Πέμπτη, 23 Απριλίου 2009

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ


ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ Η ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ;

Η επιλογή αυτή θα γίνει σε 3 βήματα:

• Εκτίμηση υποκειμένων νοσημάτων που μπορεί να κάνουν αναγκαία την εισαγωγή στο νοσοκομείο (σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια, συνυπάρχουσες καταστάσεις που από μόνες τους απαιτούν τη νοσηλεία σε νοσοκομείο, οξεία υποξαιμία ή χρήση χρονίως οξυγόνου για άλλο υποκείμενο νόσημα και ανικανότητα λήψεως φαρμάκων από το στόμα).

• Υπολογισμός του δείκτη βαρύτητας PSI και κατάταξη ανάλογα με τον κίνδυνο σε 5 κατηγορίες με τα 2 επόμενα βήματα

Βήμα 1: Εάν ο ασθενής πληροί τα επόμενα κριτήρια κατατάσσεται στην ομάδα Ι: ηλικία <50>

Βήμα 2: Εάν ο ασθενής δεν ανήκει στην ομάδα κινδύνου Ι, κατατάσσεται σε μία από τις ομάδες ΙΙ έως V με βάση τους βαθμούς που παίρνει για 3 δημογραφικά δεδομένα (ηλικία, φύλο, διαμονή σε ίδρυμα), 5 υποκείμενα νοσήματα (που προαναφέρθηκαν), 5 ευρήματα της φυσικής εξέτασης (σφυγμοί > 125/ min , αναπνευστική συχνότητα > 30 αναπνοές/ min , συστολική αρτηριακή πίεση <90>40 ο C και διαταραχή της νοητικής λειτουργίας) και 7 εργαστηριακά ή ακτινογραφικά ευρήματα (αρτηριακό pH <> 30 mg / dl , νάτριο αίματος <> 250 mg / dL , αιματοκρίτης <>

Για τις ομάδες κινδύνου Ι, ΙΙ και ΙΙΙ η νοσηλεία συνήθως δεν είναι απαραίτητη.

Για τις ομάδες IV και V ο ασθενής συνήθως πρέπει να εισαχθεί στο νοσοκομείο.

• Κρίση του κλινικού γιατρού. Εδώ ο γιατρός θα κρίνει την συνολική κατάσταση υγείας του ασθενούς και την καταλληλότητα του σπιτιού για παραμονή σ' αυτό. Η ευπαθής φυσική κατάσταση του ασθενούς, τα σοβαρά κοινωνικά ή ψυχιατρικά προβλήματα (συμπεριλαμβανομένης της χρήσης ναρκωτικών) και μια κακή κατάσταση διαβίωσης ή η έλλειψη στέγης αποτελούν κριτήρια εισαγωγής στο νοσοκομείο. Η κρίση του κλινικού ιατρού υπερισχύει του δείκτη PSI.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΞΟΔΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

Το προηγούμενο της εξόδου 24ωρο, ο ασθενής δεν θα πρέπει να έχει περισσότερα από 1 από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: α) Θερμοκρασία >37,8 ο C , β)σφυγμοί >100/ min , γ) αναπνευστική συχνότητα >24 αναπνοές/ min , δ) συστολική αρτηριακή πίεση <90>

Σχόλιο:

Η επιλογή του τόπου θεραπείας του ασθενούς (σπίτι ή νοσοκομείο) εξακολουθεί να είναι μία από τις σημαντικότερες θεραπευτικές αποφάσεις για τον ασθενή με πνευμονία διότι απ' αυτήν κρίνεται η οδός χορήγησης των αντιμικροβιακών, η ένταση της ιατρικής παρακολούθησης και η χρήση ιατρικού εξοπλισμού. Αυτή η απόφαση συχνά λαμβάνεται στα εξωτερικά ιατρεία.

Φαίνεται ότι μέχρι τώρα (πρώιμα αποτελέσματα της Emergency Department Triage of Community - Acquired Pneumonia Study ) ότι ο δείκτης PSI βοηθά σημαντικά στην σωστή επιλογή των ασθενών χαμηλού κινδύνου στους οποίους δεν χρειάζεται εισαγωγή στο νοσοκομείο. Όμως, εξίσου σημαντικά με τον δείκτη PSI είναι και τα άλλα 2 βήματα (Δηλαδή προσεκτική εκτίμηση του ασθενούς και κλινική κρίση του θεράποντος ιατρού).


Πίνακας 1. Αρχική εμπειρική θεραπεία για πνευμονία της κοινότητας σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς

Κατάσταση ασθενούς

Προτιμώμενη θεραπευτική επιλογή

Εξωτερικός


Προηγουμένως υγιής


Χωρίς πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακών

Μία μακρολίδη (1) ή δοξυκυκλίνη

Πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακών (2)

Μονοθεραπεία με αναπνευστική κινολόνη (3), συνδυασμό νεώτερης μακρολίδης (4) με υψηλή δόση αμοξικιλλίνης (5) ή νεώτερης μακρολίδης με υψηλή δόση αμοξικιλλίνης - κλαβουλανικού οξέος (6)

Υποκείμενα νοσήματα (ΧΑΠ, διαβήτης, νεφροπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια, ή νεόπλασμα)


Χωρίς πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακού

Μία νεώτερη μακρολίδη (4) ή μια αναπνευστική κινολόνη

Πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακού

Μονοθεραπεία με αναπνευστική κινολόνη (3) ή συνδυασμό νεώτερης μακρολίδης με β-λακτάμη (7)

Υποψία εισροφήσεως

Αμοξικιλλίνη - Κλαβουλανικό ή Κλινδαμυκίνη

Γρίπη με βακτηριακή επιλοίμωξη

Μία β - λακτάμη ή μία αναπνευστική κινολόνη

Θάλαμος νοσηλείας νοσοκομείου


Χωρίς πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακού

Μονοθεραπεία με αναπνευστική κινολόνη ή συνδυασμό νεώτερης μακρολίδης με β-λακτάμη (8)

Πρόσφατη λήψη αντιμικροβιακού

Συνδυασμό νεώτερης μακρολίδης με β-λακτάμη ή μονοθεραπεία με αναπνευστική κινολόνη (η επιλογή του σχήματος θα βασιστέι στο είδος του πρόσφατου αντιμικροβιακού)

ΜΕΘ


Χωρίς υποψία Pseudomonas aeruginosa

Συνδυασμό μίας β-λακτάμης (9) με είτε μία νεώτερη μακρολίδη ή μία αναπνευστική κινολόνη

Το παθογόνο δεν είναι Pseudomonas aeruginosa αλλά ο ασθενής είναι αλλεργικός στις β-λακτάμες

Μία αναπνευστική κινολόνη με ή χωρίς κλινδαμυκίνη

Υποψία λοίμωξης από Pseudomonas aeruginosa (10)

Είτε συνδυασμό ενός αντιψευδομοναδικού (11) με σιπροφλοξασίνη ή ενός αντιψευδομοναδικού με αμινογλυκοσίδη (12) και με αναπνευστική κινολόνη ή μακρολίδη

Υποψία λοίμωξης με Pseudomonas aeruginosa και αλλεργία στις β-λακτάμες

Είτε συνδυασμό αζτρεονάμης με λεβοφλοξασίνη (13) ή αζτρεονάμης με μοξιφλοξασίνη ή γκατιφλοξασίνη, με ή χωρίς αμινογλυκοσίδη

Ασθενής σε ίδρυμα

Θεραπεία σε ίδρυμα

Μονοθεραπεία με αναπνευστική κινολόνη ή συνδυασμό αμοξικιλλίνης - κλαβουλανικού με νεώτερη μακρολίδη

Νοσοκομείο

Το ίδιο με τον θάλαμο νοσηλείας νοσοκομείου και τη ΜΕΘ

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ :
ΧΑΠ: Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ΜΕΘ: μονάδα εντατικής θεραπείας.
(1) Ερυθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη
(2) Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής έλαβε αντιμικροβιακό σχήμα για κάποια λοίμωξη τους προηγούμενους 3 μήνες, μη συμπεριλαμβανομένης της τωρινής πνευμονίας. Αυτό το αντιμικροβιακό σχήμα αυξάνει τον κίνδυνο για πολυανθεκτικό πνευμονιόκοκκο ( Streptococcus pneumoniae ) και πιθανώς για λοίμωξη από gram αρνητικούς βακίλλους. Ανάλογη της ομάδας αντιμικροβιακών που χορηγήθηκαν πρόσφατα θα είναι και η επιλογή τωρινού σχήματος. Η πρόσφατη λήψη μίας κινολόνης μπορεί να υπαγορεύει την επιλογή ενός σχήματος χωρίς κινολόνη και αντιστρόφως.
(3) Μοξιφλοξασίνη, γκατιφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη ή γεμιφλοξασίνη
(4) Αζιθρομυκίνη ή κλαριθρομυκίνη
(5) Δοσολογία: 1 g p . o . 3 φορές ημερησίως
(6) Δοσολογία: 2 g p . o . 2 φορές ημερησίως
(7) Υψηλή δόση αμοξικιλλίνης, υψηλή δόση αμοξικιλλίνης - κλαβουλανικού, κεφποδοξίμη, κεφπροζίλη, ή κεφουριξίμη
(8) Κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη, αμπικιλλίνη - σουλβακτάμη ή ερταπενέμη (η τελευταία εγκρίθηκε πρόσφατα γι' αυτή την ένδειξη σε παρεντερική χορήγηση άπαξ ημερησίως, αλλά η εμπειρία μ΄αυτό το φάρμακο ακόμα είναι μικρή).
(9) Οι παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη από ψευδομονάδα ( Pseudomonas ) είναι σοβαρή ανατομική πνευμονοπάθεια (π.χ. βρογχεκτασίες) και η πρόσφατη αντιμικροβιακή θεραπεία ή πρόσφατη παραμονή σε νοσοκομείο (ειδικά στη ΜΕΘ). Για ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας στη ΜΕΘ, θα πρέπει πάντοτε να υπάρχει κάλυψη για πνευμονιόκοκκο ( S . pneumoniae ) και Legionella . Η πιπερακιλλίνη - ταζοβακτάμη, η ιμιπενέμη, η μεροπενέμη και η κεφεπίμη είναι άριστες β-λακτάμες και επαρκούν για τις περισσότερες λοιμώξεις από πνευμονιόκοκκο ( S . pneumoniae ) και αιμόφιλο ( Haemophilus influenzae ). Οι β-λακτάμες αυτές είναι η προτιμώμενη θεραπεία όταν υπάρχει υποψία για σχετικά ασυνήθη παθογόνα, όπως η ψευδομονάδα ( Pseudomonas aeruginosa ), η κλεμπσιέλλα ( Klebsiella species ) και άλλα gram αρνητικά βακτηρίδια.
(10) Πιπερακιλλίνη, πιπερακιλλίνη - ταζοβακτάμη, ιμιπενέμη ή κεφεπίμη.
(11) Τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς που λαμβάνουν αμινογλυκοσίδες έχουν χειρότερη έκβαση.
(12) Η δόση για νοσοκομειακούς ασθενείς είναι 750 mg άπαξ ημερησίως.

Πίνακας 2. Εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία για την πνευμονία της κοινότητας: πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα των διαφόρων θεραπευτικών σχημάτων

Ομάδες ασθενών, φαρμακευτική ουσία

Πλεονεκτήματα

Μειονεκτήματα

Εξωτερικοί ασθενείς
Μακρολίδες (αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη και ερυθρομυκίνη)

Είναι δραστικές εναντίον των συχνότερων παθογόνων, συμπεριλαμβανομένων των άτυπων μικροοργανισμών.

Η ανθεκτικότητα στις μακρολίδες αναφέρεται ότι είναι στο 20% - 30% για τον Streptococcus pneumoniae και επίσης έχει παρουσιασθεί in vitro ανθεκτικότητα κατά την διάρκεια της θεραπείας.

