Παρασκευή, 16 Ιανουαρίου 2009

Η κλινική χρησιμότητα της μαγνητικής τομογραφίας στη Σκλήρυνση κατά Πλάκας

Εισαγωγή

Η μαγνητική τομογραφία καταλαμβάνει τα τελευταία χρόνια όλο και πιο κεντρική θέση στη διάγνωση της Σκλήρυνσης Κατά Πλάκας (ΣΚΠ). Το 2001 θεσπίστηκαν νέα διαγνωστικά κριτήρια για τη νόσο τα οποία αντικατοπτρίζουν αυτό τον αναβαθμιΕσμένο ρόλο1. Η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται επίσης στη διερεύνηση του κλινικά μεμονωμένου συνδρόμου, για την εκτίμηση του κινδύνου μετατροπής σε κλινικά βέβαιη ΣΚΠ2. Τέλος, χρησιμοποιείται επικουρικά για την αξιολόγηση της ενεργότητας της νόσου προοπτικά3.

Στο πλαίσιο κλινικών μελετών, η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται σαν δείκτης-υποκατάστατο (surrogate marker) της ενεργότητας της νόσου. Σε κλινικές μελέτες φάσης Ι/ΙΙ γίνεται χρήση της μαγνητικής τομογραφίας ως "πρωτεύον μέτρο έκβασης" (primary outcome measure) και σε κλινικές μελέτες φάσης ΙΙΙ ως "δευτερεύον μέτρο έκβασης" (secondary outcome measure)4.

Η πιο σημαντική ιδιότητα ενός δείκτη-υποκατάστατο θεωρείται η ικανότητα του να αντικατοπτρίζει μια κλινικά σημαντική παράμετρο. Αδιαμφισβήτητα, στη ΣΚΠ η σημαντικότερη κλινική παράμετρος είναι η ανάπτυξη μόνιμης αναπηρίας. Τα τελευταία χρόνια έχει καταστεί σαφές ότι η συσχέτιση της συμβατικής μαγνητικής τομογραφίας με την αναπηρία είναι σε γενικές γραμμές περιορισμένη5. Η διαπίστωση αυτή αποτελεί την πρώτη όψη του "κλινικο-ακτινολογικού παραδόξου" στη ΣΚΠ. Η δεύτερη όψη αφορά στη συχνή παρουσία ενεργών βλαβών στη μαγνητική τομογραφία χωρίς συνοδό κλινική έξαρση της νόσου. Η τρίτη και τελευταία όψη του παραδόξου αφορά στον χαμηλό αριθμό και όγκο βλαβών στην Τ2 ακολουθία που παρατηρείται στην πρωτοπαθώς προϊούσα ΣΚΠ, παρά τη συγκριτικά μεγαλύτερη αναπηρία των ασθενών αυτών.

Στην παρούσα ανασκόπηση θα συζητηθούν η χρησιμότητα της μαγνητικής τομογραφίας στην καθημερινή κλινική πράξη, η ανάδειξη του "κλινικο-ακτινολογικού παραδόξου" στο πλαίσιο αυτό, και οι νέες μη συμβατικές τεχνικές που έχουν αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια με σκοπό, μεταξύ άλλων, την ερμηνεία αυτού του παραδόξου.

Οι τεχνικές της συμβατικής μαγνητικής τομογραφίας

Η ακολουθία Τ2. Βλάβες που χαρακτηρίζονται από φλεγμονή, οίδημα, απομυελίνωση, απώλεια αξόνων ή γλοίωση εμφανίζουν αυξημένη ένταση σήματος στην ακολουθία Τ2. Αυτό καθιστά την ακολουθία αυτή αφενός εξαιρετικά ευαίσθητη στην ανάδειξη εστιακών βλαβών στη ΣΚΠ και αφετέρου, κυρίως στην περίπτωση της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου, μη ειδική6,7.

Η ακολουθία πυκνότητας πρωτονίων (PD). Η ακολουθία PD, απεικονίζοντας το εγκεφαλονωτιαίο υγρό με χαμηλή ένταση σήματος επιτρέπει καλύτερη ανάλυση των περικοιλιακών βλαβών6.

Η ακολουθία FLAIR. Η ακολουθία FLAIR επιτυγχάνει, πέραν της καλύτερης ανάλυσης περικοιλιακών εστιών, αυξημένη αντίθεση στην απεικόνιση των βλαβών, ειδικά στις περιπτώσεις φλοιώδους ή υποφλοιώδους εντόπισης6.

Η ακολουθία Τ1. Οξείες φλεγμονώδεις βλάβες που χαρακτηρίζονται από εκτεταμένο οίδημα ή χρόνιες βλάβες που χαρακτηρίζονται από εκτεταμένη απομυελίνωση, απώλεια αξόνων και καταστροφή παρεγχύματος εμφανίζουν μειωμένη ένταση σήματος στην Τ1 ακολουθία8. Στη δεύτερη περίπτωση χρησιμοποιείται ο όρος "μαύρη τρύπα" στην περιγραφή των βλαβών αυτών. Μόνο 30% των νέων Τ2 βλαβών εξελίσσονται σε "μαύρες τρύπες"9. Γενικά, η ακολουθία Τ1 είναι λιγότερο ευαίσθητη από την ακολουθία Τ2 στην ανάδειξη εστιακών βλαβών. Οι "μαύρες τρύπες" θεωρούνται όμως συγκριτικά πιο ειδικές.

Η ακολουθία Τ1 μετά από έγχυση σκιαγραφικού. Οξείες βλάβες, που χαρακτηρίζονται από διαταραχή του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, εμφανίζουν αυξημένη ένταση σήματος στην Τ1 ακολουθία μετά από έγχυση σκιαγραφικού. Η πρόσληψη σκιαγραφικού αποτελεί προσωρινό φαινόμενο, παρατηρείται για διάστημα 2 με 6 εβδομάδων μετά την εμφάνιση της βλάβης στη συμβατική μαγνητική τομογραφία, και θεωρείται ένδειξη ενεργότητας της νόσου10.

Η συμβατική μαγνητική τομογραφία στη διάγνωση της ΣΚΠ

Όπως σημειώθηκε παραπάνω, η παρουσία βλαβών στην Τ2 ακολουθία χαρακτηρίζεται από χαμηλή ειδικότητα. Συνεπώς, η διαφορική διάγνωση της μαγνητικής τομογραφίας με πολλαπλές διάσπαρτες Τ2 βλάβες είναι αρκετά εκτεταμένη (Πίνακας 1)7.

Τα νέα διαγνωστικά κριτήρια (κριτήρια McDonald) της ΣΚΠ που θεσπίστηκαν το 20011, συμπεριέλαβαν απεικονιστικά κριτήρια από προηγούμενες μελέτες για την επιβεβαίωση της διασποράς της νόσου στο χώρο και το χρόνο2,11 (Πίνακας 2). Κάνουν χρήση αποκλειστικά και μόνο των ακολουθιών Τ2 και Τ1 με σκιαγραφικό. Η αυστηρότητα των κριτηρίων ως προς την πιστοποίηση της διασποράς στο χώρο οφείλεται στην προσπάθεια αύξησης της ειδικότητας, ενδεχομένως εις βάρος της ευαισθησίας.

Πέραν των στοιχείων που συμπεριλήφθηκαν στα κριτήρια, τα ακόλουθα διαφοροδιαγνωστικά χαρακτηριστικά μπορούν να αυξήσουν την ειδικότητα της απεικόνισης: (1) η παρουσία τουλάχιστον μιας εστίας μεγαλύτερης από 5 mm, (2) η παρουσία βλαβών στο μεσολόβιο και (3) το σχήμα και ο προσανατολισμός των βλαβών στο μεσολόβιο (ωοειδείς εστίες, ακτινωτή κατανομή στις οβελιαίες τομές)7.

Τα κριτήρια McDonald εφαρμόστηκαν σε ασθενείς με κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο και διαπιστώθηκε ότι χαρακτηρίζονται από ευαισθησία 83%, ειδικότητα 83%, θετική προγνωστική αξία 75% και αρνητική προγνωστική αξία 89%12.

Ασθενείς με πρωτοπαθώς προϊούσα ΣΚΠ εμφανίζουν χαμηλότερο αριθμό και όγκο βλαβών στην Τ2 ακολουθία της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου απ' ότι ασθενείς με διαλείπουσα ή δευτεροπαθώς προϊούσα ΣΚΠ13. Αυτό συμβαίνει παρά τη συγκριτικά μεγαλύτερη αναπηρία των ασθενών αυτών. Η παρατήρηση αυτή αποτελεί μια από τις όψεις του "κλινικο-ακτινολογικού παραδόξου" στη ΣΚΠ. Επίσης, στην πρωτοπαθώς προϊούσα ΣΚΠ οι βλάβες σπάνια προσλαμβάνουν σκιαγραφικό14. Σημειώνεται ότι δεν παρατηρείται σημαντικά μεγαλύτερος αριθμός και όγκος μυελικών βλαβών σε ασθενείς με πρωτοπαθώς προϊούσα ΣΚΠ15.

Η συμβατική μαγνητική τομογραφία στη διερεύνηση του κλινικά μεμονωμένου συνδρόμου

Η πρώτη εκδήλωση της ΣΚΠ συχνά παίρνει τη μορφή ενός κλινικά μεμονωμένου συνδρόμου. Μετά την εμφάνιση των πρώτων νοσο-τροποποιητικών θεραπειών για τη διαλείπουσα μορφή της νόσου, ο εντοπισμός των ασθενών που θα εμφανίσουν στο μέλλον κλινικά βέβαια ΣΚΠ απέκτησε ιδιαίτερη κλινική σημασία. Η συμβατική μαγνητική τομογραφία αποδείχθηκε πολύ ευαίσθητος δείκτης για την πρόβλεψη της μελλοντικής εκδήλωσης κλινικά βεβαίας ΣΚΠ. Συγκεκριμένα, η ανάδειξη τριών ή περισσοτέρων εστιών στην Τ2 ακολουθία συσχετίζεται σε ποσοστό μεγαλύτερο του 80% με μελλοντική εμφάνιση κλινικά βεβαίας ΣΚΠ. Η παρουσία 2 ή περισσοτέρων εστιών που προσλαμβάνουν σκιαγραφικό έχει επίσης μεγάλη προγνωστική αξία ως προς την εμφάνιση κλινικά βεβαίας ΣΚΠ16. Για να μπορέσει κανείς όμως να θέσει τη διάγνωση σε έναν ασθενή με κλινικά μεμονωμένο σύνδρομο (σύμφωνα με τα κριτήρια McDonald), οφείλει να πιστοποιήσει και τη διασπορά στο χρόνο από την μαγνητική τομογραφία, όποτε απαιτείται η διενέργεια και δεύτερης ή ενδεχομένως και τρίτης απεικόνισης (Πίνακας 2). Αξίζει επίσης εδώ να τονισθεί ότι, εξαιτίας της χαμηλής ειδικότητας των ευρημάτων της συμβατικής μαγνητικής τομογραφίας στη ΣΚΠ, τα παραπάνω ισχύουν μόνο εφόσον άλλες διαγνώσεις έχουν πρώτα αποκλεισθεί.

Η συμβατική μαγνητική τομογραφία στην παρακολούθηση της πορείας της νόσου

Η χρησιμότητα της συμβατικής μαγνητικής τομογραφίας τόσο στη διερεύνηση του κλινικά μεμονωμένου συνδρόμου όσο και στη διάγνωση της ΣΚΠ είναι αδιαμφισβήτητη. Η θέση της όμως στην παρακολούθηση της πορείας της ΣΚΠ αποτελεί ένα πεδίο λιγότερο ξεκαθαρισμένο7. Μολονότι σε κλινικές μελέτες η συμβατική μαγνητική τομογραφία έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως ως δείκτης ενεργότητας της νόσου17, η κλινική σημασία των απεικονιστικών ευρημάτων κατά την εξέλιξη της νόσου αποτελεί πεδίο διχογνωμίας. Βασική αιτία της ασάφειας αυτής αποτελούν οι ακόλουθες δύο όψεις του "κλινικο-ακτινολογικού παραδόξου":

(1) Η εμφάνιση νέων T2 βλαβών και βλαβών που προσλαμβάνουν σκιαγραφικό είναι περίπου 10 φορές συχνότερη από την εμφάνιση κλινικών υποτροπών18. Μεταξύ των εξηγήσεων που έχουν προταθεί για το φαινόμενο αυτό είναι η παρουσία των νέων εστιών σε κλινικά "σιωπηλές" περιοχές καθώς και η δυνατότητα της μαγνητικής τομογραφίας να απεικονίζει εστίες με ηπιότατη φλεγμονή, μη ικανές να οδηγήσουν σε νευρολογικό έλλειμμα. Δεν μπορεί όμως να αποκλεισθεί και το ενδεχόμενο η μαγνητική τομογραφία να δίνει θεμελιωδώς διαφορετικές πληροφορίες για την υποκείμενη νόσο από την κλινική φαινομενολογία7. Οφείλουμε βέβαια να σημειώσουμε ότι η παρουσία και ο αριθμός βλαβών που προσλαμβάνουν σκιαγραφικό συσχετίζονται με την εμφάνιση κλινικών υποτροπών19.

(2) Ο συνολικός όγκος βλαβών στην ακολουθία Τ2 εμφανίζει χαμηλή συσχέτιση με την ανάπτυξη της αναπηρίας (όπως αυτή μετριέται με την κλίμακα EDSS-Expanded Disability Status Scale), με συντελεστή συσχέτισης που κυμαίνεται από 0.15 έως 0.60 20. Μια σειρά εξηγήσεων έχουν προταθεί για το φαινόμενο αυτό21: (1) η χαμηλή ειδικότητα των βλαβών στην ακολουθία Τ2, (2) οι εγγενείς αδυναμίες της κλίμακας EDSS, (3) η διαφορετική επίπτωση στην αναπηρία που έχουν βλάβες σε διαφορετικές περιοχές καθώς και η παράλειψη εκτίμησης μυελικών βλαβών σε κάποιες από τις μελέτες, (4) η ικανότητα του εγκεφάλου να προσαρμόζεται λειτουργικά και τέλος (5) η πιθανότητα οι εστιακές βλάβες να μην ευθύνονται αποκλειστικά για την ανάπτυξη αναπηρίας.

Στο πλαίσιο της συμβατικής μαγνητικής τομογραφίας η χαμηλή ειδικότητα των Τ2 βλαβών ως ενδεχόμενη εξήγηση του παραδόξου οδήγησε σε μελέτες συσχέτισης του συνολικού όγκου βλαβών στην Τ1 ακολουθία ("μαύρες τρύπες") με την αναπηρία. Μολονότι στις πρώτες μελέτες βρέθηκε ιδιαίτερα υψηλός συντελεστής συσχέτισης (r 0.81)22, πιο πρόσφατα δεδομένα από μεγαλύτερες ομάδες ασθενών δεν επιβεβαιώνουν το εύρημα αυτό, αναδεικνύοντας λιγότερο ισχυρές συσχετίσεις23.

Πέραν της συμβατικής μαγνητικής τομογραφίας, έχει αναπτυχθεί μια σειρά νεότερων τεχνικών που προσπαθούν, με κατευθυντήριες γραμμές κάποιες από τις παραπάνω ενδεχόμενες εξηγήσεις, να ερμηνεύσουν το "κλινικο-ακτινολογικό παράδοξο" στη ΣΚΠ. Κάποιες από αυτές θα συζητηθούν σε επόμενες ενότητες.

Η προγνωστική αξία της συμβατικής μαγνητικής τομογραφίας ως προς την εξέλιξη της αναπηρίας

Στην εισαγωγή αναφέρθηκε ότι η σημαντικότερη ιδιότητα ενός δείκτη-υποκατάστατο είναι ο αντικατοπτρισμός μιας κλινικά σημαντικής παραμέτρου. Μεγάλη σημασία έχει επίσης και η ικανότητα του δείκτη να προβλέψει ένα κλινικά σημαντικό αποτέλεσμα.

Στη ΣΚΠ το σημαντικότερο κλινικό αποτέλεσμα είναι η μόνιμη αναπηρία. Δεδομένης της μεγάλης ετερογένειας στην κλινική έκφραση της νόσου, μια από τις μεγαλύτερες προκλήσεις για το νευρολόγο είναι η ικανότητα να προβλέψει τη μελλοντική πορεία της νόσου με βάση την εκτίμηση της κλινικής και παρακλινικής εικόνας του ασθενούς κατά τα πρώιμα στάδια. Το ερώτημα που τίθεται λοιπόν είναι σε ποιο βαθμό μπορεί να προβλέψει η συμβατική μαγνητική τομογραφία τη μελλοντική εξέλιξη της αναπηρίας στη ΣΚΠ.

Μια πρόσφατη προοπτική μελέτη παρακολούθησης ασθενών με ΣΚΠ για 14 έτη ανέδειξε μέτρια συσχέτιση (r 0.60) του συνολικού όγκου Τ2 βλαβών και της αύξησης του όγκου βλαβών στα πρώτα 5 έτη με τη μόνιμη αναπηρία στα 14 έτη24. Ο μέτριος αυτός βαθμός συσχέτισης ουσιαστικά περιορίζει τη δυνατότητα του νευρολόγου να στηρίξει αποφάσεις για τον εκάστοτε ασθενή κατά τα πρώιμα στάδια της νόσου σε δεδομένα της μαγνητικής τομογραφίας. Ιδωμένα από άλλη σκοπιά τα παραπάνω αποτελέσματα οδηγούν στο συμπέρασμα ότι 39% των ασθενών με τουλάχιστον τέσσερις Τ2 εστίες στην πρώτη μαγνητική τομογραφία είχαν μόνο ήπια αναπηρία 14 έτη αργότερα25.

Η προγνωστική αξία του αριθμού των εστιών που προσλαμβάνουν σκιαγραφικό στη μαγνητική τομογραφία κατά τα πρώτα στάδια της νόσου, ως προς τη μελλοντική ανάπτυξη της αναπηρίας έχει επίσης μελετηθεί. Οι προοπτικές μελέτες είχαν μικρή διάρκεια, αλλά σε μετα-αναλύσεις δεν αναδείχθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση26.

Το "κλινικο-ακτινολογικό παράδοξο" στη ΣΚΠ

Η εκτεταμένη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας στην κλινική πράξη υποδηλώνει την ύπαρξη σημαντικής συσχέτισης μεταξύ κλινικής εικόνας και βαθμού αναπηρίας από τη μια πλευρά, και απεικονιστικών ευρημάτων από την άλλη. Θα περίμενε δηλαδή κανείς η αναπηρία ενός ασθενούς να εξελίσσεται παράλληλα με την αύξηση των απεικονιζόμενων στη μαγνητική τομογραφία βλαβών. Είναι όμως γνωστό, όπως έχει ήδη επισημανθεί, πως αυτό δεν αντικατοπτρίζει πάντα την πραγματικότητα.

Η συσχέτιση του βαθμού αναπηρίας, όπως αυτός προσδιορίζεται από την κλίμακα EDSS, με τη βαρύτητα των βλαβών στη συμβατική μαγνητική τομογραφία έχει βρεθεί να είναι χαμηλή27,28, έως οριακή29. Η περιγραφείσα δυσαρμονία μεταξύ του φορτίου των βλαβών στη συμβατική μαγνητική τομογραφία και της κλινικής εικόνας αποτελούν την πρώτη όψη του "κλινικο-ακτινολογικού παραδόξου" της ΣΚΠ (Εικόνα 1, Εικόνα 2). Η δεύτερη όψη του παραδόξου, όπως έχει ήδη περιγραφεί, αφορά στους ασθενείς που εμφανίζουν βλάβες σε οξεία φάση στη μαγνητική τομογραφία χωρίς συνοδό κλινική έξαρση της νόσου. Η τρίτη όψη αφορά στους ασθενείς με πρωτοπαθώς προϊούσα ΣΚΠ. Στις περιπτώσεις αυτές η ανεύρεση ολιγάριθμων βλαβών στη μαγνητική τομογραφία, παρά τη μεγάλη κλινική αναπηρία, αποτελεί συνήθως τον κανόνα (Εικόνα 3).

Το θέμα του παραδόξου έχει απασχολήσει τα τελευταία χρόνια τόσο τους κλινικούς ιατρούς, όσο και όσους ασχολούνται με τα απομυελινωτικά νοσήματα σε ερευνητικό επίπεδο, και έχουν γίνει αρκετές απόπειρες ερμηνείας του. Οι νέες - μη συμβατικές ακολουθίες και τεχνικές της μαγνητικής τομογραφίας φαίνεται να μπορούν να βοηθήσουν στη διευκρίνιση ενός μέρους του παραδόξου και θα περιγραφούν στη συνέχεια.

Οι νέες, μη συμβατικές, απεικονιστικές τεχνικές στη ΣΚΠ

Τα τελευταία χρόνια έχουν εμφανισθεί νέες τεχνικές στη μαγνητική τομογραφία, οι οποίες χρησιμοποιούνται σε ολοένα και μεγαλύτερο βαθμό στη μελέτη των απομυελινωτικών νοσημάτων του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ), άλλα και στην κλινική πράξη. Θα γίνει μια σύντομη περιγραφή αυτών, εστιάζοντας την προσοχή στη συμβολή της καθεμιάς στην ερμηνεία του "κλινικο-ακτινολογικού παραδόξου". Οι τεχνικές λεπτομέρειες που θα περιγραφούν είναι οι ελάχιστες δυνατές.

Ο λόγος μεταφοράς μαγνήτισης (Magnetization Transfer Ratio-MTR. Πρόκειται για μια ποσοτική τεχνική που στηρίζεται στις αλληλεπιδράσεις μεταξύ ελευθέρων πρωτονίων που βρίσκονται στο νερό του ΚΝΣ και πρωτονίων που είναι δεσμευμένα σε μακρομόρια της μυελίνης και των κυτταρικών μεμβρανών. Τα τελευταία αλλάζουν εκλεκτικά προσανατολισμό με τη βοήθεια ενός παλμού ραδιο-συχνότητας. Την ενέργεια αυτή που έχουν αποκτήσει τη μεταφέρουν στα ελεύθερα πρωτόνια, με αποτέλεσμα να μειώνεται η ένταση του καταγραφόμενου σήματος. Ο λόγος της μείωσης της έντασης του σήματος σε σχέση με το σήμα που λαμβάνεται χωρίς χρήση του παλμού ραδιοσυχνότητας, αποτελεί το λόγο μεταφοράς μαγνήτισης30,31. Παράγοντες που επηρεάζουν την αναλογία μεταξύ των ελεύθερων και δεσμευμένων πρωτονίων, μειώνουν το λόγο μεταφοράς μαγνήτισης. Η φλεγμονή και το οίδημα αυξάνουν τα ελεύθερα πρωτόνια μειώνοντας έτσι το λόγο μεταφοράς μαγνήτισης κατά 3-5%. Η απομυελίνωση και η καταστροφή αξόνων προκαλούν αρκετά μεγαλύτερη μείωσή του (συνήθως 10-30% μείωση), ενώ σε "μαύρες τρύπες" ο λόγος μεταφοράς μαγνήτισης μπορεί να έχει τιμές ίσες με αυτές του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Ο λόγος μεταφοράς μαγνήτισης στην περιοχή μιας βλάβης μπορεί να μειωθεί σημαντικά στην οξεία φάση, όταν η συγκεκριμένη εστία προσλαμβάνει την παραμαγνητική ουσία και στη συνέχεια αυξάνεται σταδιακά τείνοντας προς φυσιολογικές τιμές.

Ο λόγος μεταφοράς μαγνήτισης μπορεί να μετρηθεί σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου ή και σε ολόκληρο τον εγκέφαλο. Ιδιαίτερα σημαντική αναδεικνύεται η μέτρησή του σε περιοχές φαινομενικά φυσιολογικής λευκής ουσίας. Σε ασθενείς με ΣΚΠ, η τιμή του λόγου μεταφοράς μαγνήτισης είναι ελαττωμένη στις περιοχές αυτές32, πράγμα που είναι συμβατό και με παθολογοανατομικές μελέτες που αναδεικνύουν απώλεια αξόνων στη λευκή ουσία, ακόμη και σε περιοχές που δεν έχουν εστίες απομυελίνωσης. Ο λόγος μεταφοράς μαγνήτισης αποδεικνύεται να έχει ιδιαίτερα καλό συντελεστή συσχέτισης τόσο με το βαθμό αναπηρίας των ασθενών33-35, όσο και με τη βαρύτητα έκπτωσης των γνωστικών τους λειτουργιών36. Το στοιχείο αυτό προσφέρει και μια πρώτη προσέγγιση του προβλήματος του "κλινικο-ακτινολογικού παραδόξου". Πιθανολογείται πως η λευκή ουσία που δεν έχει προσβληθεί από φλεγμονώδη-απομυελινωτική εξεργασία υφίσταται εκφυλιστικού τύπου αλλοιώσεις με απώλεια αξόνων. Η διαδικασία αυτή εξελίσσεται παράλληλα και ανεξάρτητα από τη φλεγμονώδη, πιθανότατα από τα πρώτα στάδια της νόσου.

Η μαγνητική φασματοσκοπία (Magnetic Resonance Spectroscopy-MRS).37. Το ΝΑΑ ανευρίσκεται αποκλειστικά σε νευρώνες, οπότε μια μείωση της τιμής του υποδηλώνει αξονική καταστροφή ή δυσλειτουργία. Η χολίνη βρίσκεται στα φωσφολιπίδια των μεμβρανών, επομένως αύξησή της παρατηρείται σε απομυελινωτικές βλάβες όπου απελευθερώνονται φωσφολιπίδια της μυελίνης. Γίνεται λοιπόν κατανοητό από τα παραπάνω, ότι η μαγνητική φασματοσκοπία μπορεί να δώσει πληροφορίες και για περιοχές του ΚΝΣ όπου παρατηρείται οξεία απομυελίνωση, αλλά και για περιοχές του ΚΝΣ με αξονική καταστροφή. Στις φαινομενικά φυσιολογικές περιοχές διαπιστώνεται μείωση των επιπέδων ΝΑΑ, υποδηλώνοντας έτσι την ύπαρξη αξονικής καταστροφής και δυσλειτουργίας. Όπως και με το λόγο μεταφοράς μαγνήτισης έχει βρεθεί να υπάρχει ιδιαιτέρως ικανοποιητική συσχέτιση μεταξύ του βαθμού αναπηρίας και της ελάττωσης των επιπέδων ΝΑΑ38-42. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου συγκαταλέγονται ο χαμηλός λόγος σήματος προς θόρυβο που οφείλεται στις χαμηλές συγκεντρώσεις των μετρώμενων μεταβολιτών και η μέτρια επαναληψιμότητα των αποτελεσμάτων της. Σε σχέση με το "κλινικο-ακτινολογικό παράδοξο", η μαγνητική φασματοσκοπία δείχνει, όπως και ο υπολογισμός του λόγου μεταφοράς μαγνήτισης, ότι οι συμβατικές ακολουθίες της μαγνητικής τομογραφίας δεν μας παρέχουν ακριβή εικόνα των βλαβών του ΚΝΣ, αφού δε δύνανται να αναδείξουν το βαθμό της αξονικής καταστροφής που ενδεχομένως είναι υπεύθυνος για σημαντικό μέρος της κλινικής εικόνας των ασθενών με ΣΚΠ. Πρόκειται για ποσοτική επίσης μέθοδο, η οποία μετρά την ποσότητα μεταβολιτών στους ιστούς και κατά συνέπεια μπορεί να ανιχνεύσει βιοχημικές μεταβολές, τόσο σε εστίες βλάβης, όσο και στη φαινομενικά φυσιολογική λευκή ουσία ασθενών με ΣΚΠ. Η μαγνητική φασματοσκοπία μπορεί και ανιχνεύει, μεταξύ άλλων, τα επίπεδα τεσσάρων μεταβολιτών: του Ν-ακετυλοασπαρτικού (ΝΑΑ), της χολίνης, της κρεατινίνης και του γαλακτικού

Η μαγνητική τομογραφία διάχυσης (Diffusion weighted MRI-DW-MRI και Diffusion Tensor Imaging-DTI). Με τη μαγνητική τομογραφία διάχυσης μπορεί να μετρηθεί η ταχύτητα διάχυσης των μορίων του νερού μέσα στους ιστούς. Τα μόρια του νερού διαχέονται με τρόπο τυχαίο μέσα σε ένα υγρό περιβάλλον, ενώ οι κυτταρικές μεμβράνες και τα οργανίλια μπορεί να επηρεάσουν αυτή τη μετακίνηση. Επομένως, η μαγνητική τομογραφία διάχυσης δίνει πληροφορίες για το μέγεθος, το σχήμα και τη γεωμετρία των ιστών του ΚΝΣ. Παθολογικές καταστάσεις που προκαλούν απώλεια των ιστικών εκείνων δομών που εμποδίζουν την ελεύθερη διάχυση των μορίων του νερού, ή μεταβολή της διαπερατότητάς τους από το νερό, προκαλούν ανάλογες μεταβολές στην εικόνα της μαγνητικής τομογραφίας διάχυσης. Επειδή στο ΚΝΣ οι διάφορες κυτταρικές δομές είναι προσανατολισμένες έτσι ώστε να είναι παράλληλες μεταξύ τους σε μεγάλο βαθμό, η κίνηση του νερού δεν γίνεται με την ίδια ταχύτητα σε όλες τις κατευθύνσεις. Αυτό το χαρακτηριστικό ονομάζεται ανισοτροπία και περιγράφεται καλύτερα με τη χρήση ενός ανύσματος στο χώρο το οποίο προκύπτει από την επεξεργασία τριών άλλων ανυσμάτων που αντιπροσωπεύουν την κίνηση των μορίων του νερού στις τρεις διαστάσεις (Diffusion Tensor Imaging). Η ανισοτροπία χάνεται σε περιπτώσεις βλάβης μιας περιοχής του ΚΝΣ και ο βαθμός της διαταραχής μπορεί να προσδιοριστεί με τη μαγνητική τομογραφία διάχυσης. Πρόκειται για μια επίσης ποσοτική μέθοδο εκτίμησης της ακεραιότητας του νευρικού συστήματος. Εφαρμόζεται είτε σε ολόκληρο τον εγκέφαλο, είτε σε μεγάλα σχετικά τμήματά του, ενώ είναι δύσκολο προς το παρόν να εφαρμοσθεί για τη μελέτη του νωτιαίου μυελού. Δε δίνει πληροφορίες για κάποια συγκεκριμένη ουσία ή δομή του νευρικού συστήματος, αλλά για την ακεραιότητα της δομής του στην περιοχή που μελετάται. Επειδή πρόκειται για μια τεχνική που προσφάτως εφαρμόσθηκε στη μελέτη ασθενών με ΣΚΠ δεν υπάρχουν μεγάλης διάρκειας μελέτες που να δείχνουν με ακρίβεια την ευαισθησία της, ενδέχεται όμως να μπορεί να μας δώσει ένα μέτρο της αξονικής καταστροφής43, έχοντας καλό συντελεστή συσχέτισης με την αναπηρία, όπως αυτή προσδιορίζεται με την κλίμακα EDSS44.

Η μέτρηση της ατροφίας του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού. Η ύπαρξη ατροφίας εγκεφάλου σε ασθενείς με ΣΚΠ έχει παρατηρηθεί από ετών. Η διάχυτη αξονική βλάβη και η απομυελίνωση αποτελούν τα αίτια της ατροφίας, χωρίς να μπορεί με ακρίβεια να προσδιορισθεί ο βαθμός συμμετοχής της καθεμιάς από αυτές τις διαδικασίες, αλλά και το πόσο η ατροφία μπορεί να επηρεαστεί από το βαθμό γλοίωσης που επίσης παρατηρείται σε αυτούς του ασθενείς και που τείνει να αυξήσει τον όγκο του ΚΝΣ, περιορίζοντας τη μετρώμενη ατροφία. Διακυμάνσεις της ποσότητας νερού επίσης παρατηρούνται σε αυτούς τους ασθενείς (αγγειογενές οίδημα σε περιοχές όπου υπάρχει απομυελινωτική εστία σε οξεία φάση ή ελάττωση του όγκου του νερού μετά από θεραπεία με κορτικοστεροειδή) και αλλάζουν τον όγκο του ΚΝΣ. Η ατροφία μπορεί να εκτιμηθεί τόσο στον εγκέφαλο, όσο και στο νωτιαίο μυελό.

Οι μετρήσεις της ατροφίας του νωτιαίου μυελού γίνονται στο επίπεδο Α2 με ημιαυτοματοποιημένη μέθοδο, έτσι ώστε τα αποτελέσματα να μπορούν να αναπαραχθούν με αξιοπιστία. Σε μεγάλες σειρές ασθενών παρατηρήθηκε ιδιαίτερα καλή συσχέτιση μεταξύ της διαμέτρου του νωτιαίου μυελού στο Α2 επίπεδο και της EDSS αλλά και της διάρκειας της νόσου45. Η ατροφία του εγκεφάλου αρχικά προσδιοριζόταν έμμεσα, με υπολογισμό του όγκου του μεσολοβίου ή των πλαγίων κοιλιών. Αρκετά πρόσφατα στάθηκε δυνατό να υπολογισθεί ο ολικός όγκος του εγκεφάλου μέσω ειδικού λογισμικού. Έχει αποδειχθεί ότι η εγκεφαλική ατροφία εμφανίζεται από τα αρχικά στάδια της νόσου46,47. Η εγκεφαλική ατροφία είναι πιο εμφανής σε ασθενείς με προϊούσα μορφή της νόσου, ενώ η ατροφία έχει ικανοποιητική συσχέτιση με την EDSS, όπως και η εξέλιξη της ατροφίας έχει ικανοποιητική συσχέτιση με τη μεταβολή της EDSS. Η συσχέτιση είναι ακόμη μεγαλύτερη μεταξύ του βαθμού της ατροφίας και των γνωσιακών λειτουργιών των πασχόντων από ΣΚΠ.

Όπως επισημάνθηκε σε προηγούμενες ενότητες, η μία όψη του "κλινικο-ακτινολογικού παραδόξου" αφορά σε μειωμένη συσχέτιση φορτίου Τ2 βλαβών και κλινικής αναπηρίας. Στο πλαίσιο αυτό, κάποιοι ασθενείς εμφανίζουν χαμηλό φορτίο βλαβών με συγκριτικά μεγάλη αναπηρία. Στους ασθενείς αυτούς, παρά την απουσία πολλών Τ2 βλαβών, ενδεχομένως υπάρχει διάχυτη εκφύλιση των αξόνων που οδηγεί στη βαριά κλινική εικόνα. Οι τεχνικές που περιγράφηκαν μας δίνουν τη δυνατότητα να ελέγξουμε και να ποσοτικοποιήσουμε την ύπαρξη αυτής της διάχυτης εκφύλισης του ΚΝΣ.

Οι τεχνικές αυτές όμως δεν μπορούν να δώσουν πλήρη εξήγηση για τους ασθενείς με μεγάλο φορτίο βλαβών στη μαγνητική τομογραφία αλλά ελάχιστη αναπηρία. Για τις περιπτώσεις αυτές το ερευνητικό ενδιαφέρον στρέφεται προς την κατεύθυνση της πλαστικότητας του εγκεφάλου.

Η λειτουργική μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (functional MRI). Είναι μια μέθοδος με την οποία μπορεί να απεικονισθεί η δραστηριότητα του εγκεφαλικού φλοιού, ως αντίδραση σε διάφορα ερεθίσματα ή κατά τη διάρκεια διαφόρων δραστηριοτήτων του εξεταζομένου. Η ενεργοποίηση μέρους του φλοιού οδηγεί σε αλλαγή τοπικά των επιπέδων της δεοξυαιμοσφαιρίνης και συνεπώς αλλαγή του καταγραφόμενου σήματος στην f-MRI. Μελέτες σε πάσχοντες από ΣΚΠ έχουν δείξει ότι ο εγκέφαλός τους υφίσταται πλαστικές μεταβολές μετά από βλάβες που επηρεάζουν συγκεκριμένες λειτουργίες του, μεταφέροντας αυτές σε άλλες, υγιείς περιοχές48. Αναδιοργάνωση των περιοχών του φλοιού που δραστηριοποιούνται στη διάρκεια ανάκλησης μνημονικών καταγραφών έχει επίσης αποδειχθεί με τη χρήση f-MRI σε ασθενείς με ΣΚΠ49.

Τα δεδομένα από τις μελέτες με τη λειτουργική μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου σε ΣΚΠ ανοίγουν ένα νέο δρόμο στην κατανόηση του "κλινικο-ακτινολογικού παραδόξου". Η ύπαρξη βλαβών στη συμβατική μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου μπορεί να μην αντιστοιχεί και σε ανάλογα γνωσιακά ελλείμματα και σωματική αναπηρία διότι με μηχανισμούς πλαστικότητας έχουν ανακτηθεί οι απολεσθείσες λειτουργίες ή τουλάχιστον ένα μέρος τους.

Ένα μικρό σχόλιο για τις κλίμακες αναπηρίας

Το θέμα των διαφόρων κλιμάκων αναπηρίας που κατά καιρούς έχουν χρησιμοποιηθεί σε κλινικές μελέτες και η μεταξύ τους σύγκριση έχει ιδιαίτερη σημασία, αλλά η ανάπτυξή του βρίσκεται έξω από τα όρια αυτής της ανασκόπησης. Απλώς αναφορικά επισημαίνεται ότι η κλίμακα EDSS (που αποτελεί την ευρύτερα χρησιμοποιούμενη κλίμακα στη ΣΚΠ) παρουσιάζει σημαντικά μειονεκτήματα. Μεταξύ άλλων δε λαμβάνει υπόψη κάποιες σημαντικές παραμέτρους της λειτουργίας του εγκεφάλου. Έτσι οι γνωσιακές λειτουργίες δε συμμετέχουν σαν παράμετροι στην κλίμακα, ενώ είναι γνωστό πως και επηρεάζονται σε ασθενείς με ΣΚΠ, αλλά και αποτελούν σημαντικό παράγοντα αναπηρίας. Επίσης επισημαίνεται η απουσία γραμμικότητας και η έλλειψη αντικειμενικών κριτηρίων για την ορθή βαθμολόγησή της.

Ο όρος "παράδοξο" προέκυψε από την ασυμφωνία μεταξύ βαθμού αναπηρίας, όπως αυτή προσδιορίζεται από την κλίμακα EDSS, και απεικονιστικών ευρημάτων. Ενδέχεται όμως κάποιες περιπτώσεις "παραδόξου" να οφείλονται αμιγώς στις ατέλειες της εφαρμοζόμενης κλίμακας. Στο πλαίσιο μιας προσπάθειας καθιέρωσης μιας αντικειμενικότερης κλίμακας δημιουργήθηκε η MSFC (Multiple Sclerosis Functional Composite), η οποία λαμβάνει υπόψη της τόσο τις γνωσιακές λειτουργίες, όσο και παραμέτρους σωματικής αναπηρίας. Η συσχέτιση της βαθμολογίας στην MSFC με τα απεικονιστικά ευρήματα στις συμβατικές τεχνικές μαγνητικής τομογραφίας αναδεικνύεται καλύτερη σε σχέση με αυτή της EDSS50.

Συμπεράσματα

Η σημασία της συμβατικής μαγνητικής τομογραφίας στη ΣΚΠ μπορεί να αξιολογηθεί στο πλαίσιο τεσσάρων, σαφώς διακριτών, κλινικών παραμέτρων της νόσου: (1) τη διερεύνηση του κλινικά μεμονωμένου συνδρόμου, (2) τη διάγνωση, (3) την παρακολούθηση της πορείας της νόσου, και (4) την πρόγνωση της μελλοντικής εξέλιξης της νόσου.

Η συμβολή της συμβατικής μαγνητικής τομογραφίας, τόσο στη διερεύνηση του κλινικά μεμονωμένου συνδρόμου όσο και στη διάγνωση της ΣΚΠ, είναι αδιαμφισβήτητη. Η θέση της όμως στην παρακολούθηση της πορείας της νόσου καθώς και η προγνωστική της αξία αποτελούν πεδία διχογνωμίας. Στην καρδιά αυτής της διχογνωμίας βρίσκεται το "κλινικό-ακτινολογικό παράδοξο".

Οι νεότερες μέθοδοι έρχονται να καλύψουν μερικά από τα κενά της συμβατικής μαγνητικής τομογραφίας. Είναι δύσκολο να προβλέψει κανείς με ακρίβεια πόσο μεγάλη θα είναι η συνεισφορά τους στην κλινική πράξη. Μπορούν ενδεχομένως να μας δώσουν μια πιο ακριβή εικόνα για το φορτίο και το είδος των βλαβών στον εκάστοτε ασθενή, είναι όμως δύσκολο να προβλεφθεί πόσο θα βοηθήσουν στην παρακολούθηση του ασθενούς αυτού ή πόσο θα βελτιώσουν την ικανότητα πρόβλεψης της μελλοντικής του αναπηρίας. Αυτά είναι ερωτήματα που πιθανώς θα απαντηθούν στο μέλλον μέσα από νεότερες μελέτες.

Η ύπαρξη του "κλινικο-ακτινολογικού παραδόξου" αναδεικνύει τους περιορισμούς της συμβατικής μαγνητικής τομογραφίας. Εύλογα λοιπόν τίθεται το ερώτημα κατά πόσον η μαγνητική τομογραφία πληροί όλες τις προϋποθέσεις ενός ιδανικού δείκτη-υποκατάστατο. Μολονότι πλήθος κλινικών μελετών στηρίζονται στη συμβατική μαγνητική τομογραφία για την αξιολόγηση της ενεργότητας της νόσου, η χρήση της ως δείκτη-υποκατάστατο έχει βρεθεί στο επίκεντρο μιας εκτεταμένης επιστημονικής διαμάχης. Το παρόν άρθρο, εκθέτοντας τις τρεις όψεις του "κλινικο-ακτινολογικού παραδόξου", ενδεχομένως βοηθάει στη βαθύτερη κατανόηση αυτής της διαμάχης. Η διάδοση των νέων μεθόδων που επιτρέπουν να εκτιμηθεί η κατάσταση της φαινομενικά φυσιολογικής λευκής ουσίας και να καταγραφεί με μεγαλύτερη ακρίβεια το φορτίο και το είδος των βλαβών μπορεί στο μέλλον να επηρεάσει την έκβαση αυτής της διαμάχης.

Οι αρχές της τεκμηριωμένης ιατρικής απαιτούν την εφαρμογή σε κάθε περίπτωση των επικρατούντων διαγνωστικών και θεραπευτικών κριτηρίων. Υπό το πρίσμα αυτό, η μαγνητική τομογραφία πρέπει να χρησιμοποιείται για τη διάγνωση ασθενών με πιθανή ΣΚΠ, ενώ τα ευρήματα της θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, επικουρικά, κατά το σχεδιασμό της θεραπευτικής στρατηγικής για κάθε ασθενή.

Πόνος και σκλήρυνση κατά πλάκας

Ενώ η ΣΚΠ θεωρείται μία νόσος που δεν σχετίζεται άμεσα με τον πόνο, παρ΄ αυτά το 50% των ασθενών ταλαιπωρείται από επώδυνα σύνδρομα. Μάλλον είναι το αποτέλεσμα αυτών που καλούνται "βραχέα κυκλώματα" στις οδούς που διακινούν τις αισθητικές διεγέρσεις μεταξύ του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού.

Η νευραλγία του τριδύμου είναι ένας έντονος και βασανιστικός πόνος στο πρόσωπο, στην κατανομή των κλάδων του νεύρου, που πολύ συχνά παρουσιάζεται στους σκληρυντικούς ασθενείς. Η θεραπεία με την καρβαμαζεπίνη (Tegretol) δίνει εξαιρετικά αποτελέσματα. Για να αποφευχθούν ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου η θεραπεία ξεκινάει με χαμηλές δόσεις και σταδιακή αύξηση μέχρι να επιτύχουμε ικανοποιητικά αποτελέσματα. Δεν πρέπει να αμελείται η παρακολούθηση των λευκών αιμοσφαιρίων του αίματος και η ηπατική λειτουργία. Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η φαινυτοΐνη (Epanutin) με παρόμοια της καρβαμαζεπίνης δράση αλλά όχι τόσο ικανοποιητικά αποτελέσματα, η γκαμπαπεντίνη (Neurontin) που δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες ανεπιθύμητες ενέργειες πέραν της καταστολής στην αρχή της θεραπείας, η αμιτρυπτιλίνη (Saroten) τρικυκλικό αντικαταθληπτικό συνήθως σε συνδιασμό με την καρβαμαζεπίνη και η μπακλοφένη (Lioresal) που χορηγείται συνήθως για την σπαστικότητα. Εάν αποτύχουν οι φαρμακευτικές προσεγγίσεις επιχειρείται νευροχειρουργική αντιμετώπιση που μπορεί να περιορίσει τον πόνο και να αφήσει λιγότερο ενοχλητικές δυσαισθησίες.

Ο κυρίαρχος τύπος πόνου στην ΣΚΠ είναι ο καυστικός-διαξιφιστικός πόνος που συνήθως παρουσιάζεται στα άκρα αλλά όχι σπάνια και στον κορμό και χαρακτηρίζεατι σαν δυσαισθησίες. Η ίδια φαρμακευτική αγωγή ακολουθείται όπως και στην τριδυμαλγία αλλά με όχι τόσο καλά αποτελέσματα. Μερικές φορές χρησιμοποιείται ηλεκτρική διέγερση τοπικά στην περιοχή που παρουσιάζεται ο πόνος για την ανακούφισή του αλλά συχνά προκαλείται το αντίθετο αποτέλεσμα με επίταση του πόνου και γι΄ αυτό δεν συνιστάται.

Φάρμακα ηρεμιστικά ή αντικαταθλιπτικά αρκετές φορές βοηθούν αλλάζοντας την "μετάφραση" του μυνήματος που σχετίζεται με τον πόνο και με προσεχτική επιλογή του φαρμάκου και της δόσης ο ασθενής μπορεί να ανακουφισθεί. Άλλες μέθοδοι όπως biofeedback, βελονισμός και ομοιοπαθητική μπορούν να βοηθήσουν σε μερικές περιπτώσεις.

Ο πόνος είναι ένα σύμπτωμα που όσο παραμένει τόσο γίνεται εντονότερο. Κοινά αναλγητικά όπως ασπιρίνη, κωδεΐνη και ναρκωτικά αναλγητικά δεν έχουν αποτέλεσμα γιατί η πηγή του πόνου δεν είναι αυτή που παρατηρείται στο τραύμα. Τα αναλγητικά αυτά όχι μόνο πρέπει να αποφεύγονται λόγω της μη αποτελεσματικότητας αλλά και λόγω της εξάρτησης που παρουσιάζεται.

Η οσφυαλγία είναι από τα συνηθέστερα συμπτώματα που αντιμετωπίζονται από τους νευρολόγους και αρκετά συχνό και στους σκληρυντικούς ασθενείς. Η νόσος αυτή καθ΄αυτή δεν ευθύνεται άμεσα για τον πόνο όσο έμμεσα λόγω μη καλής στάσης και βάδισης. Τότε ο μεσοσπονδύλιος δίσκος μπορεί να προβάλλει και να πιέζει κάποιες ρίζες με αποτέλεσμα πόνο στην κατανομή των ριζών. Οπωσδήποτε πρέπει να αποφεύγονται τα βάρη, η απότομη στροφή του κορμού καθώς και το σκύψιμο. Με τις κινήσεις ερεθίζονται τα νωτιαία νεύρα και οι μυς στην σύστοιχη πλευρά παρουσιάζουν σπασμό. Σε έντονη και παρατεταμένη διέγερση του νεύρου ο πόνος εκτείνεται και πέραν της οσφύος προς το κάτω άκρο.

