας ή προχωρημένη άνοια. Αυτοί οι ασθενείς συνήθως δεν έχουν επίγνωση ή δεν ενδιαφέρονται για το πώς είναι η εμφάνισή τους. Οι ασθενείς με σχιζοφρένεια τείνουν να είναι «άχαροι» [gangly], κακής διάπλασης [dysplastic] και χωρίς καλό συντονισμό στις κινήσεις τους. Οι μανιακοί ασθενείς συχνά δείχνουν να είναι γεμάτοι ζωντάνια και ορισμένες φορές περίεργοι. Ενδέχεται να φορούν ρούχα με έντονα χρώματα τα οποία δεν συνδυάζονται, υπερβολικά κοσμήματα και ακόμα και να «στολίζουν» το κεφάλι τους. Οι ασθενείς με ναρκισσιστική ή μεθοριακή προσωπικότητα ενδέχεται να ντύνονται με τρόπο τέτοιο ώστε να σαγηνεύουν. Οι αντικοινωνικές προσωπικότητες και οι χρήστες ναρκωτικών ουσιών συχνά προτιμούν τα τατουάζ, καθώς και τα «αυστηρά» κουρέματα και μια ομοιόμορφη γενική εμφάνιση που τους κάνει να ξεχωρίζουν.

Δραστηριότητα

Η κινητική δραστηριότητα ενδέχεται να είναι κατάλληλη, αυξημένη, μειωμένη ή εκτρωτικού (κατατονικού [catatonic]) χαρακτήρα . Η αυξημένη κινητική δραστηριότητα, εάν είναι σκόπιμη και προσανατολισμένη προς κάποιον στόχο, ορίζεται ως υπερκινητικότητα [hyperactivity]. Οι επαναλαμβανόμενες και παρόμοιες μεταξύ τους κινήσεις, εάν έχουν κάποιον στόχο ονομάζονται μανιερισμοί [mannerisms], ενώ οι επαναληπτικές αλλά άσκοπες κινήσεις στερεοτυπίες [stereotypes]. Η διεγερτική [agitated] συμπεριφορά περιλαμβάνει αυξημένη έλλειψη σκοπιμότητας, άστοχες συμπεριφορές, όπως χτύπημα των ποδιών στο πάτωμα, ξύσιμο του κεφαλιού, νευρικό τρίψιμο των χεριών, άσκοπο βηματισμό, εναλλαγή μεταξύ της όρθιας και της καθιστής θέσης, αλλά και καρφολογικές [carphologic] κινήσεις, όπως τράβηγμα των ρούχων και των κλινοσκεπασμάτων. Η ακαθησία που προκαλείται από τα αντιψυχωτικά φάρμακα μιμείται τη διέγερση.

Η μειωμένη δραστηριότητα που εκδηλώνεται με ελάττωση των κινήσεων, της ομιλίας και της σκέψης είναι γνωστή ως ψυχοκινητική επιβράδυνση. Τυπικά περιλαμβάνει μεγάλη αργοπορία στην έναρξη των απαντήσεων στις ερωτήσεις. Αυτή η επιβράδυνση της δραστηριότητας μπορεί να κατέχει δεσπόζουσα θέση στην κατάθλιψη, στα ραχιαία-πλάγια σύνδρομα του μετωπιαίου λοβού, στις βλάβες του έσω μετωπιαίου λοβού και σε περιπτώσεις άνοιας, ειδικά δε υποφλοιώδους. Στην άνοια που συσχετίζεται με τη νόσο του Parkinson έχει χρησιμοποιηθεί ο όρος βραδυφρένεια [bradyphrenia] για να χαρακτηρίσει την αργή σκέψη.14 Η κατατονία είναι η ακραία ψυχοκινητική επιβράδυνση και περιλαμβάνει την αφωνία, την ακινησία και την έλλειψη απαντητικότητας σε ζωηρά ή ακόμα και επώδυνα ερεθίσματα.

Οι κατατονικές συμπεριφορές έχουν την τάση να διαλάθουν της διάγνωσης εάν είναι ανεπαίσθητες, ενώ ενδέχεται να χρειάζονται επιδέξιοι χειρισμοί για την αποκάλυψή τους τους.15 Οι μανιερισμοί και οι στερεοτυπίες είναι κατατονικές συμπεριφορές. Η καταληψία [catalepsy] είναι η διατήρηση μιας άβολης στάσης ή θέσης. Ένα παράδειγμα αυτής είναι το «ψυχολογικό προσκέφαλο» όπου ο ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα και κρατά την κεφαλή του αρκετά εκατοστά πιο πάνω από την επιφάνεια του στρώματος, σαν να υπήρχε κάποιο μαξιλάρι. Η αυτόματη (ρομποτική) υπακοή αποτελεί μια από τις κατηγορίες κατατονικής συμπεριφοράς όπου φαινομενικά κατανοητές λεκτικές εντολές υπερνικούνται από επόμενα απτικά ή οπτικά ερεθίσματα (π.χ. ο ασθενής προσπαθεί να κάνει χειραψία με τον εξεταστή κάθε φορά που ο τελευταίος εκτείνει το δεξί του χέρι, παρά τις αυστηρές οδηγίες που του έχουν δοθεί για το αντίθετο). Στην «κινητική αβουλία» [mitmachen], ο ασθενής επιτρέπει σε ένα μέρος του σώματός να τοποθετηθεί σε οποιαδήποτε θέση χωρίς αντίσταση, ανταποκρινόμενος σε ήπια απτικά ερεθίσματα, παρά τις εντολές που είχε να πράξει το αντίθετο. Στην «αμφικινησία» [ambitendency], ο ασθενής πραγματοποιεί μια σειρά κινήσεων εμπρός -πίσω που πλησιάζουν αλλά δεν φτάνουν ποτέ κάποιον στόχο, όπως η χειραψία ή το περπάτημα προς μια συγκεκριμένη τοποθεσία. Η ηχολαλία [echolalia] είναι η αυτόματη επανάληψη των φράσεων που παράγει ο εξεταστής. Αυτό εξετάζεται εύκολα, ζητώντας από τον εξεταζόμενο να πει «1, 2, 3» αφού ο εξεταστής έχει πει «A, Β, Γ». Η ηχοπραξία [echopraxia] είναι η αυτόματη αντιγραφή της στάσης ή της θέσης του εξεταστή. Μπορεί να ανιχνευτεί ζητώντας από τον εξεταζόμενο να ακουμπήσει τη μύτη του ενώ ο εξεταστής ακουμπά το στήθος του. Ο αρνητισμός [negativism] είναι το αντίστροφο της αυτόματης υπακοής. Αυτός μπορεί να περιλαμβάνει την άρνηση ομιλίας, πρόσληψης τροφής ή μετακίνησης (κατατονία) και την παρατονία [paratonia (Gegenhalten), σ.τ.μ.: όρος που αποδίδεται και ως «κινητικός αρνητισμός»], όπου ο ασθενής αντιστέκεται στις προσπάθειες κίνησης των άκρων του με μια δύναμη ίση με αυτή που ασκεί ο εξεταστής.

ΣΥΓΚΙΝΗΣΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ [emotional state]

Η διάθεση [mood] αναφέρεται σε μια παρατεταμένη υποκειμενική συναισθηματική κατάσταση, όπως η χαρά, η λύπη, το άγχος, η ντροπή, η ευερεθιστότητα, ο θυμός και η αδιαφορία. Το συναίσθημα [affect] αναφέρεται σε πιο παροδικές και πιο άμεσες εκφράσεις των συγκινήσεων. Το συναίσθημα έχει πολλά συστατικά μέρη. Το εύρος του μπορεί να είναι περιορισμένο, εάν ένα φάσμα διαθέσεων δεν μπορεί να εκλυθεί ή εκτεταμένο εάν εκφράζεται σε υπέρμετρο βαθμό χαρά, λύπη ή ευερεθιστότητα. Η έντασή του μπορεί να είναι αυξημένη, όπως συμβαίνει στα προσβλητικά λόγια που εκφέρονται με δογματική αδιαλλαξία αναφορικά με τις αυτο-καταδίκες [self-convictions] ή μειωμένη, όπως όταν οι ασθενείς μοιάζουν ρηχοί και κενοί, με λίγη πειθώ στα λεγόμενα τους. Το σταθερό συναίσθημα είναι εμφανώς παράλληλο με το νήμα μιας συζήτησης, ενώ η συναισθηματική ευμεταβλητότητα [affective lability] περιλαμβάνει ταχείες, απρόβλεπτες μεταβολές στη διάθεση συνοδευόμενες συχνά από εμφανή δάκρυα, λύπης ή χαράς. Η προσφορότητα [appropriateness] του συναισθήματος αποτελεί δείκτη του καλού συσχετισμού μεταξύ του περιεχομένου της ομιλίας και της διάθεσης που τη συνοδεύει. Η ικανότητα δημιουργίας σχέσης [relatedness] είναι η δυνατότητα εδραίωσης ψυχικής επαφής [rapport] και διαπροσωπικής σύνδεσης.

Για τη σωστή αξιολόγηση της διάθεσης και του συναισθήματος, η συνέντευξη θα πρέπει να καλύψει ένα πλήθος σχετικών θεμάτων σε επαρκές βάθος και εύρος. Οι ερωτήσεις ρουτίνας όπως «πώς αισθάνεστε;» θα πρέπει να αναπτυχθούν πολύ περισσότερο. Θα πρέπει να ερευνηθούν οι χαρές και οι απογοητεύσεις που βιώνονται μοναδικά από κάθε εξεταζόμενο. Οι ερωτήσεις αναφορικά με τις απώλειες που είχε κάποιος σε προσωπικό επίπεδο και οι απορρέουσες αντιδράσεις του είναι ανεκτίμητης αξίας, όπως άλλωστε και οι ερωτήσεις που αφορούν στα αγαπημένα πρόσωπα και στα επαγγελματικά επιτεύγματα κάθε εξεταζόμενου. Με τις ερωτήσεις αναφορικά με τα χόμπι και τα ενδιαφέροντά τους θα εκλύσει κανείς διαφορετικές πτυχές του συναισθήματος και θα εκμαιεύσει πληροφορίες αναφορικά με τη βούληση [drive] τα κίνητρα [motivation], αλλά και για το εάν και κατά πόσο υπάρχει ανηδονία.16

Η απαντητικότητα της διάθεσης είναι μεγάλης σημασίας όταν αξιολογούνται καταθλιπτικές διαταραχές. Η έλλειψη απαντητικότητας της διάθεσης, σε συνδυασμό με επίμονη κατήφεια και ανικανότητα αποκόμισης ευχαρίστησης από ευχάριστες, υπό φυσιολογικές συνθήκες, καταστάσεις θεωρείται ότι αντιπροσωπεύουν μια ενδογενή βιολογική νοσηρή διεργασία που έχει την τάση να ανταποκρίνεται στη βιολογική θεραπεία. Οι ασθενείς με αντιδράσεις της διάθεσης οι οποίες είναι συνδεδεμένες με τα εξωτερικά ερεθίσματα ενδέχεται να ωφεληθούν ιδιαίτερα από την ψυχοθεραπεία.