Η in vitro ανθεκτικότητα που έχει ο S. pneumoniae μπορεί να είναι ψευδής, διότι ο Μ φαινότυπος πιθανώς δεν είναι κλινικά σημαντικός και διότι τα επίπεδα των μακρολίδων στο κυψελιδικό υγρό ή ενδοκυττάρια μάλλον είναι πιο σημαντικά από τα επίπεδα στον ορρό για να καθοριστεί η in vitro δραστικότητα.

Η εμφάνιση στελεχών πνευμονιοκόκκου ανθεκτικών στις μακρολίδες είναι πιο συχνή απ' ό,τι στις β-λακτάμες ή στις κινολόνες.

Οι κλινικές μελέτες δείχνουν καλά αποτελέσματα ακόμη και έναντι στελεχών που in vitro δείχνουν ανθεκτικά.

Η ερυθρομυκίνη δεν είναι καλά ανεκτή και είναι λιγότερο δραστική εναντίον του αιμόφιλου ινφλουένζας (Haemophilus influenzae).

Η αζιθρομυκίνη και η κλαριθρομυκίνη έχουν το πλεονέκτημα της άπαξ χορήγησης ημερησίως και γίνονται καλά ανεκτές από τους ασθενείς.

Αμοξικιλλίνη

Η αμοξικιλλίνη είναι η θεραπεία εκλογής από του στόματος, για τα ευπαθή στελέχη του S. Pneumoniae

Δεν είναι δραστική στους άτυπους μικροοργανισμούς και στα βακτήρια που παράγουν β-λακταμάση.

Δραστική στα 90-95% των στελεχών του S. Pneumoniae όταν χρησιμοποιείται σε δοσολογία 3-4 g ημερησίως.

Υψηλή δόση (3-4 g ημερησίως) απαιτείται για την επίτευξη δραστικότητος εναντίον > 90% των στελεχών του S. pneumoniae.

Περιέχεται μόνιμα σε πολλές Ευρωπαϊκές οδηγίες για εμπειρική θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας σε εξωτερικούς ασθενείς όπως και στις οδηγίες από το Κέντρο Ελέγχου Λοιμώξεων (CDC).

Δεν υπάρχει μεγάλος αριθμός δημοσιεύσεων με καταγραφή της αποτελεσματικότητας.

Αμοξικιλλίνη - Κλαβουλανικό

Συγκριτικά με την αμοξικιλλίνη, το φάσμα in vitro περιλαμβάνει βακτήρια που παράγουν β-λακταμάση, όπως τα περισσότερα στελέχη του αιμόφιλου ινφλουένζας, του χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου (S. aureus) του ευαίσθητου στη μεθικιλλίνη, και των αναερόβιων μικροοργανισμών.

Δεν είναι δραστικό στους άτυπους μικροοργανισμούς.

Οι κλινικές μελέτες δείχνουν καλή αποτελεσματικότητα.

Περισσότερο δαπανηρή και περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από το πεπτικό, συγκριτικά με την αμοξικιλλίνη.

Περιέχεται μόνιμα σε πολλές Ευρωπαϊκές οδηγίες για εμπειρική θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας σε εξωτερικούς ασθενείς όπως και στις οδηγίες από το Κέντρο Ελέγχου Λοιμώξεων (CDC).

Δεν υπάρχει μεγάλος αριθμός μελετών με καταγραφή της αποτελεσματικότητας.

Από του στόματος χορήγηση κεφαλοσπορινών (κεφποδοξίμη, κεφπροζίλη και κεφουροξίμη)

Δραστικές έναντι των 75%-85% στελεχών του S. Pneumoniae και σχεδόν σε όλα τα στελέχη αιμόφιλου ινφλουέντζας.

Όλες οι κεφαλοσπορίνες (και όλες οι β-λακτάμες) στερούνται δράσης στα άτυπα.

Υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητά της σε εξωτερικούς ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας.

Η αμοξικιλλίνη είναι πιο δραστική έναντι του S. Pneumoniae (η κεφπροζίλη και η κεφποδοξίμη είναι περισσότερο δραστικές από την κεφουροξίμη).

Δοξυκυκλίνη

Δραστική έναντι του 90%-95% των στελεχών του S. Pneumoniae και επίσης δραστική έναντι του αιμόφιλου ινφλουέντζας, των άτυπων μικροοργανισμών και των μικροοργανισμών βιοτρομοκρατίας κατηγορίας Α.

Πολύ λίγες μελέτες στην πνευμονία της κοινότητας και επίσης, ελάχιστοι κλινικοί ιατροί την χρησιμοποιούν.

Υπάρχει τουλάχιστον μία πρόσφατη αναφορά που δείχνει καλή έκβαση στους νοσηλευόμενους ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας.

Γενικά καλά ανεκτή και οικονομική.

Κινολόνες (γκατιφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη και γεμιφλοξασίνη)

Δραστικές έναντι > 98% των στελεχών του S. Pneumoniae στις Ηνωμένες Πολιτείες, συμπεριλαμβανομένων και των στελεχών που είναι ανθεκτικά στην πενικιλλίνη.

Υπάρχει φόβος για κατάχρηση με συνέπεια την αύξηση της αντοχής του S. Pneumoniae. Αυτό μεταφράζεται σε αποτυχία του θεραπευτικού σχήματος λόγω ανάπτυξης αντοχής κατά την διάρκεια της θεραπείας και επιλογή ανθεκτικών στελεχών όπως το 23 F το οποίο είναι συχνό σε ορισμένες περιοχές και είναι συνήθως ανθεκτικό και στις β-λακτάμες και στις μακρολίδες.

Σημαντικές συγκριτικές κλινικές μελέτες καθώς και μία μετα-ανάλυση έδειξαν καλύτερα αποτελέσματα με κινολόνες παρά με β-λακτάμες ή μακρολίδες.

Ακριβότερες σε σύγκριση με ορισμένες εναλλακτικές θεραπείες όπως δοξυκυκλίνη ή ερυθρομυκίνη

Δραστικές έναντι του αιμόφιλου ινφλουέντζας, των ατύπων μικροοργανισμών, του χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου του ευαίσθητου στη μεθικιλλίνη, των βακτηρίων βιοτρομοκρατίας κατηγορίας Α.

Έχουν το πλεονέκτημα της χορήγησης μία φορά την ημέρα και είναι καλά ανεκτές από τον ασθενή.

Κλινδαμυκίνη

Δραστική έναντι 90% του S. Pneumoniae

Μη δραστική έναντι του αιμόφιλου της ινφλουέντζας ή των άτυπων μικροοργανισμών.

Καλή in vitro δράση και εξακριβωμένη πλέον αποτελεσματικότητα στις λοιμώξεις από αναερόβια βακτήρια. Επίσης, συνιστάται η χορήγησή της στο τοξικό σοκ που συσχετίζεται με την πνευμονία των group A στρεπτοκόκκων.

Δεν υπάρχουν αρκετά δημοσιευμένα στοιχεία για την πνευμονία της κοινότητας.

Υψηλό ποσοστό διάρροιας και κολίτιδας από Clostridium difficile.

Μακρολίδες με αμοξικιλλίνη - κλαβουλανικό

Με τις μακρολίδες διευρύνεται το φάσμα της αμοξικιλλίνης-κλαβουλανικού και στους άτυπους μικροοργανισμούς.

Λίγες μελέτες για εξωτερικούς ασθενείς.

Απαιτούνται υψηλές δόσεις αμοξικιλλίνης-κλαβουλανικού (4 gr /ημέρα).

Υψηλά ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών από το πεπτικό.

Απίθανο να είναι αποτελεσματικό στα στελέχη του S. Pneumoniae που είναι ανθεκτικά στις κινολόνες.

Αυξάνεται σταδιακά το ποσοστό ανθεκτικότητας για τις μακρολίδες και την πενικιλλίνη από τον S. Pneumoniae

Νοσηλευόμενοι ασθενείς
Κινολόνες (γκατιφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη και γεμιφλοξασίνη)

Ευρύ φάσμα δράσης έναντι των πιθανών παθογόνων της πνευμονίας της κοινότητας (βλ. παραπάνω).

Ανησυχία για την αύξηση της ανθεκτικότητας, όπως συνοψίζεται πιο πάνω.

Υπάρχουν πολλά δημοσιευμένα στοιχεία που δείχνουν σημαντικά χαμηλότερη θνητότητα απ' ό,τι η μονοθεραπεία με μακρολίδη ή κεφαλοσπορίνη.

Έχουν αναφερθεί αποτυχίες στην κλινική πράξη που αποδόθηκαν σε ανθεκτικά στελέχη.

Αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα σε βαρειές λοιμώξεις συμπεριλαμβανομένης και της μικροβιαιμικής πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας.

Διαθέσιμες και από του στόματος αλλά και παρεντερικά (εκτός της γεμιφλοξασίνης, για την οποία υπάρχουν μόνο per os σκευάσματα), κάτι που διευκολύνει τη μετάβαση από ενδοφλέβια σε θεραπεία από του στόματος.

Μακρολίδες (αζιθρομυκίνη και ερυθρομυκίνη)

Το in vitro φάσμα αναλύθηκε πιο πάνω.

Μία αναδρομική ανάλυση 14.000 νοσηλευμένων ασθενών έδειξε ότι η θνητότητα στη μονοθεραπεία με μακρολίδη ήταν σημαντικά υψηλότερη απ' ό,τι στον συνδυασμό κεφαλοσπορίνης με μακρολίδη ή στη μονοθεραπεία με κινολόνη.

Υπάρχουν εκτεταμένες κλινικές μελέτες και κλινική εμπειρία που αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητά τους για την πνευμονία της κοινότητας

Η in vitro αντοχή του S. pneumoniae διαρκώς αυξάνει (βλ. παραπάνω).

Η αζιθρομυκίνη περιέχεται σαν μια κατάλληλη επιλογή στις καινούριες οδηγίες, συμπεριλαμβανομένων και των οδηγιών της Αμερικάνικης Εταιρείας Θώρακος.

Η αιφνίδια βακτηριαιμία από ανθεκτικά στελέχη S. pneumoniae είναι σπάνια, αλλά είναι πιο συχνή με τις μακρολίδες παρά με άλλα αντιμικροβιακά.

Κεφαλοσπορίνες (κεφτριαξόνη και κεφοταξίμη)

Θεωρούνται τα παρεντερικά φάρμακα εκλογής (όπως και η πενικιλίνη G) για την πνευμονία της κοινότητας που οφείλεται σε ευαίσθητα στελέχη του S. Pneumoniae.

Μη δραστικές έναντι των άτυπων μικροοργανισμών ή των μικροοργανισμών βιοτρομοκρατίας κατηγορίας A.

Δραστικές in vitro έναντι 90%-95% του S . pneumoniae όπως επίσης και του αιμόφιλου ινφλουέντζας και του ευαίσθητου στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντα σταφυλοκόκκου (S. aureus).

Μια αναδρομική ανάλυση 14.000 ασθενών έδειξε υψηλότερη θνητότητα για τη μονοθεραπεία με κεφαλοσπορίνες παρά για το συνδυασμό κεφαλοσπορίνης μαζί με μακρολίδη ή κινολόνη.

Υπάρχουν πολλές κλινικές μελέτες που βεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα.

Αυξανόμενη ανθεκτικότητα από τον S. pneumoniae.

Συνδυασμός κινολόνης με κεφαλοσπορίνη.

Μπορεί να αυξήσει την αντιμικροβιακή δράση έναντι του S. pneumoniae.

Κανένα τεκμηριωμένο όφελος σε σχέση με τη μονοθεραπεία με κινολόνη.

Συνδυασμός μακρολίδης με κεφαλοσπορίνη.

Οι κεφαλοσπορίνες έχουν καλύτερη in vitro δράση έναντι του S. pneumoniae και οι μακρολίδες διευρύνουν το φάσμα έναντι των άτυπων μικροοργανισμών.

Οι μελέτες που δείχνουν ότι ο συνδυασμός μακρολίδης-κεφαλοσπορίνης υπερέχει της μονοθεραπείας στην πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία, έγιναν χωρίς συγκριτική ομάδα.

Ορισμένες αναδρομικές αναλύσεις έδειξαν μειωμένη θνητότητα γι' αυτό το συνδυασμό, συγκριτικά με μονοθεραπεία σε ασθενείς με πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία και στην εμπειρική θεραπεία της πνευμονίας.

Πενικιλλίνη G

Η θεραπεία εκλογής (μαζί με την κεφτριαξόνη, την κεφοταξίμη και την αμοξικιλλίνη) για τα πενικιλλινοευαίσθητα στελέχη του S. pneumoniae.

Περιορισμένο φάσμα δράσης έναντι των συνήθων παθογόνων των πνευμόνων πλην του S pneumoniae.

Υπάρχουν πολλές δημοσιεύσεις που τεκμηριώνουν την κλινική αποτελεσματικότητα.

Καινούρια φάρμακα
Τελιθρομυκίνη

Δραστική in vitro έναντι των περισσότερων στελεχών συμπεριλαμβανομένων των ανθεκτικών στις μακρολίδες. Επίσης δραστική στον αιμόφιλο ινφλουέντζας και στα άτυπα.

Διαθέσιμη μόνο για από του στόματος χορήγηση.

Ευνοϊκή φαρμακοκινητική.

Οι κλινικές μελέτες είναι ακόμη σε αρχικά στάδια.

Οι μελέτες δείχνουν την τελιθρομυκίνη ισοδύναμη με την υψηλή δόση αμοξικιλλίνης, της μακρολίδες και την τροβαφλοξασίνη ακόμη και στην περίπτωση πνευμονίας από ανθεκτικά στις β-λακτάμες στελέχη του S. pneumoniae.

Γεμιφλοξασίνη

Περισσότερο δραστική από τις "αναπνευστικές κινολόνες" έναντι του S pneumoniae in vitro.

Υψηλό ποσοστό εξανθήματος, ειδικά στις γυναίκες ηλικίας <>

Οι κλινικές μελέτες δείχνουν καλά αποτελέσματα στην πνευμονία της κοινότητας.

Διαθέσιμη μόνο για από του στόματος χορήγηση.

Ερταπενέμη

Η κλινική της αποτελεσματικότητα για εμπειρική θεραπεία της πνευμονίας δείχνει ισοδύναμη με την κεφτριαξόνη.

Παρεντερική χορήγηση μόνο.

Μία δόση ημερησίως παρεντερικά.

Δεν είναι δραστική στα άτυπα και υστερεί της ιμεπενέμης στην Pseudomonas aeruginosa.

Η in vitro δραστικότητα έναντι του S. pneumoniae είναι παρόμοια με αυτή της κεφτριαξόνης και κεφοταξίμης.

Λινεζολίδη

Δραστική in vitro έναντι των περισσότερων gram θετικών βακτηρίων συμπεριλαμβανομένων και των πολυανθεκτικών S. pneumoniae και S. aureus.

Δεν έχει δράση στα άτυπα.

Είναι εξίσου αποτελεσματική με την κεφτριαξόνη για την θεραπεία της πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας.

Τα εναλλακτικά αντιμικροβιακά έχουν περισσότερο τεκμηριωμένο ρόλο στην πνευμονία της κοινότητας.

Από του στόματος και παρεντερική χορήγηση.

Υπάρχει ανησυχία για την κατάχρηση, το αυξημένο κόστος, την αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα και την τοξικότητα.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η διάρκεια της θεραπείας είναι ως εξής: Για τον S. pneumoniae μέχρι να παραμείνει απύρετος ο ασθενής για 72 ώρες. Για το Μυκόπλασμα της πνευμονίας (M. pneumoniae) η διάρκεια της θεραπείας με τα νεώτερα φάρμακα δεν έχει ακόμη καθοριστεί. Για τα χλαμύδια της πνευμονίας (C. pneumoniae) οι πολυάριθμες μελέτες δείχνουν καλή κλινική ανταπόκριση με θεραπεία 7-14 ημερών. Για τη Legionella 10-21 ημέρες. Για τα παθογόνα που μπορεί να προκαλέσουν πνευμονική νέκρωση (S. aureus, P. Aeruginosa, Klebsiella species ή αναερόβια) περισσότερο από 2 εβδομάδες (CDC, Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων).

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου