Παρασκευή, 26 Φεβρουαρίου 2010

Προστατίτιδα

Η προστατίτιδα είναι μια πάθηση που ταλαιπωρεί πολλούς άντρες όλων των ηλικιών. Αποτελεί την πιο συχνή ουρολογική πάθηση σε άντρες κάτω των 50 και την τρίτη πιο συχνή σε άντρες άνω των 50 μετά την καλοήθη υπερπλασία και τον καρκίνο του προστάτη. Διακρίνεται σε οξεία προστατίτιδα που είναι η πιο σπάνια (5%), χρόνια προστατίτιδα (65%) και σύνδρομο χρονίου πυελικού άλγους (35%). Ο πιο συχνός μικροοργανισμός που ενοχοποίειται είναι το κολοβακτηρίδιο (E. Coli) και οι κύριες θεωρίες για τον τρόπο μετάdοσης είναι με παλινδρόμηση μολυσμένων ούρων εντός του προστάτη σε ασθενείς με δυσκολία στην ούρηση και με άνοδο των μικροβίων μέσω της ουρήθρας (κυρίως σε νεώτερους ασθενείς).

Οξεία Προστατίτδα

Η οξεία βακτηρικαή προστατίτιδα εμφανίζεται σε νέους άντρες μεταδιδόμενη κυρίως με τη σεξουαλική επαφή και σε μεγαλύτρους άντρες κυρίως συνοδεύοντας δυσκολία στην ούρηση. Ξεκινά χαρακτηριστικά με έντονο πυρετό, μεγάλη κακουχία, επιδείνωση της ούρησης, πόνο χαμηλά στην πλάτη και μεταξύ των ποδιών και ρίγος. Συνήθως η γενική ούρων και η καλλιέργεια είναι θετικές.

Η θεραπεία περιλαμβάνει απαραίτητα επίσκεψη στον ουρολόγο σας που θα σας δώσει την κατάλληλη αντιβίωση, αντιφλεγμονώδη και θα σας συστήσει ξεκούραση και λήψη άφθονων υγρών.

Χρόνια Προστατίτιδα

Η χρόνια προστατίτιδα διακρίνεται σε βακτηριακή (όταν έχουμε ενδείξεις μόλυνσεις απο μικρόβιο) και σε μη βακτηριακή. Είναι μια πολύ σύνθετη και μη επαρκώς κατανοητή κατάσταση. Δυστυχώς είναι όμως αρκετά συχνή. Πιστεύεται πως περίπου ο μισός ανδρικός πληθυσμός κάποια στιγμή της ζωής τους παρουσιάζει συμπτώματα που θα μπορούσαν να είναι προστατίτιδα. Η αντιμετώπιση της με αντιβιωτικά είναι δύσκολη γιατί ο προστάτης απορροφά πολύ μικρό ποσοστό των περισσότερων αντιβιώσεων.

Τα συμπτώματα μπορεί να είναι ποικίλα και πολλά να μην είναι καν κοντά στην περιοχή του προστάτη! Έτσι ασθενείς παρουσιάζονται με πόνο στην άκρη του πέους ή στον πρωκτό. Αλλά συμπτώματα είναι δυσκολία στην ούρηση, συχνουρία και νυχτουρία.

Η θεραπεία είναι πολύ δύσκολη και συνήθως μακροχρόνια. Περιλαμβάνει αντιβίωση, αντιφλεγμονώδη, α-αναστολείς (φάρμακα που διευκολύνουν την ούρηση). Άλλες χρήσιμες θεραπευτικές επιλογές έιναι το προστατικό μασάζ (απο ουρολόγο), τα θερμά εδρεόλουτρα και η εκσπερμάτιση τουλάχιστον κάθε τρεις μέρες για απομάκρυνση του προστατικού υγρού και αποσυμφόρηση των προστατικών πόρων.

ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Με τον όρο ουρολοιμώξεις ο κόσμος συνήθως αναφέρεται στην κλασσική τριάδα των συμπτωμάτων συχνουρία, δυσουρία, πόνος υπερηβικός. Στην πραγματικότητα αυτά τα συμπτώματα αφορούν την κυστίτιδα ενώ όταν υπάρχει και πυρετός τότε ομιλούμε για ουρολοίμωξη. Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις σημαίνει 3-4 ενίοτε και 5-6 επεισόδια ετησίως με την ίδια χαρακτηριστική εικόνα. Το πιο κοινό μικρόβιο των ουρολοιμώξεων είναι το κολοβακτηρίδιο. Είναι το μικρόβιο το οποίο καταπολεμάται πάρα πολύ εύκολα και δυστυχώς με την κατάχρηση των αντιβιοτικών όπως και τις ατελείς θεραπείες συμβαίνει, όλο και πιο συχνά να συναντούμε στελέχη ανθεκτικά σε πάρα πολλά αντιβιοτικά δυσχεραίνοντας έτσι τη θεραπεία.

Ο όρος ουρολοίμωξη είναι ένας γενικός όρος που περιλαμβάνει όλες τις μολύνσεις των διαφόρων τμημάτων του ουροποιητικού συστήματος και των δυο φύλων αλλά και των γεννητικών οργάνων του άνδρα. Κάποιες μορφές όπως η κυστίτιδα στις γυναίκες είναι πολύ συχνές. Υπολογίζεται πως 1 στις τρεις γυναίκες παθαίνει κυστίτιδα μέχρι την ηλικία των 30. Στην πλειοψηφία τψν περιπτώσεων η θεραπεία είναι απλή και αποτελεσματική.

Άλλες μορφές, όπως για παράδειγμα η πυελονεφρίτιδα είναι πιο σπάνιες αλλά η θεραπεία τους είναι πιο δύσκολη και απαιτεί τη συνδρομή ειδικού ουρολόγου και κάποιες φορές ακόμη και την εισαγωγή στο νοσοκομείο.

Εκτός απο τις παραπάνω μορφές, οι άνδρες πάσχουν επίσης από ειδικές μορφές ουρολοίμωξης, όπως είναι η προστατίτιδα και η ορχεοεπιδιδυμίτιδα. Και οι δυό αυτές μορφές μπορούν να εμφανιστούν τόσο σε νέους όσο και σε ηλικιωμένους άντρες αλλά συνήθως έχουν διαφορετική αιτιολογία. Η προστατίτιδα είναι ιδαίτερα συχνή ενώ η ορχεοεπιδιδυμίτιδα συνήθως συνυπάρχει ή την επιπλέκει.

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑΞΥ ΑΝΔΡΩΝ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΩΝ
Στους άνδρες δεν είναι τόσο συχνές και όταν εμφανίζονται έχουν συνήθως σχέση με τη στάση των ούρων και την υπερτροφία του προστάτη ή με τη λιθίαση των νεφρών.Αντίθετα στις ενήλικες γυναίκες είναι συχνές και η συχνότητά τους αυξάνει με την ηλικία.
Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις στις γυναίκες πολλές φορές έχουν σχέση με τη σεξουαλική δραστηριότητα και τότε θα πρέπει να γίνεται και γυναικολογικός έλεγχος με πλήρη καλλιέργεια κολπικού υγρού διότι εάν δεν θεραπευτεί το γυναικολογικό πρόβλημα δε υπάρχει λύση για το ουρολογικό.

ΑΙΤΙΑ
Ένας σημαντικός λόγος εάν όχι ο σημαντικότερος σε άτομα χωρίς ανατομικές ανωμαλίες του ουροποιητικού είναι η ελάχιστη κατανάλωση υγρών.
Ένας ακόμη σημαντικός λόγος, πολύ συχνός στις γυναίκες, είναι η αποφυγή της χρήσης ξένης τουαλέτας με αποτέλεσμα το ¨κράτημα των ούρων¨ για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Οι ατελείς θεραπείες είναι μια ακόμη πολύ βασική αιτία. Συνήθως ο ασθενής έχει γίνει ¨ειδικός¨ πλέον και με τις πρώτες ενδείξεις ξεκινάει την αντιβιοτική αγωγή που έχει συνηθίσει να παίρνει άσχετα εάν το πρόβλημα δεν αντιμετωπίζεται οριστικά με αποτέλεσμα να ξεκινάει ένας φαύλος κύκλος όπου το πρώιμο τέλος κάθε ουρολοίμωξης αποτελεί την καλύτερη αρχή για την επόμενη.

ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Θεραπεία μπορεί να υπάρξει εφόσον όμως γίνει σωστή προσέγγιση στο πρόβλημα με κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο. Στην αρχή ξεκινάμε με ένα λεπτομερές ιστορικό όσον αφορά στη συχνότητα των λοιμώξεων, τον τρόπο εμφάνισης, τη σχέση με καταστάσεις ,π.χ. ύστερα από την περίοδο ή μετά από σεξουαλική επαφή κ.λπ.
Μια απλή ουρολοίμωξη είναι σε θέση κάθε ιατρός να την αντιμετωπίσει γιατί ούτε η διάγνωσή της είναι δύσκολη ούτε τα συνήθη μικρόβια που την προκαλούν είναι δύσκολα στην αντιμετώπισή τους. Στην περίπτωση όμως που βλέπουμε ότι έχουμε υποτροπές παρά τη σωστή θεραπεία τότε η βοήθεια του ουρολόγου είναι απαραίτητη.
Η αποτυχία της θεραπευτικής αγωγής σημαίνει την ύπαρξη κάποιας ανατομικής ή λειτουργικής ανωμαλίας που θα πρέπει να εντοπισθεί μετά τον κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο.
Ο κλινικός έλεγχος γίνεται για την ανάδειξη προβλημάτων όπως π.χ. το εκτρόπιο της ουρήθρας, τα στενώματα της ουρήθρας, πρόπτωση μήτρας ή η υπερτροφία του προστάτη στον άνδρα.
Ο εργαστηριακός απεικονιστικός έλεγχος περιλαμβάνει υπέρηχους, ενδοφλέβια πυελογραφία ή αξονική τομογραφία για την αποκάλυψη προβλημάτων όπως π.χ. λιθίαση, στάση των ούρων, εκκολπώματα, υπερτροφία του προστάτη, στενώματα ουρήθρας κ.λ.π. που δημιουργούν τις προϋποθέσεις για την εμφάνιση των ουρολοιμώξεων .

ΣΥΜΒΟΥΛΕΣ
Κατανάλωση υγρών και ιδιαίτερα τους καλοκαιρινούς μήνες που η απώλεια υγρών μέσω του ιδρώτα είναι πολύ μεγαλύτερη. Αποφυγή χρήσεως αντιβιοτικών με την πρώτη ενόχληση και χωρίς τη σύμφωνη γνώμη του ιατρού. Ποτέ μην σταματάτε τη θεραπεία με την υποχώρηση των συμπτωμάτων αλλά να την ολοκληρώνετε και να ελέγχετε με εξετάσεις το κατά πόσο ήταν αποτελεσματική. Μην θεωρείτε ότι είναι φυσιολογικό και επόμενο να ζείτε με κάποιο πρόβλημα διότι για τα περισσότερα προβλήματα λύσεις μόνο που δεν τις γνωρίζετε.

Τετάρτη, 17 Φεβρουαρίου 2010

Πρωκτολογία . ΑΦΡΟΔΙΣΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Στο κεφάλαιο αυτό θα περιγράψουμε αφροδίσιες παθήσεις του πρωκτικού σωλήνα και του ορθού όπως επίσης και άλλες καταστάσεις που έχουν σχέση με τον "πρωκτικό έρωτα" (anal eroticism). Οι παθήσεις αυτές είναι συχνότερες σε ομοφυλόφιλους άνδρες και λιγότερο σε γυναίκες. Τις παθήσεις αυτές οι χειρουργοί τις βλέπουν πιο σπάνια από ότι οι δερματολόγοι, προφανώς γιατί οι άρρωστοι είναι γνώστες της καταστάσεως τους και κάνουν την σχετική επιλογή του θεράποντος ιατρού, θα τις περιγράψουμε όμως εδώ κυρίως γιατί είναι δυνατό να συνυπάρχουν με άλλες παθήσεις της περιοχής. Τις παθήσεις αυτές μπορούμε να τις διαιρέσουμε σε τρεις μεγάλες κατηγορίες, σε φλεγμονές, σε τραύματα και ξένα σώματα και σε μη ειδικές καταστάσεις.
Φλεγμονές

Στις φλεγμονές περιλαμβάνονται η γονόρροια (βλεννόροια), η σύφιλις, το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS) και η ηπατίτιδα. Στη γονόρροια υπάρχει εκροή πύου από τον αυλό του πρωκτικού σωλήνα χωρίς όμως τα άλλα ευρήματα που υπάρχουν σε περιπτώσεις ραγέντος περιεδρικού αποστήματος ή κολίτιδας. Το πύον έχει χαρακτηριστική οσμή, το δέρμα είναι εξέρυθρο και υπάρχει κνησμός στη περιοχή (Marino and Mansini 1976). Η σύφιλις εκδηλώνεται σαν ένα έλκος σκληρό και μάλλον ανώδυνο. Κάθε έλκος που δεν έχει τους τυπικούς χαρακτήρες της κοινής ραγάδας του δακτυλίου πρέπει να κινεί την υποψία του εξετάζοντος (Simmons and Tomson 1988). Η διάγνωση της γονόρροιας επιβεβαιώνεται με μικροσκοπική εξέταση του πύου για ανεύρεση γονοκόκκων ενώ της συφιλίδας με ορολογικές αντιδράσεις. Είναι καλό οι άρρωστοι αυτοί να παραπέμπονται σε δερματολόγους ιατρούς για παραπέρα αντιμετώπιση.
AIDS (Σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας)

Είναι γνωστό ότι ο πρωκτικός έρωτας είναι ένας από τους βασικούς τρόπους μετάδοσης του ιού που προκαλεί το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας. Παλαιότερα οι ομοφυλόφιλοι χαρακτηρίζονταν σαν ομάδα υψηλού κινδύνου, από τότε όμως που έγινε σχετική διαφώτιση και λαμβάνονται ανάλογα προληπτικά μέτρα (χρησιμοποίηση προφυλακτικού, επιλογή ερωτικού συντρόφου) ο χαρακτήρας της νόσου τείνει να γίνει μάλλον ενδημικός. Δεν υπάρχουν ειδικές αλλοιώσεις στο ορθό. Οι ενδεχόμενες μηχανικές κακώσεις (εκδορές, μικροτραυματισμοί) δεν είναι ειδικές του συνδρόμου. Πιθανώς οι άρρωστοι στην αρχή της μόλυνσης να παρουσιάσουν κάποιο ανεξήγητο πυρετό για 3-4 εβδομάδες ενώ μπορεί σε ομοφυλόφιλους να προκαλέσει βάσιμες υποψίες για την πάθηση μια ανεξήγητη κατά τα άλλα βουβωνική λεμφαδενοπάθιεα που στην ιστολογική εξέταση θα δείξει μόνο φλεγμονώδεις αλλοιώσεις (Simmons and Thomson 1988).
Ηπατίτιδα

Και η ηπατίτιδα τόσο η τύπου Α όσο, και κυρίως, η τύπου Β μεταδίδεται με τον πρωκτικό έρωτα. Σε βιοψίες ήπατος έχει βρεθεί ότι το 56% των ομοφυλόφιλων πάσχουν από ενεργό ηπατίτιδα ή ενεργό κίρρωση (Simmons and Thomson 1988). Ο κίνδυνος όμως της μετάδοσης της ηπατίτιδας τύπου Β μπορεί να περιορισθεί με τη χρησιμοποίηση του ειδικού εμβολίου.
Ξένα σώματα - Τραύματα

Ξένα σώματα που προέρχονται από κατάποση σπάνια προκαλούν πρόβλημα στο ορθό, ιδίως στην περιοχή του πρωκτικού σωλήνα, από ενσφήνωση ή εξέλκωση του βλεννογόνου (καρφίτσες, παραμάνες, κομμάτια γυαλιού κλπ.). Τα περισσότερα ξένα σώματα εισάγονται από το ορθό είτε σαν ατύχημα είτε με τη βοήθεια του παθόντος. Έχει περιγραφεί πολύ μεγάλη ποικιλία ξένων σωμάτων σε σχήμα και μέγεθος, από τα πιο μικρά μέχρι τα πιο μεγάλα και ογκώδη. Στην περίπτωση που τα ξένα σώματα εισέρχονται στο ορθό με τη βοήθεια του παθόντος συνήθως πρόκειται για διανοητικά καθυστερημένα άτομα ή πάσχοντες από πρωκτίτιδα, οπότε το ξένο σώμα χρησιμοποιείται για ανακούφιση από τον κνησμό. Κυρίως όμως αφορά στους ομοφυλόφιλους χωρίς αυτό να σημαίνει ότι το πρόβλημα περιορίζεται μόνο στους άνδρες αφού όλο και συχνότερα περιγράφονται τέτοιες περιπτώσεις και σε γυναίκες (Simmons and Thomson 1988).

Η εντόπιση των ξένων σωμάτων γίνεται με την ορθοσιγμοειδοσκόπηση και, όταν το ξένο σώμα έχει ξεφύγει πιο πάνω από το ορθοσιγμοειδές, με ακτινολογικό έλεγχο ή κολοσκόπηση. Η αφαίρεση τους γίνεται συνήθως από τον πρωκτό κάτω από νάρκωση ή ενδορραχιαία αναισθησία (για μεγαλύτερη χάλαση των σφιγκτήρων). Στην αρχή προκαλείται διαστολή του δακτυλίου και στη συνέχεια το ξένο σώμα αφαιρείται με τη βοήθεια κοινών λαβίδων ή γυναικολογικών, με τη βοήθεια συσκευής αναρροφήσεως ή ακόμη και οργάνου σε σχήμα τρυπανιού για τα μαλακά αντικείμενα π.χ. τα φρούτα. Κατά την έλξη των μεγάλων ξένων σωμάτων, κεντρικά στο έντερο (επάνω από αυτά) δημιουργείται αρνητική πίεση στον αυλό που δεν τα επιτρέπει να εξέλθουν. Στην περίπτωση αυτή είναι καλό να τοποθετείται ελαστικός σωλήνας που διεκβάλεται πάνω από το ξένο σώμα. Με τον τρόπο αυτό η είσοδος του αέρα κεντρικά εξουδετερώνει την αρνητική πίεση που δημιουργείται στον εντερικό αυλό. Εάν ο σωλήνας είναι καθετήρας τύπου Foley, το φουσκωμένο μπαλονάκι χρησιμοποιείται και για την έλξη του ξένου σώματος. Όταν το ξένο σώμα ανέλθει πάνω από το ορθοσιγμοειδές και εφόσον δεν έχουν προκληθεί κακώσεις στο έντερο η καλύτερη τακτική είναι της αναμονής με την ελπίδα της καθόδου του στο ορθό. Εάν αυτό δεν συμβεί το ξένο σώμα αφαιρείται με εγχειρητική διάνοιξη της κοιλιάς και μηχανική προώθηση του προς το ορθό (Parks 1988).