Η αμβλύτητα [blunting] των συγκινήσεων ή των συναισθημάτων αναφέρεται σε μια κατάσταση απαθούς αδιαφορίας και μειωμένης έντασης του συναισθήματος, το οποίο περιορίζεται μόνο σε ένα ρηχό και στενό φάσμα. Αυτοί οι ασθενείς δεν εκφράζουν χαρά ή λύπη, οι πεποιθήσεις τους δεν έχουν βάθος, δεν αναπτύσσουν κάποια σχέση με τον εξεταστή, ενώ δεν ενδιαφέρονται για τους άλλους. Εάν αυτή η κατάσταση ενυπάρχει σε υπέρμετρο βαθμό, τότε για το χαρακτηρισμό της είναι καταλληλότερος ο όρος «επιπεδωμένο συναίσθημα» [flattened affect]. Η απάθεια μπορεί να διακριθεί από την αβουλησία, η οποία είναι μια σχεδόν απόλυτη έλλειψη θέλησης, αλλά οι αβουλητικοί ασθενείς ενδέχεται να ανταποκριθούν καταλλήλως σε εξωτερικά ερεθίσματα όταν παρακινηθούν.17 Έχει προταθεί μια ενδιαφέρουσα θεωρητική κατηγοριοποίηση της απάθειας, με υποθετικούς νευροανατομικούς συσχετισμούς που περιλαμβάνουν τις μετωπιαίες περιοχές και τα μετωπιαία δίκτυα.18 Η κλασική βιβλιογραφία αναφέρεται στην όρο «ακηδία» [acedia], μια νωθρότητα συνοδευόμενη από ψυχοφθόρο αδιαφορία, που έχει αναγνωριστεί εδώ και χρόνια στα πλαίσια του μοναχισμού.19 Η απροσωδία εκπομπής μπορεί να συγχέεται ορισμένες φορές με το επιπεδωμένο συναίσθημα, το οποίο, όπως αναφέραμε προηγουμένως, αποτελεί συχνό επακόλουθο δεξιών μετωπιαίων φλοιωδών και υποφλοιωδών βλαβών.4

Το απρόσφορο συναίσθημα μαζί με εκσεσημασμένη ευμεταβλητότητα είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικό της ψευδοπρομηκικής παράλυσης, που ορίζεται επίσης και ως «διαταραχή απρόσφορης συγκινησιακής έκφρασης» [inappropriate emotional expressive disorder: IEDD].20 Εδώ οι ασθενείς ενδέχεται να γελούν όταν περιγράφουν ότι νιώθουν κατάθλιψη ή να κλαίνε ενώ ισχυρίζονται ότι είναι χαρούμενοι. Η δυσλειτουργία του μετωπιαίου λοβού μπορεί να προκαλέσει μια πληθώρα διαταραχών στο συναίσθημα, συμπεριλαμβανομένης της «ανόητης», ρηχής και απρόσφορης διάθεσης για αστεϊσμούς (Witzelsucht), της ευερεθιστότητας, της ευμεταβλητότητας, της παρορμητικότητας, της απάθειας και της αδιαφορίας.

Η πιθανότητα αυτοκτονίας θα πρέπει πάντα να αξιολογείται. Αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα θέτοντας μια σειρά ερωτημάτων στους ασθενείς, ξεκινώντας από την έκλυση ή εκμαίευση συναισθημάτων απόγνωσης, του αισθήματος ότι δεν αξίζει κανείς να ζει, σκέψεων για το θάνατο, διατύπωσης εκ του ασθενούς της ευχής να πεθάνει στον ύπνο του, σκέψεων να αφαιρέσει τη ζωή του και των μέσων ή των σχεδίων που έχει για να διαπράξει αυτοκτονία. Εάν ισχύει το τελευταίο, η επόμενη ερώτηση θα πρέπει να είναι ο καθορισμός του χρόνου που ο ασθενής είναι διατεθειμένος να παρατείνει τη ζωή του πριν θέσει σε εφαρμογή τα σχέδιά του. Η απάντηση θα καθορίσει κατά πόσο είναι επείγουσα η κατάστασή του ή όχι. Παρά τη συστηματική κατανόηση της πιθανότητας αυτοκτονίας, η ακριβής πρόβλεψη της αυτοκτονικής συμπεριφοράς δεν είναι ακόμα εφικτή. Ο προσδιορισμός των πιθανοτήτων να βλάψει κανείς τρίτους είναι ακόμα περισσότερα προβληματικός. Θα πρέπει να ερωτηθούν οι ασθενείς εάν και κατά πόσο έχουν την πρόθεση να βλάψουν εσκεμμένα κάποιον άνθρωπο. Εάν προσδιοριστεί ένα συγκεκριμένο θύμα, οι γιατροί στις περισσότερες πολιτείες των ΗΠΑ έχουν το νομικό καθήκον να ενημερώσουν αυτό το άτομο. Οι ακουστικές ψευδαισθήσεις με τις οποίες ο ασθενής λαμβάνει την εντολή να βλάψει κάποιον θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη, αν και στις περισσότερες περιπτώσεις δεν οδηγούν σε έκδηλη βία.

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΤΗΣ ΣΚΕΨΗΣ

Η περιστασιακή λεπτολογία [circumstantiality] συνίσταται σε ιδιαίτερα λεπτομερή, συχνά σχοινοτενή ομιλία που κάποια στιγμή καταλήγει στο στόχο της. Η εφαπτομενική [tangential] ομιλία αρχικά δείχνει να έχει κάποια συνοχή, αλλά συνεχώς παρεκκλίνει από τον αρχικό του στόχο, χωρίς ποτέ να επιστρέφει σε αυτόν. Η ανακοπή [blocking] είναι η πρόωρη παύση της ομιλίας. Εάν η ομιλία ξαναρχίσει με κάποιο άσχετο θέμα, τότε χρησιμοποιείται ο όρος εκτροχιασμός [derailment]. Κατά τη χάλαση των συνειρμών [loosening of associations], υπάρχει συνεχής μεταβολή του θέματος της ομιλίας. Εάν αυτό εξελιχθεί σε σχεδόν έλλειψη συνοχής, τότε ομιλούμε περί «σαλάτας λέξεων» [word salad]. Οι ψυχωσικοί ασθενείς χρησιμοποιούν τις λέξεις ιδιοσυγκρασιακά (νεολογισμοί [stock words]), αλλάζουν απότομα το θέμα, αψηφούν τη λογική στα συμπεράσματά τους και ακόμα, χρησιμοποιούν συχνά ένα πλούσιο λεξιλόγιο με περίπλοκη γραμματική. Αυτά τα γνωρίσματα δεν χαρακτηρίζουν καθόλου τους ασθενείς με εγκεφαλική διαταραχή που προκαλούν αφασία και αποτελούν χρήσιμα σημεία διαφορικής διάγνωσης.21,22

Η έλλειψη επίσημης εκπαίδευσης και οι τοπικές διάλεκτοι μπορεί να περιπλέξουν την αξιολόγηση του λόγου. Η φυγή [flight] ιδεών των μανιακών ασθενών τυπικά περιλαμβάνει κατανοητές συνδέσεις, συχνά μέσω της ακουστικής ομοιότητας των λέξεων (φαινόμενο της κλαγγής [clanging]), σε ένα είδος παιχνιδιού με τις λέξεις [speech romp]. Η ομιλία των μανιακών ασθενών είναι επίσης ταχεία, πιεσμένη και ευάλωτη στους περισπασμούς από άσχετα εξωτερικά ερεθίσματα. Η ανακολουθίες [non sequiturs] είναι αποκρίσεις που δεν σχετίζονται καθόλου με την ερώτηση. Οι λέξεις, οι φράσεις ή τα λεκτικά μοτίβα που επαναλαμβάνονται με ακατάλληλο τρόπο και συχνά ασταμάτητα (παλιλαλία) ή είναι είδη λεκτικής εμμονής [perseveration]. Κατά τη λογοκλονία [logoclonia], επαναλαμβάνεται η τελευταία συλλαβή της τελευταίας λέξης.

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ ΤΗΣ ΣΚΕΨΗΣ

Οι διαταραχές του περιεχομένου της σκέψης κυμαίνονται, από τις παροδικές προκαταλήψεις μέχρι το παγιωμένο [intractable] παραλήρημα. Ο μηρυκασμός ιδεών [rumination] είναι επαναλαμβανόμενες ανησυχίες που είναι σύμφωνες με τη διάθεση, οι οποίες συνήθως αντανακλούν την παρουσία άγχους ή κατάθλιψης. Οι εμμονές [obsessions] είναι ανεπιθύμητες ή αδικαιολόγητες ιδέες, εικόνες, μνήμες ή παρορμήσεις οι οποίες εισβάλλουν ασταμάτητα στη συνείδηση. Είναι έντονα δυσάρεστες και μπορεί να προκαλέσουν μεγάλη δυσφορία. Οι εμμονές συχνά συνοδεύονται από ψυχαναγκασμούς [compulsions], στερεότυπες πράξεις ή ακολουθίες πράξεων οι οποίες συνήθως περιλαμβάνουν τον έλεγχο, την καταμέτρηση, τον καθαρισμό, την επανατακτοποίηση ή άλλες «τελετουργίες». Εάν δεν πραγματοποιηθούν με ταχύτητα και ακρίβεια, οι ψυχαναγκαστικές ορμές γίνονται πηγή μεγάλης δυσφορίας. Οι εμμονές και οι ψυχαναγκασμοί συνήθως εμφανίζονται ταυτόχρονα στο σύνδρομο Gilles de la Tourette. Οι φοβίες είναι μη ρεαλιστικοί φόβοι για αντικείμενα, τοποθεσίες ή καταστάσεις που ο ασθενής προσπαθεί να αποφύγει όντας διατεθειμένος να πληρώσει σχεδόν κάθε τίμημα.

Οι παραληρηματικές ιδέες αποτελούν μια ιδιαίτερη μορφή γνωστικής ακαμψίας.23 Αποτελούν ακλόνητες απόψεις που δεν συνάδουν με το κοινωνικό, πολιτισμικό ή θρησκευτικό υπόβαθρο του ασθενούς. Μπορεί, κατά τύχη, να αποδειχθούν αληθινές, όπως συμβαίνει περιστασιακά με το ζηλοτυπικό παραλήρημα [delusion of infidelity]. Ωστόσο, οι παραληρηματικές ιδέες είναι συνήθως εσφαλμένες και συχνά αλλόκοτες. Μια πρωτογενής [primary] παραληρηματική ιδέα είναι αυτή που δεν μπορεί να κατανοηθεί ως αναδυόμενη από κάποια προϋπάρχουσα ψυχοπαθολογία, όπως οι ψευδαισθήσεις ή η διαταραγμένη διάθεση. Είναι, συνεπώς, σημαντικό να ρωτήσουμε το πώς οι ασθενείς αντιλήφθηκαν οποιαδήποτε παραληρηματική ιδέα. Οι εξεταστές δεν θα πρέπει να αμφισβητούν ευθέως αυτές τις παραληρηματικές ιδέες, αλλά χρήσιμο θα ήταν να αντιδρούν με ήπια έκπληξη ή δυσπιστία όταν τις εκφράζει ο ασθενής, προκειμένου να διαπιστώσουν κατά πόσο αυτές οι πεποιθήσεις του είναι ακλόνητες. Εάν οι εξεταστές δεν εκφράσουν κάποια ευδιάκριτη αντίδραση σε μια καταφανώς περίεργη δήλωση, τότε οι ασθενείς που έχουν μερική εναισθησία αναφορικά με τις παραληρηματικές τους ιδέες, ενδέχεται να καταλήξουν στο συμπέρασμα ότι ο εξεταστής προσπαθεί να τους πατρονάρει και είναι ανειλικρινής. Ο τελευταίος μπορεί επίσης να ρωτήσει τον ασθενή πώς πιστεύει ότι θα έβλεπε ο μέσος άνθρωπος αυτές του τις ιδέες, σε μια προσπάθεια να αξιολογήσει το βαθμό εναισθησίας του κάθε εξεταζόμενου.

Ο όρος «υπερεκτιμημένες ιδέες» [overvalued ideas] είναι πολύ χρήσιμος για την περιγραφή σχεδόν παραληρηματικών απόψεων, που αν και είναι σχεδόν απίθανο, υπάρχει μια περίπτωση να ισχύουν. Οι απόψεις αυτές δεν είναι περίεργες αν και οι ασθενείς έχουν την τάση να συνειδητοποιούν ότι οι προβληματισμοί τους αφορούν μόνο αυτούς. Ωστόσο, δεν θα συμφωνήσουν με το ότι ο υπερβολικός χρόνος και η ενέργεια που ξοδεύουν σε αυτές τις υπερεκτιμημένες ιδέες είναι κάτι το παθολογικό. Οι υπερεκτιμημένες ιδέες συσχετίζονται με ένα ευρύ φάσμα ψυχιατρικών διαταραχών.

Οι ασθενείς με παραλήρημα είναι συνήθως επιφυλακτικοί και δεν εμπιστεύονται τον εξεταστή. Προκειμένου λοιπόν να καταφέρει να εκμαιεύσει το παραλήρημά τους, ο εξεταστής θα πρέπει να τους ρωτήσει εάν νιώθουν απομονωμένοι λόγω κάποιας κακομεταχείρισης. Οι ασθενείς με παραλήρημα τονίζουν τη μοναδικότητά τους στο να πέφτουν θύματα κακομεταχείρισης.

Στα λιγότερο συχνά παραληρήματα περιλαμβάνεται το παραλήρημα μεγαλείου που μπορεί να σχετίζεται με τον πλούτο, τη δύναμη, τη θεραπευτική ικανότητα και τη φιλία με διάσημα πρόσωπα, όπως εμφανίζονται σε μανιακές καταστάσεις. Τα υποχονδριακά ή σωματικά παραληρήματα κακής υγείας περιλαμβάνουν την εσφαλμένη πεποίθηση του ασθενούς ότι πάσχει από κάποια ανίατη νόσο, παρασιτική λοίμωξη ή εκφύλιση των εσωτερικών οργάνων. Τα σχετιζόμενα με τα παραπάνω παραληρήματα ενοχής ή πενίας μπορεί να εμφανιστούν σε περιπτώσεις ψυχωσικής κατάθλιψης, όπως και σε ακραία μηδενιστικά [nihilistic] παραληρήματα (σύνδρομο Cotard), όπου οι ασθενείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχουν ή ότι δεν έχουν σώμα. Αυτοί οι ασθενείς συνήθως είναι σύμφωνοι να υποβληθούν σε ηλεκτροσπασμοθεραπεία, που αποτελεί άλλωστε και τη θεραπεία εκλογής σε τέτοιου είδους περιπτώσεις, συναίνεση η οποία βασίζεται στην ελπίδα τους ότι οι επιπλοκές θα οδηγήσουν εν τέλει στον ολοκληρωτικό θάνατό τους.

Τα ζηλοτυπικά παραληρήματα και τα παραληρήματα εσφαλμένης ταυτοποίησης [misidentification] είναι συχνά. Ένας υποτύπος των τελευταίων είναι το σύνδρομο Capgras -το παραλήρημα ότι ένα σημαντικό για τον ασθενή πρόσωπο (συχνά ο / η σύζυγος) έχει αντικατασταθεί από κάποιον σχεδόν πανομοιότυπο απατεώνα. Αυτή η εμπειρία μπορεί να είναι πολύ σκληρή για έναν αφοσιωμένο σύζυγο που έχει αυτοθυσιαστεί προσπαθώντας να υποστηρίζει και να αγαπά πάντα το σύντροφό του. Ένα συναφές αλλά πιο σπάνιο παραλήρημα είναι το σύνδρομο Fregoli, δηλαδή η πεποίθηση ότι ένας γνωστός διώκτης του ασθενούς έχει λάβει τη μορφή ενός αγνώστου. Η ερωτομανία ή αλλιώς σύνδρομο Clérambault είναι το παραλήρημα ότι ένας άγνωστος, συνήθως κάποια διασημότητα, είναι ερωτευμένος με τον ασθενή. Ο Devinsky 24 έχει διατυπώσει την άποψη ότι τα παραληρήματα είναι αποτέλεσμα αλλοιώσεων του δεξιού ημισφαιρίου, τα οποία οδηγούν το αριστερό ημισφαίριο να επινοήσει μια εξήγηση για την διαταραγμένη αντιληπτική διεργασία [aberrant perceptual processing].

Ο όρος «παραλήρημα» μπορεί επίσης να αναφέρεται σε παραληρηματική διάθεση και σε παραληρηματική αντίληψη. Στην περίπτωση της παραληρηματικής διάθεσης, οι ασθενείς βρίσκονται σε μια έντονη, μη υποχωρούσα κατάσταση ανησυχίας, συνοδευόμενη από την άκαμπτη πεποίθηση ότι κάτι κακό πρόκειται να συμβεί. Αρχίζουν να τους προκαταλαμβάνουν φόβοι ότι είναι καταδικασμένοι, αν και δεν μπορούν να προσδιορίσουν τις λεπτομέρειες. Μια παραληρηματική αντίληψη είναι ένα «σύμπτωμα πρώτης τάξεως» [first rank] για τη σχιζοφρένεια, σύμφωνα με τον Kurt Schneider, η άποψη του οποίου είναι ιδιαίτερα βαρύνουσα.25 Αυτό το φαινόμενο έχει δύο συστατικά μέρη: (1) μια φυσιολογική αντίληψη, η οποία ακολουθείται αμέσως από ένα (2) παραληρηματικό συμπέρασμα.

Ένα παράδειγμα θα μπορούσε να είναι το συμπέρασμα ότι κάποιος είναι απόγονος μιας διασημότητας μόλις θα δει ένα πολύ ακριβό αυτοκίνητο.

Τα συμπτώματα πρώτης τάξεως περιλαμβάνουν βιώματα παρεμβολής, όπως ο έλεγχος των σκέψεων, της ομιλίας ή των πράξεων κάποιου από κάποιον εξωτερικό παράγοντα τον οποίο δεν μπορεί να αντιπαλέψει ή να υπερνικήσει. Τα βιώματα αποξένωσης [alienation] έχουν να κάνουν με σκέψεις, συναισθήματα, ομιλίες και μέρη του σώματος που δεν θεωρούνται ότι ανήκουν στο ίδιο το άτομο. Ορισμένοι ασθενείς ενδέχεται να νιώθουν ότι οι σκέψεις τους έχουν τοποθετηθεί στο μυαλό τους από κάποιον εξωτερικό παράγοντα. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται εισαγωγή σκέψεων. Η απόσυρση των σκέψεων είναι το αντίστροφο, καθώς στην περίπτωση αυτή το μυαλό του ασθενούς αδειάζει, σαν κάποιος να ρούφηξε τις σκέψεις του με μια «ψυχική ηλεκτρική σκούπα». Κατά τη μετάδοση σκέψεων, οι ασθενείς είναι πεπεισμένοι ότι οι σκέψεις τους μπορούν να ακουστούν από οποιονδήποτε γύρω τους. Αυτό συνήθως συνοδεύεται από δευτερογενείς παραληρηματικές εξηγήσεις που περιλαμβάνουν το ραδιοεντοπισμό ή την ψυχική τηλεπάθεια. Τέλος, οι πλήρεις ακουστικές ψευδαισθήσεις είναι δυνατές, ευκρινείς, καλά σχηματισμένες, με διάρκεια φωνές που από τον ασθενή θεωρούνται ότι προέρχονται από μια εξωτερική πηγή. Στους υπότυπους περιλαμβάνεται το άκουσμα δύο ή περισσότερων φωνών που συζητούν για τον ασθενή σε τρίτο πρόσωπο, φωνών που σχολιάζουν συνεχώς τις πράξεις του και η ηχώ των σκέψεων, κατά την οποία οι σκέψεις του ασθενούς επαναλαμβάνονται με ακουστό τρόπο. Η τελευταία περίπτωση καλείται επίσης και «echo de pensées» ή «Gedankenlautwerden».

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΝΤΙΛΗΨΗΣ

Οι παραισθήσεις [illusions] είναι αντιλήψεις που έχουν ερμηνευτεί εσφαλμένα (π.χ. σκιές που έχουν εκληφθεί ως απειλητικές φιγούρες). Οι διαστρεβλωμένες οπτικές αντιλήψεις ονομάζονται «δυσμεγαλοψία» [dysmegalopsia] ή εάν τα αντικείμενα παρουσιάζονται σε μορφή μινιατούρας, αυτό καλείται μικροψία, ενώ εάν έχει μεγεθυνθεί πρόκειται για μακροψία. Τα συμβάματα τέτοιας φύσεως είναι συχνά κατά τη μετάβαση στον ύπνο (υπναγωγία) ή το αντίστροφο (υπνοπομπή) και σε αυτές τις περιπτώσεις, δεν είναι παθολογικά.

Οι ψευδαισθήσεις [hallucinations] είναι αισθητικές εμπειρίες που προκύπτουν χωρίς κάποιο εξωτερικό ερέθισμα. Οι ψευδαισθητώσεις [pseudohallucinations] έχουν ορισθεί με διάφορους τρόπους και συνίστανται σε ψευδαισθήσεις που συνοδεύονται από την εναισθησία ότι είναι μη πραγματικές. Οι στοιχειώδεις ψευδαισθήσεις αποτελούνται από λάμψεις, θορύβους ή ήχους που δεν έχουν οργανωθεί με συνεκτικό τρόπο. Οι λειτουργικές ψευδαισθήσεις εμφανίζονται μόνο υπάρχει και μια ταυτόχρονη πραγματική αντίληψη από το ίδιο αισθητήριο όργανο (π.χ. άκουσμα φωνών μόνο όταν τρέχει νερό από μια βρύση). Οι αυτοσκοπικές ψευδαισθήσεις υπάρχουν όταν οι ασθενείς έχουν μια οπτική ψευδαίσθηση του εαυτού τους. Οι ψευδαισθήσεις «εκτός του αντιληπτικού πεδίου» [extracampine hallucinations] εμφανίζονται έξω από ένα γνωστό αισθητηριακό πεδίο (π.χ. όταν κάποιος βλέπει αντικείμενα μέσα από έναν συμπαγή τοίχο, γνωστή και ως ψευδαίσθηση του Υπερανθρώπου [Superman hallucinations]). Οι ακουστικές ψευδαισθήσεις φωνών ενδέχεται να κυμαίνονται, από μία ή δύο πνιχτές ή χαμηλόφωνα ειπωμένες λέξεις που προέρχονται από το κεφάλι του ασθενούς (ατελείς ακουστικές ψευδαισθήσεις) μέχρι ηχηρές, ευκρινείς προτάσεις που προέρχονται από κάποιον χώρο έξω από τον εξεταζόμενο (πλήρεις ακουστικές ψευδαισθήσεις). Οι πρώτες ενδέχεται να είναι σχεδόν αθώες, ενώ οι δεύτερες είναι καταφανώς παθολογικές. Το σύνδρομο Charles Bonnet αναφέρεται σε ζωντανές οπτικές ψευδαισθήσεις που συσχετίζονται με σημαντική ή ολική απώλεια της όρασης. Οι ασθενείς που προσβάλλονται παρακολουθούνται πιο συχνά από οφθαλμίατρο παρά από νευροψυχίατρο, καθώς οι ψευδαισθήσεις σπάνια μόνο αποτελούν αιτία δυσφορίας.

Είναι σημαντικό ο γιατρός να ρωτά αναφορικά με διαταραχές στην αφή, στη γεύση και στην όσφρηση, καθώς μπορεί να αντανακλούν μια επιληπτική αύρα. Επιπροσθέτως, η ύπαρξη πολλαπλών τύπων ψευδαισθήσεων αποτελεί μάλλον τον κανόνα και όχι την εξαίρεση στις ψυχιατρικές διαταραχές. Οι απτικές ψευδαισθήσεις εντόμων που έρπουν κάτω από το δέρμα ονομάζονται «έρπουσες ψευδαισθήσεις» [formication] και συχνά συνοδεύουν ψυχωσικές καταστάσεις προκαλούμενες από φαρμακευτικές ουσίες.

ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑ

Η κατανόηση της προσωπικότητας ενός ασθενούς είναι ανυπολόγιστης χρησιμότητας σε οποιαδήποτε σχέση που αναπτύσσεται με το γιατρό του κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η Τέταρτη Έκδοση του «Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειρίδιου Ψυχικών Διαταραχών, Fourth Edition», [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV] προτείνει τρεις ομάδες διαταραχών προσωπικότητας. Η Ομάδα Α περιλαμβάνει την παρανοϊκή, τη σχιζοειδή και τη σχιζοτυπική διαταραχή προσωπικότητας. Η Ομάδα Β περιλαμβάνει την αντικοινωνική, τη μεθοριακή (μεταιχμιακή), την οιστριονική και τη ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας. Η Ομάδα Γ περιλαμβάνει την αποφευκτική, την εξαρτητική, την ψυχαναγκαστική, και την παθητικο-επιθετική διαταραχή.

Χαρακτηριστικά όπως ο νευρωτισμός [neuroticism], η εξωστρέφεια [extraversion], η αναζήτηση νεωτερισμών [novelty seeking], η προσήνεια [agreeableness] και η επιμονή [persistence] έχουν επικυρωθεί από ερευνητικές μελέτες και έχουν πρακτική χρησιμότητα.26

Οποιαδήποτε μεταβολή στην προσωπικότητα του ασθενούς ενδέχεται να οφείλεται σε κάποια νευροψυχιατρική διαταραχή και αυτό συνεπάγεται τη διάγνωση μιας οργανικής προέλευσης διαταραχής της προσωπικότητας. Στους τυπικούς χαρακτηριστικούς συνδυασμούς περιλαμβάνονται: (1) η ευμετάβλητη συμπεριφορά με κατάθλιψη, ευερεθιστότητα ή άγχος, (2) η απρόσφορη επιθετικότητα, (3) η διαταραγμένη κοινωνική κρίση με άρση των αναστολών, (4) η απάθεια και αδιαφορία και (5) η σοβαρή καχυποψία. Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι μια ειδική, αν και αμφιλεγόμενη, ομάδα συμπεριφορικών μεταβολών απορρέει από χρόνιες σύμπλοκες εστιακές επιληπτικές κρίσεις. Οι συμπεριφορές αυτές, οι οποίες αναφέρονται ως σύνδρομο Geschwind, είναι η τετράδα που αποτελείται από την υπεργραφία, την υποσεξουαλικότητα, τη σοβαρή λεπτολογία και την υπερθρησκευτικότητα.27 Αν και αυτές οι συμπεριφορικές μεταβολές είναι αγνώστου ευαισθησίας και ειδικότητας, όταν υπάρχουν, θα πρέπει να οδηγούν τον κλινικό γιατρό σε μια προσεκτική αξιολόγηση του ενδεχομένου ο ασθενής να πάσχει από μια αδιάγνωστη επιληψία.

ΕΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΚΡΙΣΗ

Η εναισθησία [insight] αναφέρεται στην υποκειμενική συνειδητοποίηση της παθολογικής φύσεως της νευροψυχιατρικής διαταραχής. Η έλλειψη εναισθησίας ή η άρνηση της νόσου καλείται νοσοαγνωσία [anosognosia] και συσχετίζεται κλασικά με τις αλλοιώσεις του δεξιού βρεγματικού λοβού. Είναι επίσης χαρακτηριστική πολλών τύπων άνοιας με εκτεταμένη εγκεφαλική παθολογία. Η εναισθησία καλύπτει ένα φάσμα το οποίο περιλαμβάνει από την άρνηση της ημιπάρεσης ή της τύφλωσης έως την ελαχιστοποίηση των προβλημάτων, την αδιαφορία προς την αναπηρία (νοσοαδιαφορία [anosodiaphoria]) και μια ήρεμη στάση απέναντι σε οποιαδήποτε αναπηρία («ωραία αδιαφορία» [la belle indifference]). Ο βαθμός της εναισθησίας αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη της συμμόρφωσης με τα θεραπευτικά σχέδια, είτε αυτά είναι ψυχοκοινωνικά είτε φαρμακολογικά.

Η εναισθησία συσχετίζεται ιδιαίτερα, αλλά όχι απόλυτα, με την κρίση [judgment], καθώς η έλλειψη εναισθησίας αποτελεί ένδειξη κακής κρίσης, αλλά η ύπαρξη εναισθησίας δεν διασφαλίζει απαραίτητα και την ύπαρξη φυσιολογικής κρίσης. Η δοκιμασία των υποθετικών ερωτήσεων αναφορικά με τη αποστολή επιστολών έχει πολύ μικρότερη αξία, σε σύγκριση με ερωτήσεις και παρατηρήσεις που αφορούν σε ζητήματα της πραγματικής ζωής, όπως η διαχείριση των οικονομικών. Παραδοσιακά, η ικανότητα ερμηνείας των παροιμιών έχει χρησιμοποιηθεί ως μέτρηση αξιολόγησης των γνωστικών ικανοτήτων και της επεξεργασίας των σκέψεων και εν τέλει αντανακλά την κριτική ικανότητα. Το ίδιο έχει συμβεί και για τις ερωτήσεις σχετικά με ομοιότητες μεταξύ αντικειμένων. Αμφότερα συσχετίζονται με την τρέχουσα διανοητική ικανότητα [intelligence] και με το επίπεδο μόρφωσης αλλά, λόγω περιορισμών που αφορούν στην αξιοπιστία και την εγκυρότητα, θα πρέπει να χρησιμεύουν μόνο ως προσθήκες ήσσονος σημασίας σε μια αξιολόγηση.

Εάν η εναισθησία και η κρίση έχουν υποστεί διαταραχή σε τέτοιο βαθμό ώστε να θεωρείται πιθανή η πρόκληση βλάβης από τον εξεταζόμενο στον εαυτό του ή σε τρίτους, τότε θα πρέπει οι γιατροί να ασχοληθούν με τα δύσκολα ζητήματα της αυτοεξυπηρέτησης και της ικανότητας, αλλά και της καταναγκαστικής παρέμβασης. Τα αρχικά στάδια της νόσου Alzheimer αποτελούν τα κλασικό πλαίσιο όπου οι νευροψυχίατροι έρχονται αντιμέτωποι με τέτοια ακανθώδη ζητήματα, όπως το δίπλωμα οδήγησης αυτοκινήτου, η διαχείριση των οικονομικών και ακόμα και η δυνατότητα να ζήσει ο ασθενής ελεύθερος και όχι έγκλειστος σε κάποιο ίδρυμα. Η χρήση ορθολογικών στρατηγικών (π.χ. πρώτα η ασφάλεια και παροχή φροντίδας όπως θα ήθελε ο καθένας να φροντίσουν και τον ίδιο) αποτελούν την πιο συνετή προσέγγιση. Επειδή υπάρχει η πιθανότητα νομικών επιπτώσεων, είναι ιδιαίτερα σημαντική η σχολαστική τεκμηρίωση κάθε αξιολόγησης, η επεξήγηση αλλά και η παραμικρή παρέμβαση που θα επιχειρηθεί. Ο νευροψυχίατρος δεν είναι απαραίτητα υπεύθυνος για τα δεινά του ασθενούς, εκτός και αν δεν κατάφερε να τεκμηριώσει επαρκώς τις προσπάθειες αξιολόγησης και τις θεραπευτικές συστάσεις του.

ΚΛΙΜΑΚΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ

Πέρα από τις δοκιμασίες MoCA, MMSE, FAB, Έλεγχο των 7 Λεπτών και Mini-Cog, υπάρχουν διαθέσιμα αρκετά άλλα εργαλεία αξιολόγησης που είναι «φιλικά προς το χρήστη» και αποδοτικά ως προς το χρόνο που χρειάζεται να αφιερωθεί σε αυτά, τα οποία συστήνονται ανεπιφύλακτα. Σε αυτά περιλαμβάνεται η Ταχεία Καταγραφή της Καταθλιπτικής Συμπτωματολογίας-16 [Quick Inventory of Depressive Symptomatology: QIDS-16] για την αξιολόγηση της κατάθλιψης.28 Αυτή η σχετικά καινούρια κλίμακα ξεπερνά ορισμένους από τους περιορισμούς της ιστορικά δημοφιλούς Κλίμακας Βαθμολόγησης της Κατάθλιψης του Hamilton [Hamilton Rating Scale for Depression]29 και της Κλίμακας Βαθμολόγησης της Κατάθλιψης των Montgomery-Asberg [Montgomery-Asberg Depression Rating Scale: MADRS].30 Η Νευροσυμπεριφορική Ψυχιατρική Καταγραφή [Neurobehavioral Psychiatric Inventory: ΝΡΙ] χρησιμοποιείται συχνά για την αξιολόγηση της ψυχοπαθολογίας στη νόσο Alzheimer και σε άλλα είδη άνοιας.31 Ένα άλλο χρήσιμο εργαλείο για αυτόν το σκοπό είναι η Κλίμακα Βαθμολογίας της Παθολογίας της Συμπεριφοράς στη Νόσο του Alzheimer [Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale: BEHAVE-AD].32

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Σε τελική ανάλυση, ο στόχος της νευροψυχιατρικής αξιολόγησης είναι να κατανοήσει τον εξεταζόμενο, να εξηγήσει την κατάστασή του και να χορηγηθούν οι πιο αποτελεσματικές θεραπείες. Οι κλινικοί γιατροί μπορούν, κυρίως μέσω της ενσυναίσθησης [empathy] και της αρμόζουσας παρατήρησης, να κατανοήσουν ψυχολογικά το άλγος, την ανησυχία και τη δυσφορία του ασθενούς. Η γνώση της εγκεφαλικής λειτουργίας και δυσλειτουργίας μπορεί να επιτρέψει να δοθεί μια βιολογική εξήγηση στη συμπτωματολογία. Πρόθεση αυτού του άρθρου είναι να ενισχύσει αμφότερους αυτούς τους στόχους. Τα θέματα που αναλύθηκαν αποτελούν το πλαίσιο της κλινικής συνάντησης και του ύφους της συνέντευξης. Αμφότεροι οι στόχοι χρειάζονται να υπάρχει συνδυασμός δομημένης διάρθρωσης και ευελιξίας. Αναλύθηκαν λεπτομέρειες που αφορούν στην εμφάνιση, στη δραστηριότητα (συμπεριλαμβανομένων και των υποεκτιμούμενων σημείων κατατονίας), στη συγκινησιακή κατάσταση, στην ομιλία και στο λόγο, στο περιεχόμενο της σκέψης, στις διαταραχές της αντίληψης, καθώς και στην εναισθησία και την κρίση. Αυτό βοηθά ως συμπλήρωμα στην αξιολόγηση των γνωστικών λειτουργιών.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου