Τα Αντιβιοτικά στην Μονάδα της Εντατικής Παρακολούθησης

Η πολυδύναμη ΜΕΘ, χώρος διατήρησης, υποστήριξης και αποκατάστασης του πολυσυστηματικού
αρρώστου, έχει ορισμένες ιδιαιτερότητες όσον αφορά την ορθή επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού
ή του κατάλληλου συνδυασμού αντιβιοτικών φαρμάκων για την επιτυχή αντιμετώπιση των διαφόρων
λοιμώξεων. Η χρήση των αντιβιοτικών στην ΜΕΘ περιλαμβάνει λοιμώξεις που έχουν επισυμβεί:

1. Εκτός του νοσοκομείου και εξαιτίας της βαρύτητας, της δυσκολίας ή της αδυναμίας διαγνώσεων καθώς και θεραπευτικών προβλημάτων ή και άλλης υποκείμενης νόσου είμεθα υποχρεωμένοι να τις αντιμετωπίσουμε στην ΜΕΘ, και
2. Στις νοσοκομειακές λοιμώξεις, που έχουν εκδηλωθεί μετά από τουλάχιστον 48ωρη νοσηλεία.

Πριν εξετάσουμε τα ειδικά θεραπευτικά προβλήματα κατά συστήματα αναφερόμαστε στους γενικούς κανόνες της ορθής χρήσεως των αντιβιοτικών.
. Η γνώση της χλωρίδας της ΜΕΘ είναι απαραίτητη, όπως και του ασθενούς, καθώς επίσης και της
συχνότητας εμφάνισης των διαφόρων μικροβίων για την εστία της λοίμωξης. Δεν πρέπει ποτέ να ξεχνάμε την ηλικία του ασθενούς, τα επιδημιολογικά στοιχεία της λοίμωξης (νοσοκομειακή ή εξωνοσοκομειακή) καθώς και την βαρύτητα της.
β. Ορθή επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού επί τη βάσει κλινικών, εργαστηριακών και φαρμακευτικών δεδομένων.
. Εάν τεθεί ένδειξη χορηγήσεως αντιβιοτικού είναι απαραίτητη η λήψη καλλιεργειών (αερόβιες και αναερόβιες) από την πιθανολογούμενη εστία λοίμωξης καθώς και η άμεση κατά GRAM χρώση. Η συνεργασία του ιατρού της ΜΕΘ και η μεταφορά της κλινικής του σκέψεως στο μικροβιολογικό εργαστήριο είναι επωφελής για μια ορθή απάντηση.
δ. Χορήγηση της σωστής δόσεως και τήρηση του σωστού χρόνου θεραπείας.
ε. Με την λήψη του αντιβιογράμματος, εάν κρίνεται απαραίτητη, τροποποίηση ή και αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος.
στ. Γνώση και παρακολούθηση της χλωρίδας της ΜΕΘ με λήψεις καλλιεργειών (ανά δίμηνο ή τρίμηνο) από κατάλληλα σημεία του χώρου της ΜΕΘ. Σημαντικές κρίνονται πληροφορίες, που σχετίζονται με την ερμηνεία της ευαισθησίας των αντιμικροβιακών παραγόντων όπως λ.χ. όταν το βακτήριο είναι ευαίσθητο (Susceptible (S), ευαίσθητο (Moderate Susceptible), ενδιάμεσο (Indermediate(Ι)), ή ανθεκτικό (Resistant (R)) σε σχέση με την ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση του αντιμικροβιακού παράγοντα, που αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό του βακτηρίου (Minimum Inhibitory Concentration M.I.C.).

Βασικές ενδείξεις για επείγουσα έναρξη θεραπείας με αντιμικροβιακούς παράγοντες είναι καταστάσεις που αφορούν: Σηψαιμία, ενδοκαρδίτιδα, λοιμώξεις κεντρικού νευρικού συστήματος, πνευμονοπάθειες υποξαιμικές, ύπαρξη πολυοργανικής ανεπάρκειας, συνύπαρξη shock, λευκοπενία με ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα 1500/ ml, ασπληνία, πορφύρα, εκτεταμένες κυτταρίτιδες. Η συχνότητα των νοσοκομειακών λοιμώξεων κατά ανατομικές περιοχές ποικίλλει, ως εξής: (ΗΠΑ):

1. Ουρολοιμώξεις-ποσοστό 40-50%
2. Λοιμώξεις κατωτέρου αναπνευστικού-ποσοστό 15%
3. Μικροβιαιμίες - ποσοστό 10%
4. Επιμολύνσεις χειρουργικών περιοχών-ποσοστό 15-25%
5. Λοιμώξες σε άλλες θέσεις 7-20%.
   Από τις διάφορες ανατομικές θέσεις απομονώνονται κατά σειράν:GRAMαρνητικά βακτηρίδια σε ποσοστό 50% και ακολουθούν σταφυλόκοκκοι, αναερόβια βακτηρίδια και μύκητες. Οι ενδείξεις για χορήγηση συνδυασμού αντιβιοτικών είναι:
   

Α. Κλινικές

1. Πνευμονοπάθειες από GRAM αρνητικά βακτηρίδια.
2. Ενδοκαρδίτιδα.
3. Ουδετεροπενικοί ασθενείς.

Β. Μικροβιολογικές που αποσκοπούν σε:

1. Επίτευξη συνέργειας σε περίπτωση υπάρξεως ψευδομονάδας, σταφυλόκοκκου aureus, Acinetobacter, εντεροκόκκου.
2. Αποφυγή σχηματισμού ανθεκτικών στελεχών ψευδομονάδας, Acinetobacter, Enterobacter, Citrobacter Serratia όταν χρησιμοποιούνται κινολόνες, ριφαμπικίνη, στρεπτομυκίνη.
3. Για διεύρυνση του αντιμικροβιακού φάσματος
   . σε πολυμικροβιακούς παράγοντες.
   β. σε άγνωστη αιτία.

Σημαντικό πρόβλημα των νοσηλευομένων στη ΜΕΘ είναι οι σηψαιμίες που οφείλονται στη χρησιμοποιηση ενδαγγειακων συσκευών και παρεντερικών διαλυμάτων. Σε αναδρομική μελέτη, η οποία αφορούσε λοιμώξεις που επεσυνέβησαν σε 556 ασθενείς αυξημένης φροντίδας, διαπιστώθηκε ότι στους 359 περιφερικούς και τους 464 κεντρικούς καθετήρες, με μέσο όρο χρησιμοποιήσεως 5,03+0,28 και 3,03±0,16 ημερών αντιστοίχως, οι επιμολύνσεις ανήλθαν σε ποσοστό 23,3% και 8,9% αντιστοίχως με υπεύθυνους μικροοργανισμούς τους: 1) επιδερμικό σταφυλόκοκκο σε ποσοστό 54,7%, τον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο σε ποσοστό 17,9% και την ψευδομονάδα σε ποσοστό 7,3%. Οι σακχαρούχοι οροί, τα υπέρτονα διαλύματα και τα λιπίδια θεωρούνται άριστα θρεπτικά υλικά για την ανάπτυξη κυρίως Gram (-) μικροβίων, χρυσίζοντος σταφυλόκοκκου και μυκήτων. Συχνό πρόβλημα των νοσηλευομένων στην ΜΕΘ είναι η εμφάνιση νοσοκομειακής πνευμονοπάθειας που αντιστοιχεί σε ποσοστό 7-20% των νοσηλευομένων και περίπου τετραπλασιάζεται σε περίπτωση διασωληνώσεως. Αιτιολογικά στις διάφορες περιπτώσεις τα Gram (-) βακτηρίδια ενοχοποιούνται σε ποσοστό μέχρι 60%, ενώ σε ποσοστό μέχρι 44% το αίτιο μπορεί να παραμένει αδιευκρίνιστο. Η ευαισθησία των καλλιεργειών αίματος στους ενήλικες έχει δειχθεί ότι εξαρτάται από τον όγκο: όσο μεγαλύτερος είναι ο όγκος του καλλιεργούμενου αίματος, τόσο υψηλότερη είναι η απόδοση. Οι ερευνητές ενός πανεπιστημιακού νοσοκομείου προκειμένου να επιβεβαιώσουν αυτήν την παρατήρηση εξέτασαν 829 περιπτώσεις στις οποίες δείγματα του καθιερωμένου όγκου και δείγματα μικρού όγκου αίματος ελήφθησαν από τον ίδιο ασθενή μέσα σε διάστημα 45 λεπτών το ένα από το άλλο. Διεπιστώθησαν 68 πραγματικές λοιμώξεις του κυκλοφορικού (μία ή και οι δύο καλλιέργειες ήσαν θετικές και επιπλέον υπήρχαν ενδείξεις λοίμωξης). Το ποσοστό ανίχνευσης ήταν 92% για τις καλλιέργειες καθιερωμένου όγκου (7-10 ml αίματος), αλλά μόλις 69% για τις καλλιέργειες μικρού όγκου (3,5 ml ή λιγότερο) (Ann Intern Med 15 Αυγούστου 1993 119: 270-2).

Προτεινόμενα αντιβιοτικά για αρχική κλινική χρήση σε λοιμώξεις από βακτήρια σε σχέση με τη νοσοκομειακή αντοχή.
Μικροοργανισμός	Φάρμακο εκλογής	Εναλλακτικό φάρμακο	Μη Προτεινόμενο
E. Coli	Κεφταζιδίμη, Αζτρεονάμη, Αμικασίνη, Γενταμυκίνη, Σιπροφλοξασίνη, Ιμιπενέμη	Αμοξυκιλλίνη+Κλαβουλανικό, Κοτριμαζόλη Αμπικιλλίνη	Αμπικιλλίνη
Proteus spp.	Κεφταζιδίμη, Αζτρεονάμη, Αμικασίνη, Σιπροφλοξασίνη, Ιμιπενέμη	Γενταμυκίνη	Αμπικιλλίνη
Klebsiella spp.	Σιπροφλοξασίνη, Ιμιπενέμη	-	Αμπικιλλίνη Κοτριμαζόλη
Enterobacterspp.	Ιμιπενέμη	Σιπροφλοξασίνη Γενταμυκίνη	Κεφταζιδίμη, Κοτριμαζόλη, Αμπικιλλίνη+Κλαβουλανικό, Αζτρεονάμη
Acinetobacter pp.	Ιμιπενέμη	Σιπροφλοξασίνη	Κεφταζιδίμη, Αμπικιλλίνη, Αμοξυκιλίνη+Κλαβουλανικό Αζτρεονάμη, Αμικασίνη, Γενταμυκίνη
Pseudomonas aerogenosa	-	Σιπροφλοξασίνη Σιπροφλοξασίνη Ιμιπενέμη, Αζτρεονάμη, (Κεφταζιόίμη 26% αντοχή)	Γενταμυκίνη
Staphylococcus aureus	Βανκομυκίνη	Σιπροφλοξασίνη, Χλωραμφενικόλη, Αμοξικιλλίνη+Κλαβουλανικό	Μεθικιλλίνη, Πενικιλλίνη, Γενταμυκίνη
Enterococcus faecalis	Βανκομυκίνη	Αμοξικιλλίνη+Κλαβουλανιχό	Αμπικιλλίνη, Πενικιλλίνη, Ερυθρομυκίνη.

Επιπλέον, μια ανασκόπηση 71 διευθυντών νοσοκομειακών εργαστηρίων των ΗΠΑ αποκάλυψε ότι τα περισσότερα εργαστήρια εδέχοντο δείγματα αίματος από ενήλικες μικρότερα των 5 ΠΙΙ. Εικοσιέξι εργαστήρια έδωσαν στοιχεία για τους όγκους αίματος για καλλιέργεια: το 12% των δειγμάτων από ενήλικες είχαν όγκο μικρότερο των 5ml. Η μελέτη μπορεί να έχει υποεκτιμήσει την πραγματική συχνότητα της βακτηριαιμίας. Παρ' όλα αυτά δείχνει ότι οι καλλιέργειες αίματος μικρού όγκου, που δεν είναι σπάνιες στα Αμερικανικά νοσοκομεία οδηγούν σε υποεκτίμηση της διάγνωσης των λοιμώξεων του κυκλοφορικού συστήματος. Στον πίνακα που ακολουθεί προτείνονται οι διάφορες θεραπευτικές δυνατότητες σε σχέση με τη νοσοκομειακή αντοχή των βακτηρίων.
Η αντίσταση των νοσοκομειακών εντεροκόκκων στην Βανκομυκίνη έχει αυξηθεί πάνω από 20 φορές από το 1989 σύμφωνα με δημοσίευση του Κέντρου Ελέγχου Νοσημάτων. Τα δεδομένα από τις ΗΠΑ δείχνουν ότι το 7,9% των απομονωθέντων στελεχών ήταν ανθεκτικά στην βανκομυκίνη στο πρώτο τέταρτο του 1993, σε σύγκριση με μόνο το 0,3% το 1989. Αυτή η αύξηση είναι ακόμα δραματικότερη σε μονάδα εντατικής θεραπείας: το 13,6% των απομονωθέντων στελεχών ήσαν ανθεκτικά το 1993, έναντι μόνο 0,4% το 1989. Τα υψηλότερα ποσοστά αντοχής στη βανκομυκίνη βρέθηκαν σε λοιμώξεις του γαστρεντερικού, του δέρματος των μαλακών μορίων, καθώς και του κυκλοφορικού συστήματος. Η θνησιμότητα των ασθενών με λοιμώξεις του κυκλοφορικού συστήματος ήταν υψηλότερη με τα ανθεκτικά στη βανκομυκίνη στελέχη, παρά με τα ευαίσθητα στελέχη (37% έναντι 16%) παρ' όλο που αυτή η σύγκριση δεν υπέστη προσαρμογή για ταυτόχρονη νοσηρότητα και άλλους παράγοντες κινδύνου. Τα πανεπιστημιακά και τα μεγάλα νοσοκομεία παρουσίαζαν υψηλότερα ποσοστά αντοχής από τα μικρά νοσοκομεία (MMWR, Αύγουστος 93,42:597-9). Η αντοχή στη βανκομυκίνη χρήζει ιδιαίτερης προσοχής επειδή οι εντερόκοκκοι που προκαλούν ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις είναι συχνά ανθεκτικοί στα β-λακταμικά αντιβιοτικά και στις αμινογλυκοσίδες. Υπάρχουν επίσης εργαστηριακές ενδείξεις ότι το γονίδιο της αντοχής μπορεί να μεταφερθεί από τους εντεροκόκκους στον Staphylococcus aureus.
Οι γιατροί πρέπει να χρησιμοποιούν τη βανκομυκίνη με μεγάλη προσοχή και περίσκεψη και μόνο όταν είναι απολύτως απαραίτητη. Δεν είναι μόνο δαπανηρή αλλά η χρήση της αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης αντοχής.