Πέμπτη, 23 Απριλίου 2009

ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΕΣ

ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΑ

(ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΕΣ)

Τερψιθέα Γιασσά –Ειδικευόμενη Ενδοκρινολόγος

Με τον όρο θυρεοειδίτιδες περιγράφεται μια ετερογενής ομάδα φλεγμονωδών διαταραχών του θυρεοειδούς, διαφορετικής αιτιοπαθογένειας (από αυτοάνοση μέχρι και λοιμώδης) και ξε­χωριστών κλινικών χαρακτηριστικών.

ΓΕΝΙΚΑ

Σε κάθε θυρεοειδίτιδα υπάρχει καταστροφή της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής των θυρεοειδικών θυλακίων και ιδιαίτερη ιστολογική εικόνα.

Με βάση τη διάρκειά τους διακρίνονται σε:

- οξεία ή πυώδη

- υποξεία

- χρόνια

Στις χρόνιες θυρεοειδίτιδες ανήκουν οι:

- θυρεοειδίτιδα Hashimoto

- ανώδυνος ή σιωπηλή (silent)

- θυρεοειδίτιδα Riedel

Άλλες μορφές θυρεοειδίτιδας είναι οι:

- μετακτινική

- μετά θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο

ΟΞΕΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

Η οξεία ή πυογόνος θυρεοειδίτιδα οφείλεται σε μικροβια­κά αίτια όπως χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, αιμολυτικό στρεπτόκοκκο, E. Coli, πνευμονιόκοκκο, σαλμονέλα και λιγότερα συχνά σε αναερόβια. Σπανιότερα, συνήθως σε ανοσοκατασταλμένα άτομα, οφείλεται σε μυκοβακτηρίδιο, παράσιτα ή μύκητες και πνευμοκύστη. Η προσβολή του θυρεοειδή γίνεται αιματογενώς από κάποια απομακρυσμένη φλεγμονώδη εστία.

Κλινικά ο ασθενής εμφανίζει επώδυνη διόγκωση στο θυ­ρεοειδή, υψηλό πυρετό, ρίγος και κακουχία. Επισκοπικά πα­ρατηρείται ερύθημα στην πάσχουσα περιοχή του θυρεοειδή, ενώ ψηλαφητικά η περιοχή αυτή είναι πολύ ευαί­σθητη, θερμή και συνυπάρχει τραχηλική λεμφαδενοπάθεια. Οι θυρεοειδικές ορμόνες βρίσκονται σε φυσιολογικά επίπεδα, ενώ η διάγνωση επιβεβαιώ­νεται με αναρρόφημα και καλλιέργεια του πύου, για την ανεύρεση του παθογόνου μικροοργανισμού. Θεραπευτικά χορηγείται το κατάλληλο αντιβιοτικό ή γίνεται χειρουργική παροχέτευση ή αφαίρεση του πάσχοντος λοβού.

Η καθ’ υποτροπή εμφάνιση επεισοδίων οξείας θυρεοειδίτιδας σε παιδιά και εφήβους θέτει την υποψία ύπαρξης συριγγίων (συγγενή υπολείμματα της 4ης βραγχιακής σχισμής), που ξεκινούν από την κορυφή του απιοειδούς κόλπου -συνήθως αριστερού- και καταλήγουν στην περιθυρεοειδική περιοχή, μεταφέροντας έτσι βακτηρίδια της στοματοφαρυγγικής χλωρίδας. Η διάγνωση τίθεται με ακτινογραφία τραχήλου, έπειτα από κατάποση βαρίου.

ΥΠΟΞΕΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

Η υποξεία θυρεοειδίτιδα (ή κοκκιωματώδης ή θυρεοειδίτιδα De Quervain) είναι πιθανότατα ιογενούς αιτιολογίας και εμφανίζεται συνήθως μετά από λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού (2-3 εβδομάδες μετά). Η εμφάνισή της είναι αιφνίδια και αφορά κυρίως γυναίκες 38-58 ετών. Ο ιός της παρωτίτιδας έχει καλλιεργηθεί από θυρεοειδικό ιστό ασθενών. Η ανίχνευση ΗLΑ-Β35 σε αυξημένη συχνότητα στις υποξείες θυρεοειδίτιδες δείχνει γενετική προδιάθεση.

Ο ασθενής με υποξεία θυρεοειδίτιδα εμφανί­ζεται με επώδυνη, ευαίσθητη βρογχοκήλη άμφω ή και ετερόπλευρα, με αντανάκλαση του άλγους στην κάτω γνάθο και το σύστοιχο αυτί. Συνήθως δεν συνυπάρχει επιχώρια λεμφαδενίτιδα, ενώ πα­ρατηρείται πυρετός και δυσκαταποσία. Χαρακτηριστική είναι η έντονη κακουχία, δυσανάλογη των κλινικών ευρημάτων, που μπορεί να συνοδεύεται από αρθραλγίες ή μυαλγίες.

Στην υποξεία θυρεοειδίτιδα παρατηρούνται τρεις κλινικές φάσεις:

- Αρχικά εμφανίζεται η υπερθυρεοειδική φάση που αρχίζει απότομα, εκδηλώνεται με ταχυκαρδία, εφίδρωση και απώλεια βάρους και διαρκεί από 1-3 μήνες. Οι Τ4 και Τ3 είναι αυξημένες, ενώ η TSH και η πρόσληψη 131Ι χαμηλή. Κατά τη φάση αυτή υπάρχει απότομη απελευ­θέρωση ορμονών από τον θυρεοειδή λόγω μαζικής καταστροφής των θυλακιωδών κυττάρων.

- Ακολουθεί μια παροδική ευθυρεοειδική φάση και στη συνέχεια μια

- υποθυρεοειδική φάση με μείωση των Τ3 καιΤ4, αύξηση της TSH, μειωμένη πρόσληψη 131Ι και ανώδυνο θυρεοειδή. Η διάρκεια του υποθυρεοειδισμού κυμαίνεται από 1-2 μήνες και είναι επακόλουθο της καταστροφής του θυρεοειδή από τη φλεγμονή. Πάντως η ανάκτηση της φυσιολογικής θυρεοειδικής λειτουργίας εί­ναι ο κανόνας στην υποξεία θυρεοειδίτιδα.

Υπάρχει και η μεταναστευτική (έρπουσα) μορ­φή της υποξείας θυρεοειδίτιδας (creeping thyroi­ditis) κατά την οποία τα συμπτώματα (τοπική ευαισθησία) μεταναστεύουν από τη μία περιοχή στην άλλη.

Διάγνωση

Κατά τη διάρκεια της υπερθυρεοειδικής ή της ευθυρεοειδικής φάσης η πρόσληψη του 131Ι είναι χαρακτηριστικά χαμηλή και αποτελεί εύρημα διαγνωστικής σημασίας σε υπερθυρεοειδικό ασθενή.

Η ΤΚΕ είναι υψηλή (συνήθως τριψήφια), συνυπάρχει ήπια λευκοκυττάρωση και στο 50% των ασθενών παρατηρείται χαμηλός τίτλος αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων, που διαρκεί αρκετούς μήνες ή μόνιμα.

Τα ιστολογικά ευρήματα της υποξείας θυρεο­ειδίτιδας είναι εκφύλιση του επιθηλίου των θυλα­κίων, διήθηση με λευκοκύτταρα, λεμφοκύτταρα και ιστιοκύτταρα και σχηματισμός κοκκιωμάτων με γιγαντοκύτταρα

Η διαφορική διάγνωση της υποξείας θυρεοειδίτιδας περιλαμβάνει:

- οξεία πυώδη θυρεοειδίτιδα

- κυτταρίτιδα τραχήλου

- οξεία αιμορραγία

· θυρεοειδικής κύστης

· αδενώματος

· καρκινώματος

- φαρυγγίτιδα ή οισοφαγίτιδα

- αναπλαστικό καρκίνωμα του θυρεοειδή

- μέση ωτίτιδα

- οδοντικό απόστημα

- ν. Graves με επώδυνη βρογχοκήλη

- θυρεοειδίτιδα Hashimoto με επώδυνη βρογχο­κήλη

Θεραπευτικά στην υπερθυρεοειδική φάση της υποξείας θυρεοειδίτιδας δεν χορηγούνται αντιθυρεοειδικά φάρμακα γιατί ο υπερθυρεοειδισμός οφείλεται στην καταστροφή των θυλακιωδών κυττάρων και την απελευθέρωση ορμονών. Χορηγούνται προπρανολόλη για την ταχυκαρδία και σαλικυλικά ή μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη για την ύφεση του πόνου. Σε ένα ποσοστό ασθενών απαιτείται χορήγηση κορτικοστεροειδών σε μικρές δόσεις (πρεδνιζολόνη 28-30 mg ημερησίως για 1-2 εβδομάδες και προοδευτική μείωση της δόσης τις επόμενες δύο εβδομάδες). Η χορή­γηση των γλυκοκορτικοειδών στην υποξεία θυρεοειδίτιδα έχει και διαγνωστική σημασία. Η μη ανακούφιση των συμπτωμάτων εντός 24ωρου από την έναρξη της χορήγησής τους, θα μας οδηγήσει σε επανεκτίμηση της διαφορικής διάγνωσης. Αξίζει επίσης να τονιστεί πως, η πρώιμη απόσυρση των κορτικοειδών ενδέχεται να οδηγήσει σε νέα έξαρση της θυρεοειδίτιδας, ενώ δεν αποκλείεται η εμφάνιση εκ νέου του άλγους μετά την οριστική διακοπή της πρεδνιζολόνης. Στην περίπτωση αυτή συνιστάται επανέναρξη της αγωγής στη δόση που ήταν αρκετή για την κάλυψη των συμπτωμάτων. Οι υποτροπές είναι συχνές. Η δυσφορία στην περιοχή του τραχήλου παραμένει για πολλούς μήνες.

Στην υποθυρεοειδική φάση χορηγείται θυροξίνη η οποία διακόπτεται με την αποκατάσταση στο φυσιολογικό της θυρεοειδικής λειτουργίας.

ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ HASHIMOTO

Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto (Θ.Η.) (χρόνια λεμφοκυτταρική) οφείλεται σε αγνώστου αιτιολογίας αυτοάνοση καταστροφή του θυρεοειδή. Μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία αλλά συχνότερα προσβάλλει γυναίκες μέσης ηλικίας. Σε ορισμένες χώρες (πχ ΗΠΑ) είναι η συχνότερη θυρεοειδοπάθεια, και είναι ιδιαίτερα συχνή σε ασθενείς με σύνδρομο Turner και σύνδρομο Down. Αποτελεί την πιο συχνή αιτία υποθυρεοειδισμού. Στους ασθενείς ανιχνεύεται υψηλός τίτλος αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων και προσβάλλονται άτομα της ίδιας οικογένειας κυρίως αυτά με ΗLΑ-DR5 και ΗLΑ-ΒW30. Η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του θυρεοειδή δεν είναι αυξημένη συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό ενώ αντίθετα αναφέρεται μεγαλύτερη συχνότητα ανάπτυξης λεμφώματος.

Πιστεύεται ότι η Θ.Η. οφείλεται σε διαταραχή της κυτταρικής ανοσίας που εκδηλώνεται με μια γενετική ανωμαλία στη λειτουργία των κατασταλτικών (suppressors) Τ-λεμφοκυττάρων. Έτσι τα βοηθητικά Τ-κύτταρα δεν καταστέλλονται επαρκώς με αποτέλεσμα να ενεργοποιούν και να συνεργάζονται με τα Β-λεμφοκύτταρα για παραγωγή αντισωμάτων που αντιδρούν με θυρεοειδικά αντιγόνα.

Χαρακτηριστικό εύρημα είναι η ανίχνευση αντιμικροσωμιακών και αντιθυρεοσφαιρινικών αντισωμάτων που μπορεί όμως να μην είναι υπεύθυνα για την καταστροφή του θυρεοειδή. Την καταστροφή αυτή πιθανολογείται ότι προκαλεί κάποιο άλλο αντίσωμα ή κυτταροτοξικός παράγοντας.

Ιστολογικά ο θυρεοειδής διηθείται από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα ενώ παρατηρείται ίνωση, καταστροφή των θυλακίων και εξαφάνιση του κολλοειδούς. Χαρακτηριστικά είναι τα κύτταρα Askenazy (επιθηλιακά κύτταρα με ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα).

Η Θ.Η. μπορεί να συνυπάρχει με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα όπως:

- λεύκη

- αλωπεκία

- σακχαρώδη διαβήτη

- ν. Addison

- υποπαραθυρεοειδισμό

- ρευματοειδή αρθρίτιδα

- συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και μυασθέ­νεια Gravis

Τέλος, σε ασθενείς με Θ.Η. παρουσιάζονται συχνότερα η νόσος Alzheimer και η νεφρική σωληναριακή οξέωση.

Κλινική εμφάνιση

Ο ασθενής με Θ.Η. εμφανίζεται με βρογχοκήλη διάχυτη ή μικροπολυοζώδη συνήθως ασυμπτωματική, μερικές φορές με ευαισθησία στην περιοχή. Σπάνια υπάρχουν τοπικά σημεία πίεσης στον τράχηλο και δυσφαγία. Ολιγότερο συχνά εμφανίζεται με μονήρη όζο. Η ανάπτυξη μονήρους όζου ιδίως όταν είναι πρόσφατης ή ταχείας εξελίξεως εγείρει την υποψία ύπαρξης λεμφώματος.

Η κατάσταση στην οποία η Θ.Η. εκδηλώνεται με θυρεοτοξίκωση ονομάζεται Hashitoxicosis. Στην περίπτωση αυτή παρατηρούνται αυξημένα επίπεδα Τ4 και Τ3 με κατασταλμένη την TSH.

Συνήθως οι ασθενείς με Θ.Η. όταν πρωτοεξετάζονται είναι ευθυρεοειδικοί. Ενίοτε είναι υποθυρεοειδικοί με επίπεδα Τ3 και Τ4 στα κατώτερα φυσιολογικά όρια (ή και χαμηλά) και αυξημένη TSH. Ανιχνεύονται αντιμικροσωμιακά κυρίως αλλά και αντιθυρεοσφαιρινικά αντισώματα και η φυσική εξέλιξη της νόσου εί­ναι τέτοια ώστε σε εκείνους που έχουν θετικά αντισώματα (ΑΡΑ) και πολύ αυξημένη TSH η ανάπτυξη μόνιμου υποθυρεοειδισμού κυμαίνεται από 2-5% ανά έτος. Η εμφάνιση του θυρεοειδή στο σπινθηρογράφημα είναι συμμετρική και η κατανομή του ραδιοφαρμάκου είναι στικτή, ανομοιογενής.

Ιδιαίτερη μορφή Θ.Η. αποτελεί εκείνη στην οποία υπάρχουν αντισώμα­τα έναντι του υποδοχέα της TSH πού παρεμποδίζουν τη σύνδεση της TSH στα θυρεοειδικά κύτταρα και επομένως και την ορμονοπαραγωγή. Η μορφή αυτή χαρακτηρίζεται από υποθυρεοειδισμό, χωρίς βρογχοκήλη.

Η διάγνωση πάντως της Θ.Η. σε ασθενείς με βρογχοκήλη (ευθυρεοειδικοί ή υποθυρεοειδικοί) επιβεβαιώνεται με την ανεύρεση θετικών αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων.

‘Όταν υπάρχει μονήρης «ψυχρός» όζος η βιοψία είναι απαραίτητη για να γίνει διαφορική διάγνωση από κακοήθεια.

Θεραπευτικά χορηγείται θυροξίνη (0,1-0,15 mg ημερησίως) για την σμίκρυνση της βρογχοκήλης ή την αντιμετώπιση του υποθυρεοειδισμού. Κριτήριο της απαιτούμενης δόσης είναι η κατα­στολή της TSH, όταν πρόκειται για βρογχοκήλη, ή η διατήρησή της στα ευθυρεοειδικά όρια σε περίπτωση υποθυρεοειδισμού. Σπάνια απαιτείται θυρεοειδεκτομή και γίνεται μόνο όταν υπάρχει μονήρης όζος και υποψία κακοήθειας (αναρρόφημα ύποπτο για κακοήθεια).

ΣΙΩΠΗΛΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

Η ανώδυνη (painless) ή σιωπηλή (silent) θυρεοειδίτιδα πρωτοπεριγράφηκε τη δεκαετία του ‘70, έφθασε στο μέγιστό της τη δεκαετία του ‘80 (βιβλιογραφικά αποτελούσε περίπου το 15% των περιπτώσεων υποθυρεοειδισμού) ενώ σήμερα περιγράφεται λιγότερο συχνά. Από ορισμένους ερευνητές, πλέον θεωρείται παραλλαγή της υποξείας θυρεοειδίτιδας και σύμφωνα με άλλους ποικιλία της Θ.Η. Η σιωπηλή θυρεο­ειδίτιδα εκδηλώνεται με σημεία και συμπτώματα παροδικού υπερθυρεοειδισμού που εμφανίζεται απότομα σε αντίθεση με την ν. Graves. Οι ασθε­νείς έχουν μικρή, ανώδυνη βρογχοκήλη, χαμηλή πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου και ιστολογικά πιο εκτεταμένη λεμφοκυτταρική διήθηση από ότι στη Θ.Η., με εκτεταμένη ρήξη θυλακίων.

Οι ασθενείς διέρχονται από τρεις κλινικές φάσεις, την υπερθυρεοειδική όπου οι Τ4, Τ3 είναι αυξημένες και η TSH κατασταλμένη, την ευθυ­ρεοειδική και την υποθυρεοειδική. Η υπερθυρεο­ειδική φάση διαρκεί 2-4 μήνες. Η ΤΚΕ είναι χα­ρακτηριστικά φυσιολογική, ενώ τα αντιθυρεοειδι­κά αντισώματα δεν ανιχνεύονται στην πλειονότη­τα των ασθενών ή εάν ανεβρεθούν είναι σε χα­μηλούς τίτλους.

Διακρίνονται δύο μορφές silent θυρεοειδίτιδας.

Η σποραδική μορφή η οποία είναι πιο συχνή στο μέσο της 4ης δεκαετίας και η θυρεοειδίτιδα της λοχείας (post partum thyroiditis).

Θυρεοειδίτιδα της λοχείας (post partum thy­roiditis). Διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της κύησης και κατά την περίοδο της λοχείας δεν είναι σπάνιες.Εχει αναγνωριστεί ως ξεχωριστό κλινικό σύνδρομο η εμ­φάνιση παροδικής θυρεοειδίτιδας σε λεχωίδες .

Το κλινικό αυτό σύνδρομο αποκαλείται πλέον θυρεοειδίτιδα της λοχείας και χαρακτηρίζεται α­πό βρογχοκήλη, διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας (παροδικό υπερ- ή υποθυρεοειδισμό) και υψηλούς τίτλους αντιθυρεοειδικών αντισωμά­των. Εκδηλώνεται μέσα στον πρώτο χρόνο μετά τον τοκετό και διαχωρίζεται κλινικά από τη ν. Graves και τον μόνιμο υποθυρεοειδισμό. Πρόκει­ται για αυτοάνοσο σύνδρομο με ποσοστό εμφάνι­σης από 1 έως 16.7%. Η μεγάλη διακύμανση στη συχνότητα εμφάνισης σε διάφορες μελέτες πιθα­νόν οφείλεται σε διαφορές των Εθνολογικών ομά­δων, στο σχεδιασμό των μελετών, στη διάρκεια παρακολούθησης των λεχωΐδων και πιθανόν σε διάφορους ακαθόριστους περιβαλλοντολογικούς παράγοντες.

Ανοσολογία: Υπάρχει άμεση συσχέτιση ανάμε­σα στην παρουσία αντιμικροσωμιακών αντισωμά­των στον ορό και ενεργού θυρεοειδίτιδας λοχείας. Η αιτιολογία της νόσου δεν έχει διευκρινιστεί. Αποδίδεται σε rebound φαινόμενο των κυτταρι­κών και χημικών μηχανισμών της ανοσίας κατά την περίοδο της λοχείας, η οποία πρακτικά διαδέ­χεται μία περίοδο σχετικής ανοσοκαταστολής, όπως είναι η κύηση. Αντιμικροσωμιακά αντισώ­ματα που ανήκουν στις υποκλάσεις ΙgG1 και ΙgG3 μπορούν να προκαλέσουν σύνδεση του συμπλη­ρώματος. Σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα λοχείας έχει βρεθεί αυξημένη δραστικότητα των κατα­σταλτικών Ts - λεμφοκυττάρων. Πάντως δεν έχουν βρεθεί ποσοτικές διαφορές των κυκλο­φορούντων υποπληθυσμών των Τα - λεμφοκυττά­ρων στο περιφερικό αίμα μεταξύ γυναικών με θυ­ρεοειδίτιδα λοχείας και ευθυρεοειδικών φυ­σιολογικών λεχωΐδων.

Ανοσοπαθολογία: Βιοψίες του θυρεοειδή σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα λοχείας δείχνουν διη­θήσεις από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και λίγα πολυμορφοπύρηνα, εικόνα που μοιάζει με Θ.Η..

Υπερηχοτομογραφικά έχει βρεθεί αύξηση του μεγέθους του θυρεοειδή αδένα μέχρι και 35% σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα λοχείας, καθώς επίσης και μέχρι 25% σε γυναίκες με θετικά αντιμι­κροσωμιακά αντισώματα, οι οποίες δεν εμφα­νίζουν θυρεοειδίτιδα λοχείας.

Κλινική εικόνα: Η νόσος χαρακτηρίζεται από ευρύ φάσμα κλινικής έκφρασης. Πρακτικά ανα­γνωρίζονται τρεις φάσεις η υπερθυρεοειδική, η υποθυρεοειδική και μία τρίτη φάση στην οποία ο υπερθυρεοειδισμός ακολουθείται από υποθυ­ρεοειδισμό. Αρχικά εκδηλώνεται η υπερθυρεοει­δική φάση 2-4 μήνες μετά τον τοκετό που χαρα­κτηρίζεται από απότομη έναρξη και μικρή διάρ­κεια. Παρατηρείται καταστροφή του αδένα και απελευθέρωση θυρεοειδικών ορμονών. Η απου­σία αντιμικροσωμιακών αντισωμάτων και η χαμη­λή πρόσληψη ραδιοφαρμάκου στο σπινθηρογρά­φημα επιτρέπουν την εύκολη διαφορική διάγνωση από τη ν. Graves. Διαφέρει, επίσης, από την υπο­ξεία θυρεοειδίτιδα, γιατί δεν παρατηρείται επώ­δυνη διόγκωση του θυρεοειδή, λευκοκυττάρωση ή αυξημένη ΤΚΕ. Τα κλινικά συμπτώματα αυτής της φάσης είναι ήπια και συχνά δεν αξιολογούνται γιατί είναι δυνατόν να αποδοθούν στο έντονο stress της μητέρας από την απόκτηση του παιδιού.

Κατά την υποθυρεοειδική φάση, 4-8 μήνες μετά τον τοκετό, η κλινική συμπτωματολογία είναι συνή­θως ήπια. Μπορεί να εμφανιστούν σημεία υποθυ­ρεοειδισμού, όπως ελαττωμένη δραστηριότητα, ξη­ρό δέρμα, τραχιά μαλλιά, βραδυψυχισμός, αδυνα­μία συγκέντρωσης, εύκολη κόπωση, αίσθημα ψύχους και μελαγχολία, που συχνά αποδίδονται σε ψύχωση της λοχείας. Περισσότερο από 50% των γυναικών με θυρεοειδίτιδα λοχείας και ύπαρξη θε­τικών αντιμικροσωμιακών αντισωμάτων έχουν ση­μαντική καταθλιπτική σημειολογία, όπως προκύ­πτει από τη συμπλήρωση ειδικών ψυχιατρικών ερωτηματολογίων. Κατά την κλινική εξέταση ψηλαφάτε μικρή βρογχοκήλη στον μεγαλύτερο αριθ­μό ασθενών, ενώ απουσιάζουν χαρακτηριστικά ο πόνος και η τάση στην περιοχή του θυρεοειδή αδέ­να. Από μια εργασία του Gerstein βρέθηκε άμεση σχέση στην παρουσία βρογχοκήλης κατά τη διάρ­κεια της κύησης και μετά τον τοκετό, με την εμφά­νιση θυρεοειδίτιδας λοχείας.

Πρόγνωση: Είναι αξιοσημείωτο πως ποσοστό 25-30% των γυναικών που θα εμφανίσει παροδι­κά υποθυρεοειδική φάση κατά την πορεία της θυ­ρεοειδίτιδας λοχείας, θα μεταπέσει σε μόνιμο υποθυρεοειδισμό. Από μια εργασία που έγινε στην Ιαπωνία βρέθηκε ότι το 17% των γυναικών με θυρεοειδίτιδα λοχείας εμφάνισαν υποθυρεοει­δισμό 5-16 χρόνια αργότερα, ενώ από άλλες εργα­σίες βρέθηκε ότι το 23% παρουσίασαν υποθυ­ρεοειδισμό 2-4 χρόνια αργότερα. Επιπλέον, σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα λοχείας μία δεύτερη εγκυμοσύνη οδηγεί συνήθως σε υποτροπή της νόσου. Η θυρεοειδίτιδα λοχείας έχει αναφερθεί πως είναι συχνότερη σε γυναίκες που γέννησαν θήλεα βρέφη και σε καπνίστριες, αλλά τα ευρήμα­τα αυτά δεν έχουν τεκμηριωθεί.

Συνοδά νοσήματα: Έχει αναφερθεί συνύπαρξη με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, όπως η ρευ­ματοειδής αρθρίτιδα και ο ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης.

Θεραπεία: Κατά τη διάρκεια της υπερθυρεο­ειδικής φάσης συνήθως δεν απαιτείται φαρμακευ­τική αγωγή. Σε λίγες μόνο περιπτώσεις, για τον έλεγχο των συμπτωμάτων, μπορεί να χρειαστεί χορήγηση προπρανολόλης. Κατά την υποθυρεοει­δική φάση, όμως, αρκετοί ασθενείς εξαιτίας της έντονης συμπτωματολογίας χρειάζονται αγωγή με θυροξίνη (0,1 mg ημερησίως). Η αγωγή αυτή χο­ρηγείται για 6-9 μήνες και οι ασθενείς επανελέγ­χονται για την πιθανότητα μόνιμου υποθυρεοειδι­σμού.

Σε μια μελέτη της Ενδοκρινολογικής Κλινικής του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης επί 1594 Ελληνίδων λε­χωΐδων βρέθηκαν 83 λεχωίδες με θετικά αντιθυ­ρεοειδικά αντισώματα, ποσοστό 5,21%. Από τις 83 λεχωίδες ποσοστό 51,4% εμφάνισε θυρεοειδί­τιδα της λοχείας. Οι λεχωίδες αυτές είχαν υψη­λούς τίτλους αντιμικροσωμιακών αντισωμάτων.

Από αυτές ποσοστό:

- 18,4% εκδήλωσε μόνο υπερθυρεοειδισμό

- 42,1% εκδήλωσε υπερθυρεοειδισμό, ακολου­θούμενο από υποθυρεοειδισμό

- 39,5% εκδήλωσε μόνο υποθυρεοειδισμό

Μόνιμο υποθυρεοειδισμό ανέπτυξαν 8 λεχωίδες, ποσοστό 21%.

ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ RIEDEL

Η θυρεοειδίτιδα Riedel

- είναι πολύ σπάνια

- η αιτιολογία της είναι άγνωστη

- προσβάλλει κυρίως γυναίκες μέσης ηλικίας και

συνυπάρχει συνήθως με οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση

Ο θυρεοειδής είναι μέτρια διογκωμένος και ξυ­λώδης στη ψηλάφηση, προεξάρχουν τα πιεστικά φαινόμενα (δυσφαγία, βράγχος φωνής). Χαρακτη­ρίζεται από εκτεταμένη ίνωση στο θυρεοειδή και διήθηση από μακροφάγα και ηωσινόφιλα που μπορεί να επεκτείνεται στους γειτονικούς ιστούς. Οι πε­ρισσότεροι ασθενείς είναι ευθυρεοειδικοί, μερικοί μπορεί να είναι υποθυρεοειδικοί με υψηλές συγκε­ντρώσεις αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων στον ορό.

Η διάγνωση τίθεται με βιοψία και θεραπευτικά α­ντιμετωπίζεται με ισθμεκτομή, ενώ τελευταία δο­κιμάζεται η ταμοξιφένη.

ΑΛΛΕΣ ΜΟΡΦΕΣ

Σπάνιες μορφές θυρεοειδίτιδας είναι:

- Θυρεοειδίτιδα μετά χορήγηση 131Ι που χρη­σιμοποιείται στη θεραπεία του υπερθυρεοειδι­σμού ή του καρκίνου. Εκδηλώνεται οξέως με πόνο, ευαισθησία, οίδημα και παροδικό υπερ­θυρεοειδισμό.

- Θυρεοειδίτιδα μετά από εξωτερική ακτινο­βολία στην περιοχή της κεφαλής και του τρα­χήλου σε δόσεις πάνω από 1000 rads οπότε αρ­κετά χρόνια μετά προκαλείται ίνωση, ατροφία των θυλακίων, ανωμαλίες στους πυρήνες, λεμ­φοκυτταρική διήθηση και υαλινοποίηση των αρτηριολίων.

- Σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς (AIDS, χη­μειοθεραπεία για κακοήθεια) παρατηρήθηκαν ευκαιριακές λοιμώξεις από ασπέργιλλο (κλινι­κή εικόνα οξείας θυρεοειδίτιδας) ή πνευμονο­κύστη carinii (σύνδρομο σαν υποξείας θυρεο­ειδίτιδας).

- Θυρεοειδίτιδα από φάρμακα. Σε ασθενείς στους οποίους χορηγείται ιντερφερόνη-α (IFN-a), ιντερλευκίνη-2 και αμιωδαρόνη έχει παρατηρη­θεί ότι αναπτύσσεται ανώδυνη θυρεοειδίτιδα:

Περίπου ένας στους 5 ασθενείς που βρί­σκονται σε αγωγή με ιντερφερόνη-α (ΙFΝ-­a) εκδηλώνει ανώδυνη θυρεοειδίτιδα, ενώ άλλες εκδηλώσεις από τον θυρεοειδή μπο­ρεί να περιλαμβάνουν υποθυρεοειδισμό, ν. Graves και αυξημένα επίπεδα αντιθυρεοει­δικών αντισωμάτων. Οι διαταραχές στη θυ­ρεοειδική λειτουργία εκδηλώνονται 3 μή­νες μετά την έναρξη της θεραπείας και εί­ναι συχνότερες σε ασθενείς που ήδη έχουν θετικά αντιθυρεοειδικά αντισώματα.

· σε ποσοστό 2% των ασθενών που βρίσκο­νται σε αγωγή με ιντερλευκίνη-2 μπορεί να εμφανισθεί ανώδυνη θυρεοειδίτιδα.

· η αμιωδαρόνη με άγνωστο ως τώρα μηχανι­σμό μπορεί να προκαλέσει ανώδυνη λεμ­φοκυτταρική θυρεοειδίτιδα.

ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ ΕΙΝΑΙ ΠΙΟ ΕΥΑΛΩΤΑ ΣΤΑ ΤΣΙΜΠΗΜΑΤΑ ΕΝΤΟΜΩΝ

ΛΟΓΩ ΤΟΥ ΕΞΑΣΘΕΝΗΜΕΝΟΥ ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ, ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ ΕΙΝΑΙ ΠΙΟ ΕΥΑΛΩΤΑ ΣΤΑ ΤΣΙΜΠΗΜΑΤΑ ΕΝΤΟΜΩΝ ΤΟ ΚΑΛΟΚΑΙΡΙ.
Τα τσιμπήματα κάθε είδους εντόμων το καλοκαίρι πρέπει να θεωρούνται για τα άτομα με σκλήρυνση κατά πλάκας ιδιαίτερα επικίνδυνα και να τυγχάνουν μεγάλης προσοχής.
Συνήθως τα έντομα αυτά είναι η ξυλόμυγα (ixodes ricinus), οι μπορέλιες, τα έντομα της προκαλοκαιρινής μηνιγγοεγκεφαλίτιδας. Όλα αυτά απορροφούν διάφορες ουσίες μετά από τσίμπημα σε άλλα ζώα, οι οποίες «επεξεργαζόμενες» στο στομάχι των εντόμων μετατρέπονται σε διάφορα δηλητήρια.
Έτσι, όταν τσιμπήσουν το νέο «θύμα», πιθανόν να του προκαλέσουν περιαρθρίτιδες, περικαρδίτιδες, παραλύσεις, εγκεφαλομυελίτιδες. Ιδιαίτερα οι ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας είναι επιρρεπείς και ευπρόσβλητοι, λόγω αδυναμίας του ανοσοποιητικού τους συστήματος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ


ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ Η ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ;

Η επιλογή αυτή θα γίνει σε 3 βήματα:

• Εκτίμηση υποκειμένων νοσημάτων που μπορεί να κάνουν αναγκαία την εισαγωγή στο νοσοκομείο (σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια, συνυπάρχουσες καταστάσεις που από μόνες τους απαιτούν τη νοσηλεία σε νοσοκομείο, οξεία υποξαιμία ή χρήση χρονίως οξυγόνου για άλλο υποκείμενο νόσημα και ανικανότητα λήψεως φαρμάκων από το στόμα).

• Υπολογισμός του δείκτη βαρύτητας PSI και κατάταξη ανάλογα με τον κίνδυνο σε 5 κατηγορίες με τα 2 επόμενα βήματα

Βήμα 1: Εάν ο ασθενής πληροί τα επόμενα κριτήρια κατατάσσεται στην ομάδα Ι: ηλικία <50>

Βήμα 2: Εάν ο ασθενής δεν ανήκει στην ομάδα κινδύνου Ι, κατατάσσεται σε μία από τις ομάδες ΙΙ έως V με βάση τους βαθμούς που παίρνει για 3 δημογραφικά δεδομένα (ηλικία, φύλο, διαμονή σε ίδρυμα), 5 υποκείμενα νοσήματα (που προαναφέρθηκαν), 5 ευρήματα της φυσικής εξέτασης (σφυγμοί > 125/ min , αναπνευστική συχνότητα > 30 αναπνοές/ min , συστολική αρτηριακή πίεση <90>40 ο C και διαταραχή της νοητικής λειτουργίας) και 7 εργαστηριακά ή ακτινογραφικά ευρήματα (αρτηριακό pH <> 30 mg / dl , νάτριο αίματος <> 250 mg / dL , αιματοκρίτης <>

Για τις ομάδες κινδύνου Ι, ΙΙ και ΙΙΙ η νοσηλεία συνήθως δεν είναι απαραίτητη.

Για τις ομάδες IV και V ο ασθενής συνήθως πρέπει να εισαχθεί στο νοσοκομείο.

• Κρίση του κλινικού γιατρού. Εδώ ο γιατρός θα κρίνει την συνολική κατάσταση υγείας του ασθενούς και την καταλληλότητα του σπιτιού για παραμονή σ' αυτό. Η ευπαθής φυσική κατάσταση του ασθενούς, τα σοβαρά κοινωνικά ή ψυχιατρικά προβλήματα (συμπεριλαμβανομένης της χρήσης ναρκωτικών) και μια κακή κατάσταση διαβίωσης ή η έλλειψη στέγης αποτελούν κριτήρια εισαγωγής στο νοσοκομείο. Η κρίση του κλινικού ιατρού υπερισχύει του δείκτη PSI.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΞΟΔΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

Το προηγούμενο της εξόδου 24ωρο, ο ασθενής δεν θα πρέπει να έχει περισσότερα από 1 από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: α) Θερμοκρασία >37,8 ο C , β)σφυγμοί >100/ min , γ) αναπνευστική συχνότητα >24 αναπνοές/ min , δ) συστολική αρτηριακή πίεση <90>

Σχόλιο:

Η επιλογή του τόπου θεραπείας του ασθενούς (σπίτι ή νοσοκομείο) εξακολουθεί να είναι μία από τις σημαντικότερες θεραπευτικές αποφάσεις για τον ασθενή με πνευμονία διότι απ' αυτήν κρίνεται η οδός χορήγησης των αντιμικροβιακών, η ένταση της ιατρικής παρακολούθησης και η χρήση ιατρικού εξοπλισμού. Αυτή η απόφαση συχνά λαμβάνεται στα εξωτερικά ιατρεία.

Φαίνεται ότι μέχρι τώρα (πρώιμα αποτελέσματα της Emergency Department Triage of Community - Acquired Pneumonia Study ) ότι ο δείκτης PSI βοηθά σημαντικά στην σωστή επιλογή των ασθενών χαμηλού κινδύνου στους οποίους δεν χρειάζεται εισαγωγή στο νοσοκομείο. Όμως, εξίσου σημαντικά με τον δείκτη PSI είναι και τα άλλα 2 βήματα (Δηλαδή προσεκτική εκτίμηση του ασθενούς και κλινική κρίση του θεράποντος ιατρού).


Πίνακας 1. Αρχική εμπειρική θεραπεία για πνευμονία της κοινότητας σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς

Κατάσταση ασθενούς

Προτιμώμενη θεραπευτική επιλογή

Εξωτερικός


Προηγουμένως υγιής


Χωρίς πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακών

Μία μακρολίδη (1) ή δοξυκυκλίνη

Πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακών (2)

Μονοθεραπεία με αναπνευστική κινολόνη (3), συνδυασμό νεώτερης μακρολίδης (4) με υψηλή δόση αμοξικιλλίνης (5) ή νεώτερης μακρολίδης με υψηλή δόση αμοξικιλλίνης - κλαβουλανικού οξέος (6)

Υποκείμενα νοσήματα (ΧΑΠ, διαβήτης, νεφροπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια, ή νεόπλασμα)


Χωρίς πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακού

Μία νεώτερη μακρολίδη (4) ή μια αναπνευστική κινολόνη

Πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακού

Μονοθεραπεία με αναπνευστική κινολόνη (3) ή συνδυασμό νεώτερης μακρολίδης με β-λακτάμη (7)

Υποψία εισροφήσεως

Αμοξικιλλίνη - Κλαβουλανικό ή Κλινδαμυκίνη

Γρίπη με βακτηριακή επιλοίμωξη

Μία β - λακτάμη ή μία αναπνευστική κινολόνη

Θάλαμος νοσηλείας νοσοκομείου


Χωρίς πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακού

Μονοθεραπεία με αναπνευστική κινολόνη ή συνδυασμό νεώτερης μακρολίδης με β-λακτάμη (8)

Πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακού

Συνδυασμό νεώτερης μακρολίδης με β-λακτάμη ή μονοθεραπεία με αναπνευστική κινολόνη (η επιλογή του σχήματος θα βασιστέι στο είδος του πρόσφατου αντιμικροβιακού)

ΜΕΘ


Χωρίς υποψία Pseudomonas aeruginosa

Συνδυασμό μίας β-λακτάμης (9) με είτε μία νεώτερη μακρολίδη ή μία αναπνευστική κινολόνη

Το παθογόνο δεν είναι Pseudomonas aeruginosa αλλά ο ασθενής είναι αλλεργικός στις β-λακτάμες

Μία αναπνευστική κινολόνη με ή χωρίς κλινδαμυκίνη

Υποψία λοίμωξης από Pseudomonas aeruginosa (10)

Είτε συνδυασμό ενός αντιψευδομοναδικού (11) με σιπροφλοξασίνη ή ενός αντιψευδομοναδικού με αμινογλυκοσίδη (12) και με αναπνευστική κινολόνη ή μακρολίδη

Υποψία λοίμωξης με Pseudomonas aeruginosa και αλλεργία στις β-λακτάμες

Είτε συνδυασμό αζτρεονάμης με λεβοφλοξασίνη (13) ή αζτρεονάμης με μοξιφλοξασίνη ή γκατιφλοξασίνη, με ή χωρίς αμινογλυκοσίδη

Ασθενής σε ίδρυμα

Θεραπεία σε ίδρυμα

Μονοθεραπεία με αναπνευστική κινολόνη ή συνδυασμό αμοξικιλλίνης - κλαβουλανικού με νεώτερη μακρολίδη

Νοσοκομείο

Το ίδιο με τον θάλαμο νοσηλείας νοσοκομείου και τη ΜΕΘ

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ :
ΧΑΠ: Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ΜΕΘ: μονάδα εντατικής θεραπείας.
(1) Ερυθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη
(2) Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής έλαβε αντιμικροβιακό σχήμα για κάποια λοίμωξη τους προηγούμενους 3 μήνες, μη συμπεριλαμβανομένης της τωρινής πνευμονίας. Αυτό το αντιμικροβιακό σχήμα αυξάνει τον κίνδυνο για πολυανθεκτικό πνευμονιόκοκκο ( Streptococcus pneumoniae ) και πιθανώς για λοίμωξη από gram αρνητικούς βακίλλους. Ανάλογη της ομάδας αντιμικροβιακών που χορηγήθηκαν πρόσφατα θα είναι και η επιλογή τωρινού σχήματος. Η πρόσφατη λήψη μίας κινολόνης μπορεί να υπαγορεύει την επιλογή ενός σχήματος χωρίς κινολόνη και αντιστρόφως.
(3) Μοξιφλοξασίνη, γκατιφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη ή γεμιφλοξασίνη
(4) Αζιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη
(5) Δοσολογία: 1 g p . o . 3 φορές ημερησίως
(6) Δοσολογία: 2 g p . o . 2 φορές ημερησίως
(7) Υψηλή δόση αμοξικιλλίνης, υψηλή δόση αμοξικιλλίνης - κλαβουλανικού, κεφποδοξίμη, κεφπροζίλη, ή κεφουριξίμη
(8) Κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, αμπικιλλίνη - σουλβακτάμη ή ερταπενέμη (η τελευταία εγκρίθηκε πρόσφατα γι' αυτή την ένδειξη σε παρεντερική χορήγηση άπαξ ημερησίως, αλλά η εμπειρία μ΄αυτό το φάρμακο ακόμα είναι μικρή).
(9) Οι παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη από ψευδομονάδα ( Pseudomonas ) είναι σοβαρή ανατομική πνευμονοπάθεια (π.χ. βρογχεκτασίες) και η πρόσφατη αντιμικροβιακή θεραπεία ή πρόσφατη παραμονή σε νοσοκομείο (ειδικά στη ΜΕΘ). Για ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας στη ΜΕΘ, θα πρέπει πάντοτε να υπάρχει κάλυψη για πνευμονιόκοκκο ( S . pneumoniae ) και Legionella . Η πιπερακιλλίνη - ταζοβακτάμη, η ιμιπενέμη, η μεροπενέμη και η κεφεπίμη είναι άριστες β-λακτάμες και επαρκούν για τις περισσότερες λοιμώξεις από πνευμονιόκοκκο ( S . pneumoniae ) και αιμόφιλο ( Haemophilus influenzae ). Οι β-λακτάμες αυτές είναι η προτιμώμενη θεραπεία όταν υπάρχει υποψία για σχετικά ασυνήθη παθογόνα, όπως η ψευδομονάδα ( Pseudomonas aeruginosa ), η κλεμπσιέλλα ( Klebsiella species ) και άλλα gram αρνητικά βακτηρίδια.
(10) Πιπερακιλλίνη, πιπερακιλλίνη - ταζοβακτάμη, ιμιπενέμη ή κεφεπίμη.
(11) Τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς που λαμβάνουν αμινογλυκοσίδες έχουν χειρότερη έκβαση.
(12) Η δόση για νοσοκομειακούς ασθενείς είναι 750 mg άπαξ ημερησίως.

Πίνακας 2. Εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία για την πνευμονία της κοινότητας: πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα των διαφόρων θεραπευτικών σχημάτων

Ομάδες ασθενών, φαρμακευτική ουσία

Πλεονεκτήματα

Μειονεκτήματα

Εξωτερικοί ασθενείς
Μακρολίδες (αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη και ερυθρομυκίνη)

Είναι δραστικές εναντίον των συχνότερων παθογόνων, συμπεριλαμβανομένων των άτυπων μικροοργανισμών.

Η ανθεκτικότητα στις μακρολίδες αναφέρεται ότι είναι στο 20% - 30% για τον Streptococcus pneumoniae και επίσης έχει παρουσιασθεί in vitro ανθεκτικότητα κατά την διάρκεια της θεραπείας.

Η in vitro ανθεκτικότητα που έχει ο S. pneumoniae μπορεί να είναι ψευδής, διότι ο Μ φαινότυπος πιθανώς δεν είναι κλινικά σημαντικός και διότι τα επίπεδα των μακρολίδων στο κυψελιδικό υγρό ή ενδοκυττάρια μάλλον είναι πιο σημαντικά από τα επίπεδα στον ορρό για να καθοριστεί η in vitro δραστικότητα.

Η εμφάνιση στελεχών πνευμονιοκόκκου ανθεκτικών στις μακρολίδες είναι πιο συχνή απ' ό,τι στις β-λακτάμες ή στις κινολόνες.

Οι κλινικές μελέτες δείχνουν καλά αποτελέσματα ακόμη και έναντι στελεχών που in vitro δείχνουν ανθεκτικά.

Η ερυθρομυκίνη δεν είναι καλά ανεκτή και είναι λιγότερο δραστική εναντίον του αιμόφιλου ινφλουένζας (Haemophilus influenzae).

Η αζιθρομυκίνη και η κλαριθρομυκίνη έχουν το πλεονέκτημα της άπαξ χορήγησης ημερησίως και γίνονται καλά ανεκτές από τους ασθενείς.

Αμοξικιλλίνη

Η αμοξικιλλίνη είναι η θεραπεία εκλογής από του στόματος, για τα ευπαθή στελέχη του S. Pneumoniae

Δεν είναι δραστική στους άτυπους μικροοργανισμούς και στα βακτήρια που παράγουν β-λακταμάση.

Δραστική στα 90-95% των στελεχών του S. Pneumoniae όταν χρησιμοποιείται σε δοσολογία 3-4 g ημερησίως.

Υψηλή δόση (3-4 g ημερησίως) απαιτείται για την επίτευξη δραστικότητος εναντίον > 90% των στελεχών του S. pneumoniae.

Περιέχεται μόνιμα σε πολλές Ευρωπαϊκές οδηγίες για εμπειρική θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας σε εξωτερικούς ασθενείς όπως και στις οδηγίες από το Κέντρο Ελέγχου Λοιμώξεων (CDC).

Δεν υπάρχει μεγάλος αριθμός δημοσιεύσεων με καταγραφή της αποτελεσματικότητας.

Αμοξικιλλίνη - Κλαβουλανικό

Συγκριτικά με την αμοξικιλλίνη, το φάσμα in vitro περιλαμβάνει βακτήρια που παράγουν β-λακταμάση, όπως τα περισσότερα στελέχη του αιμόφιλου ινφλουένζας, του χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου (S. aureus) του ευαίσθητου στη μεθικιλλίνη, και των αναερόβιων μικροοργανισμών.

Δεν είναι δραστικό στους άτυπους μικροοργανισμούς.

Οι κλινικές μελέτες δείχνουν καλή αποτελεσματικότητα.

Περισσότερο δαπανηρή και περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από το πεπτικό, συγκριτικά με την αμοξικιλλίνη.

Περιέχεται μόνιμα σε πολλές Ευρωπαϊκές οδηγίες για εμπειρική θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας σε εξωτερικούς ασθενείς όπως και στις οδηγίες από το Κέντρο Ελέγχου Λοιμώξεων (CDC).

Δεν υπάρχει μεγάλος αριθμός μελετών με καταγραφή της αποτελεσματικότητας.

Από του στόματος χορήγηση κεφαλοσπορινών (κεφποδοξίμη, κεφπροζίλη και κεφουροξίμη)

Δραστικές έναντι των 75%-85% στελεχών του S. Pneumoniae και σχεδόν σε όλα τα στελέχη αιμόφιλου ινφλουέντζας.

Όλες οι κεφαλοσπορίνες (και όλες οι β-λακτάμες) στερούνται δράσης στα άτυπα.

Υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητά της σε εξωτερικούς ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας.

Η αμοξικιλλίνη είναι πιο δραστική έναντι του S. Pneumoniae (η κεφπροζίλη και η κεφποδοξίμη είναι περισσότερο δραστικές από την κεφουροξίμη).

Δοξυκυκλίνη

Δραστική έναντι του 90%-95% των στελεχών του S. Pneumoniae και επίσης δραστική έναντι του αιμόφιλου ινφλουέντζας, των άτυπων μικροοργανισμών και των μικροοργανισμών βιοτρομοκρατίας κατηγορίας Α.

Πολύ λίγες μελέτες στην πνευμονία της κοινότητας και επίσης, ελάχιστοι κλινικοί ιατροί την χρησιμοποιούν.

Υπάρχει τουλάχιστον μία πρόσφατη αναφορά που δείχνει καλή έκβαση στους νοσηλευόμενους ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας.

Γενικά καλά ανεκτή και οικονομική.

Κινολόνες (γκατιφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη και γεμιφλοξασίνη)

Δραστικές έναντι > 98% των στελεχών του S. Pneumoniae στις Ηνωμένες Πολιτείες, συμπεριλαμβανομένων και των στελεχών που είναι ανθεκτικά στην πενικιλλίνη.

Υπάρχει φόβος για κατάχρηση με συνέπεια την αύξηση της αντοχής του S. Pneumoniae. Αυτό μεταφράζεται σε αποτυχία του θεραπευτικού σχήματος λόγω ανάπτυξης αντοχής κατά την διάρκεια της θεραπείας και επιλογή ανθεκτικών στελεχών όπως το 23 F το οποίο είναι συχνό σε ορισμένες περιοχές και είναι συνήθως ανθεκτικό και στις β-λακτάμες και στις μακρολίδες.

Σημαντικές συγκριτικές κλινικές μελέτες καθώς και μία μετα-ανάλυση έδειξαν καλύτερα αποτελέσματα με κινολόνες παρά με β-λακτάμες ή μακρολίδες.

Ακριβότερες σε σύγκριση με ορισμένες εναλλακτικές θεραπείες όπως δοξυκυκλίνη ή ερυθρομυκίνη

Δραστικές έναντι του αιμόφιλου ινφλουέντζας, των ατύπων μικροοργανισμών, του χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου του ευαίσθητου στη μεθικιλλίνη, των βακτηρίων βιοτρομοκρατίας κατηγορίας Α.

Έχουν το πλεονέκτημα της χορήγησης μία φορά την ημέρα και είναι καλά ανεκτές από τον ασθενή.

Κλινδαμυκίνη

Δραστική έναντι 90% του S. Pneumoniae

Μη δραστική έναντι του αιμόφιλου της ινφλουέντζας ή των άτυπων μικροοργανισμών.

Καλή in vitro δράση και εξακριβωμένη πλέον αποτελεσματικότητα στις λοιμώξεις από αναερόβια βακτήρια. Επίσης, συνιστάται η χορήγησή της στο τοξικό σοκ που συσχετίζεται με την πνευμονία των group A στρεπτοκόκκων.

Δεν υπάρχουν αρκετά δημοσιευμένα στοιχεία για την πνευμονία της κοινότητας.

Υψηλό ποσοστό διάρροιας και κολίτιδας από Clostridium difficile.

Μακρολίδες με αμοξικιλλίνη - κλαβουλανικό

Με τις μακρολίδες διευρύνεται το φάσμα της αμοξικιλλίνης-κλαβουλανικού και στους άτυπους μικροοργανισμούς.

Λίγες μελέτες για εξωτερικούς ασθενείς.

Απαιτούνται υψηλές δόσεις αμοξικιλλίνης-κλαβουλανικού (4 gr /ημέρα).

Υψηλά ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών από το πεπτικό.

Απίθανο να είναι αποτελεσματικό στα στελέχη του S. Pneumoniae που είναι ανθεκτικά στις κινολόνες.

Αυξάνεται σταδιακά το ποσοστό ανθεκτικότητας για τις μακρολίδες και την πενικιλλίνη από τον S. Pneumoniae

Νοσηλευόμενοι ασθενείς
Κινολόνες (γκατιφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη και γεμιφλοξασίνη)

Ευρύ φάσμα δράσης έναντι των πιθανών παθογόνων της πνευμονίας της κοινότητας (βλ. παραπάνω).

Ανησυχία για την αύξηση της ανθεκτικότητας, όπως συνοψίζεται πιο πάνω.

Υπάρχουν πολλά δημοσιευμένα στοιχεία που δείχνουν σημαντικά χαμηλότερη θνητότητα απ' ό,τι η μονοθεραπεία με μακρολίδη ή κεφαλοσπορίνη.

Έχουν αναφερθεί αποτυχίες στην κλινική πράξη που αποδόθηκαν σε ανθεκτικά στελέχη.

Αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα σε βαρειές λοιμώξεις συμπεριλαμβανομένης και της μικροβιαιμικής πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας.

Διαθέσιμες και από του στόματος αλλά και παρεντερικά (εκτός της γεμιφλοξασίνης, για την οποία υπάρχουν μόνο per os σκευάσματα), κάτι που διευκολύνει τη μετάβαση από ενδοφλέβια σε θεραπεία από του στόματος.

Μακρολίδες (αζιθρομυκίνη και ερυθρομυκίνη)

Το in vitro φάσμα αναλύθηκε πιο πάνω.

Μία αναδρομική ανάλυση 14.000 νοσηλευμένων ασθενών έδειξε ότι η θνητότητα στη μονοθεραπεία με μακρολίδη ήταν σημαντικά υψηλότερη απ' ό,τι στον συνδυασμό κεφαλοσπορίνης με μακρολίδη ή στη μονοθεραπεία με κινολόνη.

Υπάρχουν εκτεταμένες κλινικές μελέτες και κλινική εμπειρία που αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητά τους για την πνευμονία της κοινότητας

Η in vitro αντοχή του S. pneumoniae διαρκώς αυξάνει (βλ. παραπάνω).

Η αζιθρομυκίνη περιέχεται σαν μια κατάλληλη επιλογή στις καινούριες οδηγίες, συμπεριλαμβανομένων και των οδηγιών της Αμερικάνικης Εταιρείας Θώρακος.

Η αιφνίδια βακτηριαιμία από ανθεκτικά στελέχη S. pneumoniae είναι σπάνια, αλλά είναι πιο συχνή με τις μακρολίδες παρά με άλλα αντιμικροβιακά.

Κεφαλοσπορίνες (κεφτριαξόνη και κεφοταξίμη)

Θεωρούνται τα παρεντερικά φάρμακα εκλογής (όπως και η πενικιλίνη G) για την πνευμονία της κοινότητας που οφείλεται σε ευαίσθητα στελέχη του S. Pneumoniae.

Μη δραστικές έναντι των άτυπων μικροοργανισμών ή των μικροοργανισμών βιοτρομοκρατίας κατηγορίας A.

Δραστικές in vitro έναντι 90%-95% του S . pneumoniae όπως επίσης και του αιμόφιλου ινφλουέντζας και του ευαίσθητου στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου (S. aureus).

Μια αναδρομική ανάλυση 14.000 ασθενών έδειξε υψηλότερη θνητότητα για τη μονοθεραπεία με κεφαλοσπορίνες παρά για το συνδυασμό κεφαλοσπορίνης μαζί με μακρολίδη ή κινολόνη.

Υπάρχουν πολλές κλινικές μελέτες που βεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα.

Αυξανόμενη ανθεκτικότητα από τον S. pneumoniae.

Συνδυασμός κινολόνης με κεφαλοσπορίνη.

Μπορεί να αυξήσει την αντιμικροβιακή δράση έναντι του S. pneumoniae.

Κανένα τεκμηριωμένο όφελος σε σχέση με τη μονοθεραπεία με κινολόνη.

Συνδυασμός μακρολίδης με κεφαλοσπορίνη.

Οι κεφαλοσπορίνες έχουν καλύτερη in vitro δράση έναντι του S. pneumoniae και οι μακρολίδες διευρύνουν το φάσμα έναντι των άτυπων μικροοργανισμών.

Οι μελέτες που δείχνουν ότι ο συνδυασμός μακρολίδης-κεφαλοσπορίνης υπερέχει της μονοθεραπείας στην πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία, έγιναν χωρίς συγκριτική ομάδα.

Ορισμένες αναδρομικές αναλύσεις έδειξαν μειωμένη θνητότητα γι' αυτό το συνδυασμό, συγκριτικά με μονοθεραπεία σε ασθενείς με πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία και στην εμπειρική θεραπεία της πνευμονίας.

Πενικιλλίνη G

Η θεραπεία εκλογής (μαζί με την κεφτριαξόνη, την κεφοταξίμη και την αμοξικιλλίνη) για τα πενικιλλινοευαίσθητα στελέχη του S. pneumoniae.

Περιορισμένο φάσμα δράσης έναντι των συνήθων παθογόνων των πνευμόνων πλην του S pneumoniae.

Υπάρχουν πολλές δημοσιεύσεις που τεκμηριώνουν την κλινική αποτελεσματικότητα.

Καινούρια φάρμακα
Τελιθρομυκίνη

Δραστική in vitro έναντι των περισσότερων στελεχών συμπεριλαμβανομένων των ανθεκτικών στις μακρολίδες. Επίσης δραστική στον αιμόφιλο ινφλουέντζας και στα άτυπα.

Διαθέσιμη μόνο για από του στόματος χορήγηση.

Ευνοϊκή φαρμακοκινητική.

Οι κλινικές μελέτες είναι ακόμη σε αρχικά στάδια.

Οι μελέτες δείχνουν την τελιθρομυκίνη ισοδύναμη με την υψηλή δόση αμοξικιλλίνης, της μακρολίδες και την τροβαφλοξασίνη ακόμη και στην περίπτωση πνευμονίας από ανθεκτικά στις β-λακτάμες στελέχη του S. pneumoniae.

Γεμιφλοξασίνη

Περισσότερο δραστική από τις "αναπνευστικές κινολόνες" έναντι του S pneumoniae in vitro.

Υψηλό ποσοστό εξανθήματος, ειδικά στις γυναίκες ηλικίας <>

Οι κλινικές μελέτες δείχνουν καλά αποτελέσματα στην πνευμονία της κοινότητας.

Διαθέσιμη μόνο για από του στόματος χορήγηση.

Ερταπενέμη

Η κλινική της αποτελεσματικότητα για εμπειρική θεραπεία της πνευμονίας δείχνει ισοδύναμη με την κεφτριαξόνη.

Παρεντερική χορήγηση μόνο.

Μία δόση ημερησίως παρεντερικά.

Δεν είναι δραστική στα άτυπα και υστερεί της ιμεπενέμης στην Pseudomonas aeruginosa.

Η in vitro δραστικότητα έναντι του S. pneumoniae είναι παρόμοια με αυτή της κεφτριαξόνης και κεφοταξίμης.

Λινεζολίδη

Δραστική in vitro έναντι των περισσότερων gram θετικών βακτηρίων συμπεριλαμβανομένων και των πολυανθεκτικών S. pneumoniae και S. aureus.

Δεν έχει δράση στα άτυπα.

Είναι εξίσου αποτελεσματική με την κεφτριαξόνη για την θεραπεία της πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας.

Τα εναλλακτικά αντιμικροβιακά έχουν περισσότερο τεκμηριωμένο ρόλο στην πνευμονία της κοινότητας.

Από του στόματος και παρεντερική χορήγηση.

Υπάρχει ανησυχία για την κατάχρηση, το αυξημένο κόστος, την αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα και την τοξικότητα.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η διάρκεια της θεραπείας είναι ως εξής: Για τον S. pneumoniae μέχρι να παραμείνει απύρετος ο ασθενής για 72 ώρες. Για το Μυκόπλασμα της πνευμονίας (M. pneumoniae) η διάρκεια της θεραπείας με τα νεώτερα φάρμακα δεν έχει ακόμη καθοριστεί. Για τα χλαμύδια της πνευμονίας (C. pneumoniae) οι πολυάριθμες μελέτες δείχνουν καλή κλινική ανταπόκριση με θεραπεία 7-14 ημερών. Για τη Legionella 10-21 ημέρες. Για τα παθογόνα που μπορεί να προκαλέσουν πνευμονική νέκρωση (S. aureus, P. Aeruginosa, Klebsiella species ή αναερόβια) περισσότερο από 2 εβδομάδες (CDC, Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων).