Τρίτη, 7 Απριλίου 2009

Φυσικές μέθοδοι αντισύλληψης

Περίληψη
Οι διαθέσιμες μέθοδοι αντισύλληψης μπορούν να ταξινομηθούν με πολλούς τρόπους. Οι φυσικές μέθοδοι είναι η διακοπτόμενη συνουσία, οι πλύσεις ύστερα από την επαφή, η μέθοδος ρυθμού και η αμηνόρροια της γαλουχίας. Οι δύο τελευταίες μέθοδοι αποτελούν τη φυσική προσέγγιση του οικογενειακού προγραμματισμού. Η αποφυγή της εγκυμοσύνης με επιλεγμένο πρόγραμμα επαφών περιλαμβάνει: 1) την αναγνώριση των συμπτωμάτων και των σημείων των γόνιμων ημερών μιας γυναίκας κατά τη διάρκεια του εμμηνορρυσιακού κύκλου με την αποχή από τη σεξουαλική επαφή κατά τις γόνιμες ημέρες (περιοδική αποχή) (natural family planning method NFP) ή με τη χρήση κάποιας μεθόδου φραγμού κατά τις γόνιμες ημέρες (συνδυασμένη μέθοδος) και 2) τη γνώση στην υπογονιμότητα που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της γαλουχίας της γυναίκας (Lactational Amenorrhea Method LAM).

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ο έλεγχος της γονιμότητας είναι από τις πιο ευαίσθητες αποφάσεις που λαμβάνει ένα άτομο ή ένα ζευγάρι. Η απόφαση αυτή βασίζεται συχνά σε θρησκευτικές και φιλοσοφικές πεποιθήσεις. Για τον λόγο αυτό ο γιατρός πρέπει να προσεγγίσει τις ανάγκες γονιμότητας κάθε ατόμου με ιδιαίτερη ευαισθησία, συμπάθεια, ωριμότητα και χωρίς κριτική συμπεριφορά.
Πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχει ανάγκη για αντισύλληψη. Ο παγκόσμιος πληθυσμός, που ξεπερνά τα έξι δισεκατομμύρια, αυξάνεται με ρυθμό 80 εκατομμυρίων ανά έτος. Σε διάφορα σημεία του πλανήτη η υπερβολική αυτή αύξηση του πληθυσμού προκαλεί σοβαρά προβλήματα ως προς τα αποθέματα νερού και τροφίμων, τη μόλυνση του περιβάλλοντος και την εξάντληση των φυσικών πόρων. Στις ΗΠΑ ο αριθμός των γεννήσεων αυξήθηκε κατά 3% μεταξύ των ετών 1999 και 2000. Μολονότι ο αριθμός των γεννήσεων κατά την εφηβεία έχει μειωθεί σημαντικά, το ποσοστό γονιμότητας αυξήθηκε κατά 3% και έφθασε στο 67,6 ανά 1000 γυναίκες ηλικίας 15-44 ετών. Τα ποσοστά των γεννήσεων αυξήθηκαν σε όλες τις ομάδες ηλικιών πάνω από την ηλικία των 20 ετών. Ο αριθμός των γεννήσεων στις ανύπαντρες γυναίκες μετά την εφηβεία ήταν ο υψηλότερος που ανακοινώθηκε ποτέ, με αύξηση κατά 3% από το 1999.(1) Οι αριθμοί αυτοί αντανακλούν την τάση των γυναικών να καθυστερούν την τεκνοποίηση μέχρι την 3η και την 4η δεκαετία της ζωής, όταν, δηλαδή, θεμελιώσουν καλά την καριέρα τους. Επομένως, οι επαγγελματίες, που ασχολούνται με την αντισύλληψη, πρέπει να ικανοποιήσουν τις ανάγκες γυναικών με ποικίλες κοινωνικές και οικονομικές απαιτήσεις.
Η αντισύλληψη εφαρμόζεται στα περισσότερα ζευγάρια για προσωπικούς λόγους. Πολλά ζευγάρια χρησιμοποιούν αντισυλληπτικές μεθόδους για να αυξήσουν το χρονικό διάστημα μεταξύ των παιδιών τους και για να περιορίσουν το μέγεθος της οικογένειάς τους. Άλλες γυναίκες επιθυμούν να αποφύγουν την τεκνοποίηση λόγω των επιπλοκών που θα εμφανίσει στην εγκυμοσύνη κάποιο προϋπάρχον νόσημα, όπως ο σοβαρός σακχαρώδης διαβήτης ή οι καρδιοπάθειες, δηλαδή η σοβαρή στένωση της αορτής και οι κυανωτικές συγγενείς καρδιοπάθειες. Όποια και αν είναι τα αίτια της απόφασης για αντισύλληψη, οι γιατροί πρέπει να παρέχουν ακριβείς πληροφορίες για τα οφέλη και τους κινδύνους της εγκυμοσύνης και της αντισύλληψης. Ωστόσο, οι παθήσεις, που επιδεινώνονται με την αντισύλληψη, σχετίζονται με ακόμη μεγαλύτερο κίνδυνο κατά την εγκυμοσύνη. Ως κοινωνική πολιτική κάποιες αναπτυσσόμενες χώρες προωθούν την αντισύλληψη για να περιορίσουν την αύξηση του πληθυσμού τους.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗΣ
Οι διαθέσιμες μέθοδοι αντισύλληψης μπορούν να ταξινομηθούν με πολλούς τρόπους. Οι φυσικές μέθοδοι είναι η διακοπτόμενη συνουσία, οι πλύσεις μετά την επαφή, η μέθοδος ρυθμού και η αμηνόρροια της γαλουχίας. Οι δύο τελευταίες μέθοδοι αποτελούν τη φυσική προσέγγιση του οικογενειακού προγραμματισμού. Οι μέθοδοι φραγμού περιλαμβάνουν τα προφυλακτικά, ανδρικά και γυναικεία, τα διαφράγματα, τις τραχηλικές κάψες, τους αντισυλληπτικούς σπόγγους και τις σπερματοκτόνες ουσίες. Οι ορμονικές μέθοδοι περιλαμβάνουν τα αντισυλληπτικά δισκία, τις ενέσεις και τα εμφυτεύματα προγεσταγόνων μακράς δράσης. Επιπλέον, το ενδομήτριο σπείραμα (IUD) και η στειροποίηση (απολίνωση των σαλπίγγων ή των σπερματικών πόρων) αποτελούν, επίσης, αποτελεσματικές μέθοδοι αντισύλληψης. Μολονότι οι σύγχρονες αντισυλληπτικές μέθοδοι είναι εξαιρετικά αποτελεσματικές στην πρόληψη της εγκυμοσύνης, πολλές γυναίκες δεν έχουν πρόσβαση σε αυτές. Επιπλέον, μεγάλο ποσοστό γυναικών δεν τις χρησιμοποιούν, διότι δεν αποδέχονται τις παρενέργειες ή διότι φοβούνται τους πιθανούς κινδύνους για την υγεία τους.

1. ΔΙΑΚΟΠΤΟΜΕΝΗ ΣΥΝΟΥΣΙΑ
Είναι από τις παλαιότερες φυσικές αντισυλληπτικές μεθόδους και συνίσταται στην απόσυρση του πέους από τον κόλπο λίγο πριν από την εκσπερμάτιση. Μολονότι η χρήση της μεθόδου σε ιστορικές και μοντέρνες κοινωνίες ποικίλλει, είναι συχνές οι αναφορές σε εβραϊκά, χριστιανικά και ισλαμικά κείμενα.(2) Ο Μωάμεθ ενέκρινε τη χρήση του al-azl (διακοπτόμενη συνουσία) με τη σύμφωνη, όμως, γνώμη της γυναίκας.(3) Με τη διακοπτόμενη συνουσία το σπέρμα δεν εναποτίθεται στον γυναικείο γεννητικό σωλήνα. Το μειονέκτημα της μεθόδου είναι η ανάγκη για πλήρη αυτοέλεγχο από τον άνδρα, προκειμένου η απόσυρση να γίνει πριν από την εκσπερμάτιση. Μολονότι τα ποσοστά αποτυχίας της μεθόδου αυτής είναι υψηλότερα από τις περισσότερες άλλες μεθόδους, δεν υπάρχουν διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία. Η αποτυχία της μεθόδου μπορεί να οφείλεται στην έξοδο ποσότητας σπέρματος πριν από τον οργασμό ή στην εναπόθεση σπέρματος στα έξω γεννητικά όργανα της γυναίκας, κοντά στον κόλπο.(4)

2. ΠΛΥΣΕΙΣ ΜΕΤΑ ΤΗ ΣΥΝΟΥΣΙΑ
Το νερό, το ξύδι, διάφορα προϊόντα γυναικείας υγιεινής, ακόμη και η κόκα κόλα, έχουν χρησιμοποιηθεί για πλύσεις μετά τη συνουσία.(5) Θεωρητικά, οι πλύσεις ξεπλένουν το σπέρμα από τον κόλπο και οι διάφορες ουσίες μπορεί να έχουν σπερματοκτόνες ιδιότητες. Ωστόσο, το σπέρμα ανευρίσκεται στην τραχηλική βλέννα μέσα σε 90 δευτερόλεπτα από την εκσπερμάτιση. Επομένως, η μέθοδος αυτή είναι αναξιόπιστη και αναποτελεσματική.

3. ΦΥΣΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΥ
Η σύλληψη πραγματοποιείται όταν το σπέρμα έρχεται σε επαφή με το ωάριο στο κατάλληλο περιβάλλον για γονιμοποίηση και πολλαπλασιασμό. Η γονιμοποίηση πραγματοποιείται στη σάλπιγγα και το ωάριο παραμένει εκεί για 1-3 ημέρες μετά από την ωοθυλακιορρηξία. Επομένως, η γόνιμη περίοδος περιλαμβάνει τη συγκεκριμένη ημέρα της ωοθυλακιορρηξίας και τις επόμενες 2-3 ημέρες. Η ελεύθερη συνουσία κατά τις ημέρες στις οποίες δεν υπάρχει διαθέσιμο ωάριο ή όταν το ορμονικό περιβάλλον δεν στηρίζει τη σύλληψη, παρέχει την απαραίτητη αντισυλληπτική προστασία. Η αποφυγή της εγκυμοσύνης με επιλεγμένο πρόγραμμα επαφών περιλαμβάνει: 1) την αναγνώριση των συμπτωμάτων και των σημείων των γόνιμων ημερών μιας γυναίκας κατά τη διάρκεια του εμμηνορρυσιακού κύκλου με την αποχή από τη σεξουαλική επαφή κατά τις γόνιμες ημέρες (περιοδική αποχή) (natural family planning method NFP) ή με τη χρήση κάποιας μεθόδου φραγμού κατά τις γόνιμες ημέρες (συνδυασμένη μέθοδος) και 2) τη γνώση για την υπογονιμότητα που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της γαλουχίας της γυναίκας (Lactational Amenorrhea Method LAM).
3.1. Περιοδική αποχή, φυσικός οικογενειακός προγραμματισμός και συνδυασμένες μέθοδοι
Η αποχή από τη σεξουαλική επαφή κατά τη διάρκεια των γόνιμων ημερών στον εμμηνορρυσιακό κύκλο μιας γυναίκας, για την αποφυγή μιας ανεπιθύμητης εγκυμοσύνης, είναι μια, σχετικά, καινούργια πρακτική. Τις τελευταίες δεκαετίες έχουν αναπτυχθεί διάφορα πρωτόκολλα για να αναγνωρισθούν οι γόνιμες ημέρες. Όταν τα πρωτόκολλα αυτά τηρούνται και το ζευγάρι απέχει από τη συνουσία κατά τη συγκεκριμένη περίοδο, η σύλληψη είναι σπάνια.(6)
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO), οι φυσικές μέθοδοι οικογενειακού προγραμματισμού (NFP) είναι εκείνες που "σχεδιάζουν ή αποφεύγουν την εγκυμοσύνη με την παρατήρηση των συμπτωμάτων και σημείων της γόνιμης και υπογόνιμης φάσης του εμμηνορρυσιακού κύκλου και με την αποχή κατά τη γόνιμη περίοδο".(7) Εάν τα ζευγάρια χρησιμοποιούν τη μέθοδο του ρυθμού σε συνδυασμό με μια μέθοδο φραγμού κατά τις γόνιμες ημέρες του κύκλου, εφαρμόζουν τη συνδυασμένη μέθοδο οικογενειακού προγραμματισμού. Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται από την προτίμηση του ζευγαριού.
Δεν έχουν γίνει πολλές μελέτες για να εξακριβωθεί η αποτελεσματικότητα της συνδυασμένης μεθόδου οικογενειακού προγραμματισμού. Σε μία πολυκεντρική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες, η αντισυλληπτική προστασία ήταν παρόμοια στα ζευγάρια που χρησιμοποιούσαν μέθοδο φραγμού κατά τις γόνιμες ημέρες, με εκείνα που απείχαν από την επαφή κατά την ίδια περίοδο.(8) Ωστόσο, μεγαλύτερη προσοχή έχει δοθεί στις μεθόδους που προϋποθέτουν αποχή κατά τις γόνιμες ημέρες. Σε πολλές χώρες οι γυναίκες δεν έχουν σεξουαλικές επαφές, όταν πιστεύουν ότι μπορεί να προκύψει εγκυμοσύνη.(9) Στις ΗΠΑ, το 5% των παντρεμένων γυναικών αποφεύγει τη σεξουαλική επαφή κατά τις ημέρες, στις οποίες πιστεύουν οι ίδιες ότι είναι γόνιμες.(10) Τα ποσοστά αυτά δεν αντανακλούν τον αριθμό των γυναικών που ξέρουν να αναγνωρίζουν τις γόνιμες ημέρες. Οι περισσότερες από τις γυναίκες καθορίζουν τον χρόνο αποχής με μη συγκεκριμένες παραμέτρους.

3.2. Ιστορία και εξέλιξη
Οι παραδόσεις σε πολλές κοινωνίες απαγορεύουν τη σεξουαλική επαφή σε συγκεκριμένες χρονικές περιόδους. Σε πολλές αφρικανικές κοινωνίες η αποχή μετά τον τοκετό ανέρχεται σε διάστημα δύο ετών, έως ότου το παιδί μεγαλώσει.(11) Ο ιουδαϊσμός απαγορεύει τη συνουσία για οκτώ ημέρες μετά το τέλος της εμμήνου ρύσης σε κάθε κύκλο.(12) Οι πρακτικές αυτές είχαν ως σκοπό την αύξηση του μεσοδιαστήματος μεταξύ των κυήσεων και την αύξηση της γονιμότητας, αντίστοιχα. Η επιστημονική πιστοποίηση της γόνιμης περιόδου στον άνθρωπο έγινε κατά τη δεκαετία του 1930, όταν ο Ogino στην Ιαπωνία(13) και ο Knaus στην Αυστρία(14) παρουσίασαν τα ευρήματά τους για τον χρόνο της ωοθυλακιορρηξίας σε σχέση με την επόμενη έμμηνο ρύση. Οι μελέτες αυτές οδήγησαν στην ανάπτυξη της μεθόδου του ημερολογίου. Η μέθοδος αυτή βασίζεται στην υπόθεση ότι οι εμμηνορρυσιακοί κύκλοι έχουν σταθερή διάρκεια. Δεδομένου ότι η Ρωμαιοκαθολική εκκλησία απαγορεύει την εφαρμογή τεχνητών μέσων αντισύλληψης, η μέθοδος αυτή έτυχε ιδιαίτερης προσοχής από τα ζευγάρια που επιζητούσαν έναν αποδεκτό τρόπο οικογενειακού προγραμματισμού.(15)
Η μέθοδος του ημερολογίου εφαρμόζεται μέχρι σήμερα, αν και έχουν αναπτυχθεί νέα πρωτόκολλα οικογενειακού προγραμματισμού, που βασίζονται στη γνώση της φυσιολογίας του εμμηνορρυσιακού κύκλου της γυναίκας.(6) Τα νέα πρωτόκολλα βασίζονται στην τραχηλική βλέννη, η οποία μεταβάλλεται κατά τον κύκλο και επηρεάζεται από τα οιστρογόνα, και στη βασική θερμοκρασία του σώματος, που επηρεάζεται από την προγεστερόνη.