Κακώσεις στο ορθό μπορεί να προκληθούν τυχαία και από μικρότερα σώματα όπως το ιατρικό θερμόμετρο ή το ρύγχος συσκευής υποκλυσμού ή ακόμη από είσοδο αέρος στο έντερο με πίεση χάριν "παιδείας" σε παιδιά ή για εγκληματική ενέργεια. Από τη βίαιη εισαγωγή του αέρα μπορεί να προκληθεί ρήξη στο ορθό ή σε άλλο σημείο του παχέος εντέρου, με μεγάλο μετεωρισμό της κοιλιάς ή και "collapsus" όταν οι βλάβες είναι μεγάλες. Ιδιαίτερα πρέπει να μνημονεύσουμε τις ιατρογενείς κακώσεις που προκαλούνται κατά την ορθοσιγμοειδοσκόπηση ή την κολοσκόπηση. Κατά περίεργο τρόπο είναι συχνότερες σε υγιές έντερο πιθανώς γιατί οι γιατροί είναι περισσότερο βίαιοι στους χειρισμούς τους. Τέλος κακώσεις στην περιοχή μπορεί να προκληθούν κατά τις ουρολογικές ή γυναικολογικές επεμβάσεις με συνηθέστερη κατάληξη τα ορθοκολπικά ή ορθοκυστικά συρίγγια. Ακόμη τραυματισμοί μπορεί να προκληθούν από την παρά φύση συνουσία. Εκδηλώνονται σαν επιπολής ελκώσεις στο δέρμα του πρωκτικού σωλήνα ή σαν έλκη στο βλεννογόνο του ορθού. Όταν το ιστορικό είναι ατελές είναι δυνατό τα έλκη αυτά του ορθού να δημιουργήσουν διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα από ελκωτικές νεοπλασματικές εξεργασίες. Η βιοψία από το έλκος στις περιπτώσεις αυτές θα αποκαλύψει τη φύση της πάθησης. Κοινή θεραπευτική αγωγή αρκεί για την ίαση των παραπάνω βλαβών.
Μη ειδικές καταστάσεις (οξυτενή κονδυλώματα)

Στην κατηγορία αυτή μπορεί να περιληφθούν τα οξυτενή κονδυλώματα (Εικ.17,18). Πρόκειται για ανθοκραμβοειδείς εκβλαστήσεις της επιδερμίδας οι οποίες προκαλούνται από ενοφθαλμισμό ειδικού ιού. Σαν οφειλόμενα σε ιό συναντώνται και σε άτομα με φυσιολογική σεξουαλική ζωή αναμφίβολα όμως σε ομοφυλόφιλους αναπτύσσονται πιο συχνά. Μπορεί να είναι λίγα, πιο συχνά όμως είναι πολυάριθμα, παίρνουν ανθοκραμβοειδή σχηματισμό και καλύπτουν ελλειπτικά το δέρμα της περιπρωκτικής χώρας. Συνήθως βλαστάνουν και μέσα στον πρωκτικό σωλήνα μέχρι το ύφος της οδοντωτής γραμμής ή και πιο ψηλά. Πολλοί τρόποι προτείνονται για την καταστροφή των κονδυλωμάτων οι υποτροπές όμως είναι συχνές και απαιτούν πολλές επαναλήψεις της θεραπευτικής προσπάθειας. Κλασσικοί τρόποι αντιμετώπισης είναι με τη χρήση ποδοφυλλίνης ή διαθερμίας, με τοπική αναισθησία. Πρόβλημα παρουσιάζεται όταν τα κονδυλώματα είναι πολύ εκτεταμένα γιατί υπάρχει κίνδυνος ουλώδους στένωσης από την ευρεία καταστροφή του δέρματος. Στις περιπτώσεις αυτές βρήκαμε ότι είναι χρήσιμη η παρακάτω τακτική: Ενίεται υποδορίως φυσιολογικός ορός ή καλύτερα διάλυμα αδρεναλίνης 1:300.000 μέχρις ότου υπεγερθεί καλά το δέρμα. Με το τρόπο αυτό διαχωρίζονται μεταξύ τους τα κονδυλώματα τα οποία εκτέμνονται με ψαλίδι. Έτσι διαφυλάσσεται το υγιές δέρμα το μεταξύ των κονδυλωμάτων και η επιθηλοποίηση των τραυματικών επιφανειών είναι εύκολη

Βασικές αρχές αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας

Η χρήση αντιμικροβιακών ουσιών στην καθημέραν κλινική πράξη γίνεται συχνά χωρίς τη σωστή στρατηγική. Πολλοί είναι οι λόγοι που συμβάλλουν σ' αυτό. Δεν πρέπει να ξεχνούμε ότι η θεραπεία μιας λοιμώξεως αποτελεί παρέμβαση στο σύστημα μικροβίου-εισβολέως και πάσχοντος-ξενιστού και στηρίζεται στην εκλεκτική τοξικότητα των αντιμικροβιακών ουσιών. Δηλαδή στο ότι δρουν ανασταλτικός στην ανταλλαγή της ύλης του μικροβίου χωρίς να βλάπτουν την ανταλλαγή και τη βιοσύνθεση του κυττάρου του πάσχοντος. Αυτό είναι το ιδεώδες που σημαίνει την έλλειψη τοξικότητας και ανεπιθύμητων ενεργειών, πράγμα όχι αληθές στις περισσότερες περιπτώσεις.
Για να δράσει μια αντιμικροβιακή ουσία πρέπει να φθάσει στο περιβάλλον του μικροβίου σ' ένα συγκεκριμένο επίπεδο συγκεντρώσεως, την ελαχίστη ανασταλτική πυκνότητα (ΕΑΠ). Όσο μικρότερη είναι αυτή τόσο καλύτερα γιατί είναι δυνατόν να επιτευχθεί εις την περιοχήν της λοιμώξεως, ώστε ν' αναστείλει την ανάπτυξη του μικροβίου. Η φαρμακοκινητική μας πληροφορεί για τις ιδιότητες κάθε φαρμάκου να συγκεντρώνεται στους διαφόρους ιστούς και τα φαρμακοκινητικά διαμερίσματα του οργανισμού. Είναι αναγκαίο να γνωρίζουμε τις ιδιότητες κάθε ουσίας που χρησιμοποιούμε. Η ελαχίστη μικροβιοκτόνος πυκνότης (ΕΜΠ) καταστρέφει οριστικώς τα μικροβιακά κύτταρα χωρίς να είναι απαραίτητος η συμβολή των φαγοκυττάρων ή άλλων αμυντικών δυνάμεων του πάσχοντος. Στις πολύ δραστικές ουσίες η ΕΜΠ δεν απέχει πολύ της ΕΑΠ, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις, η ΕΜΠ είναι πολύ υψηλότερη και δεν είναι για πρακτικούς λόγους εφικτή in vivo.

Η καλύτερη μορφή χημειοθεραπείας είναι η ορθολογική. Αυτή προϋποθέτει την απομόνωση τον παθογόνου αίτιον με καλλιέργεια, τον προσδιορισμό της in vitro ευαισθησίας τον απομονωθέντος μικροβιακού στελέχους, την επιλογή τον καλυτέρου φαομακοκινητικώς φαρμάκου και την εφαρμογή της θεραπείας. Η ορθολογική θεραπεία πολύ συχνά είναι μόνον ευσεβής πόθος, γιατί το παθογόνο αίτιο δεν ανευρίσκεται, είτε ως εκ της φύσεως της λοιμώξεως, είτε γιατί δεν υπάρχουν τα τεχνικά μέσα προς τούτο. Εξάλλου ο χαρακτηρισμός ενός καλλιεργηθέντος μικροβίου ως παθογόνο είναι πολλάκις δύσκολος. Τυπικό παράδειγμα αποτελούν οι καλλιέργειες πτυέλων, όπου το ανευρεθέν μικρόβιο δυνατόν να αντιπροσωπεύει απλήν φορείαν, ή αποικισμόν. Η απάντηση δίδεται με το εάν υπερισχύει ένα στέλεχος και αν συνοδεύεται από ύπαρξη πυοσφαιρίων, καθώς και κλινικών στοιχείων, η συνεκτίμηση των οποίων δίδει στον κλινικό την δυνατότητα ορθής αποφάσεως.
Η συνήθης μορφή αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας είναι η εμπειρική, την οποίαν εφαρμόζουμε στην καθημέραν πράξιν σε αρρώστους της κοινότητας αλλά και των νοσοκομείων. Προϋποθέτει περισσότερες γνώσεις και ικανότητες εκ μέρους του κλινικού, ο οποίος θα πρέπει: α) να πιθανολογήσει το παθογόνο αίτιο, να ξέρει τις ευαισθησίες των εμπλεκομένων σε κάθε λοίμωξη μικροβίων, την αντοχή που παρουσιάζουν και δη στην περιοχή που ζει ο άρρωστος. Ιδιαιτέρως στα νοσοκομεία είναι αναγκαίον να εκδίδεται ενημερωτικό δελτίο από το μικροβιολογικό εργαστήριο με την τρέχουσα κατάσταση αντοχής των απομονουμένων στο νοσοκομείο μικροβιακών στελεχών, γιατί αυτή αλλάζει συνεχώς αναλόγως της χρήσεως των αντιμικροβιακών ουσιών και του είδους του μικροβίου. Ευτυχώς δεν αναπτύσσουν όλα τα μικρόβια αντοχή στον ίδιο βαθμό και συχνότητα, β) να επιλέξει την κατάλληλη αντιμικροβιακή ουσία με τις φαρμακοκινητικές ιδιότητες που αρμόζουν στην πάσχουσα περιοχή. Το αποτέλεσμα και υπό τις καλύτερες προϋποθέσεις δεν είναι επιτυχές ειμή σε περιορισμένη αναλογία. Όταν πρόκειται για ελαφρές, ή μέτριας βαρύτητος λοιμώξεις είναι δυνατόν ο έμπειρος κλινικός να επιτύχει καλή ανταπόκριση με τα ισχυρά αντιβιοτικά που διαθέτουμε σήμερα. Αλλά και σε βαρύτερες νοσοκομειακές λοιμώξεις μπορούμε να επιτύχουμε καλό αποτέλεσμα εφόσον κάμωμε καλή επιλογή.

Υπάρχουν λοιμώξεις, όπου δεν ανευρίσκεται το παθογόνο αίτιο, όπως επί ανοσοκατεσταλμένων, στις οποίες η καλή εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία επιτυγχάνει την ίαση της λοιμώξεως είτε με μια ουσία ή συνδυασμό αντιβιοτικών. Για να συνδυάσουμε όμως αντιμικροβιακές ουσίες πρέπει να γνωρίζουμε τις ιδιότητες τους και τι αποτέλεσμα έχει ο συνδυασμός. Είναι καλύτερα να μη συνδυάζουμε, αλλά να κάνουμε μονοθεραπεία. Ο συνδυασμός είναι δυνατόν: α) να μην επηρεάζει το ένα το άλλο, β) να προκαλεί συνεργεία αθροιστική, ή δυναμική, το και σπανιώτερον, αλλά και γ) ανταγωνισμό. Ο τελευταίος παρατηρείται μεταξύ διαφόρων ουσιών, συνήθως διαφόρου τόπου δράσεως, όπως π.χ αναστέλλοντα τη βιοσύνθεση των πρωτεϊνών ανταγωνίζονται τα δρώντα επί του κυτταρικού τοιχώματος (χλωραμφενικόλη + λακτάμες). Συνήθεις συνεργητικοί συνδυασμοί είναι των.αμινογλυκοσιδών και των λακταμών. Δεν είναι δυνατόν να εισέλθουμε σε περισσότερες λεπτομέρειες. Παραπέμπουμε στα σχετικά συγγράμματα. Η στρατηγική που εφαρμόζουμε σε οιανδήποτε λοίμωξη είναι πρώτον να προσπαθήσουμε να πάρουμε δείγμα για καλλιέργεια, πριν ξεκινήσουμε τη χορήγηση αντιμικροβιακών ουσιών. Καλλιέργειες αίματος (τουλάχιστον τρεις κατά συνέχειαν), ούρων, πύου, πτυέλων, εγκεφαλονωτιαίου υγρού κ.λ.π. Ιδιαιτέρως πρέπει να συνηθίσουν οι χειρουργοί να μην παραλείπουν τις καλλιέργειες, αλλά και οιοσδήποτε φροντίζει τον πάσχοντα. Προσοχή στα δείγματα. Πολλές φορές δεν είναι δυνατόν να ληφθούν εκ νέου. Να μην αρχίζει θεραπεία πριν ληφθούν καλλιέργειες. Το λάθος γίνεται συνήθως από τους εφημερεύοντας και δη όταν υπάρχει υψηλός πυρετός και η κατάσταση φαίνεται απειλητική. Αφού παρθεί το δείγμα πρέπει να φροντίσουμε να τύχει της δεούσης μεταχειρήσεως. Είναι δυνατόν να χαθεί κάπου, να μείνει σε ακατάλληλο περιβάλλον, να μην πάει στο εργαστήριο κ.λ.π. Αναγκαίον είναι επίσης να σταλεί βραχύ ιστορικό και να τονισθεί το επείγον του πράγματος.

Πολύτιμος πληροφορία μπορεί να δοθεί από την εξέταση παρασκευάσματος με απλή χρώση ξηρού επιχρίσματος κατά Gram, στην οποίαν μπορούμε να ιδούμε την υπάρχουσα χλωρίδα, ακόμη και τα μικροβιακά κύτταρα που δεν είναι εις θέσιν να αναπτύξουν αποικίες ή τ' αναερόβια αλλά και τα πυοσφαίρια. Αφού ληφθεί το δείγμα αρχίζουμε την θεραπεία κατά την κρίση μας εμπειρικώς. Η επιλογή του ή των φαρμάκων γίνεται αναλόγως της λοιμώξεως που αντιμετωπίζουμε π.χ. επί αναπνευστικής λοιμώξεως, καταρχήν θα είμεθα επιφυλακτικοί στη χορήγηση αντιβιοτικών δεδομένου ότι είναι σε μεγάλη αναλογία ιογενούς αιτιολογίας. Εάν όμως έχουμε ακροαστικά τυπικής πνευμονίας, εφόσον ο άρρωστος έρχεται από, ή ευρίσκεται στο σπίτι του πρέπει να πάρει φάρμακα που δρουν κατ' εξοχήν εναντίον θετικών κατά Gram μικροβίων (στρεπτόκοκκων, περιλαμβανομένου του πνευμονιοκόκκου που εξακολουθεί να είναι συχνό παθογόνο αίτιο πρωτογενών πνευμονιών). Επειδή όμως δυνατόν να ενέχεται και ο αιμόφιλος της ινφλουέντσας πρέπει να καλύπτουμε και αυτόν. Πολλοί συνάδελφοι επιλέγουν μία αμινογλυκοσίδη, που δε δρα εναντίον του συχνοτέρου αιτίου όπως θα εκτεθεί λεπτομερέστερον στο οικείον κεφάλαιον. Εάν είχαμε επίγνωσιν ότι οι αμινογλυκοσίδες δεν δρουν εναντίον Gram θετικών πλην μερικώς των σταφυλόκοκκων δεν θα τις επιλέγαμε ως πρώτην εκλογήν. Επί ουρολοιμώξεως εξάλλου έχουμε τη ευχέρειαν να επιλέξουμε φάρμακα που αθροίζονται εκκρινόμενα εις το ουροποιητικό σύστημα, εφόσον πρόκειται περί του κατωτέρου ουροποιητικού, αλλά επί πυελονεφριτιδος είναι αναγκαίες ουσίες που δίδονται επί συστηματικών λοιμώξεων, όπως εκτίθεται στο σχετικό κεφάλαιο.

Προσοχή στις χορηγούμενες δόσεις. Αναλόγως της φαρμακοκινητικής κάθε φαρμάκου πρέπει να προσαρμόζονται, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται η κατάλληλος ΕΑΠ και ΕΜΠ στην περιοχή λοιμώξεως. Επί βαρειών λοιμώξεων, είναι αναγκαία η χορήγηση δόσεων που θα επιτύχουν πολλαπλάσιον της ΕΜΠ (π.χ. ενδοκαρδίτις, μηνιγγίτις, σήψις κ.λ.π.) και τούτο είναι δυνατόν μόνον δια παρεντερικής χορηγήσεως. Επί ελαφρών ή μέσης βαρύτητας λοιμώξεων, η από του στόματος λήψις προτιμάται.
Διάρκεια θεραπείας.

Ποικίλλει από λοιμώξεως εις λοίμωξιν από μιας εφάπαξ δόσιν, ως επί γονοκοκκικών λοιμώξεων, μέχρι τριημέρου επί απλών κυστίτιδων ή δέκα- δεκαπέντε ημερών επί πνευμονίας, σαλμονελλώσεων και 4-6 εβδομάδων επί ενδοκαρδίτιδας ή μηνών επί οστεομυελίτιδας, όπως εκτίθεται στις καθ' έκαστον λοιμώξεις. Προσοχή, η συχνή αλλαγή θεραπευτικών σχημάτων πριν καν προφθάσουν να δράσουν δεν ωφελεί. Είναι αληθές ότι τα διαθέτοντα καλή και ταχεία μικροβιοκτόνο δράση σε πυκνότητες επιτυγχανόμενες in vitro φέρουν αποτέλεσμα σαφές από το πρώτο ήδη 24ωρο, αλλά τα περισσότερα χρειάζονται 4,5 ή και περισσότερα 24ωρα, ώσπου να δράσουν. Εάν ο πυρετός και τα λοιπά φαινόμενα επιμένουν, εφόσον έχουμε καλλιεργητικό εύρημα, πρέπει να προσαρμόσουμε τη θεραπεία αναλόγως, καθοδηγούμενοι από την ευαισθησία του στελέχους. Επανατονίζω πως δεν πρέπει να επιλέξουμε συνδυασμό, αλλά μονοθεραπεία, εκτός εάν κρίνουμε ότι ο συνδυασμός θα φέρει συντομότερο αποτέλεσμα, ιδιαιτέρως όταν η λοίμωξη είναι βαρεία, ή επί λευκοπενίας κ.λ.π.
Επανάληψη των καλλεργειών είναι αναγκαία εφόσον η λοίμωξις παραμένει ανεξέλεγκτος. Μπορεί να μας δώσει, άλλο μικρόβιο, ή ανθεκτικό στέλεχος.

Η ανάπτυξις αντοχής δεν είναι συχνό φαινόμενο κατά τη διάρκεια της θεραπείας οξειών λοιμώξεων, ενώ επί χρονιωτέρων θεραπειών αλόγιστος χρήσις αντιβιοτικών οδηγεί στην επικράτηση ανθεκτικών στελεχών και αχρήστευση φαρμάκων. Δεν είναι δυνατόν να εκταθώ επ' αυτού. Παραπέμπω στα αρμόδια συγγράμματα. Τούτο μόνον τονίζω, ότι εναπόκειται στην καλή μας Ιατρική να περιορίσουμε την αντοχή που δικαίως έχει χαρακτηρισθεί ιατρογενές φαινόμενον. Η έρευνα και η Φαρμακοβιομηχανία μας πλουτίζουν συνεχώς με νέες ουσίες που υπερνικούν την αντοχή, αλλά τα τελευταία χρόνια έχει αραιώσει η εισαγωγή νέων δραστικότερων ουσιών και αυτό πρέπει να το συνειδητοποιεί ο γιατρός, ώστε να δίνει με φειδώ τα νεώτερα φάρματα, αφού εξαντλήσει τα καθιερωμένα παλαιότερα. Δυστυχώς στη χώρα μας έχουμε υψηλό ποσοστό αντοχής, λόγω της καταχρήσεως που κάνουμε στη αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία. Έχουμε όμως παραδείγματα περιορισμού του φαινομένου κατόπιν εφαρμογής λογικών μέτρων όπως συνιστώνται διεθνώς (Λαϊκό Νοσοκομείο και αλλού).
Ορολογία

Αρκετή σύγχυσις επικρατεί μεταξύ των ιατρικών κύκλων στη σχετική ορολογία περί την χημειοθεραπεία. Οι περισσότεροι ομιλούν περί αντιβιώσεως, αποκαλούν δε όλες τις ουσίες αντιβιοτικά, ενώ ένα μέρος μόνον των αντιμικροβιακών παραγώγων είναι προελεύσεως μικροβιακής, οπότε και ονομάζονται αντιβιοτικά. Σήμερα μεγάλη μερίδα, όπως οι κινολόνες, και από τις παλαιότερες οι σουλφοναμίδες, ανθελονοσιακά φάρμακα κ.λ.π. είναι συνθετικές ουσίες και δεν είναι αντιβιοτικά. Χημειοθεραπεία είναι ο αρχικός όρος που εχρησιμοποίησε ο Ehrlich κατ' αντιδιαστολή προς την Immunotherapie (ανοσοθεραπεία) που κυρίως εχρησιμοποιείτο τότε σαν τη τελευταία λέξη για τις λοιμώξεις. Εξ ορισμού είχε την έννοιαν του ότι εγίνετο με χημικές ουσίες που είχαν το προσόν να καταστρέφουν τα μικροβιακά κύτταρα του εισβολέας, ενώ εφείδοντο τον κυττάρων του πάσχοντος ξενιστού. Μόνον οι αντιμικροβιακές ουσίες διαθέτουν αυτή την ιδιότητα που μεταγενεστέρως απεκλήθη εκλεκτή τοξικότης. Ο όρος αντιβίωσις είχε χρησιμοποιηθεί αρχικώς υπό του Pasteur κατ' αντίθεσιν προς τη συμβίωση.
Κατ' επέκταση χημειοθεραπεία απεκλήθη και η αντινεοπλασματική θεραπεία με παράγοντες που δεν διαθέτουν την εκλεκτική τοξικότητα δεδομένου ότι τα νεοπλασματικά κύτταρα ακολουθούν τις ίδιες βιοσυνθετικές οδούς με τα φυσιολογικά κύτταρα. Παρά ταύτα σήμερα όταν το κοινό ακούει χημειοθεραπεία σκέπτεται την αντικαρκινική θεραπεία με φάρμακα. Τελευταίως στην Αμερική επεκράτησε η έκφραση antibiotic therapy για τις λοιμώξεις. Αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία είναι ο ακριβέστερος και επιστημονικότερος όρος που διαλύει κάθε σύγχυση. Είναι καιρός και στον τόπο μας να εκφραζόμεθα ορθώς και όχι όπως τύχει.


Γ. Δαϊκου
Ομότιμου Καθηγητού

Οι εξάρσεις του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου αυξάνουν τον κίνδυνο θρόμβωσης

Οι πάσχοντες από ενεργής μορφής σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου φαίνεται να αντιμετωπίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο εκδήλωσης θρόμβων, απ' ότι πίστευαν μέχρι σήμερα οι επιστήμονες, σύμφωνα με στοιχεία που δημοσιεύονται στο The Lancet.

Οι ερευνητές του Πανεπιστημίου του Νόττιγχαμ με επικεφαλής τον Δρ Μάθιου Τζ. Γκρέινγκ διαπίστωσαν ότι οι μη νοσηλευόμενοι ασθενείς που αντιμετωπίζουν εξάρσεις του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου έχουν 16πλάσιες πιθανότητες να εκδηλώσουν φλεβική θρόμβωση, συγκριτικά με τον γενικό (μη νοσηλευόμενο) πληθυσμό. Αυτό μεταφράζεται σε ένα ανά 100 άτομα με σύνδρομο, ανά έτος. Τέτοιοι θρόμβοι, που συχνά εκδηλώνονται στα κάτω άκρα, μερικές φορές «ταξιδεύουν» προς τους πνεύμονες και γίνονται απειλητικοί για τη ζωή του ασθενή.

Ενώ ο απόλυτος κίνδυνος είναι μικρός και όμοιος με αυτόν που αντιμετωπίζουν οι γυναίκες σε κατάσταση εγκυμοσύνης, ο αυξημένος κίνδυνος που αποδεικνύει η παρούσα μελέτη για τους ασθενείς με ενεργή μορφής της νόσου, εκτός νοσοκομειακού περιβάλλοντος, σημαίνει ότι οι γιατροί θα πρέπει να τους θεωρούν ως ομάδα υψηλού κινδύνου.

Γενικά είναι αποδεκτό ότι όταν βρίσκονται στο νοσοκομείο, ο κίνδυνος θρόμβωσης για τους συγκεκριμένους ασθενείς είναι αρκετά υψηλός ώστε να απαιτείται η λήψη προληπτικών μέτρων, όπως θρομβολυτικά, που ενέχουν όμως τους δικούς τους κινδύνους. Ωστόσο, το όφελος αυτών των μέτρων εκτός νοσοκομείου δεν έχει μελετηθεί μέχρι σήμερα.

Μάλιστα έως τώρα οι πληροφορίες για τον κίνδυνο θρόμβωσης στα άτομα με σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου που δεν νοσηλεύονται, κρίνονται ελλειμματικές.

Γι' αυτό οι Βρετανοί επιστημονες μελέτησαν ιατρικά αρχεία 13.700 ενηλίκων ασθενών και 71.600 ατόμων από τον γενικό πληθυσμό. Εξ αυτών, 139 ασθενείς και 165 άτομα της ομάδας ελέγχου, υπέστησαν θρόμβωση.

Συνολικά, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου σχετίστηκε με τριπλάσιο κίνδυνος θρόμβωσης. Αυτό μεταφράζεται σε τρεις θρόμβους ανά 1.000 άτομα ανά έτος.

Αλλά κατά την διάρκεια της έξαρσης του συνδρόμου, ο κίνδυνος θρόμβου είναι σχεδόν οκτώ φορές υψηλότερος, δηλαδή εννέα θρόμβου ανά 1.000 άτομα ανά έτος.

Κατά πόσο παίζει ρόλο αν ο ασθενής νοσηλεύεται στο νοσοκομείο κατά την φάση της έξαρσης στον κίνδυνο θρόμβωσης, είχε σημασία. Μεταξύ των νοσηλευόταν κατά την έξαρση, ο κίνδυνος ήταν έξι θρόμβοι ανά 1.00 άτομα ανά έτος, συγκριτικά με τους περίπου 38 θρόμβους ανά 1.000 άτομα ανά έτος για εκείνους που βρίσκονταν εκτός νοσοκομείου.

Δευτέρα, 15 Φεβρουαρίου 2010

ΑΝΑΙΜΙΑ

Η αναιμία δημιουργείται όταν ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων στο αίμα μειώνεται σε παθολογικά επίπεδα. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια περιέχουν την αιμοσφαιρίνη η οποία μεταφέρει το οξυγόνο από τους πνεύμονες στους ιστούς και στα όργανα του σώματος.

Η αναιμία μπορεί να οφείλεται σε απώλεια αίματος, σε έλλειψη ενός βασικού συστατικού που συμβάλλει στη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης, σε ανωμαλίες παραγωγής των ερυθρών αιμοσφαιρίων και τέλος σε ασθένειες όπου υπάρχει υπερβολική καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Στις αιματολογικές εξετάσεις υπάρχει μείωση του αιματοκρίτου και της αιμοσφαιρίνης κάτω από το φυσιολογικό. Για μεν τους άνδρες οι φυσιολογικές τιμές του αιματοκρίτου κυμαίνονται από 40-54% και της αιμοσφαιρίνης από 13,5-18 g/dl ( γραμμάρια ανά 100 κυβικά εκατοστά αίματος). Για τις γυναίκες οι αντίστοιχες φυσιολογικές τιμές του αιματοκρίτη κυμαίνονται από 34-47% και της αιμοσφαιρίνης από 11,5-16,5 g/dl.
Οι αναιμίες διακρίνονται ανάλογα με την αιτία που τις προκαλεί σ' αυτές που οφείλονται σε μειωμένη παραγωγή αίματος και σ' αυτές που οφείλονται σε αυξημένη απώλεια αίματος.

ΓΕΝΙΚΆ ΣΥΜΠΤΏΜΑΤΑ

ΓΕΝΙΚΆ ΣΗΜΕΊΑ

Αίσθημα κόπωσης

Ωχρότητα : νύχια , επιπεφυκότες , βλεννογόνοι

Δύσπνοια κατά την κόπωση

Συχνά ταχυκαρδία με μεγάλο εύρος σφυγμού

Πονοκέφαλος και ζάλη

Ενδεχόμενα συστολικό φύσημα

στηθάγχη

Ίσως σημεία καρδιακής κάμψης

Καρδιακή ανεπάρκεια


Διανοητική σύγχυση


Προκάρδιοι παλμοί



Πέμπτη, 11 Φεβρουαρίου 2010

Πίνακας Bogen για τις λειτουργίες των εγκεφαλικών ημισφαιρίων

Το αριστερό ημισφαίριο ελέγχει: Το δεξί ημισφαίριο ελέγχει:
  • δεξί ήμισυ του σώματος αισθητικά και κινητικά
  • αντίληψη του χρόνου
  • ομιλία, ανάγνωση, γραφή, συμβολισμό, αντίληψη του λόγου
  • λεκτική μνήμη
  • σειριακή-αναλυτική σκέψη με λέξεις (λογική διαδοχή με επαλληλία από το μερικό στο ολικό)
  • επικοινωνία με λέξεις κατά κυριολεξία
  • επεξεργασία ακουστικών ερεθισμάτων
  • επεξεργασία αφηρημένης πληροφορίας
  • αντίληψη λεπτομερειών
  • πρόκληση ελεγχόμενης συμπεριφοράς
  • δευτερογενή ερμηνεία συμπεριφοράς
  • μαθηματικά, γραμματική
  • αριστερό ήμισυ του σώματος αισθητικά και κινητικά
  • οπτική αντίληψη του χώρου
  • κατανόηση «μεταφορικών εννοιών» και χιούμορ, συσχέτιση, σύνθεση λεγομένων, συναισθηματική φόρτιση και μελωδία λόγου
  • οπτική μνήμη
  • ολιστική-συνθετική σκέψη με αισθητηριακές εικόνες (διαισθητική σκέψη με τυχαία διαδοχή)
  • επικοινωνία με: τόνο φωνής, εκφράσεις προσώπου, εξωλεκτική κινησιολογία
  • προσοχή
  • διάκριση πολύπλοκων ακουστικών τόνων
  • επεξεργασία ερεθισμάτων αφής
  • αναγνώριση ολιστικού τύπου προσώπων, πολύπλοκων σχεδίων
  • πρόκληση παρορμητικής συμπεριφοράς
  • αισθήματα, συγκινήσεις
  • δημιουργικότητα, φαντασία
  • καλλιτεχνική έκφραση (τραγούδι, χορός, μουσική, ζωγραφική)
  • ευαισθησία στα χρώματα

Τετάρτη, 10 Φεβρουαρίου 2010

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

«Να μην αγνοούν τον προστάτη τους και να μην στρουθοκαμηλίζουν..» καλεί τους άνδρες που έχουν συμπληρώσει το 50 έτος της ηλικίας τους η Ελληνική Ουρολογική Εταιρεία.

Ταυτόχρονα λόγω του γεγονότος ότι περισσότεροι από 100.000 άνδρες , στο δυτικό κόσμο και άγνωστος αριθμός στον υπόλοιπο, πεθαίνουν κάθε χρόνο από καρκίνο του προστάτη, τους προτρέπει να απευθύνονται στον ουρολόγο τους.

Το κάλεσμα έγινε κατά τη διάρκεια Συνέντευξης Τύπου στο πλαίσιο της πανευρωπαϊκής ενημερωτικής εκστρατείας για τον καρκίνο του προστάτη.

«Πολλοί από τους άνδρες αυτούς θα είχαν σωθεί, αν έγκαιρα είχαν επισκεφτεί τον ουρολόγο τους και είχαν υποβληθεί σε μία γρήγορη και ανώδυνη εξέταση για τον προστάτη τους»τόνισε μιλώντας ο Πρόεδρος της Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας κ Δημήτρης Καντζαβελος.

Μάλιστα όπως αναφέρθηκε στη Συνέντευξη Τύπου άρχισε να αποδίδει καρπούς η δυναμική ενημερωτική εκστρατεία της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας που στοχεύει στην πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη.

Με τη σωστή ενημέρωση της κοινωνίας και του ιατρικού δυναμικού οι επιστήμονες έχουν πετύχει την έγκαιρη και πρώιμη διάγνωση του προστατικού καρκίνου στο 70 έως 75% των περιπτώσεων!

Μπορεί φαινομενικά κάθε χρόνο να αυξάνονται τα κρούσματα της νόσου όμως με την έγκαιρη διάγνωση και ριζική θεραπεία μειώνονται εντυπωσιακά οι θάνατοι, από καρκίνο του προστάτη!

Τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα από τα σημαντικά βήματα που έγιναν στην πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία οδήγησαν τα τελευταία χρόνια την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία να καθιερώσει, σε συνεργασία με τις Ουρολογικές Εταιρείες των χωρών μελών, την 15η Σεπτεμβρίου ως Ημέρα Ενημέρωσης και Ευαισθητοποίησης για τον καρκίνο του προστάτη.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

«Ο καρκίνος του προστάτη είναι ο πρώτος διαγιγνωσκόμενος καρκίνος σε Ευρώπη και Αμερική και υπεύθυνος για το μεγαλύτερο αριθμό θανάτων στις νεοπλασίες ετησίως μετά τον καρκίνου του πνεύμονα», πρόσθεσε από την πλευρά του ο Καθηγητής Ουρολογίας κ. Άρης Γιαννόπουλος.

Ενώ ο καρκίνος του προστάτη ανευρίσκεται σε νεκροτομές στη συντριπτική πλειοψηφία των ηλικιωμένων ανδρών άνω των 80 ετών που πεθαίνουν από οποιονδήποτε άλλο λόγο (κλινικά ασήμαντος καρκίνος προστάτη), εν τούτοις έχει υπολογισθεί ότι περίπου το 9,5 % των ανδρών ηλικίας άνω των 50 ετών, θα εμφανίσει καρκίνο προστάτη και περίπου το 2,5 % αυτών θα καταλήξει από αυτή τη νόσο.

Αυτός ο καρκίνος του προστάτη χαρακτηρίζεται ως «κλινικά σημαντικός», δηλαδή αφορά τον καρκίνο που θα επηρεάσει τελικά την επιβίωση των ανδρών και η προσπάθεια όλων μας, με τα μέσα που διαθέτουμε, αποσκοπεί στην έγκαιρη διάγνωση και στη θεραπεία του.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Οι παράγοντες που ενοχοποιούνται για την εμφάνιση του καρκίνου του προστάτη είναι:

H Ηλικία: Όσο μεγαλώνει ο άνδρας, τόσο αυξάνεται και ο κίνδυνος να αναπτύξει καρκίνο του προστάτη. Όλοι οι άνδρες μετά τα 50 έτη θα πρέπει να υποβάλλονται σε τακτικό έλεγχο.

Το οικογενειακό ιστορικό: Αν κάποιος συγγενής πρώτου βαθμού ( πατέρας, αδελφός) έχει καρκίνο του προστάτη, τότε ο κίνδυνος να αναπτύξει και ο ίδιος καρκίνο αυξάνεται. Σε τέτοιες περιπτώσεις ο τακτικός έλεγχος συστήνεται να αρχίζει μια δεκαετία νωρίτερα, δηλαδή στα 40 έτη.

Η φυλή: Οι Αφρικανοί αναπτύσσουν με μεγαλύτερη συχνότητα καρκίνο του προστάτη σε σχέση με τους λευκούς η Ασιάτες.

Η Διατροφή: Μία δίαιτα πλούσια σε ζωική λίπη και φτωχή σε φρούτα, λαχανικά και ψάρι θεωρείται ότι αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του προστάτη.


ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΠΡΟΛΗΨΗ

Ο καρκίνος του προστάτη στα αρχικά στάδια δεν συνοδεύεται από ιδιαίτερα χαρακτηριστικά συμπτώματα. Μόνο σε προχωρημένα στάδια της νόσου τα συνοδά συμπτώματα οφείλονται στην τοπική διήθηση του προστάτη η των παρακείμενων οργάνων με διαταραχές της ούρησης η συμπτώματα που οφείλονται σε μεταστάσεις με κυριότερο τον οστικό πόνο.

Η περιοδική από τον ορθό δακτυλική εξέταση για να διαπιστωθεί αν ο προστατικός αδένας είναι σκληρός η όχι, όπως και η τακτική μέτρηση του προστατικού καρκινικού δείκτη ( Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο,
PSA
) βοηθούν στην έγκαιρη διάγνωση.


Ειδικότερα η χρήση του PSA σε μεγάλη κλίμακα τα τελευταία χρόνια, βοήθησε στη διάγνωση της νόσου σε πρώιμο στάδιο, ακόμα και στην περίπτωση που δεν είχε διαπιστωθεί με τη δακτυλική εξέταση η σκλήρυνση του προστατικού αδένα.

Μετά το 1990 μάλιστα η ευρεία χρησιμοποίηση του PSA και η χειρουργική ριζική αντιμετώπιση της νόσου είχαν σαν αποτέλεσμα την μείωση της θνησιμότητας κατά 7% στις ΗΠΑ.

Ωστόσο οι επιστήμονες διευκρινίσαν ότι η αύξηση του προστατικού καρκινικού δείκτη άνω των 4 ng/ml, δεν σημαίνει πάντοτε την ύπαρξη καρκίνου γιατί και η καλοήθης υπερτροφία του προστάτη, όπως και οι συνήθεις προστατικές φλεγμονές αυξάνουν το PSA.

Για την πρόληψη της νόσου θα πρέπει οπωσδήποτε κάθε άνδρας μετά την ηλικία των 50 χρόνων να επισκέπτεται μία φορά το χρόνο τον ουρολόγου του για δακτυλική εξέταση του προστάτη και μέτρηση του PSA.

Όπου κρίνεται αναγκαίο από τον ουρολόγο να γίνεται βιοψία για επιβεβαίωση η αποκλεισμό της νόσου. Άλλωστε όπως σε όλο το φάσμα της ογκολογίας και στον καρκίνο του προστάτη η έγκαιρη διάγνωση αποτελεί το θεμέλιο λίθο της επιτυχούς αντιμετώπισης της νόσου.

Ελληνική ουρολογική εταιρεία

καρκίνωμα Μέρκελ

Το καρκίνωμα Μέρκελ, πλήττει κυρίως του ηλικιωμένους και τα άτομα με ασθενές ανοσοποιητικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένου του Aids και τους μεταμοσχευμένους ασθενείς.

Η πρόσφατη ανακάλυψη έδειξε ότι ο ιός ανήκει στην οικογένεια polyoma η οποία έχει μελετηθεί για περισσότερο από 50 χρόνια εξαιτίας της συμπεριφοράς άλλων μελών της οικογένειας. Τα άλλα αυτά μέλη έχουν βρεθεί να παράγουν καρκίνους σε ζώα. Παρόλο που η οικογένεια των ιών αυτών θεωρείτο ύποπτη για την πρόκληση καρκίνου στον άνθρωπο, η οριστική απόδειξη έλειπε.

Τα κρούσματα καρκίνου Merkel έχουν τριπλασιαστεί τα τελευταία 20 χρόνια σε περίπου 1500 ετησίως και πρόκειται για καρκίνο με μεγάλο ποσοστό θνησιμότητας.
Οι επιστήμονες εντόπισαν τον ιό στο 80% του dna του καρκινώματος Μέρκελ. Ο ιός φαίνεται να εγκαθίσταται στα κύτταρα πριν εγκατασταθεί αναπτυχθεί ο καρκίνος. Οι ερευνητές πιστεύουν ότι ο νέος ιός παράγει μια πρωτεΐνη η οποία μπλοκάρει ένα γονίδιο που εμποδίζει την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων.
Ο ιός polyoma είναι ο έβδομος ιός ο οποίος συνδέεται με την εμφάνιση του καρκίνου στον άνθρωπο. Οι υπόλοιποι ιοί είναι ο ιός του σαρκώματος Kaposi, ο ιοί της ηπατίτιδας Β και C που συνδέονται με τον καρκίνο στο συκώτι, ο ιός papilloma για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, ο ιος Epstein-Barr, για τον καρκίνο της μύτης και του φάρυγγα και για το λέμφωμα Burkitt , ο ιός HTLV-1, που αφορά την λευχαιμία 1.
Τα ευρήματα προβάλλουν νέες επιστημονικές προκλήσεις. Η πιο σημαντική είναι να καθοριστούν οι τυχόν δεσμοί του ιού και άλλων ασθενειών.
Τα επόμενα βήματα θα γίνουν προς την κατεύθυνση να καθοριστεί αν ο ιός έχει σχέση με το λέμφωμα Hodgkin και το μη Hodgkin λεμφωμα,.
Οι Dr. Moore και Dr. Chang ήταν αυτοί που ανακάλυψαν τον ιό του έρπη 8 ο οποίος είναι και η αιτία του σαρκώματος Καπόσι, την πιο κοινή κακοήθη ασθένεια που πλήττει τους ασθενείς από AIDS.

ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗΣ ΛΥΚΟΣ - ΣΕΛ

Πως μπαίνει η διάγνωση;

Η διάγνωση του ΣΕΛ γίνεται με βάση ένα συνδυασμό κλινικών (όπως πόνος, πυρετός) και εργαστηριακών ευρημάτων και αφού έχουν αποκλειστεί άλλες ασθένειες. Για να διευκολύνουν το διαχωρισμό του ΣΕΛ από άλλες νόσους, γιατροί της Αμερικανικής Ρευματολογικής Εταιρίας δημιούργησαν έναν κατάλογο από έντεκα κριτήρια στα οποία στηρίζεται η διάγνωση του ΣΕΛ.

Τα κριτήρια αυτά αντιπροσωπεύουν τις πιο συνηθισμένες εκδηλώσεις της νόσου. Για να γίνει οριστική διάγνωση του ΣΕΛ, ο ασθενής πρέπει να έχει τουλάχιστον τέσσερα από τα έντεκα κριτήρια κατά τη στιγμή της εξέτασης. Παρόλα αυτά οι έμπειροι γιατροί μπορούν να διαγνώσουν το ΣΕΛ ακόμη και εάν είναι παρόντα λιγότερα από τέσσερα κριτήρια. Τα κριτήρια είναι:
1) Το εξάνθημα «πεταλούδας» που είναι ένα κόκκινο εξάνθημα που εμφανίζεται στα μάγουλα και στη ράχη της μύτης.
2) Η φωτοευαισθησία είναι μια υπερβολική δερματική αντίδραση στο φως του ήλιου. Συνήθως προσβάλλεται μόνο το εκτειθέμενο δέρμα, ενώ το δέρμα που είναι καλυμμένο με ύφασμα προφυλάσσεται.
3) Ο δισκοειδής λύκος είναι ένα απολεπιστικό, υπερυψωμένο, σε σχήμα νομίσματος εξάνθημα που εμφανίζεται στο πρόσωπο, στο κρανίο, στα αυτιά, στο στήθος ή στα χέρια. Όταν αυτές οι δερματικές βλάβες υποχωρούν μπορεί να αφήσουν σημάδι. Οι δισκοειδείς βλάβες είναι πιο συνηθισμένες στα μαύρα παιδιά απ’ ότι σε άλλες φυλετικές ομάδες.
4) Τα έλκη των βλεννογόνων είναι μικρές πληγές στο στόμα και στη μύτη. Συνήθως δεν προκαλούν πόνο, αλλά τα ρινικά έλκη μπορεί να προκαλέσουν ρινικές αιμορραγίες.
5) Η αρθρίτιδα προσβάλλει την πλειοψηφία των παιδιών με ΣΕΛ. Προκαλεί πόνο και διόγκωση στις αρθρώσεις των χεριών, καρπών, αγκώνων, γονάτων και άλλων αρθρώσεων άνω και κάτω άκρων. Ο πόνος μπορεί να είναι μεταναστευτικός, πράγμα που σημαίνει ότι μετατοπίζεται από μια άρθρωση σε άλλη και μπορεί να εμφανισθεί στην ίδια άρθρωση και στις δύο πλευρές του σώματος. Η αρθρίτιδα στον ΣΕΛ συνήθως δεν προκαλεί μόνιμες παραμορφώσεις.
6) Η πλευρίτιδα είναι φλεγμονή του υπεζωκότα, του υμένα που περιβάλλει τους πνεύμονες και η περικαρδίτιδα είναι φλεγμονή του περικαρδίου, του υμένα που περιβάλλει την καρδιά. Η φλεγμονή αυτών των ευαίσθητων ιστών μπορεί να προκαλέσει συλλογή υγρού γύρω από την καρδιά ή γύρω από τους πνεύμονες. Η πλευρίτιδα προκαλεί έναν ιδιαίτερο πόνο στο στήθος που χειροτερεύει όταν αναπνέουμε.
7) Τα νεφρά των περισσότερων παιδιών με ΣΕΛ προσβάλλονται και η προσβολή αυτή κυμαίνεται από πολύ ήπια έως πολύ σοβαρή. Στην αρχή είναι συνήθως ασυμπτωματική και μπορεί να εντοπιστεί μόνο με ανάλυση ούρων και εξετάσεις αίματος που ελέγχουν τη νεφρική λειτουργία. Παιδιά με σοβαρή νεφρική βλάβη μπορεί να έχουν αίμα στα ούρα τους και οίδημα, ιδίως στα πόδια και στις γάμπες.
8) Η προσβολή του κεντρικού νευρικού συστήματος εκδηλώνεται με πονοκέφαλο, σπασμούς και νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις, όπως δυσκολία στη συγκέντρωση και στη μνήμη, αλλαγές στη διάθεση, κατάθλιψη και ψύχωση (μία σοβαρή ψυχική διαταραχή κατά την οποία διαταράσσονται η σκέψη και η συμπεριφορά).
9) Οι διαταραχές των ερυθρών αιμοσφαιρίων προκαλούνται από τα αυτοαντισώματα που καταστρέφουν τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Η διαδικασία καταστροφής των ερυθρών αιμοσφαιρίων (που μεταφέρουν το οξυγόνο από τους πνεύμονες στα άλλα μέρη του σώματος) λέγεται αιμόλυση και μπορεί να προκαλέσει αιμολυτική αναιμία. Αυτή η καταστροφή μπορεί να είναι αργή και σχετικά ήπια ή μπορεί να είναι ραγδαία και να προκαλέσει βαριά αναιμία που πρέπει να αντιμετωπισθεί ως επείγουσα κατάσταση.
Η μείωση των λευκών αιμοσφαιρίων ονομάζεται λευκοπενία και συνήθως δε φθάνει σε επικίνδυνα όρια στο ΣΕΛ.
Η μείωση των αιμοπεταλίων ονομάζεται θρομβοκυτταροπενία. Παιδιά με μειωμένο αριθμό αιμοπεταλίων μπορεί να κάνουν εύκολα μελανιές στο δέρμα τους και να αιμορραγούν από διάφορα όργανα του σώματος, όπως από τον πεπτικό σωλήνα, το ουροποιητικό, τη μήτρα ή τον εγκέφαλο.
10) Οι ανοσολογικές διαταραχές αναφέρονται κυρίως στην παρουσία διαφόρων αυτοαντισωμάτων στο αίμα που σηματοδοτούν τον ΣΕΛ. Τα αυτοαντισώματα αυτά είναι τα εξής:
Α) Τα αντισώματα κατά του DNA δηλαδή κατά του γενετικού υλικού του κυττάρου. Είναι ειδικά για το ΣΕΛ. Η εξέταση αυτή επαναλαμβάνεται συχνά επειδή το επίπεδο (ο τίτλος) των αντισωμάτων κατά του DNA συνήθως αυξάνεται όταν ο ΣΕΛ είναι ενεργός και η εξέταση μπορεί να βοηθήσει το γιατρό να εκτιμήσει το βαθμό ενεργότητας της νόσου.
Β) Τα αντισώματα anti–Sm αναφέρονται στο όνομα του πρώτου ασθενή, στου οποίου το αίμα βρέθηκαν (το όνομά της ήταν Smith). Τα αυτοαντισώματα αυτά υπάρχουν σχεδόν αποκλειστικά στο ΣΕΛ και συχνά βοηθούν να επιβεβαιωθεί η διάγνωση.
Γ) Ύπαρξη αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (παράρτημα 1).
11) Τα αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) είναι αυτοαντισώματα που κατευθύνονται εναντίον του κυτταρικού πυρήνα. Υπάρχουν στο αίμα σχεδόν όλων των ασθενών με ΣΕΛ. Παρόλα αυτά μια θετική εξέταση ΑΝΑ από μόνη της δεν είναι απόδειξη ότι πρόκειται για ΣΕΛ, γιατί τα αυτοαντισώματα αυτά μπορεί να βρεθούν και σε άλλες νόσους εκτός του ΣΕΛ καθώς και σε ένα 2-5% περίπου υγιών παιδιών.

Ποια είναι η σημασία των εξετάσεων;

Οι εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση του ΣΕΛ και επιπλέον να καθορίσουν ποια εσωτερικά όργανα έχουν προσβληθεί. Οι τακτικές αιματολογικές εξετάσεις και εξετάσεις ούρων είναι σημαντικές για την παρακολούθηση της ενεργότητας και της βαρύτητας της νόσου και για να καθορίσουν πόσο καλά ανεκτά είναι τα φάρμακα. Υπάρχουν αρκετές εργαστηριακές εξετάσεις που πρέπει να γίνουν στο ΣΕΛ:

1) Συνηθισμένες εξετάσεις που δείχνουν εάν υπάρχει ενεργότητα της νόσου με προσβολή πολλαπλών, οργάνων, όπως:

  • Η ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) και η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), που είναι αυξημένες σε κάθε φλεγμονή. Στο ΣΕΛ ενώ η ΤΚΕ είναι αυξημένη, η CRP είναι χαρακτηριστικά φυσιολογική. Εάν είναι αυξημένη αποτελεί ένδειξη παρουσίας λοίμωξης.
  • Εξετάσεις αίματος που μπορεί να αποκαλύψουν αναιμία και χαμηλά αιμοπετάλια και λευκά αιμοσφαίρια.
  • Hλεκτροφόρηση των πρωτεϊνώνֵτου πλάσματος που μπορεί να αποκαλύψει αυξημένη γαμμα-σφαιρίνη (αυξημένη φλεγμονή) και μειωμένη λευκωματίνη (προσβολή των νεφρών).
  • Βιοχημικές εξετάσεις που μπορεί να αποκαλύψουν προσβολή των νεφρών (αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης στο αίμα, μεταβολές στη συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών), παθολογικά ευρήματα στον έλεγχο ηπατικής λειτουργίας (αύξηση τρανσαμινασών) και αύξηση των μυικών ενζύμων, εάν οι μύες έχουν προσβληθεί.
  • Οι εξετάσεις ούρων είναι πολύ σημαντικές τόσο κατά την αρχική διάγνωση του ΣΕΛ όσο και κατά την παρακολούθηση, για να καθοριστεί η προσβολή των νεφρών. Είναι πιο σωστό να γίνονται σε τακτά χρονικά διαστήματα, ακόμα και όταν η ασθένεια είναι σε ύφεση. Η εξέταση ούρων μπορεί να δείξει διάφορα σημάδια φλεγμονής στα νεφρά, όπως
  • ερυθρά αιμοσφαίρια ή αυξημένο λεύκωμα(πρωτεΐνες). Μερικές φορές, για να μετρηθεί το λεύκωμα ούρων 24ώρου χρειάζεται να συλλέξουν οι γονείς ούρα του παιδιού για 24 ώρες. Μ’αυτόν τον τρόπο, μπορεί να διαγνωσθεί η πρώιμη προσβολή των νεφρών.
2) Ανοσολογικές εξετάσεις:
  • Αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) (βλέπε διάγνωση)
  • Αντισώματα έναντι του DNA (βλέπε διάγνωση)
  • Αντισώματα anti-Sm (βλέπε διάγνωση)
  • Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (παράρτημα 1)
  • Εργαστηριακές εξετάσεις που μετρούν τα επίπεδα του συμπληρώματος στο αίμα. Η λέξη συμπλήρωμα είναι όρος που αναφέρεται σε μια ομάδα πρωτεϊνών του αίματος που καταστρέφουν τα μικρόβια και ρυθμίζουν τη φλεγμονώδη αντίδραση και την ανοσιακή απάντηση. Συγκεκριμένες πρωτεΐνες του συμπληρώματος (C3 και C4) μπορεί να καταναλωθούν σε ανοσιακές αντιδράσεις και τα χαμηλά επίπεδα αυτών των πρωτεϊνών σημαίνουν την παρουσία ενεργού νόσου, ιδίως νεφρικής προσβολής.
Σήμερα, είναι διαθέσιμες πολλές ακόμη εξετάσεις για να δούμε τις επιδράσεις του ΣΕΛ σε διάφορα όργανα του σώματος. Συχνά γίνεται βιοψία των νεφρών (αφαίρεση μικρού τμήματος ιστού). Η νεφρική βιοψία παρέχει πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με τον τύπο, το βαθμό και τη διάρκεια των βλαβών του ΣΕΛ και βοηθάει πολύ στην επιλογή της κατάλληλης αγωγής. Η δερματική βιοψία μπορεί να βοηθήσει μερικές φορές να διαγνωστεί η δερματική αγγειίτιδα, ο δισκοειδής λύκος ή η φύση διάφορων δερματικών εξανθημάτων. Άλλες εξετάσεις περιλαμβάνουν ακτινογραφίες θώρακος (για την καρδιά και τους πνεύμονες), ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπερηχογράφημα για την καρδιά, λειτουργικές εξετάσεις των πνευμόνων, ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ), μαγνητική τομογραφία (ΜRΙ), ή άλλες τομογραφίες για τον εγκέφαλο και πιθανόν βιοψίες άλλων ιστών.

Μπορεί να θεραπευθεί/ιαθεί;

Προς το παρόν δεν υπάρχει ίαση για τον ΣΕΛ, αλλά στην πλειονότητα των ασθενών, η αγωγή που χορηγείται είναι επιτυχής. Η αγωγή αποσκοπεί στο να προληφθούν οι επιπλοκές, καθώς και στην υποχώρηση των συμπτωμάτων και των ευρημάτων της νόσου.
Στην αρχική φάση της νόσου όταν γίνεται η διάγνωση υπάρχει πλήρης ενεργότητα. Σ’ αυτή τη φάση μπορεί να απαιτούνται μεγάλες δόσεις φαρμάκων για να ελεγχθεί η ενεργότητα και να αποτραπεί η βλάβη των οργάνων. Κατά κανόνα, η αγωγή θέτει υπό έλεγχο τη νόσο ή τις εξάρσεις της και επέρχεται ύφεση, οπότε περιορίζεται ή διακόπτεται η αγωγή.

Σάββατο, 6 Φεβρουαρίου 2010

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ

Το άρθρο αυτό παρέχει τα θεμέλια για την κατανόηση και αντιμετώπιση στο νευρολογικό ιατρείο των δυσπροσαρμοστικών τάσεων της προσωπικότητας και των διαταραχών προσωπικότητας. Οι ιδιότητες αυτές είναι συνήθεις σε νευρολογικούς ασθενείς και μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση κατά τη διάγνωση, αύξηση της λειτουργικής ανικανότητας και επιπλοκές στη σχέση μεταξύ γιατρού και ασθενούς. Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις της προσωπικότητας και οι διαταραχές της προσωπικότητας μπορεί και να προηγηθούν κάποιων νευρολογικών νοσημάτων, μπορεί να συνεισφέρουν σε περιστάσεις που οδηγούν σε νευρολογική βλάβη και μπορεί να προκληθούν από νευρολογική νόσο ή μπορεί οι παραπάνω παράγοντες να συνυπάρχουν σε κάποιο συνδυασμό. Ανασκοπούνται οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας που σχετίζονται με τα βασικά νευρολογικά νοσήματα, καθώς και οι μείζονες διαταραχές προσωπικότητας, οι δυσπροσαρμοστικοί μηχανισμοί άμυνας, οι αντιδράσεις αντιμεταβίβασης και ο τρόπος με τον οποίο αυτά συνδυάζονται ώστε να δημιουργήσουν δυσκολίες στην αντιμετώπιση του ασθενούς. Τέλος, προτείνονται κάποιες βασικές στρατηγικές κλινικής αντιμετώπισης.

Λέξεις -κλειδιά: Διαταραχές προσωπικότητας, δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας, μηχανισμοί άμυνας, «δύσκολοι ασθενείς»

[Personality disorders, maladaptive personality traits, defense mechanisms, ‘‘difficult patients’’]

Οι γιατροί θα πρέπει να χρησιμοποιούν κατά την άσκηση του κλινικού έργου τους πρακτικές στρατηγικές για την κατανόηση και αντιμετώπιση δύσκολων ασθενών, δηλαδή των ασθενών εκείνων με δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας ή διαταραχές προσωπικότητας, ασθενείς οι οποίοι συχνά απαντώνται μέσα στο νευρολογικό ιατρείο. Οι ασθενείς θεωρούνται δύσκολοι εφόσον παρουσιάζουν δυσεπίλυτα προβλήματα κατά τη διαφορική διάγνωση, πολλαπλά μη εξηγούμενα συμπτώματα, ανθεκτικότητα στη θεραπεία και χρονιότητα, διαφορές ως προς τις προσδοκίες τους κατά την περίθαλψη, κακή συμμόρφωση με τη συνιστώμενη θεραπεία, κακή χρήση της συνιστώμενης θεραπείας (για παράδειγμα, ηρεμιστικά φάρμακα), δυσανάλογη σωματική και κοινωνική ανικανότητα, διαταραχές ρύθμισης του συναισθήματος και της συμπεριφοράς τους, δυσπροσαρμοστικούς μηχανισμούς άμυνας και τάση πρόκλησης ισχυρών αρνητικών αντιδράσεων από τους άλλους.

Η προσωπικότητα είναι ένας πολύπλοκος συνδυασμός μεγεθών και ιδιοτήτων που έχουν να κάνουν με τη συμπεριφορά, το συναίσθημα και τις στάσεις, ιδιότητες οι οποίες έχουν γενετικές, νευροβιολογικές και περιβαλλοντικές βάσεις. Οι τάσεις της προσωπικότητας καταλαμβάνουν ένα φάσμα, από προσαρμοστικές έως δυσπροσαρμοστικές, με τις πλέον ακραίες, επιμένουσες και δυσπροσαρμοστικές εξ αυτών να λογαριάζονται ως διαταραχή προσωπικότητας.

Διαφορική διάγνωση

Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας απαντώνται συχνά μέσα σε ένα νευρολογικό ιατρείο. Οι τάσεις αυτές μπορεί να αποτελούν μια δοκιμασία του γιατρού, από την άποψη της διαφορικής διάγνωσης, της έκβασης ως προς τη λειτουργικότητα και της αντιμετώπισης του ασθενούς. Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας μπορεί να έχουν νευροβιολογικές αντιστοιχίσεις. 1

Περιπτώσεις 1 και 2: δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας που προηγούνται μιας νευρολογικής νόσου και επιδεινώνονται από αυτή

Συχνά, οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας προηγούνται της έναρξης μιας νευρολογικής βλάβης, η οποία ακολούθως επιδεινώνει αυτά τα υποκείμενα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας, ως αποτέλεσμα του ίδιου του μηχανισμού βλάβης και / ή του άγχους προσαρμογής που σχετίζεται με τα συμπτώματα και την ανικανότητα, όπως φαίνεται στις Περιπτώσεις 1 και 2, που ακολουθούν.

Η Περίπτωση 1 αφορά μια 28χρονη συγγραφέα, ηθοποιό και κωμικό, στον οποίο γίνεται διάγνωση πολλαπλής σκλήρυνσης, με σοβαρή διαταραχή της βάδισης και επηρεασμό των ανώτερων εκτελεστικών λειτουργιών, που οδηγούν σε αναπηρία. Η ασθενής παραμένει συναισθηματικά ευμετάβλητη και αισθάνεται ότι η οικογένειά της υποβαθμίζει τα προβλήματά της, ενώ παράλληλα, την αντιμετωπίζει σαν παιδί. Διακατέχεται από εμμονές σχετικά με τα γνωστικά ελλείμματα της και είναι πολύ ευαίσθητη στην κριτική και στην απόρριψη. Ορισμένες φορές είναι εύθυμη και αστειεύεται, ενώ άλλες φορές ξεσπά πολύ εύκολα σε κλάματα. Επανέρχεται γρήγορα, σαν να μην έχει συμβεί τίποτα και λέει « ήμουν πάντα έτσι, απλά τώρα είμαι λίγο περισσότερο».

Η Περίπτωση 2 έχει να κάνει με έναν 50χρονο παντρεμένο άντρα και ενεργό στέλεχος στο οικονομικό τμήμα μιας μεγάλης επιχείρησης, στον οποίο γίνεται διάγνωση της νόσου του Parkinson. Ο ασθενής προσέρχεται για αξιολόγηση του άγχους και της κατάθλιψης από τα οποία πάσχει. Είναι πολύ αγχώδης σχετικά με τον τρόμο που εμφανίζει και αισθάνεται ότι οι άλλοι θα τον θεωρούν «σαν να μην είναι πια ο ίδιος». Είναι γνωστός για την ακρίβειά του με τους αριθμούς, για τις πολλές ώρες που δουλεύει και για την αγάπη του για την καλή ζωή και τη διασκέδαση». Τις μεταμεσονύχτιες ώρες αρέσκεται πάντα στο να στοιχηματίζει στις ιπποδρομίες και σε μερικές περιπτώσεις έχει απατήσει τη γυναίκα του. Μετά από την έναρξη θεραπείας με αγωνιστή ντοπαμίνης, τον διακατέχουν εμμονές με το διαδικτυακό στοίχημα σε ιπποδρομίες, χάνει μεγάλα χρηματικά ποσά και ξεκινά να συχνάζει σε κακόφημα νυχτερινά κέντρα, «για ανακούφιση … δεν υπάρχει λεπτό να περνάει και να μην σκέφτομαι το σεξ … η γυναίκα μου κοντεύει να τρελαθεί εξ αιτίας μου».

Περίπτωση 3: Διαταραχή προσωπικότητας που συνεισφέρει σε νευρολογική βλάβη η οποία επιδεινώνει δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας

Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας μπορεί επίσης να συνεισφέρουν στην εμφάνιση νευρολογικής νόσου ή βλάβης η οποία θα επιδεινώσει περαιτέρω την παθολογία από την προσωπικότητα, όπως φαίνεται στην Περίπτωση 3.

Ένας 25χρονος άντρας με κρανιοεγκεφαλική κάκωση, μετά από ατύχημα με μοτοσικλέτα που έγινε ένα χρόνο πριν, προσέρχεται με εκρήξεις οργής και επιθετικότητας, αίσθημα μεγαλείου και πλήρη έλλειψη τύψεων για αυτά. Έχει μακροχρόνιο ιστορικό κακών σχολικών επιδόσεων, φυλακίσεων για πλημμελήματα, επανειλημμένης περιστασιακής μέθης και ριψοκίνδυνης συμπεριφοράς. Ο πατέρας του ήταν ένας αλκοολικός που αποστρατεύτηκε ατιμωτικά από το Σώμα μετά από επίθεση και πρόκληση σοβαρής σωματικής βλάβης σε έναν αξιωματικό. Απορρίπτει την περίθαλψη, απαξιώνει τους άλλους και συμμορφώνεται φτωχά με τη θεραπεία, γεγονός που οδηγεί σε επανειλημμένες επιληπτικές κρίσεις.

Περίπτωση 4: Διαταραχή προσωπικότητας που προκαλείται από νευρολογική βλάβη

Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας μπορεί επίσης να προκληθούν από νευρολογική βλάβη, όπως συμβαίνει με την διάσημη περίπτωση του Φινέα Γκέιτζ [Phineas Gage] (Περίπτωση 4). 2,3 Ο Γκέιτζ ήταν ένας «υπεύθυνος, έξυπνος και κοινωνικά καλά ενταγμένος άνθρωπος, που δεν είχε να χωρίσει τίποτα με κανέναν» πριν του συμβεί το ατύχημα κατά το οποίο μια ράβδος διαπέρασε το κρανίο του και την έσω-κοιλιακή μοίρα του αριστερού μετωπιαίου λοβού. Κατά τους μήνες και ίσως και χρόνια αφότου έγινε το ατύχημα, είχε καταστεί «ασεβής και απρόβλεπτος στη συμπεριφορά του (…) οι άφθονες αισχρολογίες του προσέβαλαν όσους βρισκόταν γύρω του». Ο γιατρός του, J.M.Harlow, έγραψε: «η ισορροπία ή το ισοζύγιο (…) μεταξύ της διανοητικής του ικανότητας και των ζωικών του τάσεων είχε καταστραφεί (…) ο Γκέιτζ δεν ήταν πλέον ο Γκέιτζ».

Τέλος, οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας μπορεί να προκαλέσουν ψευδονευρολογικές εικόνες ή να σχετίζονται με αυτές, όπως στην περίπτωση συνδρόμων μετατροπής [conversion syndrome] και άλλων διαταραχών σωματοποίησης [ somatoform disorders).

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΕΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

Συγκεκριμένες νευρολογικές παθήσεις έχουν συσχετιστεί από μακρού με δυσπροσαρμοστικές τάσεις της προσωπικότητας. Αυτές οι δυσπροσαρμοστικές συμπεριφορές πιθανώς να οφείλονται σε βλάβες των συνδέσεων μεταξύ μετωπιαίου λοβού και ραβδωτού σώματος και μεταξύ των τμημάτων του μεταιχμιακού συστήματος, περιοχές οι οποίες ευθύνονται για τη ρύθμιση της συμπεριφοράς και του συναισθήματος. Οι νευροεκφυλιστικές άνοιες, συμπεριλαμβανομένης της νόσου του Alzheimer, της νόσου του Parkinson, της άνοιας μετωπο-κροταφικού τύπου [frontotemporal lobe dementia], του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και των κακοήθων εξεργασιών που προσβάλουν το μετωπιαίο λοβό, μοιράζονται από κοινού χαρακτηριστικά απάθειας και έλλειψης κινήτρων και / ή προκαλούν σύνδρομα άρσης αναστολών [disinhibition syndromes]. 4-7 Τα άτομα με άνοια μετωποκροταφικού τύπου παρουσιάζουν σοβαρή άρση αναστολών, έλλειψη ενσυναίσθησης [empathy] και επιθετική συμπεριφορά με φτωχή εναισθησία [insight]. Οι ασθενείς μπορεί επίσης να παρουσιάζουν κοινωνιοπαθητικές τάσεις, συμπεριλαμβανομένων σωματικών επιθέσεων, μικροκλοπών και παράνομων σεξουαλικών σχέσεων. 8 Το σύνδρομο Kluver-Bucy (αβουλησία, «υπερστοματικότητα» [hyper-orality], σεξουαλική παρορμητικότατα, οπτική αγνωσία) μπορεί επίσης να εμφανιστεί στα πλαίσια της νόσου του Alzheimer, καθώς και στα πλαίσια βλαβών της αμυγδαλής. 9

Έχει περιγραφεί μια «παρκινσονική προσωπικότητα», υπό την έννοια της καταναγκαστικής, λεπτολογικής. εσωστρεφούς, ηθικά άκαμπτης, ακριβούς και στωικής συμπεριφοράς. 10 Οι μεταβολές της προσωπικότητας σε ασθενείς με νόσο του Parkinson μπορεί να εμφανίζονται δευτεροπαθώς, στα πλαίσια της έλλειψης ντοπαμίνης (διαταραχή του συστήματος ανταμοιβών), με χαμηλά επίπεδα της συμπεριφοράς αναζήτησης της καινοτομίας [novelty seeking] και υψηλά επίπεδα αποφυγής κινδύνου [harm avoidance] (με αυξημένο άγχος και κατάθλιψη). 11 Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας στα πλαίσια της νόσου του Huntington εμφανίζονται πρώιμα κατά τη νόσο και συχνά περιλαμβάνουν την απάθεια, την αύξηση των επιθετικών συμπεριφορών και τον κακό έλεγχο των παρορμήσεων. 12 Τα άτομα που πάσχουν από τραυματικές βλάβες του εγκεφάλου παρατηρείται ότι συχνά εμφανίζουν σημαντικές μεταβολές σε σχέση με την αρχική προσωπικότητά τους, μέσα στους μήνες που ακολουθούν τον τραυματισμό. 5 Συχνά, τραυματίζονται οι προμετωπιαίες και μετωπιαίες περιοχές (λόγω της ευαλωτότητας αυτών των θέσεων σε τραυματισμούς), γεγονός που οδηγεί σε σύνδρομα μετωπιαίου λοβού. Οι βλάβες στην κογχο-μετωπιαία [orbitofrontal] περιοχή μπορεί να εκδηλωθούν με αυξημένη παρορμητικότητα, επιθετικότητα, άρση αναστολών, υπερδραστηριότητα [hyperactivity] και φτωχή κρίση. Οι βλάβες στη ραχιαία – πλάγια χώρα παρουσιάζουν πιο πολύ απάθεια, εμμονή, «κολλώδη συμπεριφορά» [stickiness] και κοινωνική / συναισθηματική απόσυρση. 4

Η συσχέτιση μεταξύ επιληψίας και συγκεκριμένων εκδηλώσεων συμπεριφοράς έχει μελετηθεί και ανασκοπηθεί εκτεταμένα στην ιατρική βιβλιογραφία. Τα άτομα με ψυχογενείς μη επιληπτικούς σπασμούς συχνά παρουσιάζουν μεθοριακές τάσεις της προσωπικότητας με παρορμητική συμπεριφορά, αστάθεια στις σχέσεις τους με τους άλλους, κακή αυτοεικόνα και ασταθές συναίσθημα. 13 Μελέτες έχουν δείξει ότι τα άτομα με χρόνιους φαρμακοανθεκτικούς σπασμούς στα πλαίσια επιληψίας παρουσιάζουν συχνά τάσεις προσωπικότητας που ανήκουν στην Ομάδα C [Cluster C] (εξαρτητική, αποφευκτική και παθητικο-επιθετική διαταραχή προσωπικότητας), με αυξημένες ιδιότητες εξαρτητικότητας και αποφευκτικότητας. 14 Έχει προταθεί ότι το φαινόμενο «ανάφλεξης» [kindling] σε επίπεδο μεταιχμιακού συστήματος μέσω των επαναλαμβανόμενων επιληπτικών κρίσεων μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη φοβικότητα και συμπεριφορά αποφυγής κινδύνων. Η ύπαρξη μιας μεσοκριτικής προσωπικότητας [interictal personality] ή σύνδρομο Geschwind, περιγράφηκε αρχικά το 1975. Το σύνδρομο αυτό, το οποίο θεωρήθηκε ότι περιλαμβάνει ιδιότητες όπως κολλώδες συναίσθημα [emotional viscosity], υπερηθικότητα [hypermorality], υπερθρησκευτικότητα [hyper-religiosity] και υποσεξουαλικότητα, είναι αμφιλεγόμενο και γενικά θεωρείται ξεπερασμένο. 15,16 Ωστόσο, οι τάσεις προσωπικότητας πιθανώς να επηρεάζονται από τον τύπο των επιληπτικών κρίσεων, τη συχνότητα αυτών, την ηλικία έναρξης και τις φαρμακολογικές δράσεις. 17

Οι ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση μπορεί να είναι πιο ευμετάβλητοι, εσωστρεφείς, να διαφωνούν περισσότερο και να είναι λιγότερο συγκαταβατικοί. Οι δυσπροσαρμοστικές τάσεις προσωπικότητας σχετίζονται με την προϊούσα ατροφία των υποφλοιωδών και των φλοιωδών περιοχών.

Τα άτομα με το σύνδρομο Gilles de La Tourette συχνά παρουσιάζουν ιδεοψυχαναγκαστικές και αγχώδεις τάσεις. Ορισμένοι παρουσιάζουν σχιζοτυπικές τάσεις, με παρανοϊκό ιδεασμό, αίσθημα δίωξης και φαινόμενα παρεμβολής [control phenomena]. 19

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ

Στο «Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχιατρικών Διαταραχών, Τέταρτη Έκδοση, Αναθεωρημένο Κείμενο [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision: DSM-IV-ΤR], η διαταραχή προσωπικότητας ορίζεται ως ένα «μακροχρόνιο πρότυπο εσωτερικών βιωμάτων και συμπεριφοράς που αποκλίνει σημαντικά από τις προσδοκίες με βάση τον πολιτισμό προέλευσης του ατόμου, ένα πρότυπο που είναι άκαμπτο και «πανταχού παρόν», ξεκινά κατά την εφηβεία ή την πρώιμη ενήλικο ζωή, παραμένει σταθερό στην πάροδο του χρόνου και οδηγεί σε δυσφορία ή σε ανικανότητα». Οι διαταραχές προσωπικότητας διακρίνονται σε τρεις ομάδες [Cluster]. Η Ομάδα Α («εκκεντρικές [odd] συμπεριφορές») περιλαμβάνει την παρανοειδή, τη σχιζοειδή και τη σχιζοτυπική διαταραχή. Η Ομάδα Β («δραματικές [dramatic] διαταραχές») περιλαμβάνει τη μεθοριακή, τη ναρκισσιστική, την αντικοινωνική και την οιστριονική διαταραχή. Η Ομάδα C («αγχώδεις [anxious] συμπεριφορές) περιλαμβάνει την εξαρτητική, την αποφευκτική και την παθητικο-επιθετική διαταραχή. Η «Εθνική Έρευνα Συνοσηρότητας των ΗΠΑ [U.S. National

Comorbidity Survey] υπολόγισε ότι το 9,1% του πληθυσμού των ΗΠΑ παρουσιάζει κάποια διαταραχή προσωπικότητας, με το 5,7% να παρουσιάζει διαταραχή εντασσόμενη στην Ομάδα Α, το 1,5% διαταραχή της Ομάδας Β και το 6,0% διαταραχή της ομάδας C. Η «Συνεργατική Διαχρονική Μελέτη των Διαταραχών Προσωπικότητας» [Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study] διαπίστωσε ότι οι διαταραχές προσωπικότητας είναι πιο σταθερές από τη μείζονα κατάθλιψη, αλλά είναι συχνό φαινόμενο η εμφάνιση σημαντικής βελτίωσής τους στην πάροδο του χρόνου. 21

Επιπρόσθετα, οι ερευνητές αυτοί έχουν διαπιστώσει ότι η μέτρηση διαστάσεων της προσωπικότητας μπορεί να είναι μια πρακτική πιο χρήσιμη σε σχέση με την περιγραφική και θεραπευτική οπτική που υιοθετεί η διαγνωστική νοσολογία του DSM-IV-ΤR.

Εκκεντρική Ομάδα

Οι ασθενείς με παρανοειδή διαταραχή προσωπικότητας [paranoid personality disorder] παρουσιάζουν εμμένοντα βιώματα και προσδοκίες διώξεων, προσβολών και θυματοποίησης. Είναι έντονα εξωτερικευόμενοι και ανίκανοι να αναλογιστούν την ευθύνη τους στα διάφορα ζητήματα. Οι παρανοειδείς ιδέες έχουν εύλογη βάση, δεν είναι αλλόκοτες όπως στη σχιζοφρένεια και δεν έχουν παραληρηματικό χαρακτήρα, αλλά απλά είναι ιδιαίτερα εμμένουσες. Οι ασθενείς με σχιζοειδή διαταραχή προσωπικότητας [schizoid personality disorder] παρουσιάζουν σοβαρή ανικανότητα στο να σχετίζονται με τους άλλους, η οποία έχει να κάνει με την ατομική αίσθηση του εαυτού. Αποφεύγουν τις επαφές και συχνά απομονώνονται (για παράδειγμα, μένουν ανύπαντροι, εργάζονται σε νυχτερινές βάρδιες, παρουσιάζουν ακραίο βαθμό άγχους σε διαπροσωπικές περιστάσεις και έχουν μικρό βαθμό αίσθησης του πώς να αλληλεπιδρούν με τους άλλους. Μπορεί να εμφανίζονται καταθλιπτικοί, αλλά υποκειμενικά δεν βιώνουν κάτι τέτοιο. Οι ασθενείς με σχιζοτυπική διαταραχή προσωπικότητας [schizotypal personality disorder] κινούνται στο ίδιο συνεχές με τη σχιζοφρένεια. Παρουσιάζουν ιδιοσυγκρασιακό και πολλές φορές αλλόκοτο ιδεασμό, χωρίς όμως έκδηλο παραλήρημα. Συχνά είναι αποφευκτικοί σε σχέση με τις ιατρικές παρεμβάσεις, παρουσιάζοντας μια πίστη σε «εναλλακτικές» θεραπείες. Ωστόσο, η λογική αυτής της αντίστασής τους δεν αντέχει στην επιχειρηματολογική δοκιμασία.

Δραματική Ομάδα

Τα άτομα με αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας [antisocial personality disorder] παρουσιάζουν σοβαρή έλλειψη ενσυναίσθησης των άλλων, με τάση να πράττουν υπέρ του προσωπικού τους κέρδους, ακόμη και εις βάρος των άλλων. Παρουσιάζουν έκδηλες τάσεις εκμετάλλευσης των άλλων στις διαπροσωπικές τους σχέσεις, συχνά αναλαμβάνουν αχρείαστους κινδύνους και μπορεί να κάνουν κατάχρηση ουσιών. Στις περιπτώσεις εξάρτησης από ουσίες και νευρολογικών νοσημάτων είναι σημαντική η διάκριση των αντικοινωνικών συμπεριφορών από τη διαταραχή αντικοινωνικής προσωπικότητας. Η μεθοριακή ή μεταιχμιακή διαταραχή προσωπικότητας [borderline personality disorder] χαρακτηρίζεται από σοβαρές ελλείψεις στην αίσθηση του εαυτού (σύγχυση ταυτότητας), έντονες και ασταθείς διαπροσωπικές σχέσεις, ευαισθησία ως προς την απόρριψη, αυτοκαταστροφική «παρανοειδείς-αυτοκτονική» [‘parasuicidal] συμπεριφορά και πολλαπλή συνοσηρότητα, συμπεριλαμβανομένης της κατάχρησης ουσιών, της διαταραχής μετατραυματικού άγχους [post-traumatic stress disorder] και της κατάθλιψης. Τα άτομα με αυτή τη διαταραχή μπορεί να εμφανίζουν παροδικά «μικροψυχωτικά [micropsychotic] επεισόδια», με διαταραχές στον έλεγχο της πραγματικότητας, συμπεριλαμβανομένων ψευδαισθήσεων και παραληρημάτων. Τα άτομα με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας [narcissistic personality disorder] παρουσιάζουν επίσης σοβαρά μειωμένη αίσθηση του εαυτού. Είναι απαιτητικά άτομα και απαξιώνουν τους άλλους, υπερόπτες, ορισμένες φορές με ιδέες μεγαλείου, θυμώνουν, τείνουν να συλλέγουν τις εναντίον τους αδικίες (και ορισμένες φορές μπορεί να φαίνεται ότι λειτουργούν παρανοϊκά) και αποξενώνουν έντονα τους άλλους. Τέλος, οι ασθενείς με οιστριονική διαταραχή προσωπικότητας [histrionic personality disorder] δραματοποιούν τις καταστάσεις, χρειάζονται να είναι το επίκεντρο της προσοχής και η αυτοεκτίμησή τους πηγάζει μόνο από τις στάσεις και τις αντιδράσεις των άλλων. Μπορεί να παρουσιάζουν έντονα συναισθήματα και είναι άτομα επιρρεπή προς εντυπωσιακές αιτιάσεις σχετικά με νοσήματα ή προς εμφάνιση διαταραχών σωματοποίησης.

Αγχώδης ομάδα

Τα άτομα με εξαρτητική διαταραχή προσωπικότητας [dependent personality disorder ] παρουσιάζουν σοβαρή εξαρτητικότητα, ανικανότητα μεμονωμένης δράσης, φτωχή αυτο-εκτίμηση και ανάγκη συνεχούς τόνωσης από τους άλλους. Εμφανίζουν υψηλό βαθμό άγχους λόγω χωρισμών ή απορρίψεων, ενώ συχνά είναι καταθλιπτικά και αισθάνονται «ότι προσκολλώνται» στους άλλους ή ότι είναι συναισθηματικά εξαρτώμενα από αυτούς. Η αποφευκτική διαταραχή προσωπικότητας [avoidant personality disorder] χαρακτηρίζεται από χαμηλή αίσθηση της αξίας του εαυτού και ακραίο άγχος στις διαπροσωπικές περιστάσεις που μπορεί να οδηγήσει, ώστε να αποτραπεί, έως και σε αποφυγή της επαφής. Τα άτομα με αυτή τη διαταραχή εκλιπαρούν για επαφή και μπορεί να είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στην απόρριψη. Όταν επιτρέψουν στον εαυτό τους να προσκολληθεί σε κάποιο άλλο άτομο, μπορεί να αναπτύξουν μεγάλο βαθμό εξάρτησης. Συχνά παρουσιάζουν κατάθλιψη και άγχος και συχνά δεν συμμορφώνονται με τα ραντεβού τους. Τα άτομα με παθητικο-διαταραχή προσωπικότητας [passive aggressive personality disorder] παρουσιάζονται ως πειθήνια, υποταγμένα και παθητικά, αλλά έχουν μια υποβόσκουσα εχθρικότητα προς τους άλλους. Παρουσιάζουν δυσκολίες με την αναγνώριση και αντιμετώπιση της επιθετικότητας τους, οπότε και την προβάλουν στους άλλους, οι οποίοι μπορεί να εκδηλώνουν απέναντί τους θυμό και να τα απορρίπτουν ή να τους επιτεθούν. Τα άτομα αυτά συχνά λειτουργούν αποφευκτικά ή αυτο-αναιρετικά [self-defeating). Η εμφανής άρνησή τους να βοηθήσουν τον εαυτό τους προκαλεί θυμό και εξάντληση στα άτομα που τους περιθάλπουν.

Μηχανισμοί άμυνας

Οι μηχανισμοί άμυνας ή προσαρμοστικοί μηχανισμοί [defense mechanisms] είναι υποσυνείδητες ψυχολογικές διαδικασίες που βοηθούν το άτομο στην άμυνα έναντι των παραγόντων καταπόνησης ή των εσωτερικών συγκρούσεων και εξυπηρετούν την αντιμετώπιση του άγχους. Όπως και οι διαταραχές προσωπικότητας, κυμαίνονται από προσαρμοστικοί έως δυσπροσαρμοστικοί. Ουσιαστικά, οι δυσπροσαρμοστικοί μηχανισμοί άμυνας αποτελούν βασικό συστατικό των διαταραχών προσωπικότητας. Οι προσαρμοστικοί μηχανισμοί άμυνας περιλαμβάνουν τη μετουσίωση [sublimation), τον αλτρουισμό [altruism] και την πνευματώδη συμπεριφορά ή χιούμορ [humour), ενώ στους δυσπροσαρμοστικούς (πρωτόγονους) μηχανισμούς άμυνας περιλαμβάνεται η άρνηση [denial], η παραποίηση ή διαστρέβλωση [distortion], η προβολή [projection], η προβολική ταύτιση [projective identification], η διχοτόμηση ή διάσχιση [splitting], η ονειροπόληση ή φαντασίωση [fantasy], η σωματοποίηση [somatization], η μετατροπή σε πράξη [acting out], η εξιδανίκευση [idealization] και η μετάθεση [displacement]. Όταν τα άτομα αυτά καταπονούνται στα πλαίσια είτε σωματικής είτε νευρολογικής νόσου, μπορεί να παλινδρομήσουν, χρησιμοποιώντας συνηθέστερα πρωτόγονους μηχανισμούς άμυνας σε σχέση με ό,τι στην προνοσηρή τους κατάσταση. Όταν χρησιμοποιούνται δυσπροσαρμοστικοί μηχανισμοί άμυνας τα άτομα μπορεί να φαίνονται ψυχολογικά υγιή, αλλά όσοι βρίσκονται γύρω τους, συμπεριλαμβανομένων και των γιατρών τους, παρουσιάζουν δυσφορία.

Ο ΔΥΣΚΟΛΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΣΤΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ / ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ

Με έναν βαθμό κατανόησης τω δυσπροσαρμοστικών τάσεων προσωπικότητας, των διαταραχών προσωπικότητας και των δυσπροσαρμοστικών μηχανισμών άμυνας, είναι δυνατόν να συζητηθούν τα χαρακτηριστικά της δύσκολης προσωπικότητας που αντιμετωπίζονται στο νευρολογικό και εν γένει στο παθολογικό ιατρείο. Ο Groves,20 με βάση το δικό του έργο και αυτό της Greta Bibring, σκιαγράφησε τέσσερις τύπους δύσκολης προσωπικότητας που απαντώνται εντός του ιατρείου. Οι τύποι αυτοί είναι συνδυασμοί συμπεριφορών και μηχανισμών άμυνας χαρακτηριστικών κάποιας υποκείμενης διαταραχής προσωπικότητας ή μπορεί να αποτελούν τις εκδηλώσεις αυτής. Οι στάσεις και οι συμπεριφορές μπορεί να είναι χρόνιες, όπως η παλινδρόμηση σε σχέση με ένα επίπεδο υψηλότερης λειτουργικότητας ενόψει της νόσου και άλλων μορφών καταπόνησης. Στους τέσσερις αυτούς τύπους δύσκολης προσωπικότητας περιλαμβάνονται οι «εξαρτητικοί προσκολλούμενοι» [dependent clingers], οι «εντεταλμένοι απαιτούντες» [entitled demanders], οι χειριστικοί απαρνητές βοήθειας [manipulative help rejecters] και οι αυτοκαταστροφικοί αρνητές [self-destructive deniers].

Όπως υπονοούν και οι ονομασίες, τα άτομα με εξαρτητική προσκόλληση παρουσιάζουν σημαντικές εξαρτητικές τάσεις προσωπικότητας. Παρουσιάζουν ακόρεστη ανάγκη κατανάλωσης χρόνου και υποστήριξης, συχνά παρατείνουν τα ραντεβού και τηλεφωνούν σε ακατάλληλες ώρες και όταν δεν τους παρέχεται προσοχή, είναι επιρρεπείς προς την απόρριψη του άλλου και την απόσυρση. Παρουσιάζονται συχνά ως δουλοπρεπείς και αρχικά φαίνονται συμπαθητικοί και χαρακτηρίζονται ως «συμπαθείς, καλοί ασθενείς». Ωστόσο, εξαιτίας της ακραίας εξάντλησης του χρόνου και της ενέργειας του θεραπευτή, τελικά προκαλούν αρνητικά συναισθήματα και αποφυγή.

Οι εντεταλμένοι απαιτούντες παρουσιάζουν εξαρτητικότητα σε μεγάλο βαθμό χωρίς όμως να το γνωρίζουν και χρησιμοποιούν ναρκισσιστικού τύπου αμυντικούς μηχανισμούς για να διατηρούν την ισορροπία τους. Τα πρότυπα αυτά είναι έκδηλα εχθρικά και απαξιωτικά για τα άτομα που τους φροντίζουν και όσους τους περιβάλλουν. Παρουσιάζουν μια ισχυρή αίσθηση ότι είναι εντεταλμένα προς παροχές, γεγονός που αποτελεί άμυνα έναντι ενός έσχατου φόβου απώλειας του ελέγχου όσον αφορά τον εαυτό τους και την κατάσταση. Εξαιτίας της έκδηλης επιθετικότητας και της απαξιωτικής συμπεριφοράς τους, συχνά προκαλούν αντεπίθεση από τη μεριά του γιατρού.

Οι χειριστικοί απαρνητές βοήθειας παρουσιάζουν επίσης μεγάλη εξαρτητικότητα, αλλά εμφανίζονται πεσιμιστές και εξουθενωμένοι, επαναλαμβάνοντας διαρκώς ότι τίποτε δεν αποδίδει. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί αρχικά να εξιδανικεύουν ή να καλοπιάνουν τους γιατρούς τους, αλλά τελικά αντιστέκονται στη θεραπεία, επειδή είτε αυτή θα είναι μη αποτελεσματική είτε θα είναι αδύνατο να την ανεχτούν. Αν και μπορεί να εμφανίζουν κατάθλιψη και θυμό, το αρνούνται και προβάλουν τα συναισθήματα αυτά στο γιατρό. Συχνά, οι ασθενείς αυτοί έχουν βιώσει στο παρελθόν συναισθηματικό ή σωματικό τραύμα. Η συμπεριφορά τους μπορεί να γίνει αντιληπτή ως χειριστική καθώς διατηρούν ένα φαύλο κύκλο παθητικο-επιθετικής αρνητικής εξαρτητικότητας. Οι ασθενείς αυτοί συχνά οδηγούν το γιατρό να αισθανθεί κατάθλιψη, ανικανότητα απαισιοδοξία και θυμό.

Τα άτομα με αυτοκαταστροφική άρνηση παρουσιάζουν ακλόνητη απελπισία, φτωχή συμμόρφωση με τη θεραπεία και ευθέως αυτοκαταστροφικές συμπεριφορές. Η κλασική εικόνα είναι αυτή του ασθενούς που πάσχει από καρκίνο του πνεύμονα και συνεχίζει να καπνίζει, εναντιωνόμενος. Οι ασθενείς αυτοί είναι επίσης βαθιά εξαρτητικοί αλλά αντιστέκονται σε οποιαδήποτε προσπάθεια για να βοηθηθούν. Η απελπισία τους είναι συχνά σημείο κατάθλιψης, η οποία δεν μπορεί να προσεγγισθεί εύκολα. Εξ αιτίας της αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς τους, συχνά προκαλούν συναισθήματα αντιπάθειας στους θεραπευτές τους.

Αντιμετωπίζοντας τους δύσκολους ασθενείς

Σε γενικές γραμμές, οι αρχές της αντιμετώπισης δύσκολων ασθενών περιλαμβάνουν την αναγνώριση ότι τα δυσπροσαρμοστικά πρότυπα είναι προσπάθειες να αντιμετωπιστεί μια ψυχολογικά εξαντλητική εξαρτητικότητα, φόβος, κατάθλιψη ή θυμός. Χωρίς την αναγνώριση των υποσυνείδητων κινήτρων της συμπεριφοράς, είναι αδύνατο να σταθεί κανείς ενσυναισθητικά και αντικειμενικά, όπως και να αποφύγει αρνητικές πράξεις που θα επιβεβαιώσουν τις συγκρούσεις του ασθενούς. Ο γιατρός θα πρέπει επίσης να είναι ενήμερος για τις δικές του αρνητικές αντιδράσεις (αντιμεταβίβαση). Σε κάθε περίπτωση, είναι συνετό να τίθεται ξεκάθαρες προσδοκίες αναφορικά με τους ρόλους τόσο του γιατρού όσο και του ασθενούς κατά τη θεραπεία και να υπάρχει αυξημένη εγρήγορση από τη μεριά του γιατρού για την εμφάνιση ασυνήθιστων μικροπαραβιάσεων και οριακών επεκτάσεων των προσδοκιών εκ μέρους του ασθενούς.

Για τους εξαρτητικούς προσκολλούμενους, είναι σημαντικό να υπενθυμίζονται από τη μεριά του θεραπευτή τα όρια και να διαμορφώνονται προκαταβολικά ξεκάθαρες προσδοκίες ως προς το χρόνο που θα αφιερωθεί στα προγραμματισμένα ραντεβού. Συχνά, μπορεί να βοηθήσει η δομημένη μορφή των επισκέψεων και η παροχή γραπτών οδηγιών και σημειώσεων για την παρακολούθηση, που θα διαβεβαιώσει τον ασθενή ότι ο γιατρός του έχει ένα μοναδικό και ξεκάθαρο θεραπευτικό σχέδιο για εκείνον. Είναι σημαντικό να αποθαρρύνεται η επαφή μεταξύ των ραντεβού, ιδίως για ζητήματα που δεν είναι επείγοντα. Ως εναλλακτική λύση, η παροχή συνέπειας στην αλληλεπίδραση μεταξύ γιατρού και ασθενούς, όπως το να προγραμματίζονται τακτικά ραντεβού σε χρόνους κατά τους οποίους ο θεραπευτής δεν είναι ιδιαίτερα επιβαρυμένος από άλλες υποχρεώσεις, μπορεί να βοηθήσει ακόμη και αν ο ασθενής δεν έχει έκδηλα ή οξέα προβλήματα. Αυτό θα εξουδετερώσει την ανάγκη για «παραγωγή» συμπτωμάτων ώστε να υπάρξει αφορμή για επίσκεψη.

Ο εντεταλμένος απαιτών είναι πιθανότατα ο πλέον δύσκολος. Είναι σημαντικό να γνωρίζει κανείς ότι αν και η αίσθηση του ασθενούς ότι είναι εντεταλμένος προς τις παροχές μπορεί να μην έχει λογική βάση, δεν θα πρέπει να αντιστέκεται κανείς έκδηλα σε αυτήν. Με τους ασθενείς αυτούς, είναι πιο σημαντικό να αποφεύγονται οι περίπλοκες αντιπαραθέσεις και οι διαμάχες περί του ποιος έχει την εξουσία. Καλύτερα βοηθά μια υπονοούμενη υποστήριξη προς την αίσθηση δικαιοδοσίας του ασθενούς και η διαμόρφωση ήπιων και λογικών προσδοκιών σχετικά με το ποια είναι η κατάλληλη ιατρική αντιμετώπιση. Η ακούραστη επανάληψη του θέματος «αξίζετε την καλύτερη ιατρική περίθαλψη» μάλλον ενισχύει παρά απορρίπτει το αίσθημα δικαιοδοσίας και συχνά προκαλεί την ανάδυση εχθρικών παραπόνων.

Κατά την αντιμετώπιση των ασθενών που αρνούνται τη βοήθεια, γενικά δεν βοηθά να τους αντιμετωπίζει κανείς προβάλλοντας την εξαρτητικότητά τους ή επιδεικνύοντας θυμό. Ο θεραπευτής μπορεί «να μοιραστεί» την απαισιοδοξία, την απογοήτευση και την εξάντληση του ασθενούς, αλλά δεν θα πρέπει να σταματά τις λογικές προσπάθειες για να βοηθήσει. Μπορεί να υπάρξει μια τάση για δοκιμή ασυνήθιστων θεραπειών, οι οποίες έχουν νόημα σε μια προσπάθεια κατευνασμού αυτών των ασθενών. Αντίθετα με το να υποθάλπει κανείς αυτή την τάση, η χρήση σταθερών, συνεπών, ήπιων και απλών επιχειρημάτων κατά τη συνταγογράφηση συμβατικών θεραπειών είναι προτιμητέα. Είναι σημαντικό να αποφευχθεί ο θυμός και η απορριπτική συμπεριφορά. Μπορεί επίσης να βοηθήσει η διερεύνηση τραυμάτων της προηγηθείσας ζωής και η παραπομπή του ασθενούς για ψυχιατρική αντιμετώπιση εάν κριθεί κατάλληλο.

Ο ασθενής που λειτουργεί αυτοκαταστροφικά και αρνείται την κατάστασή του είναι επίσης ιδιαίτερα δύσκολος. Ο γιατρός θα πρέπει να αναγνωρίσει τη βαθιά απαισιοδοξία και απελπισία του ασθενούς ή ακόμη και την επιθυμία του να πεθάνει. Η εμπειρική θεραπεία για υποκείμενη κατάθλιψη μπορεί να βοηθήσει. Σε γενικές γραμμές, είναι θεμελιώδης η αναγνώριση των περιορισμών της θεραπείας και η υιοθέτηση μιας προσέγγισης «ελαχιστοποίησης των κινδύνων», διοχετεύοντας την ενέργεια στο να κερδίζονται οι μάχες που μπορούν να κερδηθούν. Ο γιατρός θα πρέπει να αναγνωρίζει και να αναπλαισιώνει τα αισθήματα απώλειας του ελέγχου και ανικανότητας όπως βιώνονται και προβάλλονται από τον ασθενή, καθιστώντας έτσι εφικτή την ενσυναίσθηση παρά τα αρνητικά συναισθήματα του ασθενή του.

Αντιμεταβίβαση

Ο όρος αντιμεταβίβαση, όπως φαίνεται στις προηγούμενες παραγράφους αναφέρεται στις συναισθηματικές αντιδράσεις του γιατρού προς τον ασθενή. Το φαινόμενο αυτό τροφοδοτείται από δύο διαδικασίες: τα αισθήματα, τις συμπεριφορές και τις αμυντικές στρατηγικές του ασθενούς και τις υποσυνείδητες συγκρούσεις του ίδιου του θεραπευτή. Όσο καλύτερα ο γιατρός κατανοεί τις προσωπικές αντιδράσεις του, τόσο λιγότερο πιθανό είναι ότι οι αντιδράσεις αυτές θα προκαλέσουν δυσφορία ή αρνητική επίδραση στην κατανόηση του ασθενούς και στις αντιδράσεις προς αυτόν. Επιπρόσθετα, συχνά βοηθά ιδιαίτερα να χρησιμοποιηθούν οι αντιδράσεις αντιμεταβίβασης ως κλινικό δεδομένο για να κατανοηθεί η ψυχολογία και η συμπεριφορά του ασθενούς. Για παράδειγμα, εάν ο γιατρός βιώνει ασυνήθιστα αισθήματα δυσφορίας ή έλλειψης ελέγχου και διαγνωστική σύγχυση, είναι λογικό να υποθέτει ότι αυτό μπορεί να αντανακλά τις εσωτερικές εμπειρίες του ασθενούς τις οποίες αυτός αντιμάχεται και προβάλει στους άλλους. Ορισμένα χαρακτηριστικά πρότυπα αντιδράσεων προς τους δύσκολους ασθενείς περιλαμβάνουν την επίδειξη παντοδυναμίας, την επιθυμία διάσωσης του ασθενούς, το αίσθημα «έλλειψης ικανοτήτων» και ενοχής που οδηγεί σε αυτοτιμωρία, τον [αμυντικό μηχανισμό] σχηματισμού αντίδρασης [reaction formation] που οδηγεί σε υπερβολικά εκτεταμένο διαγνωστικό και θεραπευτικό έργο και ανάμειξη ενώ είναι πολύ λίγα αυτά που ιατρικώς είναι απαραίτητα ή ελλείπουν εντελώς, η υπερβολική ταύτιση που οδηγεί σε άρνηση ή διαστρέβλωση της πραγματικότητας παράλληλα με αυτή που πραγματοποιεί ο ασθενής και ο θυμός, που οδηγεί σε κατηγορίες, αντιπαράθεση, απόρριψη και εγκατάλειψη.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Ορισμένοι ασθενείς μπορούν να δυσκολέψουν ακόμη και τον πλέον επιδέξιο ή ενορατικό κλινικό γιατρό. Υπάρχουν ορισμένα βασικά σημεία για την ελαχιστοποίηση της δυσφορίας από την πλευρά γιατρού και ασθενούς, καθώς και την ελαχιστοποίηση της διαγνωστικής σύγχυσης και των ακατάλληλων μέτρων διάγνωσης και θεραπείας. Είναι σημαντικό να γίνεται διάγνωση ειδικών δυσπροσαρμοστικών συμπεριφορών, συμπεριλαμβανομένης της αξιολόγησης των χαρακτηριστικών της προνοσηρής προσωπικότητας, με τη βοήθεια παράπλευρων πηγών βοήθειας. Η αναγνώριση των αντιδράσεων αντιμεταβίβασης μπορεί να είναι βασική για τη διάγνωση. Η θεραπεία της υποκείμενης νευρικής διαταραχής μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της συμπεριφοράς, όπως και η θεραπεία ψυχιατρικών διαταραχών του Άξονα Ι, όπως είναι η κατάθλιψη και το άγχος, που από μόνα τους σχετίζονται με τις δυσπροσαρμοστικές συμπεριφορές οι οποίες μπορεί να αναστραφούν μετά από κατάλληλη θεραπεία. Το να μοιράζεται το φορτίο της αντιμετώπισης δύσκολων ασθενών σε περισσότερους του ενός θεραπευτές μπορεί επίσης να βοηθήσει ιδιαίτερα, συμπεριλαμβανομένης της παραπομπής σε ψυχίατρο, στο βαθμό που η επικοινωνία μεταξύ των γιατρών θα είναι ανοικτή και συνεπής. Κατά τη θεραπεία αυτών των ασθενών, είναι σημαντικό να υπάρχει ενσυναίσθηση αλλά και να διατηρείται η αντικειμενικότητα και να αποφεύγονται πράξεις που πυροδοτούν τις δυσπροσαρμοστικές σχέσεις του ασθενούς, όπως είναι η συμμετοχή σε αντιπαραθέσεις ως προς το ποιος έχει την εξουσία. Θα βοηθήσει πάντα ο προκαταβολικός προσδιορισμός ξεκάθαρων προσδοκιών στη σχέση μεταξύ γιατρού και ασθενούς, έτσι ώστε όταν αρχίσουν να εμφανίζονται αποκλίσεις, αυτές να αντιμετωπίζονται ενός τέτοιου πλαισίου.

Η Κατάθλιψη στo Νευρολογικό Ιατρείο: Διάγνωση, Αντιμετώπιση, Συνεπακόλουθα

Τα ποσοστά επιπολασμού των σημαντικών καταθλιπτικών συνδρομών στα ιατρεία γενικής νευρολογίας και σε περιπατητικούς ασθενείς είναι αρκετά υψηλά, φτάνοντας το 15 ως 20% των ασθενών κάθε ιατρείο. Τα καταθλιπτικά σύνδρομα είναι αιτία σημαντικής νοσηρότητας και ακόμα και θνησιμότητας για τους ασθενείς που υποφέρουν από αυτά. Η κατάθλιψη είναι ένα αντιμετωπίσιμο σύνδρομο, αλλά δεν υπάρχουν αρκετοί ψυχίατροι για να χορηγήσουν όλες τις θεραπείες. Αναπόφευκτα, λοιπόν, πολλοί νευρολόγοι θα συμμετέχουν στη χορήγηση κάποιων αντικαταθλιπτικών θεραπειών. Σε αυτό το άρθρο, προέβην σε ανασκόπηση μια σειράς βημάτων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν από νευρολόγους για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση των καταθλιπτικών διαταραχών των ασθενών του ιατρείου τους. Παρουσιάζεται επίσης ο αλγόριθμος του Goldman για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης, ως ένα θεραπευτικό εργαλείο για τους κλινικούς νευρολόγους.

ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙΔΙΑ: κατάθλιψη, αυτοκτονία, αντικαταθλιπτικά, ψυχοθεραπεία, αλγόριθμος του Goldman, νευροψυχιατρική

[Depression, suicide, antidepressants, psychotherapy, Goldman algorithm, neuropsychiatry]

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, οι 5 από τις 10 βασικές αιτίες αναπηρίας παγκοσμίως είναι ψυχιατρικές διαταραχές, στις οποίες περιλαμβάνεται η μονοπολική κατάθλιψη, η κατάχρηση ουσιών, η διπολική διαταραχή, η σχιζοφρένεια και η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή.

Το ένα στα τέσσερα άτομα που βλέπουν οι γενικοί γιατροί μπορεί να πάσχει από κάποια διαγιγνώσιμη ενεργή ψυχιατρική νόσο, ενώ οι νευρολόγοι ενηλίκων που αντιμετωπίζουν περιπατητικούς ασθενείς θα πρέπει να αναμένουν την αναλογία αυτή να διαμορφώνεται στο 4 στους 10. Τα πιο συχνά από αυτά τα ψυχιατρικά σύνδρομα σε νευρολογικά ιατρεία είναι η κατάθλιψη, η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, οι διαταραχές σωματοποίησης, η κατάχρηση ουσιών, τα σύνδρομα άλγους και οι διαταραχές προσωπικότητας.

Στην κατηγορία των διαταραχών σωματοποίησης εντάσσω τις «νέες νευρασθένειες [neurasthenias]»: την πολλαπλή χημική ευαισθησία [multiple chemical sensitivity], τη χρόνια κόπωση [chronic fatigue], την ινομυαλγία [fibromyalgia ] και τις σχετικές με αυτές διαταραχές. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με τέτοιες διαταραχές είτε εμφανίζουν παράλληλα διαμεσολαβούντα επεισόδια κατάθλιψης είτε έχουν ιστορικό σημαντικής κατάθλιψης ήδη κατά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Αυτά τα σύνδρομα δεν αντιμετωπίζονται εύκολα, ενώ παράλληλα, η φύση τους έχει πολιτικοποιηθεί, ως ένα βαθμό. Ωστόσο, εάν γίνει προσπάθεια αντιμετώπισής τους, το πιο πιθανό είναι να βοηθήσει μια αγωγή με αντικαταθλιπτικά.

Από τα πεδία της γενικής ψυχιατρικής, της νευροψυχιατρικής και της συμβουλευτικής ψυχιατρικής [consultation psychiatry] μαθαίνουμε νέα πράγματα για την «κατάθλιψη»και αυτά δεν είναι ευχάριστα από πλευράς γενικής υγείας και ποιότητας ζωής. Η κατάθλιψη, όπως εμφανίζεται στον πραγματικό κόσμο ενός ιατρείου, είναι πολύ πιο δυσθεράπευτη από όσο πιστεύαμε προγενέστερα. Ακόμα και μετά από 12 εβδομάδες θεραπείας στα πλαίσια μιας άρτια εκτελούμενης χορήγησης ενός εκλεκτικού αναστολέα επαναπρόσληψης της σεροτονίνης [selective serotonin reuptake inhibitor: SSRI], μόνο το 30% των ασθενών κατάθλιψη αναμένεται να σημειώσει ύφεση του καταθλιπτικού συνδρόμου από το οποίο πάσχει.1 Τα μείζονα καταθλιπτικά σύνδρομα επηρεάζουν και τομείς της συμπεριφοράς που εκτείνονται πέρα από τη διάθεση [mood], περιλαμβάνοντας τη γνωστική λειτουργία, τη σωματική ενέργεια [energy] και την προσωπικότητα. Κάποιες φορές τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα βελτιώνουν τα συμπτώματα της διάθεσης, αλλά οι άλλοι τομείς που αναφέρθηκαν εξακολουθούν να εμφανίζουν κάποια διαταραχή. Και τέλος, το ιστορικό μείζονος κατάθλιψης ενδέχεται να αποτελέσει παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, για νόσο του Alzheimer και για ορισμένες αυτοάνοσες νόσους.

Τα μείζονα ψυχιατρικά σύνδρομα που αναφέρθηκαν προγενέστερα συχνά εμφανίζονται σε συνδυασμό μεταξύ τους, γεγονός που καθιστά δύσκολη την αναγνώριση της πρωταρχικής διαταραχής. Η κατάθλιψη συσχετίζεται ιδιαίτερα με κατάχρηση ουσιών, συμπεριλαμβανομένου και του αλκοόλ και με συμπτωματολογία άγχους. Αυτή η ανάμειξη των ψυχιατρικών διαταραχών ονομάζεται «διπλή διάγνωση» [dual diagnosis]. Όταν η κατάθλιψη εμφανίζεται ως μέρος μιας κλινικής εικόνας με διπλή διάγνωση είναι πιο δύσκολο να αναγνωρισθεί, ενώ απαντά λιγότερο καλά στη θεραπεία, σε σύγκριση με την περίπτωση όπου η κατάθλιψη εμφανίζεται ως η μοναδική διαταραχή.

Τα ψυχιατρικά σύνδρομα μπορεί επίσης να περιπλακούν και με μείζονες νευρολογικές νόσους, κατηγορία για την οποία δεν έχουμε προς το παρόν κάποια ονομασία, πέρα από το «νευροψυχιατρικές νόσοι». Είναι πιθανό ότι αυτοί είναι και οι ασθενείς που συνήθως συναντούν οι νευρολόγοι όταν αντιμετωπίζουν την κατάθλιψη. Η ιατρική επιστημονική κατανόησή μας σχετικά με την μακροπρόθεσμη πορείας αυτών των συνδρόμων κατάθλιψης είναι αρκετά περιορισμένη. Οι κλινικοί νευρολόγοι δεν μπορούν να αποφύγουν την επαφή με περιπατητικούς ασθενείς που πάσχουν από διάφορες νευροψυχιατρικές διαταραχές. Αυτό το άρθρο παρέχει πρακτικές και ενημερωμένες ανασκοπήσεις αναφορικά με θέματα διάγνωσης και αντιμετώπισης τριών από τα πιο συχνά ψυχιατρικά σύνδρομα αυτού του τύπου που απαντώνται στο ιατρείο ενός νευρολόγου.

Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΣΤΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ

Τα καταθλιπτικά σύνδρομα που απαντώνται σε εξαιρετικά υψηλή συχνότητα στις νευρολογικές νόσους παρατίθενται στον Πίνακα 1, μαζί με τα ποσοστά του ισόβιου και του συγχρονικού επιπολασμού σε περιπατητικούς ασθενείς για καθένα από αυτά. Τα ποσοστά του ισόβιου επιπολασμού για μείζονες καταθλιπτικές διαταραχές στο γενικό πληθυσμό κυμαίνονται από περίπου 15 ως 20% στις ΗΠΑ, με τα εστιακά ποσοστά επιπολασμού σε πληθυσμούς αστικών περιοχών των ΗΠΑ κυμαινόμενα από 2 ως 4% για τους άντρες και από 4 ως 6% για τις γυναίκες. Μπορεί κανείς να δει ότι τα ποσοστά του καταθλιπτικού συνδρόμου είναι σημαντικά υψηλότερα στον πληθυσμό ασθενών που συνήθως αναλαμβάνουν οι νευρολόγοι. Ουσιαστικά, σε ορισμένες νευρολογικές διαταραχές, τα ποσοστά επιπολασμού της κατάθλιψης ενδέχεται να είναι σημαντικά υψηλότερα από εκείνα που έχουν υπολογιστεί στον Πίνακα 1. Το καλοκαίρι του 2008, αξιολογήσαμε 20 διαδοχικούς ασθενείς που προσήλθαν στο Ιατρείο Πολλαπλής Σκλήρυνσης (ΠΣ) στο πανεπιστήμιο Texas Tech University για την παρουσία συμπτωματολογίας κατάθλιψης. Επρόκειτο για ασθενείς με βέβαιη ΠΣ και οι 13 (65%) βρέθηκαν θετικοί στον έλεγχο για την παρουσία συμπτωμάτων κατάθλιψης, σύμφωνα με τις διαδικασίες διαγνωστικού ελέγχου του αλγόριθμου του Goldman.

ΑΙΤΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ ΣΕ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ

Δεν γνωρίζουμε τα αίτια της κατάθλιψης παρά τις πολλές θεωρίες και εικασίες.2 Από τα επιδημιολογικά δεδομένα που παρατέθηκαν προηγουμένως είναι λογικό να καταλήξουμε στο συμπέρασμα ότι υπάρχει κάτι σχετικά με τις νευρολογικές νόσους που προδιαθέτει τους ασθενείς στην κατάθλιψη, αλλά δεν γνωρίζουμε με βεβαιότητα τι είναι αυτό. Δεν πιστεύω ότι θα ήταν χρήσιμο να αποδεχθούμε την κατάθλιψη στους ασθενείς αυτούς θεωρώντας την ως μια αναμενόμενη απάντηση στο φορτίο που συνεπιφέρει η εμφάνιση ενός σοβαρού νευρολογικού συνδρόμου. Άλλωστε, οι καταθλιπτικές καταστάσεις είναι σπάνιες στην πλάγια μυατροφική σκλήρυνση [amyotrophic lateral sclerosis: ALS], που είναι αδιαμφισβήτητα η χειρότερη νευρολογική διάγνωση που υπάρχει.

Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ

Από τότε που εμφανίστηκε η Τρίτη Έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχιατρικών Διαταραχών [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition: DSM-III] της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Ένωσης [American Psychiatric Association] στις αρχές της δεκαετίας του ’80 και οι διάδοχοί του, το DSM-IV και το DSM-IV-TR, οι ψυχιατρικές διαταραχές διαγιγνώσκονται συμφώνα με σημεία και συμπτώματα τα οποία διαπιστώνονται και εκμαιεύονται κατά τη διάρκεια μιας ψυχιατρικής συνέντευξης.3 Τα διαγνωστικά κριτήρια για ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο και για τη δυσθυμία, σύμφωνα με την τρέχουσα έκδοση (DSM-IV-TR), παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.

Η δημιουργία του DSM άλλαξε τη διαγνωστική της ψυχιατρικής με δύο θεμελιώδεις τρόπους. Πρώτον, τα σημεία και τα συμπτώματα έπρεπε να μπορούσαν να εντοπιστούν από το γιατρό που πραγματοποιούσε τη συνάντηση, σύμφωνα με τους σχετικούς καταλόγους συμπτωμάτων και με βάση τη συνειδητή επίγνωση του ασθενούς. Οι ιδέες περί «συγκαλυμμένης» [masked] κατάθλιψης, υποσυνείδητης [unconscious] κατάθλιψης και σωματικών ισοδύναμων κατάθλιψης [somatic depressive equivalents] εγκαταλείφθηκαν μετά από το DSM-IΙΙ. Δεύτερον, εφαρμόσθηκε ένας ουδός σοβαρότητας της διαταραχής, έτσι ώστε τα σύνδρομα κατάθλιψης να μη θεωρούνται πλέον διαταραχές στα πλαίσια ενός συνεχούς φάσματος εκτεινόμενου μέχρι και τη φυσιολογική λειτουργικότητα της διάθεσης, αλλά ως επεισόδια σαφώς οριοθετημένα.

--------------------------------------------------------

Πίνακας 1 Νευρολογικές Νόσοι Σχετιζόμενες με Συμπτωματολογία Κατάθλιψης

Πίνακας 2 Διαγνωστικά Κριτήρια για τις Καταθλιπτικές Διαταραχές

H προσέγγιση του DSM δημιουργεί αρκετά προβλήματα για τους νευρολόγους ή άλλους κλινικούς γιατρούς οι οποίοι εργάζονται με πληθυσμούς νευρολογικών ασθενών. Η κατάθλιψη, όπως εμφανίζεται στους ασθενείς με νευρολογική νόσο, δεν ταιριάζει πάντα στα μοντέλο του DSM.

Πρώτον, αν και το καταθλιπτικό σύνδρομο μπορεί να υπάρχει σε ηπιότερο βαθμό από αυτόν που ορίζεται από τους καταλόγους κριτηρίων που περιλαμβάνονται στο DSM, ενδεχομένως να μπορεί να προκαλεί κάποιο λειτουργικό πρόβλημα στον ασθενή. Οι περισσότεροι ψυχίατροι πιστεύουν ότι η θεραπεία με αντικαταθλιπτικά θα πρέπει να συνδέεται με τις διαγνώσεις του DSM και σίγουρα το πιστεύουν οι πάροχοι ασφάλισης του κλάδου υγείας! Υπό αυτή την έννοια, οι νευρολόγοι έχουν ένα πλεονέκτημα στη χορήγηση θεραπειών με αντικαταθλιπτικά, καθώς δεν περιορίζονται από τα κριτήρια αποζημίωσης της γενικής ψυχιατρικής καθόσον χρεώνουν νευρολογικές επισκέψεις.

Δεύτερον, τα συμπτώματα κατάθλιψης που βιώνει κάποιος ασθενής δεν περιλαμβάνουν πάντα υποκειμενική δυσφορία ή θλίψη [sadness]. Τα σημεία κατάθλιψης ενυπάρχουν σε αυτούς τους ασθενείς χωρίς οι ίδιοι να το γνωρίζουν συνειδητά. Ορισμένες φορές, η κατάθλιψη βιώνεται και παρατηρείται ως επιδείνωση ενός νευρολογικού συνδρόμου ή ως μετάβασή του σε επόμενο στάδιο βαρύτητας, όπως η επιδείνωση της κινητικότητας στις διαταραχές των βασικών γαγγλίων, η επιδείνωση των γνωστικών λειτουργιών στα σύνδρομα άνοιας, η επιδεινούμενη κόπωση στα νοσήματα της λευκής ουσίας και η επιδείνωση του άλγους στην κεφαλαλγία ή στις σχετικές με αυτή διαταραχές. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, έχουμε λόγους να πιστεύουμε ότι ορισμένες από τις νέες νευρασθένειες αποτελούν ισοδύναμα της κατάθλιψης.

Η ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ

Βάσει των ανασκοπήσεων των ιατρικών φακέλων θεωρείται, σε γενικές γραμμές, ότι τα καταθλιπτικά σύνδρομα συχνά δεν εντοπίζονται ή δεν αναγνωρίζονται και δεν αντιμετωπίζονται από τους γιατρούς που δεν έχουν την ειδικότητα του ψυχίατρου. Αυτό είναι αλήθεια, αλλά δεν αποτελεί απαραιτήτως παράδειγμα ιατρικού σφάλματος.

Όταν υπάρχουν ενεργά ζητήματα γενικής συστηματικής ή νευρολογικής φύσεως, αυτά έχουν προτεραιότητα. Η θεραπεία διαταραχών της διάθεσης θα πρέπει να περιμένει έως ότου η νοσηρή διεργασία της νευρολογικής νόσου σταθεροποιηθεί ή τεθεί υπό έλεγχο και στη συνέχεια μπορεί να πραγματοποιηθεί μια καλή εκτίμηση αναφορικά με την καταλληλότητα χορήγησης αντικαταθλιπτικής θεραπείας. Ορισμένες φορές η διαταραχή στη διάθεση αναγνωρίζεται. αλλά ο ασθενής εκφράζει, είτε ρητά είτε άρρητα, ότι δεν επιθυμεί να ακολουθήσει θεραπεία κατά της κατάθλιψης. Υπάρχουν ορισμένες θεμελιώδεις διαφορές στον χαρακτήρα μεταξύ των ασθενών του ψυχιατρικού ιατρείου και των ασθενών του γενικού παθολογικού ή του νευρολογικού ιατρείου, με τη μία εξ αυτών να είναι ότι οι ασθενείς με ψυχιατρικές διαταραχές είναι σχεδόν πάντα παρόντες, καθώς αναζητούν θεραπεία για κάποια ψυχιατρική διαταραχή. Αντιθέτως, πολλοί ασθενείς του γενικού παθολογικού ιατρείου αποστρέφονται την ιδέα λήψης ψυχιατρικών φαρμάκων.

Τέλος (και αυτό είναι ίσως το πιο σημαντικό), είναι δύσκολο να αναγνωριστεί η κατάθλιψη σε ορισμένα άτομα που πάσχουν από αυτή. Αυτό δεν ισχύει, ωστόσο, για τις περισσότερες ψυχιατρικές διαταραχές. Τα σχιζοφρενικά, τα αγχώδη και τα ιδεοψυχαναγκαστικά σύνδρομα αναγνωρίζονται εύκολα. Αλλά ορισμένα άτομα ενδέχεται να κρύβουν την κατάθλιψή τους ή να μην γνωρίζουν περί τίνος πρόκειται, ώσπου αυτή να φτάσει σε ακραία επίπεδα. Αναφέρομαι σε αυτό ως «το παράδοξο του William Styron» [William Styron paradox]* στην κατάθλιψη.

--------------------------------------------------------------

*Σ.τ.μ.: Αναφoρά στο διάσημο αμερικανό συγγραφέα William Styron (1925-2006), ο οποίος είναι γνωστό ότι έπασχε από κατάθλιψη, όπως και ο πατέρας του.

--------------------------------------------------------------

ΕΙΔΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ - ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΑ

Η αυτοκτονία συμβαίνει. Οι επιτυχημένες αυτοκτονίες συχνά αντιπροσωπεύουν περίπου 30.000 θανάτους στις ΗΠΑ σε ετήσια βάση. Ένας πολύ μεγαλύτερος αριθμός ατόμων διαπράττουν απόπειρες αυτοκτονίας, οι οποίες είναι εσκεμμένες, επιτυχημένες ή αποτυχημένες σε ποικίλο βαθμό. Είναι πιθανό να χάνουμε από αυτοκτονία κάθε έτος μια τάξη αποφοίτων της ιατρικής σχολής. Έχει περάσει από το μυαλό όλων μας.

Η αυτοκτονία είναι πιθανόν πιο συχνή στους ασθενείς που αντιμετωπίζουμε μέσα στα ιατρεία γενικής νευρολογίας, σε σύγκριση με άλλους μη ψυχιατρικούς πληθυσμούς. Έχει αποδειχτεί δύσκολη η καταμέτρηση των ποσοστών αυτοκτονίας ανάμεσα στους ασθενείς με κάποια συγκεκριμένη νευρολογική νόσο. Η πολλαπλή σκλήρυνση και η νόσος του Huntington φαίνεται να συσχετίζονται σίγουρα με ένα αρκετές φορές πιο αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας. Αλλά υπάρχει έλλειψη ικανοποιητικών δεδομένων αναφορικά με το εάν και κατά πόσο είναι αυξημένος ο κίνδυνος στη νόσο του Parkinson, στο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή ακόμη και στη νόσο του Alzheimer.Φυσικά, ο μεγαλύτερος κίνδυνος θανάτου από αυτοκτονία υπάρχει στις ψυχιατρικές νόσους. Ποσοστό έως και 40% των ατόμων με σχιζοφρένεια πεθαίνει με αυτόν τον τρόπο.

Ο μεμονωμένος πιο αξιόπιστος προγνωστικός δείκτης μια επιτυχούς αυτοκτονίας είναι το ιστορικό απόπειρας. Οι επιτυχημένες αυτοκτονίες λαμβάνουν χώρα στο πλαίσιο κάποιας φοβερής, συνήθως οξείας μορφής, ψυχικής δυσφορίας και οδύνης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η απόφαση για την αυτοκτονία λαμβάνεται γρήγορα και παρορμητικά. Δεν μπορεί να προβλεφθεί παρά μόνο σε μακροπρόθεσμη βάση, με πιθανολογικές εξισώσεις. Μόνο τα μισά από τα άτομα που πραγματοποιούν επιτυχημένη αυτοκτονία πάσχουν από σημαντική κατάθλιψη κατά την περίοδο που διαπράττουν την απόπειρα, αλλά, όπως και να έχει, η σημαντική κατάθλιψη εξακολουθεί να αποτελεί ένα ισχυρό παράγοντα κινδύνου για αυτοκτονία.

Ενδέχεται να υπάρχει και ένα επιπλέον, ειδικό πρόβλημα αναφορικά με τη φαρμακοθεραπεία με αντικαταθλιπτικά φάρμακα, το οποίο σχετίζεται με την προειδοποίηση του 2007 της Διεύθυνσης Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ [Food and Drug Administration: FDA] ως προς το ότι τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα αυξάνουν τον κίνδυνο αυτοκτονίας στους νεαρούς ενήλικες, στους εφήβους και στα παιδιά. Η προειδοποίηση που αναγράφεται με τη μορφή «μαύρου κουτιού» [black box warning] στις εσώκλειστες πληροφορίες των φαρμάκων υπενθυμίζει επίσης στους κλινικούς γιατρούς ότι η κατάθλιψη αποτελεί σοβαρό παράγοντα κινδύνου για αυτοκτονία και (εξυπακούεται ότι) θα πρέπει να αντιμετωπίζεται.

Ένα άλλο παράδοξο που αφορά στη θεραπεία των συμπεριφορικών συνδρόμων είναι ότι νιώθουμε υπεύθυνοι και αισθανόμαστε ντροπή κατά έναν περίεργο τρόπο, για τις αυτοκτονίες που πραγματοποιούνται από ασθενείς του δικού μας ιατρείου, ενώ δεν έχουμε τα ίδια συναισθήματα αποτυχίας όταν οι ασθενείς μας πεθαίνουν από άλλες σοβαρές ασθένειες τις οποίες προσπαθούμε να αντιμετωπίσουμε.

Υπάρχει, θεωρητικά, ο κίνδυνος προσφυγής σε δικαστήριο αναφορικά με το θέμα του «συνιστώντος αδίκημα θανάτου» [wrongful death] όταν η κατάθλιψη αντιμετωπίζεται από νευρολόγους. Δεν έχω ποτέ ακούσει για καμία τέτοια μήνυση αλλά είμαι σίγουρος ότι θα έχει υπάρξει. Ο μεγαλύτερος πραγματικός κίνδυνος για τους ασθενείς μας με κατάθλιψη, ωστόσο, είναι το να μην αναγνωρίσουμε τον πόνο τους και να μην προσπαθήσουμε να τους θεραπεύσουμε.

Τέλος, εάν καταπιαστώ με το ζήτημα του εάν και κατά πόσο υπάρχει και «ορθολογική [rational] αυτοκτονία», θα πρέπει η συζήτηση να κατευθυνθεί σε άλλα μονοπάτια.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ

Υπάρχουν πολλά φάρμακα για την κατάθλιψη (Πίνακας 3). Ωστόσο, τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα από μόνα τους δεν είναι τόσο ισχυρά όσο αρχικά ελπίζαμε. Υπάρχουν ορισμένα στοιχεία υπέρ του ότι επενεργούν καλύτερα όταν συνδυάζονται με μια θεραπευτική σχέση και ίσως με άλλες, μη φαρμακολογικές μεταβολές στη ζωή των ανθρώπων, όπως η αυξημένη σωματική δραστηριότητα, η αυξημένη κοινωνικοποίηση και συγκεκριμένες ψυχοθεραπευτικές μεταβολές στην ψυχική ζωή.

Η θεραπεία της κατάθλιψης στον πραγματικό κόσμο του ιατρείου απαιτεί υπομονή, επιμονή και δημιουργικότητα. Οι θεραπείες μπορεί να χρειάζεται να συνεχιστούν επί μια περίοδο 6 ως και 12 μηνών με στόχο την πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων του καταθλιπτικού συνδρόμου και όχι μόνο τη βελτίωσή τους.

Οι κανόνες μου, υπό μορφή θεραπευτικών βημάτων (Κανόνες του Schiffer [Schiffer Rules]), για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης στο πλαίσιο της γενικής νευρολογίας είναι οι ακόλουθοι:

  1. Επιλέξτε προσεκτικά ποιον θα θεραπεύσετε. Δεν είναι δυνατόν να αντιμετωπίσετε επιτυχώς όλους τους ασθενείς με κατάθλιψη που σας επισκέπτονται στο ιατρείο σας, οπότε μην προσπαθήσετε. Αποκλείστε εκείνους που δεν έχουν πολλές πιθανότητες να απαντήσουν στη θεραπεία, όπως:
    Τους διεκδικούντες επιδόματα ανικανότητας
    Τους δικαιούχους εργατικής αποζημίωσης
    Τους δικομανείς ασθενείς (άνθρωποι με επίκεντρο του ελέγχου εκτός του εαυτού τους [external locus of control])
    Τους ασθενείς με χρόνιο άλγος, εκτός και αν αυτό είναι ιδιαίτερο σημείο εστίασης του ιατρείου σας
    Τους ασθενείς με διαταραχές προσωπικότητας
    Τους ασθενείς με διαταραχές που συσχετίζονται με την κατάχρηση ουσιών
    Τους ασθενείς με διαταραχές σωματοποίησης, συμπεριλαμβανομένων και των νευρασθενειών
    Τους ασθενείς που δεν συμπαθείτε ή που δεν σας συμπαθούν

  2. Εστιάστε το διαγνωστικό ζήτημα σε συνεργασία με τον ασθενή. Δείτε πώς αντιδρά. Μετρήστε την ψυχολογική του κατάσταση, την αυτογνωσία του και τα κίνητρα που έχει για να ακολουθήσει τη θεραπεία. Να θυμάστε ότι ορισμένες φορές οι ασθενείς δεν έχουν πλήρη επίγνωση του γεγονότος ότι πάσχουν από κατάθλιψη και ότι η συζήτηση για αυτό το θέμα μπορεί να αποδειχθεί από μόνη της θεραπευτική. Εάν θέλετε, πραγματοποιήστε μια μέτρηση της κατάθλιψης χρησιμοποιώντας κάποιας βαθμολογική κλίμακα, όπως η Καταγραφή Κατάθλιψης του Beck [Beck Depression Inventory].4 Αυτό θα σας δώσει μια γραμμή αναφοράς της κατάστασης μέσω της οποίας θα υπολογίσετε την πρόοδο της θεραπείας που εφαρμόζετε.

  3. Προγραμματίστε ειδικό χρόνο μέσα σε κάθε εβδομάδα -ώρες συναντήσεων προς συζήτηση- για να εφαρμόσετε αντικαταθλιπτικές θεραπείες. Μην επιχειρήσετε να τις εφαρμόσετε εν τω μέσω ενός εντατικού ημερήσιου προγράμματος ενός γενικού νευρολογικού ιατρείου. Εάν δεν έχετε να διαθέσετε κάποιες ελεύθερες ώρες για αυτόν το σκοπό, δεν μπορείτε να αντιμετωπίσετε την κατάθλιψη πέρα από τα πλαίσια της χορήγησης αντικαταθλιπτικών φαρμάκων. Προγραμματίστε αυτές τις συνεδρίες σε ένα δωμάτιο που έχει «θερμό» φωτισμό και καρέκλες με καλύμματα παρά το εξεταστικό ντιβάνι. Οι συνεδρίες σας θα είναι πιο ευχάριστες και αποτελεσματικές σε ένα τέτοιο δωμάτιο. Μπορείτε να το χρησιμοποιήσετε δε και για άλλους σκοπούς.

    Πίνακας 3 Φάρμακα για την Κατάθλιψη (ανά χημική κατηγορία)

  4. Λάβετε υπόψη και τον οικονομικό παράγοντα και κερδίστε μερικά χρήματα από την εργασία σας για την καταπολέμηση της κατάθλιψης. Είναι απολύτως λογικό να χρεώνετε βάσει των ισχυόντων νευρολογικών κωδικών νοσημάτων [σ.τ.μ.: η παράγραφος αυτή αφορά μόνο τις ΗΠΑ], δίνοντας έμφαση στο χρόνο που διαθέσατε και στο «συμβουλευτικό» σας έργο. Αυτό μπορεί να πραγματοποιηθεί για αρκετές επισκέψεις, ίσως 4 ως 6, που συνήθως είναι αρκετές για τους μη ψυχιάτρους που προσφέρουν αυτή την υπηρεσία (βλέπε τον αλγόριθμο του Goldman για λεπτομερέστερο προσδιορισμό των βημάτων που ακολουθούνται). Αργότερα, οι κωδικοί για τις συμβουλευτικές υπηρεσίες μπορούν να χρεώνονται σε κάποιον ασφαλιστικό φορέα, που μπορεί να είναι $130 με το πρόγραμμα Medicare, υπό τη μορφή δύο συνεδριών των 30 λεπτών ανά ώρα. Εάν είναι εφικτό, οι ώρες παροχής υπηρεσιών συμβουλευτικής μπορούν να χρεωθούν άμεσα στον ασθενή, μετά από προσαρμογή του κοστολογίου αναλόγως των οικονομικών δυνατοτήτων των ασθενών. Αυτό διασφαλίζει την εμπιστευτικότητα και εξαλείφει την ταλαιπωρία από τα ασφαλιστικά ταμεία. Ενδέχεται επίσης να δώσει επιπλέον κίνητρα στον ασθενή.

  5. Επιλέξτε μια ψυχοθεραπευτική στρατηγική. Δεν χρειάζεται να είστε ο Karl Jung για να το κάνετε αυτό, αλλά είναι καλύτερα να έχετε κατά νου κάποια ιδέα για τη στρατηγική που θα ακολουθήσετε κατά τη διάρκεια των επαφών σας με τον ασθενή. Ακολουθούν 4 επιλογές:

    Sir William Osler. Στην προσέγγιση του Osler, ο γιατρός ασχολείται πρωταρχικά με τη νευρολογική νόσο. Συζητά ευρέως και από τη σκοπιά του ειδικού για διάφορες πτυχές της κλινικής νευροεπιστήμης, συμπεριλαμβανομένης και της κατάθλιψης ως μια συνυπάρχουσας διάστασης της νευρολογικής νόσου. Ο γιατρός γνωρίζει αρκετά (ή τουλάχιστον προσποιείται ότι γνωρίζει) και μιλά αρκετά. Ο ασθενής ακούει. Αυτή η προσέγγιση μοιάζει πιο φυσική για τους περισσότερους νευρολόγους.

    Thorstein Veblen. Σε αυτή τη στρατηγική το πρόβλημα ορίζεται χρησιμοποιώντας κοινωνικούς όρους. Δεν είναι ούτε η νευρολογική νόσος, ούτε οι ιδοσυγκρασιακές ιδιοτροπίες του ασθενή που προκαλούν τα προβλήματα, αλλά το επαγγελματικό, κοινωνικό ή οικογενειακό περιβάλλον γύρω από τον ασθενή. Σημείο εστίασης του ψυχοθεραπευτικού έργου είναι η μεταβολή αυτών των συνθηκών γύρω από τον ασθενή. Ενδέχεται να χρειαστεί να παραστούν σε κάποιες από τις συνεδρίες και μέλη της οικογένειας των ασθενών. Μπορεί επίσης να χρειαστεί να σταλούν επιστολές στο χώρο εργασίας των ασθενών. Επιπλέον, ενδέχεται να χρειαστούν συνεδρίες «αποκατάστασης». Σε αυτή τη στρατηγική, τόσο ο ασθενής όσο και ο γιατρός γνωρίζουν αρκετά και μιλούν πολύ. Ακούν ο ένας τον άλλο και μαθαίνουν ο ένας από τον άλλο σε μια ενεργητική συνεργασία.

    Sigmund Freud. Η στρατηγική του Freud απαιτεί ο νευρολόγος να είναι ακροατής. Ο γιατρός εκφράζει ενδιαφέρον για την κατάθλιψη και ο ασθενής μιλά για αυτή. Ο γιατρός μιλά μόνο για να κάνει διευκρινιστικές, συνδετικές ή συνθετικές παρατηρήσεις στα λεγόμενα του ασθενή. Στόχος εδώ είναι να αυξήσει ο ασθενής τα επίπεδα ενόρασης και αυτοέκφρασής του αναφορικά με την κατάθλιψη και να αναφερθεί στην προέλευσή της και στο πώς εντάσσεται στη ζωή του.

    Edward VIII. Στη στρατηγική του Εδουάρδου του Όγδοου, ο γιατρός αποποιείται της ευθύνης για την αντιμετώπιση του καταθλιπτικού συνδρόμου. Οι νευρολόγοι έχουν την πολυτέλεια να μπορούν να επικαλεστούν αυτοί τη στρατηγική όποτε θελήσουν, εάν τα πράγματα δεν εξελίσσονται καλά (βλ. αλγόριθμο του Goldman).

  6. Χορηγείστε ένα αντικαταθλιπτικό φάρμακο. Υπάρχουν πολλά από αυτά, όπως αναφέρεται και στον Πίνακα 3. Είναι όλα περίπου ίδια αναφορικά με τη δραστικότητά τους. Το βασικό ζήτημα είναι ότι θα πρέπει η λήψη τους να συνεχίζεται για κάποιο χρονικό διάστημα, έως και 6 βδομάδων, πριν αποφασιστεί ότι ένα συγκεκριμένο φάρμακο ή κάποια συγκεκριμένη δοσολογία είναι αναποτελεσματική. Μην αλλάζετε φάρμακα σύντομα ή με τυχαίο τρόπο. Ακολουθήστε τον αλγόριθμο του Goldman.

Οι SSRIs αποτελούν την πιο συχνά χορηγούμενη φαρμακοθεραπεία για καταθλιπτική νόσο. Αναστέλλουν την επαναπρόσληψη της σεροτονίνης στις προσυναπτικές μεμβράνες με σχετικά μικρή επίδραση στο νοραδρενεργικό, στο ακετυλοχολινεργικό, στο ισταμινεργικό ή σε άλλα νευροχημικά συστήματα. Τα περισσότερα εξ αυτών μπορούν να χορηγούνται άπαξ ημερησίως, ενώ η αρχική τους δόση είναι και θεραπευτική δόση-στόχος για τα περισσότερα. Για τη σερτραλίνη, η δοσολογία μπορεί να αυξηθεί στα 100 mg την ημέρα μετά από 3 εβδομάδες εάν δεν υπάρχει κανένα στοιχείο βελτίωσης. Για τους ασθενείς που δεν απάντησαν, η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 150 ή στα 200 mg την ημέρα. Η παροξετίνη μπορεί να ληφθεί στην αρχική δόση των 20 mg μια φορά την ημέρα και να αυξηθεί ανά παρόμοιες χρονικές περιόδους στα 50 mg. Η εσιταλοπράμη μπορεί να λαμβάνεται και αυτή μια φορά την ημέρα, ξεκινώντας από τα 10 mg την ημέρα και αυξάνοντας μετά από 4 ως 6 εβδομάδες στα 20 mg.

Υπάρχουν κάποιες ανησυχίες αναφορικά με τους SSRIs. Οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους στη σεξουαλική λειτουργία μπορεί να καταστήσουν δύσκολη τη χρήση τους από νεαρούς ενήλικες. Η δραστικότητά τους, όπως αφορά τα καταθλιπτικά σύνδρομα της όψιμης ζωής, δεν έχει προσδιοριστεί εξίσου καλά για νεαρά και μεσήλικα άτομα. Η προειδοποίηση της FDA αναφορικά με την τάση αυτοκτονίας ή ανθρωποκτονίας έχει αναλυθεί προηγουμένως σε αυτό το άρθρο.

Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά φάρμακα θεωρείται ότι επηρεάζουν την καταθλιπτική διάθεση αναστέλλοντας τη συναπτική επαναπρόσληψη νορεπινεφρίνης και σεροτονίνης. Ορισμένα από αυτά τα φάρμακα, όπως η δεσιπραμίνη και η νορτριπτυλίνη έχουν σχετικά μεγαλύτερη επίδραση στα συστήματα επαναπρόσληψης της νορεπινεφρίνης. Άλλα, όπως η αμιτριπτυλίνη, έχουν ευρύτερη επίδραση στα συστήματα σεροτονίνης. Ως σύνολο, ωστόσο, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά έχουν το μειονέκτημα ότι δρουν και σε νευροχημικά συστήματα που δεν θεωρείται ότι διαδραματίζουν ουσιαστικό ρόλο για τη δραστικότητα των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων, όπως το ισταμινεργικό, το αδρενεργικό και το ακετυλοχολινεργικό. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά έχουν ένα ευρύ φάσμα ανεπιθύμητων ενεργειών, συμπεριλαμβανομένης της ορθοστατικής υπότασης, των καρδιακών ταχυαρρυθμιών, του κατακράτησης ούρων και της δυσκοιλιότητας. Αυτά τα φάρμακα θεωρούνται δεύτερης γραμμής για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης και είναι προς χρήση από ασθενείς στους οποίους η θεραπεία με SSRIs απέτυχε ή σε ασθενείς που παρουσιάζουν ειδικές περιπλοκές συστηματικού ή νευρολογικού τύπου, όπως η σπαστική ουροδόχος κύστη ή ο παρκινσονισμός. Σε αυτές τις περιπτώσεις, κάποιες ανεπιθύμητες ενέργειες των τρικυκλικών φαρμάκων ενδέχεται να αποδειχθούν ευεργετικές.

Οι αναστολείς της μονοαμινικής οξειδάσης που χρησιμοποιούνταν από τους ψυχιάτρους είναι μη αναστρέψιμοι αναστολείς αμφότερων των μορφών (Α και Β) της μονοαμινικής οξειδάσης του εγκεφάλου. Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται σπανίως πλέον, εξαιτίας των πιθανώς επικίνδυνων αλληλεπιδράσεών τους με τη διατροφική τυραμίνη και με άλλα φάρμακα που έχουν συμπαθομιμητικές ή σεροτονινεργικές ιδιότητες.

Η αμοξαπίνη είναι ένα αντικαταθλιπτικό φάρμακο με ορισμένες ανασταλτικές ιδιότητες έναντι της ντοπαμίνης. Συσχετίζεται με εξωπυραμιδικές ανεπιθύμητη ενέργειες. Αυτό το φάρμακο έχει ένα θεωρητικό πλεονέκτημα στους καταθλιπτικούς ασθενείς με ψυχωσικά χαρακτηριστικά.

Η τραζοδόνη και η νεφαζοδόνη ανατέλλουν την επαναπρόσληψη της σεροτονίνης (5-HT) στη σύναψη και δρουν ως ανταγωνιστές ενός υποτύπου των υποδοχέων σεροτονίνης (5-HT2). Η απουσία εμφανών αντιχολινεργικών ανεπιθύμητων ενεργειών αποτελεί ειδικό πλεονέκτημα της νεφαζοδόνης. Η τραζοδόνη διαθέτει και ορισμένες κατασταλτικές ιδιότητες που την καθιστούν χρήσιμη για ασθενείς με διέγερση και με διαταραχές ύπνου, ιδιαίτερα για τους ηλικιωμένους εξ αυτών.

Η βενλαφαξίνη είναι ένα φαινυλαιθυλαμινικό αντικαταθλιπτικό φάρμακο που αναστέλλει την επαναπρόσληψη σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης. Είναι εκλεκτικό για αυτά τα δύο νευροχημικά συστήματα, δείχνοντας χαμηλή συγγένεια δέσμευσης, στις εργαστηριακές δοκιμές, προς τους ακετυλοχολινεργικούς, τους ισταμινεργικούς και τους ντοπαμινεργικούς υποδοχείς.

Η βουπροπιόνη είναι μια καινοτόμος μονοκυκλική ουσία που αναστέλλει την επαναπρόσληψη της ντοπαμίνης, αλλά έχει μικρή επίδραση στα άλλα αδρενεργικά συστήματα. Η μιρταζαπίνη είναι μια τετρακυκλική πιπεραζινο-αζεπίνη που αποτελεί ανάλογο της μιανσερίνης, ενός αντικαταθλιπτικού που διατίθεται στην Ευρώπη. Είναι ένας προσυναπτικός α2-αποκλειστής που αυξάνει την απελευθέρωση της νορεπινεφρίνης και της σεροτονίνης. Επίσης αποκλείει τους σερτονινεργικούς υποδοχείς 5-HT2 και 5-HT3 και τους ισταμινικούς υποδοχείς Η1. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειές της είναι η πρόσληψη σωματικού βάρους, η ζάλη, η ξηροστομία και η δυσκοιλιότητα. Αποτελεί λογική εναλλακτική λύση για τους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στους SSRIs.

Η ντουλοξετίνη συνδυάζει φαρμακολογικές ιδιότητες που μοιάζουν με εκείνες των SSRIs με την αναστολή της επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης. Το φάρμακο αυτό έχει επίσης εγκριθεί για τη θεραπεία συνδρόμων άλγους που συσχετίζονται με περιφερικές νευροπάθειες, γεγονός που το καθιστά ευρύτερα χρήσιμο στα ιατρεία γενικής ιατρικής.

Πιθανότατα δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα στο να είναι εξοικειωμένοι και οι νευρολόγοι με ένα-δύο τέτοια φάρμακα, ίσως και τρία, και να τα χρησιμοποιούν επαναληπτικά, ώστε να αναπτύξουν μια «αίσθηση» για αυτά. Προς το παρόν, δεν υπάρχει κάποιος συγκεκριμένος λόγος, πέραν της εμπειρίας και της «μαεστρίας» του κάθε γιατρού, που να δικαιολογεί την επιλογή οποιουδήποτε συγκεκριμένου από αυτά τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα, έναντι των άλλων.

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΟΥ GOLDMAN

Στο τέλος αυτού του άρθρου παρατίθεται ο αλγόριθμος του Goldman για την Αντιμετώπιση της Κατάθλιψης που Συσχετίζεται με την Πολλαπλή Σκλήρυνση. Με την υποστήριξη της οικογένειας Goldman στη Νέα Υόρκη, ο Steve Ferrando, ο David Mohr, ο γράφων και πολλοί άλλοι αναπτύξαμε τον αλγόριθμο αυτό ώστε να καθιερώσουμε την προσέγγιση στη θεραπεία της κατάθλιψης στις ιατρεία για την ΠΣ. Στη φάση αυτή της ανάπτυξης του αλγόριθμου, εισερχόμαστε στην εκπόνηση μελετών εφαρμοσιμότητας. Πιστεύω ότι ο αλγόριθμος θα λειτουργήσει πολύ καλά και με ασθενείς που πάσχουν από νευρολογική νόσο εκτός της ΠΣ.

Ο Αλγόριθμος του Goldman για την Αντιμετώπιση της Κατάθλιψης στην Πολλαπλή Σκλήρυνση