Βοηθητικά δρα στην οξεία φάση η ακινησία ενώ μετά την εξάλειψη του πόνου βοηθεί η κινησιοθεραπεία για την διόρθωση τυχόν προβλημάτων στην στάση και βάδιση, καθώς και για τη μείωση της σπαστικότητας. Τοπική αντιμετώπιση με αλοιφές αντιφλεγμονώδεις και μυοχαλαρωτικές καθώς και με υπερήχους συνήθως είναι αρκετά βοηθητικά. Αντιφλεγμονώδη φάρμακα υπάρχουν αρκετά π.χ. Voltaren, Brufen, Mesulid κ.λπ. πάντα μετά φαγητού ή με γαστροπροφύλαξη σε περίπτωση ιστορικού γαστρικού έλκους. Μυοχαλαρωτικά σκευάσματα επίσης υπάρχουν αρκετά π.χ. Muscoril, Sirdalud, Lioresal όπου προσοχή πρέπει να δωθεί στην δόση και στην σταδιακή αύξηση ώστε να μην παρατηρηθεί υπερβολικό αίσθημα καταβολής λόγω της μυοχάλασης.

Χειρισμοί στην περιοχή του νωτιαίου μυελού με απότομες στροφές, πιέσεις ή υπερεκτάσεις για να επανέλθει ο μεσοσπονδύλιος δίσκος στην θέση του πρέπει να αποφεύγονται γιατί συνήθως επιφέρουν τα αντίθετα αποτελέσματα και αρκετές φορές επιδεινώνουν την νευρολογική εικόνα του ασθενή. Ιδιαίτερα αυτοί οι χειρισμοί πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς που παρουσιάζουν βαρεία οστεοπόρωση λόγω της μακροχρόνιας χρήσης κορτιζόνης.

Είναι πολύ σημαντικό να διευκρινιστεί η αιτία του πόνου. Σ΄ αυτήν την προσπάθεια πάντοτε χρειάζονται νευροακτινολογικές εξετάσεις και μόνο αν κριθεί άκρως απαραίτητο θα οδηγηθεί ο ασθενής στο χειρουργείο.

Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση του πόνου

Ένα σύστημα ελέγχου του πόνου

Ο βαθμός αντίδρασης του κάθε ατόμου στον πόνο ποικίλλει σε πολύ μεγάλο βαθμό. Αυτό οφείλεται σε μεγάλο μέρος στην ικανότητα του ίδιου του νευρικού συστήματος να ελέγχει την είσοδο των επώδυνων ερεθισμάτων μέσω ενός συστήματος αναλγησίας. Το σύστημα αυτό αποτελείται από τρία κύρια τμήματα

  1. την περί τον υδραγωγό του Sylvius φαιά ουσία στον μέσο εγκέφαλο του εγκεφαλικού στελέχους
  2. τους πυρήνες της ραφής στο κατώτερο τμήμα της γέφυρας και στο ανώτερο του προμήκη του εγκεφαλικού στελέχους απ΄ όπου οι ώσεις μεταδίδονται προς τις πλαγιοοπίσθιες δέσμες του νωτιαίου μυελού
  3. Περιοχή των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού.

Έτσι με την άμεση ή έμμεση ηλεκτρική διέγερση των περιοχών αυτών μπορεί να κατασταλεί ο πόνος. Η καταστολή αυτή πραγματοποιείται μέσω νευροδιαβιβαστικών ουσιών όπως είναι η σεροτονίνη, οι ενδορφίνες και εγκεφαλίνες. Τα τελευταία χρόνια ανακαλύφθηκε ότι ο εγκέφαλος παράγει ενδογενή οπιούχα. Περίπου δώδεκα οπιούχα έχουν βρεθεί έως τώρα σε διάφορα σημεία του νευρικού συστήματος που αποτελούν προϊόντα διάσπασης τριών μεγάλων προωτεϊνικών μοριών της προπιομελανοκορτίνης, της προεγκεφαλίνης και της προδυνορφίνης. Επιπλέον σε πολλά σημεία του εγκεφάλου αποδείχθηκε η παρουσία υποδοχέων για τα οπιούχα και ιδιαίτερα στις περιοχές του συστήματος αναλγησίας. Τα σημαντικότερα οπιούχα είναι η β-ενδορφίνη, η μετ-εγκεφαλίνη, η λευκίνη-εγκεφαλίνη και η δυνορφίνη. Η β-ενδορφίνη βρίσκεται στον υποθάλαμο και στην υπόφυση ενώ η δυνορφίνη αν και βρίσκεται σε ελάχιστα ποσά στο νευρικό σύστημα ασκεί 200 φορές ισχυρότερη αναλγητική δράση από αυτή που προκαλείται από έγχυση μορφίνης απευθείας μέσα στο κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου ή στον ιππουριδικό σάκο.

Ο ίδιος ο άνθρωπος μπορεί να κινητοποιήσει την παραγωγή των ενδογενών οπιούχων κάνοντας πράγματα που του προκαλούν ψυχική ευχαρίστηση και "ανάταση". Ο πολεμιστής που αγωνίζεται για την υπεράσπιση της πατρίδας του δεν θα αισθανθεί ακόμη και ισχυρότατους πόνους στην διάρκεια της μάχης, ο αθλητής που αγωνίζεται τον "καλό" αγώνα στην διάρκεια των αγώνων δεν θα νιώσει ακόμη και βαρειά τραύματα, ο μάρτυρας θα υπομείνει και τα σκληρότερα βασανιστήρια, μέσω της παραγωγής των ενδογενών οπιούχων. Όλες αυτές οι αναλγητικές ουσίες είναι που οδηγούν τον άνθρωπο σε ύψιστα ηθικά επιτεύγματα και παρουσιάζουν το μεγαλείο αυτού που αποκαλούμε "ψυχή".

Αναλγησία μέσω απτικών ερεθισμάτων

Ένας σημαντικός σταθμός στις προσπάθειες για τον έλεγχο του πόνου υπήρξε η ανακάλυψη ότι με την διέγερση μακρών αισθητικών νευρικών ινών που προέρχονται από απτικούς υποδοχείς μπορεί να επιτευχθεί καταστολή του πόνου στη δερματική περιοχή των υποδοχέων αλλά και σε άλλες περιοχές πολλά δερμοτόμια μακριά. Αυτή η λειτουργία ίσως οφείλεται σε ένα είδος τοπικής παράπλευρης αναστολής. Έτσι ερμηνεύεται γιατί απλοί χειρισμοί όπως εντριβή γύρω από αλγεινές περιοχές μπορεί να οδηγήσουν σε ανακούφιση του πόνου. Ο μηχανισμός αυτός καθώς και η σύγχρονη ψυχογενή κινητοποίηση των ενδογενών οπιούχων μπορεί να εξηγήσει μερικώς την αποτελεσματικότητα του βελονισμού στην αντιμετώπιση του πόνου.

Θεραπευτική αντιμετώπιση του πόνου με ηλεκτρικό ερεθισμό

Τα ηλεκτρόδια ερεθισμού τοποθετούνται σε ειδικά σημεία του δέρματος, είτε σε μερικές περιπτώσεις εμφυτεύονται σε σημεία πάνω από τον νωτιαίο μυελό για τον ερεθισμό των νωτιαίων αισθητικών δεσμών. Επίσης σε μερικούς ασθενείς τοποθετούνται στερεοτακτικά ηλεκτρόδια στους πυρήνες του οπτικού θαλάμου, στην περικοιλιακή περιοχή ή κοντά στον υδραγωγό. Στις περιπτώσεις αυτές ο ίδιος ο ασθενής μπορεί να ελέγχει το βαθμό του ηλεκτρικού ερεθισμού. Σε ορισμένες περιπτώσεις τα αποτελέσματα υπήρξαν θεαματικά και η αναλγησία διήρκεσε έως και 24 ώρες, βεβαίως με τους κινδύνους μίας χειρουργικής επέμβασης.

Η διακοπή των οδών του πόνου με χειρουργική επέμβαση

Σε περιπτώσεις που ο πόνος γίνεται πραγματικά βασανιστικός όπως σε περιπτώσεις καρκίνου οδηγούμαστε στην χειρουργική διατομή-καταστροφή των οδών του πόνου. Εάν ο πόνος προέρχεται από το κάτω τμήμα του σώματος, η χορδοτομή κατά την άνω θωρακική μοίρα του νωτιαίου μυελού συχνά προκαλεί ανακούφιση από τον πόνο για λίγες εβδομάδες έως λίγους μήνες. Αυτή επιτελείται με σχεδόν πλήρη διατομή του προσθιοπλάγιου τεταρτημορίου της αντίθετης με την πλευρά του πόνου πλευράς του νωτιαίου μυελού, με αποτέλεσμα τη διακοπή της προσθιοπλάγιας αισθητικής οδού.

Δυστυχώς όμως η χορδοτομή δεν είναι πάντοτε αποτελεσματική.

Πρώτον, γιατί πολλές ίνες υπεύθυνες για τον πόνο από τα ανώτερα τμήματα του σώματος δεν χιάζονται προς την αντίθετη πλευρά του νωτιαίου μυελού παρά μόνο μετά την είσοδό τους μέσα στον εγκέφαλο, με αποτέλεσμα αυτές οι ίνες να μην διατέμνονται με την χορδοτομή.

Δεύτερον, ο πόνος επανέρχεται μετά μερικούς μήνες, πιθανώς κατά ένα μέρος λόγω ενεργοποίησης άλλων οδών και κατά ένα μεγάλο μέρος γιατί ο συνδετικός ιστός που αναπτύσσεται στο σημείο της χορδοτομής διεγείρει τις ίνες που διατηρούνται ακόμη ανέπαφες. Ο καινούργιος αυτός πόνος συχνά είναι περισσότερο ενοχλητικός από τον αρχικό.

Μια άλλη χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση του πόνου είναι η καταστροφή των υπεύθυνων πυρήνων του οπτικού θαλάμου. Με αυτό τον τρόπο συχνά επιτυγχάνεται ανακούφιση από τον βραδύ βασανιστικό πόνο ενώ παραμένει ανέπαφη η ικανότητα για την αντίληψη του "ταχύ" πόνου που αποτελεί σημαντικό προστατευτικό μηχανισμό.

Παρασκευή, 9 Ιανουαρίου 2009

Συναισθηματικές Διαταραχές στους ασθενείς με Σκλήρυνση κατά Πλάκας

ομιλία στο 4ο πανελλήνιο συνέδριο για την ΣΚΠ

Αγαπητοί φίλοι, οι συναισθηματικές διαταραχές στην ΣΚΠ είναι ένα αναπόσπαστο και κριτικό στοιχείο αυτής της νόσου. Δεν υπάρχει σχεδόν κανένας ασθενής που να μην έχει δοκιμάσει τουλάχιστον μία φορά, βασανιστικές γι’ αυτόν συναισθηματικές διαταραχές, που άλλοτε παίρνουν τη μορφή της κατάθλιψης, άλλοτε του άγχους, της ανησυχίας, της ευφορίας, της αδυναμίας χαλιναγώγησης του συναισθήματος και μερικές φορές μπορούν να οδηγήσουν τον ασθενή ακόμη και σε ψυχιατρική νόσο όπως η μανία ή η μανιοκατάθλιψη. Ήδη από τότε που πρωτοπεριγράφηκε η νόσος από τον Σαρκό πριν από εκατό και πλέον χρόνια, είχαν επιστήσει την προσοχή στις συναισθηματικές διαταραχές που παρουσίαζαν οι σκληρυντικοί ασθενείς, αναφέροντας την ευφορία σαν χαρακτηριστική διαταραχή, την οποία όμως απαντούμε σε άτομα με προϊούσα νόσο και συνοδεύεται συνήθως από βαριά κινητική αναπηρία. Σήμερα γνωρίζουμε ότι η χαρακτηριστικότερη συναισθηματική διαταραχή που συναντούμε στην ΣΚΠ είναι η κατάθλιψη. Βέβαια η κατάθλιψη είναι μία συνηθισμένη διαταραχή σε όλους τους ανθρώπους, ασθενείς και υγιείς. Το βέβαιο όμως είναι ότι στους σκληρυντικούς ασθενείς η συχνότητα της κατάθλιψης είναι πολύ μεγαλύτερη απ’ ότι στους υγιείς όπως έχει αποδειχτεί από σειρά νευροψυχολογικών μελετών. Συνήθως είναι μετρίου βαθμού αλλά συχνά υπολανθάνει της προσοχής των θεράποντων ιατρών. Πολλές φορές ο ασθενής μπορεί να λέει «νοιώθω κατάθλιψη» εννοώντας την απογοήτευση ή την λύπη. Άλλες φορές πάλι να μην μιλάει καθόλου για τις συναισθηματικές του διαταραχές που μπορεί να τον οδηγήσουν ακόμη και σε απόπειρες αυτοχειρίας. Είναι ένα βασικό στοιχείο το οποίο πρέπει ιδιαίτερα να προσέχει ο νευρολόγος ιδιαίτερα στα πλαίσια των νέων θεραπευτικών σχημάτων. Η ιντερφερόνη Β που αποτελεί το συνηθέστερο σύγχρονο φάρμακο για την ΣΚΠ μπορεί να προκαλέσει κατάθλιψη ή να επιδεινώσει ήδη υπάρχουσα, οπότε ιδιαίτερα στα άτομα που παίρνουν αυτό το φάρμακο πρέπει να εξετάζουμε αυτόν τον παράγοντα. Ένα μεγάλο ερώτημα που απασχόλησε πολλούς ερευνητές είναι κατά πόσο η κατάθλιψη είναι αντιδραστική ή έχει οργανική βάση δηλαδή αποτελεί ένα ακόμη σύμπτωμα της νόσου όπως είναι η διπλωπία, η θολή όραση και τα υπόλοιπα σωματικά προβλήματα. Πιστεύω ότι η αλήθεια είναι κάπου ενδιάμεσα. Αναμφίβολα ένας ασθενής που έχει να αντιμετωπίσει μια χρόνια νόσο, έχει μεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσει κατάθλιψη απ’ ότι ένας υγιής όμως είναι βέβαιο και έχει πλέον αποδειχτεί ότι υπάρχει και οργανικότητα στην κατάθλιψη των σκληρυντικών ασθενών. Κατάθλιψη δεν παρουσιάζουν μόνο οι ασθενείς με αυξημένη σωματική αναπηρία αλλά και άτομα πλήρως λειτουργικά που βρίσκονται στην έναρξη της νόσου. Σε μία από τις εργασίες μας πάνω σ’ αυτό το θέμα, χαρακτηριστικά την βαρύτερη κατάθλιψη παρουσίαζαν ένας ασθενής παραπληγικός από 15ετίας και ένας άλλος δύο χρόνια μετά τη διάγνωση της νόσου που δεν παρουσίαζε κανένα κινητικό πρόβλημα. Επίσης μελέτες που έχουν γίνει με Μαγνητική Τομογραφία κατέδειξαν ότι η μεγαλύτερη συχνότητα κατάθλιψης απαντάται στους ασθενείς που έχουν αλλοιώσεις, τις λεγόμενες απομυελινωτικές εστίες, στον κροταφικό λοβό, ένα τμήμα του εγκεφάλου που είναι άρρηκτα συνδεδεμένο με το συναίσθημα. Ακριβώς επειδή είναι ιδιάζουσα η κατάθλιψη στη ΣΚΠ, δηλαδή αντιδραστική και οργανική, οι χαρακτήρες της είναι διαφορετικοί σε σχέση μ’ αυτή που παρουσιάζουν οι υγιείς. Ενώ στους υγιείς η κατάθλιψη παρουσιάζει απόσυρση, ελαττωμένη αυτοεκτίμηση και ενδιαφέρον, στους σκληρυντικούς η κατάθλιψη εκδηλώνεται με θυμό, ευερεθιστότητα, τρομερή ανησυχία, αδυναμία χαλιναγώγησης του συναισθήματος και των αντιδράσεών τους. Συχνά ο σκληρυντικός θα οδηγηθεί σε εκρήξεις οργής, ιδιαίτερα στα οικεία του άτομα και αυτό θα είναι απλώς μια εκδήλωση της κατάθλιψής του, ένα σύμπτωμα της νόσου και σαν τέτοιο πρέπει να το αντιμετωπίζουν οι οικείοι του. Όχι σαν ένα «νάζι» ή μία προσπάθεια να τραβήξουν την προσοχή, αλλά ένα ακόμη σύμπτωμα με το οποίο καθημερινά παλεύει ο ασθενής. Ήδη από το 1926 υπάρχουν ερευνητές, οι Κότερ και Γουίλσον, οι οποίοι επέστησαν την προσοχή ιδιαίτερα στην κατάθλιψη τονίζοντας ότι τα πιο σημαντικά προβλήματα που προκαλούν αληθινή αναπηρία στους ασθενείς είναι οι συναισθηματικές διαταραχές και όχι οι νευρολογικές υπό τη στενή έννοια του όρου. Γνωρίζουμε επίσης ότι το άγχος είναι μία σημαντική διαταραχή που πολλές φορές προηγείται μιας «ώσης», δηλαδή μίας κλινικής επιδείνωσης. Είναι παρά πολύ συχνό πριν από τα σωματικά συμπτώματα να προηγείται περίοδος έντονου ανεξήγητου άγχους ή το έντονο άγχος και το καταθλιπτικό συναίσθημα να αποτελούν το πρώτο σύμπτωμα της νόσου πριν από τα κλασσικά συμπτώματα της διπλωπίας, παρέσεων, θολής όρασης κλπ. Πρέπει λοιπόν ο θεραπευτής να δίνει ιδιαίτερη σημασία στις συναισθηματικές διαταραχές και να μην υπολανθάνουν της προσοχής του. Μπορούμε να συναντήσουμε ασθενείς κινητικά λειτουργικούς αλλά με βαρεία κατάθλιψη, οι οποίοι είναι βέβαιο ότι συν τω χρόνω θα παρουσιάσουν και κινητική επιδείνωση αν δεν αντιμετωπιστεί η κατάθλιψή τους. Ενώ αντίθετα ασθενείς που παρουσιάζουν υψηλού βαθμού αναπηρία διατηρώντας συναισθηματική ισορροπία, μπορούν να οδηγηθούν σε μια ικανοποιητική ποιότητα ζωής γι’ αυτούς και τις οικογένειές τους. Συνηθίζω να λέω ότι η ΣΚΠ κυρίως είναι μια δοκιμασία ψυχής και σαν τέτοια πρέπει να την αντιμετωπίζουν οι ασθενείς, οι οικείοι τους αλλά και ο νευρολόγος που πρέπει να αντιμετωπίζει τον ασθενή σαν μία ψυχοσωματική οντότητα και όχι μόνο σαν ένα κλινικό σύμπτωμα

ΧΩΡΙΣ ΛΟΓΙΑ..........;)

video

ΤΟ ΤΡΑΓΟΥΔΙ ΠΟΥ ΑΓΑΠΩ

video

Δευτέρα, 5 Ιανουαρίου 2009

ΛΙΓΑ ΛΟΓΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΚΠ


Πρόκειται για μία νόσο του ΚΝΣ που οφείλεται στην καταστροφή της μυελίνης που περιβάλλει τους νευράξονες (άξονες των νευρικών κυττάρων μέσω των οποίων μεταδίδεται η πληροφορία σε ένα άλλο κύτταρο) (Πηγή 1).
Η βαρύτητα και η κλινική πορεία της νόσου διαφέρουν σημαντικά από ασθενή σε ασθενή.
Η θεραπευτική αγωγή βασίζεται κυρίως σε ανοσοκατασταλτικά - ανοσοτροποποιητικά φάρμακα, ψυχολογική υποστήριξη και φυσική αποκατάσταση.

Αιτιολογία
Η αιτιολογία της νόσου είναι άγνωστη. Τα έως τώρα επιστημονικά δεδομένα οδηγούν στο συμπέρασμα ότι πρόκειται για μια διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος το οποίο πιθανόν αντιδρά ανώμαλα στην προσπάθειά του να εξουδετερώσει κάποιον εξωτερικό παράγοντα. Πιθανολογείται ότι ο παράγοντας αυτός είναι ένας ή περισσότεροι ιοί.

Παθογένεια
Πρόκειται για μια αυτοάνοση διαταραχή που έχει σαν τελικό αποτέλεσμα την δημιουργία αντισωμάτων ενάντια στην βασική πρωτεΐνη της μυελίνης του ΚΝΣ.
Τα αυτοαντισώματα αυτά δεν καταστρέφουν το σύνολο της μυελίνης του ΚΝΣ αλλά συγκεκριμένες περιοχές κάθε φορά, οι οποίες ονομάζονται εστίες ή πλάκες απομυελίνωσης.
Δεδομένου ότι η μυελίνη στο ΚΝΣ παίζει ουσιαστικό ρόλο στην μετάδοση της πληροφορίας από τον ένα νευρώνα στον άλλο (Πηγή 1), η καταστροφή της προκαλεί διακοπή της επικοινωνίας των διαφόρων τμημάτων του ΚΝΣ με αποτέλεσμα την δυσχερή λειτουργία του.

Κλινική εικόνα - Συμπτώματα
Η συμπτωματολογία της ΣΚΠ (σκλήρυνσης κατά πλάκας) διαφέρει από ασθενή σε ασθενή, αλλά μπορεί να διαφέρει και από ώση σε ώση του ίδιου ασθενούς.
Εξαρτάται από την περιοχή όπου προέκυψε η εστιακή βλάβη της μυελίνης. Π.χ. αν η βλάβη αυτή αφορά τις αισθητικές οδούς, η συμπτωματολογία θα είναι αιμωδίες (μουδιάσματα), παραισθησίες (μυρμηγκιάσματα). Αν αφορά τις κινητικές οδούς τότε θα έχουμε σαν αποτέλεσμα μείωση ή κατάργηση της μυϊκής ισχύος του ασθενούς (πάρεση ή παράλυση).
Βέβαια, η βλάβη μπορεί να αφορά και οποιαδήποτε άλλη ανατομική δομή του ΚΝΣ με συμπτωματολογία ανάλογη της λειτουργίας του κάθε ανατομικού σχηματισμού. Π.χ. αν η βλάβη αφορά την παρεγκεφαλίδα τότε θα έχουμε δυσαρθρία, αστάθεια βάδισης, ασυνεργία κινήσεων κ.α.
Επίσης, η κλινική εικόνα μπορεί να διαφέρει από ασθενή σε ασθενή. Διακρίνουμε τις περιπτώσεις όπου η νόσος εξελίσσεται με ώσεις ενώ στα μεσοδιαστήματα ο ασθενής είναι φαινομενικά υγιής. Αντίθετα σε άλλες περιπτώσεις εγκαθίσταται μία συμπτωματολογία η οποία επιδεινώνεται με το πέρασμα του χρόνου (προϊούσα μορφή). Τέλος, συχνή είναι η προσβολή του οπτικού νεύρου με αποτέλεσμα θάμβος οράσεως (οπισθοβολική νευρίτις).

Διάγνωση
Βέβαια, ένας ασθενής που περιγράφει ένα ή περισσότερα από τα ανωτέρω συμπτώματα δεν πάσχει αναγκαστικά από ΣΚΠ. Η συμπτωματολογία εστιακής βλάβης του ΚΝΣ μπορεί να οφείλεται σε διάφορες άλλες αιτίες που προκαλούν βλάβη σε κάποιο σημείο του ΚΝΣ. Μερικά από αυτά τα αίτια είναι: όγκοι, αγγειακά επεισόδια, αποστήματα, φλεγμονώδεις παθήσεις και απομυελινώσεις άλλης αιτιολογίας.
Επίσης, μπορεί το αναφερόμενο σύμπτωμα να οφείλεται σε άλλου είδους διαταραχή και όχι σε εστιακή βλάβη. Π.χ. ένας ασθενής που αναφέρει αιμωδίες άνω άκρων μπορεί να πάσχει από νευροφυτικές διαταραχές, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, περιφερική νευροπάθεια κ.α.
Για τον λόγο αυτό η διάγνωση της ΣΚΠ τίθεται από ειδικούς γιατρούς (Νευρολόγους) με βάση συγκεκριμένα κριτήρια τα οποία είναι κατ' εξοχήν κλινικά (χρησιμοποιούνται ευρέως τα κριτήρια του Poser)( Πηγή 4) αλλά και εργαστηριακά (κυρίως Μαγνητική Τομογραφία Εγκεφάλου ή Σπονδυλικής Στήλης ( Πηγή 2), Οπτικά Προκλητά Δυναμικά (ΟΠΔ) ( Πηγή 3) και Οσφυονωτιαία Παρακέντηση (ΟΝΠ)

Κλινική πορεία - Επιπλοκές
Η νόσος μπορεί να εξελίσσεται με ώσεις (δηλ. να υπάρχουν περίοδοι ασθενείας και περίοδοι φαινομενικής ίασης) ή με προοδευτική επιδείνωση της συμπτωματολογίας στην πάροδο του χρόνου.
Οι σοβαρές και επαναλαμβανόμενες βλάβες της μυελίνης με την πάροδο του χρόνου αφήνουν μόνιμη συμπτωματολογία η οποία πιο συχνά συνίστανται σε δυσαρθρία, τρόμο, νυσταγμό, παρέσεις άκρων, σπαστικότητα, διαταραχές ούρησης. Επίσης λόγω του ότι πολύ συχνά βλάπτεται το οπτικό νεύρο (οπισθοβολβική νευρίτις) συνυπάρχουν διαταραχές από την όραση. Ακόμη, ο παρατεταμένος κλινοστατισμός και η πτωχή κινητικότητα μπορούν να οδηγήσουν σε επιπλοκές και για τον λόγο αυτό συνιστάται φυσιοθεραπευτική αγωγή.

Θεραπεία
Η θεραπευτική αγωγή βασίζεται σε σκευάσματα που δρουν στο ανοσοποιητικό σύστημα και κυρίως η ιντερφερόνη β και η κοπαξόνη. Πιστεύεται ότι η ιντερφερόνη β και η κοπαξόνη δρουν ανοσορυθμιστικά μειώνοντας την ένταση της αυτοάνοσης αντίδρασης. Κατ' αυτόν τον τρόπο οι ώσεις του ασθενούς είναι αραιώτερες χρονικά και με μικρόετερη κλινική βαρύτητα.
Επίσης, χρησιμοποιούνται ανοσοκατασταλτικά φάρμακα όπως η κορτιζόνη και κυτταροστατικά.

Το πιο πρόσφατο φάρμακο για την ΣΚΠ λέγεται tysabri ( natalizumab ). Πρόκειται για ένα μονοκλωνικό αντίσωμα το οποίο παρεμποδίζει την είσοδο των λευκοκυττάρων στον εγκέφαλο και κατά συνέπεια μειώνει την φλεγμονή και την βλάβη του εγκεφάλου.
Το tysabri ενδείκνειται σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα μορφή της ΣΚΠ και συνιστάται σε εκείνους όπου οι υπάρχουσες θεραπευτικές αγωγές απέβησαν ανεπαρκείς ή μη ανεκτές.
Η αποτελεσματικότητά του, όσον αφορά τις βλάβες στην μαγνητική τομογραφία και την συχνότητα και βαρυτητα των ώσεων, φαίνεται να είναι σχεδόν διπλάσια από εκείνη των ιντερφερονών και της κοπαξόνης. Παρ’ όλ’ αυτά η χορήγηση του φαρμάκου απαιτεί προσοχή κυρίως γιατί έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις ‘προιούσας πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας’ η οποία μπορεί να αποβεί θανατηφόρα. Πάντως με την σωστή χρήση του φαρμάκου η πιθανότητα αυτή εκμηδενίζεται.

Όμως παραμένει πάντα ο κίνδυνος αλλεργικής αντίδρασης (όπως άλλωστε με όλα τα βιολογικά φάρμακα - αντισώματα) και για τον λόγο αυτό η χορήγηση του φαρμάκου πρέπει να γίνεται σε κλινική με ιατρική παρακολούθηση για μια τουλάχιστον ώρα μετά την έγχυση. Η διαδικασία αυτή θα πρέπει να γίνεται κάθε τέσσερις εβδομάδες.

Σημαντική είναι η ψυχολογική υποστήριξη του ασθενούς (από Ψυχολόγο ή/και με αντικαταθλιπτικά φάρμακα) εφ΄όσον η κακή λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος υποβοηθείται από μια κακή ψυχολογική διάθεση.
Ακόμη, συνιστάται φυσική αποκατάσταση.

Τέλος, η θεραπεία των συμπτωμάτων της νόσου αποσκοπεί στην όσο το δυνατόν καλλίτερη ανακούφιση του ασθενούς και για τον λόγο αυτό χρησιμοποιούνται αναλγητικά, σπασμολυτικά κ.α. φάρμακα ανάλογα με την περίπτωση.

Πρόληψη
Δεδομένου ότι η αιτιολογία της νόσου παραμένει άγνωστη δεν υπάρχουν συγκεκριμένες συμβουλές για την πρόληψή της.

Περισσότερες πληροφορίες
Για την ορθότερη αντιμετώπιση του προβλήματος που σας απασχολεί θα είναι σκόπιμο να απευθυνθείτε σε ιατρό Νευρολόγο δεδομένου ότι ο κάθε ασθενής αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση σε σύγκριση με τους άλλους με την ίδια πάθηση (π.χ. διαφορετική βαρύτητα και κλινική πορεία).

Κυριακή, 4 Ιανουαρίου 2009

ΓΙΑ ΜΕΝΑ............

video

…ΚΑΙ ΕΜΕΙΣ…….ΤΑ <ΑΜΕΑ> ΖΟΥΜΕ , ΑΓΑΠΟΥΜΕ , ΥΠΑΡΧΟΥΜΕ ΚΑΙ ΑΣ ΜΑΣ ΘΕΟΡΟΥΝ ΠΑΙΔΙΑ ΕΝΟΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΘΕΟΥ. ΜΟΝΟΝ ΠΟΥ ΤΟ <ΖΟΥΜΕ> ΕΠΙ 2. ΑΓΑΠΟΥΜΕ ΠΟΝΩΝΤΑΣ , ΚΛΑΙΜΕ ΓΕΛΩΝΤΑΣ , ΖΟΥΜΕ ΠΕΘΑΙΝΟΝΤΑΣ………..

video

Το να ζητάς αγάπη δε λέει τίποτα, το να ζητάς φιλιά δε λέει τίποτα, το να ζητάς στοργή δε λέει τίποτα, το να δίνεις όλα αυτά λέει πολλά.

video

Πώς πρέπει να χρησιμοποιείται φάρμακο για υποτροπές

Το φάρμακο natalizumab (Tysabri) είχε βρεθεί ότι ήταν σε θέση να μειώνει σχεδόν μέχρι 70% τις υποτροπές και την προοδευτική επιδείνωση σε ασθενείς με κατά πλάκας σκλήρυνση.

Το natalizumab είναι μονοκλωνικό αντίσωμα, χορηγείται ενδοφλέβια, προσκολλάται στα λευκά αιμοσφαίρια και τα εμποδίζει από του να εισέρχονται δια μέσου του αιματεγκεφαλικού φραγμού στον εγκέφαλο.

Η παρεμπόδιση των λεμφοκυττάρων τύπου Τ να εισέρχονται στον εγκέφαλο συμβάλλει στη μείωση των χαρακτηριστικών βλαβών της μυελίνης των νευρώνων του κεντρικού νευρικού συστήματος που παρατηρούνται στην κατά πλάκας σκλήρυνση.

Οι μεγάλες ελπίδες που έδινε το φάρμακο με τον πρωτοποριακό τρόπο δράσης του, επηρεάστηκαν καθοριστικά όταν το 2005 αποφασίστηκε η απόσυρση του. Ο λόγος ήταν ότι 3 ασθενείς που είχαν λάβει το φάρμακο κατά τις θεραπευτικές δοκιμές, παρουσίασαν προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια.

Η εγκεφαλοπάθεια αυτή είναι σπάνια. Προκαλείται από ιό που μολύνει τον εγκέφαλο και καταστρέφει τη μυελίνη των νεύρων. Από τους 3 ασθενείς που υπέστησαν την εγκεφαλοπάθεια μετά τη χορήγηση του φαρμάκου, οι 2 απεβίωσαν.

Με βάση αυτή την εξέλιξη, για σκοπούς πρόληψης και καλύτερης μελέτης του προβλήματος, η Διεύθυνση Τροφίμων και Φαρμάκων των Ηνωμένων Πολιτειών (FDA), αποφάσισε να αποσύρει το φάρμακο και να διακόψει τις πολλά υποσχόμενες θεραπευτικές δοκιμές που βρίσκονταν υπό εξέλιξη.

Το 2006 μετά από 1 χρόνο διακοπής της χορήγησης του φαρμάκου και παρακολούθησης των ασθενών που το είχαν ήδη πάρει, παρατηρήθηκε ότι δεν υπήρξαν νέες περιπτώσεις προοδευτικής πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας.

Για το λόγο αυτό και εξαιτίας των πολύ καλών αποτελεσμάτων του φαρμάκου στην κατά πλάκας σκλήρυνση, το FDA αποφάσισε να επιτρέψει ξανά σε μια θεραπευτική δοκιμή τη χορήγηση του φαρμάκου κάτω όμως από αυστηρές προϋποθέσεις παρακολούθησης και αξιολόγησης των ασθενών.

Πράγματι, η Συμβουλευτική ΄Επιτροπή του FDA λαμβάνοντας υπόψη τα ουσιαστικά πλεονεκτήματα που προσφέρει η συγκεκριμένη θεραπεία σε πολλούς ασθενείς με κατά πλάκας σκλήρυνση, μειώνοντας κατά σχεδόν 70% τη συχνότητα των υποτροπών της νόσου μετά από 1 χρόνο, θέλησε να επιτρέψει ξανά τη χρήση του φαρμάκου.

Για να γίνει δυνατή η χορήγηση του natalizumab στους ασθενείς με κατά πλάκας σκλήρυνση και ταυτόχρονα να ελαχιστοποιηθούν οι πιθανότητες νέων περιπτώσεων προοδευτικής πολυεστιακής λευκοεγκεφαλοπάθειας, αποφασίστηκε η θεραπεία να γίνεται κάτω από αυστηρές προϋποθέσεις.

Οι προϋποθέσεις χρήσης του natalizumab όπως αποφασίστηκε τον Ιούνιο του 2006, στα πλαίσια του προγράμματος TOUCH περιλαμβάνουν:
  1. Καταγραφή των ασθενών που λαμβάνουν το φάρμακο, με τακτικό περιοδικό έλεγχο για να αναγνωρίζονται το ταχύτερο δυνατό εάν υπάρξουν, περιπτώσεις εγκεφαλοπάθειας
  2. Το φάρμακο θα συνταγογραφείται, θα διανέμεται και θα χορηγείται μόνο από ορισμένους ειδικούς γιατρούς, ιατρικά κέντρα και φαρμακεία τα οποία θα λαμβάνουν μέρος στο αυστηρά ελεγχόμενο πρόγραμμα δοκιμής του φαρμάκου
  3. Το natalizumab θα χορηγείται μόνο σε ασθενείς που λαμβάνουν μέρος στο συγκεκριμένο πρόγραμμα που εγκρίθηκε από το FDA
  4. Πριν από την έναρξη χορήγησης του φαρμάκου, θα πρέπει οι γιατροί να κάνουν μαγνητική τομογραφία (MRI) στους ασθενείς τους για να μπορούν να συγκρίνουν μελλοντικά την εξέλιξη της πάθησης και να διαφοροποιούν την εξέλιξη της κατά πλάκας σκλήρυνσης από μια ενδεχόμενη προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια
  5. Οι ασθενείς που θα λαμβάνουν το natalizumab θα πρέπει να αξιολογούνται στους 3 και 6 μήνες μετά από την πρώτη ενδοφλέβια έγχυση του φαρμάκου και στη συνέχεια κάθε 6 μήνες. Η κατάσταση τους θα αναφέρεται κεντρικά στην κατασκευάστρια εταιρεία (Biogen Idec.)

Τα νέα αυτά είναι ενθαρρυντικά για τους ασθενείς με κατά πλάκας σκλήρυνση ιδιαίτερα αυτούς που παρουσιάζουν υποτροπές.

Είναι σημαντικό να συζητούν τις ενδείξεις μιας τέτοιας θεραπείας με το γιατρό τους ο οποίος είναι ο αρμόδιος για να αποφασίσει εάν μια τέτοια θεραπεία μπορεί να είναι ευεργετική για τη δική τους περίπτωση λαμβάνοντας υπόψη και τους πιθανούς κινδύνους.

Οι ασθενείς πρέπει να είναι ενήμεροι ότι το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει σοβαρές παρενέργειες εκτός από την προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια. Σε αυτές περιλαμβάνονται σοβαρές λοιμώξεις (πνευμονία, ουρολοιμώξεις), πονοκέφαλοι, κούραση, κατάθλιψη, πόνοι στις αρθρώσεις, διάρροια και πόνος στην περιοχή του στομαχιού.

Επίσης το natalizumab μπορεί να προκαλεί έντονες αλλεργικές αντιδράσεις όπως αναφυλαξία που μπορεί να είναι τόσο σοβαρή που να απειλεί τη ζωή. Οι σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις (ερύθημα δέρματος, κνησμός, φαγούρα, ουρτικάρια, βλατίδες, πυρετός, ρίγος, χαμηλή πίεση, δύσπνοια, πόνος στο στήθος) συμβαίνουν συνήθως 2 ώρες μετά την ενδοφλέβια χορήγηση του φαρμάκου.

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις κατά τη χορήγηση του natalizumab, πρέπει να τυγχάνουν άμεσης αγωγής, να διακόπτεται το φάρμακο και δεν πρέπει να το λάβουν ξανά.

Νέες ελπίδες με φάρμακο που σταματά και επιδιορθώνει τις βλάβες στον εγκέφαλο

Το φάρμακο αλεμτουζουμάμπη (Alemtuzumab, που προηγουμένως ήταν γνωστό με την ονομασία Campath-1H) βρέθηκε σε έρευνα γιατρών από το πανεπιστήμιο του Κέιμπριτζ ότι μπορεί όχι μόνο να σταματά την προοδευτική επιδείνωση της κατά πλάκας σκλήρυνσης αλλά και να αποκαθιστά σωματικές και διανοητικές λειτουργίες τις οποίες ήδη απώλεσαν οι ασθενείς λόγω της νόσου.

Το φάρμακο αναπτύχθηκε αρχικά, κατά τα τέλη της δεκαετίας του 1970 από επιστήμονες του πανεπιστημίου του Κέιμπριτζ με στόχο τη θεραπεία μιας συγκεκριμένης μορφής λευχαιμίας (χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία).

Το φάρμακο που είναι μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του αντιγόνου CD52 των λεμφοκυττάρων, αποδείχτηκε αποτελεσματικό στη λευχαιμία διότι είναι σε θέση να σκοτώνει τα κακοήθη κύτταρα της λευκής σειράς που αναπτύσσονται από το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς.

Το φάρμακο χρησιμοποιήθηκε επίσης πειραματικά για τη θεραπεία των αυτοάνοσων παθήσεων. Στις παθήσεις αυτές, ορισμένα λεμφοκύτταρα (κατηγορία λευκών κυττάρων του αίματος που εντάσσονται στο ανοσοποιητικό σύστημα) λόγω παθολογικής διαταραχής, επιτίθενται και βλάπτουν ή καταστρέφουν όργανα ή άλλους ιστούς του ασθενούς.

Η θεραπεία με το φάρμακο αλεμτουζουμάμπη θεωρήθηκε ότι θα μπορούσε να διορθώνει τον ανώμαλο μηχανισμό που προκαλεί τις αυτοάνοσες παθήσεις λόγω του ότι σκοτώνει ορισμένες κατηγορίες λεμφοκυττάρων (λεμφοκύτταρα και μονοκύτταρα θετικά στο αντιγόνο CD52). Με τη θεραπεία αυτή το ανοσολογικό σύστημα θα μπορούσε να τεθεί σε μια νέα βάση λειτουργίας χωρίς αυτοάνοσους παθολογικούς μηχανισμούς που καταστρέφουν υγιή όργανα του σώματος.

Από το 1991 οι ερευνητές του Κέιμπριτζ, εξέταζαν σε πειραματικό επίπεδο τη χρήση της αλεμτουζουμάμπης για την κατά πλάκας σκλήρυνση. Στις πρώτες θεραπευτικές δοκιμές, οι γιατροί χρησιμοποίησαν το φάρμακο σε ασθενείς με πολύ σοβαρές μορφές της νόσου στους οποίους οι αναπηρίες που είχαν προκληθεί ήσαν ήδη πολύ προχωρημένες.

Οι πρώτες αυτές θεραπευτικές δοκιμές είχαν δείξει ότι η αλεμτουζουμάμπη σταματούσε με επιτυχία τις νέες κρίσεις της κατά πλάκας σκλήρυνσης στους ασθενείς με προχωρημένες μορφές της νόσου. Ωστόσο οι αναπηρίες τους συνέχιζαν να επιδεινώνονται.

Με βάση αυτά τα δεδομένα, οι γιατροί συμπέραναν ότι από τη στιγμή που το ανοσολογικό σύστημα είχε επιτεθεί εναντίον της μυελίνης που προστατεύει και απομονώνει τα νεύρα στον εγκέφαλο, οι βλάβες που δημιουργούνταν συνέχιζαν να εξελίσσονται από μόνες τους ακόμη και εάν οι επιθέσεις από το ανοσολογικό σύστημα σταματούσαν λόγω της δράσης της αλεμτουζουμάμπης.

Σε αυτό το στάδιο αποφάσισαν να χορηγήσουν την αλεμτουζουμάμπη σε ασθενείς που βρίσκονταν σε πολύ πιο αρχικά στάδια της κατά πλάκας σκλήρυνσης. Με το σκεπτικό αυτό, θα ήταν δυνατό να σταματήσουν τις επιθέσεις του ανοσολογικού συστήματος εναντίον του εγκεφάλου των ασθενών προτού οι ζημιές στα νεύρα τους να αρχίζουν να έχουν τη δική τους αυτόνομη εξέλιξη και επιδείνωση.

Η μορφή που χαρακτηρίζεται από επεισόδια υποτροπών (νέες εξάρσεις της νόσου) και υφέσεων είναι η συχνότερη μορφή της κατά πλάκας σκλήρυνσης. Συχνά η μορφή αυτή ακολουθείται από τη δευτερογενή κατά πλάκας σκλήρυνση η οποία είναι μια μορφή της πάθησης που προκαλεί περισσότερες αναπηρίες.

Στην έρευνα τους οι γιατροί του Κέιμπριτζ συμπεριέλαβαν 334 ασθενείς με κατά πλάκας σκλήρυνσης στα πρώτα στάδια των υποτροπών με υφέσεις οι οποίοι όμως δεν είχαν προηγουμένως λάβει θεραπεία. Οι ασθενείς έλαβαν είτε την ιντερφερόνη βήτα-1α είτε την αλεμτουζουμάμπη (μία από δύο δόσεις 12 ή 24 mg ημερησίως, ενδοφλέβια για 5 μέρες αρχικά και μετά 3 μέρες νέας θεραπείας 12 μήνες αργότερα).

Η ιντερφερόνη βήτα-1α (χορηγείτο ενέσιμα 3 φορές την εβδομάδα στη δόση των 44 μg κάθε φορά) θεωρείται ως μία από τις πλέον αποτελεσματικές θεραπείες για την κατά πλάκας σκλήρυνσης στο στάδιο των υποτροπών-υφέσεων. Για αυτό ήταν λογικό και χρήσιμο να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα της αλεμτουζουμάμπης με αυτήν της ιντερφερόνης βήτα-1α.

Οι ασθενείς που έλαβαν μέρος στη θεραπευτική αυτή δοκιμή φάσης 2, έτυχαν παρακολούθησης για 3 χρόνια για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα και οι επιδράσεις τους στις αναπηρίες των ασθενών.

Τα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά ενδιαφέροντα:
  1. Η αλεμτουζουμάμπη μείωνε τον αριθμό των νέων επιθέσεων της νόσου σε ασθενείς με τη μορφή υποτροπών-υφέσεων της κατά πλάκας σκλήρυνσης κατά 74% περισσότερο από ότι πετύχαινε η ιντερφερόνη βήτα-1α. Οι δύο δόσεις της αλεμτουζουμάμπης που χρησιμοποιήθηκαν είχαν περίπου την ίδια αποτελεσματικότητα
  2. Η αλεμτουζουμάμπη μείωνε τον κίνδυνο χρόνιας συσσώρευσης αναπηριών κατά 71% σε σύγκριση με την ιντερφερόνη βήτα-1α
  3. Επιπρόσθετα οι ερευνητές τεκμηρίωσαν ότι οι ασθενείς που λάμβαναν την αλεμτουζουμάμπη είχαν επανακτήσει μέρος των λειτουργικών τους ικανοτήτων που είχαν χάσει λόγω της νόσου. Έτσι στα 3 χρόνια από την έναρξη της θεραπευτικής δοκιμής ήσαν λιγότερο ανάπηροι (σωματικά και διανοητικά) από ότι στην αρχή.

    Αντίθετα οι ασθενείς που λάμβαναν τη θεραπεία με την ιντερφερόνη βήτα-1α παρουσίαζαν συνεχή επιδείνωση των αναπηριών τους. Το γεγονός αυτό δείχνει ότι η αλεμτουζουμάμπη επιτρέπει στον εγκέφαλο που έχει υποστεί βλάβες να γιατρευτεί αποκαθιστώντας μέρος των λειτουργικών ικανοτήτων που χάθηκαν λόγω των προηγούμενων επιθέσεων της κατά πλάκας σκλήρυνσης
  4. Οι μαγνητικές τομογραφίες στους ασθενείς που λάμβαναν την αλεμτουζουμάμπη έδειξαν ότι οι εγκέφαλοι τους παρουσίαζαν αύξηση του μεγέθους τους σε σύγκριση με τους εγκεφάλους ασθενών που λάμβαναν την ιντερφερόνη βήτα-1α που συνέχιζαν διαχρονικά να υποχωρούν σε μέγεθος

Η έρευνα αυτή δείχνει ότι η αλεμτουζουμάμπη είναι πολύ πιο αποτελεσματικό φάρμακο σε σύγκριση με την ιντερφερόνη βήτα-1α για τη θεραπεία των αρχικών σταδίων των μορφών της κατά πλάκας σκλήρυνσης με υποτροπές-υφέσεις.

Ωστόσο πρόκειται για θεραπευτική δοκιμή φάσης 2. Έτσι χρειάζεται να γίνει τώρα επιπρόσθετη έρευνα φάσης 3 σε πολύ μεγαλύτερο αριθμό ασθενών η οποία απαιτείται για να δοθεί έγκριση στην αλεμτουζουμάμπη να είναι φάρμακο για την κατά πλάκας σκλήρυνση.

Η κυριότερη παρενέργεια του φαρμάκου είναι η εμφάνιση στους ασθενείς άλλων αυτοάνοσων νόσων. Αυτό είναι παράδοξο δεδομένου ότι ο στόχος του φαρμάκου είναι το ανοσολογικό σύστημα.

Κατά τη διάρκεια της έρευνας 20% των ασθενών παρουσίασαν υπερθυρεοειδισμό ή υποθυρεοειδισμό (αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα), 3% χαμηλά αιμοπετάλια (αυτοάνοση θρομβοπενία). Από θρομβοπενία αποβίωσε ένας ασθενής κατά τη διάρκεια της έρευνας. Η επιπλοκή αυτή είναι σοβαρή. Όμως αντιμετωπίζεται εύκολα εάν αναγνωρισθεί έγκαιρα.

Η αλεμτουζουμάμπη είναι το πλέον υποσχόμενο πειραματικό φάρμακο για τη θεραπεία της κατά πλάκας σκλήρυνσης. Η ικανότητα της να επιτρέπει την επανόρθωση των βλαβών του εγκεφάλου και να προσφέρει πίσω στους ασθενείς τουλάχιστον μέρος των ικανοτήτων που έχασαν, είναι χωρίς προηγούμενο.

Εάν η αλεμτουζουμάμπη αποδειχθεί τελικά ότι μπορεί όχι μόνο να σταματά την νόσο αλλά ταυτόχρονα να επιτρέπει στους ασθενείς να κερδίζουν πίσω μέρος των διανοητικών και σωματικών λειτουργιών τους που έχασαν, θα είναι μια τεράστια πρόοδος για τα εκατομμύρια ασθενών που πάσχουν από την κατά πλάκας σκλήρυνση παγκόσμια.