3.3. Μέθοδος του ημερολογίου
Η μέθοδος του ημερολογίου προβλέπει την ημέρα της ωοθυλακιορρηξίας χρησιμοποιώντας την καταγραφή της διάρκειας του εμμηνορυσιακού κύκλου για μια περίοδο αρκετών μηνών (6-12). Η έναρξη της γόνιμης περιόδου υπολογίζεται με την αφαίρεση 18 ημερών από τη διάρκεια του μικρότερου κύκλου, ενώ η τελευταία γόνιμη ημέρα υπολογίζεται με την αφαίρεση 11 ημερών από τη διάρκεια του μεγαλύτερου κύκλου.(7,15-17) Εάν, για παράδειγμα, οι εμμηνορρυσιακοί κύκλοι μιας γυναίκας κυμαίνονται από 26-32 ημέρες, η αποχή πρέπει να εκτείνεται από την 8η ημέρα (26-18 = 8η ημέρα) μέχρι την 21η ημέρα (32-11 = 21η ημέρα). Το διάστημα, δηλαδή, της αποχής είναι 14 ημέρες κάθε μήνα. Η γυναίκα αξιολογεί τη διάρκεια κάθε κύκλου και διορθώνει το χρονικό διάστημα της αποχής, αν ο κύκλος είναι μεγαλύτερος ή μικρότερος από τους προηγούμενους.
Είναι σαφές ότι η μέθοδος του ημερολογίου δεν είναι χρήσιμη κατά την περίοδο της λοχείας, κατά τη γαλουχία και στα άκρα της αναπαραγωγικής ηλικίας, όταν οι κύκλοι παρουσιάζουν μεγάλη διακύμανση. Επιπλέον, δεν έχει αξία για τα ζευγάρια που δεν μπορούν να τηρήσουν την αποχή ή δεν μπορούν να εφαρμόσουν κάποια μέθοδο φραγμού κατά τις γόνιμες ημέρες. Στις γυναίκες με ασταθή κύκλο, η περίοδος της αποχής είναι ιδιαίτερα παρατεταμένη. Το 60%, περίπου, των γυναικών έχουν κύκλους με διακύμανση μεγαλύτερη από οκτώ ημέρες σε διάστημα ενός έτους.(18) Αυτό σημαίνει ότι η μέση γυναίκα πρέπει να απέχει από επαφές για διάστημα τουλάχιστον 16 ημερών σε κάθε κύκλο.
Με βάση τους θεωρητικούς υπολογισμούς, η μέθοδος του ημερολογίου πρέπει να είναι αρκετά αποτελεσματική. Σύμφωνα με παλαιότερες μελέτες, το ποσοστό κυήσεων είναι, περίπου, 40 ανά 100 γυναίκες ανά έτος.(19) Σε μια πρόσφατη ανασκόπηση οκτώ μελετών από το 1940 μέχρι το 1989, ο συνολικός δείκτης Pearl ήταν 15,0 ± 4,0.(20) Δεν υπάρχουν, στη διεθνή βιβλιογραφία, μελέτες που να συγκρίνουν τη μέθοδο του ημερολογίου με τις νεώτερες τεχνικές. Γενικά, η μέθοδος του ημερολογίου δεν συστήνεται, σήμερα, από τα κέντρα οικογενειακού προγραμματισμού.

3.4. Η μέθοδος της τραχηλικής βλέννης
Η μέθοδος της τραχηλικής βλέννης ή μέθοδος Billings βασίζεται στην παρατήρηση των τραχηλικών εκκρίσεων. Οι εκκρίσεις συλλέγονται από τον κόλπο ή από το αιδοίο και οι μεταβολές στα χαρακτηριστικά τους παρακολουθούνται περιοδικά. Οι μεταβολές της βλέννης αντανακλούν τα επίπεδα των οιστρογόνων, τα οποία μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να εκτιμηθεί ο χρόνος ωοθυλακιορρηξίας. Τα χαρακτηριστικά των εκκρίσεων διαφέρουν, αν συλλέγονται από τον τράχηλο ή από το αιδοίο. Εξετάζεται η ποσότητα, το χρώμα, η διαφάνεια, η ελαστικότητα και η γλοιότητα. Η ποσότητα εξαρτάται από τα επίπεδα των οιστρογόνων και ελαττώνεται κατά τη γαλουχία και με την πάροδο της ηλικίας. Γενικά, αρκετές ημέρες πριν μέχρι αμέσως μετά την ωοθυλακιορρηξία η τραχηλική βλέννη είναι λεπτή και υδαρής, ενώ στο υπόλοιπο διάστημα του κύκλου είναι πυκνόρρευστη και αδιαφανής. Συστήνεται αποχή κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσης, διότι η γυναίκα δεν μπορεί να παρακολουθεί τις εκκρίσεις της. Ορισμένα πρωτόκολλα επιτρέπουν τις επαφές κατά την έμμηνο ρύση, αν ο προηγούμενος κύκλος ήταν ωοθυλακιορρηκτικός.(21) Μετά την έμμηνο ρύση μπορεί να υπάρξει μια περίοδος χωρίς πολλές εκκρίσεις, κατά τη διάρκεια της οποίας επιτρέπεται η σεξουαλική δραστηριότητα. Η αύξηση των οιστρογόνων κατά την παραγωγική φάση συνοδεύεται από την αύξηση ποσότητας της τραχηλικής βλέννης, η οποία χαρακτηρίζεται ως λεπτή και υδαρής. Η τελευταία ημέρα, κατά την οποία παρατηρούνται τέτοιες εκκρίσεις, ονομάζεται "η ημέρα των κορυφαίων συμπτωμάτων". Η αποχή είναι απαραίτητη κατά την περίοδο της αύξησης των οιστρογόνων και για μερικές ημέρες μετά από αυτήν ή, κλινικά, από την ημέρα της εμφάνισης των τραχηλικών εκκρίσεων μέχρι την τέταρτη ημέρα μετά την ημέρα των κορυφαίων συμπτωμάτων. Κατά το τελευταίο μέρος της ωχρινικής φάσης του κύκλου η τραχηλική βλέννη είναι ελάχιστη και οι σεξουαλικές επαφές δεν θα οδηγήσουν σε εγκυμοσύνη.
Η μέθοδος της τραχηλικής βλέννης απαιτεί την καθημερινή καταγραφή των συμπτωμάτων και σημείων. Υπάρχουν έτοιμα διαγράμματα με σύμβολα για τη διάκριση των διαφορετικών ευρημάτων της τραχηλικής βλέννης. Με σωστή καθοδήγηση και εξάσκηση η γυναίκα βελτιώνει την ικανότητά της να διακρίνει τις μεταβολές των εκκρίσεων και να παρακολουθεί την πορεία του εμμηνορρυσιακού της κύκλου.

3.5. Η μέθοδος της θερμομέτρησης
Μια πιο αποτελεσματική προσέγγιση της περιοδικής αποχής είναι η μέθοδος της θερμομέτρησης, διότι η πιο αξιόπιστη απόδειξη της ωοθυλακιορρηξίας λαμβάνεται με την καταγραφή της βασικής θερμοκρασίας του σώματος (BBT). Η σχέση ανάμεσα στη θερμοκρασία και στην ωοθυλακιορρηξία είναι γνωστή από το 1920.(22) Η θερμοκρασία από τον κόλπο ή από το ορθό λαμβάνεται κατά την πρωινή αφύπνιση, πριν από οποιαδήποτε φυσική δραστηριότητα. Αν και αρκετές φορές δεν γίνεται αντιληπτή, παρατηρείται μικρή πτώση στη θερμοκρασία 24-36 ώρες πριν από την ωοθυλακιορρηξία. Στη συνέχεια, η θερμοκρασία ανεβαίνει απότομα κατά 0,3-0,40C (0,5-0,70F) και παραμένει στο επίπεδο αυτό για το υπόλοιπο διάστημα του κύκλου. Η τρίτη ημέρα μετά την άνοδο της θερμοκρασίας θεωρείται ως το τέλος της γόνιμης περιόδου. Για να εξασφαλισθεί η αξιοπιστία της μεθόδου, οι γυναίκες πρέπει να καταγράφουν την πραγματική βασική θερμοκρασία του σώματος, π.χ. υπερθερμία από άλλα αίτια. Ένας σημαντικός περιορισμός της μεθόδου αυτής είναι το γεγονός ότι η πρόβλεψη του χρόνου ωοθυλακιορρηξίας σε κάθε κύκλο γίνεται αναδρομικά, πράγμα που δυσχεραίνει την πρόβλεψη της έναρξης της γόνιμης περιόδου. Κατά την εφαρμογή της συγκεκριμένης μεθόδου, η αποχή πρέπει να συνεχίζεται για τρεις ημέρες μετά την πτώση της θερμοκρασίας. Τα διαγράμματα καταγραφής της βασικής θερμοκρασίας του σώματος παρουσιάζουν μεγάλη ποικιλία μεταξύ γυναικών και μεταξύ κύκλων. Επομένως, η ερμηνεία των διαγραμμάτων αυτών απαιτεί ιδιαίτερη εξάσκηση.(21).

3.6. Συνδυασμένη μέθοδος (symptothermal method)
Ο συνδυασμός των μεθόδων θερμομέτρησης και ημερολογίου χρησιμοποιεί στοιχεία και των δύο μεθόδων για τον ακριβέστερο υπολογισμό του χρόνου ωοθυλακιορρηξίας. Αντίθετα, άλλα πρωτόκολλα συνδυάζουν τη θερμομέτρηση και την εκτίμηση της τραχηλικής βλέννης. Σύμφωνα με τον συνδυασμό αυτό, η αποχή πρέπει να εκτείνεται από την πρώτη ημέρα των γόνιμων τραχηλικών εκκρίσεων μέχρι την τρίτη ημέρα από την αύξηση της θερμοκρασίας. Ο συνδυασμός θερμομέτρησης και εκτίμησης της τραχηλικής βλέννης θεωρείται από τους ασφαλέστερους και συστήνεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας.(23)
3.7. Παραλλαγές των μεθόδων οικογενειακού προγραμματισμού
Πολλά προγράμματα οικογενειακού προγραμματισμού χρησιμοποιούν επιπρόσθετα συμπτώματα και σημεία για την αναγνώριση της γόνιμης περιόδου, όπως το μεσοκύκλιο άλγος του υπογαστρίου (mittelschmerz), τη σταγονοειδή αιμόρροια και την ευαισθησία των μαστών.(24) Η θέση, η σύσταση και η διαστολή του τραχήλου επηρεάζονται από τα επίπεδα των οιστρογόνων.(25) Ο τράχηλος μαλακώνει, διαστέλλεται και δίνει την αίσθηση ότι βρίσκεται υψηλότερα. Άλλα συμπτώματα, που έχουν χρησιμοποιηθεί, είναι οι μεταβολές στη διάθεση και η σεξουαλική επιθυμία.(26)
Διάφοροι ερευνητές, όπως οι Billings,(27) Kippley,(26) Hilgers,(28) Doring(29) και Roetzer(30) και οργανισμοί, όπως the Ovulation Method Teachers' Association,(31) World Organization Ovulation Method, Billings (WOOMB), Los Angeles Regional Family Planning Council,(32) Family of the Americas Foundation,(33) The Couple to Couple League(34) και το πρόγραμμα NFP, Center for Life(35) προτείνουν τα δικά τους διαγράμματα με συγκεκριμένους κανόνες και σχέδια εκπαίδευσης.
Η μεγαλύτερη πρόοδος στη μέθοδο του ημερολογίου είναι η πρόβλεψη της ωοθυλακιορρηξίας σε σχέση με τη μέση διάρκεια του εμμηνορρυσιακού κύκλου μιας γυναίκας. Σύμφωνα με την καινούργια προσέγγιση (Blanket Rule), η περίοδος αποχής είναι συγκεκριμένη για κάθε κύκλο, π.χ. από την 9η μέχρι την 19η ημέρα. Η περίοδος αυτή είναι το ήμισυ του μέσου κύκλου των τελευταίων έξι μηνών, με την αφαίρεση έξι ημερών.(36) Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου αυτής πρέπει να εξετασθεί με μεγάλες κλινικές μελέτες.

3.8. Αποτελεσματικότητα των φυσικών μεθόδων οικογενειακού προγραμματισμού
Τα ποσοστά εγκυμοσύνης με την εφαρμογή των φυσικών μεθόδων οικογενειακού προγραμματισμού παρουσιάζουν μεγάλη ποικιλία. Η αντισυλληπτική προστασία εξαρτάται: 1) από την ακρίβεια της μεθόδου στην αναγνώριση των πραγματικά γόνιμων ημερών, 2) από την ικανότητα του μέσου ζευγαριού να αναγνωρίσει σωστά τη γόνιμη περίοδο και 3) από την ικανότητα του ζευγαριού να τηρεί τους κανόνες της συγκεκριμένης μεθόδου. Η σωστή εκπαίδευση είναι απαραίτητη για την πιστή εφαρμογή των κανόνων της επιλεγμένης μεθόδου.
Με τη μέθοδο του ημερολογίου τα ποσοστά αποτυχίας κυμαίνονται στο 5%.(37) Ωστόσο, πολλές μελέτες για την αποτελεσματικότητα της μεθόδου του ημερολογίου δεν χρησιμοποίησαν σαφή επιστημονικά κριτήρια. Σύμφωνα με μια ανασκόπηση καλά σχεδιασμένων κλινικών μελετών το ποσοστό αποτυχίας της μεθόδου του ημερολογίου αγγίζει το 13%.(38)
Εάν το ζευγάρι χρησιμοποιεί την εκτίμηση της τραχηλικής βλέννης για να αναγνωρίσει τη γόνιμη περίοδο, το ποσοστό αποτυχίας, μετά από τη σωστή εφαρμογή της μεθόδου, είναι περίπου 3%. Με τη χρήση της μεθόδου βασικής θερμοκρασίας του σώματος το ποσοστό εγκυμοσύνης είναι, περίπου, 2%.(39) Τα ποσοστά αποτυχίας των συνδυασμέννω μεθόδων ανέρχονται στο 2-3%.(40) Πιστή εφαρμογή των φυσικών μεθόδων οικογενειακού προγραμματισμού σημαίνει ότι η σεξουαλική επαφή δεν θα συμβεί κατά τη γόνιμη περίοδο.
Οι μεγάλες διαφορές στα αποτελέσματα των μελετών δυσχεραίνουν την επιλογή της αποτελεσματικότερης μεθόδου. Παρά τα αναφερόμενα υψηλά ποσοστά, στην πράξη η αποτελεσματικότητα ελαττώνεται από τον ανθρώπινο παράγοντα. Συνολικά, οι φυσικές μέθοδοι οικογενειακού προγραμματισμού παρέχουν αντισυλληπτική προστασία ανάλογη με αυτήν των μεθόδων φραγμού.(41,42)

3.9. Ειδικές εφαρμογές των φυσικών μεθόδων οικογενειακού προγραμματισμού
Στα άκρα της αναπαραγωγικής ηλικίας, σε περιόδους έντονου άγχους, μετά τη διακοπή των αντισυλληπτικών δισκίων και κατά την περίοδο του θηλασμού, οι ανωμαλίες της εμμήνου ρύσης δυσχεραίνουν την εφαρμογή των φυσικών μεθόδων οικογενειακού προγραμματισμού. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται ειδική συμβουλευτική παρέμβαση και τήρηση μεγάλης περιόδου αποχής. Ειδικά κατά τον θηλασμό, η εφαρμογή του ελέγχου της τραχηλικής βλέννης δεν παρουσιάζει μεγάλη αποτελεσματικότητα.(43) Ο θηλασμός τροποποιεί τα συμπτώματα και τα σημεία της ωοθυλακιορρηξίας και μεταβάλλει το μοντέλο των φυσικών μεθόδων οικογενειακού προγραμματισμού.
Ένα επιπλέον σημαντικό ζήτημα των προγραμματισμένων επαφών είναι η πιθανή δυνατότητα προεπιλογής του φύλου του παιδιού. Θεωρήθηκε ότι με διάφορους τρόπους, όπως με το βάθος της διείσδυσης, τη συχνότητα του οργασμού και, ιδίως, με τη συνουσία σε ορισμένο χρόνο από τις μεταβολές της τραχηλικής βλέννης, μπορούν να επιλεγούν τα Χ ή τα Υ σπερματοζωάρια.(44) Σε ορισμένες μελέτες αναφέρεται ότι η σύλληψη άρρενος εμβρύου συμβαίνει συχνότερα δύο ημέρες πριν και δύο ημέρες μετά από την ημέρα με τη μεγαλύτερη ποσότητα τραχηλικής βλέννης.(45) Ωστόσο, σε μία ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αναφέρεται ότι δεν υπάρχει σχέση ανάμεσα στον χρόνο της σύλληψης και στο φύλο του νεογνού.(46)
Σε επιδημιολογικές μελέτες γυναικών που χρησιμοποιούσαν τη μέθοδο ρυθμού, βρέθηκε αυξημένη συχνότητα συγγενών ανωμαλιών, όπως ανεγκεφαλία και σύνδρομο Down, στα παιδιά που προέρχονταν από ανεπιθύμητες εγκυμοσύνες. Σε πειράματα σε ζώα έχει βρεθεί ότι η καθυστερημένη γονιμοποίηση οδηγεί σε αυξημένη συχνότητα ανευπλοειδίας και πολυπλοειδίας στους απογόνους. Κάτι αντίστοιχο μπορεί να ισχύει και στον άνθρωπο. Ωστόσο, τα αποτελέσματα από μια πολυκεντρική, προοπτική μελέτη δεν ανέδειξαν διαφορές στην περιγεννητική νοσηρότητα (αυτόματες εκτρώσεις, ενδομήτρια βραδύτητα της ανάπτυξης και πρόωρος τοκετός) ανάμεσα στις επιθυμητές και στις ανεπιθύμητες εγκυμοσύνες.(47) Η αποτυχία των φυσικών μεθόδων οικογενειακού προγραμματισμού οδηγεί σε σύλληψη από ανώριμους ή ηλικιωμένους γαμέτες και οι συλλήψεις που πραγματοποιούνται πριν ή μετά από την πλέον γόνιμη περίοδο έχουν συσχετισθεί με αυξημένη συχνότητα αυτόματων εκτρώσεων.(48) Σε μια ανασκόπηση των συγγενών ανωμαλιών των νεογνών, τα οποία γεννήθηκαν από ζευγάρια που εφάρμοζαν φυσικές μεθόδους οικογενειακού προγραμματισμού, δεν βρέθηκαν διαφορές από τον γενικό πληθυσμό.(49) Επιπλέον, ο χρόνος σύλληψης δεν σχετίζεται με πρόωρο τοκετό και με συγγενείς ανωμαλίες.(50)
Πολλές μελέτες έχουν ασχοληθεί με τον ψυχολογικό αντίκτυπο της περιοδικής αποχής στη σχέση του ζευγαριού. Ορισμένοι πιστεύουν ότι ο αμοιβαίος σεβασμός που απορρέει από την τήρηση της περιοδικής αποχής ισχυροποιεί τη σχέση και έχει ευνοϊκή επίδραση στο γάμο.(51) O Marshal(52) περιγράφει τις επιπτώσεις της περιοδικής αποχής στα ζευγάρια που εφαρμόζουν τις φυσικές μεθόδους οικογενειακού προγραμματισμού. Ορισμένα ζευγάρια θεωρούν ότι η αποχή είναι εξαιρετικά δύσκολη και επιβαρύνει τη σχέση, ενώ άλλα πιστεύουν ότι η μέθοδος ρυθμού ενθαρρύνει την αποκάλυψη μη σεξουαλικών τρόπων έκφρασης στοργής και αγάπης. Στην πολυκεντρική μελέτη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας αποδείχθηκε ότι ο βαθμός ικανοποίησης από τη συχνότητα των επαφών εξαρτάται από τις νόρμες του πολιτισμικού πλαισίου, στο οποίο ζει το ζευγάρι.(53) Τα περισσότερα ζευγάρια στις αναπτυσσόμενες χώρες είναι ικανοποιημένα από τη συχνότητα των επαφών, ενώ τα μισά ζευγάρια που εφαρμόζουν τη μέθοδο στις αναπτυγμένες χώρες επιθυμούν συχνότερες επαφές και θεωρούν ότι η αποχή είναι δύσκολη. Ο βαθμός ικανοποίησης του άνδρα καθορίζει και την πιθανότητα διακοπής της μεθόδου. Στις ΗΠΑ το 81% των ζευγαριών που εφαρμόζουν τις φυσικές μεθόδους οικογενειακού προγραμματισμού αναφέρει ότι είναι ικανοποιημένο από τις μεθόδους αυτές. Μολονότι το επίπεδο ικανοποίησης είναι χαμηλότερο από ό,τι με τις νεώτερες μεθόδους αντισύλληψης (84% έναντι 97%), τα ζευγάρια που εφαρμόζουν την περιοδική αποχή παρουσιάζουν υψηλότερα ποσοστά συνέχισης της μεθόδου σε σχέση με τα ζευγάρια που χρησιμοποιούν κάποια μέθοδο φραγμού.(54)
Η έρευνα στον τομέα του οικογενειακού προγραμματισμού συνεχίζεται. Απαιτείται καλύτερη κατανόηση της υποκείμενης φυσιολογίας και ακριβέστερος καθορισμός της γόνιμης περιόδου, έτσι ώστε να βελτιωθεί η αντισυλληπτική προστασία και, παράλληλα, να αυξηθεί ο βαθμός ικανοποίησης του ζευγαριού. Πολλοί διεθνείς οργανισμοί και προγράμματα αναζητούν νέες μεθόδους πρόβλεψης και επιβεβαίωσης της ωοθυλακιορρηξίας. Με τον τρόπο αυτό θα περιορισθεί η περίοδος αποχής και η εφαρμογή της μεθόδου ρυθμού θα είναι ευκολότερη.

4. ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑ ΤΗΣ ΓΑΛΟΥΧΙΑΣ
Από την εποχή του Αριστοτέλη είναι γνωστό ότι οι γυναίκες που θηλάζουν έχουν λιγότερες πιθανότητες να συλλάβουν. Η μέθοδος αυτή εφαρμοζόταν εμπειρικά για να εξασφαλισθεί το μεσοδιάστημα μεταξύ των κυήσεων.
Η βιολογική βάση της υπογονιμότητας της γαλουχίας μελετήθηκε εντατικά κατά τα τελευταία 30 χρόνια. Σε μελέτες από τις αρχές της δεκαετίας του 1970 αναφέρεται ότι σε γυναίκες που θηλάζουν καθυστερεί η εμφάνιση εμμήνου ρύσης και ωοθυλακιορρηξίας.(55) Ο θηλασμός μειώνει την απελευθέρωση της εκλυτικής των γοναδοτροπινών ορμόνης και της ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης. Οι β - ενδορφίνες, που εκλείονται κατά τον θηλασμό, ελαττώνουν την έκκριση της ντοπαμίνης, η οποία καταστέλλει την έκκριση της προλακτίνης. Με τον μηχανισμό αυτό προκαλείται αμηνόρροια και ανωοθυλακιορρηξία.
Το 1988, στο Bellagio της Ιταλίας, αναγνωρίσθηκε η αμηνόρροια της γαλουχίας (Lactational Amenorrhea method - LAM) ως φυσική μέθοδος αντισύλληψης (Bellagio Consensus).(56) Η μέθοδος LAM παρουσιάζεται ως αλγόριθμος. Στη μητέρα υποβάλλονται τρεις ερωτήσεις: 1) αν έχει εμφανισθεί έμμηνος ρύση, 2) αν δεν χρησιμοποιεί αποκλειστικά τον θηλασμό για τη διατροφή του βρέφους της και 3) αν το βρέφος είναι μεγαλύτερο των έξι μηνών. Αν η μητέρα απαντά καταφατικά τουλάχιστον σε μία από τις παραπάνω ερωτήσεις, δεν μπορεί να βασισθεί στη LAM, αλλά απαιτείται συμπληρωματική μέθοδος αντισύλληψης. Στη μητέρα συστήνεται να ζητήσει ιατρική συμβουλή μόλις πάψει να ισχύει κάποιο από τα κριτήρια.
Στις κλινικές μελέτες που ακολούθησαν, η αποτελεσματικότητα της μεθόδου της αμηνόρροιας της γαλουχίας κυμάνθηκε στο 98,8-99,6%.(57) Σύμφωνα με μια πρόσφατη μελέτη του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, κατά τους πρώτους έξι μήνες της γαλουχίας το αθροιστικό ποσοστό των κυήσεων κυμαίνεται στο 0,9-1,2%.(58) Ωστόσο, αν η μέθοδος εφαρμοσθεί για 12 μήνες, το ποσοστό των κυήσεων αυξάνεται στο 7,4%. Η νέα αυτή μέθοδος οικογενειακού προγραμματισμού εφαρμόζεται σε περισσότερες από 40 χώρες και συμπεριλαμβάνεται στο πρόγραμμα αντισύλληψης και παιδικής υγείας του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας.
Η μέθοδος της αμηνόρροιας της γαλουχίας αποτελεί μοναδική προσέγγιση, διότι εξυπηρετεί τον οικογενειακό προγραμματισμό και τον μητρικό θηλασμό. Είναι μέθοδος που δεν βασίζεται σε φάρμακα και συσκευές και έχει μηδενικό κόστος. Επιπλέον, ο θηλασμός παίζει σημαντικό ρόλο στην υγεία της μητέρας και του παιδιού. Ο θηλασμός συντελεί στην ωρίμανση του ανοσοποιητικού συστήματος του παιδιού. Η μητέρα που θηλάζει διατρέχει μικρότερο κίνδυνο αιμορραγίας μετά τον τοκετό με την αύξηση των συσπάσεων της μήτρας και εμφάνισης καρκίνου του μαστού και των ωοθηκών. Η αναστολή της εμμήνου ρύσης συντελεί στην αποκατάσταση της αναιμίας και μειώνει τον κίνδυνο λοιμώξεων. Επιπλέον, οι γυναίκες που θηλάζουν παρουσιάζουν σπανιότερα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης και του μηριαίου μετά την εμμηνόπαυση. Τέλος, ο θηλασμός βοηθά στην προσέγγιση μητέρας - νεογνού και συμβάλλει στη βελτίωση της αυτοεκτίμησης της γυναίκας.
Ο θηλασμός και η μέθοδος της αμηνόρροιας της γαλουχίας αυξάνουν το μεσοδιάστημα μεταξύ των κυήσεων. Η αύξηση αυτή σχετίζεται με την αύξηση της επιβίωσης της μητέρας και του παιδιού. Σύμφωνα με τους οργανισμούς οικογενειακού προγραμματισμού, το ιδανικό μεσοδιάστημα μεταξύ των κυήσεων είναι τρία έτη.
Στα μειονεκτήματα της μεθόδου της αμηνόρροιας της γαλουχίας περιλαμβάνεται η έλλειψη προστασίας από τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, η μικρή διάρκεια εφαρμογής (μέχρι έξι μήνες) και η δυσκολία αποκλειστικού θηλασμού ιδίως για τις εργαζόμενες μητέρες.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Οι φυσικές μέθοδοι οικογενειακού προγραμματισμού απαιτούν αλλαγές της συμπεριφοράς κατά τη γόνιμη περίοδο της γυναίκας. Βασίζονται στην παρατήρηση και την κατανόηση των συμπτωμάτων και των σημείων του σώματος και στην εφαρμογή της αποχής ή στη χρήση κάποιας μεθόδου φραγμού, σύμφωνα με τους κανόνες της συγκεκριμένης μεθόδου. Γίνεται προσπάθεια για την αναγνώριση των ζευγαριών υψηλού κινδύνου για ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη. Επιπλέον, σημαντικό ρόλο παίζουν οι ψυχολογικές επιπτώσεις της εφαρμογής των μεθόδων αποχής.
Οι φυσικές μέθοδοι οικογενειακού προγραμματισμού βασίζονται στη σωστή εκπαίδευση και κατανόηση των κανόνων. Η αποτελεσματικότητά τους είναι παρόμοια με αυτήν των μεθόδων φραγμού, είναι ευρέως αποδεκτές από πολλές κοινωνικές ομάδες και έχουν μηδενικό κόστος.
Η μέθοδος της αμηνόρροιας της γαλουχίας δεν απαιτεί αποχή και η χρήση της περιορίζεται στις θηλάζουσες μητέρες. Μολονότι τα ποσοστά θηλασμού έχουν μειωθεί τα τελευταία χρόνια, η διαθεσιμότητα και η υποστήριξη της LAM ενθαρρύνει τον θηλασμό ακόμη και για τις εργαζόμενες μητέρες.


Δ.Χ. Ρούσσος
Β.Σ. Τσίμας

Γ' Μαιευτική και Γυναικολογική
Κλινική Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου