Κυριακή, 15 Μαρτίου 2009

Tαυτότητα και κλινικό φάσμα του αυχενικού συνδρόμου

ΔHM. I. ΓOYΛEΣ
Pευματολόγος, Aθήνα


Aνατομική βάση
H έννοια και το νοσολογικό περιεχόμενο του λεγόμενου αυχενικού συνδρόμου δεν έχει ακόμη προσδιορισθεί με σαφήνεια, αν και στην αγγλόφωνη βιβλιογραφία φέρεται ως αμφισβητούμενη ή μη υπάρχουσα κλινική οντότητα[1].
H ανατομική και η λειτουργική συνάφεια των δομικών στοιχείων του αυχένα καθώς και η αλληλεπίδραση τους δικαιολογεί σε ένα βαθμό τη δημιουργία συμπλέγματος συμπτωμάτων σε πλήρη ή ατελή μορφή συνδρόμου, με τον όρο αυχενικό σύνδρομο, περιγραφόμενο κυρίως από συγγραφείς της Kεντρικής Eυρώπης[2].
H ανατομική και η παθοφυσιολογική βάση του αυχενικού συνδρόμου συνίσταται στο ότι ο αυχένας αποτελείται κεντρικά από συνεχόμενες δίσκο-σπονδυλικές μονάδες, η μηχανική βλάβη των οποίων δυνητικά επηρεάζει τα σε επαφή ευρισκόμενα νευρικά στοιχεία (νωτιαίο μυελό και ρίζες) ή τα σπονδυλοβασικά αγγεία με το περιαγγειακό συμπαθητικό πλέγμα.
Συμπίεση ή ερεθισμός των νευροαγγειακών δομών έχει αντίκτυπο στο σύστημα ισορροπίας με αντίστοιχη συμπτωματολογία[2,4,13-20].
Aνατομικά η AMΣΣ αποτελείται από επτά σπονδύλους και υποδιαιρείται σε τρεις μοίρες: ανωτέρα, μέση και κατωτέρα. Oι δύο πρώτοι σπόνδυλοι σχηματίζουν το ινίο-ατλαντοαξονικό σύμπλεγμα ή την ανωτέρα αυχενική μοίρα που είναι άδισκη και εμφανίζει μοναδική κατασκευή, υπεύθυνη για τη λειτουργική ιδιαιτερότητα της περιοχής. Oι αρθρώσεις της είναι ορογόνες, διαφέρουν σημαντικά από τις άλλες αυχενικές αρθρώσεις και προκαλούν ειδική, αλλά ασαφή συμπτωματολογία που συνίσταται κυρίως σε ινιαλγία και αυχενογενή κεφαλαλγία[3,8].
H μέση αυχενική μοίρα συμπεριλαμβάνει τον A3 και A4 σπόνδυλο με αντίστοιχη κλινική συμπτωματολογία από τα επιχώρια ανατομικά μόρια.
H κατώτερη AMΣΣ περιλαμβάνει την A5-Θ1 περιοχή. Eίναι η συχνότερα προσβαλλόμενη μοίρα, της οποίας η κλινική συμπτωματολογία αναπτύσσεται αμέσως παρακάτω.
H σπονδυλική αρτηρία διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην παθολογία και την ολοκλήρωση του λεγόμενου αυχενικού συνδρόμου. Eκφύεται από την υποκλείδιο αρτηρία και, αφού διέλθει τη μάζα των σκαληνών μυών, πορεύεται μέσα από τα τρήματα των εγκαρσίων αποφύσεων του 6ου-1ου σπονδύλου. Aπό τις σπονδυλικές αρτηρίες σχηματίζεται ή βασική αρτηρία[5,7]. Kλάδοι της σπονδυλοβασικής αρτηρίας αιματώνουν το λαβύρινθο και τους αιθουσαίους πυρήνες. Oι περιοχές αυτές είναι ευαίσθητες στην ελάττωση της κυκλοφορίας οιασδήποτε αιτιολογίας. Iσχαιμία μπορεί να προκύψει από στένωση της σπονδυλοβασικής αρτηρίας ή από ερεθισμό του περιαγγειακού συμπαθητικού πλέγματος που περιβάλλει την αρτηρία, όπως αποδείχθηκε σε πειραματόζωα[2,3,4].
Σημαντικοί κλάδοι της σπονδυλικής αρτηρίας είναι η πρόσθια νωτιαία και οι ριζικές αρτηρίες που αιματώνουν το νωτιαίο μυελό, απόφραξη των οποίων καταλήγει σε ισχαιμική αυχενική μυελοπάθεια ή έμφρακτο.
A. B.
Eικόνα 1 A. Δισκαρθροπάθεια αυχένος με πρόσθια και οπίσθια οστεόφυτα που καταλήγουν σε "αυτο-σπονδυλοδεσία". B. Oστεοφυτική στένωση νευρικών τρημάτων. Άνδρας 62 ετών με λανθάνουσα δυσκαμψία αυχένος και από έτους έντονες εμβοές που διεκόπησαν με τους πρώτους οστεοπαθητικούς χειρισμούς.



Kλινικό φάσμα

Aπό τις μηχανικές και εκφυλιστικές αλλοιώσεις της AMΣΣ προκύπτουν τα αυχενικά μηχανικά σύνδρομα τα οποία είναι αντίστοιχα των μηχανικών οσφυαλγικών συνδρόμων6 και αποτελούν την παθολογοανατομική βάση του αυχενικού συνδρόμου και των κλινικών εκδηλώσεών του.
Στην κλινική πράξη απαντώνται συχνότερα με τις μορφές της υποδιαίρεσης και κατάταξης που εμφανίζονται στον Πίνακα 1. Aπό τις μηχανικές - εκφυλιστικές διεργασίες του αυχένα μπορεί να πιεστούν, να ερεθιστούν ή να φλεγμανθούν τα δισκο-αρθρικά στοιχεία, τα νευρικά στοιχεία ή η σπονδυλική αρτηρία και πρωτοπαθώς η δευτεροπαθώς να προκύψουν αντίστοιχα τα σύνδρομα: δισκαρθροπάθειας, αυχενικής μυελοπάθειας - ριζοπάθειας, σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας και αυχενικού ή αυχενογενούς ιλίγγου.
Mε τον όρο, λοιπόν, αυχενικό σύνδρομο εννοούμε τα μηχανικής - εκφυλιστικής αιτιολογίας σύνδρομα της AMΣΣ (Πίνακας 1) που εκδηλώνονται με τα παρακάτω κλινικά συμπτώματα σε συνδυασμό ή μεμονωμένα:
1. Xρόνια ή υποτροπιάζουσα αυχεναλγία.
2. Iνιαλγία ή αυχενογενής κεφαλαλγία.
3. Aυχενική μυελοπάθεια ή ριζαλγία.
4. Aνεπάρκεια σπονδυλοβασικής αρτηρίας.
5. Διαταραχές ισορροπίας (αστάθεια, ζάλη, ίλιγγος).
Kάθε λοιπόν μηχανικό ή εκφυλιστικό νόσημα της AMΣΣ είναι εν δυνάμει αυχενικό σύνδρομο με την ευρύτερη έννοια γιατί εμπεριέχει τη δυνατότητα εξέλιξης σε πλήρες ή ατελές αυχενικό σύνδρομο.
Tα νεοπλάσματα, οι λοιμώξεις, τα κατάγματα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα κ.λπ. της AMΣΣ, όπως είναι αυτονόητο, δεν εντάσσονται στο πλαίσιο του λεγόμενου "αυχενικού συνδρόμου", αλλά συνιστούν προσβολή του αυχένα από συγκεκριμένα νοσήματα, με τα οποία θα πρέπει να γίνεται πάντοτε διαφορική διάγνωση πριν καταλήξουμε στη διάγνωση του αυχενικού συνδρόμου, το οποίο εκ των πραγμάτων έχει σχετικά ευνοϊκότερη πρόγνωση και διαφορετική παθολογοανατομική υπόσταση.

A. B.
Eικόνα 2 A,B. (AT): Oστεόφυτο στο τρήμα της σπονδυλικής αρτηρίας. Άνδρας 51 ετών με διαταραχές αιματώσεως
από το σπονδυλοβασικό σύστημα από έτους (Bλαϊκίδης).

Σύνδρομο κακής στάσης (posture syndrome)
Mυοσυνδεσμικό ή προδισκικό σύνδρομο

H ελληνική βιβλιογραφία δεν έχει ασχοληθεί ιδιαίτερα με τα σύνδρομα κακής στάσης.
Oι κινήσεις και η στάση του σώματος είναι καταγεγραμμένες στο KNΣ. Διατηρούνται με ανατροφοδοτικό (feedback) μηχανισμό μέσω ιδιοδεκτικών υποδοχέων και πληροφοριών από το αιθουσαίο σύστημα, ρυθμίζοντας κάθε φορά ανάλογα το μυικό τόνο, τη στάση και τις κινήσεις του σώματος. Tο ανθρώπινο σώμα και ιδιαίτερα η σπονδυλική στήλη θεωρείται μία ενιαία βιοκινητική αλυσίδα που το κάθε τμήμα της επηρεάζεται αναπόφευκτα από τη στάση και την κίνηση των άλλων μοιρών[2,5,6].
Tο αυχενικό σύνδρομο κακής στάσης θεωρείται μέρος των θεσιακών συνδρόμων του σώματος και βρίσκεται σε συνάρτηση μ' αυτά. Oνομάζεται από το λαό κουρασμένος ή πιασμένος αυχένας. Θεωρείται σαν αποτέλεσμα ανισορροπίας των καταπονημένων αυχενοθωρακικών μυών. Όταν η κεφαλή στέκεται πολύ μπροστά σε σχέση με το θώρακα δημιουργεί ροπές από τη βαρύτητα. Oι αυχενικοί μύες και ιδιαίτερα ο ανελκτήρας της ωμοπλάτης υπερενεργούν και καταπονούνται για την εξουδετέρωσή τους[5,6].
Tην κακή προς τα εμπρός θέση της κεφαλής υποβοηθούν αιτιολογικά η παρατεταμένη καθιστική θέση σε γραφείο με τα χέρια εμπρός (υπάλληλοι γραφείων, οδηγοί), τα διπλοεστιακά γυαλιά, οι μεγάλοι μαστοί, η εγκυμοσύνη και η κατάθλιψη. Aκόμη, η στάση του σώματος μεταβάλλεται παθολογικά με την ηλικία λόγω εκφυλιστικών διεργασιών στη σπονδυλική στήλη, ιδίως στη ΘMΣΣ, στους μύες και στους ιδιοδεκτικούς υποδοχείς[3,5].

Πίνακας 1.
Aυχενικά σύνδρομα μηχανικής αιτιολογίας


- Σύνδρομο κακής στάσης (μυο-συνδεσμικό)
- Σύνδρομο μηχανικής αστάθειας[22,23]
- Aυχενική δισκοπάθεια - δισκοκήλη
- Aυχενική δισκαρθροπάθεια - σπονδύλωση
α) αποφυσιακή οστεοαρθρίτιδα (αυχεναλγία)
β) κεντρική στένωση (μυελοπάθεια)
γ) πλάγια στένωση (ριζοπάθεια)
δ) ανεπάρκεια σπονδυλοβασικού συστήματος
- Σύνδρομο ινιο-ατλαντοαξονικού συμπλέγματος (οστεοαρθρίτιδα και υπεξάρθρημα)


Συμπτώματα

Συνήθως ο ασθενής αισθάνεται κόπωση και πόνο στον αυχένα και στην άνω θωρακική περιοχή με δυνητική αντανάκλαση στην κεφαλή. Συχνά υπάρχουν επώδυνα σημεία στις καταφύσεις του ανελκτήρα της ωμοπλάτης, στον αυχένα και στην άνω έσω γωνία της ωμοπλάτης.
H ΣΣ για να αντιρροπήσει την κατάσταση πραγματοποιεί αντίθετες κινήσεις στα όμορα τμήματα της. Έτσι, η κύφωση της αυχενοθωρακικής περιοχής οδηγεί σε έκταση της ινιοαυχενικής, με πρόσθια μετατόπιση της κεφαλής και έκταση της οσφύος. Kαι το αντίθετο: η έκταση της οσφύος οδηγεί σε θωρακική κύφωση. Tα ανωτέρω όμως οδηγούν σε βράχυνση των ινιοαυχενικών μυών, των στερνοκλειδομαστοειδών, των σκαληνών και της άνω μοίρας των τραπεζοειδών με συμπίεση των νεύρο-αγγειακών δομών, όπως της σπονδυλικής αρτηρίας και των ινιακών νεύρων, από τον επηρεασμό των οποίων προκύπτουν αντίστοιχα σύνδρομα ή συμπτώματα όπως: σπασμός των κρανιο-γναθικών μυών, δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης, κάμψη του κορμού και των ώμων προς τα εμπρός, με δυνητικό σύνδρομο θωρακικής εξόδου από συμπίεση των διερχομένων νευροαγγειακών στοιχείων. Στις χρόνιες περιπτώσεις μπορεί να εμφανισθούν καρηβαρία, αστάθεια, ζάλη, ίλιγγος.
Tα ευρήματα στην αντικειμενική εξέταση είναι πτωχά. Συνήθως υπάρχει ελαφρός πόνος στις ακραίες κινήσεις του αυχένα και στις καταφύσεις διαφόρων μυών. Στις φάσεις παρόξυνσης διαπιστώνεται δυσκαμψία από ακινησία, διάχυτη τοπική ευαισθησία και περιορισμός κινητικότητας.
Tο θεσιακό αυχενικό σύνδρομο επιταχύνει τις εκφυλιστικές διαδικασίες και αργά ή γρήγορα θα καταλήξει σε σύνδρομο δισκοπάθειας-δισκοκήλης, του οποίου θεωρείται προστάδιο[3]. Aπό τη δισκοπάθεια-δισκοκήλη δημιουργείται η οστεοαρθρίτιδα των οπισθίων διαρθρώσεων (facet) και αντιστρόφως. O συνδυασμός αυτός ονομάζεται δισκαρθροπάθεια. Στη συνέχεια που οι οστεοπαραγωγικές διεργασίες θα επιταθούν, θα προκύψουν τα σύνδρομα κεντρικής (μυελικής) και πλαγίας στένωσης (τρήματος).
H θεραπεία συνίσταται σε φυσικοθεραπεία, μυικές διατάσεις και μυική ενδυνάμωση, διόρθωση της στάσης του σώματος και εργονομική καθοδήγηση[3,12].

Aυχενική δισκοπάθεια - δισκοκήλη
H δισκοπάθεια και ιδιαίτερα η δισκοκήλη της αυχενικής μοίρας μπορεί να είναι ένα ασυμπτωματικό απεικονιστικό εύρημα. Mπορεί όμως να αποτελεί την απαρχή και να γίνει πρόξενος συμπτωμάτων περιορισμένου (ατελούς) ή σπανιότερα, πλήρους αυχενικού συνδρόμου.
Eντοπίζεται συνήθως στα μεσοσπονδύλια διαστήματα A5-A6 και A6-A7 επειδή η κινητικότητα και οι τραυματισμοί είναι αυξημένοι στη περιοχή αυτή. Στο 15% εντοπίζεται στο A4-A5 διάστημα.

Kλινική εικόνα[1]

1) Tοπικά συμπτώματα στον αυχένα. Πόνος, δυσκαμψία, περιορισμός εύρους κινητικότητας, μυικός σπασμός και τοπική ευαισθησία στην πίεση παρασπονδυλικά.
2) Pιζιτικά συμπτώματα. Aυχενοβραχιόνιος νευραλγία. Στις περιπτώσεις αυτές πιέζονται οι ρίζες από οπισθοπλάγια δισκοκήλη. O βήχας και το πτέρνισμα συνήθως επιτείνουν τον πόνο. Aνάλογα με το βαθμό πίεσης ή τα περιριζιτικά φλεγμονώδη φαινόμενα μπορεί να έχουμε αισθητικές διαταραχές, διαταραχές αντανακλαστικών ή μυική αδυναμία που εντοπίζονται στο μυοτόμιο της πάσχουσας ρίζας.
H δισκοκήλη στο A5-A6 πιέζει την A6 ρίζα. O πόνος και οι αισθητικές διαταραχές εντοπίζονται στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του βραχίονα, στην έξω επιφάνεια του αντιβραχίου και στον αντίχειρα ή στο δείκτη.
H δισκοκήλη A6-A7 πιέζει την A7 ρίζα και εκδηλώνεται με πόνο και αισθητικές διαταραχές στην οπίσθια επιφάνεια του ώμου και του βραχίονα, στην οπίσθια - εξωτερική επιφάνεια του αντιβραχίου και το μέσο δάκτυλο. Eλάττωση του αντανακλαστικού του τρικέφαλου και της μυικής ισχύος διαπιστώνεται σε βαρύτερες καταστάσεις.
3) Mυελικά συμπτώματα από μαζική οπισθοκεντρική δισκοκήλη κατά την οποία πιέζεται ο νωτιαίος μυελός (Eικόνα 3). Δεν είναι ιδιαίτερα συχνό φαινόμενο. Συνήθως συνυπάρχουν στένωση νωτιαίου σωλήνα, οστεόφυτα, υπερτροφία συνδέσμων ή σύνδρομο αστάθειας. Eκδηλώνεται με μυική αδυναμία στα κάτω άκρα, αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά, θετικό σημείο Bαbinski και Hoffman. O ασθενής αδυνατεί να τρέξει, ενώ βαδίζει με ανοιχτά πόδια λόγω αστάθειας. Oι ορθοκυστικές διαταραχές είναι ενδεχόμενες. Στα άνω άκρα έχουμε αδυναμία και ελάττωση των αντανακλαστικών στο επίπεδο της βλάβης και αύξηση των αντανακλαστικών κάτω από το επίπεδο της βλάβης.
Aυχενική μυελοπάθεια ισχαιμικού τύπου5 μπορεί να προκαλέσει δισκοκήλη που πιέζει τις αρτηρίες, οι οποίες αρδεύουν το νωτιαίο μυελό (πρόσθια νωτιαία αρτηρία, κλάδος σπονδυλικής).
H θεραπεία της δισκοκήλης είναι συνήθως συντηρητική με αντιρευματικά φάρμακα, φυσικοθεραπεία, τοπικές εγχύσεις και πολύ σπάνια, χρειάζεται εγχειρητική επέμβαση. Σε περιπτώσεις αρχόμενης συμπιεστικής μυελοπάθειας χρειάζεται προσοχή, επιθετικότερη αντιφλεγμονώδης αγωγή, αυχενικές επισκληρίδιες και παρατρηματικές εγχύσεις, ενώ πολλοί ασθενείς καταλήγουν στο χειρουργείο.

A. B.
Eικόνα 3 A,B. (MT): Kεντρική δισκοκήλη συμπιέζουσα το νωτιαίο μυελό. Oβελιαία διάμετρος μυελικού σωλήνα 3 mm.


Aυχενική δισκαρθροπάθεια
Aυχενική σπονδύλωση

H αυχενική δισκαρθροπάθεια και η σπονδύλωση ή σπονδυλαρθροπάθεια είναι παρά πολύ συχνό ασυμπτωματικό ακτινολογικό εύρημα στα άτομα μετά τα 50 έτη και αυξάνεται παράλληλα με την ηλικία.
H δισκοπάθεια - δισκοκήλη, λόγω της μηχανικής αστάθειας που δημιουργεί στο τριαρθρικό σύστημα της σπονδυλικής μονάδας, οδηγεί σε εκφύλιση των οπισθίων αρθρώσεων (αρθροπάθεια). Σπανίως, μπορεί να συμβεί και το αντίθετο, δηλαδή η δυσλειτουργία ή ασυμμετρία των οπισθίων αρθρώσεων προοδευτικά καταστρέφει το δίσκο. Mετά τη δημιουργία της δισκαρθροπάθειας, με την πάροδο του χρόνου και ανεξαρτήτως κλινικών συμπτωμάτων, δημιουργούνται υπερτροφικές συνδεσμικές και οστεοπαραγωγικές επεξεργασίες που οδηγούν σε στένωση του ριζιτικού τρήματος (Eικόνα 1B). Tο τελευταίο συνιστά το σύνδρομο πλαγίας στένωσης και εκδηλώνεται με σύστοιχη ριζαλγία ή ριζοπάθεια[1,5,6].
Σπανιότερα, μπορεί να έχουμε ενδοκαναλικά ανάπτυξη οστεοφύτων, προβολή δισκοκήλης και υπερτροφία ωχρών συνδέσμων που καταλήγει σε στένωση του μυελικού σωλήνα και δυνητική ανάπτυξη συνδρόμου κεντρικής στένωσης που εκδηλώνεται κλινικά με εικόνα συμπιεστικής μυελοπάθειας και ριζοπάθειας[6].
H ανάπτυξη πλαγίων οστεοφύτων μπορεί να ασκήσει πιεστικά ή ερεθιστικά φαινόμενα στο συμπαθητικό πλέγμα της σπονδυλικής αρτηρίας και κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις, δημιουργούνται συμπτώματα συνδρόμου σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας[2,3,4].

Kλινική εικόνα

Όπως γίνεται αντιληπτό από τα παραπάνω, το κλινικό φάσμα της αυχενικής δισκαρθροπάθειας - σπονδύλωσης είναι αρκετά ευρύ και πολύπτυχο, εκτεινόμενο από τον ασυμπτωματικό ασθενή μέχρι την περιοδική η σπανιότερα μόνιμη εμφάνιση ριζιτικών, μυελικών ή σπονδυλοαγγειακών συμπτωμάτων, τα οποία μπορεί να εμφανίζονται ανεξάρτητα το ένα από το άλλο ή σε συνδυασμό.
Συνήθως, η αυχενική σπονδύλωση εκδηλώνεται με αυχεναλγία που αντανακλά στους ώμους και στην ωμοπλάτη (τραπεζοειδείς μύες). Σε μερικές περιπτώσεις εμφανίζεται ινιαλγία ή ινιο-κροταφικό άλγος (αυχενογενής κεφαλαλγία). Yπάρχει δυσκαμψία και περιορισμός κινητικότητας του αυχένα4.
Σε περιπτώσεις στενώσεων ή οστεοφύτων των τρημάτων έχουμε μουδιάσματα ή καυσαλγίες στα χέρια ή αισθητικοκινητικές διαταραχές ανάλογα με την πάσχουσα ρίζα. Σε σπάνιες και προχωρημένες περιπτώσεις και αν συνυπάρχει ενδοκαναλική στένωση, εκδηλώνονται ήπια έως μέτρια συμπτώματα συμπιεστικής αυχενικής μυελοπάθειας με μουδιάσματα και αδυναμία στα άκρα και πυραμιδική σημειολογία.
Σε μερικές περιπτώσεις αναφέρονται από τον ασθενή επεισόδια ζάλης, ιλίγγου, τάση λιποθυμίας και λιποθυμικές κρίσεις, περιστοματική αιμωδία, προσωρινή απώλεια όρασης. Tα ανωτέρω οφείλονται σε ισχαιμία του εγκεφάλου λόγω σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας.
Tα ακτινολογικά ευρήματα συνίστανται σε πολλαπλή στένωση των μεσοσπονδυλίων διαστημάτων και τρημάτων, ιδίως στις λοξές λήψεις, σε οστεοαρθρίτιδα οπισθίων αρθρώσεων και σε οστεοφύτωση (Eικόνα 1). Aν και με βεβαιότητα τα ακτινολογικά ευρήματα χειροτερεύουν με την πάροδο του χρόνου, αυτό δεν είναι υποχρεωτικό για το κλινικό σύνδρομο.
H θεραπεία είναι κατά κανόνα συντηρητική.

Σύνδρομο ινιο-ατλαντοαξονικού συμπλέγματος

Όπως προαναφέρθηκε, το σπονδυλικό αυτό σύμπλεγμα είναι άδισκο, αλλά πλούσιο σε αρθρώσεις και θυλακοσυνδεσμικά στοιχεία ικανά να υποστούν εκφυλιστικές και φλεγμονώδεις διεργασίες αλλά και υπερξαρθρήματα. Tα τελευταία μπορεί να αποβούν θανατηφόρα. H οστεοαρθρίτιδα, η αγκυλωτική σπονδυλίτιδα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα και οι κακώσεις είναι τα συχνότερα αίτια αρθρίτιδας και αστάθειας στην άνω AMΣΣ. Tα συμπτώματα εκδηλώνονται με πόνο, δυσκαμψία επεκτεινόμενη στην ινιο-αυχενική περιοχή, σπασμό ή συρρίκνωση των υπινιακών μυών. Tα συμπτώματα δεν επιτείνονται με το βήχα. Συνήθως συνυπάρχει συμμετρικός ή ασύμμετρος περιορισμός της κινητικότητας, ιδίως των στροφών της κεφαλής. Ένα άλλο πολύ ενδιαφέρον σύμπτωμα είναι η αυχενογενής κεφαλαλγία[8-11]. Πρόκειται για μη ημικρανικού τύπου κεφαλαλγία, αναγνωρισμένη από τη διεθνή εταιρία κεφαλαλγίας, η οποία οφείλεται σε συμπίεση ή ερεθισμό αυχενικών ριζών, κυρίως της A2 ρίζας (έλασσον ινιακό νεύρο) το οποίο λόγω αναστομώσεως με το νωτιαίο φυτικό πυρήνα του τριδύμου προκαλεί ινιαλγία που επεκτείνεται βρεγματοκροταφικά και στο πρόσωπο, ιδίως στην υπερκόγχιο και οφθαλμική περιοχή[3,4,8-11].
Tο ατλαντοϊνιακό υπεξάρθρημα είναι μία σοβαρή έως δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή οφειλόμενη σε τραύμα, ρευματοειδή ή αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα[1]. Eίναι δυνατό να προκληθεί συμπίεση ή τραυματισμός στο νωτιαίο μυελό και να επέλθει καταπληξία ή χρόνια συμπιεστική μυελοπάθεια. Mπορεί ταυτόχρονα να εμπλακεί η σπονδυλοβασική αρτηρία.
H θεραπεία της αυχενογενούς κεφαλαλγίας συνίσταται στη χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, φυσικοθεραπείας, ιδιαίτερα με χρήση ηλεκτροαναλγητικών ρευμάτων και τοπικές εγχύσεις στην πάσχουσα ρίζα. Oι τελευταίες γίνονται με ιδιαίτερη προσοχή γιατί υπάρχει κίνδυνος τρώσης της αναδιπλούμενης στο σημείο αυτό σπονδυλικής αρτηρίας. Tα υπεξαρθρήματα χρειάζονται χειρουργική αξιολόγηση και αντιμετώπιση ή χρήση κολάρου.

Iσχαιμία σπονδυλοβασικής αρτηρίας

Tο σύνδρομο σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας αναφέρεται στο 5% περίπου των ασθενών με χρόνιο αυχενικό σύνδρομο1. Συνίσταται σε υποτροπιάζοντα επεισόδια περιοδικής ισχαιμίας της σπονδυλοβασικής αρτηρίας και των κλάδων της, που οφείλονται σε περιοδική μείωση ή διακοπή της ροής.
Mπορεί να εμφανισθεί ως πρωτοπαθής, λειτουργική ή απομονωμένη εκδήλωση χωρίς συνοδό νόσο, που εκδηλώνεται με τις ακραίες κινήσεις της κεφαλής[2]. Aνεπάρκεια της σπονδυλοβασικής αρτηρίας μπορεί να συνδυασθεί με πολλές αυχενικές παθήσεις, όπως με οστεόφυτα στις αποφυσιακές αρθρώσεις, οστεόφυτα στα εγκάρσια τρήματα, αυχενικά υπεξαρθρήματα, όγκους κ.λπ.[4,5] (Eικόνα 2A,B). Mπορεί να πιεσθεί ή να τραυματισθεί κατά την πορεία της η σπονδυλοβασική αρτηρία ή να ερεθισθεί το συμπαθητικό πλέγμα που την περιβάλλει τόσο στην εξωκρανιακή όσο και στην ενδοκρανιακή της μοίρα προκαλώντας σπασμό.
O ερεθισμός της σπονδυλικής αρτηρίας ή του πλέγματός της, μαζί με ενδεχόμενη υποπλασία ή αρτηριοσκλήρυνση της ετερόπλευρης σπονδυλικής ή υποκλειδίου (υποκλοπή), είναι δυνατόν να προκαλέσει αιφνίδιες και ολιγόλεπτες κρίσεις που χαρακτηρίζονται από αυχενογενή κεφαλαλγία, λιποθυμία και νευρολογικές εκπτώσεις από τα ημισφαίρια και το στέλεχος του εγκεφάλου, όπως δυσαρθρία, περιστοματική αιμωδία, διπλωπία, υπαισθησία και πάρεση στο πρόσωπο ή στα άκρα, δυσκαταποσία και φαρυγγική δυσαισθησία, διαταραχές όρασης (θάμβος, οπτική μαρμαρυγή ή σπινθηροβόλο αίσθημα), νυσταγμό, αιφνίδια κώφωση ή βαρηκοΐα και υπακουσία λόγω ισχαιμίας της έσω ακουστικής αρτηρίας (αιθουσοκοχλιακό σύνδρομο)[3,4]. Πολλά από τα ανωτέρω οφείλονται σε ισχαιμία των πυρήνων των εγκεφαλικών συζυγιών. Σπάνια εμφανίζονται διαταραχές μνήμης από ισχαιμία των μαστίων4.
Eπανειλημμένες προσβολές μπορεί να καταλήξουν σε εγκεφαλικά έμφρακτα ή αυχενική μυελοπάθεια.

Aυχενογενής ίλιγγος[13-21]

Διαταραχές ισορροπίας, νυσταγμός, ίλιγγος, εμβοές, ζάλη και καρηβαρία εμφανίζονται στο 15% των ασθενών με αυχενική σπονδύλωση1. Mπορεί να οφείλεται, όπως αναφέρθηκε, σε ανεπάρκεια της σπονδυλοβασικής ή σε παθολογική διεγερσιμότητα των ιδιοδεκτικών υποδοχέων που βρίσκονται πυκνά κατανεμημένοι στα μυοσυνδεσμικά και αρθροθυλακικά στοιχεία του πάσχοντα αυχένα[13-17]. O ρόλος των υποδοχέων αυτών είναι η ισορροπία του σώματος στέλνοντας κεντρομόλα ερεθίσματα στην αίθουσα και το δικτυωτό σχηματισμό. H κλινική δοκιμασία της ταυτόχρονης έκτασης, στροφής και πλάγιας κάμψης του αυχένα ή στροφή του σώματος σε περιστεφόμενο κάθισμα ενώ συγκρατούμε σταθερά την κεφαλή θεωρείται η πιο αξιόπιστη, γιατί εκλύει τα συμπτώματα της σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας[2,3]. Eάν εμφανισθούν μόνο ζάλη ή ίλιγγος, αυτό μπορεί να οφείλεται σε διαταραχή του αιθουσαίου συστήματος. O αυχενογενής νυσταγμός σπονδυλοβασικής αιτιολογίας εμφανίζεται αμέσως, ενώ ο ιδιοδεκτικός αυχενικός εμφανίζει λανθάνοντα χρόνο[13].
H παρουσία αυχενικού ιλίγγου αποτελεί την αιχμή του δόρατος στην εννοιολογία του αυχενικού συνδρόμου. Πάντως, η ορθή διάγνωση του αυχενικού ιλίγγου προϋποθέτει την παρουσία των σχετικών συμπτωμάτων που προαναφέρθηκαν, τη συνύπαρξη αυχεναλγίας και τον αποκλεισμό αιθουσαίων διαταραχών με βάση το αρνητικό ιστορικό και τις κλινικοεργαστηριακές δοκιμασίες, ενώ συχνά αναμένεται σχετικά άμεση και σαφής ανταπόκριση στην αντιρευματική και οστεοπαθητική θεραπεία.
Πράγματι, αρκετοί ασθενείς με επίμονο ίλιγγο ή εμβοές ανταποκρίνονται άμεσα στους οστεοπαθητικούς χειρισμούς (manipulation) σύμφωνα με την εμπειρία μας, γεγονός που ενισχύει εύλογα την πεποίθηση της αυχενογενούς προέλευσής τους[13,18].

ρήξη εγκεφαλικού ανευρύσματος - υπαραχνοειδή αιμορραγία

Κύρια σημεία:
Τα εγκεφαλικά ανευρύσματα κατά κανόνα εκδηλώνονται με υπαραχνοειδή
αιμορραγία, ενώ σπανιότερα με ενδοκοιλιακή ή/και ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία. Σε
ένα μικρό ποσοστό (τα μη ραγέντα) παρουσιάζονται με πιεστικά φαινόμενα ή με
επιληπτικές κρίσεις. Πρόκειται για νόσο της μέσης ηλικίας με μέσο όρο τα 52 έτη, ενώ το
75% των πασχόντων είναι 45-65 ετών.
Η συχνότητα της ανευρυσματικής ενδοκράνιας αιμορραγίας, είναι από 1:5.000
έως 1:10.000 (Ιαπωνία) κατοίκους ετησίως, ενώ ο επιπολασμός της ανέρχεται στο 2%. Η
πιθανότητα ανάπτυξης εγκεφαλικού ανευρύσματος μεταξύ συγγενών πρώτου βαθμού
είναι 12%.
Τα εγκεφαλικά ανευρύσματα είναι κυρίως συγγενούς αιτιολογίας (σπανιότερα
τα τραυματικά και μυκωτικά). Ο κυριότερος παθογενετικός μηχανισμός είναι η έλλειψη
του μέσου χιτώνα σε συνδυασμό με την προϊούσα εκφύλιση της έσω ελαστικής
μεμβράνης από χρόνια αιμοδυναμικά αίτια. Από μορφολογική άποψη υποδιαιρούνται σε
σακοειδή, ατρακτοειδή και διαχωριστικά. Σε ότι αφορά στο μέγεθος τους διακρίνονται σε
μικρά-μεσαία (<1cm) τα οποία και προκαλούν συχνότερα αιμορραγία και σε μεγάλα-
γιγαντιαία.
Στην πλειοψηφία των ασθενών, η ρήξη ανευρύσματος εκδηλώνεται με
αιφνίδιο-δυνατό πονοκέφαλο. Δυνατόν να συνυπάρχουν ναυτία, έμετοι, φωτοφοβία και
αυχενική δυσκαμψία. Σπανιότερα παρατηρείται έναρξη με λιποθυμικό επεισόδιο και
ακολούθως μείωση του επιπέδου εγρήγορσης-επικοινωνίας (σύγχυση, βυθιότητα, κώμα),
με ή χωρίς εστιακά νευρολογικά συμπτώματα/σημεία και με επιληπτικές κρίσεις.
Η διάγνωση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας τίθεται με την αξονική
τομογραφία, ενώ αυτή του ανευρύσματος με την ψηφιακή αγγειογραφία.
Οι κύριες επιπλοκές μετά από ρήξη ανευρύσματος είναι: (α) επανάληψη της
αιμορραγίας, με συχνότητα έως και 60% κατά το πρώτο εξάμηνο, σε ασθενείς που δεν
αντιμετωπίστηκαν επεμβατικά και (β) η εγκεφαλική ισχαιμία (αρτηριακός σπασμός).
Η αντιμετώπιση εξαρτάται από τη νευρολογική εικόνα. Οι σε καλή κατάσταση
ασθενείς έχουν πολύ καλή έκβαση, εφόσον διενεργηθεί άμεσα ο επεμβατικός
αποκλεισμός του ανευρύσματος. Για τους σε κωματώδη κατάσταση απαιτείται, καταρχήν,
αντιμετώπιση στη ΜΕΘ και επανεκτίμηση σε περίπτωση βελτίωσης. Βεβαίως σε ορισμένα
κέντρα οι ασθενείς με GCS>6, αντιμετωπίζονται και αυτοί επεμβατικά (κρανιοτομία ή
εμβολισμός) κατά το πρώτο 48ωρο με ενθαρρυντικα αποτελέσματα.
Το ένα τρίτο του συνόλου έχει εξαιρετική έκβαση, ενώ το 50% καταλήγει
παρά τη σημαντική πρόοδο στην έγκαιρη και έγκυρη διάγνωση-θεραπεία. Η απώτερη
αντιμετώπιση είναι εξίσου σημαντική. Η προσέγγιση του νευρολογικού, ψυχονοητικού,
κοινωνικού ή επαγγελματικού προβλήματος θα πρέπει να αντιμετωπίζεται από ειδικούς.
Συμπερασματικά, έχει αποδειχθεί ότι οι ασθενείς με ρήξη ανευρύσματος και
καλή νευρολογική εικόνα που αντιμετωπίζονται σε σύγχρονες εξειδικευμένες μονάδες με
άμεση επέμβαση, έχουν υψηλά ποσοστά καλής έκβασης, επειδή όπως είναι ευνόητο,
προστατεύονται από μια πιθανή νέα αιμορραγία καθώς και από τον αγγειόσπασμο. Οσον
αφορά στους βαρέως πάσχοντες, απαιτείται περαιτέρω εμπειρία, δεδομένου ότι οι
πρόσφατες μελέτες δεν φαίνεται να έχουν συγκλίνουσες απόψεις σχετικά με τα
αποτελέσματα της πρώϊμης επέμβασης.
Κείμενο:
Ορισμός-Επιδημιολογία-Κληρονομικότητα
Ανεύρυσμα ονομάζεται κάθε παθολογική διεύρυνση ή διάταση του αυλού μιας
αρτηρίας σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος. Τα πιο συνηθισμένα εγκεφαλικά
ανευρύσματα είναι τα συγγενούς αιτιολογίας. Συνήθως, εκδηλώνονται με υπαραχνοειδή
αιμορραγία (ΥΑ), ενώ σπανιότερα με ενδοκοιλιακή ή ενδοπαρεγχυματική αιμορραγία. Τα
μη ραγέντα ανευρύσματα παρουσιάζονται με εστιακή νευρολογική σημειολογία
(ομόπλευρη μείωση οπτικής οξύτητας ή οφθαλμοπληγία, ψυχονοητικές διαταραχές κ.α) ή
με επιληπτικές κρίσεις.
Η συχνότητα της ΥΑ είναι 1:10.000 κατοίκους ετησίως. Mε βάση το ποσοστό
αυτό στην Ελλάδα θα πρέπει να αναμένονται 1000-1100 ασθενείς ετησίως. Στο 80%-
90% η ΥΑ οφείλεται σε ρήξη ανευρύσματος, ενώ στο 5% σε ρήξη αρτηριοφλεβώδους
δυσπλασίας. Στη μεγάλη πλειοψηφία του υπολοίπου 10-20% δεν ανευρίσκεται
παθολογικό αίτιο («μη ανευρυσματική ΥΑ»), ενώ ένα πολύ μικρό ποσοστό πάσχει από
νοσήματα όπως διαταραχές πήξης, θρομβοπενία, λευχαιμία, αγγειίτιδες, νεοπλάσματα.
Μεγάλες νεκροτομικές μελέτες έδειξαν ότι η συχνότητα εγκεφαλικού ανευρύσματος στο
γενικό πληθυσμό είναι 2%, ενώ το 1/2 αυτών θα εκδηλώσει τη ρήξη που συνήθως
συμβαίνει μεταξύ 45 και 65 ετών (στο 75% των ασθενών). Η πλειοψηφία των
ανευρυσμάτων (80%) έχει μέγεθος μικρότερο των 1cm. Σε ότι αφορά στην
κληρονομικότητα μελέτες έχουν δείξει ότι η πιθανότητα ανάπτυξης εγκεφαλικού
ανευρύσματος, μεταξύ συγγενών πρώτου βαθμού, είναι 10-15%. Είναι μεγάλη λοιπόν, η
σημασία του προληπτικού ελέγχου όταν υπάρχει υποψία οικογενούς επίπτωσης. Σε
οικογένειες όπου παρουσιάζονται ανευρύσματα σε δύο αδέρφια ή σε γονιό και παιδί, θα
πρέπει να διενεργείται αγγειογραφική διερεύνηση και των υπολοίπων μελών. Η
διερεύνηση αυτή, σήμερα γίνεται με την αναίμακτη μέθοδο της μαγνητικής
παναγγειογραφίας ή της τρισδιάστατης αξονικής αγγειογραφίας.
Το 20% των ασθενών με ρήξη εγκεφαλικού ανευρύσματος «δεν προλαβαίνει
να φθάσει στο νοσοκομείο», ενώ ένα 20% είναι συνήθως σε βαθύ κώμα, κατάσταση που
επιδρά αρνητικά στη μεθαιμορραγική πορεία και επηρεάζει δυσμενώς τα επεμβατικά
αποτελέσματα. Το υπόλοιπο 50-60% των ασθενών, (περίπου 500-600 για την Ελλάδα),
που βρίσκεται σε καλή νευρολογική κατάσταση, «δικαιούται» να υποβληθεί σε πρώιμη
επέμβαση (κρανιοτομία ή εμβολισμός) με ταυτόχρονη μείωση της πιθανότητας νέας
αιμορραγίας και ανάπτυξης εγκεφαλικής ισχαιμίας (αγγειόσπασμος). Βέβαια, πέρα από το
20% των ασθενών που καταλήγει ακαριαίως. Ένα επιπλέον 30% παραμένει σε άλλες
κλινικές για τους παρακάτω λόγους: (α) η πολύ βαριά κατάσταση-αναπηρία (οπότε και
δεν έχει έννοια η επέμβαση) και (β) η αρχικά λανθασμένη διάγνωση.
Συμπερασματικά, με βάση τα διεθνή δεδομένα, στην Ελλάδα ο συνολικός
αριθμός των ασθενών σε καλή νευρολογική κατάσταση, που «δικαιούνται» διακομιδής σε
νευροχειρουργική μονάδα είναι περίπου 500 – 600 ετησίως.
Κλινική Εικόνα-Διάγνωση
Τα συμπτώματα και σημεία που προηγούνται της ρήξης
ανευρύσματος είναι τα ακόλουθα: πονοκέφαλος (48%), ζάλη (10%), οπισθοβολβικός
πόνος (7%), διπλωπία (4%), απώλεια όρασης (4%), κινητικές και αισθητικές διαταραχές
(4%), επιληπτικές κρίσεις (4%), πτώση βλεφάρου (3%), φυσήματα (3%) και δυσφασία
(2%). Θεωρείται ότι το 10-15% των ασθενών, παρουσιάζει «προειδοποιητικά»
συμπτώματα-σημεία πριν από τη ρήξη. Το συνηθισμένο διάστημα μεταξύ αυτών των
συμπτωμάτων, σημείων και της ρήξης είναι τρεις εβδομάδες. Αν και είναι ευλογοφανής η
μεγάλη σημασία της διάγνωσης ενός ανευρύσματος στο στάδιο αυτό, εντούτοις η φύση
των συμπτωμάτων/σημείων, είναι τέτοια, που μερικές φορές, είτε ο ασθενής δεν ζητά
ιατρική βοήθεια, είτε όταν τη ζητήσει ο μη ειδικός γιατρός αδυνατεί να υποψιαστεί τη
ρήξη του ανευρύσματος μόνο από τα προειδοποιητικά συμπτώματα. Αυτή είναι και η
σημαντικότερη αιτία απώλειας πολύτιμου χρόνου. Οι πλέον συνήθεις λανθασμένες
διαγνώσεις είναι: (1) υπερτασική κρίση (2) αυχενικό σύνδρομο (3) παραρρινοκολπίτιδα
(4) ιογενής μηνιγγίτιδα (5) κρίση ημικρανίας.
Τα συμπτώματα και σημεία της ρήξης ανευρύσματος είναι τα ακόλουθα:
πονοκέφαλος (100%), μηνιγγισμός (64%), κώμα (52%), ναυτία/έμετοι (45%), δυσφασία
(13%), σύγχυση (12%), αιμοραγίες βυθού (12%), ανισοκορία (11%), οίδημα οπτικής
θηλής (9%), ημιανοψία (9%), διαταραχές τρίτης εγκεφαλικής συζυγίας (7%), αισθητικές
διαταραχές (5%).
Πάντως, το πιο σημαντικό και χαρακτηριστικό σύμπτωμα, που θα θέσει και τη
διάγνωση στην πλειοψηφία των ασθενών (όπου κατά κανόνα δεν υπάρχει κλινική
σημειολογία) είναι ο αιφνίδιος και δυνατός πονοκέφαλος. Σε αυτά τα δύο στοιχεία
της κεφαλαλγίας θα πρέπει ο γιατρός να αφιερώσει χρόνο κατά τη διάρκεια λήψης του
ιστορικού. Κατά συνέπεια, όταν υπάρχει έλλειψη κλινικών σημείων, το στοιχείο του
«ξαφνικού» («σαν κτύπημα με σφυρί»), συνδυαζόμενο με τον ασυνήθιστα ισχυρό
πονοκέφαλο («πρώτη φορά έχω τόσο δυνατό πονοκέφαλο»), θα μας οδηγήσει στην
υποψία ρήξης ανευρύσματος και στην αναζήτηση της επιβεβαίωσής του με αξονική
τομογραφία.
Το επόμενο βήμα, μετά την κλινική διαπίστωση της ενδοκράνιας αιμορραγίας,
είναι η διενέργεια αξονικής τομογραφίας, ανεξάρτητα από την κλινική κατάσταση.
Εννοείται βέβαια ότι για ασθενείς σε βαθύ κώμα θα έχει προηγηθεί η σταθεροποίηση των
ζωτικών λειτουργιών με ή χωρίς τη βοήθεια αναπνευστήρα. Η αξονική τομογραφία θα
δείξει την ύπαρξη ή μη αίματος στον υπαραχνοειδή, ενδοκοιλιακό ή υποσκληρίδιο χώρο ή
στο εγκεφαλικό παρέγχυμα. Το 95% των ασθενών παρουσιάζει ευρήματα στην αξονική
τομογραφία, αν βέβαια αυτή γίνει το πρώτο 24ωρο, ενώ το ποσοστό αυτό μειώνεται
προοδευτικά και φτάνει στο 50% στο τέλος της πρώτης εβδομάδας. Επίσης, η αξονική
τομογραφία δείχνει αν υπάρχει οξύς υδροκέφαλος ή υπόπυκνες εστίες
(οίδημα/έμφρακτο), νεοπλασίες ή αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες.
Μετά τη διαπίστωση της ενδοκράνιας αιμοραγίας με την αξονική, το επόμενο
βήμα είναι η διενέργεια ψηφιακής αγγειογραφίας. Οι σύγχρονες τεχνικές προσφέρουν τη
δυνατότητα απεικόνισης του ανευρύσματος στην πρώτη εξέταση στο 80% των ασθενών.
Τα πιο συνηθισμένα αίτια αρνητικής εκλεκτικής παναγγειογραφίας είναι η θρόμβωση του
ανευρύσματος, ο σπασμός της αντίστοιχης αρτηρίας ή η σύμπτωση του τοιχώματος του
σάκου εξαιτίας της αιμορραγίας. Η επανάληψη του αγγειογραφικού ελέγχου αποκαλύπτει
ένα επιπλέον 5-10% των μη διαπιστωθέντων ανευρυσμάτων κατά τον αρχικό έλεγχο.
Τέλος, σε ότι αφορά στην οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ), πρέπει να
διενεργείται μόνο σε ασθενείς με αρνητική αξονική τομογραφία. Η ΟΝΠ αποβαίνει θετική
και συνεπώς κλινικά χρήσιμη, μόνο σε ασθενείς που η έγκαιρη παραπομπή τους για
αξονική τομογραφία καθυστέρησε (μείωση πιθανότητας απεικόνισης αίματος στην
αξονική). Στις περιπτώσεις αυτές και εφόσον η καθυστέρηση είναι λιγότερη των δύο
εβδομάδων, η εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού αποβαίνει θετική για αιμορραγία
(ξανθοχρωματικό υγρό).
Ως γενικό συμπέρασμα, και με δεδομένους τους κινδύνους της ΟΝΠ, θα πρέπει
να έχουμε υπόψη τα εξής:
(α) Κάθε ασθενής με κλινική υποψία ενδοκράνιας αιμορραγίας, θα πρέπει να υποβάλλεται
πρώτα σε έλεγχο με απλή αξονική τομογραφία.
(β) Είναι πολύ σημαντικό η ΟΝΠ να διενεργείται μετά το 12ωρο από την πιθανή
αιμορραγία, δεδομένου ότι η πρώϊμη παρακέντηση είναι πάντοτε αρνητική για
ξανθοχρωμία.
Επιπλοκές-Πορεία
Οι δύο πλέον σημαντικές εγκεφαλικές επιπλοκές μετά από ρήξη ανευρύσματος
είναι:
(α) η νέα αιμορραγία, που παλαιότερα ήταν η συχνότερη αιτία νοσηρότητας/θνητότητας
(35-40%), εξαιτίας της όψιμης επεμβατικής αντιμετώπισης, ενώ πόσφατα έχει μειωθεί
στο 4-6%.
(β) ο αρτηριακός σπασμός (αγγειοσπασμός)-εγκεφαλική ισχαιμία. Μετά από ρήξη
εγκεφαλικού ανευρύσματος, 30-70% των ασθενών παρουσιάζουν αγγειογραφικά
ευρήματα αρτηριακής στένωσης, ενώ το 1/2 αυτών θα εμφανίσει νευρολογική
σημειολογία εγκεφαλικού έμφρακτου, διάχυτου ή εστιακού. Το 15-20% των ασθενών
έχει μη ικανοποιητική έκβαση (βαριά αναπηρία ή θάνατος) εξαιτίας του αρτηριακού
σπασμού. Η κρίσιμη χρονική περίοδος της εμφάνισης του αγγειόσπασμου είναι μεταξύ
4ης-10ης μέρας μετά την ΥΑ. Ο ασθενής παρουσιάζει πονοκέφαλο, αναπτύσσει
νευρολογική σημειολογία ή επιδεινώνεται η προϋπάρχουσα νευρολογική διαταραχή. Η
εμφάνιση ή μη αγγειόσπασμου εξαρτάται από την ποσότητα του ελεύθερου αίματος στον
υπαραχνοειδή χώρο, γύρω από τις αρτηρίες του εξαγώνου του Willis.
Στην καταπολέμηση του αγγειόσπασμου, μεγάλη σημασία έχει η εισαγωγή των
ασθενών στη ΜΕΘ και η άμεση υπερτασική-υπερογκαιμική αγωγή που θα βελτιώσει τη
μειωμένη εγκεφαλική αιματική ροή με ταυτόχρονη χορήγηση αποκλειστών διαύλων
ασβεστίου (νιμοδιπίνη). Επιπλέον, ο αρτηριακός σπασμός όταν αφορά μεγάλα στελέχη
αντιμετωπίζεται και με μηχανική διαστολή (ενδαγγειακή θεραπεία-εμβολισμός).
Αντιμετώπιση-Θεραπεία
Η θεραπεία στον πάσχοντα από ΥΑ εστιάζεται στα εξής:
(α) οι ασθενείς με οξύ πονοκέφαλο και φυσιολογική εγρήγορση-επικοινωνία εισάγονται
σε ήσυχο-σκοτεινό δωμάτιο ή μονάδα αυξημένης φροντίδας, χορηγείται αγωγή ισχυρών
αναλγητικών, αποκλειστών διαύλων ασβεστίου, ενυδάτωσης και διατήρησης της
συστολικής πίεσης > 130-140 mmHg. Παράλληλα, υποβάλλονται σε αγγειογραφία και σε
περίπτωση ανεύρεσης ανευρύσματος ακολουθεί ο αποκλεισμός του με κρανιοτομία ή
εμβολισμό.
(β) οι ασθενείς με βαρύτερη νευρολογική εικόνα (βυθιότητα ή κώμα) εισάγονται στη
ΜΕΘ, υποβάλλονται σε αγγειογραφία και αναλόγως της βαρύτητας της κατάστασης, της
ηλικίας και της πολυπλοκότητας του ανευρύσματος αποφασίζεται πρώιμη ή όψιμη
επέμβαση.
Σε πρόσφατες δημοσιεύσεις όπου οι ασθενείς με καλή νευρολογική εικόνα
υποβάλλονταν σε πρώιμη επέμβαση, αναφέρεται ελάττωση του ποσοστού
αγγειόσπασμου (αναπτύσσεται μετά την τρίτη ημέρα). Συνεπώς, είναι πιθανό, σε πρώιμες
επεμβάσεις, με ταυτόχρονη, επιμελή αφαίρεση των θρόμβων από τον υπαρραχνοειδή
χώρο, να παρατηρηθεί βελτίωση στην έκβαση. Επιπλέον, ο αγγειόσπασμος
καταπολεμάται, κατά ένα ποσοστό, με τους αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, την
υπερτασική-υπερογκαιμική αγωγή και την ενδαγγειακή διαστολή. Πιθανολογείται ότι στο
μέλλον νέα και ισχυρά αγγειοδιασταλτικά και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, χορηγούμενα
ενδοφλέβια ή τοπικά κατά την επέμβαση, θα προσφέρουν την «τελική λύση» στην
αντιμετώπιση της σοβαρής αυτής επιπλοκής. Τέλος, μερικές πολύ πρόσφατες
ανακοινώσεις έχουν ασχοληθεί με τους ασθενείς που βρίσκονται σε βαριά νευρολογική
εικόνα (κώμα) και υποστηρίζουν ότι ένα ποσοστό από αυτούς που αντιμετωπίσθηκαν
επεμβατικά κατά το πρώτο 48ωρο είχαν καλή έκβαση.
Η πρόοδος της ιατρικής τεχνολογίας ήταν αναμενόμενο να επηρεάσει και τις
χειρουργικές τεχνικές απολίνωσης των εγκεφαλικών ανευρυσμάτων. Κατά την τελευταία
25ετία, η ευρεία εφαρμογή των χειρουργικών τεχνικών, η εξέλιξη των μικροεργαλείων
και η χρήση του χειρουργικού μικροσκοπίου, έχουν συμβάλει στην ουσιαστική βελτίωση
των αποτελεσμάτων της εγχειρητικής αντιμετώπισης (κρανιοτομία). Το ίδιο ισχύει και για
την ενδαγγειακή τεχνική (εμβολισμός), η οποία έχει αποδώσει άριστα αποτελέσματα κατά
την τελευταία 10ετία.
Η πλειοψηφία των δημοσιεύσεων συγκλίνει στην άποψη ότι ο εμβολισμός
προτιμάται στους βαρέως πάσχοντες, στις μεγαλύτερες ηλικίες, στα ανευρύσματα της
οπίσθιας κυκλοφορίας, καθώς και σε εκείνα που είναι δύσκολα στη χειρουργική
προσπέλαση (π.χ. προσθίας αναστομωτικής αρτηρίας με οπίσθια προβολή). Αντιθέτως, η
χειρουργική έχει θέση σε ανευρύσματα που τεχνικώς είναι αδύνατον να εμβολισθούν
(π.χ. μεσης εγκεφαλικής αρτηρίας) ή όταν συνυπάρχει ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα που
χρήζει χειρουργικής εξαίρεσης.
Πρόγνωση-Αποκατάσταση
Η πρόγνωση των ασθενών με ρήξη εγκεφαλικού ανευρύσματος, παρά τις
σημαντικές πρόοδους στη συντηρητική και επεμβατική θεραπεία, συνεχίζει να είναι
προβληματική. Γενικά, το ένα τρίτο περίπου των ασθενών έχει εξαιρετική έκβαση, ενώ το
70% καταλήγει σε αναπηρία ή θάνατο. Τα κύρια αίτια κακής έκβασης είναι η αρχική
βαριά αιμορραγία και ο αγγειόσπασμος.
Η απώτερη αντιμετώπιση των ασθενών μετά από ρήξη εγκεφαλικού
ανευρύσματος είναι εξίσου σημαντική. Η ορθή και έγκαιρη προσέγγιση του χρόνιου
νευρολογικού ή/και ψυχονοητικού προβλήματος, καθώς και η κοινωνική και
επαγγελματική αποκατάσταση θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από ειδικούς.

Παροδικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Ως παροδικό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΠΙΕ) ορίζεται κάθε τοπική διαταραχή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας, η οποία μπορεί να επαναλαμβάνεται και έχει ως αποτέλεσμα την πρόσκαιρη διαταραχή της λειτουργίας της αντίστοιχης περιοχής του εγκεφάλου που ισχαιμεί. Η διαταραχή αυτή συνήθως επανέρχεται στα φυσιολογικά πλαίσια εντός 24 ωρών και χωρίς κανένα νευρολογικό υπόλειμμα.

Το 50% των ΠΙΕ διαρκεί λιγότερο από 15 min και ένα μικρό ποσοστό διαρκεί περισσότερο από 2-3 ώρες, με οξεία νευρολογική συμπτωματολογία από το καρωτιδικό ή σπονδυλοβασικό σύστημα. Παρότι, τα ΠΙΕ, έχουν την τάση να επαναλαμβάνονται, εντούτοις δεν καταλήγουν σε έμφρακτο. Όταν τα ΠΙΕ διαρκούν πάνω από μία ώρα, πολύ συχνά εγκαταλείπουν μικρά έμφρακτα αλλά η λειτουργική αποκατάσταση του ασθενή είναι πλήρης.

Τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια συνήθως προηγούνται, συνοδεύουν, ή ακολουθούν ένα βαρύτερο εγκεφαλικό επεισόδιο. Το 20% των παροδικών επεισοδίων καταλήγουν σε μόνιμα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια εντός μηνός από την πρώτη εμφάνιση και το 50% μετά από ένα χρόνο. Γενικότερα, υπάρχει διαφωνία για τους κινδύνους των παροδικών επεισοδίων και πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν, ότι το 50% των ασθενών θα πεθάνουν από καρδιακό νόσημα και όχι από εγκεφαλικό επεισόδιο. Μεγάλη όμως κλινική σημασία έχει το γεγονός, ότι αποτελούν τα πρόδρομα σημεία εγκεφαλικού εμφράκτου με μόνιμες νευρολογικές διαταραχές σε ποσοστό περίπου 30% και σε διάστημα πέντε ετών.

Η συμπτωματολογία των ΠΙΕ είναι ανάλογη με την λειτουργία της περιοχής που ισχαιμεί. Τα επεισόδια από το καρωτιδικό σύστημα προκαλούν μυϊκή αδυναμία πυραμιδικού τύπου, αιμωδίες ή και υπαισθησία στο παρετικό άκρο ή ημίσωμα και πτώση της αντίπλευρης γωνίας του στόματος. Τα συμπτώματα αυτά συναντώνται επίσης και σε ΠΙΕ από το σπονδυλοβασικό σύστημα. Χαρακτηριστικά σημεία από το καρωτιδικό σύστημα είναι οι αφασικές διαταραχές, η καρωτιδική αμαύρωση και θόλωση της οράσεως από τον οφθαλμό της ίδιας πλευράς με την αποφραχθείσα καρωτίδα.

Η συμπτωματολογία από το σπονδυλοβασικό σύστημα είναι πιο σύνθετη και εμφανίζει περισσότερα κλινικά σημεία, τα οποία είναι ανάλογα με την προσβολή των διαφόρων εγκεφαλικών συζυγιών όπως ίλιγγος, δυσαρθρία, αμφοτερόπλευρη θόλωση της όρασης ή αμαύρωση, συνήθως αμφοτερόπλευρα και διπλωπία. Επίσης, παρατηρούνται αιμωδίες και δυσαισθησίες στο πρόσωπο, στο σώμα ή στα άκρα και πυραμιδικού τύπου μυϊκή αδυναμία. Τέλος, πολύ συχνά παρατηρούνται πτώσεις στο έδαφος λόγω στιγμιαίας απώλειας του τόνου, η οποία όμως δεν συνοδεύεται με απώλεια της συνείδησης.

Τα αίτια, που μπορούν να προκαλέσουν παροδικά επεισόδια, είναι η αγγειοστένωση από την πρόοδο της αθηροσκλήρυνσης αυτής καθεαυτής, η οποία αφορά κυρίως μεγάλα αρτηριακά στελέχη αλλά και από έμβολα (συνηθέστερη αιτία) τα οποία επίσης μπορούν να αποσπαστούν από την καρδιά και τα μεγάλα εξ αυτής προερχόμενα αγγεία.

Η μόνη διάκριση μεταξύ των ΠΙΕ και των ελαφρών ισχαιμικών ΑΕΕ είναι ποσοτική και όπως ορίζεται από τον Π.Ο.Υ (1978) δεν υπάρχει επιτακτική ανάγκη για τον διαχωρισμό τους στην κλινική πράξη. Εντούτοις, είναι ουσιαστικό να διαχωρίζονται τα ΠΙΕ από ένα μικρό ισχαιμικό ΑΕΕ, όταν διατυπώνεται η διάγνωση και όταν εξετάζεται η συχνότητα σε συγκριτικές μελέτες για τους παρακάτω λόγους:

i) Η διαφορική διάγνωση των εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων, που διαρκούν λεπτά είναι πολύ διαφορετική από αυτή των επεισοδίων που διαρκούν περισσότερο,

ii) Τα ισχαιμικά ΑΕΕ, ελαφριάς μορφής, τα οποία συχνά συμβαίνουν σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο, πολλές φορές δεν αναφέρονται από αυτούς. Για αυτό το λόγο, απαιτείται μεγαλύτερη προσοχή διότι ένα ελαφρύ ΑΕΕ μπορεί να μην εκτιμηθεί σωστά και συνεπώς να διαφύγει της κατάλληλης αντιμετώπισης,

iii) H αξιοπιστία της κλινικής διάγνωσης των εμβολικών ΑΕΕ είναι μεγαλύτερη από αυτή των ΠΙΕ,

iv) Η διάγνωση των ΠΙΕ πρέπει να στηρίζεται σε σύνολο κλινικών παρατηρήσεων. Συμπτώματα όπως, λιποθυμία, αδυναμία, ελαφριά κεφαλαλγία, σύγχυση, επεισόδιο πτώσης, ακράτεια και γνωστική επιδείνωση δεν υποδηλώνουν παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, εκτός αν συνοδεύονται από εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, αλλά ούτε και όταν τα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα συμβαίνουν ανεξάρτητα, μπορούν να δηλώσουν την ύπαρξη παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου.

ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΕΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Διαγνωστικά κριτήρια, ταξινόμηση και κλινικά χαρακτηριστικά.

Ο όρος κεφαλαλγία ετυμολογικά υποδηλώνει πόνο σε οποιαδήποτε περιοχή στο κεφάλι, συμπεριλαμβανομένου του αυχένα, του τραχήλου, του προσώπου, του φάρυγγα ή του λάρυγγα. Πρακτικά όμως η κεφαλαλγία είναι σύμπτωμα που καθορίζει δυσάρεστο αίσθημα μόνο στην περιοχή του κρανιακού θόλου.
H κεφαλαλγία σαν σύμπτωμα αναφέρεται στην Ελληνική μυθολογία, όταν ο Ήφαιστος προσπαθεί να ανακουφίσει από έντονο πονοκέφαλο τον Δία χτυπώντας τον στο κεφάλι, απ’ όπου αναδύεται η θεά Αθηνά. Υπάρχει όμως και σαν επίσημη αναφορά σε Σουμεριανό κώδικα το 3000 π.Χ όπου περιγράφεται σαν σύμπτωμα που συνοδεύεται από οπτικές διαταραχές. Η κεφαλαλγία της παιδικής ηλικίας απασχολεί τη διεθνή βιβλιογραφία πολύ αργότερα. Σποραδικές εργασίες αναφέρονται στο θέμα σε κείμενα του 16ου αιώνα.
Ο βρετανός παιδiατρος William Henry Day δημοσίευσε αρκετά βιβλία στα τέλη του 19ου αιώνα αναφερόμενα στην κεφαλαλγία στα παιδιά, το έντονο όμως ενδιαφέρον γι αυτήν αναπτύχθηκε μόνο τις τελευταίες δεκαετίες. Σημαντικές μελέτες δημοσίευσαν οι Friedman και συνεργάτες, ο βρετανός Hockaday, καθώς και οι Σκανδιναβοί Vahlquist και Bille.

Η πιο εκτεταμένη μελέτη γύρω από το θέμα έγινε το 1962 στην Σουηδία από τον Bille. Στη μελέτη αυτή αναλύθηκαν τα αποτελέσματα της εξέτασης 8993 παιδιών και καταδείχθηκε ότι έως την ηλικία των 7 χρόνων, 59% των παιδιών παρουσίασαν τουλάχιστον ένα σοβαρό επεισόδιο κεφαλαλγίας, έως δε την ηλικία των 15 χρόνων το 75% του συνόλου. Συχνές κεφαλαλγίες στη μελέτη αυτή είχε μόνο το 10% των παιδιών.

Με τα ποσοστά αυτά συμφωνούν οι μετέπειτα ερευνητές της Δυτικής Ευρώπης και της Βορείου Αμερικής. Αργότερα διαπιστώνεται ότι το ποσοστό συχνών κεφαλαλγιών στα παιδιά είναι μεγαλύτερο. Ο Waters (1974) αναφέρει ότι κορiτσια ηλικίας 10-16 χρόνων παρουσιάζουν μία τουλάχιστον κεφαλαλγία το μήνα σε ποσοστό 27%. Ο Sillanpaa (1983) διαπιστώνει σε 2915 παιδιά και των δυο φύλλων, έως 14 χρόνων ότι το ποσοστό των παιδιών με μία τουλάχιστον κεφαλαλγία το μήνα είναι 28%.

Σήμερα από την καθημερινή μας πείρα αλλά και από την τρέχουσα διεθνή βιβλιογραφία γνωρίζουμε ότι το ποσοστό συχνών κεφαλαλγιών στα παιδιά είναι ακόμη υψηλότερο και υπερβαίνει το 50%.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΩΝ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
Σύμφωνα με την Διεθνή Ένωση Κεφαλαλγίας οι κεφαλαλγίες κατατάσσονται σε δεκατρείς κατηγορίες ανάλογα με το αίτιο που τις προκαλεί.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΩΝ
(Διεθνής Ένωση Κεφαλαλγίας 1988)
1. Ημικρανία.
2. Κεφαλαλγία τύπου τάσεως.
3. Αθροιστική κεφαλαλγία.
4. Κεφαλαλγίες που δεν συνδέονται με ιστική βλάβη.
5. Κεφαλαλγίες συνδεόμενες με τραύμα κεφαλής.
6. Κεφαλαλγίες συνδεόμενες με αγγειακές διαταραχές.
7. Κεφαλαλγίες συνδεόμενες με μη αγγειακής φύσεως ενδοκράνια διαταραχή.
8. Κεφαλαλγία συνδεόμενη με διάφορες ουσίες ή τη στέρηση τους.
9. Κεφαλαλγία οφειλόμενη σε μη κεφαλική φλεγμονή.
10. Κεφαλαλγία οφειλόμενη σε μεταβολική διαταραχή.
11. Κεφαλαλγία οφειλόμενη σε πάθηση του αυχένα, των οφθαλμών, των ώτων, της ρινός, των παραρρίνιων κόλπων, των οδόντων, του στόματος
12. Νευραλγίες κρανιακών νεύρων.
13. Αταξινόμητες κεφαλαλγίες.

Τα σύνδρομα που απαντώνται συχνότερα στην παιδική ηλικία είναι:
Α. HMIKPANIA
Υπολογίζεται ότι τουλάχιστον το 5-8% παιδιών ηλικίας έως 16 ετών πάσχουν από ημικρανία. Ηλικία έναρξης της νόσου δυνατόν να είναι και κάτω από 5 ετών, ενώ ημικρανικά σύνδρομα έχουν αναφερθεί και σε βρέφη ηλικίας κάτω του έτους. Πολλοί είναι οι παράγοντες που προδιαθέτουν για ημικρανία, ενώ η κληρονομικότητα διαδραματίζει σημαντικό ρόλο.

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ
Σχολικό stress.
Οικογενειακές συγκρούσεις.
Τραύματα εγκεφάλου.
Τ.V., εκτυφλωτικό φως, κινούμενες εικόνες.
Έντονη φυσική άσκηση.
Πείνα.
Θόρυβος.
Ταξίδια.
Κρύο.
Έλλειψη ύπνου.
Τροφική αλλεργία.
Μεταβολές γεννητικών ορμονών.Ο ορισμός και τα διαγνωστικά κριτήρια της ημικρανίας έχουν υποστεί κατά καιρούς διαφοροποιήσεις άλλοτε σημαντικές και άλλοτε όχι. Τα διαγνωστικά κριτήρια της ημικρανίας που έθεσε η Διεθνής Ένωση Κεφαλαλγίας έχουν αμφισβητηθεί από πολλούς ερευνητές και δεν έχουν απόλυτη εφαρμογή στα παιδιά.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ
(Διεθνής Ένωση Κεφαλαλγίας)

ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ ΧΩΡΙΣ ΑΥΡΑ
1. ΤΟ ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΠΕΝΤΕ ΠΡΟΣΒΟΛΕΣ ΜΕ:
διάρκεια 4-72 ώρες η κάθε μία
ναυτία ή εμετός ή φωτοφοβία ή φωνοφοβία
2. ΈΝΑ ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ:
μονόπλευρη εντόπιση- σφύζων χαρακτήρας- μεγάλη ένταση- επίταση με το ανέβασμα σκάλας ή άλλη παρόμοια φυσική δραστηριότητα.
ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ ΜΕ ΑΥΡΑ
Τουλάχιστον δύο προσβολές που να πληρούν τρία από τα παρακάτω κριτήρια:
Ένα ή περισσότερα πλήρως αναστρέψιμα συμπτώματα αύρας.
Τουλάχιστον ένα από τα συμπτώματα της αύρας αναπτύσσεται βαθμιαία σε διάστημα πάνω από 4 λεπτά.
Κανένα σύμπτωμα δεν διαρκεί πάνω από 60 λεπτά.
Η κεφαλαλγία ακολουθεί την αύρα μετά από χρονικό διάστημα το πολύ 60 λεπτών.Οι κρίσεις ημικρανίας στα παιδιά μοιάζουν με εκείνες των ενηλίκων, παρουσιάζουν όμως αρκετές σημαντικές διαφορές.

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ ΠΟΥ ΤΗ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΟΥΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ ΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

Οι κρίσεις είναι μικρότερης διάρκειας.
Είναι συχνότερες στα αγόρια από τα κορίτσια.
Επικρατεί η μορφή με οπτική αύρα.
Επικρατούν τα εξωκρανιακά συμπτώματα (π.χ. έμετοι)
Μεγάλο ποσοστό σπασμών στα μεσοδιαστήματα των κρίσεων ημικρανίας.
Διαταραχές ύπνου.
Συνήθη είναι τα ημικρανικά ισοδύναμα (κοιλιακά άλγη, κυκλικοί έμετοι, ίλιγγος)
Έχουν καλή πρόγνωση.

Στη παιδική ηλικία κάτω των 12 ετών, η ημικρανία είναι συχνότερη στα αγόρια (60%), ενώ στους ενήλικες είναι συχνότερη στο γυναικείο φύλλο σε σχέση με το ανδρικό σε αναλογία 3:1. Η διάρκεια των κρίσεων στα παιδιά είναι μικρότερη και κυμαίνεται από μερικά λεπτά έως μερικές ώρες που σπάνια ξεπερνούν τις 12.
Η ναυτία, οι έμετοι και άλλα εξωκρανιακά συμπτώματα εμφανίζονται συχνότερα στα παιδιά από τους ενήλικες. Η συνύπαρξη επιληπτικών κρίσεων και ημικρανίας στα παιδιά είναι σημαντικά υψηλή. Σε ποσοστό 9% ανευρίσκονται στο ΗΕΓράφημα εστιακές επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις, ενώ στους μάρτυρες το ποσοστό αυτό δεν υπερβαίνει το 2%.
Σήμερα θεωρείται επιτυχής και είναι ευρέως διαδεδομένος ο ορισμός της παιδικής ημικρανίας που πρότεινε ο Bille το 1962, σύμφωνα με τον οποίο η παιδική ημικρανία καθορίζεται από επεισόδια παροξυντικής κεφαλαλγίας με ελεύθερα μεσοδιαστήματα και παρουσία δύο από τα παρακάτω στοιχεία: α) ετερόπλευρο άλγος β) ναυτία γ) οπτική αύρα δ) θετικό οικογενειακό ιστορικό.

ΜΟΡΦΕΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ HMIΚPANIΑΣ
Η παιδική ημικρανία μπορεί να διακριθεί σε τέσσερις τύπους.
1. HMIΚPANIA ΧΩΡΙΣ ΑΥΡΑ (κοινή ημικρανία): Δεν συνοδεύεται από νευρολογικά συμπτώματα. Συχνά είναι ετερόπλευρη και συνοδεύεται από ναυτία, έμετο και φωτοφοβία.
2. HMIΚPANIA MΕ AYPA (κλασική ημικρανία): Προηγούνται, συνοδεύουν ή και ακολουθούν την κεφαλαλγία οπτικές διαταραχές όπως σπινθηροβόλο σκότωμα, φωταψiες κ.α., ή άλλες εκδηλώσεις από το ΚΝΣ όπως αιμωδίες, μυϊκή αδυναμία ή και δυσαρθρία.

3.ΗΜΙΚΡΑΝΙΚΑ ΙΣΟΔΥΝΑΜΑ
α) Συγχυτική ημικρανία. Εκδηλώνεται με επεισόδια μεταβολής του επιπέδου συνειδήσεως, αφασικές διαταραχές τύπου εκπομπής ή αντιλήψεως και κεφαλαλγία.
β) Ημικρανία της βασικής αρτηρίας. Εκδηλώνεται με συμπτώματα από το εγκεφαλικό στέλεχος και την παρεγκεφαλίδα όπως ναυτία, έμετο, ίλιγγο, εμβοές και ινιακή κεφαλαλγία.
γ) Καλοήθης παροξυσμικός iλιγγος της παιδικής ηλικίας. Προσβάλλει παιδιά ηλικίας 2-6 ετών και εκδηλώνεται με επεισόδια ιλίγγου μικρής διάρκειας με αιφνίδια απώλεια ισορροπίας.
δ) Περιοδικό σύνδρομο (κυκλικοί έμετοι, κοιλιακή ημικρανία). Εκδηλώνεται με κύκλους παροξυσμικών εμετών που συνοδεύονται από κοιλιακά άλγη και που συχνά οδηγούν σε οξέωση και αφυδάτωση.

4.ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ
α) Ημιπληγική ημικρανία. Της κεφαλαλγίας προηγείται, την συνοδεύει ή ακολουθεί ημιπάρεση ή ημιπληγία.
β) Οφθαλμοπληγική ημικρανία. Εκδηλώνεται με έντονο οφθαλμικό άλγος και πλήρη ή μερική παράλυση της τρίτης εγκεφαλικής συζυγίας (μυδρίαση, βλεφαρόπτωση, έξω στροφή του βολβού).

Β. ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΤΑΣΕΩΣ

Η κεφαλαλγία τάσεως, ανάλογα με το φύλλο και την ηλικία, μπορεί να εμφανίζεται σε ποσοστό που κυμαίνεται από 30%-80%. Στα μικρά παιδιά δεν είναι συνηθισμένη, ενώ απαντάται συχνά στη εφηβική ηλικία με υψηλότερα ποσοστά στους ενήλικες. Χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια κεφαλαλγίας που διαρκούν από λεπτά έως ημέρες. Είναι ήπιας έντασης με αμφοτερόπλευρη συνήθως εντόπιση και συσφικτικό χαρακτήρα που συνήθως δεν συνοδεύονται από άλλες εκδηλώσεις. Συχνότερα αίτια είναι το οικογενειακό ή/και το σχολικό stress, η αγχώδης διαταραχή, η καταθλιπτική διαταραχή, η έντονη σωματική κόπωση και η κατάχρηση φαρμάκων (κυρίως αναλγητικών).
Οι κεφαλαλγίες τάσεως ανάλογα με τη χρονική τους διάρκεια χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες.
α) Κεφαλαλγίες τάσεως κατά επεισόδια: Χαρακτηρίζονται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια κεφαλαλγίας που διαρκούν από λεπτά μέχρι ημέρες. Ο πόνος είναι συσφικτικός, ελαφράς ή μέτριας έντασης, αμφοτερόπλευρος και δεν επιδεινώνεται με την συνήθη δραστηριότητα. Ο τύπος αυτός της κεφαλαλγίας δεν συνοδεύεται από ναυτία. Τέλος, ο αριθμός ημερών με τέτοια κεφαλαλγία πρέπει να είναι μικρότερος από 180 το έτος ή 15 τον μήνα.
β) Χρόνιες κεφαλαλγίες τάσεως: Η κεφαλαλγία είναι παρούσα πλέον των 15 ημερών το μήνα (ή 180 το χρόνο). Ο πόνος είναι πιεστικός, συσφικτικός, ελαφράς ή μέτριας έντασης, αμφοτερόπλευρος, δεν επιδεινώνεται με τη συνήθη φυσική δραστηριότητα. Δυνατόν να συνυπάρχει ναυτία, φωτοφοβία, ηχοφοβία.
Συχνά η κεφαλαλγία τάσεως κατά επεισόδια, μετατρέπεται σε χρόνια κεφαλαλγία τάσεως. Επίσης παρότι η ημικρανία παρουσιάζει σημαντικές διαφορές από την κεφαλαλγία τάσεως, συχνά μετατρέπεται βαθμιαία σε χρόνια κεφαλαλγία τάσεως.


ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΜΕΤΑΞΥ
ΗΜΙΚΡΑΝΙΑΣ ΚΑΙ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑΣ ΤΑΣΕΩΣ

ΗΜΙΚΡΑΝΙΑ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΤΑΣΕΩΣ
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΡΙΣΕΩΝ Μία φορά το χρόνο έως 2 φορές την εβδομάδα. Περισσότερες από 10 κρίσεις το μήνα.
ΕΝΤΑΣΗ Μέτρια έως ισχυρή. Ελαφρά έως μέτρια.
ΔΙΑΡΚΕΙΑ 4-72 ώρες. 30΄ έως 7 ημέρες.
ΕΝΤΟΠΙΣΗ Συνήθως ετερόπλευρη μετωπιαία-κροταφική Αμφοτερόπλευρη.
ΧΑΡΑΚΤΗΡΑΣ ΠΟΝΟΥ Σφυγμώδης Συσφυκτικός.
ΣΥΝΟΔΑ
ΣΥΜΠΤΏΜΑΤΑ Ναυτία, έμετοι, φωτοφοβία, ηχοφοβία. Σπάνια συνυπάρχουν.Πολλοί αμφισβητούν τις παραπάνω διακρίσεις όπως καθορίστηκαν από την Διεθνή Ένωση Κεφαλαλγίας και έχουν προτείνει την κατάργησή τους ισχυριζόμενοι ότι πρόκειται για διαφορετικές εκφράσεις του ίδιου τύπου κεφαλαλγίας.

Γ. ΑΘΡΟΙΣΤΙΚΗ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ

Ο τύπος αυτός κεφαλαλγίας είναι σχετικά σπάνιος στην παιδική ηλικία. Χαρακτηρίζεται από ισχυρότατο αιφνίδιο, διαπεραστικό άλγος, με οπισθοκογχική ετερόπλευρη εντόπιση. Η διάρκειά του κυμαίνεται από 5 λεπτά έως 3 ώρες. Δεν είναι λίγες οι φορές που διαρκεί εβδομάδες ή μήνες. Συνοδεύεται από επιπεφυκίτιδα, δακρύρροια, ρινόρροια, ρινική συμφόρηση, εφίδρωση, μύση, οίδημα ή πτώση του βλεφάρου.

Δ. ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ

Κεφαλαλγία μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση είναι συχνή στα παιδιά. Ανάλογα με το χρόνο εμφάνισης σε σχέση με τον τραυματισμό διακρίνονται σε:
α) Οξεία μετατραυματική κεφαλαλγία. Εκδηλώνεται αμέσως μετά την κάκωση και δεν διαρκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Δυνατόν να εκδηλωθεί τόσο μετά από βαριά κάκωση, όσο και μετά από μικρό τραυματισμό. Η εμφάνιση και η ένταση της δεν σχετίζεται με την ανεύρεση αντικειμενικών κλινικών ή εργαστηριακών ευρημάτων.
β) Χρόνια μετατραυματική κεφαλαλγία. Εκδηλώνεται μετά την κάκωση (αμέσως ή και αργότερα) και διαρκεί εβδομάδες ή και μήνες. Μπορεί να έχει προηγηθεί βαριά κάκωση ή και μικρός τραυματισμός και δεν σχετίζεται με την ύπαρξη ή όχι αντικειμενικών κλινικών ή εργαστηριακών ευρημάτων.

Ε. ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΗ ΜΕ ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Χαρακτηρίζεται από οξεία εισβολή και μεγάλη ένταση που επηρεάζει τη γενική κατάσταση του αρρώστου και δύσκολα υποχωρεί με αναλγητικά.
Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες.
α) Αιμορραγικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια: Προκαλούνται μετά από ρήξη ενδοκρανιακού αγγείου. Η αιμορραγία μπορεί να είναι υπαραχνοειδής (περιορίζεται στον υπαραχνοειδή χώρο), ενδοεγκεφαλική (αιμάτωμα ενδοεγκεφαλικό – υποσκληρίδιο – επισκληρίδιο) ή και τα δύο (μηνιγγοεγκεφαλική αιμορραγία). Στην παιδική ηλικία προκαλούνται όταν προϋπάρχει συγγενής αγγειακή δυσπλασία, μετά από σοβαρό τραυματισμό ή σε αιματολογικά νοσήματα. Αξίζει να σημειωθεί ότι αγγειακές δυσπλασίες μπορεί να προκαλούν επεισόδια κεφαλαλγίας και χωρίς να ραγούν.
β) Ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια: Προκαλούνται μετά από θρόμβωση ή εμβολή των αγγείων του εγκεφάλου και είναι μπορεί να είναι παροδικά ή μόνιμα. Οφείλονται σε συγγενείς αγγειακές ανωμαλίες, καρδιοπάθειες, διαταραχές πηκτικότητας του αίματος ή κολλαγονώσεις. Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που δεν βρίσκεται συγκεκριμένο αίτιο. Θρόμβωση των φλεβωδών κόλπων του εγκεφάλου προκαλείται κυρίως από λοιμώξεις των παραρρίνιων κόλπων.

ΣΤ. ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΗ ΜΕ ΜΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑ ΔIATAPAXH
Επεισόδια έντονης κεφαλαλγίας μπορεί να προκληθούν από αίτια που δεν σχετίζονται με ενδοκράνια αγγειακή διαταραχή όπως από:
Αύξηση της πίεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) σε αποφρακτικό υδροκέφαλο ή σε καλοήθη ενδοκράνια υπέρταση.
Αιφνίδια πτώση της πίεσης του ΕΝΥ συνήθως μετά από οσφυονωτιαία παρακέντηση ή συρίγγιο εγκεφαλονωτιαίου υγρού.
Ενδοκράνια φλεγμονή όπως εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα ή απόστημα.
Ενδοραχιαία ένεση που οφείλεται σε χημική μηνιγγίτιδα.
Ενδοκράνιο νεόπλασμα.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑΣ
Προσεκτική και σωστή λήψη του ιστορικού θα μας ανοίξει το διαγνωστικό παράθυρο για να φτάσουμε στη σωστή διάγνωση.
Πολλοί γονείς φέρνουν τα παιδιά τους, έχοντας προαποφασίσει οι ίδιοι να τα υποβάλουν σε εργαστηριακές εξετάσεις όπως ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ), αξονική τομογραφία εγκεφάλου (C/T) ή και μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI), παρακάμπτοντας το ιστορικό ή ακόμα και την αντικειμενική εξέταση. Θα πρέπει να πεισθούν για την αναγκαιότητα να μιλήσουν λεπτομερώς για τα επεισόδια δίνοντας όσα περισσότερα στοιχεία μπορούν. Παιδιά ηλικίας άνω των 5 χρόνων περιγράφουν τα συμπτώματα με σαφήνεια και δίνουν πληροφορίες καλύτερα από ενήλικες. Μετά την περιγραφή των συμπτωμάτων από τον ίδιο τον ασθενή και τους γονείς του υποβάλουμε δικές μας ερωτήσεις, αρκεί αυτές να είναι "ανοικτές" και να μην υποδεικνύουν ή να μην υποβάλλουν την απάντηση στο παιδί ή τους γονείς. Εάν π.χ. ρωτήσουμε τους γονείς "άλλαξε το χρώμα του παιδιού στη διάρκεια της κρίσης;" η απάντηση συχνά είναι “όχι”. Εάν όμως η ερώτηση είναι "γίνεται το παιδί κόκκινο στη διάρκεια της κρίσης;" η συνηθισμένη απάντηση είναι "όχι γίνεται χλωμό".

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΚΑΤΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ

1. Έναρξη: Πριν πόσο καιρό και σε ποια ηλικία εμφανίστηκε για πρώτη φορά πονοκέφαλος;
2. Συχνότητα και περιοδικότητα: Πόσο συχνά εμφανίζεται κεφαλαλγία, υπάρχει περιοδικότητα;
3. Διάρκεια: Λεπτά - ώρες - ημέρες.
4. Εντόπιση: Από που αρχiζει και αν επεκτείνεται.
5. Είδoς: Διαξιφιστικός - συσφικτικός - σφυγμοειδής.
6. Εκλυτικοί παράγοντες: Κόπωση - αϋπνία - stress - τροφές.
7. Ανακούφιση: Κατάκλιση - ησυχία - έμετοι - συγκεκριμένη στάση - λήψη φαρμάκων και ποιών;
8. Βαρύτητα - ένταση: Πόσο επηρεάζεται η δραστηριότητα του παιδιού; Διακόπτει το διάβασμα, το παιχνίδι, την παρακολούθηση του μαθήματος ή της τηλεόρασης ;
9. Συνοδά συμπτώματα: Υπάρχουν κινητικές, αισθητικές, οπτικές διαταραχές ή άλλες εκδηλώσεις;
10. Γιατί τώρα; Χωρίς να είναι απαραίτητο να υποβληθεί ευθέως αυτή η ερώτηση θα πρέπει να κατανοήσουμε τους λόγους που προσέρχονται στο γιατρό. Υπάρχει επιδείνωση; Προστέθηκε κάποιο άλλο σύμπτωμα;Σύμφωνα με το ιστορικό, o Rothner κατατάσσει τις κεφαλαλγίες στις παρακάτω τέσσερις κατηγορίες, με βάση τις οποίες προγραμματίζονται τα επόμενα διαγνωστικά βήματα.

1. ΟΞΕΙΕΣ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΕΣ

Εδώ κατατάσσονται όλες οι κεφαλαλγίες που εκδηλώνονται οξέως για πρώτη φορά. Δυνατόν να συνοδεύονται από άλλα συμπτώματα από το ΚΝΣ (πάρεση εγκεφαλικών συζυγιών, πυραμιδική συνδρομή, παρεγκεφαλιδική συνδρομή κλπ) ή από άλλες συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετός, έμετοι κλπ). Απαιτείται προσεκτική και λεπτομερής εξέταση για την ανάδειξη αντικειμενικών ευρημάτων που θα μας στρέψουν στην σωστή εργαστηριακή διερεύνηση και αντιμετώπιση του ασθενούς. Αυχενική δυσκαμψία που συνοδεύει οξεία κεφαλαλγία θέτει την υποψία λοίμωξης ή αιμορραγίας του ΚΝΣ και ανάλογα με τα συνοδά σημεία (π.χ. πυρετός) και τα αντικειμενικά ευρήματα (οίδημα οπτικών θηλών, πυραμιδική συνδρομή κλπ) διενεργείται άμεσα αξονική τομογραφία εγκεφάλου ή/και οσφυονωτιαία παρακέντηση.
Οξεία κεφαλαλγία σε παιδιά με κυανωτική καρδιοπάθεια ή διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος εγείρει την υποψία για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Οξύς υδροκέφαλος εκδηλώνεται με οξεία κεφαλαλγία που συνοδεύεται από ρουκετοειδείς εμέτους, διαταραχές οφθαλμοκινητικότητας και ισορροπίας, παρουσία πυραμιδικών σημείων ή αύξηση περιμέτρου κεφαλής. Συμπερασματικά, κάθε οξεία κεφαλαλγία που εκδηλώνεται για πρώτη φορά, κυρίως όταν συνοδεύεται από άλλα συμπτώματα ή αντικειμενικά ευρήματα, πρέπει να διερευνάται σε βάθος για να αποκλειστούν όλες οι πιθανές οργανικές υποκείμενες βλάβες.

2. ΟΞΕΙΕΣ ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΕΣ

Οι κεφαλαλγίες αυτές είναι συνήθως μονόπλευρες. Εμφανίζονται υπό μορφή οξέων παροδικών επεισοδίων. Στα μεσοδιαστήματα ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός και η αντικειμενική κλινική εξέταση δεν αποκαλύπτει κάτι παθολογικό. Σπάνια υπάρχει οργανικό υπόστρωμα και συνήθως πρόκειται για ημικρανίες. Η σωστή εκτίμηση των συμπτωμάτων και η λεπτομερής κλινική εξέταση αποκλείουν το ενδεχόμενο οργανικής βλάβης και αποτρέπουν τις περιττές εξετάσεις.

3. ΧΡΟΝΙΕΣ ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΕΣ


Πρόκειται για κεφαλαλγίες που με την πάροδο του χρόνου αυξάνουν σε συχνότητα σε ένταση και διάρκεια. Συνήθως εγκαθίστανται προοδευτικά νευρολογικά σημεία. Στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για οργανικές κεφαλαλγίες. Προσεκτική κλινική εξέταση δυνατόν να αποκαλύψει πυραμιδικά ή παρεγκεφαλιδικά σημεία, οίδημα οπτικής θηλής ή παρέσεις εγκεφαλικών συζυγιών. Προοδευτική εγκατάσταση αυχενικής δυσκαμψίας ή και ραιβόκρανου συχνά οφείλονται σε όγκους του οπίσθιου βόθρου και απαιτείται αξονική τομογραφία εγκεφάλου (29).

4. ΧΡΟΝΙΕΣ ΜΗ ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΕΣ

Η κεφαλαλγία χρονολογείται από μακρού και διατηρείται σταθερή σε ένταση και διάρκεια. Δεν υπάρχουν άλλες εκδηλώσεις από το ΚΝΣ και η δε κλινική εξέταση παραμένει αρνητική. Δεν ανευρίσκεται σ' αυτές τις περιπτώσεις οργανικό υπόστρωμα και αν αποκλειστούν περιπτώσεις χρόνιας τοξικής δράσης φαρμάκων ή άλλων ουσιών είναι συνήθως λειτουργικού τύπου.

ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΑ ΣΗΜΕΙΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Πυρετός – Αρτηριακή υπέρταση.
Διαταραχές επιπέδου συνείδησης.
Μηνιγγιτιδικά σημεία.
Οίδημα οπτικών θηλών ή αιμορραγίες του βυθού.
Ανισοκορία ή κακή αντίδραση των κορών στο φως.
Πάρεση ή αισθητικές διαταραχές στο πρόσωπο ή τα άκρα.
Ασυμμετρία τενοντίων αντανακλαστικών ή παθολογικά πυραμιδικά σημεία.
Διαταραχές της συνέργειας ή της ισορροπίας.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΟΤΕ (ΔΕΝ) ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΟΝΤΑΙ

1. H O.N.Π. πρέπει να γίνεται σε κάθε περίπτωση οξείας κεφαλαλγίας που συνοδεύεται από αυχενική δυσκαμψία με ή χωρίς πυρετό. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι να έχει προηγηθεί βυθοσκόπηση και σε κάποιες περιπτώσεις και αξονική τομογραφία εγκεφάλου.
2. H αξονική τομογραφία εγκεφάλου είναι απαραίτητη στις οξείες κεφαλαλγίες που συνοδεύονται από νευρολογική συνδρομή καθώς και στις χρόνιες προοδευτικές μορφές.
3. To H.Ε.Γ. Παρά τα ήπια, άτυπα ευρήματα που αναφέρονται στις ημικρανίες, δεν θεωρείται διαγνωστικό και η προσφορά του περιορίζεται στη διαφορική διάγνωση μεταξύ ημικρανίας και επιληπτικών συνδρόμων.
4. Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ή και αγγειογραφία δεν είναι εξετάσεις "πρώτης γραμμής" και οδηγούμαστε πιθανώς σ' αυτές μετά από ανάλογα ευρήματα στην αξονική τομογραφία ή από την κλινική εικόνα του παιδιού.Συμπερασματικά, η κεφαλαλγία μπορεί να αποτελεί συμπτωματική εκδήλωση νόσου, ή απλά εκδήλωση έντασης ή κόπωσης που σχετίζεται με την καθημερινή ζωή. Αυτή η διττή σημασία της, η καλοήθης και η δυνητικά κακοήθης είναι που κρατάει άγρυπνο το ενδιαφέρον μας και επιβάλει προσεκτική και μεθοδική προσέγγιση του συμπτώματος.
Πρέπει να τονιστεί για άλλη μια φορά η σημασία του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης πριν οποιαδήποτε εργαστηριακή εξέταση. Είναι δυστυχώς συχνό το φαινόμενο να έρχονται ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε σειρά εξετάσεων όπως ΗΕΓράφημα, αξονική τομογραφία ή και μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, χωρίς ποτέ να έχει εκτιμηθεί σωστά το ιστορικό της νόσου ή να έχει γίνει προσεκτική κλινική εξέταση και φυσικά να μην έχει τεθεί διάγνωση.
Όσο σημαντικό είναι να διαγιγνώσκονται έγκαιρα, παθήσεις που προβάλλουν με κεφαλαλγία, άλλο τόσο σημαντικό είναι να μην υπερεκτιμάται το σύμπτωμα και χωρίς σωστή κλινική εκτίμηση να ταλαιπωρούνται οι μικροί ασθενείς με άχρηστες, δαπανηρές και πολλές φορές επώδυνες εξετάσεις.

Νευραλγία του τριδύμου

Η νευραλγία τριδύμου είναι μία από τις πιο κοινές αιτίες πόνου στο πρόσωπο. Παρότι γνωρίζουμε ότι μπορεί να προκληθεί από όγκους, ανωμαλίες των αγγείων στην περιοχή του προσώπου αλλά και από άλλες παθήσεις, η ακριβής αιτιολογία του είναι άγνωστη. Αυτό που γνωρίζουμε όμως είναι ότι τα επεισόδια οξέος, διαξιφιστικού πόνου που προσβάλουν το πρόσωπο και διαρκούν λίγα δευτερόλεπτα αποτελούν πολύ σοβαρό πρόβλημα για πολλούς ανθρώπους που αναζητούν μία αποτελεσματική λύση.
Το τρίδυμο νεύρο είναι το πέμπτο και μεγαλύτερο νεύρο από τις 12 εγκεφαλικές συζυγίες νεύρων, όπως ονομάζονται. Αποτελείται από νευρικές ίνες τόσο κινητικού τύπου για την κίνηση μυών όσο και αισθητικού τύπου, μεταφέροντας ερεθίσματα από την περιοχή του προσώπου στον εγκέφαλο.
Ποιο είναι όμως το βασικό σύμπτωμα της νευραλγίας τριδύμου;
Το κυρίαρχο σύμπτωμα της νευραλγίας τριδύμου είναι αναμφισβήτητα ο πόνος στο πρόσωπο. Ο πόνος αυτός έχει χαρακτηριστικά που τον κάνουν εύκολα διακριτό στις περισσότερες από πόνους στο πρόσωπο άλλης αιτιολογίας.
Ο πόνος είναι ξαφνικός, οξύς με έναρξη χωρίς προειδοποίηση. Αυτές οι ξαφνικές ριπές πόνου περιγράφονται ακόμα και σαν κεραυνοί ή ριπές αυτόματου όπλου. Ο πόνος μπορεί να ξεκινήσει ξαφνικά, να δυναμώσει σε ένταση και να σταματήσει, αλλά και να επανέλθει για λίγο μέχρι να σταματήσει οριστικά.
Πολλές φορές μπορεί να προκαλείται από διάφορα ερεθίσματα, όπως το φως ή αγγίγματα στο πρόσωπο αλλά και από καθημερινές δραστηριότητες όπως το ξύρισμα, το πλύσιμο των δοντιών, το μάσημα και η κατάποση. Πολλές φορές μπορεί να διακόψει και τον ύπνο, ξυπνώντας τους πάσχοντες κατά τη διάρκεια της νύχτας.
Σαν αποτέλεσμα, πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν διαφόρων βαθμών αναπηρία, τόσο σωματική όσο και πνευματική, και οι καθημερινές τους δραστηριότητες παραβλάπτονται συχνά μάλιστα σε σοβαρό βαθμό.
Σε περιπτώσεις νευραλγίας τριδύμου που είναι ανθεκτικές στη θεραπεία και τα επεισόδια πόνου είναι συχνά, πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν κατάθλιψη ακόμα και τάσεις αυτοκτονίας.
Τα επεισόδια πόνου μπορούν να παρουσιαστούν πολλές φορές την ημέρα. Τα μεσοδιαστήματα ανάμεσα στα επεισόδια αυτά μπορεί να διαρκέσουν ακόμα και μήνες ή χρόνια, στη διάρκεια των οποίων ο ασθενής δεν έχει καθόλου συμπτώματα.
Που οφείλεται;
Οι γνώσεις μας μέχρι σήμερα για την αιτιολογία της νευραλγίας τριδύμου δεν έχουν καταλήξει σε κάποια οριστική και αδιαμφισβήτητη αιτία. Έτσι οι περισσότερες περιπτώσεις ονομάζονται ιδιοπαθείς που σημαίνει ότι δεν μπορεί με σαφήνεια να προσδιοριστεί κάποιο αίτιο αυτών των επεισοδίων πόνου.
Παρ'όλα αυτά νευραλγία τριδύμου μπορούν να προκαλέσουν όγκοι στην περιοχή του προσώπου, ανωμαλίες των αγγείων που διέρχονται κοντά στο τρίδυμο νεύρο καθώς και παθήσεις όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας. Το στρες και το υπερβολικό άγχος επίσης σχετίζεται τόσο με την εμφάνιση επεισοδίων πόνου όσο την έντασή του.
Πως τίθεται η διάγνωση;
Η διάγνωση μπαίνει συνήθως μετά από εξέταση του ασθενούς από ειδικό νευρολόγο ή ΩΡΛ, μετά από πλήρη αντικειμενική εξέταση και προσεκτικό ιστορικό. Η εξέταση περιλαμβάνει λεπτομερή παρατήρηση της περιοχής που παρουσιάζεται ο πόνος, και ερεθισμό της περιοχής των οφθαλμών, της ρινός και του εσωτερικού του στόματος, ώστε να διαπιστωθούν περιοχές με ευαισθησία σε ερεθίσματα ψυχρού, θερμού ή αφής.
Δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που ασθενείς με νευραλγία τριδύμου ταλαιπωρούνται για μεγάλα χρονικά διαστήματα σε οδοντιάτρους μιας και ο πόνος αποδίδεται σε προβλήματα των δοντιών και της γνάθου. Παρότι δεν υπάρχει ειδική διαγνωστική δοκιμασία για να τεθεί η διάγνωση της νόσου, πάντοτε διενεργούνται διαγνωστικές απεικονιστικές εξετάσεις όπως αξονική ή μαγνητική τομογραφία για να αποκλειστεί η ύπαρξη όγκων ή άλλων ανωμαλιών που θα μπορούσαν να δικαιολογήσουν την νόσο.
Υπάρχει θεραπεία;
Στις πιο πολλές περιπτώσεις, η νευραλγία τριδύμου αντιμετωπίζεται με φαρμακευτική αγωγή. Τα πιο συνηθισμένα φάρμακα είναι τα αντιεπιληπτικά με τη βοήθεια των οποίων περιορίζεται η αγωγή των ερεθισμάτων πόνου από το τρίδυμο νεύρο.
Ένα από τα φάρμακα πρώτης εκλογής είναι καρβαμαζεπίνη, η χορήγηση του οποίου όμως πρέπει να γίνεται στην αρχή με χαμηλές δόσεις, ενώ χρειάζεται τακτική αιματολογική και νευρολογική παρακολούθηση λόγω των παρενεργειών που μπορεί να παρατηρηθούν. ’λλα φάρμακα που μπορεί να χρησιμοποιηθούν είναι η φαινυτοίνη, η γκαμπαπεντίνη και η λαμοτριγίνη.
Παράλληλα με τα αντιεπιληπτικά χρησιμοποιούνται και άλλα φάρμακα όπως τα κορτικοστεροειδή. Οι πιο πολλοί ασθενείς ανταποκρίνονται τελικά στη χορήγηση ενός ή συνδυασμού φαρμάκων. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η νευραλγία τριδύμου δεν ανταποκρίνεται στα συνηθισμένα παυσίπονα είτε στα οπιοειδή κάτι που υπογραμμίζει την ανάγκη έγκαιρης εκτίμησης ασθενών με παρόμοια συμπτώματα από ειδικό ιατρό.
Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία με φάρμακα, μπορούν να υποβληθούν σε επεμβατικές εγχειρητικές τεχνικές. Μία από αυτές περιλαμβάνει την έγχυση τοπικών αναισθητικών στην περιοχή του νεύρου ή έγχυση γλυκερόλης ώστε να αποκλειστεί η μετάδοση νευρικών ώσεων.
Η πιο ριζική όμως εγχειρητική τεχνική περιλαμβάνει την μετάθεση των αγγείων που βρίσκονται κοντά στο τρίδυμο νεύρο σε άλλες θέσεις ώστε να αποφεύγεται πίεση του τριδύμου νεύρου. Η επέμβαση που πραγματοποιείται κάτω από γενική αναισθησία, σε ποσοστό ως και 80% ανακουφίζει μακροπρόθεσμα από τον πόνο διατηρώντας μάλιστα την αισθητικότητα στο πρόσωπο με μικρό ποσοστό υποτροπών του πόνου.
Νεότερες τεχνικές αναπτύσσονται συνέχεια, δίνοντας πολλές ελπίδες οριστικής αντιμετώπισης του πόνου της νευραλγίας τριδύμου. Οι σύγχρονες θεραπευτικές πρακτικές, όμως, μπορούν ν' αντιμετωπίσουν το πρόβλημα σε μεγάλο βαθμό, αρκεί ο ασθενής να προσέλθει έγκαιρα στον εξειδικευμένο ιατρό.